UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE HIDECAZIO DE OLIVEIRA SOUSA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE HIDECAZIO DE OLIVEIRA SOUSA Estudo clinicopatológico de biópsias bucais em crianças e idosos: um estudo de 57 anos Goiânia 2016

2 Termo de Autorização para Publicação de Teses e Dissertações Eletrônicas (TDE) na Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD) Observações: 1 O formulário está disponível no site Pós- Graduação formulários 2- Anexar no verso da capa.

3 HIDECAZIO DE OLIVEIRA SOUSA Estudo clinicopatológico de biópsias bucais em crianças e idosos: um estudo de 57 anos Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde. Orientadora: Profª. Dra. Eneida Franco Vêncio. Goiânia 2016

4 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS UFG (anexar no verso da folha II)

5 Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO Aluno(a): HIDECAZIO DE OLIVEIRA SOUSA Orientador (a): PROFª. DRª. ENEIDA FRANCO VÊNCIO Membros: 1. PROFª DRª. ENEIDA FRANCO VÊNCIO 2. PROFª. DRª. TESSA DE LUCENA BOTELHO 3. PROFª DRª. LÍDIA ANDREU GUILLO OU 4. PROFº. DRº. CLÁUDIO MARANHÃO PEREIRA 5. PROFª. DRª. NÁDIA DO LAGO COSTA Data: 04/03/2016

6 Dedico este trabalho a DEUS, que é minha luz e inspiração, minha família que sempre será minha base, ao meu namorado pelo carinho, apoio e compreensão, e a minha orientadora pela brilhante contribuição para esse que esse momento se tornasse realidade. v

7 AGRADECIMENTOS Agradeço a DEUS pelo dom da vida, pois d Ele e para Ele são todas as coisas; Aos meus PAIS pela educação, ensinamentos e apoio que sempre me proporcionaram, sendo a base de todas as minhas conquistas; Aos meus IRMÃOS que sempre estão dispostos a estender a mão e ser o melhor abraço amigo; Ao meu NAMORADO pela compreensão em tantos momentos de ausência que foram necessários para meu crescimento profissional; À minha ORIENTADORA PROFª DRª ENEIDA FRANCO VÊNCIO pela excelência na arte de transmitir e orientar, sempre à disposição com sua experiência e seu conhecimento que contribuiu na concretização desse sonho; À BANCA DE QUALIFICAÇÃO pelo carinho ao aceitar o convite e contribuição com suas arguições e apontamentos; vi

8 Aos MEUS AMIGOS pessoais pelo carinho e companheirismo de sempre, trazendo alegrias e dividindo comigo bons e maus momentos; Aos colegas do JOURNAL CLUB, orientandos da Profª Drª Eneida Franco Vêncio, pelo apoio, carinho e bons momentos de convivência que tivemos; À SECRETARIA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO, representados pela Valdecina, Livia e Eloíza, que sempre dispuseram à ajudar naquilo que podiam fazer; Ao PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE/FM-UFG por me proporcionar a oportunidade de alcançar mais esse objetivo, bem como a toda a equipe de professores e colegas com quem realizei os créditos do programa; A TODOS que direta ou indiretamente contribuíram para realização de mais essa conquista profissional. vii

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ASPECTOS CLINICOPATOLÓGICOS GERAIS DAS LESÕES BUCAIS FATORES MODIFICADORES DA OCORRÊNCIA DE LESÕES BUCAIS Alterações histofisiológicas bucais do envelhecimento Variações socioculturais e demográficas dos fatores etiológicos ESTUDOS SOBRE A OCORRÊNCIA DE LESÕES BUCAIS EM CRIANÇAS E IDOSOS Estudos sobre a ocorrência de lesões bucais em crianças Estudos sobre a ocorrência de lesões bucais em idosos OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MÉTODO (S) OBTENÇÃO DA AMOSTRA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO TABULAÇÃO DOS DADOS ANÁLISE ESTATÍSTICA COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PUBLICAÇÕES ARTIGO 1 ORAL LESIONS OCCURRENCE IN CHILDREN IN A CENTRAL BRAZILIAN REGION ARTIGO 2 ORAL BIOPSIES IN AN ELDERLY BRAZILIAN POPULATION CONSIDERAÇÕES FINAIS Sumário viii

10 REFERÊNCIAS ANEXOS APÊNDICES Sumário ix

11 TABELAS TABELA 1. ESTUDOS SOBRE A OCORRÊNCIA DE LESÕES BUCAIS EM CRIANÇAS...35 TABELA 2. ESTUDOS SOBRE A OCORRÊNCIA DE LESÕES BUCAIS EM IDOSOS Tabelas, esquemas, anexos e apêndices x

12 ESQUEMAS ESQUEMA 1. TABULAÇÃO DOS DADOS Tabelas, esquemas, anexos e apêndices xi

13 ANEXOS ANEXO A - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ANEXO B - NORMAS DE PUBLICAÇÃO DOS RESPECTÍVOS PERIÓDICOS ANEXO C COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DE ARTIGO À PUBLICAÇÃO Tabelas, esquemas, anexos e apêndices xii

14 APÊNDICES TABELA 1. CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS CATEGORIAS DE LESÕES EM CRIANÇAS TABELA 2. DISTRIBUIÇÃO DAS LESÕES EM SUBCATEGORIAS EM CRIANÇAS TABELA 3. DISTRIBUIÇÃO DAS LESÕES NÃO-NEOPLÁSICAS EM CRIANÇAS TABELA 4. DISTRIBUIÇÃO DAS NEOPLASIAS BENIGNAS EM CRIANÇAS TABELA 5. DISTRIBUIÇÃO DAS NEOPLASIAS MALIGNAS EM CRIANÇAS TABELA 6. CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS CATEGORIAS DE LESÕES EM IDOSOS TABELA 7. DISTRIBUIÇÃO DAS LESÕES EM SUBCATEGORIAS EM IDOSOS TABELA 8. DISTRIBUIÇÃO DAS LESÕES NÃO-NEOPLÁSICAS EM IDOSOS TABELA 9. DISTRIBUIÇÃO DAS NEOPLASIAS BENIGNAS EM IDOSOS TABELA 10. DISTRIBUIÇÃO DAS NEOPLASIAS MALIGNAS EM IDOSOS TABELA 11. DISTRIBUIÇÃO DAS LESÕES POTENCIALMENTE MALIGNAS EM IDOSOS TABELA 12. NÚMERO DE BIÓPSIAS EM CRIANÇAS E IDOSOS POR DÉCADA DE SERVIÇO..130 Tabelas, esquemas, anexos e apêndices xiii

15 SIGLAS E ABREVIATURAS ONU Organização das Nações Unidas SUS Sistema Único de Saúde OMS Organização Mundial da Saúde UBS Unidade Básica de Saúde CEO FO/UFG CGDB Centro de Especialidades Odontológicas Faculdade de Odontologia Universidade Federal de Goiás Centro Goiano de Doenças da Boca HIV Vírus da Imunodeficiência Humana HHV-8 Herpesvírus Humano 8 EBV Vírus Epstein-Barr HFI Hiperplasia Fibrosa Inflamatória PICI Processo Inflamatório Crônico Inespecífico PPNN Processos Proliferativos Não-Neoplásicos TOQ Tumor Odontogênico Queratocístico HPV Papilomavírus Humano NE Não Especificada (s) Siglas e abreviaturas xiv

16 RESUMO O crescimento populacional tem sido observado devido à redução da mortalidade e melhor qualidade de vida em todo o mundo, sendo o envelhecimento a consequência mais frequente deste processo. A redução da natalidade também é outra realidade observada, em algumas regiões como o Brasil. Dois grupos populacionais estão diretamente relacionados a essas mudanças: crianças e idosos. Esses indivíduos apresentam diferentes alterações patológicas bucais resultantes de variados fatores etiológicos. Embora o conhecimento da realidade de ocorrência dessas alterações seja importante, poucos estudos clínicopatológicos sobre a frequência dessas lesões têm sido publicados na literatura envolvendo crianças e idosos. No Brasil, alguns trabalhos foram realizados, porém em quantidade reduzida. Este estudo teve como objetivo estabelecer o perfil de ocorrência das alterações patológicas bucais em parte de uma população de crianças e idosos brasileiros, a partir do diagnóstico baseado nos aspectos histopatológicos de biópsias. Dados clínicopatológicos das lesões foram recuperados e revisados em uma população brasileira e coletadas informações sobre gênero, idade, localização e diagnósticos histopatológicos de lesões ocorridas em crianças (0-14 anos) e idosos ( 60 anos). As crianças foram agrupadas de acordo com dentição em 0-5, 6-10 e anos, e os idosos foram agrupados de 60-69, 70-79, e 90 anos. As lesões foram categorizadas em: lesões não-neoplásicas, neoplasias benignas, neoplasias malignas e lesões potencialmente malignas. As lesões não-neoplásicas foram subcategorizadas em: inflamatórias/reativas, cistos, condições autoimunes, lesões ósseas, lesões pigmentadas e outras. As neoplasias benignas e malignas foram subcategorizadas de acordo com a origem tecidual em: epiteliais, mesenquimais, glândula salivar, tumores odontogêncios (benignas) e outras (malignas). Em relação à localização, as lesões foram distribuídas em: maxila, mandíbula, mucosa jugal, lábios, língua, assoalho bucal e não especificados. Um total de biópsias foi recuperado, sendo incluídas no estudo 8081 biópias, 10,93% sendo observadas em crianças. O gênero feminino representou 54,13% dos casos (p=0,8903). A idade variou de 0 a 14 anos com uma média de 9,94 anos, sendo o grupo de anos o mais comum (p= 0,0657). Quanto à localização, a mandíbula foi a mais afetada, com 30,02%, seguido pela maxila (25,92%) e lábios (25,82%) (p=0,0133). Lesões nãoneoplásicas foi a categoria mais comum com 80,40%, seguido por neoplasias benignas (18,46%) e neoplasias malignas (1,14%) (p 0,0001). Não foram encontradas lesões potencialmente malignas entre crianças. Entre as lesões nãoneoplasicas, as lesões inflamatórias/reativas foram as mais comuns (68.61%), seguidas por cistos (23,52%). Entre as neoplasias benignas, os tumores odontogênicos foram mais comuns (53,37%) seguidos pelas epiteliais (22,70%). Dentre as neoplasias malignas foram mais observadas lesões mesenquimais (80,00%) e de glândula salivar (20,00%). As alterações patológicas bucais mais freqüentes em crianças foram a mucocele, a hiperplasia fibrosa inflamatória e o cisto dentígero com 24,24%, 11,10% e 10,08%, respectivamente. Dentre 8081 biópsias, 15,72% foram em idosos. O gênero feminino foi mais prevalente com 62,91% dos casos (p 0,0001). A idade variou de 60 a 95 anos com uma média de 67,9 anos, com o grupo de idosos entre anos o mais comum (p 0,0001). Em relação à localização, maxila foi a mais afetada, com 28,50%, seguido pela mandíbula Resumo xv

17 (24,49%) e mucosa jugal (17,64%) (p 0,0001). Lesões não-neoplásicas foi a categoria mais observada com 72,13%, seguido por neoplasias benignas (10,31%), neoplasias malignas (9,13%) e lesões potencialmente malignas (8,43%) (p 0,0001). Entre as lesões não-neoplásicas, as lesões inflamatórias/reativas foram as mais comuns (82,86%), seguidas por cistos (8,30%). Entre as neoplasias benignas, os tumores mesenquimais (38,17%) seguidos pelas epiteliais (32,06%) foram os mais observados. Dentre as neoplasias malignas, as lesões epiteliais (88,80%) e de glândula salivar (6,90%) foram mais comuns. As alterações patológicas bucais mais frequentes em idosos foram a hiperplasia fibrosa inflamatória, o carcinoma espinocelular, e a hiperqueratose com displasia com 44,17%, 6,93% e 6,77%, respectivamente. O estudo observou maior ocorrência de lesões bucais em crianças do gênero feminino, na faixa etária de anos, com as lesões não neoplásicas a categoria mais comum, principalmente as lesões inflamatórias/reativas e cistos. As lesões mais encontradas foram a mucocele, a hiperplasia fibrosa inflamatória e o cisto dentígero, assim como observado por outros estudos da literatura. Em idosos, o estudo observou maior ocorrência de lesões bucais em mulheres, com indivíduos na faixa de idade entre anos os mais acometidos. As lesões não neoplásicas representaram a categoria mais comum, com maior frequência de lesões inflamatórias/reativas. A segunda subcategoria mais observada foram as neoplasias malignas de origem epitelial. As lesões mais frequentes foram a hiperplasia fibrosa inflamatória, o carcinoma espinocelular e a hiperqueratose. Palavras chave: Biópsia. Clinicopatológico. Crianças. Idosos. Lesões bucais. Resumo xvi

18 ABSTRACT The population growth has been observed due to a reduction in mortality and better quality of life throughout the world, with aging the most frequent consequence of this process. The falling birth rate is also another reality observed, im some countries as Brazil. Two population groups are directly related to these changes: children and elderly. These individuals presented different oral pathologies caused by various etiological factors. Although knowledge of the occurrence of the reality of these changes be important, few clinicopathological studies of the frequency of these lesions have been reported in the literature involving children and elderly. In Brazil, some studies were performed, but in small quantities. This study aimed to establish the occurrence profile of oral pathologies alterations in a population of Brazilian children and elderly, from diagnosis based on histopathological aspects of biopsies. Clinicopathological data of the lesions were retrieved and reviewed in a Brazilian population and collected information about gender, age, location and histopathological diagnoses of the lesions occurred in children (0-14 years) and elderly ( 60 years). Children were grouped according to the dentition, 0-5, 6-10 and years, and the elderly were grouped 60-69, 70-79, and 90 years. The lesions were categorized in non-neoplastic lesions, benign neoplasms, malignant neoplasms and potentially malignant lesions. The non-neoplastic lesions were subcategorized in: inflammatory/reactive, cysts, autoimmune conditions, bone lesions, pigmented oral lesions and others. Benign and malignant neoplasms were subcategorized according to tissue origin in: epithelial, mesenchymal, salivary gland, odontogenic tumors (benign) and other (malignant). Regarding the location, the lesions were distributed in: maxilla, mandible, buccal mucosa, lips, tongue, oral floor and not specified. A total of biopsies were retrieved, being included in the study 8.081biopsies, 10.93% being seen in children. The female represented 54.13% of the cases (p=0.8903). Ages ranged from 0 to 14 years with an average of 9.94 years, and the group of years, the most common (p=0.0657). Regarding location, the mandible was the most affected, with 30.02%, followed by the maxilla (25.92%) and lips (25.82%) (p=0.0133). Non-neoplastic lesions was the most common category with 80.40%, followed by benign neoplasms (18.46%) and malignant neoplasms (1.14%) (p ). Potentially malignant lesions among children weren t found. Among the non-neoplastic lesions, inflammatory/reactive lesions were the most common (68.61%), followed by cysts (23.52%). Among the benign neoplasms, odontogenic tumors were most common (53.37%) followed by epithelial (22.70%). Among the malingnant neoplasms were most observed mesenchymal lesions (80.00%) and salivary gland lesions (20.00%). The most common oral pathologies alterations in children were mucocele, inflammatory fibrous hyperplasia and dentigerous with 24.24%, 11.10% and 10.08%, respectively. From 8081 biopsies, 15.72% were in elderly. Female was most affected with 62.91% of the cases (p ). The age ranged from 60 to 95 years with an average of 67.9 years, with a group of elderly with aged the most common (p ). Regarding the location, maxilla was the most affected, with 28.50%, followed by the mandible (24.49%) and buccal mucosa (17.64%) (p ). Non-neoplastic lesions was the most category observed with 72.13%, followed by benign neoplasms (10.31%), malignant neoplasms (9.13%) and potentially malignant lesions (8.43%) Abstract xvii

