CONSIDERAÇÕES SOBRE A HIDRATAÇÃO DAS PREGAS VOCAIS

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA VOZ CONSIDERAÇÕES SOBRE A HIDRATAÇÃO DAS PREGAS VOCAIS MAKY LEILA KUBOTA SÃO PAULO 1997

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA VOZ CONSIDERAÇÕES SOBRE A HIDRATAÇÃO DAS PREGAS VOCAIS MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VOZ ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG MAKY LEILA KUBOTA SÃO PAULO 1997

3 RESUMO Com a função de facilitar o deslize do ar transglótico pelas paredes laríngeas com o mínimo de atrito, a camada de muco externa, componente da estrutura de camadas da prega vocal, caracteriza-se pela sua singular importância. Autores reforçam que sem ela, a prega vocal não poderia vibrar. Outro fator considerado é a qualidade da viscosidade das secreções que atua sobre o PTP (nível de pressão de fonação). Esta modificação da viscosidade é decorrente do aumento de ingestão de água, do aquecimento vocal e do uso de medicamentos que atuam na endolaringe. Acreditamos que a orientação do aumento do consumo de água e o aquecimento vocal prévio às tarefas vocais fatigantes, contribuem para o retardo do aparecimento da fadiga vocal.

4 SUMÁRIO 1. Introdução... pág Marco Teórico... pág Considerações finais... pág Referências Bibliográficas... pág. 12

5 AGRADECIMENTOS Agradeço minha amiga Patrícia Sayuri Ishihama pela atenção e precioso carinho nas horas mais difíceis. Agradeço meus amigos Carlos e Nancy Taguchi pela grande colaboração na apreciação deste trabalho. Agradeço aos meus amigos que sempre me acompanham nas diferentes etapas da minha vida, dedicando tempo, ouvidos e todo carinho. Agradeço a minha família pelos constantes incentivos. Agradeço ao Senhor Todo Poderoso o grande milagre da transformação do meu pensar, coração e vida.

6 INTRODUÇÃO Uma das mais freqüentes orientações fonoaudiológicas para os profissionais da voz é a utilização de água para melhorar a hidratação das pregas vocais. Alguns estudos comprovaram empiricamente que ocorre a melhora da qualidade vocal mediante a maior ingestão de água. Acreditamos que existam, além disso, outros fatores que justifiquem tal orientação. Mas em que interferiria essa entrada de água no organismo e qual seria a sua influência sobre as pregas vocais? Tentando responder a estas questões, realizamos uma coleta de dados, selecionando várias pesquisas referentes ao tema proposto publicadas nos dez últimos anos. O trabalho de levantamento bibliográfico foi realizado na Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e na Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Para o perfeito funcionamento das pregas vocais, são necessárias algumas condições fisiológicas estabelecidas. Dessa maneira, chamou-nos a atenção o relato de Hiroto (1966) que, de forma simples e objetiva, afirmou que a presença de uma camada de muco sobre a prega vocal é elemento fundamental. Sem esta secreção mucosa não ocorreria a vibração das pregas vocais. Considerando, portanto, que a camada de muco não é apenas um simples estado fisiológico (umidade da mucosa), mas a própria condição de vibração, justificar-se-ia a orientação para o aumento de ingestão de água. Acreditamos que a compreensão dessa questão levantará uma outra: a insuficiente hidratação (e a conseqüente inadequação da vibração da prega vocal) seria suficiente para o aparecimento da fadiga vocal? Este trabalho pretende esclarecer essas questões, para que se tornem mais efetivas as orientações fisiológicas realizadas pelos fonoaudiólogos àqueles profissionais que fazem uso constante da voz e que necessitam conservá-la.

