Disciplina de Parasitologia

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1 Disciplina de Parasitologia Curso de Medicina 2018 Tema: Leishmanioses Profa. Dra. Juliana Quero Reimão

2 Generalidades O que é Leishmaniose? Doença infecciosa, de manifestação cutânea ou visceral, causada por parasitas do gênero Leishmania Cerca de 20 espécies de importância médica Parasita heteroxênico eurixeno Exige dois hospedeiros Um vertebrado e um inseto Variedade de hospedeiros vertebrados Animais silvestres e cão Transmissão Picada da fêmea de flebotomíneos

3 Manifestações clínicas leishmaniose tegumentar leishmaniose visceral leishmaniose cutânea leishmaniose difusa leishmaniose mucosa

4 Bangladesh Distribuição mundial Doença tropical negligenciada Presente em 98 países 12 milhões de pessoas infectadas 2 milhões de novos casos/ano 90% Bangladesh, Brasil, Índia, Nepal, Sudão Sudão * * * * * LT + LV

5 Distribuição mundial Forma Leishmaniose cutânea Novos casos/ano 1,1 1,5 milhão Países com 90% dos casos Afeganistão, Algeria, Brasil, Irã, Peru, Arábia Saudita, Sudão, e Síria Leishmaniose mucosa 35 mil Brasil, Peru e Bolívia Leishmaniose visceral 500 mil Bangladesh, Brasil, Etiópia, Índia, Nepal e Sudão

6 Espécies de importância médica Forma clínica Agente etiológico Ásia e África Cutânea Difusa Visceral Américas Cutânea Difusa Mucosa Visceral Leishmania aethiopica; Leishmania major; Leishmania tropica Leishmania aethiopica Leishmania donovani; Leishmania infantum Leishmania amazonensis; Leishmania braziliensis; Leishmania guyanensis; Leishmania lainsoni; Leishmania mexicana; Leishmania naiffi; Leishmania panamensis; Leishmania peruviana; Leishmania shawi; Leishmania venezuelensis Leishmania amazonensis; Leishmania mexicana; Leishmania pifanoi Leishmania braziliensis Leishmania infantum (sinônimo Leishmania chagasi)

7 Manifestações clínicas Leishmaniose cutânea Úlcera típica Áreas expostas Formato arredondado Bordas bem delimitadas e elevadas Fundo avermelhado com granulacões grosseiras Infecção bacteriana associada Tendem a cura espontânea Principais espécies no Brasil: L. braziliensis, L. amazonensis e L. guyanensis Nomes populares: Úlcera de Bauru Botão do Oriente

8 Manifestações clínicas Leishmaniose difusa Disseminação das lesões cutâneas Lesões não ulceradas Evolução crônica e lenta Imunidade celular deficiente e baixa produção de anticorpos Resposta imune normal para outras infecções Muitos parasitos na lesão Baixa resposta ao tratamento Principal espécie no Brasil: L. amazonensis

9 Manifestações clínicas Leishmaniose mucosa Primária Ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou semimucosa de lábios e genitais Secundária Metástase por via hematogênica, para as mucosas da nasofaringe Resposta celular anti-leishmania exacerbada Escassez de parasitos Principal espécie no Brasil: L. braziliensis

10 Manifestações clínicas Leishmaniose mucosa Perfuração do palato e faringe Comprometimento da fala e deglutição Desnutrição Insuficiência respiratória por edema de glote Destruição do septo nasal Nomes populares: nariz de anta nariz de tapir

11 Manifestações clínicas Leishmaniose visceral Baço, fígado, linfonodos e medula óssea Hepato e esplenomegalia Febre, emagrecimento, palidez Anemia, leucopenia, plaquetopenia, hiperglobulinemia ( Ac) Não tratada Óbito Única espécie no Brasil: L. infantum Nomes populares: Calazar Febre dundun

12 Leishmanioses Variação dos quadros clínicos Espécie de Leishmania Fatores do hospedeiro Imunidade Fatores genéticos... Susceptibilidade x resistência

13 Ultraestrutura Citóstoma Ordem Kinetoplastida Cinetoplasto Região rica em DNA (kdna) Rede de DNA circular Próximo a ele parte um flagelo Mitocôndria Única, longa e ramificada Formas de vida Amastigotas Promastigotas Axonema Vacúolo contrátil Bolso flagelar Cinetoplasto Glicossomo Mitocôndria Acidocalcissomo Golgi Núcleo Nucléolo Reservossomo Microtúbulos subpeliculares

14 Formas de vida Amastigota Flagelo não ultrapassa os limites da célula 2-3 μm Reprodução por divisão binária Encontrada no hospedeiro mamífero Forma intracelular (células do SFM) Macrófagos infectados com Leishmania sp.