19 (p ). Among the non-neoplastic lesions, inflammatory/reactive lesions were the most common (82.86%), followed by cysts (8.30%). Among the benign neoplasms, mesenchymal tumors (38.17%) followed by epithelial tumors (32.06%) were more observed. Among the malignant tumors, epithelial lesions (88.80%) and salivary gland (6.90%) were most common. The most common oral pathologies alterations in the elderly were the inflammatory fibrous hyperplasia, oral squamous cell carcinoma, and hyperkeratosis with dysplasia with 44.17%, 6.93% and 6.77%, respectively. The study found a higher incidence of oral lesions in female children, aged years, with non-neoplastic lesions the most common category, mainly inflammatory/reactive lesions and cysts. The most frequent lesions were mucocele, inflammatory fibrous hyperplasia and dentigerous cyst, as observed by other studies in the literature. In elderly, the study found a higher incidence of oral lesions in female, with individuals in the age group years the most affected. Nonneoplastic lesions represented the most common category, and inflammatory/reactive the subcategory most frequent. The second subcategory most observed were malignant neoplasms of epithelial origin. The most frequent lesions were inflammatory fibrous hyperplasia, oral squamous cell carcinoma and hypekeratosis. Keywords: Biopsy. Children. Clinicopathological. Elderly. Oral lesions Abstract xviii

20 1 INTRODUÇÃO O crescimento da população mundial tem passado por profundas mudanças nas últimas décadas. O envelhecimento populacional é uma realidade, tornando o grupo de idosos o mais crescente nesse período. Aproximadamente 600 milhões de pessoas têm idade igual ou superior a 60 anos e estima-se o dobro para Em 2050, o número de idosos deve chegar a 2 bilhões. O maior impacto ocorrerá em países desenvolvidos, com uma concentração de 80% dessa população (PETERSEN & YAMAMOTO, 2005). No Brasil, a população idosa representava 9,7% da população em 2004, atingindo 13,7% em As estimativas de crescimento de idosos para 2030 e 2060, são de 18,6% e 33,7%, respectivamente. Além disso, a Organização das Nações Unidas (ONU) mostra um aumento mundial da natalidade na América do Norte e na Europa, e redução na Oceania, África e América Latina. Para o Brasil, a ONU espera redução do número de nascimentos até 2015 (UNITED NATIONS, 2015a). Dados sociodemográficos confirmam essa diminuição ao ser observada queda na fertilidade entre as mulheres brasileiras. O número de filhos passou de 2,14 filhos para 1,74 filhos por mulher no período de 2004 a 2014 (IBGE, 2015). Essas transformações populacionais resultam, dentre outros fatores, de cuidados com a saúde. Em países desenvolvidos, a atenção básica à saúde sempre fez parte das prioridades governamentais, com menores taxas de mortalidade e maiores índices de expectativa de vida. A qualidade de vida da população é elevada e resulta de maior e melhor abrangência do assistencialismo proporcionado pelos governos, tanto em recursos físicos quanto em recursos humanos. Além disso, o maior desenvolvimento científico dos centros de saúde, Introdução 19

21 associado à prática de exercícios físicos e à alimentação saudável, proporcionam condições para a redução das comorbidades e mortalidades, principalmente por doenças crônicas (DHANUTHAI et al., 2015). No Brasil, o aumento da assistência à saúde, desde a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988, vem provocando mudanças positivas nos índices de saúde, seguindo a tendência mundial de redução na mortalidade infantil, passando de 29:1.000 à 14,4:1.000 mortos entre nascidos vivos no período de 2004 a Além disso, a expectativa de vida ao nascer subiu de 71,6 anos (2004) para 75,1 anos (2014). Na população idosa, a expectativa de vida acima de 60 anos em 2014 era de 21,9 anos, com estimativas de 23,8 anos para 2030 e 25,2 anos para 2060 (IBGE, 2015). Com a implantação de programas como a Política Nacional de Atenção Básica, o Ministério da Saúde visa, de maneira descentralizada, garantir oferta de saúde em todos os níveis à população (BRASIL, 2004). Além disso, o desenvolvimento econômico vivenciado nos últimos anos no Brasil tem favorecido a procura por serviços privados de saúde, devido ao maior poder de compra da população (IBGE, 2015). A saúde geral dos indivíduos tem sido alvo de programas de promoção e vigilância que visam monitorar, principalmente, o desenvolvimento e o controle das doenças crônicas, tais como doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes e câncer (PETERSEN & YAMAMOTO, 2005). Da mesma forma, a manutenção da saúde bucal vem sendo enfatizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), principalmente em idosos (PETERSEN, 2003). Algumas doenças bucais constituem fatores de risco para várias doenças crônicas, tais como a doença periodontal para a diabetes mellitus e doenças respiratórias crônicas (NEWMAN et al., 2007; PETERSEN, 2003). Introdução 20

22 A saúde bucal no Brasil se tornou mais assistida com a implantação da Política Nacional de Saúde Bucal em 2003, que instituiu o programa Brasil Sorridente. Com o intuito de elevar a assistência odontológica nos níveis básicos e especializados e promover a melhora na saúde bucal, o atendimento odontológico foi sendo ampliado nas equipes de saúde das Unidades Básicas de Saúde (UBS) para prestar assistência preventiva e curativa à população, com ações voltadas também para diagnóstico e prevenção das lesões bucais. De acordo com essa política, deve ser dada prioridade ao diagnóstico precoce das lesões bucais, além de prestação de assistência integral em todos os níveis de atenção à saúde bucal através dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) (PEREIRA, 2009; BRASIL, 2004). Poucos centros de referência em patologia bucal com a presença de profissionais especializados são encontrados no Brasil. Geralmente estes se encontram vinculados principalmente às instituições de ensino público, estando distribuídos de maneira descentralizada. O Laboratório de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás (FO/UFG) é referência para o diagnóstico de lesões de boca em Goiás e toda região Centro-Oeste, e recebe materiais coletados para análise histopatológica de Goiânia e região metropolitana, bem como de outros estados como Bahia, Pará e Tocantins. A utilização dos serviços do laboratório tem sido crescente para crianças e idosos a cada década desde sua implantação em 1956, pelo Profº Drº Joaquim Rodrigues Jardim, com maior registro de bióspias para o gênero feminino (Apêncide Tabela 12). A Universidade dispõe ainda de um projeto de extensão vinculado ao SUS para atendimento clínico à comunidade, intitulado Centro Goiano de Doenças de Boca (CGDB), o qual realiza procedimentos de biópsias e outros exames complementares Introdução 21

23 visando ao diagnóstico em pacientes encaminhados pelas redes de saúde pública e privada. As alterações patológicas bucais são variadas manifestando-se em diferentes localizações e com distintos comportamentos. Algumas lesões apresentam bons prognósticos, como as lesões não-neoplásicas, porém outras podem levar à morte, como as neoplasias malignas. No Brasil, o câncer de boca é a 5ª neoplasia maligna mais prevalente, ocorrendo principalmente entre os homens (INCA, 2015). Além disso, algumas lesões precursoras do câncer de boca, as lesões potencialmente malignas, podem ser diagnosticadas precocemente e, consequentemente tratadas, reduzindo o risco de transformação maligna (NEVILLE et al., 2009), sendo o cirurgião-dentista o responsável pela identificação e intervenção nesse processo. A cavidade bucal pode também ser sítio de manifestação de doenças sistêmicas, como metástases relacionadas a outras neoplasias. Além disso, a manifestação primária de algumas lesões em boca pode ser preditora para o diagnóstico de alguma condição sistêmica desconhecida pelo paciente, como por exemplo, a infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), caso em que os indivíduos tendem a apresentar, entre outras lesões, candidíase disseminada em boca, leucoplasia pilosa e eritema gengival linear. Outra doença bastante comum diagnosticada a partir de manifestação bucal é a paracoccidioidomicose (NEVILLE et al., 2009). Nesse contexto, apesar da importância do seu conhecimento, poucos estudos acerca da frequência de lesões bucais são encontrados na literatura, não representando de maneira significativa a realidade dessas alterações patológicas em diferentes grupos populacionais, tais como crianças e idosos. Grande parte dos levantamentos é baseada em aspectos clínicos para a definição do diagnóstico, o Introdução 22

24 que é considerado insuficiente para a grande maioria das alterações patológicas bucais, principalmente as neoplásicas (RABIEI et al., 2010; DUNDAR & KAL, 2007; ESPINOZA et al., 2003; JAINKITTIVONG, ANEKSUK & LANGLAIS, 2002; CORBET, HOLMGREN & PHILIPSEN, 1994), sendo a biópsia considerada o padrão ouro para o diagnostico dessas doenças (DHANUTHAI et al., 2015) Tendo em vista as estimativas de crescimento populacional e a maior expectativa de vida das populações em geral, além de potencial desenvolvimento de lesões em boca, o planejamento em saúde assume grande relevância na prevenção de novos casos de doenças sistêmicas e também de lesões bucais. Sendo assim, justifica-se a realização de estudos clínicopatológicos com o objetivo de proporcionar o conhecimento da realidade regional sobre a ocorrência dessas lesões e, assim, permitir o planejamento de novos programas com foco na atenção à saúde bucal, principalmente na identificação e intervenção precoce do desenvolvimento de alterações patológicas bucais de piores prognósticos. Introdução 23

25 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Aspectos clínicopatológicos gerais das lesões bucais As alterações patológicas bucais resultam da ação de diferentes fatores etiológicos agentes traumáticos, infecciosos, neoplásicos, de desenvolvimento, idiopáticos, entre outros (NEVILLE et al., 2009) que atuam sobre os tecidos bucais em determinado tempo. A manifestação clínica dessas alterações pode ser de forma aguda ou crônica, acompanhada de sintomatologia ou não, manifestando-se nas suas diferentes formas de lesões fundamentais (SAPP, EVERSOLE & WYSOCKI, 2012; ARAÚJO & ARAÚJO, 1984). Ambos os gêneros são acometidos por lesões bucais, mas pode ser observada predominância para determinadas alterações patológicas. Homens consomem mais tabaco em relação a mulheres e, portanto, mais suscetíveis ao desenvolvimento de lesões associadas ao seu uso, tais como neoplasias malignas e lesões potencialmente malignas (CARVALHO et al., 2011). Por outro lado, doenças autoimunes são mais evidentes no gênero feminino. (NEVILLE et al., 2009). Algumas doenças ocorrem com maior frequência em determinados grupos etários. Por exemplo, crianças são mais suscetíveis a traumas físicos, com maior vulnerabilidade para o desenvolvimento de lesões traumáticas, como mucocele (WANG et al., 2009; PINTO, 2005). Além disso, devido ao processo de desenvolvimento dentário, as crianças apresentam uma maior concentração de remanescentes teciduais da odontogênese, o que pode favorecer a maior ocorrência de lesões relacionadas, como os cistos e tumores odontogênicos (IATROU et al., 2013; SAPP, EVERSOLE & WYSOCKI, 2012; WANG et al., 2009; LIMA et al., 2008; Revisão de literatura 24

26 SOUSA et al., 2002). Por outro lado, os idosos apresentam alterações cumulativas relacionadas a alguns hábitos, como uso de tabaco, álcool, medicamentos e exposição solar, proporcionando maior risco para o desenvolvimento de neoplasias malignas e potencialmente malignas, como carcinoma espinocelular e leucoplasias (DHANUTHAI et al., 2015; RETTIG & D SOUZA, 2015; SAPP, EVERSOLE & WYSOCKI, 2012; ZINI, CZERNINSKI & SGAN-COHEN, 2010; NEVILLE et al., 2009). Todos os sítios anatômicos da cavidade oral são atingidos pelas alterações patológicas. No entanto, algumas localizações são mais prevalentes no desenvolvimento de determinadas lesões. Os tumores odontogênicos, por exemplo, ocorrem mais frequentemente em mandíbula (LUO & LI, 2009), enquanto a displasia fibrosa tende a ocorrer em maxila (NEVILLE et al., 2009). O carcinoma espinocelular é mais prevalente em borda lateral de língua e assoalho bucal (RETTIG & D SOUZA, 2015), enquanto neoplasias de glândulas salivares menores ocorrem preferencialmente em palato (SAPP, EVERSOLE & WYSOCKI, 2012). De acordo com o comportamento biológico, as lesões bucais podem ser não neoplásicas ou neoplásicas (benignas ou malignas). Dentre as lesões não neoplásicas, podem ser encontradas, por exemplo, as do tipo inflamatórias e reativas, as císticas, as ósseas, as autoimunes e as pigmentadas (CARVALHO et al., 2011). As neoplasias, por sua vez, são lesões que resultam de mutações genéticas que perpetuam crescimento autônomo do tecido envolvido. Possuem, geralmente, crescimento lento, assintomático, bem diferenciado e com bom prognóstico quando benignas, e crescimento rápido, assintomático e com piores prognósticos quando malignas (BOGLIOLO & BRASILEIRO FILHO, 2006; ROBBINS et al., 2005). Revisão de literatura 25

27 O diagnóstico das alterações patológicas bucais pode ser baseado apenas em aspectos clínicos, como ocorre em casos de doença periodontal, candidíase, úlceras aftosas e herpes labial simples (SAPP, EVERSOLE & WYSOCKI, 2012). Outras lesões, como tumores odontogênicos, cistos odontogênicos, lesões fibroósseas e neoplasias, requerem a associação de aspectos clínicos, radiográficos e histopatológicos para sua determinação (NEVILLE et al., 2009). Todavia, a maior parte das lesões bucais requer procedimentos de biópsia para viabilizar sua análise microscópica, sendo esse exame considerado seguro e confiável para o diagnóstico (DHANUTHAI et al., 2015). A biópsia é a remoção cirúrgica de um fragmento da lesão (incisional) ou sua remoção completa (excisional). Os tecidos são fixados e processados para análise, sendo contra indicada para lesões de diagnóstico clínico, extensas lesões vasculares, e lesões cujo diagnóstico seja possível por punção aspirativa por agulha fina (ARAÚJO & ARAÚJO, 1984). O tratamento das alterações patológicas bucais pode envolver remoção cirúrgica de toda a lesão (lesões reativas), uso de medicamentos (lesões infecciosas e doenças autoimunes), enucleação cirúrgica ou marsupialização (lesões císticas), ou apenas acompanhamento (algumas lesões ósseas) (NEVILLE et al., 2009). Alguns tumores são tratados por meio de remoção cirúrgica com margens de segurança e associação à radioterapia ou quimioterapia como tratamento coadjuvante, ou adjuvante, quando malignas (SAPP, EVERSOLE & WYSOCKI, 2012). O prognóstico das lesões é variado, na grande maioria de boa evolução, embora alguns tumores apresentem altos índices de recidiva (NEVILLE et al., 2009). As neoplasias malignas em cavidade bucal podem levar à invasão local, metástases à distância, até mesmo à morte, tal qual ocorre em casos de carcinoma Revisão de literatura 26

28 espinocelular, osteossarcoma e linfomas (REGEZI, SCIUBBA & JORDAN, 2012). As lesões potencialmente malignas, quando não tratadas ou removidos os fatores causais, podem sofrer transformação maligna, principalmente aquelas com maiores graus de displasia (SAPP, EVERSOLE & WYSOCKI, 2012). Revisão de literatura 27

29 2.2 Fatores modificadores da ocorrência de lesões bucais Alterações histofisiológicas bucais do envelhecimento Com o envelhecimento, o tecido epitelial tende à atrofia e à perda das cristas epiteliais, e o tecido conjuntivo torna-se menos celularizado e colagênico, além de menos elástico. As glândulas salivares sofrem infiltração de células gordurosas, o que resulta em menor quantidade de parênquima produtor de saliva, e as células sofrem perda progressiva na capacidade de reparo do seu DNA, tornando-se instáveis diante de mutações, consequentemente, mais suscetíveis ao desenvolvimento de alterações patológicas (DHANUTHAI et al., 2015). Crianças e adultos jovens apresentam características teciduais diferentes de idosos, sendo estes frequentemente afetados por essas alterações quando comparados àqueles (DHANUTHAI et al., 2015) Variações socioculturais e demográficas dos fatores etiológicos Alguns fatores estão associados à maior ocorrência de certas doenças bucais. O uso prolongado do tabaco em alguns países eleva o número de casos de carcinoma espinocelular e lesões potencialmente malignas em suas populações, principalmente onde se tem o hábito de mascar betel (DHANUTHAI et al., 2015, LEI et al., 2014b). No Brasil, a elevada taxa de perdas dentárias observada nas gerações anteriores levou ao maior uso de próteses removíveis, sejam parciais ou totais. Seu mau uso está associado ao aparecimento de algumas lesões, como a hiperplasia fibrosa inflamatória pelo uso prolongado de próteses totais mal adaptadas (NEVILLE Revisão de literatura 28