7 MARCO TEÓRICO A partir de duas colocações a respeito da camada de muco, procuraremos analisar se a desidratação seria suficiente para justificar o desenvolvimento da fadiga vocal. Hirano (1997) em seu livro Exame Videoestroboscópico da Laringe, cita Hiroto (1966), o qual afirmou que um elemento importante da estrutura da prega vocal é uma camada adicional de muco externa a ela. Numa referência comparativa, seria como uma cobertura de muco sobre a prega vocal, sem a qual esta não poderia vibrar. Mais tarde, Behlau & Pontes (1995) afirmaram que, em condições normais, a camada de muco tem a função de facilitar o deslize do ar transglótico pelas paredes laríngeas com o mínimo de atrito. Haji e cols. (1992) reforçaram essas duas colocações ao demonstrar, a partir de uma experiência de produção de voz artificial usando laringes caninas recém dissecadas, que a qualidade vocal ficou visivelmente deteriorada quando as pregas vocais ressecaram. Sabemos que a produção da secreção de muco ocorre na região periférica da prega vocal: porção superior, inferior, anterior e posterior da borda da prega vocal, e que, com a vocalização, as pregas ventriculares (também denominadas bandas ventriculares) eliminam maior quantidade de secreções porque apresentam um grande número de glândulas, onde as secreções se originam até alcançarem a prega vocal, possibilitando, dessa maneira, a sua vibração. Haji e cols. (1992) relataram, nesse mesmo estudo, a deterioração da qualidade vocal em pacientes idosos que se queixaram de rouquidão grave, devido às pregas vocais secas, provavelmente em função da atrofia das glândulas laríngeas.

8 Um fator importante relacionado à camada de muco é a viscosidade das secreções. O regulamento homeostático da distribuição do líquido corporal ocorre através do Sistema Nervoso Autônomo, determinando uma secreção basal contínua, ou espontânea, que confere uma umidade constante à mucosa bucal, faríngea e laríngea. Isto ocorre pela ação da acetilcolina que é liberada em pequenas quantidades nas terminações parassimpáticas sem a necessidade de estímulos. Contudo, a qualidade e o fluxo das secreções mudam constantemente, em função da pressão hidrostática e osmótica. Verdolini-Marston e cols. (1990 e 1994), observaram que a viscosidade da água pura é de 0,01 poise (P) e que a viscosidade do tecido da prega vocal é muito alta, variando de 0 a 10 P. Fisiologicamente, para que ocorra a mudança na viscosidade das secreções, é necessário que a entrada de fluido afete a quantidade de água no sangue, produzindo mudanças no conteúdo dos tecidos e, assim, ativando a ação osmótica. Com isso, o maior consumo de líquidos de baixa viscosidade tende a diminuir a viscosidade do tecido. Do mesmo modo, nas condições de baixa hidratação, há uma extração de fluidos dos tecidos e o aumento da viscosidade. A partir de observações empíricas, Verdolini-Marston e cols. (1994) relataram que o tratamento de hidratação pode contribuir para a regressão das lesões na prega vocal, levando a uma melhora das disfonias, acompanhada demaior facilidade de fonação. Verdolini-Marston e cols. (1990 e 1994) desenvolveram seu trabalho a respeito da hidratação enfocando o aspecto da viscosidade. Os autores consideraram duas hipóteses: a primeira seria que o nível de hidratação afeta inversamente a viscosidade do tecido da prega vocal, ou seja, quanto maior a hidratação, menor a viscosidade, e quanto menor a hidratação, maior a viscosidade das secreções. Sataloff (1991), por meio de sua prática clínica, com profissionais da voz, observou que as secreções abundantes e finas (secreções menos viscosas) são benéficas para os cantores, confirmando as conclusões dos autores citados anteriormente. A segunda hipótese seria que o PTP (nível de pressão de fonação), ou seja, a pressão subglótica mínima necessária para iniciar a sustentação da oscilação da prega vocal, é diretamente proporcional à viscosidade do tecido da prega vocal.

9 Necessitamos de maior PTP quando ocorre uma maior viscosidade e uma menor PTP quando ocorre uma menor viscosidade. Observamos, a partir do estudo dessas hipóteses, que o nível de hidratação deve regular a viscosidade e, indiretamente, o PTP. Nos tratamentos de hidratação visando uma menor viscosidade das secreções da prega vocal, tem-se uma menor PTP e, conseqüentemente, uma fonação mais fácil. Da mesma forma, podemos utilizar o raciocínio inverso: uma menor hidratação causando maior viscosidade, e uma maior PTP gerando maior esforço fonatório. Verdolini-Marston e cols. (1990 e 1994) afirmaram que, não só a entrada de fluido por via oral, como também, a umidade ambiental e a ação dos medicamentos atuam sobre as qualidades das secreções. Esses fatores foram enfatizados, também, nos trabalhos de Sataloff (1991) e Thompsom (1995). Elliot (1995) desenvolveu um trabalho, com 10 sujeitos, partindo da premissa de que o aquecimento vocal produz uma elevação da temperatura, o que acarretaria um aumento do fluxo sangüíneo no músculo e a conseqüente diminuição da viscosidade da prega vocal, o que induziria a queda do PTP. Os resultados desse trabalho não confirmaram a ação do aquecimento vocal sobre o PTP, pois, em sua amostragem, isso ocorreu de forma inconsistente, variando de sujeito a sujeito, apesar de todos terem sentido e relatado nítida melhora nos padrões vocais, após o aquecimento. Elliot (1995) observou que a viscosidade não é um fator dominante sobre o PTP, apesar desupor que a ação da viscosidade pode atuar sobre o mesmo influenciando o pitch. Os achados de Verdolini-Marston e cols. (1990 e 1994), concordante com essa hipótese, são mais claros na demostração de que a hidratação promove maior diferença na diminuição do PTP dos pitchs altos, facilitando a fonação. Alguns medicamentos atuam sobre o Sistema Nervoso Autônomo acarretando modificações na endolaringe e alterações vocais. A maioria dessas mudanças ocorre de forma transitória e revogável. Nesse sentido, é necessário ter conhecimento do uso desses medicamentos para que se possa orientar sobre os cuidados da voz durante a utilizaçãodos mesmos.

