UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU OTÁVIO PAGIN

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1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU OTÁVIO PAGIN BAURU 2011

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3 OTÁVIO PAGIN Avaliação do Seio Maxilar por meio de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo para obtenção do título de mestre em Ciências Odontológicas Aplicadas. Área de concentração: Estomatologia Orientador: Profª Drª Ana Lúcia Alvares Capelozza BAURU 2011

4 Pagin, Otávio P148a Avaliação do seio maxilar por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico / Otávio Pagin. Bauru, p. : il. ; 31cm. Dissertação (Mestrado) Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo Orientadora: Profª Drª Ana Lúcia Alvares Capelozza Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos. Assinatura: Comitê de Ética da FOB-USP Protocolo nº: 048/2009

5 FOLHA DE APROVAÇÃO

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7 DEDICATÓRIA Aos meus pais e meu irmão, pessoas ímpares em minha vida!

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9 AGRADECIMENTOS A Deus, por me fazer forte em momentos difíceis e me abençoar com saúde, paz, com a companhia das pessoas que amo, não importando o quão longe elas estejam e com as oportunidades oferecidas durante toda a minha vida. Aos meus pais, Luís Cláudio Pagin e Jocimar Freitas Pagin, por nunca deixarem de acreditar em meus sonhos, por me incentivarem e apoiarem na continuidade de meus estudos, sempre com muito carinho, amor e dedicação. A conclusão de mais essa etapa tem muito de seus esforços, que são imprescindíveis na minha formação pessoal e profissional! Ao meu irmão Marcelo, por estar sempre ao meu lado oferecendo seu apoio e companheirismo! Sei que em você tenho mais do que um irmão, mas também um verdadeiro amigo! Aos meus avôs Benedita de Freitas, João de Freitas, Marina Pagin e Luiz Pagin, por todo carinho e cuidado oferecidos durante todos esses anos de minha vida. À Bruna Stuchi Centurion, minha namorada, pessoa carinhosa, meiga, sincera e sempre atenciosa, de fundamental importância para a realização desse trabalho e para minha vida! Obrigado. Amo muito você! À Elisabete e Paulo Centurion, por todo o incentivo, apoio e confiança. Muito obrigado! Ao amigo Guilherme Stuchi Centurion, pela amizade e atenção! Aos amigos Tiago Mergulhão e Marina Maguollo pelos ótimos momentos compartilhados. À Faculdade de Odontologia de Bauru, dirigida pelo Prof. Dr. José Carlos Pereira, por proporcionar meios para uma formação profissional de excelência.

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11 À Profa. Dra. Ana Lúcia Alvares Capelozza, pela atenção, profissionalismo e cuidado no desenvolvimento desse trabalho e também por possibilitar meus estudos em Radiologia Odontológica, sou muito grato por isso. Obrigado por estar sempre disposta a me receber. Aos professores do Departamento de Estomatologia Prof. Dr. José Humberto Damante, Prof. Dr. Luiz Eduardo Montenegro Chinellato, Profa. Izabel Regina Fischer Rubira-Bullen, Prof. Dr. Paulo Sérgio da Silva Santos, pelos ensinamentos passados e pela ótima convivência durante todo esse período, além de sempre possibilitarem com que o acesso a vocês seja fácil. Aos professores do Departamento de Cirurgia Prof. Dr. Eduardo Sant ana, Prof. Dr. Osny Ferreira Junior, Prof. Dr. Eduardo Gonçales e Prof. Dr. Renato Yaedú pelos ensinamentos durante as clínicas. Aos meus amigos de mestrado e doutorado Kellen Tjioe, Luciana Fernandes, Nathalia Bigelli, Eduardo Dias, Julierme Rocha, Maria Cecília Barros, Thaís Imada, Bruna Centurion, Marcelo Sampieri, Marcelo Poleti, Elen Tolentino, Gabriel Bernini, Camila Cardoso e Christiano de Oliveira Santos. Obrigado por toda atenção e amizade conquistada nesse período! Aos amigos também de mestrado Hugo Vidotti, Mônica Garcia, Rafael Lara, Carolina Cunha, pelo companheirismo. À amiga Thaís Maria Fernandes, pela ajuda e atenção durante a interpretação estatística dos resultados presentes nesse estudo. Aos amigos, Alexandre, Andréa, Fernanda e Roberto, sempre prontos em ajudar, e fazer com que a rotina dentro da clínica seja muito mais simples do que parece ser realmente! À Marília e Luciana, secretárias dos Departamentos de Estomatologia e Cirurgia, por toda a colaboração e por serem sempre prestativas. Aos profissionais do setor de Radiologia Odontológica do HRAC, Izabel, Carlos, Márcia e Christiane, pelos ensinamentos passados diariamente. Aos colegas residentes Kellen, Thaís, Danilo, Victor Hugo, Daniel e Taruska, pela flexibilidade e disposição em ajudar.

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13 Ao Departamento de Anatomia por permitir acesso e uso tanto dos materiais para estudo como de suas dependências. Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris, pelo apoio prestado em relação à parte estatística. À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, FAPESP, pelo apoio financeiro concedido durante o curso de Mestrado. A todos que de alguma forma, por mais discreta que tenha sido, puderam contribuir com a conclusão desse trabalho e também dessa etapa da pós-graduação.

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15 O homem é o mais misterioso e o mais desconcertante dos objetos descobertos pela ciência. Ganivet

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17 RESUMO O cirurgião-dentista necessita muitas vezes visualizar imagens associadas a estruturas importantes onde um bom conhecimento da anatomia crânio facial e dentomaxilar é imprescindível na elaboração de um diagnóstico correto. O seio maxilar é uma estrutura anatômica localizada no terço médio da face, sendo de extrema importância por estar localizado muito próximo às estruturas dentárias posteriores, devendo fazer parte do conhecimento dos cirurgiões-dentistas, nas diversas especialidades. Nesse estudo foram avaliados 50 exames de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) onde os seios maxilares podiam ser visualizados, resultando em um total de 78 extensões para diferentes regiões foram encontradas, 17 indivíduos apresentavam espessamento da membrana sinusal, 14 mostravam imagens compatíveis com cistos de retenção de muco e 6 apresentavam velamento do seio maxilar, variando entre total e parcial. Um total de 64 septos foram identificados no interior da cavidade sinusal, 86 cúpulas alveolares localizadas nas raízes dos diferentes dentes, 126 raízes foram encontradas em íntimo contato com o assoalho sinusal. Os resultados foram estatisticamente significantes para a relação entre cúpulas alveolares e extensões alveolares para a raiz palatina do dente 26, a presença de septos no teto dos seios maxilares de mulheres e da relação da média da região desdentada do dente 26 para os homens, com os valores de p < 0,05. Diversos fatores relacionados à morfologia do osso maxilar, a ausência de dentes e a própria conformação da cavidade sinusal podem resultar em diferentes formatos entre indivíduos e variações até no mesmo indivíduo. O exame por Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) dos seios maxilares permite uma avaliação tridimensional e sua relação com as estruturas adjacentes, ou seja, uma perfeita reprodução da região dentomaxilofacial, auxiliando de maneira precisa os profissionais que irão intervir junto ou próximo a essa estrutura anatômica. Palavras-chave: Seio Maxilar. Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico. Imagem Tridimensional.

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19 ABSTRACT Maxillary sinus evaluation through Cone Beam Computed Tomography Dentistry professionals are required to analyze, in many cases, images associated to important structures where a great knowledge of the dentomaxillofacial anatomy is vital for an accurate diagnostic. The maxillary sinus is an anatomical structure that occupies the upper 2/3s of the maxillary bone and it is very important because the proximity with the posterior dental structures, it must be well known by dentists in the several specialties. In this study, 50 Cone Beam Computed Tomography (CBCT) exams in which the maxillary sinus could be evaluated, showed a total of 78 extension toward different regions were achieved, 17 subjects displayed a mucosal thickening, 14 evidenced a compatible imaging of mucous retention cysts and 6 presented a partially or completely filled maxillary sinus. A total of 64 maxillary sinus septa were identified, 86 different roots were localized inside de sinus, 126 roots were found to be in proximity with the sinus floor. The results were statistically significant to the relation made between these roots, which were inside the sinus and the alveolar extensions to the palatine root of the tooth 26, the presence of maxillary sinus septa located in the roof of the women maxillary sinus and the relation made between the median value for men in the edentulous region of the tooth 26, with a p value < 0,05. Its anatomy is one of the most varied, and many factors related to the maxillary bone morphology like edentulousness and the sinus conformation can result on different shapes, even in the same person. The Cone Beam Computed Tomography (CBCT) of the maxillary sinus provides a three-dimensional evaluation and its relationship with the boundary structures. It is a precise reproduction of the dentomaxillofacial region, providing valuable support to the professional who will work on or next to this anatomical structure. Key words: Maxillary sinus. Cone-Beam Computed Tomography. Three-Dimensional Imaging.