30 et al., 2009). Nesse contexto, é frequente o uso de próteses removíveis entre idosos brasileiros, sendo este fator o responsável pela maior observação dessa alteração patológica como a mais comum nos estudos brasileiros (CARVALHO et al., 2011; CORRÊA et al., 2006). A exposição solar prolongada em países tropicais predispõe à maior incidência de lesões relacionadas à radiação solar, como a queilite actínica, o lentigo actínico e o carcinoma basocelular (NEVILLE et al., 2009). Nesses mesmos países, também ocorre maior número de lesões granulomatosas como a paracoccidioidomicose bucal e a leishmaniose, pelo favorecimento das condições geográficas no desenvolvimento dos agentes etiológicos relacionados (ARAÚJO & ARAÚJO, 1984). Algumas regiões, como o continente africano, apresentam maior número de indivíduos portadores de alguns fatores etiológicos, tais como o Herpesvírus Humano 8 (HHV-8), em pacientes HIV positivos, e o Vírus Epstein-Barr (EBV). Sendo assim, maior número de neoplasias relacionadas a esses vírus é visto nesse continente, como o Sarcoma de Kaposi, por ação do HHV-8, e o Linfoma de Burkitt, por ação do EBV (KAMULEGEYA & LAKOR, 2011; CHIDZONGA et al., 1996). Revisão de literatura 29

31 2.3 Estudos sobre a ocorrência de lesões bucais em crianças e idosos Poucos estudos são encontrados na literatura sobre os índices de lesões bucais em crianças e idosos, principalmente aqueles baseados em diagnósticos por biópsia. No caso dos idosos, a maior parte é baseada nos achados clínicos (RABIEI et al., 2010; DUNDAR & KAL, 2007; ESPINOZA et al., 2003; JAINKITTIVONG, ANEKSUK & LANGLAIS, 2002; CORBET, HOLMGREN & PHILIPSEN, 1994), sendo poucos os que se baseiam nos achados histopatológicos (DHANUTHAI et al., 2015; LEI et al., 2014b; CARVALHO et al., 2011; CORRÊA et al., 2006). Em crianças, há um maior número de trabalhos, mas o desenho desses estudos é bastante variado (HA et al., 2014; KRISHNAN, RAMESH & PAUL, 2014; LEI et al., 2014a; IATROU et al., 2013; ZUÑIGA et al., 2013; KAMULEGEYA & LAKOR, 2011; WANG et al., 2009; LIMA et al., 2008; DHANUTHAI, BANRAI & LIMPANAPUTTAJAK, 2007; JONES & FRANKLIN, 2006; TRÖBS et al., 2003; SOUSA et al., 2002) Estudos sobre a ocorrência de lesões bucais em crianças As crianças apresentam algumas lesões orais associadas ao seu desenvolvimento e crescimento que frequentemente as diferenciam dos adultos (WANG et al., 2009), com maior ocorrência de lesões como cistos e tumores odontogênicos (KRISHNAN, RAMESH & PAUL, 2014; DHANUTHAI, BANRAI & LIMPANAPUTTAJAK, 2007). A ocorrência dessas lesões tem sido estudada em diferentes regiões do mundo: Taiwan (WANG et al., 2009; LEI et al., 2014a), Grécia (IATROU et al., 2013), Índia (KRISHNAN, RAMESH & PAUL, 2014), Reino Unido (JONES & FRANKLIN, 2006), Austrália (HA et al., 2014), Tailândia (DHANUTHAI, BANRAI & LIMPANAPUTTAJAK, 2007), Chile (ZUÑIGA et al., 2013) e Uganda Revisão de literatura 30

32 (KAMULEGEYA & LAKOR, 2011), por exemplo. No Brasil, Lima et al (2008) e Sousa et al (2002) também realizaram estudos de ocorrência de lesões bucais em crianças. O intervalo de tempo utilizado como base de dados nesses estudos é variado. Alguns trabalhos registram a ocorrência das lesões em menor período de tempo, como 5 anos (KAMULEGEYA & LAKOR, 2011), 10 anos (KRISHNAN, RAMESH & PAUL, 2014) ou 15 anos (LEI et al., 2014a; ZUÑIGA et al., 2013; DHANUTHAI, BANRAI & LIMPANAPUTTAJAK, 2007; SOUSA et al., 2002), enquanto outros propõe uma observação por períodos maiores 20 anos (LIMA et al., 2008), 30 anos (JONES & FRANKLIN, 2006) e até 58 anos (HA et al., 2014). Algumas disparidades no desenho dos estudos são observadas. Há despadronização na faixa etária para definição de criança. Alguns estudos consideram criança todos os indivíduos com idade compreendida entre 0 e 14 anos (WANG et al., 2009; LIMA et al., 2008; SOUSA et al., 2002), enquanto outros utilizam o intervalo de 0 a 15 anos para conceituação (LEI et al., 2014a; KRISHNAN, RAMESH & PAUL, 2014; IATROU et al., 2013). A maior parte dos estudos publicados, no entanto, baseia-se no intervalo de 0 a 16 anos para caracterização desse grupo (HA et al., 2014; ZUÑIGA et al., 2013; KAMULEGEYA & LAKOR, 2011; DHANUTHAI, BANRAI & LIMPANAPUTTAJAK, 2007; JONES & FRANKLIN, 2006; TRÖBS et al., 2003). A ocorrência das alterações patológicas bucais em crianças sofre variação conforme os estudos. Alguns trabalhos observam menores índices, com resultados de 2,8% (LEI et al., 2014a), 6,6% (WANG et al., 2009; LIMA et al., 2008), 8,2% (JONES & FRANKLIN, 2006), e 10,5% (KRISHNAN, RAMESH & PAUL, 2014). Outros estudos, porém, notam maior frequência, registrando 15,05% (DHANUTHAI, BANRAI & LIMPANAPUTTAJAK, 2007), 17,1% (HA et al., 2014) e 20,6% (ZUÑIGA et al., 2013). De maneira significante, um estudo registrou a ocorrência de 29.33% Revisão de literatura 31

33 de lesões bucais em crianças (KAMULEGEYA & LAKOR, 2011). Outros estudos não publicaram a frequência das alterações patológicas bucais em crianças em relação a um banco de dados geral (IATROU et al., 2013; SOUSA et al., 2002). Alguns estudos notaram maior ocorrência de lesões no gênero masculino (HA et al., 2014; LEI et al., 2014a; IATROU et al., 2013; KAMULEGEYA & LAKOR, 2011; DHANUTHAI, BANRAI & LIMPANAPUTTAJAK, 2007), embora outros tenham constatado maior frequência no gênero feminino (KRISHNAN, RAMESH & PAUL, 2014; ZUÑIGA et al., 2013; LIMA et al., 2008). Os demais estudos obtêm distribuição homogênea (WANG et al., 2009; JONES & FRANKLIN, 2006; SOUSA et al., 2002). De acordo com a literatura, a variação na distribuição entre os gêneros pode provavelmente estar relacionada ao desenho do estudo, à área geográfica e à população estudada (WANG et al., 2009). A média de idade encontrada pelos estudos para a ocorrência das lesões bucais é distinta, com um estudo observando média de 7 anos (KAMULEGEYA & LAKOR, 2011), outro de 10,6 anos (LEI et al., 2014a) e outro de 11,1 anos (ZUÑIGA et al., 2013). Alguns estudos subdividiram as crianças em grupos com intervalos de idades de 0 a 5 anos, 6 a 10 anos, e 11 a 14 anos (WANG et al., 2009; LIMA et al., 2008), de 0 a 5 anos, 6 a 10 anos, e 11 a 15 anos (LEI et al., 2014a; KRISHNAN, RAMESH & PAUL, 2014) e de 0 a 6 anos, 6 a 12 anos, e 12 a 16 anos (ZUÑIGA et al., 2013; KAMULEGEYA & LAKOR, 2011; DHANUTHAI, BANRAI & LIMPANAPUTTAJAK, 2007). Outros trabalhos não contemplaram a subdivisão (HA et al., 2014; SOUSA et al., 2002). Os estudos observaram maior ocorrência de lesões bucais com o incremento de idade (HA et al., 2014; KRISHNAN, RAMESH & PAUL, 2014; LEI et al., 2014a; IATROU et al., 2013; ZUÑIGA et al., 2013; KAMULEGEYA & Revisão de literatura 32

34 LAKOR, 2011; WANG et al., 2009; LIMA et al., 2008; DHANUTHAI, BANRAI & LIMPANAPUTTAJAK, 2007; JONES & FRANKLIN, 2006; SOUSA et al., 2002). A localização das lesões bucais nem sempre é estudada (HA et al., 2014; LEI et al., 2014a; KAMULEGEYA & LAKOR, 2011; DHANUTHAI, BANRAI & LIMPANAPUTTAJAK, 2007; JONES & FRANKLIN, 2006; SOUSA et al., 2002). Outros trabalhos encontraram o lábio (KRISHNAN, RAMESH & PAUL, 2014; ZUÑIGA et al., 2013; LIMA et al., 2008) e a língua (IATROU et al., 2013; ZUÑIGA et al., 2013) entre os locais de maior ocorrência das alterações patológicas bucais. A classificação das lesões bucais utilizada na distribuição das mesmas é heterogênea. Alguns estudos as dispõem em três categorias (KRISHNAN, RAMESH & PAUL, 2014; ZUÑIGA et al., 2013; DHANUTHAI, BANRAI & LIMPANAPUTTAJAK, 2007), quatro (LEI et al., 2014a; WANG et al., 2009), cinco (KAMULEGEYA & LAKOR, 2011), doze (HA et al., 2014; JONES & FRANKLIN, 2006), treze (LIMA et al., 2008) e até vinte (SOUSA et al., 2002). Embora apresente o mesmo número de categorias, o agrupamento não segue a mesma tipificação, exceto os estudos de Ha et al (2014) e Jones & Franklin (2006). No entanto, as categorias mais observadas têm sido inflamatórias/reativas, cistos e tumores (KRISHNAN, RAMESH & PAUL, 2014; LEI et al., 2014a; ZUÑIGA et al., 2013; WANG et al., 2009; DHANUTHAI, BANRAI & LIMPANAPUTTAJAK, 2007). As lesões mais frequentes em crianças observadas pelos estudos têm sido a mucocele (LEI et al., 2014a; KRISHNAN, RAMESH & PAUL, 2014; ZUÑIGA et al., 2013; KAMULEGEYA & LAKOR, 2011; WANG et al., 2009; LIMA et al., 2008; DHANUTHAI, BANRAI & LIMPANAPUTTAJAK, 2007; JONES & FRANKLIN, 2006; SOUSA et al., 2002), o cisto dentígero (HA et al., 2014; KRISHNAN, RAMESH & PAUL, 2014; LEI et al., 2014a; DHANUTHAI, BANRAI & LIMPANAPUTTAJAK, 2007; Revisão de literatura 33

35 JONES & FRANKLIN, 2006; LIMA et al., 2008; WANG et al., 2009; SOUSA et al., 2002), o odontoma (LEI et al., 2014a; IATROU et al., 2013; WANG et al., 2009), o cisto radicular (HA et al., 2014; KRISHNAN, RAMESH & PAUL, 2014; JONES & FRANKLIN, 2006), a hiperplasia fibrosa inflamatória (HA et al., 2014; ZUÑIGA et al., 2013; KAMULEGEYA & LAKOR, 2011; SOUSA et al., 2002), o granuloma periapical (JONES & FRANKLIN, 2006), o granuloma piogênico (ZUÑIGA et al., 2013; DHANUTHAI, BANRAI & LIMPANAPUTTAJAK, 2007) e o folículo pericoronário (LIMA et al., 2008). Revisão de literatura 34

36 Tabela 1. Estudos sobre a ocorrência de lesões bucais em crianças Estudos publicados País Período de Estudo (anos) Idade Número de casos Crianças Total n (%) Gênero Masculino Feminino n (%) n (%) Grupos de idade Localização Categorias mais comuns Lesões mais frequentes 0-5 (98) Maxila Inflamatórias/reativas Mucocele Wang et al (2009) Taiwan (19) (6,6%) 396 (49,7%) 401 (50,3%) 6-10 (322) Mandíbula Neoplasias Cisto dentígero (377) Gengiva Cistos Odontoma 0-5 (46) Maxila Lesões de glândula salivar Mucocele Lima et al (2008) Brasil (20) (6,6%) 294 (43%) 331 (57%) 6-10 (218) Mandíbula Cistos Folículo pericoronário (325) Lábio inferior Tecido normal/dentes Cisto dentígero Sousa et al (2002) Brasil (15) (50%) 1154 (49%) Inflamatórias/reativas Cistos Patologia de glândula salivar Mucocele Cisto dentígero HFI* 0-5 (91) Inflamatórias/reativas Mucocele Lei et al (2014) Taiwan (15) (2,8%) 550 (53,8%) 468 (45,7%) 6-10 (363) _ Tumor/like tumor Odontoma (569) Cistos/pseudocistos Cisto dentígero 0-5 (5) Mandíbula Cistos Mucocele Krishnan et al (2014) Índia (10) (10,5%) 32 (33%) 65 (67%) 6-10 (28) Maxila Neoplasias Cisto radicular (64) Lábio Lesões like tumor Cisto dentígero 0-5 (64) Mandíbula Anormalidades vasculares Odontoma Iatrou et al (2013) Grécia (11) 0-15 _ (52,13%) 101 (47,87%) 5-10 (69) Maxila Tumores odontogênicos Hemangioma (78) Língua Lesões fibro-ósseas Malformação linfática Ha et al (2014) Austrália (58) (17,1%) 645 (53%) 572 (47%) Patologia dental Cistos odontogênicos Patologia da mucosa oral Cisto dentígero HFI* Cisto radicular 0-6 (65) Lábio inferior Inflamatórias/reativas Mucocele Zuñiga et al (2013) Chile (15) (20,6%) 215 (39,7%) 327 (60,3%) 6-12 (247) Língua Tumor/like tumor Granuloma piogênico (230) Maxila Cistos Fibroma de irritação *Hiperplasia Fibrosa Inflamatória Revisão de literatura 35

37 Tabela 1. Estudos sobre a ocorrência de lesões bucais em crianças (cont.) Estudos publicados País Período de Estudo (anos) Idade Número de casos Crianças Total n (%) Gênero Masculino Feminino n (%) n (%) Grupos de idade Localização Categorias mais comuns Lesões mais frequentes 0-6 (259) Neoplasias malignas Linfoma de Burkitt Kamulegeya e Lakor (2011) Uganda (5) (29,33%) 344 (56,39%) 266 (43,61%) 6-12 (231) _ Inflamatórias/reativas Fibroma de irritação (120) Tumores benignos Displasia fibrosa 0-6 (79) Cistos Cisto dentígero Dhanuthai et al (2007) Tailândia (15) (15,05%) 641 (51,24%) 610 (48,76%) 6-12 (616) _ Inflamatórias/reativas Mucocele (556) Tumor/like tumor Granuloma piogênico Jones e Franklin (2006) Reino Unido (30) 0-16 _ (8,2%) (50%) (49,7%) Patologia dental Doença de glândula salivar Patologia da mucosa oral Mucocele Granuloma periapical Cisto radicular Revisão de literatura 36