10 Dentro desses grupos farmacológicos, os agentes simpaticomiméticos são prescritos por seus efeitos descongestionantes, uma vez que sua ação primária é vasoconstritora. O Sistema Nervoso Simpático, quando estimulado, provoca algumas reações sistêmicas, como taquicardia (aceleração das batidas do coração), aumento da pressão sangüínea (pela vasoconstrição), mudança do fluxo sangüíneo e diminuição da salivação e das secreções das glândulas. Em estado de susto, por exemplo, qualquer pessoa apresenta sintomas como taquicardia, rosto pálido e garganta seca pela ativação simpaticomimética. Com relação à esses efeitos sistêmicos, a ação dos agentes simpaticomiméticos, altera a lubrificação da produção das secreções por meio da inibição, causada, parcialmente, pela redução do fluxo sangüíneo e pelo seu efeito direto sobre as glândulas. Como o nível de água, componente principal dessas secreções, sofre redução em relação ao componente do muco, as secreções se tornam mais viscosas. A medicação tópica sob a forma de sprays, utilizada diretamente sobre as pregas vocais, determina um ressecamento excessivo, tornando mais viscosas as secreções, que adere ainda mais à endolaringe, provocando uma diminuição da lubrificação das pregas vocais como um todo. De acordo com Sataloff (1991) e Thompson (1995), alguns medicamentos, como anti-histamínicos, anti-hipertensivos, diuréticos, hormônios e os inaladores com esteróides (uso comum em casos de asma), causam ressecamento das pregas vocais. Os agentes umidificadores, ao contrário, são benefícios, pois induzem a umidade da mucosa da laringe com a maior entrada concomitante de fluidos. Um dos expectorantes comumente utilizado, denominado Guaifenesin, aumenta as secreções mais finas da mucosa. E o mecanismo da ação produz a redução da adesividade das secreções. Esses estudos mostram a importância da lubrificação e da hidratação na alteração da viscosidade.

11 Behlau & Pontes (1994) relataram que as modificações na camada de muco reduzem as condições de ocorrência do fenômeno de Bernouilli 1. Portanto, as forças que atuam na camada mucosa das pregas vocais não seriam uniformes, ocorrendo um distúrbio do ciclo vibratório, gerando alteração na qualidade vocal, ataques bruscos, sensação de ardor e pigarros ao falar. Haji e cols. (1991) reforçaram essa posição, observando que, com a desidratação da prega vocal, ocorre um aumento da rigidez, o que impede a capacidade de vibração. Thompsom (1995) também afirmou que os agentes farmacológicos produzem mudanças fisiológicas, diminuindo a lubrificação endolaringea, que acarreta um aumento da fricção entre as pregas vocais, predispondo-as a mudanças traumáticas. Discorrendo sobre as deficiências de lubrificação, Sataloff (1991) relatou que essas podem causar irritação e tosse seca, resultando em uma leve inflamação. A tosse seca está associada à vários fatores, como desidratação, atmosfera seca, respiração bucal e terapêutica anti-histaminica. Portanto, observamos que os autores concordam que ocorre modificação na vibração das pregas vocais em situação de desidratação. O estudo das fadigas vocais têm sido alvo de várias publicações, não havendo, ainda, uma conclusão consensual em relação às suas causas, aos sintomas e à sua fisiologia. Vários estudiosos têm se debruçado sobre os diversos aspectos da fadiga vocal em cantores, atores, professores e outros profissionais que fazem o uso constante da voz. Apesar da utilização, em pesquisas recentes, dos avanços tecnológicos, como a análise acústica e a videoestroboscopia, observamos a inexistência de um consenso sobre esse assunto. A fadiga vocal caracteriza-se por vários sintomas, como cansaço, dor, ardor, garganta seca, tensão da musculatura laríngea, região do pescoço, mandíbula e tórax, rouquidão progressiva sem lesões na prega vocal, alteração da 1 Efeito de Bernouilli é definido como uma ação de sucção das pregas vocais, uma em direção à outra, causada pela velocidade do ar que passa entre as pregas aproximadas, gerando diferença de