15 Formas de vida Promastigota Flagelo parte da extremidade anterior ,5-3 μm Reprodução por divisão binária Encontrada no tubo digestivo dos insetos Extremidade anterior Extremidade posterior

16 Ciclo de vida flebotomíneo No mamífero Promastigota metacíclico Amastigotas Vacúolo parasitóforo

17 Ciclo de vida No inseto Promastigota procíclico flebotomíneo Promastigota metacíclico

18 Fisopatogenia medula óssea linfonodos Inoculação de parasitos Inflamação local (picada) Cura (imunidade) ou disseminação Na LV: Multiplicação Células de Kupffer (fígado) Células do SFM (baço, medula óssea e linfonodos) Hepato-esplenomegalia Hiperplasia e hipertrofia do sistema macrofágico Substituição das estruturas normais Resultado: anemia, leucopenia e plaquetopenia Caquexia e morte Na LT: Picada + parasitos atração de macrófagos e neutrófilos Infiltrado inflamatório formação ulcerosa fígado baço

19 Família Psychodidae Vetores Fêmeas de flebotomíneos Nome popular: mosquito palha Gêneros: Phlebotomus (Ásia, África e Europa) e Lutzomyia (Américas) Principais espécies envolvidas na transmissão no Brasil Lutzomyia sp. LV Lu. longipalpis Lu. evansi Lu. cruzi LC Lu. whitmani Lu. wellcomei Lu. pessoai Lu. intermedia Lu. umbratilis Lu. flaviscutellata

20 Biologia dos flebótomos Ciclo de vida Inclui quatro fases da vida Ovo, larva, pupa e adulto Homometábolos (metamorfose completa) Oviposição Solo úmido e matéria orgânica Bosques e florestas Matas secundárias Plantações Alimentação Alimentam-se de seiva Fêmeas são hematófagas Maturação dos ovos Transmissão

21 Reservatórios LC Variedade de mamíferos Roedores, edentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais (gambá), canídeos, equinos e primatas LV No ambiente silvestre: Raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) Marsupiais (Didelphis albiventris) Na área urbana: Cão (Canis familiaris) Nunca descrita em aves e anfíbios Em répteis (lagartos) são agrupadas em outro gênero (Sauroleishmania)

22 Reservatório doméstico LC canina Úlcera cutânea única, eventualmente múltipla Orelhas, focinho ou bolsa escrotal LV canina Emagrecimento e apatia, ceratoconjuntivite, lesões na face e orelha, onicogrifose

23 Características epidemiológicas Zoonose Transmissão silvestre Características de ambientes rurais Área de desmatamento ou extrativismo Expansão para áreas urbanas ATUAL Encontra-se em franca expansão Áreas de leishmaniose visceral Região Nordeste Floresta amazônica (extrativismo de borracha) Região Centro-Oeste

24 Leishmaniose tegumentar L. braziliensis L. lainsoni L. naiffi L. shawi L. guyanensis L. amazonensis L. lindenberg

25 Nº de casos Leishmaniose tegumentar Ano Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação Período de 2007 a 2015 Média de 22,4 mil casos/ano Sinan/SVS/MS Consulta em 07/03/2017

26 Rondônia Acre Amazonas Roraima Pará Amapá Tocantins Maranhão Piauí Ceará Rio Grande do Norte Paraíba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Paraná Santa Catarina Rio Grande do Sul Mato Grosso do Sul Mato Grosso Goiás Distrito Federal Ignorado/exterior Nº casos Leishmaniose tegumentar ,83% 14,39% 11,71% 9,29% 8,06% 5,38% 1,14% Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação Período de 2007 a 2015 (total = casos) Sinan/SVS/MS Consulta em 07/03/2017

27 Leishmaniose visceral Urbanização e expansão

28 Nº de casos Leishmaniose visceral Ano Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação Período de 2007 a 2015 Média de 3,72 mil casos/ano Sinan/SVS/MS Consulta em 07/03/2017

29 Rondônia Acre Amazonas Roraima Pará Amapá Tocantins Maranhão Piauí Ceará Rio Grande do Norte Paraíba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Paraná Rio Grande do Sul Mato Grosso do Sul Mato Grosso Goiás Distrito Federal Ignorado/exterior Nº de casos Leishmaniose visceral ,63% 13,68% 9,38% 8,12% 8,71% 11,30% 5,08% Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação Período de 2007 a 2015 (total = casos) Sinan/SVS/MS Consulta em 07/03/2017