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21 LISTA DE ILUSTRAÇÕES - FIGURAS Figura 1. Reconstrução parassagital de uma extensão alveolar do SM, lado esquerdo, observar o direcionamento do assoalho junto ao rebordo alveolar Figura 2. Reconstrução sagital de extensão do SM para o túber da maxila, lado direito Figura 3. Reconstrução coronal de extensão do SM para o palato, lado esquerdo Figura 4. Reconstrução coronal de extensão para zigomático do SM, observar concavidade feita no osso zigomático Figura 5. Reconstrução axial de extensão para região anterior Figura 6. Reformatação coronal mostrando velamento total do SM direito Figura 7. Reformatação parassagital com espessamento da membrana sinusal em todo o assoalho e parte das paredes medial e lateral Figura 8. Reformatação sagital evidenciando uma área compatível com cisto de retenção de muco, lado direito Figura 9. Reformatação parassagital mostrando presença de um septo na parede medial do SM, lado esquerdo Figura 10. Reformatação parassagital evidenciando uma cúpula alveolar no SM, lado direito Figura 11. Reformatação parassagital mostrando uma relação de íntimo contato entre ápice radicular e assoalho do SM, lado direito

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23 Figura 12. Delimitação da região a ser medida e posicionamento da linha central no ponto mais inferior do assoalho do SM Figura 13. Reformatação parassagital correspondente à região sobreposta pela linha central da figura 12, observar que a seta de cima aponta para o ponto mais inferior do assoalho nessa imagem, ponto de onde se inicia a mensuração, já a seta inferior mostra a cortical alveolar, ponto onde a mensuração é encerrada Figura 14. Mensuração realizada entre os pontos indicados pelas setas na figura GRÁFICOS Gráfico 1. Número e localização dos septos encontrados no lado direito de toda a amostra Gráfico 2. Número e localização dos septos encontrados no lado esquerdo de toda a amostra Gráfico 3. Distribuição do número de cúpulas alveolares encontradas na amostra Gráfico 4. Distribuição do número de raízes em íntimo contato com o assoalho do seio maxilar na amostra... 44

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25 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Distribuição da amostra de acordo com os gêneros Tabela 2. Distribuição do número e percentual de extensões dos seios maxilares Tabela 3. Número e porcentagem de indivíduos que apresentaram afecções de acordo com os lados Tabela 4. Valores de p para a relação entre cúpulas alveolares e extensão alveolar do seio maxilar Tabela 5. Valores de p para relação entre os gêneros e as extensões do seio maxilar de ambos os lados Tabela 6. Valores de p para relação entre os gêneros e as afecções encontradas em ambos os lados Tabela 7. Valores de p para relação entre os gêneros e a presença de cúpulas alveolares Tabela 8. Valores de p para relação entre os gêneros e a presença de raízes em íntimo contato com o assoalho do seio maxilar Tabela 9. Valores de p para relação entre os gêneros e a presença de septos em ambos os lados Tabela 10. Valores de p para relação de cada região desdentada entre a média dos gêneros... 47

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27 LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS SM TCFC TC 3D FOV mm cm s CCI n P DV MV Seio Maxilar Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico Tomografia Computadorizada Helicoidal Três dimensões Field of View ou Campo de Visão Milímetros Centímetros Segundos Coeficiente de Correlação Intraclasse Número Palatina Distovestibular Mesiovestibular LISTA DE SÍMBOLOS % porcentagem = igual < menor XV quinze > maior

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29 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Seio Maxilar Anatomia e Fisiologia Variações Anatômicas Afecções do Seio Maxilar Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Interpretação das Imagens Extensões para as regiões de rebordo alveolar, túber, palato, zigomático e anterior Afecções como velamento parcial ou total, espessamento da membrana sinusal, e imagem compatível com cisto de retenção de muco Septos, presença e localização Cúpulas alveolares e relação de íntimo contato entre os ápices radiculares e o assoalho do seio maxilar Distância entre o assoalho do seio maxilar e o rebordo alveolar Coleta dos dados Análise estatística dos resultados RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXO... 73

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31 1 INTRODUÇÃO

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33 Introdução 13 1 INTRODUÇÃO O exame por Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) dos seios maxilares permite uma avaliação tridimensional da sua relação com as estruturas adjacentes, com uma reprodução fiel da área visualizada, auxiliando na elaboração do diagnóstico e planejamento odontológico minimizando os riscos de acidentes durante as intervenções no seio maxilar (SM), visto que a fisiologia da cavidade sinusal pode ser alterada por lesões do periápice, nas cirurgias de levantamento de seio maxilar, para colocação de implantes, nas exodontias, na cirurgia ortognática e nos casos de pacientes com traumatismo facial. Os exames por imagem tridimensional trouxeram um grande avanço para as várias especialidades odontológicas. A evolução rápida dos aparelhos retrata o constante desenvolvimento tecnológico dos detectores e dos processadores de dados. As reconstruções volumétricas facilitam a interpretação das imagens até então obtidas pela combinação de exames bidimensionais (DE VOS; CASSELMAN; SWENNEN, 2009; SCARFE; FARMAN; SUKOVIC, 2006). Por ser um recente recurso auxiliar de diagnóstico, muitos profissionais se deparam com a dificuldade na interpretação de imagens multiplanares e com a reconstrução em diferentes planos o que implica no treinamento prévio ao reconhecimento das estruturas craniofaciais (ANGELOPOULOS, 2008).

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35 2 REVISÃO DE LITERATURA

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37 Revisão de Literatura 17 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Seio Maxilar Anatomia e Fisiologia O seio maxilar, já descrito como Antro de Highmore ou simplesmente como a cavidade do osso da bochecha, teve suas primeiras descrições científicas datadas por volta do século XV. Na medida em que os estudos e observações eram realizados, o conhecimento da anatomia, fisiologia e patologia relacionadas ao SM obteve relevância clínica (SPERBER, 1980; UNDERWOOD, 1910). A maxila ocupa o terço médio da face e juntamente com outros ossos contribui para a formação da face, nariz, boca e órbita. Embora seja um osso volumoso, é leve, devido à sua distinta característica de abrigar em seu interior o seio maxilar. Este ocupa os dois terços superiores da maxila, bilateralmente, sendo o maior dos seios paranasais. Seu volume varia de acordo com cada indivíduo, com a presença ou não dos dentes e com a idade (DARGAUD et al., 2003; KRENNMAIR et al., 1999). Os limites do SM se dão em seis direções, conferindo um formato piramidal onde a base seria a parede medial e as demais paredes seriam convergentes ao processo zigomático da maxila (ANGELOPOULOS, 2008; SPERBER, 1980). O assoalho localiza-se sobre o processo alveolar superior, enquanto que a parede lateral encontra com o processo zigomático da maxila, em sua porção mais superior. O teto fecha a órbita em sua porção inferior, já a parede anterior vai do limite da órbita até a fossa canina e abriga o forame infraorbital (DONALD; GLUCKMAN; RICE, 1995). A parede posterior, porção interna do tuber da maxila, recebe os canais alveolares superiores e posteriores e, junto com o processo pterigoide do osso esfenoide e o osso palatino formam a fossa pterigopalatina. Por fim, a parede medial que separa o SM da cavidade nasal, é a mais fina, sendo responsável pela drenagem do seio através do óstio, orifício que faz a comunicação entre seio maxilar e meato nasal médio (DONALD; GLUCKMAN; RICE, 1995; MAGINI, 2006).

38 18 Revisão de Literatura O interior do SM está recoberto por uma membrana de tecido conjuntivo fino, também conhecido como membrana Schineideriana, por onde passam feixes vasculonervosos, sendo uma mucosa respiratória produtora de muco que normalmente é drenado pela ação ciliar do epitélio sinusal, através do óstio para o meato nasal médio (MAGINI, 2006). Embora semelhante, a mucosa sinusal é mais fina que a da cavidade nasal, apresentando espessura praticamente uniforme e se apresenta fortemente aderida ao periósteo subjacente, formando um mucoperiósteo propriamente dito (DONALD; GLUCKMAN; RICE, 1995). Segundo Magini (2006), o periósteo aderido à membrana sinusal não é como os que revestem a maxila e mandíbula, pois há uma redução no número de osteoblastos, sendo esta uma suposição para o aumento do seio maxilar após perdas dentárias. O suprimento sanguíneo do seio maxilar, de acordo com Rosano et al. (2009) ocorre da seguinte maneira: - vascularização da parede ântero-lateral A artéria alveolar superior posterior origina dois ramos onde, um é direcionado à mucosa do processo alveolar e outro, que entra no seio maxilar, conhecido como artéria alveolar antral ou ramo dentário, faz juntamente com ramos da artéria infraorbital uma anastomose intraóssea, conferindo aporte sanguíneo para toda área da parede ântero-lateral, incluindo membrana sinusal e periósteo, além dos dentes superiores. - vascularização da parede posterior A artéria alveolar superior posterior encontra-se junto ao periósteo da tuberosidade maxilar, com ramos para toda a parede posterior, havendo também uma relação anatômica importante dessa parede com a artéria palatina descendente e a esfenopalatina. - vascularização da parede superior A artéria infraorbital, antes de deixar o canal infraorbital, origina ramos em direção à parede medial e também em direção à parede lateral onde ocorre anastomose com o ramo dentário, irrigando assim toda região em questão.