12 qualidade vocal, restrição da extensão do pitch, esforço fonatório no aumento ou manutenção do volume vocal e fadiga corporal. Alguns autores partiram do pressuposto de que a intensidade vocal é o fator determinante da fadiga vocal, ponto de vista defendido principalmente por Holbrook (1974). Sander e Sharf (1973) relataram que o aumento da intensidade não causa mudanças vocais significativas, mas que é o aumento do pitch, principalmente o alto, que determina o desenvolvimento da fadiga vocal. Esses dados estão em conformidade com os estudos de Kitch (1994), Linville (1995), Stemple (1995). Colton e Casper (1996) consideraram que os extremos da extensão do pitch (altos e baixos) são os fatores de desenvolvimento da fadiga vocal, pois estes geram tensões nos músculos laríngeos. Sander e Ripich (1983) completaram, comentando que ocorre, também, interferência na musculatura respiratória. Por outro lado, Eustace (1996) concluiu em seu trabalho, que não há nenhuma relação entre pitch anormal e fadiga vocal. Nessa apreciação, a maioria dos pesquisadores enfatizaram o pitch como fator importante da fadiga vocal. Em relação à tensão muscular, Kouffman (1988) observou que, em profissionais da voz, a tensão geral dos músculos esqueléticos e, especificamente, dos músculos laríngeos, do pescoço e mandíbula, envolvidos na função da fonação, pode gerar alteração de pitch, além de interferir no controle respiratório. O autor propôs a mudança da denominação clássica de Miastenia Laringea para Síndrome de Fadiga e Tensão Laríngea, colocando ênfase na tensão muscular como principal fator da fadiga. Novak (1991), Gotaas (1993) e Kitch (1994), realizaram trabalhos junto a atores, professores e cantores, respectivamente, e também apontaram a questão da alteração da tensão muscular, mas enfatizaram os dados subjetivos, considerando a tensão psicológica e/ou situações de ansiedade como desencadeamento da fadiga vocal. Greene (1983) e Koufman (1988) relataram alteração na qualidade vocal com a presença de soprosidade. Greene acredita que ocorre um enfraquecimento dos pressão em que verificamos a união das pregas vocais.

13 músculos Tireoaritenoideos, decorrente do abuso vocal ou da tensão dos músculos laríngeos, o que levaria a um leve arqueamento das pregas vocais, permitindo o escape do ar. Stemple (1995) acrescentou que, com a falta do fechamento da glote, o indivíduo aumenta o fluxo aéreo para tentar manter a fonação e, conseqüentemente, aumentar a tensão laríngea, formando-se, assim, um círculo vicioso. Em trabalhos recentes com o uso da videoestroboscopia, Stemple (1995) e Eustace (1996), encontraram alta incidência de fendas glóticas (60%) após uma tarefa vocal fatigante, confirmando, assim, a soprosidade que Greene (1983) e Koufman (1988) haviam observado somente na análise perceptual. Stemple (1995) relatou que as fendas glóticas anteriores foram provocadas por uma tensão na musculatura laríngea pelo contínuo enfraquecimento muscular. Linville (1995), em seu trabalho com falantes normais sem queixa de fadiga vocal, verificou que apenas um indivíduo desenvolveu fenda glótica, causada, talvez por fadiga muscular, e concluiu, por hipótese, que os ajustes laríngeos usados após a fonação em alta intensidade progrediram para fadiga, desenvolvendo maior gap glótico. O autor encontrou alta incidência de fendas glóticas anteriores (60%), e sugeriu que esse tipo de fenda poderia ser um sinal diagnóstico de fadiga vocal. A maioria destes autores consideram a natureza da fadiga vocal de ordem miogênica, observando a alteração dos músculos laríngeos, o enfraquecimento dos músculos Tireoaritenideos e a presença das fendas. Outros, ainda, relatam origem neurogênica, pela presença de paresia dos músculos laríngeos. Kitch (1995), constatou que os fatores biomecânicos da prega vocal podem contribuir para desenvolver fadiga vocal, pois a cobertura da prega vocal possa ser afetada pela tensão da fadiga e o desequilíbrio dos fluidos, que podem conduzir a mudanças nas características vibratórias, com perda da freqüência e amplitude da onda mucosa. Cautelosamente, indicou a necessidade de maiores estudos e pesquisas em relação a esse aspecto.