30 Leishmaniose visceral em SP Situação epidemiológica Eixo de disseminação Sentido noroeste para sudeste Rodovia Marechal Rondon e gasoduto Bolívia-Brasil Detecção de Lu. longipalpis em zona urbana em 1997 Detecção da LV canina em 1998 Primeiros casos surgiram em Araçatuba em 1999 Desde então, a doença vem-se expandindo pelos municípios de SP casos e 169 óbitos, até municípios Cardim et al., Rev. Saúde Pública, vol.47 n.4, 2013

31 Cardim et al., Rev. Saúde Pública, vol.47 n.4, 2013

32 Diagnóstico Humano Clínico-epidemiológico e laboratorial Sintomas + história de residência em área endêmica Diagnóstico diferencial LT: Tuberculose cutânea, hanseníase, úlceras e neoplasias LV: malária, toxoplasmose, brucelose, tuberculose, esquistossomose Confirmação: exames laboratoriais Parasitológico Imunológico Molecular (PCR) Canino Sorologia 3 testes de princípios diferentes

33 Diagnóstico Exames parasitológicos (Pesquisa de amastigotas) LV: Análise de material obtido de punção, aspirado de medula óssea ou biópsia de fígado ou baço LT: Análise de material obtido de raspagem da borda da lesão, imprinting feito com fragmento da biópsia ou histopatologia Exames imunológicos (Pesquisa de anticorpos) LV: ELISA, RIFI, DAT e teste imunocromatográfico LT: Reação de Montenegro

34 LT LV Diagnóstico Exames parasitológicos Biópsia ou raspado (LT) Mielograma (LV) Cultivo e inóculo (LT e LV) Para identificação da espécie Limitação: longo prazo Biópsia de pele Punção de medula Cultura Inóculo (camundongo) Inóculo (hamster)

35 Diagnóstico Exames imunológicos Intradermoreação de Montenegro Reação de hipersensibilidade tardia aos Ag de Leishmania Formas promastigotas mortas de L. braziliensis 0,1-0,2 ml do Ag e faz-se a leitura no 3º dia Positividade: pápula eritematosa 5mm Sensibilidade = 80 a 100% Pode ser negativa na LT difusa e LV

36 Diagnóstico laboratorial Exames imunológicos Testes sorológicos Visam demostrar a presença de anticorpos específicos no soro RIFI ELISA Métodos mais usados Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) Disponível na rede Teste imunoenzimático (ELISA) Teste de aglutinação (DAT) Teste rápido imunocromatográfico Teste de aglutinação

37 Exames inespecíficos Na leishmaniose visceral São importantes devido às alterações que ocorrem nas células sanguíneas e no metabolismo de proteínas Hemograma Pode evidenciar pancitopenia Diminuição do número de todos os elementos figurados do sangue (hemácias, leucócitos e plaquetas) Dosagem de proteínas séricas Há forte inversão da relação albumina/globulina (valores normais: albumina 60%; globulinas 40%)

38 LT LV Tratamento 1º linha Teste clínico 1) Antimoniais pentavalentes 2) Anfotericina B 3) Pentamidina Miltefosina Paromomicina Sitamaquina Anfotericina B (novas formulações) 1º linha Teste clínico 1) Antimoniais pentavalentes 2) Pentamidina 3) Anfotericina B Paromomicina tópica Miltefosina Sitamaquina Azóis (cetoconazol, fluconazol e itraconazol) Fármacos mais eficazes e que atendam aos padrões atuais de segurança Prioridade para o controle da leishmaniose OMS, 2011.

39 Profilaxia e controle Dirigidas ao homem Notificação dos casos Proteção individual Repelentes e mosquiteiros Educação/conscientização da população Dirigidas ao inseto vetor Levantamento entomológico Aplicação de inseticidas Saneamento ambiental Limpeza urbana Eliminação de fonte de resíduos sólidos

40 Antes do tratamento Profilaxia e controle Dirigidas à população canina Controle da população canina errante Proteção dos cães Coleira inseticida e mosquiteiros Diagnóstico precoce Eutanásia de cães soropositivos ou tratamento Depois do tratamento Infectividade para os flebotomíneos persiste após a melhora clínica do cão pós tratamento

41 Prevenção

42 Dúvidas?

43 Vídeos relacionados Ciclo da Leishmania no mamífero Ciclo de vida da Leishmania no inseto vetor Interação da forma amastigota de Leishmania com macrófagos overview&list=uux2xlibuhbbyumsslzgszuq Interação da forma promastigota de Leishmania com macrófagos Estrutura da forma promastigota de Leishmania Estrutura da forma amastigota de Leishmania Leishmaniose: sintomas e diagnóstico Diagnóstico LT raspado da lesão

44 Discussão de caso clínico Paciente pediátrico com leishmaniose visceral