39 Revisão de Literatura 19 -vascularização da parede medial Pequenas ramificações da artéria nasal lateral posterior são encontradas adentrando esta parede para chegarem à mucosa sinusal, além de ramos provenientes da artéria etmoidal anterior. Dessa maneira, todo o SM é vascularizado devido a três grandes ramificações da artéria maxilar, sendo elas a infraorbital, a nasal lateral posterior e a alveolar superior posterior, mostrando assim grande relevância clínica durante procedimentos cirúrgicos que envolvem qualquer das paredes sinusais (CHANAVAZ, 1990; ROSANO et al., 2009; TRAXLER et al., 1999). O retorno venoso é realizado através das veias facial, que se encontra sobre a parede anterior, pela veia esfenopalatina, de toda região da parede medial, e as demais regiões é feita através do plexo pterigomaxilar. Já o sistema linfático ocorre por ductos que chegam às cadeias preauriculares e submandibulares (CHANAVAZ, 1990; NORTON, 2007). A inervação do SM é feita pelo nervo alveolar superior posterior, ramo do nervo maxilar, que através de canais ósseos passa para o interior do seio. E também pelos nervos alveolares superiores médio e anterior, ramificações do nervo infraorbitário, que por sua vez também é uma ramificação do maxilar, e conferem inervação não só aos dentes superiores como também à mucosa sinusal (ROBINSON; WORMALD, 2005; YOSHIDA et al., 2010). Embora as funções dos seios paranasais ainda não estejam bem elucidadas, sua contribuição para ressonância da voz, umidificação da cavidade nasal durante as mudanças de pressão, como as ocorridas durante o reflexo de espirrar (para que haja remoção de bactérias e corpos estranhos pela ação do epitélio ciliado), além do aquecimento e umidificação do ar inspirado, oferecendo também proteção ao cérebro durante absorção de impactos, são ainda objetos de estudo (BELL; JOSHI; MACLEOD, 2011; DONALD; GLUCKMAN; RICE, 1995; MAGINI, 2006). A pneumatização do seio é um processo fisiológico que ocorre durante o período de crescimento, à medida que os dentes permanentes erupcionam, até por volta dos 20 anos de idade, juntamente com a erupção dos terceiros molares e alguns fatores podem estar relacionados com esta alteração na sua forma entre eles: hereditariedade, a ação da mucosa nasal, o formato craniofacial, a densidade

40 20 Revisão de Literatura óssea, os hormônios do crescimento e a pressão interna (SHARAN; MADJAR, 2008). A pneumatização do SM, em direção ao processo alveolar após as extrações dentárias em adultos, pode estar relacionada com a atrofia óssea por desuso, visto que a transferência dos esforços mastigatórios ao osso é diminuída após a perda do dente, caracterizando uma mudança do processo de remodelação para um processo de reabsorção (KIM et al., 2006; OHBA et al., 2001; SHARAN; MADJAR, 2008). A perda dos dentes seguida por desuso e ausência de pressão mecânica, além da falta da interação entre as raízes dentárias e o osso medular, levam a uma redução da massa óssea semelhante ao efeito demonstrado pelos ossos das extremidades, afetando dessa forma os processos alveolares de ambos os maxilares (REICH et al., 2010). O processo alveolar da maxila sofre reabsorção óssea gradativa após a perda de um dente, fazendo com que o seio maxilar fique mais próximo da crista alveolar sendo assim necessário um levantamento de seio maxilar para a colocação de um implante (GOSAU et al., 2009) Devido às perdas dentárias que determinam a falta da interação entre as raízes e o assoalho do SM, um aumento da atividade osteoclástica leva a uma expansão para a região inferior do assoalho, principalmente na região posterior, o rebordo alveolar torna-se inadequado para a colocação de implantes osseointegrados, já que o trabeculado ósseo se apresenta com baixa densidade e pouca cortical, sem capacidade para suportar pressão exercida com a colocação destes implantes (KIM et al., 2006) Variações Anatômicas O assoalho do seio maxilar pode, muitas vezes, se estender em direção às raízes de molares, premolares e eventualmente dos caninos, ou entre os dentes criando depressões conhecidas como extensões, que requerem atenção do cirurgião-dentista na avaliação da relação entre os ápices radiculares e o assoalho sinusal. Tal proximidade permite que infecções periodontais ou periapicais cheguem ao interior do seio maxilar resultando em sinusite. Esta proximidade pode ser ainda responsável pela contaminação do SM por tratamentos endodônticos, comunicação

41 Revisão de Literatura 21 bucossinusal e o deslocamento de raízes para o interior da cavidade (HAUMAN; CHANDLER; TONG, 2002; KILIC et al., 2010). Os ápices radiculares podem se projetar dentro do assoalho do SM, formando elevações e proeminências conhecidas como cúpulas alveolares, onde a fina camada óssea que recobre as raízes é vista como uma fusão entre a lâmina dura e o assoalho do seio maxilar (WHITE; PHAROAH, 2000). A relação de íntimo contato do seio maxilar com as raízes dos dentes posteriores faz com que os procedimentos como a cirurgia parendodôntica, sejam avaliados e realizados de maneira criteriosa, pois a contaminação por microrganismos e a introdução de corpos estranhos no interior da cavidade sinusal, asséptica em 80% a 100% da população, é resultado da perfuração da membrana, assim como a comunicação bucossinusal, e podem acarretar o espessamento da membrana ou um quadro de sinusite (GARCIA et al., 2008; GARCIA et al., 2010; OBERLI; BORNSTEIN; VON ARX, 2007). Os septos localizados no interior dos seios maxilares funcionam como um reforço ósseo e podem ser um fator de risco para perfuração da membrana sinusal durante procedimento de levantamento de seio, uma vez que esta se apresenta firmemente aderida nas paredes dos septos (KOYMEN et al., 2009; PARK et al., 2011). Diversos autores tentaram propor uma etiologia para os septos, dentre eles Neivert (1930), que se referiu aos septos como uma derivação embriológica das projeções digitais produzidas pelas evaginações do infundíbulo etmoidal. Krennmair et al. (1999) classificou os septos em primários e secundários, sendo aqueles provenientes do desenvolvimento da maxila e esses oriundos da pneumatização irregular do assoalho sinusal decorrente das perdas dentárias. Os septos dividem o SM em múltiplos compartimentos, conhecidos como recessos que, em alguns casos, chegam a ser completos, dividindo o SM em seios acessórios e estariam relacionados com as forças mastigatórias, recebendo transmissão dos esforços oclusais, embora haja uma tendência ao seu desaparecimento com o desaparecimento dos dentes (MILES, 1973; VAN DEN BERGH et al., 2000). Os septos primários podem se desenvolver em todas as regiões do interior sinusal na medida em que o terço médio da face se desenvolve. Já a atrofia irregular do processo alveolar, em diferentes regiões, deixam cristas ósseas no assoalho,

42 22 Revisão de Literatura também chamados de septos secundários. Durante a progressão do período em que o indivíduo encontra-se desdentado, ambos os tipos de septos sofrem reabsorção (CHANAVAZ, 1990; VINTER et al., 1993). Durante décadas, os septos foram considerados variações anatômicas clinicamente insignificantes, entretanto com aumento das intervenções cirúrgicas, a necessidade de um conhecimento detalhado da anatomia do seio maxilar e suas possíveis variações anatômicas, além de um conhecimento detalhado das condições morfológicas do paciente, permite um exato planejamento de uma cirurgia no SM, ajudando assim, a prevenir possíveis complicações (KRENNMAIR; ULM; LUGMAYR, 1997) Afecções do Seio Maxilar As doenças inflamatórias dos seios paranasais que resultam em sintomatologia dolorosa são decorrentes de infecção das vias aéreas superiores por vírus, entretanto, bactérias, fungos e até mesmo doenças relacionadas ao órgão dentário podem desencadear tal sintomatologia (BELL; JOSHI; MACLEOD, 2011). O espessamento da mucosa do seio maxilar indica algum tipo de irritação, e está entre os achados assintomáticos mais encontrados, podendo estar relacionado com a proximidade das raízes de molares e premolares com o assoalho da cavidade sinusal. Assim, inflamações decorrentes de necrose pulpar, lesão periapical, raiz residual, abscesso periodontal, lesão cariosa extensa, comunicação bucossinusal e até dentes não irrompidos podem estar entre os fatores etiológicos (VALLO et al., 2010). Os cistos de retenção de muco ocorrem geralmente no assoalho do SM e são achados freqüentes em exames por imagem. Classicamente descritos como circunscritos, em forma de cúpulas e relativamente hiperdensos, termo utilizado em exames por tomografia computadorizada em substituição ao termo radiopaco, apresentam crescimento lento, embora alguns possam permanecer estáveis por um longo período ou mesmo desaparecer espontaneamente. Estas lesões são originadas a partir de uma obstrução do ducto da glândula presente na mucosa sinusal. Embora assintomáticos, existem relatos de cefaléia, obstrução nasal, e dor facial na região do seio maxilar (BELL; JOSHI; MACLEOD, 2011; RODRIGUES et al., 2009; WANG; JANG; LEE, 2007).