14 CONSIDERAÇÕES FINAIS O objetivo inicial deste trabalho foi comentar os aspectos fisiológicos que justificariam a orientação do aumento de ingestão de água como fator importante da hidratação das pregas vocais, e inibir o aparecimento da fadiga vocal. Durante o desenvolvimento do trabalho, percebi que alguns tópicos importantes complementaram e acrescentaram informações fundamentais para a compreensão desse tema, levando a uma mudança da proposta original do trabalho. Acreditamos que os fonoaudiólogos necessitam da compreensão básica da fisiologia para, a partir disso, entenderem a fisiopatologia, além de poderem obter um diagnóstico diferencial e uma orientação terapêutica mais adequada e eficiente. Viola (1997), em seu trabalho, constatou a existência de uma grande preocupação com os cuidados vocais entre os profissionais da voz. Muitos deles, porém, seguem recomendações feitas por familiares e colegas (61,4%), uma vez que estão atentos mais à funcionalidade e praticidade do que nas explicações científicas. Por que existe esse distanciamento com as nossas orientações? Talvez, com esse questionamento obrigue-nos a uma reflexão sobre a forma das nossas orientações. A praticidade ou a facilidade do entendimento fisiológico devem permear a conduta terapêutica, sem perder de vista, o parâmetro científico que norteia essa prática. Considerando a idéia da aproximação da teoria à prática fonoaudiológica, devemos deixar a tendência de desenvolver somente a praxis, transformando a orientação, muitas vezes, em uma receita.

15 Pelos estudos realizados, acreditamos que a condição de hidratação é uma orientação eficiente, que atua de forma preventiva e terapêutica, uma vez que em condições inadequadas podem manter ou gerar alterações vocais. Para que um trabalho terapêutico se desenvolva com sucesso, o trabalho inicial deve ser efetivado na anamnese ou no transcorrer do atendimento fonoaudiológico. Referências em relação à quantidade de água consumida diariamente, à condição do meio ambiente (seco, úmido ou agradável), ao modo respiratório (bucal ou nasal) e aos medicamentos utilizados, são dados importantíssimos para uma orientação preventiva e eficaz. Verdolini-Marston e cols. (1990 e 1994) e Elliot (1995) mostraram em seus trabalhos, a modificação positiva e significativa da qualidade da viscosidade agindo sobre o nível de PTP, resultando assim, em uma fonação mais fácil. É importante, também, o levantamento dos dados subjetivos da amostra do trabalho de Elliot (1995), em que todos os sujeitos referiram melhora nos padrões vocais após o aquecimento vocal. Apesar da subjetividade, o dado deve ser considerado, pela unanimidade das respostas. É fato que houve uma modificação proprioceptiva significativa, mesmo sem os dados mais objetivos. Levando-se em conta que o pitch anormal é considerado fator importante no desenvolvimento da fadiga vocal, e que ocorre uma queda do PTP em pitch alto na condição de hidratação, como demonstraram os estudos de Verdolini-Marston e cols. (1990 e 1994) e Ellito (1995), acreditamos que a orientação da hidratação facilita a fonação em pitch alto, retardanddo, conseqüentemente, a fadiga vocal. A ideía de que a condição de desidratação pode desenvolver fadiga vocal, encontra suporte em Kitch (1995), que considerou o desequilíbrio dos fluidos como fator desencadeante, pela mudança das características vibratórias da prega vocal. Existe uma forte tendência a considerar sua causa de ordem miogênica. Neste sentido, o aquecimento vocal atuaria de forma mais abrangente, pois ocorre um trabalho muscular preparatório, levando a um aumento do fluxo sangüíneo e das secreções, diminuindo a viscosidade e, conseqüentemente, uma diminuição do esforço fonatório, gerando menor grau de tensão laríngea.