38 2.3.2 Estudos sobre a ocorrência de lesões bucais em idosos A ocorrência das lesões bucais na população idosa também tem sido estudada, mas poucos estudos se baseiam em diagnósticos por biópsias (DHANUTHAI et al., 2015; LEI et al., 2014b; CARVALHO et al., 2011; CORRÊA et al., 2006), sendo a maior parte dos trabalhos fundamentados em achados clínicos de pacientes institucionalizados (RABIEI et al., 2010; DUNDAR & KAL, 2007; ESPINOZA et al., 2003; JAINKITTIVONG, ANEKSUK & LANGLAIS, 2002; CORBET, HOLMGREN & PHILIPSEN, 1994). Os estudos têm definido idoso segundo a recomendação da OMS, que considera a condição socioeconômica dos países. Assim, naqueles realizados em países desenvolvidos, foram considerados idosos pacientes com idade maior ou igual a 65 anos (DHANUTHAI et al., 2015; LEI et al., 2014b), enquanto nos países em desenvolvimento a idade considerada foi maior ou igual a 60 anos (CARVALHO et al., 2011; CORRÊA et al., 2006). Os estudos baseados em biópsia foram realizados em diferentes regiões, como Taiwan (LEI et al., 2014b) e Japão (DHANUTHAI, et al., 2015). No Brasil, os trabalhos foram realizados nas regiões Sudeste (CORRÊA et al., 2006) e Nordeste (CARVALHO et al., 2011). Os intervalos de análise dos dados também foram diferentes, com trabalhos avaliando a ocorrência em 10 anos (DHANUTHAI et al., 2015; CORRÊA et al., 2006), 11 anos (LEI et al., 2014b) e 18 anos (CARVALHO et al., 2011). Alguns trabalhos observaram menor frequência das alterações patológicas bucais, chegando a 9,3% (CARVALHO et al., 2011), 12,84% (CORRÊA et al., 2006). Porém, o índice chega a 14,92% (DHANUTHAI et al., 2015) e 18,05% (LEI et al., 2014b) em outros estudos. O gênero feminino tem sido o mais prevalente (DHANUTHAI et al., 2015; CARVALHO et al., 2011; CORRÊA et al., 2006), o que Revisão de literatura 37

39 pode ser explicado, segundo os autores, por serem as mulheres as que apresentam maior procura por atendimento odontológico, maior preocupação com cuidados com saúde geral, além de menor índice de mortalidade registrados para mulheres idosas (UNITED NATIONS, 2015b). Um estudo observou maior frequência das alterações patológicas bucais em indivíduos do gênero masculino devido ao significativo índice de neoplasias malignas e lesões potencialmente malignas causadas por ação do tabaco, bastante consumido pelos homens onde o trabalho foi realizado (LEI et al., 2014b). Outro estudo multicêntrico, apesar de maior ocorrência de lesões no gênero feminino, encontrou em um dos países envolvidos o gênero masculino como mais comum por conta, segundo os autores, da priorização do atendimento médico para a população masculina (DHANUTHAI et al., 2015). Alguns trabalhos agruparam os idosos em grupos variados de intervalos de idade, com estudos usando intervalos de 5 anos (DHANUTHAI et al., 2015; CORRÊA et al., 2006) e 10 anos (LEI et al., 2014b; CARVALHO et al., 2011). A prevalência de lesões bucais foi decrescente com o aumento da idade (DHANUTHAI et al., 2015; LEI et al., 2014b; CARVALHO et al., 2011; CORRÊA et al., 2006). A média de idade observada variou entre 72,98 anos (DHANUTHAI et al., 2015) e 68,37 anos (CARVALHO et al., 2011). A localização das lesões tem sido pouco estudada em idosos, com alguns trabalhos não contemplando esse critério (LEI et al., 2014b; CORRÊA et al., 2006). Um estudo encontrou maior freqüência de lesões em gengiva e rebordo alveolar, mandíbula e mucosa bucal (CARVALHO et al., 2011). Em outro, houve maior frequência em lábio/mucosa bucal, gengiva e mandíbula (DHANUTHAI et al., 2015). Em idosos, as categorias de lesão mais comuns foram lesões não neoplásicas (LEI et al., 2014b; CARVALHO et al., 2011), inflamatórias/reativas (DHANUTHAI et al., Revisão de literatura 38

40 2015; CORRÊA et al., 2006), cistos (DHANUTHAI et al., 2015; CORRÊA et al., 2006), e neoplasias malignas (DHANUTHAI et al., 2015; LEI et al., 2014b; CARVALHO et al., 2011; CORRÊA et al., 2006). As alterações patológicas bucais mais comuns observadas em idosos foram a hiperplasia fibrosa inflamatória (DHANUTHAI et al., 2015; CARVALHO et al., 2011; CORRÊA et al., 2006), carcinoma espinocelular (DHANUTHAI et al., 2015; LEI et al., 2014b; CARVALHO et al., 2011; CORRÊA et al., 2006), processo inflamatório crônico inespecífico (CARVALHO et al., 2011; CORRÊA et al., 2006), cisto radicular (DHANUTHAI et al., 2015) e hiperqueratose (LEI et al., 2014b). Revisão de literatura 39

41 Tabela 2. Estudos sobre a ocorrência de lesões bucais em idosos Estudos publicados País Período de Estudo (anos) Idade Número de casos Idosos Total n (%) Gênero Masculino Feminino n (%) n (%) Grupos de idade Localização Categorias mais comuns Lesões mais freqüentes Dhanuthai et al (2015) Japão (10) (14,92%) (44,16%) (55,84%) (4.018) (3.343) (2.196) 80 (1.789) Lábio/mucosa bucal Gengiva Mandíbula Inflamatórias/reativas Neoplasias malignas Cistos Carcinoma espinocelular HFI* Cisto radicular Lei et al (2014) Taiwan (11) (18,05%) (67,08%) (32,92%) (3.400) (2676) (608) 90 (32) _ Lesões não neoplásicas Potencialmente malignas Neoplasias malignas Carcinoma espinocelular Hiperqueratose Candidíase Carvalho et al (2011) Brasil (18) (9,3%) 173 (32,4%) 357 (66,8%) (339) (151) (36) 90 (8) Gengiva e rebordo Mandíbula Mucosa bucal Lesões não neoplásicas Neoplasias benignas Neoplasias malignas HFI* PICI** Carcinoma espinocelular (858) (730) (276) Inflamatórias/reativas HFI* Corrêa et al (2006) Brasil (10) (12,84%) 993 (44,65%) (55,12%) (241) _ Neoplasias malignas Carcinoma espinocelular (79) Cistos PICI** (30) 91 (11) *Hiperplasia Fibrosa Inflamatória; ** Processo Inflamatório Crônico Inespecífico Revisão de literatura 40

42 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo geral Descrever os aspectos clinicopatológicos das lesões bucais em crianças e idosos diagnosticados a partir de exames histopatológicos de biópsias bucais na FO/UFG. 3.2 Objetivos específicos Descrever a ocorrência das lesões bucais conforme gênero, idade, localização, categorias, subcategorias e tipo microscópico em crianças e idosos; Discutir os resultados encontrados com outros trabalhos científicos publicados. Objetivos 41

43 4 MÉTODO(S) 4.1 Obtenção e seleção da amostra Foram revisadas todas as biópsias bucais registradas no Laboratório de Patologia Bucal da FO/UFG no período de 1956 a 2013 (57 anos). Dados clínicopatológicos foram obtidos de fichas anatomopatológicas, livros de registro ou dados digitalizados (software PathoControl). Os dados revisados foram organizados e registrados em banco de dados, incluindo número da biópsia, nome completo, gênero, idade, localização da lesão, data do diagnóstico, diagnóstico clínico (hipótese diagnóstica) e diagnóstico histopatológico, a partir do uso do software Microsoft Excel, versão Foram identificadas também biópsias correspondentes aos casos de recidiva. Um total de biópsias foi recuperado inicialmente, totalizando para estudo um total de 8081 biópsias após aplicação dos critérios de exclusão. Para este estudo, a amostra foi constituída de dois grupos: crianças e idosos. O grupo de crianças, com um total de 883 biópsias, foi composto por indivíduos na faixa etária entre 0 e 14 anos de idade, segundo o que estabelece a OMS (WHO, 1986). Para a composição do grupo de idosos, seguiu-se o recomendado para países em desenvolvimento, ou seja, pessoas com idade igual ou superior a 60 anos (WHO, 1984), totalizando 1270 biópsias. Todos os laudos histopatológicos referentes à crianças e idosos foram revisados por um profissional especializado do Laboratório de Patologia Bucal da FO/UFG e classificados conforme os critérios da Organização Mundial de Saúde (BARNES, 2005). Métodos 42

44 4.2 Critérios de inclusão Neste estudo, foram incluídas biópsias de pacientes crianças e idosos. 4.3 Critérios de exclusão Foram excluídas biópsias de pacientes com idade não informada. No caso de biópsia incisional e excisional para mesma lesão, foi considerado apenas o registro da biópsia excisional devido à maior representatividade da lesão. Em casos de múltiplos fragmentos de um mesmo procedimento de biópsia de uma lesão única, apenas um fragmento foi considerado. Em casos de doenças recidivantes, apenas a lesão inicial foi contada. Foram retirados os casos relativos a pesquisas científicas, assim como biópsias com diagnóstico de tecido normal. Biópsias com descrição inconclusiva ou obtidas de localizações extraorais não foram contadas. Foram desconsiderados também casos de citologia esfoliativa e punção aspirativa. 4.4 Tabulação dos dados Os dados clínicopatológicos obtidos foram organizados em banco de dados conforme gênero, idade, localização e diagnóstico histológico. A partir do diagnóstico histopatológico, as lesões foram agrupadas em quatro categorias: lesões não neoplásicas, neoplasias benignas, neoplasias malignas e lesões potencialmente malignas (CARVALHO et al., 2011). Com exceção das lesões potencialmente malignas, todas as outras categorias foram ainda subcategorizadas, sendo Métodos 43

45 considerada, para essa distribuição, a origem tecidual e/ou a patogênese da lesão (Esquema 1). As lesões não-neoplásicas foram agrupadas em seis subcategorias: cistos (odontogênicos, não odontogênicos e pseudocistos), inflamatórias/reativas, ósseas, pigmentadas, doenças autoimunes e outras lesões. As neoplasias benignas foram agrupadas de acordo com o tecido de origem em epiteliais, mesenquimais, de glândulas salivares, e tumores odontogênicos. As neoplasias malignas também foram agrupadas de acordo com o tecido de origem em epiteliais, mesenquimais, de glândulas salivares e outras neoplasias de histogênese não determinada. Dentre as lesões potencialmente malignas, as hiperqueratose consideradas foram as associadas ao uso de tabaco, sendo as hiperquertoses friccionais incluídas dentre as lesões não-neoplásicas. Quanto à localização, foram distribuídas em: maxila (gengiva superior, rebordo alveolar superior, fundo de vestíbulo superior, tuberosidade maxilar, palato duro, palato mole e pilar amigdaliano), mandíbula (gengiva inferior, rebordo alveolar inferior, fundo de vestíbulo inferior e região retromolar), lábios (superior, inferior, frênulos labiais), mucosa jugal (esquerda e direita), língua (dorso, ventre, borda lateral, ápice, base e frênulo lingual) assoalho bucal e regiões não especificadas (NE) quando não relatadas pelo clínico. Na classificação etária, as crianças foram agrupadas de acordo com o período de dentição apresentada: 0 a 5 anos, 6 a 10 anos e 11 a 14 anos, para dentição decídua, mista e permanente, respectivamente (WANG et al., 2009). Os idosos, por sua vez, foram agrupados em intervalos de 10 anos: 60 a 69 anos, 70 a 79 anos, 80 a 89 anos e maior igual a 90 anos (CARVALHO et al., 2011). Métodos 44

46 4.5 Análise estatística As ocorrências de gênero, grupos de idade, localização e categorias de lesões foram analisadas com o pacote estatístico SPSS (versão 20, IBM), sendo os resultados submetidos ao teste não paramétrico qui-quadrado. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos quando p 0, Comitê de Ética em Pesquisa O presente projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFG e registrado com o número de parecer (ANEXO A). 4.7 Termo de consentimento livre e esclarecido Foi solicitada dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido por se tratar de estudo clínicopatológico que preserva a identidade dos pacientes cujas biópsias foram analisadas pelo serviço de anatomopatologia da instituição. Método(s) 45

47 Esquema 1. Tabulação dos dados CRIANÇAS E IDOSOS Gênero Idade Localização Categorias de lesões** Masculino Feminino Crianças* Idosos** Maxila Mandíbula Lábios Mucosa jugal Língua Assoalho bucal NE Lesões nãoneoplásicas Inflamatórias/ reativas Cistos Osséas Pigmentadas Autoimunes Outras Neoplasias benignas Epiteliais Mesenquimais Glândula salivar Tumores odontogênicos Neoplasias malignas Epiteliais Mesenquimais Glândula salivar Outros Lesões potencialmente malignas *WANG et al., 2009 **CARVALHO et al., 2011 Método(s) 46

48 5 PUBLICAÇÕES Artigo 1 - Oral lesions occurrence in children in a Central Brazilian region Autores: Hidecazio de Oliveira Sousa; Laine Ribeiro Antonelli; Gisella Matos da Silva White; Eneida Franco Vencio Revista: Oral Diseases (à submeter) Artigo 2 Oral biopsies in an elderly Brasilian population Autores: Hidecazio de Oliveira Sousa; Monarko Nunes de Azevedo; Germano Angarini Cândido; Flávia Aparecida de Oliveira; Eneida Franco Vencio Revista: Oral Diseases (SUBMETIDO) Publicações 47

49 5 PUBLICAÇÕES 5.1 Artigo 1 - Oral lesions occurrence in children in a Central Brazilian region Autores: Hidecazio de Oliveira Sousa; Laine Ribeiro Antonelli; Gisella Matos da Silva White; Eneida Franco Vencio Revista: Oral Diseases (à submeter) Publicações 48

50 TITLE PAGE TITLE: Oral lesions occurrence in children in a Central Brazilian region RUNNING TITLE: Occurrence of oral lesions in children KEYWORDS: biopsy, children, clinicopathological, oral lesions, retrospective study AUTHORS S NAMES: Hidecazio de Oliveira Sousa; Laine Ribeiro Antonelli; Gisella Matos da Silva White; Eneida Franco Vencio INSTITUTION ADDRESS: Department of Oral Pathology, School of Dentistry Federal University of Goias CORRESPONDENCE TO: Eneida Franco Vencio Associate Professor, Department of Oral Pathology, School of Dentistry Federal UniversityofGoias Praça Universitária esq. c/ 1ª avenida, sala 2018, s/n, Setor Universitário Goiânia-GO Brazil Tel/Fax: vencio56@hotmail.com SUBMISSION: (à submeter) Publicações 49

51 ABSTRACT Objective: To establish the oral lesions frequency in children of a Brazilian region. Materials and Methods: Clinicopathological data were retrieved in a Brazilian population and collected information regarding gender, age, location and histopathologic diagnoses. The patients were grouped according to dentition in 0-5, 6-10 and age groups. The lesions were categorized in: nonneoplastic lesions, benign neoplasms and malignant neoplasms. Results: From a total of 8081 lesions, 10.93% were children. Female represented 54.13% of the cases. The age ranged from 1 month to 14 years (mean 9.94 years), with age groups predominance (50.73%), followed by 6-10 (39.19%), and 0-5 (10.08%). Regarding to location, the mandible was the most affected with 30.02%, followed by maxilla (25.92%) and lips (25.82%) (p<0.0001). Non-neoplastic lesions were the most common category with 80.40% (p=0.0133), followed by benign neoplasms (18.46%) and malignant neoplasms (1.14%). The most frequent lesions in study, in general, were mucocele, fibrous inflammatory hyperplasia and dentigerous cyst, with 24.24%, 11.10% and 10.08% in total. Conclusions: In the survey there was a prevalence of female children years years, with non-neoplastic lesions being the most common category. The most frequent lesions in general were mucocele, fibrous inflammatory hyperplasia and dentigerous cyst. Publicações 50