43 Revisão de Literatura 23 Essa condição deve ser diferenciada das mucoceles dos seios paranasais, resultante da obstrução da via de drenagem do SM, que leva ao acúmulo de fluido em uma cavidade revestida por mucoperiósteo. Com o acúmulo contínuo de fluido, a mucocele aumenta vagarosamente, distendendo e remodelando as paredes ósseas devido à pressão (GARG; MUGNOLO; SASKEN, 2000). Geralmente assintomáticas, porém podem causar assimetria facial, obstrução nasal, além de dores na cabeça, na região periorbital e nos dentes e em casos extremos pode deslocar a órbita (MARQUES et al., 2011). 2.2 Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico A procura crescente pela reabilitação com implantes odontológicos resultou no aumento da solicitação de exames complementares como o da tomografia computadorizada de feixe cônico, que até então era empregada em radioterapia, angiografia e micro tomografia com a finalidade biomédica e industrial. A obtenção de imagens dentomaxilofaciais em três dimensões (3D) por TCFC, tornou-se então uma alternativa frente à tomografia computadorizada utilizada na área médica, que emite feixes de Raios X em forma de leque, também conhecida como tomografia computadorizada helicoidal (TC) e que tem seu uso limitado devido ao alto custo e complexidade, além da alta dose de radiação absorvida pelo paciente (MOZZO et al., 1998). Os aparelhos de feixe cônico utilizam um sistema rotacional onde a fonte de Raios X e o detector são fixos e um feixe de formato cônico é direcionado, atravessando a área de interesse até o detector no lado oposto com o paciente imóvel. Durante a rotação, múltiplas projeções sequenciais multiplanares da área escaneada são obtidas, diferindo assim da aquisição de imagem por TC que utiliza movimento helicoidal, com movimentação tanto do paciente quanto da fonte de raios X e aquisição individual de cada secção, ou fatia do paciente, para posterior reconstrução em 3D. A tecnologia de feixe cônico incorpora a área escaneada com apenas uma volta em torno do paciente, para a reconstrução da imagem cujo tempo varia de acordo com os parâmetros utilizados para a aquisição da imagem e do software (SCARFE; FARMAN, 2008). A reconstrução do conjunto de dados volumétricos é feita à medida que as projeções das imagens são adquiridas, variando de 100 a mais de 600, com mais de

44 24 Revisão de Literatura um milhão de pixels cada. O voxel, ou elemento de volume individual, depende do tamanho dos pixels no detector, varia de 0,09 a 0,4 milímetros (mm) e é isotrópico, ou seja, possui o mesmo tamanho nas três dimensões (SCARFE; FARMAN, 2008). O campo de visão ou field of view (FOV) é selecionado de acordo com a necessidade clínica de cada paciente, variando de pequeno, só uma parte da maxila por exemplo, chegando até tamanhos suficientes para incorporar toda a região craniofacial (DAWOOD; PATEL; BROWN, 2009). O ajuste do FOV evita, portanto que áreas desnecessárias sejam irradiadas contribuindo então, para uma menor dose de radiação absorvida pelo paciente (DAWOOD; PATEL; BROWN, 2009). Embora as doses de radiação em TCFC sofram variação, de acordo com o aparelho e o protocolo escolhido para o exame, ainda são menores quando comparadas com as obtidas nas tomografias utilizadas na área médica, mas ainda assim maiores que as doses em radiografias panorâmicas e nos outros exames radiográficos utilizados em Odontologia, devendo assim, ser considerada a relação risco/benefício na prescrição das imagens tomográficas (LUDLOW et al., 2006; ROBERTS et al., 2009; SUOMALAINEN et al., 2009). Se comparada as imagens obtidas por TC, a TCFC oferece vantagens como o da limitação do feixe de Raios X, o ajuste da área a ser exposta para regiões específicas ou todo o complexo craniofacial, além da resolução da imagem e que é dada pelo voxel e menor tempo de aquisição da imagem, visto que o aparelho faz uma única rotação, contribuindo para a redução de artefatos relacionados à movimentação do paciente (SCARFE; FARMAN; SUKOVIC, 2006). Além disso, há a vantagem do voxel na TCFC ser isotrópico, facilitando o diagnóstico de estruturas delgadas nas reconstruções multiplanares (RITTER et al., 2011). Dentre as limitações encontradas estão os artefatos que borram a imagem, causando distorções, podendo ser inerente ao aparelho, seja pela natureza do feixe de radiação ou calibração deficiente do escaner, ou relacionada ao movimento do paciente e até mesmo a presença de restaurações que resultam em faixas horizontais, devido à falta de fótons que atingem o detector nessa região, além de um fraco contraste para tecidos moles quando comparada com a tomografia convencional (SCARFE; FARMAN, 2008; SCARFE et al., 2010).

45 3 PROPOSIÇÃO

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47 Proposição 27 3 PROPOSIÇÃO Neste trabalho nos propusemos a avaliar: 1 - a anatomia radiográfica dos seios maxilares nos seguintes aspectos - suas extensões; - a distância entre o assoalho do seio maxilar e o rebordo alveolar; - sua relação com as estruturas anatômicas adjacentes; 2 - as afecções do seio maxilar visualizadas na amostra estudada

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49 4 METODOLOGIA

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51 Metodologia 31 4 METODOLOGIA A amostra foi constituída por 50 exames de TCFC, selecionados aleatoriamente, do arquivo digital de imagens do Departamento de Estomatologia, Disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, obtidas no tomógrafo odontológico i-cat, modelo Classic (Imaging Sciences, Hatfield, Estados Unidos da América). Todas as imagens foram visualizadas através do software i-cat Vision (Imaging Sciences, Hatfield, Estados Unidos da América) em um monitor FlexScan S2000 de 20 polegadas (Eizo Nanao Corporation, Hakusan, Japão). Os exames selecionados para composição da amostra foram obtidos através dos seguintes protocolos: Full 13 cm, 20 s, 0,3 voxel Maxila 6 cm, 20 s, 0,3 voxel 2 arcos 8cm, 20 s, 0,3 voxel Os critérios de exclusão adotados foram os casos onde a anatomia normal de um seio maxilar de um indivíduo adulto estivesse alterada, seja por dentes não irrompidos, lesões císticas ou tumorais e má formação craniofacial. 4.1 Interpretação das imagens Os seios maxilares foram avaliados por completo por um único cirurgiãodentista, com treinamento prévio no reconhecimento das imagens. Uma sequência padronizada para avaliação da amostra foi estabelecida, iniciando-se pela reformatação panorâmica e suas reconstruções parassagitais, lado direito seguido pelo esquerdo, sempre da porção posterior do seio maxilar para a anterior. Em seguida utilizava-se das reformatações multiplanares axiais, coronais e sagitais, também em sequência padronizada, iniciando sempre do lado direito. A

52 32 Metodologia reconstrução axial era interpretada no sentido súpero-inferior, a coronal no sentido póstero-anterior e a sagital, no sentido látero-medial. Foram então interpretados e anotados: Extensões para as regiões de rebordo alveolar, túber, palato, zigomático e anterior Foram consideradas como extensões as imagens: - de assoalhos que eram direcionados para o rebordo alveolar, diminuindo a altura óssea desse (Figura 1); - de assoalhos que entravam na região da tuberosidade maxilar do rebordo alveolar, reduzindo sua altura óssea (Figura 2); - de paredes mediais que junto com o assoalho iam em direção ao palato, diminuindo assim a espessura desse (Figura 3); - de paredes laterais que apresentavam uma concavidade junto ao processo zigomático da maxila (Figura 4); - de paredes anteriores e assoalhos que estavam próximos à região de fossa canina (Figura 5).