16 Após o desenvolvimento desse trabalho, concluímos que a hidratação e o aquecimento vocal podem prevenir e/ou retardar a fadiga vocal devendo fazer parte da orientação fonoaudiológica. Este trabalho destaca a importância do trabalho vocal e as orientações em relação à hidratação e suas conseqüências. Algumas questões abrangentes puderam ser esclarecidas por meio da revisão da literatura, outras mais específicas, requerem, ainda estudos posteriores, que promovam uma prática fonoaudiológica mais efetiva e consciente.

17 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Behlau,M & Pontes, P. - Avaliação e Tratamento das Disfonias - Editora Lovise - São Paulo Colton, R.H. & Casper, J.K. - Compreendendo os Problemas de Voz - Editora Artes Médicas - Porto Alegre Douglas,C.R. - Tratado de Fisiologia Aplicada a Ciências da Saúde - Editora Robe - São Paulo Elliot, N.; Sundberg, J.; Gramming, P - What happens during warm-up? - Journal fo Voice ; 9;1;37-44 Eustace, C.S.; Stemple J.C. ; Lee L. - Objetive measures of voice production in patients complaining of laryngeal fatigue - Journal of Voice. 1996; 10; 2; Gotaas,C & Starr C.D. - Vocal fatigue among teachers - Folia Phoniatr. 1993; 45; Greene, M.C.L. - Distúrbios da Voz - Editora Manole - São Paulo Guyton, A.C. - Tratado de Fisiologia Médica - Ed.Interamericana - Rio de Janeiro Hirano, M. & Bless, D.M. - Exame Videoestroboscópico da Laringe - Ed. Artes Médicas Haji, T; Mori, K.; Omori, K. ; Isshiki, N - Experimental studies on the viscoelasticity of the vocal fold - Acta Otolaryngol (Stockh) ; 112; Kitch, J. A. & Oates J. - The perceptual features of vocal fatigue as self-reported by a group of actors and singers. - Journal of Voice. 1994; 8; 3; Koufman, J.A. & Blalock, P.D. - Vocal fatigue and dysphonia in the professional voice user Bogart-Bacall Syndrom - Laringoscope ; 98; Linville, S.E. - Changes in glottal configuration in women after loud talking - Journal of Voice.1995; 9; 1 ; Novak,A.; Dlouha, O.; Capkova,B. & Vohradnik,M. - Voice fatigue after theater performance in actors - Folia Phoniatr ;74-78 Sander, E.K. & Ripich, D.E. - Vocal fatigue - Ann Otol Rhinol Laryngol ; 92;

18 Sataloff, R.T. - Common infections and inflammations and other conditions - In: Professional Voice: The Science and Art of Clinical Care - Raven Press. New York Sataloff, R.T. - Drugs for vocal dysfunction - In: Professional Voice: The Science and Art of Clinical of Care - Raven Press. New York Sataloff, R.T.; Lawrence, V.L.; Hawkshw,M.J. & Rosen, D.C. - Medications and their effects on the voice - In: Vocal Arts Medicine. The care and Prevention of Professional Voice Disorders. Thime Medical Publisers. New York Sataloff, R.T. & Spiegel, J.R. - Care of the Professional Voice - The Otolaryngologic Clinics of North America ; 24; 5; Stemple J.C.; Stanley J. & Lee L. - Objetive measures of voice production in nomral subjects following prolonged voice use - Journal of Voice ; 9; 2; Stone R.E. & Sharf,D.J. - Vocal change associated with the use of atypical pitch and intensity level - Folia Phoniatr. 1973; 25; Thompson, A. R. - Pharmacological agents with effects on voice - American Journal of Otolaryngology ; 16; 1; Verdolini, K.; Titze, I.R.;& Fennell,A. - Dependence of phonatory effort on hydration level - Journal of Speech and Hearing Research, 1994; 37; Verdolini-Marston,K.; Sandage,M. & Titze,I.R. - Effect of hydration treatments on laryngeal nodules and polyps and related voice measures - Journal of Voice ; 8; 1; Verdolini-Marston, K. ; Titze, I.R. & Druker D.G. - Changes in phonation threshold pressure with induced conditions of hydration - Journal of Voice ; 4; 2; Viola, I.C. - Estudo descritivo das crenças populares no tratamento das alterações vocais em profissionais da voz - Tese mestrado - PUC 1997.