52 INTRODUCTION Large number of oral lesions occurring in children was frequently different of the ones observed in adults and elderly. Children presented oral conditions that resulted occasionally on their bodies growth and development (Neville et al., 2009; Regezi et al., 2012), fall or other physical traumas (Barnes et al., 2005). Oral lesions in children have been investigated worldwide, but discordance among methods is shows (Sousa et al., 2002; Lima et al., 2008; Wang et al., 2009; Krishnan et al., 2014). Some surveys cover to 0-14 years individuals (Sousa et al., 2002; Lima et al., 2008; Wang et al., 2009), while other 0-15 years (Iatrou et al., 2013; Lei et al., 2014; Krishnan et al., 2014), and 0-16 years (Jones and Franklin, 2006; Dhanuthai et al., 2007; Kamuleya and Lakor, 2011; Zuñiga et al., 2013). The distribution of lesions in categories is varied to inclusion criteria and, mainly to grouping ways (Lima et al., 2008; Wang et al., 2009). The prevalence of oral lesions in children varied regarding gender, with increase of the lesions according growth (Sousa et al., 2002; Lima et al., 2008; Lei et al., 2014). The groups of lesions most common in studies have been inflammatory/reactives, cyst, and tumor/like tumor (Sousa et al., 2002; Dhanuthai et al., 2007; Wang et al., 2009; Zuñiga et al., 2013;Lei et al., 2014). The lesions most demonstrated are mucocele and dentigerous cyst (Sousa et al., 2002; Dhanuthai et al., 2007; Lima et al., 2008; Wang et al., 2009; Krishnan et al., 2014; Lei et al., 2014). Thus, the aim of this study was to evaluate the relative frequency of oral lesions Publicações 51

53 among children in a Brazilian population and to compare our results with results already published. MATHERIAL AND METHODS The files of the Oral Pathology Department of the Dentistry School of the Federal University of Goias, GO, Brazil were retrieved from 1956 to Clinicopathological data about gender, age, location, and histopathologic diagnoses were reviewed in children. It was considered child patients with age between 0 to 14 years (OMS, 1986). The patients were divided in three groups according to dentition period: 0-5 years, 6-10 years and years (Wang et al., 2009). The anatomic sites observed were: maxilla (intraosseous and soft tissue), mandible (intraosseous and soft tissue), buccal mucosa, lips, tongue, oral floor and not specified. The lesions were grouped in three diagnoses categories: non-neoplastic lesions, benign neoplasms and malignant neoplasms. The categories were grouped in distinct subcategories according to source tissue or pathogenesis. Were included lesions diagnosed for biopsy, and excluded cases of recurrence, normal tissue and dental pathology. The study was approved by the Ethics Committee of the institution. Statistical analysis was carried out from the SPSS statistical package (version 20, IBM), and used the non-parametric test qui-square to distribution of gender, age groups, location and categories of lesions. Results with p<0.05 were considered significant. Publicações 52

54 RESULTS An initial total of biopsies were retrieved, with cases included in the study. It was observed 10.93% cases in children. Female represented 54.13% of the sample (p=0.8903) (Table 1). The age ranged from 1 month to 14 years (mean=9.94 years). Interestingly, the group years years was the most frequent with 50.73%, followed by 6-10 (39.19%) and 0-5 (10.08%) (p=0.0657). Regarding to location, mostly cases were found in maxilla, mandible and lips, comprised by 30.02%, 25.92%, and 25.82% each, respectively (p=0.0133). Significantly, non-neoplastic lesions category occurred in 80.40% (p<0.0001) of the cases, followed by benign neoplasms (18.46%) and malignant neoplasms (1.14%) (Table 1). Inflammatory/reactive lesions were the non-neoplastic lesions subcategory most observed with 68.61%, followed by cyst with 23.52%. The year groups was most predominant to these subcategories, with varied distribution to genders between them. (Table 2). Among benign neoplasms, odontogenic tumours had expressive frequency of (53.37%), followed by epithelial tumours (22.70%). Distinct occurrence was seen to gender and age groups between these subcategories. In relation to malignant neoplasms, the mesenchymal tumours were predominant with 80.00% cases, followed by salivary gland neoplasms with 20.00%. There was equal distribution for gender among subcategories of malignant neoplasms, and variation among age groups. Table 3 shows the most frequent lesions in each category. Mucocele was the non-neoplastic lesion most common (30.14%), followed by inflammatory fibrous hyperplasia, and dentigerous cyst with 13.80% and 12.54%, respectively with female preponderance, and 6-10 years individuals more affected. Mucocele and Publicações 53

55 inflammatory fibrous hyperplasia showed female predominance, unlike dentigerous cyst. In both cases, age groups had biggest frequency. Odontoma, followed by squamous papilloma were the benign neoplasm more observed with 22.09% and 19.63% cases. It was observed varied distribution to genders between these lesions, with highest occurrence in age groups for both. Among malignant neoplasms, was observed equal distribution to mucoepidermoid carcinoma, fibrossarcoma and lymphoma with 20.00% each. Indeed, the genders and the age groups varied to these lesions. The most frequent lesions in study were mucocele, inflammatory fibrous hyperplasia and dentigerous cyst with 24.24%, and 10.08% cases, respectively (Table 4). DISCUSSION In this present study, oral lesions occurrence was observed in children, it had been seen a frequency of 10.93% in them. Similarly, other previous studies have demonstrated equal frequency (Krishnan et al., 2014). However, some studies shows lower index (Lei et al., 2014; Wang et al., 2009; Lima et al., 2008), while in another an expressive value of 29.33% has been found (Kamulegeya and Lakor, 2011). This discordance can be explained by varied design study, inclusion criteria, and geographic area. One of the biggest disagreement among previous reports suggests the sample coverage, with studies based in 0-14 years (Sousa et al., 2002; Lima et al., 2008; Wang et al., 2009), 0-15 years (Iatrou et al., 2013; Lei et al., 2014; Krishnan et al., 2014), and others 0-16 (Jones and Franklin, 2006; Dhanuthai et al., 2007; Kamuleya and Lakor, 2011; Zuñiga et al., 2013). Publicações 54

56 Non neoplastic lesions were the most frequent category of lesions in this study, with expressive predominance of the inflammatory/reactive subcategory. Similar results have been observed in previous reports (Sousa et al., 2002; Wang et al., 2009; Zuñiga et al., 2013). These finds can be supported due to high rate in children, of some irritative factors associated to development of these lesions, such as, fall down, poor dental hygiene, dental malposition, maladjusted dental restorations, and recurrent bite trauma (Neville et al., 2009). Mucocele was the most common lesion in study and in the inflammatory/reactive subcategory, such as observed in others studies (Sousa et al., 2002; Jones and Franklin, 2006; Lima et al., 2008; Wang et al., 2009). Fibrous inflammatory hyperplasia was the second lesion most common in inflammatory/reactive group and in the study. Sousa et al (Sousa et al., 2002) observed this lesion as the most frequent in inflammatory/reactive group, but the third in study. Ha et al (Ha et al., 2014) noted this lesion like the second lesion most common. The cysts were the second non-neoplastic lesions subcategory more diagnosed, in agreement with other studies (Sousa et al., 2002; Lima et al., 2008). However, some authors have demonstrated these lesions as the most common (Dhanuthai et al., 2007; Krishnan et al., 2014). The main cystic lesions are associated, or with extensive pulp inflammatory process, due to dental carie action in a poor dental hygiene conditions, or tooth eruption process (Neville et al., 2009). These features are usually seen in children, and suggest the high frequency observed. The cystic lesion most observed in our study was dentigerous cyst, occurring frequently in male, as observed by other previous reports (Dhanuthai et al., 2007; Lima et al., 2008; Wang et al., 2009). However, Publicações 55

57 in other studies, cysts had been demonstrated as most common (Dhanuthai et al., 2007; Ha et al., 2014). Our study observed odontogenic tumours as the most frequent benign neoplasms, similarly another previous study (Lei et al., 2014). These lesions are observed more frequently among young peoples and adults, though too are occurring in children (Nevile et al., 2009). Odontoma was the most common benign neoplasm in this study, as also showed by other authors (Sousa et al., 2002; Lima et al., 2008; Wang et al., 2009; Iatrou et al., 2013; Lei et al., 2014). Another previous report, however, noted higher frequency of ameloblastoma among odontogenic tumours (Dhanuthai et al., 2007). Odontoma is a lesion common in children, and the fail of the eruption tooth process is the fact associated to clinical investigation and consequently to discovery them (Nevile et al., 2009). It can explain their high occurrences seen by authors. Malignant neoplasms were uncommon in our study, similarly reported by other authors (Sousa et al., 2002; Lima et al., 2008; Wang et al., 2009; Lei et al., 2014). However, interesting an African previous report observed malignant tumours as the most prevalent lesion groups (Kamulegeya and Lakor, 2011). It was observed an expressive occurrence of the mesenchymal malignant tumours, as showed in other studies (Sousa et al., 2002; Lima et al., 2008; Iatrou et al., 2013). In general, the occurrence of malignant neoplasms is rare in children, but when seen, higher frequency is noted to mesenchymal types (Neville et al., 2009). Nevertheless, some malignant neoplasms types tend to present highest prevalent among them, such as the Burkitt Lymphoma (Neville et al., 2009). The African continent is endemic to this lesion (Chindzonga et al., Publicações 56

58 1996), fact that supports the results found for Kamulegeya and Lakor (Kamulegeya and Lakor, 2011). Our study showed half of the lesions occurring in age groups, in agreement to previous studies (Sousa et al., 2002; Lima et al., 2008; Wang et al., 2009). Though difference can be noted in grouping age way, mostly studies showed increase of oral according to growth (Dhanuthai et al., 2007; Lima et al., 2008; Wang et al., 2009; Iatrou et al., 2013; Zuñiga et al., 2013; Krishnan et al., 2014; Lei et al., 2014). However, interestedly another study observed decrease in the oral lesions frequency with aging (Kamuleya and Lakor, 2011). This can be explained by natural increase of the main risk factors previously cited, according to oral development process. The present study demonstrated maxilla and mandible the anatomic sites most affected to oral lesions. Similar findings have been reported, though with varied inclusion criteria (Sousa et al., 2002; Wang et al., 2008; Iatrou et al., 2013). In our study, specified anatomical regions of maxilla and mandible, such as gingiva, palate, and alveolar ridge, were grouped, due to limitation caused by lack of the details in the clinical description sent with the biopsy, in the most cases. Lips were another common locate, as observed by other authors (Lima et al., 2008; Zuñiga et al., 2013; Krishnan et al., 2014), probably because of the high incidence of lesions caused from physical traumas, as fall down, seen frequently among children during physic activities practices. Publicações 57

59 Thus, according to most studies, children were most affected by non-neoplastic lesions with minimal female predominance, and a tendency of increase according growth. Mucocele, inflammatory fibrous hyperplasia and dentigerous cyst were the most common lesion found. ACKNOWLEDGMENTS DISCLOSURE STATEMENT No potential conflicts of interest were disclosed Publicações 58

60 REFERENCES 1. Barnes L, Everson JW, Reichart P, Sidransky S, eds (2005). World Health Organization Classication of Tumours: Patohology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC. 2. Dhanuthai K, Banrai M, Limpanaputtajak S (2007). A retrospective study of paediatric oral lesions from Thailand. Int J Paediatr Dent. 17: Ha WN, Kelloway E, Dost F et al (2014). A retrospective analysis of oral and maxillofacial pathology in an Australian paediatric population. Aust Dent J. 59: Iatrou I, Lygidakis T, Tzerbos F, Schoinohoriti OK (2013). Oro-facial tumours and tumour-like lesions in Greek children and adolescentes: Na 11-year retrospective study. J Craniomaxillofac Surg. 41: ). 5. Jones AV, Franklin CD (2006). An analysis of oral and maxillofacial pathology found in children over a 30-year period. Int J Paediatr Dent. 16: Kamulegeya A, Lakor F (2011). Oral maxillofacial tumors and tumor-like conditions: a Ugandan survey. Pediatr Surg Int. 27: Krishnan R, Ramesh M, Paul G (2014). Retrospective evaluation of pediatric oral biopsies from a dental and maxillofacial surgery centre in Salen, Tamil Nadu, India. J Clin Diagn Res. 8(1): Lei F, Chen JY, Lin LM, Wang WC, Huang HC, Chen CH, Ho KY, Chen YK (2014). Retrospective study of biopsied oral and maxillofacial lesions in pediatric patients from Southern Taiwan. J Dent Sci. 9: Lima GS, Fontes ST, Araújo LMA de, Etges A, Tarquinio SBC, Gomes APN (2008). A survey of oral and maxillofacial biopsies in children. A single-center Publicações 59

61 retrospective study of 20 years in Pelotas-Brazil. J Appl Oral Sci. 16(6): Neville BW, Damm DD, Allem CM, Bouqout JE et al (2009). Oral and maxillofacial pathology. 3rd edn. Elsevier-Saunders: St Louis. 11. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK (2012). Oral pathology: clinical pathologic correlations. 6th edn. Elsevier-Saunders: St Louis. 12. Sousa FB, Etges A, Corrêa L, Mesquita RA, Araújo NS (2002). Pediatric oral lesions: a 15-year review from São Paulo, Brazil. J Clin Pediatr Dent. 26(4): Wang YL, Chang HH, Chang JY, Huang GF, Guo MK (2009). Retrospective survey of biopsied oral lesions in pediatric patients. J Formos Med Assoc. 108(11): World Health Organization (1986). Young people s health a challenge for society. World Health Organization Technical Report Series Zuñiga MD, Méndez CR, Kauterich RR, Paniagua DC (2013). Paediatric oral pathology in a Chilean population: a 15-year review. Int J Paediatr Dent. 23: Publicações 60

62 Table 1 Distribution of oral lesions according categories Total Non-neoplastic lesions Benign neoplasms Malignant neoplasms p n (%) n (%) n (%) n (%) Children 883 (100.00) 710 (80.40) 163 (18.46) 10 (1.14) Gender Male 405 (45.87) 323 (36.58) 77 (8.72) 5 (0.57) Female 478 (54.13) 387 (43.82) 86 (9.74) 5 (0.57) Age (years) (10.08) 64 (7.25) 22 (2.49) 3 (0.34) (39.19) 298 (33.75) 59 (5.21) 2 (0.23) (50.73) 348 (39.40) 82 (10.76) 5 (0.57) Location Mandible 265 (30.02) 200 (22.65) 59 (6.68) 6 (0.69) Maxilla 229 (25.92) 173 (19.59) 53 (5.99) 3 (0.34) Lips 228 (25.82) 195 (22.08) 33 (3.74) 0 Tongue 64 (7.25) 56 (6.34) 8 (0.91) 0 Buccal mucosa 32 (3.62) 26 (2.94) 5 (0.57) 1 (0.11) Oral floor 20 (2.27) 20 (2.27) 0 0 Not specified 45 (5.10) 40 (4.53) 5 (0.57) 0 * p 0.05 (x 2 test t) Publicações 61

63 Table 2 Distribution of lesions according subcategories in children Age (years) Total Male Female n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Non-neoplastic lesions 710 (100.00) 323 (45.49) 387 (54.51) 64 (9.01) 298 (41.97) 348 (49.02) Inflammmatory/reactives 487 (68.61) 213 (30.01) 274 (38.60) 49 (6.90) 217 (30.57) 221 (31.14) Cysts 167 (23.52) 84 (11.83) 83 (11.69) 12 (1.69) 57 (8.03) 98 (13.80) Bone lesions 39 (5.49) 16 (2.25) 23 (3.24) 0 16 (2.25) 23 (3.24) Oral pigmented lesions 5 (0.70) 1 (0.14) 4 (0.56) 0 3 (0.42) 2 (0.28) Autoimmune conditions 4 (0.56) 2 (0.28) 2 (0.28) 1 (0.14) 2 (0.28) 1 (0.14) Others 8 (1.12) 7 (0.98) 1 (0.14) 2 (0.28) 3 (0.42) 3 (0.42) Benign neoplasms 163 (100.00) 77 (47.24) 86 (52.76) 22 (13.50) 59 (36.18) 82 (50.32) Odontogenic tumours 87 (53.37) 40 (24.54) 47 (28.83) 3 (1.84) 31 (19.01) 53 (32.52) Epithelial 37 (22.70) 22 (13.50) 15 (9.20) 4 (2.45) 17 (10.43) 16 (9.82) Mesenchymal 34 (20.86) 13 (7.97) 21 (12.89) 13 (7.98) 10 (6.13) 11 (6.75) Salivary gland 5 (3.07) 2 (1.23) 3 (1.84) 2 (1.23) 1 (0.61) 2 (1.23) Malignant neoplams 10 (100.00) 5 (50.00) 5 (50.00) 3 (30.00) 2 (20.00) 5 (50.00) Mesenchymal 8 (80.00) 4 (40.00) 4 (40.00) 3 (30.00) 2 (20.00) 3 (30.00) Salivary gland 2 (20.00) 1 (10.00) 1 (10.00) (20.00) Epithelial Publicações 62