53 Metodologia 33 Figura 1. Reconstrução parassagital de uma extensão alveolar do SM, lado esquerdo, observar o direcionamento do assoalho junto ao rebordo alveolar. Figura 2. Reconstrução sagital de extensão do SM para o túber da maxila, lado direito Figura 3. Reconstrução coronal de extensão do SM para o palato, lado esquerdo. Figura 4. Reconstrução coronal de extensão para zigomático do SM, observar concavidade feita no osso zigomático. Figura 5. Reconstrução axial de extensão para região anterior Afecções como velamento parcial ou total, espessamento da membrana sinusal, e imagem compatível com cisto de retenção de muco; Foram consideradas afecções: - tanto no velamento parcial quanto na total do SM, era possível observar uma única imagem hiperdensa ocupando grande parte, ou todo o interior da cavidade sinusal (Figura 6);

54 34 Metodologia - o espessamento da membrana era observado com um aumento pequeno de sua espessura, formando uma camada hiperdensa, revestindo o interior do SM (Figura 7); - as imagens compatíveis com cistos de retenção de muco eram observadas como áreas de formato oval ou arredondadas, ora mais achatadas ora mais espessas, com seu interior hiperdenso (Figura 8) Septos, presença e localização O exame foi observado na sequência descrita, observando qualquer elevação óssea que partisse dos limites do SM, onde eram considerados septos somente as estruturas ósseas que eram projetadas para o interior da cavidade (Figura 9) Cúpulas alveolares e relação de íntimo contato entre os ápices radiculares e o assoalho do seio maxilar (presentes nas figuras 10 e 11, respectivamente) Os primeiros e segundos molares receberam uma avaliação individualizada de suas raízes, visto que essas são, em geral, bem delimitadas pelos diversos exames de imaginologia, já os terceiros molares, assim como os premolares foram avaliados sem distinção de suas raízes, pelo fato de estarem fusionadas em grande parte dos casos.

55 Metodologia 35 Figura 6. Reformatação coronal mostrando velamento total do SM direito. Figura 7. Reformatação parassagital com espessamento da membrana sinusal em todo o assoalho e parte das paredes medial e lateral. Figura 8. Reformatação sagital evidenciando uma área compatível com cisto de retenção de muco, lado direito. Figura 9. Reformatação parassagital mostrando presença de um septo na parede medial do SM, lado esquerdo. Figura 10. Reformatação parassagital evidenciando uma cúpula alveolar no SM, lado direito. Figura 11. Reformatação parassagital mostrando uma relação de íntimo contato entre ápice radicular e assoalho do SM, lado direito Distância entre o assoalho do seio maxilar e o rebordo alveolar Estas medidas foram feitas apenas nas regiões desdentadas que apresentavam relação direta com o assoalho do seio maxilar, e para avaliar a reprodutibilidade intraexaminador, foram repetidas novamente em um intervalo mínimo de 30 dias.

56 36 Metodologia A região desdentada na reformatação panorâmica foi delimitada no sentido ântero-posterior pela barra vertical do próprio programa, onde a linha central foi posicionada no ponto mais inferior do assoalho do SM (Figura 12). Assim, a medida foi realizada na reformatação parassagital mais central, correspondente à linha do meio na reformatação panorâmica, que passa pelo ponto mais inferior do assoalho na região desdentada em questão (Figura 13). Com a ferramenta de distância marcava-se esse ponto mais inferior do assoalho, já determinado, traçando-se uma linha reta, desse ponto até a linha mais hiperdensa, compatível com a cortical óssea do rebordo alveolar (Figura 14). Figura 12. Delimitação da região a ser medida e posicionamento da linha central no ponto mais inferior do assoalho do SM Figura 13. Reformatação parassagital correspondente à região sobreposta pela linha central da figura 12, observar que a seta de cima aponta para o ponto mais inferior do assoalho nessa imagem, ponto de onde se inicia a mensuração, já a seta inferior mostra a cortical alveolar, ponto onde a mensuração é encerrada. Figura 14. Mensuração realizada entre os pontos indicados pelas setas na figura 13.

57 Metodologia Coleta dos dados Durante a interpretação das imagens supracitadas, as informações foram registradas em uma planilha do programa Microsoft Office Excel Análise estatística dos resultados Os dados foram registrados de maneira descritiva, de acordo com o número e/ou percentual dos diferentes achados. Além disso, utilizou-se o Coeficiente de Correlação Intraclasse, além dos testes exato de Fisher e t de Student, onde o valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

58 38 Metodologia

59 5 RESULTADOS

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61 Resultados 41 5 RESULTADOS O Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) foi utilizado para verificar a concordância intraexaminador das medidas e em todas as regiões foram obtidos valores para CCI de 0,97 a 0,99, sendo tais valores considerados como excelentes, já que o CCI > 0,75 é assim considerado. A amostra foi dividida da seguinte maneira (tabela 1): Tabela 1. Distribuição da amostra de acordo com os gêneros. Gênero n % Feminino Masculino Total As extensões do seio maxilar encontradas para cada uma das regiões foram distribuídas assim (tabela 2): Tabela 2. Distribuição do número e percentual de extensões dos seios maxilares. Extensões n (lado direito) % n (lado esquerdo) % Rebordo 13 30,2 8 22,8 Túber 6 13,9 4 11,4 Palatino 6 13,9 7 20,0 Zigomático 4 9,3 4 11,4 Anterior 14 32, ,3 Total

62 42 Resultados Com relação às afecções encontradas, 11 indivíduos apresentaram espessamento da membrana sinusal do lado direito, sendo que 10 destes apresentavam, pelo menos, esse espessamento no assoalho. Já para o lado esquerdo, 14 indivíduos apresentaram espessamento da membrana sinusal, onde 13 desses acometiam o assoalho. As imagens compatíveis com cistos de retenção de muco foram vistas em nove indivíduos do lado direito e, seis deles estavam presentes no assoalho do seio. Para o lado esquerdo, sete indivíduos apresentaram imagens compatíveis com cistos de retenção de muco, onde quatro deles possuíam ao menos um no assoalho (tabela 3). Tabela 3. Número e porcentagem de indivíduos que apresentaram afecções de acordo com os lados. Afecções n lado direito (%) n lado esquerdo (%) n ambos os lados (%) Espessamento da membrana 3 (6%) 6 (12%) 8 (16%) Cisto de retenção de muco 7 (14%) 5 (10%) 2 (4%) Velamento parcial 3 (6%) 1 (2%) 1 (2%) Velamento total 1 (2%) 0 0 O número e a localização dos septos, a presença de cúpulas alveolares e a relação de íntimo contato entre as raízes e o assoalho do seio maxilar estão distribuídas respectivamente nos gráficos de 1 a 4.

63 Resultados 43 Septos lado direito Assoalho Parede anterior Parede lateral Parede medial Parede posterior Teto Gráfico 1. Número e localização dos septos encontrados no lado direito de toda a amostra. Septos lado esquerdo Assoalho Parede anterior Parede lateral Parede medial Teto 2 4 Gráfico 2. Número e localização dos septos encontrados no lado esquerdo de toda a amostra.

64 44 Resultados Dente 18 Dente 17 Dente 16 Dente 15 Dente 28 Dente 27 n raiz P n raiz DV n raiz MV n Dente 26 Dente Gráfico 3. Distribuição do número de cúpulas alveolares encontradas na amostra. Dente 18 Dente 17 Dente 16 Dente 15 Dente 28 Dente 27 n raiz P n raiz DV n raiz MV n Dente 26 Dente 25 Dente Gráfico 4. Distribuição do número de raízes em íntimo contato com o assoalho do seio maxilar na amostra.

65 Resultados 45 Foi utilizado o teste exato de Fisher, bicaudal, para verificar a relação entre a presença de cúpulas alveolares e extensões para alveolar dos seios maxilares (tabela 4), onde o valor de p foi estatisticamente significante somente para a raiz palatina do dente 26. Tabela 4. Valores de p para a relação entre cúpulas alveolares e extensão alveolar do seio maxilar. Cúpula / Raiz p Cúpula / Raiz p 18 0, ,402 17/ MV 1 27 / MV 0, / DV 0, / DV 1 17 / P 0, / P 0, / MV 1 26 / MV 0, / DV 0, / DV 0, / P 0, / P 0, , ,138 O teste exato de Fisher não mostrou nenhuma relação significante do valor de p com qualquer uma das possíveis extensões dos seios maxilares, afecções, cúpulas alveolares e raízes em íntimo contato com o assoalho do seio maxilar entre os gêneros (tabelas 5 a 8), exceto quanto à presença de septos (tabela 9). Tabela 5. Valores de p para relação entre os gêneros e as extensões do seio maxilar de ambos os lados. Extensão para p (lado direito) p (lado esquerdo) Rebordo 0,170 0,682 Palatino 0,654 0,414 Zigomático 1 0,573 Teto 0,654 0,302 Anterior 0,506 0,999

66 46 Resultados Tabela 6. Valores de p para relação entre os gêneros e as afecções encontradas em ambos os lados. Afecção p (lado direito) p (lado esquerdo) Espessamento mucosa assoalho 0,142 0,493 Cisto de retenção assoalho 0,993 1 Obliteração parcial 0,075 0,085 Obliteração total 0,300 _ Tabela 7. Valores de p para relação entre os gêneros e a presença de cúpulas alveolares. Cúpula / Raiz p Cúpula / Raiz p 18 0, / MV 0, / MV 0, / DV 0, / DV 0, / P 0, / P 1 16 / MV 1 26 / MV 0, / DV 0, / DV 0, / P 0, / P 0, Tabela 8. Valores de p para relação entre os gêneros e a presença de raízes em íntimo contato com o assoalho do seio maxilar. Ìntimo contato / Raiz p Íntimo contato / Raiz p 18 0, / MV 0, / MV 0, / DV 0, / DV 0, / P 1 27 / P 1 16 / MV 0, / MV 0, / DV 1 26 / DV 1 16 / P 0, / P , , ,164

67 Resultados 47 Tabela 9. Valores de p para relação entre os gêneros e a presença de septos em ambos os lados. Localização septos p (lado direito) p (lado esquerdo) Assoalho 0,745 1 Parede lateral 1 1 Teto 0,042 0,407 Parede medial 0,210 0,514 Parede anterior 0,54 1 Parede posterior 0,97 _ Dessa forma o único valor de p estatisticamente significante foi para a presença de septos no teto do SM, nas mulheres. O teste t de Student foi utilizado para verificar a relação da média das medidas realizadas do assoalho do seio maxilar até o rebordo alveolar, para cada região desdentada em mm entre os gêneros (tabela 10). Tabela 10. Valores de p para relação de cada região desdentada entre a média dos gêneros. Região desdentada Média para mulheres Média para homens p 18 6,70 5,55 0, ,70 8,34 0, ,61 9,15 0, ,90 7,45 0, ,73 3,30 0,682 O único valor de p estatisticamente significante foi para a região do dente 26, onde os homens apresentam em média, uma maior distância do ponto mais inferior do assoalho do SM até a cortical óssea do rebordo alveolar, quando comparados com as mulheres.

68 48 Resultados

69 6 DISCUSSÃO

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71 Discussão 51 6 DISCUSSÃO Os seios maxilares são dos seios paranasais, os de maior importância para o cirurgião-dentista, por sua proximidade com os dentes posteriores. Sua anatomia variada, a presença de septos e diferentes extensões, nos permite dizer que essa é uma região de difícil interpretação radiográfica. As extensões para a região alveolar podem avançar por entre as raízes dos dentes, e são frequentemente observadas quando um dente é perdido, ou seja, o SM continua a se expandir mesmo durante a idade adulta (OHBA et al., 2001; SHARAN; MADJAR, 2008; SPERBER, 1980). Alguns estudos defendem a não influência direta da ausência dos dentes com a altura do SM, e relatam uma correlação entre a distância interzigomática e o peso do corpo com a dimensão transversa, o volume do SM e o tipo físico do esqueleto (ARIJI et al., 1996; ARIJI et al., 1994). Jun et al (2005) em um estudo com TC, avaliaram 173 pacientes entre 0 e 60 anos, revelando que o volume máximo é obtido durante a quarta década de vida para os homens e a terceira década para as mulheres, afirmam ainda que o padrão de crescimento se dá no sentido inferior e lateral, entretanto após os 40 anos há uma tendência de tomar um formato medialmente contraído. Dessa forma, podemos entender a extensão como um evento específico para cada pessoa, que pode se desenvolver durante anos e que não está relacionado somente com a perda de um ou mais dentes. É válido ressaltar então, que para se obter sucesso na colocação de um implante osseointegrado, por exemplo, há a necessidade de se recompor o volume ósseo perdido e induzido pela ausência do dente no rebordo alveolar, através do levantamento do assoalho do SM com o deslocamento apical da membrana sinusal e posterior preenchimento desse espaço (CHANAVAZ, 2000). Em nosso estudo foram identificadas imagens de 13 indivíduos (30,2%) com extensão para o rebordo alveolar do lado direito e 8 (22,8%) para o lado esquerdo, representando 30% da amostra com extensão para o rebordo alveolar. Já as extensões para região anterior foram encontradas em 14 (32,6%) do lado direito e 12 (34,3%) do lado esquerdo das imagens estudadas.

72 52 Discussão Hauman et al. (2002) e Kilic et al. (2010) relatam que as extensões para o rebordo alveolar ocorrem em 50% da população, frente aos 30% encontrados nesse estudo, e que a região de canino ocasionalmente é afetada, fato que pode ser considerado como uma extensão para a região anterior, já que o limite anterior do seio maxilar está relacionado com a fossa canina (DONALD; GLUCKMAN; RICE, 1995). A correlação entre cúpulas alveolares e extensão para o rebordo, avaliada no presente estudo, foi estatisticamente significante somente para a raiz palatina do dente 26, onde p = 0,028, embora o valor para a raiz mesiovestibular tenha sido de p = 0, Já Sharan et al. (2008), não encontraram a mesma correlação, muito provavelmente pelo fato do estudo ter sido realizado com radiografias panorâmicas, pois os mesmos autores afirmam baseados em um estudo prévio que 58,5% das cúpulas alveolares encontradas nesse método de diagnóstico por imagem, são falso positivos pois não são vistas, de fato, em imagens de tomografia computadorizada (SHARAN; MADJAR, 2006). A desvantagem das mensurações em filmes radiográficos é que as imagens podem ser diferentes do tamanho real, uma vez que os limites do SM e das estruturas adjacentes, em imagens radiográficas, acabam se sobrepondo e não permitindo determinação precisa. Já na tomografia computadorizada há uma distinção do SM com as estruturas vizinhas, devido à ausência de sobreposição de imagem e alta resolução (JUN et al., 2005). Uma alta precisão em reproduzir as dimensões craniofaciais foi estabelecida pela TCFC, evidenciando sua eficiência na obtenção de pequenas medidas, onde o erro é <1% quando comparadas com as medidas feitas com paquímetros digitais (HILGERS et al., 2005; HOWE, 2009; STRATEMANN et al., 2008). O conhecimento da relação dos ápices radiculares com o SM é importante para o diagnóstico e, consequente prevenção de infecções na cavidade sinusal, originadas de lesões periapicais e periodontais (ENGSTROM et al., 1988; HAUMAN; CHANDLER; TONG, 2002). A proximidade mínima entre o ápice radicular e o assoalho do SM, podem facilitar a entrada no interior sinusal ou até mesmo uma inevitável comunicação bucossinusal, de instrumentos endodônticos ou cirúrgicos.

73 Discussão 53 As cúpulas alveolares foram identificadas, nos segundos molares (n= 55), seguidos pelos primeiros molares (n=23) nesse trabalho. As raízes que mais apresentaram cúpulas foram as mesiovestibulares dos dentes 17 e 27, respectivamente com 16 e 12 cúpulas, seguidas pelas distovestibulares, também dos dentes 17 e 27, respectivamente com 10 e 8. Ainda nesse estudo, a presença de um maior número de raízes em íntimo contato com o assoalho do SM, esteve também relacionada com os molares, em que os segundos apresentavam 54 raízes nessa condição, e os primeiros 46. Dessas, a mesiovestibular juntamente com a distovestibular do dente 27, possuem um número de 13 cada, seguidas pelas raízes palatinas dos dentes 17 e 16 com 10 raízes em íntimo contato com a linha do assoalho sinusal. Howe (2009) avaliou a quantidade óssea junto aos ápices radiculares dos primeiros molares de peças anatômicas, por meio de dissecção anatômica e de imagens de TCFC das mesmas peças, cujos indivíduos apresentavam idade avançada. Constatou por meio de mensurações, uma pequena quantidade de osso em volta desses ápices, no sentido vestíbulolingual, e uma grande variação dimensional entre os ápices radiculares e o assoalho do SM, medida esta que era esperada diminuir com o avanço da idade, porém foi muito variada. O autor ainda conclui que a análise volumétrica obtida por meio da TCFC é um método importante para estudos futuros do SM. Por outro lado, o estudo de Reich et al. (2010) mostrou a atrofia alveolar decorrente de perdas dentárias em uma população medieval e concluíram que, nos segmentos posteriores dos maxilares, houve aumento na frequência de estágios avançados de atrofia quando comparados com os segmentos anteriores. A ocorrência dessa atrofia foi altamente correlacionada com a idade, com p 0,001, em todos os segmentos tanto da maxila quanto da mandíbula. Nesse estudo citado acima, os autores ainda ressaltam que a atrofia alveolar é uma condição multifatorial, relacionada com a estrutura anatômica dos maxilares, além das características biológicas e genéticas individuais e independente de reabilitação oral (REICH et al., 2010). Esses autores, juntamente com os trabalhos de Atwood (1971, 1973) e Cawood et al. (1988) ressaltam também que o padrão de atrofia alveolar foi semelhante entre a população medieval e uma população contemporânea.