64 Table 3 Most common lesions according categories Age (years) Total Male Female n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Non-neoplastic lesions 710 (100.00) 323 (45.49) 387 (54.51) 64 (9.01) 298 (41.97) 348 (49.02) Mucocele 214 (30.14) 71 (10.00) 143 (20.14) 27 (3.80) 103 (14.51) 84 (11.83) Fibrous inflammatory hyperplasia 98 (13.80) 47 (6.62) 51 (7.18) 9 (1.27) 42 (5.92) 47 (6.61) Dentigerous cyst 89 (12.54) 47 (6.62) 42 (5.92) 4 (0.56) 33 (4.65) 52 (7.33) Others 309 (43.52) 158 (22.25) 151 (21.27) 24 (3.38) 120 (16.89) 165 (23.25) Benign neoplasms 163 (100.00) 77 (47.24) 86 (52.76) 22 (13.50) 59 (36.18) 82 (50.32) Odontoma 36 (22.09) 16 (9.82) 20 (12.27) 1 (0.61) 14 (8.59) 21 (12.89) Squamous papilloma 32 (19.63) 19 (11.65) 13 (7.98) 4 (2.45) 15 (9.20) 13 (7.98) Keratocystic odontogenic tumour 26 (15.95) 10 (6.13) 16 (9.82) 1 (0.61) 8 (4.91) 17 (10.43) Others 69 (42.33) 32 (19.64) 37 (22.69) 16 (9.83) 22 (13.48) 31 (19.02) Malignant neoplasms 10 (100.00) 5 (50.00) 5 (50.00) 3 (30.00) 2 (20.00) 5 (50.00) Mucoepidermoid carcinoma 2 (20.00) 1 (10.00) 1 (10.00) (20.00) Fibrossarcoma 2 (20.00) 1 (10.00) 1 (10.00) 0 2 (20.00) 0 Lymphoma 2 (20.00) 2 (20.00) 0 2 (20.00) 0 0 Others 4 (40.00) 1 (10.00) 3 (30.00) 1 (10.00) 0 3 (30.00) Publicações 63

65 Table 4 Comparassion among studies Present study, 2015 Brazil Wang et al., 2009 Taiwan Lima et al., 2008 Brazil Sousa et al., 2002 Brazil n (%) n (%) n (%) n (%) Cases Total 8081 (100.00) (100.00) (100.00) - Children 883 (10.93) 797 (6.65) 625 (6.60) 2356 Gender Male 405 (45.87) 396 (49.69) 294 (47.04) 1178 (50.00) Female 478 (54.13) 401 (50.31) 331 (52.96) 1154 (49.00) Most frequent lesions MUC 214 (24.24) MUC 195 (24.47) MUC 108 (17.28) MUC 317 (13.46) IFH 98 (11.10) DC 84 (10.54) PD 57 (9.12) DC 154 (6.54) DC 89 (10.08) OD 83 (10.41) DC 54 (8.64) IFH 127 (5.39) MUC, mucocele; DC, dentigerous cyst; IFH, inflammatory fibrous hyperplasia; PF, pericoronal follicle; OD, odontoma Publicações 64

66 5 PUBLICAÇÕES 5.2 Artigo 2 Oral biopsies in an elderly Brazilian population Autores: Hidecazio de Oliveira Sousa; Monarko Nunes de Azevedo; Neves; Germano Angarini Cândido; Flávia Aparecida de Oliveira; Eneida Franco Vencio Revista: Oral Diseases (SUBMETIDO ANEXO C) Publicações 65

67 TITLE PAGE TITLE: Oral biopsies in an elderly Brazilian population RUNNING TITLE: Oral lesions in elderly KEYWORDS: biopsy, clinicopathologic, elderly, hyperkeratosis, oral squamous cell carcinoma AUTHORS NAMES: Hidecazio de Oliveira Sousa 1, DDS Monarko Nunes de Azevedo 1, DDS Germano Angarani Cândido 1, DDS Flávia Aparecida de Oliveira 2, PhD Eneida Franco Vencio 1, PhD, DDS INSTITUTION ADDRESS: 1 Department of Oral Pathology, School of Dentistry, Federal University of Goiás, Goiânia, GO, Brazil 2 Department of Pathology, Institute of Tropical Disease and Public Health, Federal University of Goiás, Goiânia, GO, Brazil CORRESPONDING AUTHOR: Eneida Franco Vencio Associate Professor, Department of Oral Pathology, School of Dentistry Federal University of Goiás Praça Universitária esq. c/ 1ª avenida, sala 2018, s/n, Setor Universitário Goiânia-GO Brazil Tel/Fax: vencio56@hotmail.com DATE OF SUBMISSION: Feb 21, 2016 Publicações 66

68 ABSTRACT Objective: To determine the relative frequency of oral biopsies in an elderly population. Subjects and Methods: Files from the Oral Pathology Laboratory at the Federal University of Goiás, Goiânia, GO, Brazil were analyzed in a 57-year period. Clinicopathologic data regarding gender, age, location, and histopathologic diagnoses in the elderly were reviewed and categorized into non-neoplastic lesions, benign neoplasms, malignant neoplasms and potentially malignant lesions. Results: From a total of 8,081 lesions, 15.72% in elderly patients. Females represented 62.91% of cases (p ). The ages ranged from 60 to 95 years with an average of Contrasting to other sites, the maxilla and mandible were the most affected with 28.50% and 24.49%, respectively (p ). Non-neoplastic lesions were predominant with 72.13% (p ). Overall, inflammatory fibrous hyperplasia and oral squamous cell carcinoma were the most frequent types of lesions. Regarding each category, inflammatory fibrous hyperplasia (61.24%), squamous papilloma (30.53%), oral squamous cell carcinoma (75.86%), and hyperkeratosis (80.37%) were the most common types of lesions. Conclusions: In conclusion, our results offer useful data for understanding and planning preventive action in public health in the geriatric population. This study also highlights the contrasting tendency of hyperkeratosis and oral squamous cell carcinoma between the genders. Publicações 67

69 INTRODUCTION Changes in epidemiological data in the elderly population have been registered worldwide. Today, over 600 million people are aged 60 or over. This number is estimated to reach 1.4 billion by 2030 and to double by 2050, mostly increasing in developing countries (UN, 2015). Indeed, in this decade the number of people aged 65 or older will overtake the number of children under the age of 5. Mortality rates, access to health care, nutritional conditions, and lifestyles have improved worldwide (Dhanuthai et al., 2015). In Brazil, 30 million people will be aged in the next 20 years, accounting for 13% of the total population, according to government estimates (Carvalho et al., 2011). Chronic diseases, including heart disease and diabetes, are aging conditions. In oral health, elderly patients are at risk of dental infection, tooth loss, benign mucosal lesions, and oral cancer. Morphological and physiological changes caused by aging can favor a higher frequency of oral lesions. Histological alterations include thickness of the oral epithelium, reduction in collagen synthesis, loss of elastin, and reduced DNA-repair capacity, which increases susceptibility to mutagens (Dhanuthai et al., 2015). Furthermore, trauma, use of medications, chronic systemic diseases, deficient oral hygiene, and the cumulative effects of tobacco use and alcohol represent risks associated with oral lesions (Barnes et al., 2005; Neville et al., 2009; Regezi et al., 2012). Only few studies about the frequency of oral biopsies in the elderly have been published (Corrêa et al., 2006; Carvalho et al., 2011; Dhanuthai et al., 2015). Women Publicações 68

70 were more affected, and inflammatory/reactives and malignant neoplasms are the most frequent lesions (Corrêa et al., 2006; Carvalho et al., 2011; Dhanuthai et al., 2015). In this study, biopsies were analyzed in an elderly Brazilian population and the findings were correlated with the studies published in the literature. MATERIALS AND METHODS Files from the Oral Pathology Department of the Dentistry School at the Federal University of Goias, Goiânia, Brazil, were retrieved for the period from 1956 to Data regarding gender, age, location, and clinical and histopathological diagnoses were reviewed. Only patients aged over 60 years were included in study, as recommended for developing countries by the World Health Organization (WHO, 1984). Oral lesions were divided into four categories: non-neoplastic lesions, benign neoplasms, malignant neoplasms, and potentially malignant lesions. Patients were placed into four age-groups: 60-69, 70-79, 80-89, and 90 years. Anatomic sites included the maxilla (intraosseous and soft tissue), mandible (intraosseous and soft tissue), buccal mucosa, lips, tongue, floor of mouth, and non-specified. Cases of recurrence, normal tissue, dental pathology, and diagnoses not based on biopsies were excluded. This study was approved by the Ethics Committee of the institution. Statistical analysis was performed using the SPSS statistical package (version 20, IBM), and the non-parametric Chi-square test was used for the distribution of gender, age, location, and type of lesions. Results with p<0.05 were considered significant. Publicações 69

71 RESULTS From a total of 8,081 lesions, 15.72% were in elderly patients. Among the 1,270 elderly patients females were more frequently affected, accounting for 62.91% of the sample population (p ) and with a female-to-male ratio of 1.5:1 (Table 1). Interestingly, women predominated in all categories except for malignant neoplasms (Table 1). Ages ranged from years with an average of 67.9 years. Patients aged (mean 64 years) represented 66.85% of the total population, followed by the group (mean 73.6 years) with 27.01%. The groups with lower frequencies were the group (mean 83.5 years) and the 90 group (mean 92.5 years), with a significant statistical difference (p=0.0111) (Table 1). There was no tendency for any age-group among categories. Regarding the locations of the lesions, the maxilla was more affected with 28.50%, followed by the mandible with 24.49% and the buccal mucosa with 17.64%, with a significant statistical difference (p ). The floor of the mouth was least frequent with 4.41%. Information about lesion location was absent in 5.51% of cases (Table 1). Non-neoplastic lesions predominated with 72.13% (p ), followed by benign neoplasms (10.31%), malignant neoplasms (9.13%), and potentially malignant lesions (8.43%) (Table 1). The maxilla occurred in all categories with 28.50%. Interestingly, the lip was predominantly affected by malignant lesions. Table 2 shows a distinct distribution of categories between genders, and nonneoplastic lesions were by far the most predominant among females (67.25%). By contrast, malignant neoplasms affected more males (60.34%). Regarding the Publicações 70

72 subcategories, the inflammatory/reactive group was predominant among nonneoplastic lesions with 82.86%, followed by cysts and autoimmune conditions with 8.30% and 3.71%, respectively (Table 2). Within the non-neoplastic lesions, the inflammatory/reactives and autoimmune conditions were predominant among women. In the benign neoplasm category, mesenchymal and epithelial tumors represented 38.17% and 32.06% of cases, respectively. Odontogenic tumors occurred in 21.37% of patients, and salivary gland neoplasms occurred in 8.40%. An equal distribution between genders was observed within the benign neoplasm group. Among malignant neoplasms, epithelial tumors were the most observed with 88.80%, followed by salivary gland tumors with 6.90% and mesenchymal tumors with 3.44% (Table 2). Table 3 shows that inflammatory fibrous hyperplasia (61.24%) was the more common lesion among non-neoplastic lesions and that it mostly affected women. By contrast, radicular cysts (4.69%) tended to affect men. Within the benign neoplasm group, squamous papilloma occurred in 30.53% of cases, and particularly among females. Oral squamous cell carcinoma corresponded with 75.86% of all malignant neoplasms, and predominantly affected males. Hyperkeratosis represented 80.37% of all potentially malignant lesions, and mainly affected females (Table 3). DISCUSSION Worldwide studies have been published about oral lesions among the elderly (Scott and Cheah, 1989; Corbet et al., 1994; MacEntee et al., 1998; Jainkittivong et al., 2002; Espinoza et al., 2003; Dundar and Kal, 2007; Pentenero et al., 2008; Rabiei et Publicações 71

73 al., 2010). The present study showed an occurrence of 15.72% of oral lesions among the elderly, which is similar to that shown by other authors (Lei et al., 2014; Dhanuthai et al., 2015). Contrasting with other Brazilian surveys, the prevalence was higher in the present study (Table 4). As shown in others studies, emale cases accounted for a larger number of oral biopsies (Corrêa et al., 2006; Carvalho et al., 2011; Dhanuthai et al., 2015). This could be explained by cultural factors and healthseeking behaviors among woman. Likewise, men accounted for the highest frequency of malignant and potentially malignant lesions (Lei et al., 2014). However, a multicentric study registered a slight increase in the frequency of oral lesions among males in a participating country, which was attributed to cultural factors (Dhanuthai et al., 2015). The average of age of 67.9 years found here is in agreement to other authors (Carvalho et al., 2011), although some studies have registered a higher mean age (Dhanuthai et al., 2015). This could be explained due to a lower life expectancy in developing countries. The and age-groups were predominant, as has been reported by others (Corrêa et al., 2006; Carvalho et al., 2011; Lei et al., 2014). With respect to lesion location, the maxilla was most affected by lesions. Other studies showed the gingiva/alveolar ridge as a common site (Carvalho et al., 2011). However, the labial/buccal mucosa was predominant in Dhanuthai et al. (2015). Divergence in the anatomical distribution of lesions limited further contrasts with previous studies. Here, reactive/inflammatory lesions were common, which is similar to other studies (Corrêa et al., 2006; Carvalho et al., 2011; Dhanuthai et al., 2015). The Publicações 72

74 inflammatory/reactive category predominated among women, and inflammatory fibrous hyperplasia was the most frequent lesion, as has also been shown in previous studies (Corrêa et al., 2006; Carvalho et al., Dhanuthai et al., 2015). The use of removable dentures has been pointed to as a primary cause for reactive lesions (Espinoza et al., 2003; Jainkittivong et al., 2012). Sometimes, gradual bone resorption in the alveolar ridge or the prolonged use of an unadapted prosthesis may contribute to the development of reactive lesions (Neville et al., 2009). Here, the radicular cyst was the second most common non-neoplastic lesion, and it mostly affected men (Corrêa et al., 2006; Dhanuthai et al., 2015). The typical motor debility in the elderly may contribute to a lack of adequate dental hygiene. Benign neoplasms was the second category most found and affected more women, as seen by other authors (Carvalho et al., 2011). However, others reports have observed a predominance of malignant and potentially malignant lesions (Corrêa et al., 2006; Lei et al., 2014; Dhanuthai et al., 2015). As reported by Dhanuthai et al. (2015), squamous papilloma was the most common. By contrast, lipoma and hemangioma were found most common in other reports (Corrêa et al., 2006; Carvalho et al., 2011). In our study, malignant neoplasms represented the third most frequent category, as has also been shown in other studies (Lei et al., 2014; Carvalho et al., 2011; Corrêa et al., 2006). By contrast, in a multicentric study, malignant neoplasms represented the second most frequent category (Dhanuthai et al., 2015). Men were by far the most affected, and oral squamous cell carcinoma was the most common malignancy (Corrêa et al., 2006; Carvalho et al., 2011; Dhanuthai et al., 2015). Interestingly, a Publicações 73

75 more equal distribution between genders was registered in most participating countries (Dhanuthai et al., 2015). Here, potentially malignant lesions were the least common category, as has also been reported in another study (Carvalho et al., 2011). By contrast, in a multicentric study of a Japanese population, this category represented the third most frequent lesion (Dhanuthai et al., 2015). In agreement with previous reports, hyperkeratosis was the most common lesion (Corrêa et al., 2006; Lei et al., 2014). Interestingly, hyperkeratosis affected mostly women in the present study, as has also been shown in Thailand (Dhanuthai et al., 2015). However, another study has demonstrated the highest occurrence among males (Lei et al., 2014). In conclusion, our results offer useful data for understanding and planning preventive action in public health in the geriatric population. This study also highlights the contrasting tendency of hyperkeratosis and oral squamous cell carcinoma between the genders. ACKNOWLEDGMENTS DISCLOSURE STATEMENT No potential conflicts of interest were disclosed. Publicações 74