74 54 Discussão A relação de proximidade estabelecida entre o ápice radicular e o assoalho do SM em nosso trabalho foi correspondente a encontrada no trabalho de Eberhardt et al. (1992), que foi realizado com TC, onde a raiz mesiovestibular do segundo molar mostrou o menor valor médio, entre o ápice e o assoalho do SM e a raiz distovestibular, foi a que apresentou a maior relação de íntimo contato com a parede sinusal inferior na amostra em ambos os lados. O presente estudo mostrou que os segundos molares são os mais frequentemente encontrados em íntimo contato com o assoalho do SM, sendo as raízes palatinas e mesiovestibulares as mais encontradas nessa relação, seguidas pelos primeiros molares, que mostraram as raízes palatinas e distovestibulares as mais envolvidas com essa proximidade entre ápice e assoalho sinusal. Kwak et al. (2004) em uma amostra de coreanos, avaliada por meio de TC em peças anatômicas, também mostrou que a raiz distovestibular dos segundos molares eram as mais próximas da parede sinusal inferior, apresentando a menor média das medidas obtidas e relatou também, que a distância dos ápices radiculares com o assoalho do SM apresenta uma tendência de diminuição no sentido posterior (KWAK et al., 2004). Wallace (1996) relatou baseado em mais de 200 cirurgias parendodônticas, com acesso pelo SM, que as raízes dos primeiros e segundos molares estavam em íntimo contato com o assoalho sinusal em 40% dos casos, assim como no nosso estudo. Com relação à espessura da parede inferior do SM, estudos evidenciam uma espessura mínima de 0,5 mm no segundo premolar (20%), no primeiro molar (27%), no terceiro molar (30%), no segundo molar (46%), sendo a cortical mais fina encontrada sobre a raiz distovestibular do segundo molar (média de 0,37 mm). (HARRISON, 1961; HARRISON, 1971). Tal fato pode ser relacionado com o nosso estudo, embora sejam diferentes um do outro no que diz respeito a metodologia aplicada principalmente, ambos mostram uma frequência maior dos segundos molares na relação de proximidade dos seus ápices radiculares com o assoalho do SM. Esse trabalho mostra ainda que os segundos molares são os que mais se apresentaram em íntimo contato com o assoalho do SM e também com a formação de cúpulas alveolares nas imagens avaliadas.

75 Discussão 55 Uma fina camada óssea separa as projeções das raízes no interior do SM, entretanto em alguns casos podem estar separadas ou recobertas apenas pela mucosa sinusal (SICHER; LLOYD-DUBRUL, 1991). É interessante ressaltar que todos os exames estudados nesse trabalho possuíam voxel de aquisição de imagem de no mínimo 0,25 mm, portanto se houvesse em algum caso uma camada de osso recobrindo as raízes com uma espessura menor que 0,25 mm, essa camada não poderia ser visualizada devido as características técnicas de aquisição da imagem. O cirurgião-dentista deve, portanto, fazer uma avaliação criteriosa dos exames solicitados junto à relação estabelecida entre as raízes e o assoalho sinusal, interpretando todas as reconstruções da região em questão, na tentativa de evitar danos à membrana sinusal ou a introdução de corpos estranhos dentro do SM, que acabam provocando inflamação da membrana sinusal com desconforto e sintomatologia dolorosa ao paciente. A prevalência de septos na amostra de imagens estudadas foi de 62%. No lado direito 36 septos foram visualizados, sendo 16 (44,44%) localizados no assoalho. No lado esquerdo foram encontrados 28, sendo 12 (42,85%) no assoalho. Do total de 64 septos, 28 (43,75%) localizavam-se no assoalho do SM. Esses dados se aproximam da prevalência obtida no estudo de Maestre- Ferrin et al. (2011), onde os autores compararam imagens de 60 seios maxilares obtidas em radiografias panorâmicas e TC. A imagem radiográfica panorâmica permitiu a identificação de 32 septos (53,3%), já a TC, permitiu a visualização de 42 (70%). Já Kim et al. (2006), Koymen et al. (2009) e Park et al. (2011) encontraram uma prevalência de septos em TC menor do que a encontrada pelo nosso estudo, respectivamente com 29,5% (59), 40,2%(145) e 37% (111). Prevalências menores do que as encontradas nesse trabalho também foram descritas por Krennmair et al. (1997), com 16% em pacientes avaliados por TC, e dos 32 septos encontrados, 21 (65,62%) estavam no assoalho do SM, uma porcentagem maior quando comparada com a encontrada no assoalho sinusal desse estudo, que foi de 43,75%. Em um estudo realizado em 65 peças anatômicas, Gosau et al. (2009), encontraram 35 septos em 27% dessas. Já Ulm et al. (1995) avaliaram 41 maxilas desdentadas de peças anatômicas em que a prevalência de septos foi de 31,7%. Rosano et al. (2010), também baseados em peças anatômicas, avaliaram 60

76 56 Discussão maxilas edêntulas, encontrando prevalência de 33,3% de septos onde 70% desses originavam-se do assoalho sinusal. Esses valores foram menores do que os obtidos em nossa amostra, entretanto devemos considerar que nosso estudo foi utilizado a TCFC, em uma amostra de pacientes dentados e desdentados parciais ou totais, e a nossa porcentagem foi de 62%. É difícil classificar os septos dos seios maxilares em primário ou secundário nas maxilas desdentadas, sem uma sequência de exames radiográficos. Os septos localizados acima de regiões dentadas são classificados como primários e os localizados acima de áreas desdentadas podem ser tanto primários quanto secundários (KIM et al., 2006). O aparecimento de septos secundários em segmentos desdentados ocorre na medida em que há um avanço da pneumatização do SM, após a perda de um dente (KIM et al., 2006; ROSANO et al., 2010). Em nosso estudo não foi realizada a diferenciação dos septos, já que alguns autores relatam que a importância clinica da presença de um septo, seja esse primário ou secundário, depende de sua localização, tamanho, morfologia, e também do tipo de cirurgia que será realizada, especialmente para colocação de implantes quando combinados com o levantamento do assoalho sinusal, pois dificultam a abertura da janela óssea do SM e a elevação da membrana sinusal (GOSAU et al., 2009; Magini, 2006 KRENNMAIR et al., 1999). A prescrição de exames por TCFC para o planejamento na colocação de implantes torna o procedimento mais seguro, pois o acesso ao SM se faz necessário para a recomposição da altura óssea do rebordo alveolar. Embora a radiografia panorâmica seja aquela de escolha para visualização completa das áreas onde serão colocados os implantes, a precisão e os detalhes oferecidos pela TCFC, devido a não sobreposição das estruturas, fazem com que esse método de diagnóstico por imagem seja prescrito nos casos onde o procedimento no interior do seio maxilar se faz necessário, visto que a radiografia panorâmica oferece resultados insatisfatórios. Esses resultados são mostrados no estudo de Krennmair et al. (1999), onde 17 (27,8%) das imagens panorâmicas dos pacientes, de uma amostra de 61 submetidos a cirurgia para levantamento do assoalho do SM, conduziu a um falso diagnóstico com relação à presença ou ausência de septos em um número de 13 (21,3%) pacientes. A imagem da