76 REFERENCES 1. Barnes L, Everson JW, Reichart P, Sidransky S, eds (2005). World Health Organization Classication of Tumours: Patohology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC. 2. Carvalho Mde V, Iglesias Dp, do Nascimento GJ, Sobral AP (2011). Epidemiological study of 534 biopsies of oral mucosal lesios in elderly Brazilian patients.gerodont. 28: Corbet EF, Holmagren CJ, Philipsen HP (1994). Oral mucosal lesions in year-old Hong Kong Chinese. Comm Dent Oral Epidemiol. 22: Corrêa L, Frigerio ML, Sousa SC, Novelli MD (2006). Oral lesions in elderly population: a biopsy survey using 2250 histopathological records. Gerodont. 23: Dhanuthai K, Rojanawatsirivej S, Somkotra T, et al (2015). Geriatric oral lesions: a multicentric study. Geriatr Gerontol Int. doi: /ggi Dundar N, Kal BI (2007). Oral mucosal conditions and risk factors among elderly in a Turkish scholl of dentistry. Gerontol. 53: Espinoza I, Rojas R, Aranda W. Garmonal J (2003). Prevalence of oral mucosal lesions in elderly people in Santiago, Chile. J Oral Pathol Med. 32: Jainkittivong A, Aneksuk V, Langlais RP (2002). Oral mucosal conditions in elderly patients. Oral Dis. 8: Lei F, Chen JY, Wang WC et al (2014). Retrospective study of biopsied head and neck lesions in a cohort of referral Taiwanese patients. Head and face med. doi / X MacEntee MI, Glick N, Stolar E (1998). Age, gender, dentures and oral mucosal disorders. Oral Dis. 4: 32-36). 11. Neville BW, Damm DD, Allem CM, Bouqout JE et al (2009). Oral and maxillofacial pathology. 3rd edn. Elsevier-Saunders: St Louis. Publicações 75

77 12. Pentenero M, Broccoletti R, Carbone M, Conrolto D, Gandolfo S. The prevalence of oral mucosa lesions in adults from the Turim área. Oral Dis. 14: Rabiei M, Kasemnezhad E, Masoudi rad H, Shakiba M, Pourkay H (2010). Prevalence of oral and dental disorders in institutionalised elderly people in Rasht, iran. Gerodont. 27: Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK (2012). Oral pathology: clinical pathologic correlations. 6th edn. Elsevier-Saunders: St Louis. 15. Scott J, Cheah SB (1989). The prevalence of oral mucosal lesions in the elderly in a surgical biopsy population: a retrospective analysis of 4042 cases. Gerodont. 8: United Nations (2015). World population ageing. Department of economic and social affairs/population division. New York: United Nations. 17. World Health Organization (1984). The use of epidemiology in the study of the elderly. Tech Repor Series 706. Geneva: World Health Organization. Publicações 76

78 Table 1 Distribution of oral lesions according categories Total Non-neoplastic lesions Benign neoplasms Malignant neoplasms Potentially malignant lesions p n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Elderly 1270 (100.00) 916 (72.13) 131 (10.31) 116 (9.13) 107 (8.43) Gender Male 471 (37.09) 300 (23.63) 56 (4.41) 70 (5.51) 45 (3.54) Female 799 (62.91) 616 (48.50) 75 (5.90) 46 (3.62) 62 (4.89) Age (years) (66.85) 629 (49.53) 85 (6.69) 67 (5.27) 68 (5.36) (27.01) 238 (18.74) 41 (3.23) 32 (2.52) 32 (2.52) (5.67) 45 (3.55) 5 (0.39) 15 (1.18) 7 (0.55) 90 6 (0.47) 4 (0.31) 0 2 (0.16) 0 Location Maxilla 362 (28.50) 270 (21.27) 43 (3.38) 26 (2.04) 23 (1.81) Mandible 311 (24.49) 245 (19.29) 33 (2.60) 23 (1.81) 10 (0.79) Buccal mucosa 224 (17.64) 172 (13.55) 21 (1.65) 9 (0.71) 22 (1.73) Lips 150 (11.81) 87 (6.84) 19 (1.50) 18 (1.42) 26 (2.05) Tongue 97 (7.64) 50 (3.93) 9 (0.71) 19 (1.50) 19 (1.50) Oral floor 56 (4.41) 35 (2.76) 0 17 (1.34) 4 (0.31) Not specified 70 (5.51) 57 (4.49) 6 (0.47) 4 (0.31) 3 (0.24) * p 0.05 (x 2 test) Publicações 77

79 Table 2 Distribution of lesions according subcategories in elderly Total Male Female n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Non-neoplastic lesions 916 (100.00) 300 (32.75) 616 (67.25) 629 (68.67) 238 (25.98) 45 (4.91) 4 (0.44) Inflammatory/reactives 759 (82.86) 239 (26.08) 520 (56.78) 517 (56.46) 204 (22.26) 36 (3.92) 2 (0.22) Cysts 76 (8.30) 42 (4.59) 34 (3.71) 53 (5.78) 15 (1.64) 6 (0.66) 2 (0.22) Autoimmune conditions 34 (3.71) 7 (0.76) 27 (2.95) 24 (2.62) 8 (0.87) 2 (0.22) 0 Bone lesions 20 (2.18) 4 (0.44) 16 (1.74) 16 (1.74) 4 (0.44) 0 0 Oral pigmented lesions 14 (1.53) 2 (0.22) 12 (1.31) 10 (1.09) 4 (0.44) 0 0 Others 13 (1.42) 6 (0.66) 7 (0.76) 9 (0.98) 3 (0.33) 1 (0.11) 0 Benign neoplasms 131 (100.00) 56 (42.75) 75 (57.25) 85 (64.88) 41 (31.30) 5 (3.82) 0 Mesenchymal 50 (38.17) 21 (16.03) 29 (22.14) 32 (24.43) 17 (12.98) 1 (0.76) 0 Epithelial 42 (32.06) 13 (9.92) 29 (22.14) 29 (22.13) 11 (8.40) 2 (1.53) 0 Odontogenic tumours 28 (21.37) 16 (12.22) 12 (9.15) 17 (12.97) 9 (6.87) 2 (1.53) 0 Salivary gland 11 (8.40) 6 (4.58) 5 (3.82) 7 (5.35) 4 (3.05) 0 0 Malignant neoplasms 116 (100.00) 70 (60.34) 46 (39.66) 67 (57.76) 32 (27.59) 15 (12.93) 2 (1.72) Epithelial 103 (88.80) 68 (58.62) 35 (30.18) 59 (50.86) 30 (25.87) 12 (10.35) 2 (1.72) Salivary gland 8 (6.90) 2 (1.72) 6 (5.18) 5 (4.32) 2 (1.72) 1 (0.86) 0 Mesenchymal 4 (3.44) 0 4 (3.44) 2 (1.72) 0 2 (1.72) 0 Others 1 (0.86) 0 1 (0.86) 1 (0.86) Potentially malignant lesions 107 (100.00) 45 (42.06) 62 (57.94) 68 (63.55) 32 (29.91) 7 (6.54) 0 Publicações 78

80 Table 3 Most common lesions according categories Total Male Female n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Non-neoplastic lesions 916 (100.00) 300 (32.75) 616 (67.25) 629 (68.67) 238 (25.98) 45 (4.91) 4 (0.44) Fibrous inflammatory hyperplasia 561 (61.24) 135 (14.74) 426 (46.50) 396 (43.23) 139 (15.17) 24 (2.62) 2 (0.22) Radicular cyst 44 (4.69) 25 (2.73) 18 (1.96) 31 (3.38) 6 (0.66) 4 (0.44) 2 (0.22) Others 311 (34.07) 140 (15.28) 172 (18.79) 202 (22.06) 93 (10.15) 17 (1.85) 0 Benign neoplasms 131 (100.00) 56 (42.75) 75 (57.25) 85 (64.89) 41 (31.30) 5 (3.82) 0 Squamous papiloma 40 (30.53) 13 (9.92) 27 (20.61) 28 (21.37) 10 (7.63) 2 (1.53) 0 Lipoma 20 (15.27) 7 (5.34) 13 (9.93) 12 (9.16) 7 (5.34) 1 (0.76) 0 Others 71(54.20) 36 (27.49) 35 (26.71) 45 (34.36) 24 (18.33) 2 (1.53) 0 Malignant neoplasms 116 (100.00) 70 (60.34) 46 (39.66) 67 (57.76) 32 (27.59) 15 (12.93) 2 (1.72) Squamous cell carcinoma 88 (75.86) 61 (52.58) 27 (23.28) 51 (43.97) 28 (24.14) 7 (6.03) 2 (1.72) Verrucous carcinoma 7 (6.04) 4 (3.45) 3 (2.59) 4 (3.45) 0 3 (2.59) 0 Others 21 (18.10) 5 (4.31 ) 14 (10.79) 12 (10.34) 4 (3.45) 5 (4.31) 0 Potentially malignant lesions 107 (100.00) 45 (42.06) 62 (57.94) 68 (63.55) 32 (29.91) 7 (6.54) 0 Hyperkeratosis 86 (80.37) 29 (27.10) 57 (53.27) 52 (48.59) 28 (26.17) 6 (5.61) 0 Others 21 (19.63) 16 (14.96) 5 (4.67) 16 (14.96) 4 (3.74) 1 (0.93) 0 Publicações 79

81 Table 4 Correlation between studies Present study, 2015 Brazil Dhanuthai et al., 2015 Multicentric study Lei et al., 2014 China Carvalho et al., 2011 Brazil Corrêa et al., 2006 Brazil n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Cases Total 8081 (100.00) (100.00) (100.00) 5771 (100.00) (100.00) Elderly 1270 (15.72) (14.92) 6716 (18.05) 534 (9.25) 2225 (12.84) Gender Male 471 (37.09) 5010 (44.16) 4505 (67.08) 173 (32.40) 993 (44.63) Female 799 (62.91) 6336 (55.84) 2211 (32.92) 357 (66.85) 1227 (55.15) Most frequent lesions IFH 561 (44.17) OSCC (12.19) OSCC 864 (12.86) IFH 102 (19.10) IFH 509 (22.88) OSCC 88 (6.93) IFH (9.73) HK 687 (10.23) UCIP 49 (9.18) OSCC 222 (9.98) HK 86 (6.77) RC (5.40) ED 647 (9.63) OSCC 42 (7.87) UCIP 162 (7.28) IFH, inflammatory fibrous hyperplasia; OSCC, squamous cells carcinoma; HK, hyperkeratosis; UCIP, unspecific chronic inflammatoy process; ED, Epithelial dysplasia Publicações 80

82 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Esse estudo clinicopatológico demonstrou a distribuição das lesões bucais em crianças e idosos, atendidos pelo serviço de anatomopatologia da FO/UFG. Em crianças foi observada pequena prevalência pelo gênero feminino, com aumento no número de casos com o aumento da idade. As lesões não-neoplásicas foram as mais comuns, com as subcategorias de lesões inflamatórias/reativas e cistos as mais encontradas. Neoplasias benignas e malignas foram menos comuns. As patologias mais frequentes foram mucocele e cisto dentígero. Em idosos, o estudo revelou maior prevalência no gênero feminino, com redução no número de casos com o envelhecimento. As lesões não-neoplásicas foram as mais comuns, seguidas por neoplasias benignas, neoplasias malignas e lesões potencialmente malignas. As lesões inflamatórias/reativas e neoplasias malignas epiteliais foram as subcategorias mais comuns. A hiperplasia fibrosa inflamatória e o carcinoma espinocelular foram as lesões mais frequentes em idosos. Em crianças, os cistos e tumores odontogênicos também foram bastante observados. Essas lesões podem ser identificadas em estágios iniciais do seu desenvolvimento, e consequentemente tratadas precocemente, interferindo no seu processo de crescimento, e em suas comorbidades. Sendo assim, a realização de exames radiográficos é importante para o diagnóstico precoce dessas doenças, dada à localização intraóssea da grande maioria, podendo ser requerida como exames complementares em casos de suspeita clínica quando em crianças. Por outro lado, os idosos foram mais predominantes na ocorrência de lesões potencialmente malignas e neoplasias malignas. Essas alterações patológicas são Considerações finais 81

83 assintomáticas e apresentam crescimento lento, em regiões da cavidade oral onde o autoexame pode evidenciar a presença dessas doenças. Nesse contexto, a consulta odontológica deve ser conduzida por meio de adequada anamnese, identificando prováveis fatores de risco, e seguida por um adequado exame clínico, com atenção dispensada para os sítios anatômicos onde essas alterações patológicas bucais ocorrem em maior frequência, como língua e assoalho bucal. A partir dos resultados observados pelo esrudo, e dado o disposto nas diretrizes do Programa Brasil Sorridente, maior atenção aos exames bucais deve ser assegurada aos usuários desse programa, atendendo a uma de suas prioridades asseguradas: o diagnóstico precoce das alterações patológicas bucais. Além disso, o planejamento de ações em saúde bucal passa a contar com um estudo clinicopatológico de 57 anos sobre a ocorrência de lesões bucais na própria população para sua referência. Considerações finais 82

84 REFERÊNCIAS ARAÚJO, N. S.; ARAÚJO, V. C. Patologia bucal. 1. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, BARNES, L.; EVESON, J. W.; REICHART, P.; SIDRANSKY, D. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC press, BOGLIOLO, L.; BRASILEIRO FILHO, G. Patologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes da política nacional de saúde bucal. Brasília: Ministério da Saúde, CARVALHO, M. de V.; IGLESIAS, D. P.; do NASCIMENTO, G. J.; SOBRAL, A. P. Epidemiological study of oral mucosal lesions in elderly Brasilian patients. Gerodontology. v. 28, p , CHIDZONGA, M. M.; LOPEZ, W. M.; PORTILLA, A. L.; ALVAREZ, A. L. Orofacial biopsies: a survey of cases seen over a 10 year period. Cent Afr J Med. v. 42, n. 4, p , CORBET, E. F.; HOLMGREN, C. J.; PHILIPSEN, H. P. Oral mucosal lesions in year old Hong Kong Chinese. Community Dent Oral Epidemiol. v. 22, p , CORRÊA, L.; FRIGERIO, M. L. M. A.; SOUSA, S. C. O. M.; NOVELLI, M. D. Oral lesions in elderly popopulation: a biopsy survey using 2250 histopathological records. Gerodontology. v. 23, p , DHANUTHAI, K.; ROJANAWATSIRIVEJ, S.; SOMKOTRA, T.; SHIN, H. I.; HONG, S. P.; DARLING, M., et al. Geriatric oral lesions: a multicentric study. Geriatr Gerontol Int. doi: /ggi.12458, DHANUTHAI, K.; BANRAI, M.; LIMPANAPUTTAJAK, S. A retrospective study of paediatric oral lesions from Thailand. Int J Paediatr Dent. v. 17, p , DUNDAR, N.; KAL, B. I. Oral mucosal conditions and risk factors among elderly in a Turkish School of dentistry. Gerontology. v. 53, p , ESPINOZA, I.; ROJAS, R.; ARANDA, W.; GAMONAL, J. Prevalence of oral mucosal lesions in elderly people in Santiago, Chile. J Oral Pathol Med. v. 32, p , HA, W. N.; KELLOWAY, E.; DOST, F.; FARAH, C. S. A retrospective analysis of oral and maxillofacial pathology in an Australian paediatric population. Aust Dent J. v. 59, p , Referências 83