77 Discussão 57 radiografia panorâmica no estudo de Maestre-Ferrin et al. (2011) também resultou em falso-positivo e falso-negativo em quase metade dos casos. Quanto à prevalência das afecções no seio maxilar encontradas por indivíduo, no presente estudo, obtivemos os seguintes resultados: velamento total em apenas 1 (2%), velamento parcial em 5 (10%), cistos de retenção de muco em 14 (28%) e espessamento da membrana sinusal em 17 (34%). As alterações fisiológicas da membrana sinusal podem estar relacionadas com infecções dentárias, como periodontite, granuloma periapical e com maior frequência, com a infecção das vias aéreas superiores (ENGSTROM et al., 1988). As intervenções cirúrgicas no interior do SM devem ser evitadas, pois apesar de favoráveis, podem resultar em complicações. Deve-se, portanto determinar corretamente a relação da membrana sinusal com as doenças bucais. (WALLACE, 1996; YOO et al., 2011). Durante os tratamentos endodônticos, corpos estranhos podem penetrar na cavidade sinusal, possibilitando o desenvolvimento de sinusites e até infecções por Aspergillus, que são estimulados a se desenvolver na presença de materiais que contenham óxido de zinco (BATUR; ERSEV, 2008). A espessura média da membrana sinusal foi estudada por Engstrom et al. (1988), em 13 pacientes com doença periodontal, encontrou-se um valor médio de 5,2 mm para o lado direito e de 6,1 mm para o lado esquerdo, em radiografias periapicais realizadas previamente ao tratamento. Após terapia periodontal em 12 meses esses valores haviam sofrido significante redução para 0,5 mm e 0,7 mm, respectivamente, ou seja, 79% dos pacientes que apresentavam doença periodontal prévia ao tratamento tinham também o espessamento da membrana sinusal, após a terapia somente 17% desses apresentaram tal espessamento. A periodontite é considerada um fator importante para o espessamento da membrana sinusal, mesmo após uma extração dentária. Em pacientes que perderam os dentes por doença periodontal, constatou-se um aumento na espessura da membrana, aumentando o tempo de reparo quando comparada aos pacientes que tiveram perdas relacionadas com doenças pulpares e fraturas. Além disso, os espessamentos mais severos são sem dúvidas, influenciados pelo fumo (YOO et al., 2011). Vallo et al. (2010), em uma amostra de 5021 radiografias panorâmicas, encontraram alterações da membrana em 19%, 12% apenas com espessamento da

78 58 Discussão membrana e 7% com cisto de retenção de muco, lesões periapicais, perda óssea alveolar, bolsas periodontais e lesões de furca foram significantemente associadas com o espessamento da membrana sinusal. Já o nosso trabalho mostra uma prevalência maior de espessamento da membrana sinusal de 34%, porém os exames aqui estudados foram de TCFC. Rodrigues et al. (2009), em uma amostra de 6293 radiografias panorâmicas, descreveram que a prevalência de cistos de retenção de muco foi de 3,19% e que não houve qualquer correlação com humidade do ar ou temperatura média. O nosso trabalho também mostra uma prevalência maior de cistos de retenção de muco de 28%, quando comparado com o trabalho anterior, entretanto em exames de TCFC. Wang et al. (2007) em uma amostra de 40 radiografias póstero-anteriores de seio maxilar, encontrou 30 (69,7%) cistos de retenção de muco no assoalho, já em nossa amostra em TCFC foram 28 (43,75%) localizadas no assoalho. Ritter et al. (2011), em um estudo com TCFC de 1029 pacientes, mostraram que 579 (56,3%) desses apresentavam alguma lesão no seio maxilar e dentre estes achados, 392 (38,1%) apresentavam espessamento da membrana, velamento total em 73 (7,1%), cisto de retenção de muco em 67 (6,5%), por outro lado nossa amostra expressou valores de velamento total em apenas 1 (2%) caso, cistos de retenção de muco em 14 (28%) e espessamento da membrana sinusal em 17 (34%) casos. Em pacientes com histórico prévio de sinusite, o levantamento do seio maxilar, pode comprometer o implante em longo prazo, pois a fisiologia do SM é afetada pelo dano causado à membrana sinusal, adicionada ao edema pósoperatório e redução da patência do óstio (ALKAN; CELEBI; BAS, 2008). Fatores que podem influenciar a perfuração da membrana sinusal durante procedimentos de levantamento de seio maxilar, incluem variações anatômicas, experiência do profissional e infecção sinusal ou cirurgias prévias. As variações anatômicas são parede lateral do SM fina e/ou convexa e septos (OH; KRAUT, 2011). Oh et al. (2011) avaliando os resultados de 175 levantamentos de SM, relatou que em 60 (34%) a membrana sinusal havia sido perfurada durante o procedimento. Em 4 (2,2%) pacientes, houve infecção sinusal e 3 deles tiveram a membrana perfurada. Foram colocados 134 implantes onde havia perfuração da membrana e

79 Discussão 59 apenas 4 desses foram perdidos, levando a um índice de sucesso de 97% quando a membrana for rompida. Assim, os profissionais quando avaliam os seios maxilares em exames de TCFC, à procura de qualquer alteração, devem não só se ater ao seio maxilar, mas também à condição dos dentes que se relacionam de alguma forma com o SM, já que as alterações encontradas dentro desse, podem muitas vezes estar relacionada com a necessidade de tratamento de um ou mais dentes. A correlação entre gênero e extensões do SM, cúpulas alveolares e raízes em íntimo contato com o assoalho do SM não foram estatisticamente significantes nesse estudo, e os diversos estudos encontrados na literatura também não evidenciaram qualquer tipo de relação entre esses achados. Já na correlação entre as diferentes afecções com os gêneros, não foi obtido qualquer correlação positiva, entretanto alguns estudos mostraram haver maior predileção dessas afecções por homens (27%) do que mulheres (13%), com valor de p < 0,001, onde o espessamento da membrana foi encontrado em 8% das mulheres e 18% dos homens, os cistos de retenção de muco acometeram 5% das mulheres e 10% dos homens (VALLO et al., 2010). Rodrigues et al. (2009), encontrou uma correlação positiva entre homens e mulheres com relação aos cistos de retenção de muco, que foram encontrados em 59,2% e 40,8%, respectivamente. White et al. (2000) também relatam uma maior predileção desses cistos por homens, em uma proporção de 2:1. A correlação dos diferentes gêneros com a presença de septos, nessa amostra, mostrou uma relação estatisticamente significante para as mulheres, na presença de septos no teto do SM, onde o valor de p foi de 0,042. Não foi encontrado na literatura algum dado que pudesse reforçar esse achado. De uma maneira geral, os resultados encontrados no presente estudo, foram baseados em uma amostra composta por 70% de mulheres, o que pode ter influenciado alguns resultados. As medidas feitas nas regiões desdentadas foram obtidas com diferença estatisticamente significante entre os gêneros onde p = 0,021, somente na região do dente 26, mostrando que os homens possuem nessa região, uma altura maior de rebordo alveolar, nessa amostra. Embora a amostra tenha sido pequena, com apenas 5 homens e 3 mulheres, com ausência do dente 26, o valor médio para as mulheres foi de 2,9 mm e para os homens de 7,45 mm. Não foi encontrado nenhum

80 60 Discussão estudo na literatura envolvendo mensuração de regiões desdentadas com o assoalho do SM. O padrão de reabsorção óssea somado ao padrão de pneumatização do SM mais a relação entre as raízes dos dentes com o assoalho sinusal prévios à extração, além da presença ou não de processos infecciosos tanto no dente como no osso alveolar e no interior da cavidade sinusal, somados ao tempo decorrido entre a perda do dente e a obtenção dos dados do exame, provavelmente estão relacionados com os dados obtidos nesse trabalho.

81 7 CONCLUSÕES

82

83 Conclusões 63 7 CONCLUSÕES concluir que: Após a interpretação dos resultados obtidos neste estudo, parece-nos lícito 1 As extensões dos seios maxilares podem ser observadas em todas as direções, variando entre os diferentes indivíduos e entre os lados direito e esquerdo nas imagens de um mesmo indivíduo. 2 - A morfologia sinusal e o padrão de pneumatização são únicos, assim como as extensões, sendo possível observar casos extremos nas imagens, onde indivíduos desdentados apresentam áreas sem qualquer atrofia alveolar, em contrapartida indivíduos dentados que mostravam extensões para a região alveolar. 3 - As imagens obtidas por TCFC para visualização das regiões onde o seio maxilar se estende, evidenciam uma relação com as estruturas adjacentes que até então não eram tão detalhadas, ou sequer observadas em exames radiográficos convencionais, prescritos comumente na área odontológica. 4 - A distância entre o assoalho do seio maxilar e o rebordo alveolar está sujeita tanto à reabsorção alveolar quanto à pneumatização do seio maxilar. Embora os resultados tenham apontado para uma relação significante entre os gêneros e a região do dente 26, outros estudos precisam ser desenvolvidos nesse sentido, com uma amostra mais equilibrada entre os gêneros. 5 o seio maxilar mostra uma relação com os dentes posteriores, onde é possível observar a formação de cúpulas alveolares, além de uma relação de íntimo contato entre o ápice radicular e o assoalho sinusal. A TCFC proporciona uma interpretação tão detalhada dessas relações, devido à ausência de sobreposições, onde em alguns casos de cúpula alveolar, foi possível notar que porções apicais se alojam no interior sinusal e sugerem, na visualização de alguns exames, especialmente

84 64 Conclusões nas reconstruções multiplanares, não haver osso recobrindo a porção mais apical da raiz, o qual estaria recoberto somente pela membrana que reveste o interior do SM. 6 As afecções encontradas foram as comumente relatadas pela literatura, e a ocorrência encontrada, mostram a importância clínica quando um determinado procedimento for planejado, seja pelo acesso aos limites do SM ou pela proximidade a que se estiver intervindo das paredes sinusais.

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