85 IATROU, I.; THEOLOGIE-LYGIDAKIS, N.; TZERBOS, F.; SCHOINOHORITI, O. K. Oro-facial tumours and tumour-like lesions in Greek children and adolescentes: a 11- year retrospective study. J Craniomaxillofac Surg. v. 41, p , IBGE. Coordenação de população e indicadores sociais. Sintese de indicadores sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira. Rio de Janeiro: IBGE, INCA. Ministério da Saúde. Estimativa 2016: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, JAINKITTIVONG, A.; ANEKSUK, V.; LANGLAIS, R. P. Oral mucosal conditions in elderly dental patients. Oral Dis. v. 8, p , JONES, A. V.; FRANKLIN, C. D. An analysis of oral and maxillofacial pathology found in children over a 30-year period. Int J Paediatr Dent. v. 16, p , KAMULEGEYA, A.; LAKOR, F. Oral maxillofacial tumors and tumor-like conditions: a Ugandan survey. Pediatr Surg Int. v. 27, p , KRISHNAN, R.; RAMESH, M.; PAUL, G. Retrospective evaluation of pediatric oral biopsies from a dental and maxillofacial surgery centre in Salem, Tamil Nadu, India. J Clin Diagn Res. v. 8, n. 1, p , LEI, F.; CHEN, P. H.; CHEN, J. Y.; WANG, W. C.; LIN, L. M.; HUANG, H. C., et al. Retrospective study of biopsied head and neck lesions in a cohort of referral Taiwanese patients. Head & Face Medicine. v. 10, n. 28, p. 1-13, (b) LEI, F.; CHEN, J. Y.; LIN, L. M.; WANG, W. C.; HUANG, W. C.; CHEN,C. H., et al. Retrospective study of biopsied oral and maxillofacial lesions in pediatric patients from Southern Taiwan. J Dent Sci. v. 9, p , (a) LIMA, G. S.; FONTES, S. T.; ARAÚJO, L. M. A.; ETGES, A.; TARQUINHO, S. B. C.; GOMES, A. P. N. A survey of oral and maxillofacial biopsies in children. A singlecenter retrospective study of 20 years in Pelotas-Brazil. J Appl Oral Sci. v. 16, n. 6, p , LUO, H. Y.; LI, T. J. Odontogenic tumors: a study of 1309 cases in chinese population. Oral Oncology. v. 45, p , NEVILLE, B. W.; DAMM, D. D.; ALLEN, C. M.; BOUQUOUT, J. E. Oral and Maxillofacial Pathology. 3. ed. St Louis: Saunders Elsevier, NEWMAN, M. G.; TAKEL, H. H.; KLOKKEVOLD, P. R.; CARRANZA, F. A. Periodontia Clínica. 10. ed. Rio de Janeiro: Saunders Elsevier, PEREIRA, A. C. Tratado de saúde coletiva em odontologia. 1. ed. Nova Odessa- SP: Napoleão editora, Referências 84

86 PETERSEN, Y.; YAMAMOTO, T. Improving the oral health of older people: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemilogy. v. 33, p , PETERSEN, P. E. The world oral health report 2003: continuous improvement of oral health in the 21 st centuy the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol. v. 31, p. 3-24, PINTO, A. Pediatric soft tissue lesions. Dent Clin N Am. v. 49, p , RABIEI, M.; KASEMNEZHAD, E.; RAD, H. M.; SHAKIBA, M.; POURKAY, H. Prevalence of oral and dental disorders in institutionalised elderly people in Rasht, Iran. Gerodontology. v. 27, p , REGEZI, J. A.; SCIUBBA, J.; JORDAN, R. Oral pathology: clinical pathologic correlations. 6. ed. St Louis: Saunders Elsevier, RETTIG, E. M.; D SOUZA, G. Epidemilogy of head and neck cancer. Surg Oncol Clin N Am. v. 24, p , ROBBINS, S. L.; KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N. Patologia: Bases Patológicas das doenças. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, SAPP, J. P.; EVERSOLE, L. R.; WYSOCKI, G. P. Patologia bucomaxilofacial contemporânea. 2. ed. São Paulo: Santos, SOUSA, F. B.; ETGES, A.; CORRÊA, L.; MESQUITA, R. A.; ARAÚJO, N. S. Pediatric oral lesions: a 15-year review from São Paulo, Brazil. J Clin Pediatr Dent. v. 26, n. 4, p , TRÖBS, R. B.; MADER, E.; FRIEDRICH, T.; BENNEK, J. Oral tumors and tumor-like lesions in infants and children. Pediatr Surg Int. v. 19, p , UNITED NATIONS. Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Fertility Patterns New York, <disponível em ld-fertility-patterns-2015.pdf. Acesso em: 03 dez (a) UNITED NATIONS. Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Population Ageing. New York, <disponível em Acesso em: 11 jan (b) WANG, Y.L.; CHANG, H. H.; CHANG, J. Y.; HUANG, G. F.; GUO, M. K. Retrospective survey of biopsied oral lesions in pediatric patients. J Formos Med Assoc. v. 108, n. 11, p , WHO. Young people s health a challenge for society. World Health Organization Technical Report Series. 731, Referências 85

87 WHO. The use of epidemilogy in the study of the elderly. Tech Repor Series Geneva: World Health Organization, ZINI, A.; CZERNINSKI. R.; SGAN-COHEN, H. D. Oral cancer over four decades: epidemiology, trends, histology, and survival by anatomical sites. J Oral Pathol Med. v. 39, p , ZUÑIGA, M. D.; MÉNDEZ, C. R.; KAUTERICH, R. R.; PANIAGUA, D. C. Paediatric oral pathology in a Chilean population: a 15-year review. Int J Paediatr Dent. v. 23, p , Referências 86

88 ANEXOS Anexos 87

89 Anexo A Parecer do Comitê de Ética PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Título da Pesquisa: A utilização do serviço de anatomopatologia da Faculdade de Odontologia/UFG: um estudo de 57 anos Pesquisador: Eneida Franco Vencio Área Temática: Versão: 1 CAAE: Instituição Proponente:Faculdade de Odontologia Patrocinador Principal: Financiamento Próprio DADOS DO PARECER Número do Parecer: Apresentação do Projeto: Título: A utilização do serviço de anatomopatologia da Faculdade de Odontologia/UFG: um estudo de 57 anos. Pesquisadora Responsável: Eneida Franco Vencio; Equipe: Flávia Aparecida de Oliveira; Germano Angarani Cândido; Monarko Azevedo e Hidecázio Oliveira da Silva. É uma pesquisa em acervo em banco de dados secundário do laboratório de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia, da Universidade Federal de Goiás. O financiamento será custeado pelos próprios pesquisadores. Os dados serão coletados a partir do ano de 1956 até 2013, permitindo uma Amostra ; Coleta de dados: 01/04 a 29/07/2016. Objetivo da Pesquisa: Descrever os aspectos epidemiológicos de lesões localizadas no complexo bucomaxilofacial, bem como correlacionar os seus aspectos clínicopatológicos. Objetivos Secundários: Divulgar o perfil clinicopatológico de lesões bucais diagnosticadas no Laboratório de Patologia Bucal da FO/UFG; Analisar o perfil clinicopatológico de lesões odontogênicas, incluindo cistos e tumores; Descrever a distribuição das lesões bucais em idosos, crianças e adolescentes; Contrastar os diagnósticos clínico e microscópico dos grupos de lesões, bem como descrever o grau de concordância entre o diagnóstico clínico e microscópico. Página 01 de Continuação do Parecer: Avaliação dos Riscos e Benefícios: Como a pesquisa será realizada a partir de banco de dados secundários, do Laboratório de Patologia, não haverá riscos ao paciente. Também, uma vez que os mesmos serão identificados com registros numéricos, preservará a identidade e a confidencialidade dos Anexo A Parecer do Comitê de Ética em pesquisa 88

90 mesmos. Como Benefícios relatam que os resultados produzidos com este estudo trarão benefícios nacionais e internacionais para o conhecimento de dados clinicopatológicos derivados de um laboratório de anatomopatologia bucal especializado e de referência no Brasil, além de fornecer um perfil para ações direcionadas do Sistema Único de Saúde para esta região do Brasil. Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: Há condições materiais e técnicas para a realização da pesquisa. Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: Propuseram dispensa do TCLE, por se tratar de pesquisa em fontes de dados secundários. Apresentaram os seguintes documentos: Informações Básicas do Projeto; Folha de Rosto devidamente assinada; Projeto Detalhado e Justificativa ao CEP, que podem ser vistos no quadro abaixo. Recomendações: Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: Foi anexado, pelo coordenador CEP/UFG/ ao protocolo de pesquisa os seguintes documentos: termo de compromisso, comunicação da saída da equipe de pesquisa dos seguintes membros:flávia Aparecida de Oliveira; Germano Angarani Cândido; Monarko Azevedo e anexado o projeto detalhado corrigido. Após leitura e análise dos documentos anexados ao p.p., sugerimos a aprovação do mesmo, SMJ. Considerações Finais a critério do CEP: Informamos que o Comitê de Ética em Pesquisa/CEP-UFG considera o presente protocolo APROVADO, o mesmo foi considerado em acordo com os princípios éticos vigentes. Reiteramos a importância deste Parecer Consubstanciado, e lembramos que o(a) pesquisador(a) responsável deverá encaminhar ao CEPUFG o Relatório Final baseado na conclusão do estudo e na incidência de publicações decorrentes deste, de acordo com o disposto na Resolução CNS nº. 466/12. O prazo para entrega do Relatório é de até 30 dias após o encerramento da pesquisa. Página 02 de Continuação do Parecer: Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados: Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situação Outros Projeto_detalhado.pdf 06/12/ :48:03 João Batista de Aceito Outros Saida_pesquisadores.pdf 06/12/ :47:40 Souza João Batista de Aceito Anexo A Parecer do Comitê de Ética em pesquisa 89

91 Souza Declaração de Pesquisadores Termo_Compromisso.pdf 06/12/ :46:59 João Batista de Aceito Informações Básicas do Projeto PB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS_DO_P ROJETO_ pdf 05/11/ :23:30 Folha de Rosto FolhadeRosto.pdf 05/11/ :23:07 Outros Justificativa.pdf 05/11/ :21:22 Projeto Detalhado / Brochura Investigador Projeto.pdf 05/11/ :20:24 Souza Eneida Franco Vencio Eneida Franco Vencio Eneida Franco Vencio Aceito Aceito Aceito Aceito Situação do Parecer: Aprovado Necessita Apreciação da CONEP: Não GOIANIA, 06 de Dezembro de 2015 Assinado por: João Batista de Souza (Coordenador) Página 03 de Anexo A Parecer do Comitê de Ética em pesquisa 90

92 Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos Artigo 1 e 2 Oral Diseases Author Guidelines The median processing time from submission to first decision for manuscripts submitted to Oral Diseases from January 2015 to date is 22 days. Content of Author Guidelines: 1. General, 2. Ethical Guidelines, 3. Manuscript Submission Procedure, 4. Manuscript Types Accepted, 5. Manuscript Format and Structure, 6. After Acceptance. Relevant Documents: Online Open Order Form, Colour Work Agreement Form, Standard Release Form for photographic consent Useful Websites: Submission Site, Articles Published in Oral Diseases, Author Services, Wiley-Blackwell s Ethical Guidelines, Guidelines for Figures 1. GENERAL The editors encourage submissions of original articles, review articles, reports of meetings, book reviews and correspondence in the form of letters to the editor. Oral Diseases does not accept case reports. Please read the instructions below carefully for details on the submission of manuscripts, the journal's requirements and standards as well as information concerning the procedure after a manuscript has been accepted for publication in Oral Diseases. Authors are encouraged to visit Wiley-Blackwell Author Services for further information on the preparation and submission of articles and figures. Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 91

93 Avoiding allegations of plagiarism The journal to which you are submitting your manuscript employs a plagiarism detection system. By submitting your manuscript to this journal you accept that your manuscript may be screened for plagiarism against previously published work. Authors would be well-advised to consider whether their manuscript may raise concerns via ithenticate, which will signal whether a paper is in likely in any way to be plagiarized in a formal sense. ithenticate will also, however, signal whether a paper may be plagiarized by repeating work of the submitting authors. Experience shows that, on occasion, large sections of submitted manuscripts can be close to verbatim in word choice from that seen in other papers from the authors group. This has nothing to do with simple repetition of names/affiliations, but does involve common (not necessarily "standard") phrases that are more appropriately referenced instead of repeating. Alternatively, they can be rephrased differently. Attention to these points could avoid these difficulties. 2. ETHICAL GUIDELINES Oral Diseases adheres to the ethical guidelines given below for publication and research Authorship and Acknowledgements Authorship: Authors submitting a paper do so on the understanding that the manuscript has been read and approved by all authors and that all authors agree to the submission of the manuscript to the Journal. Oral Diseases adheres to the definition of authorship set up by The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). According to the ICMJE authorship criteria should be based on 1) substantial contributions to conception and design of, or acquisition of data or analysis and interpretation of data, 2) drafting the article or revising it critically for important intellectual content and 3) final approval of the version to be published. Authors should meet conditions 1, 2 and 3. Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 92

94 It is a requirement that the corresponding author submit a short description of each individual's contribution to the research and its publication. Upon submission of a manuscript all co-authors should also be registered with a correct addresses. If any of the addresses supplied are incorrect, the corresponding author will be contacted by the Journal Administrator. Acknowledgements: Authors must acknowledge individuals who do not qualify as authors but who contributed to the research. Authors must acknowledge any assistance that they have received (e.g. provision of writing assistance, literature searching, data analysis, administrative support, supply of materials). If/how this assistance was funded should be described and included with other funding information. Acknowledgements should be brief and should not include thanks to anonymous referees and editors. Where people are acknowledged, a covering letter demonstrating their consent must be provided Ethical Approvals Human Subjects: Experimentation involving human subjects will only be published if such research has been conducted in full accordance with ethical principles, including the World Medical Association Declaration of Helsinki (version 2002) and the additional requirements, if any, of the country where the research has been carried out. Manuscripts must be accompanied by a statement that the experiments were undertaken with the understanding and written consent of each subject and according to the above mentioned principles. A statement regarding the fact that the study has been independently reviewed and approved by an ethical board should also be included. Photographs of People: Oral Diseases follows current HIPAA guidelines for the protection of patient/subject privacy. If an individual pictured in a digital image or photograph can be identified, his or her permission is required to publish the image. The corresponding author must either submit a letter signed by the patient authorizing Oral Diseases to publish the image/photo, or complete the 'Standard Release Form for photographic consent' available at the top of this page or by clicking the instructions and Forms link on the ScholarOne Manuscripts submission Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 93

95 site. The approval must be received by the Editorial Office prior to final acceptance of the manuscript for publication. Otherwise, the image/photo must be altered such that the individual cannot be identified (black bars over eyes, tattoos, scars, etc.). Oral Diseases will not publish patient photographs that will in any way allow the patient to be identified, unless the patient has given their express consent. Editors reserve the right to reject papers if there are doubts as to whether appropriate procedures have been used. Animal Study: When experimental animals are used the methods section must clearly indicate that adequate measures were taken to minimize pain or discomfort. Experiments should be carried out in accordance with the Guidelines laid down by the National Institute of Health (NIH) in the USA regarding the care and use of animals for experimental procedures or with the European Communities Council Directive of 24 November 1986 (86/609/EEC) and in accordance with local laws and regulations. 2.3 Clinical Trials Clinical Trials should be reported using the CONSORT guidelines available at A CONSORT checklist and flowchart should also be included in the submission material. Clinical trials can be registered in any of the following free, public clinical trials registries: stated in an editorial published in Oral Diseases (12: ), 2006), all manuscripts reporting results from a clinical trial must indicate that the trial was fully registered at a readily accessible website. The clinical trial registration number and name of the trial register will be published with the paper. 2.4 DNA Sequences and Crystallographic Structure Determinations Papers reporting protein or DNA sequences and crystallographic structure determinations will not be accepted without a Genbank or Brookhaven accession number, respectively. Other supporting data sets must be made available on the publication date from the authors directly. Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 94

96 2.5 Conflict of Interest and Source of Funding All sources of institutional, private and corporate financial support for the work within the manuscript must be fully acknowledged, and any potential grant holders should be listed. Authors are also required to disclose any possible conflict of interest. These include financial (for example patent, ownership, stock ownership, consultancies, speaker s fee). Information on sources of funding and any potential conflict of interest should be disclosed at submission under the heading Acknowledgements. 2.6 Appeal of Decision The decision on a paper is final and cannot be appealed. 2.7 Permissions If all or parts of previously published illustrations are used, permission must be obtained from the copyright holder concerned. It is the author's responsibility to obtain these in writing and provide copies to the Publishers. 2.8 Copyright and OnlineOpen If your paper is accepted, the author identified as the formal corresponding author for the paper will receive an prompting them to login into Author Services; where via the Wiley Author Licensing Service (WALS) they will be able to complete the license agreement on behalf of all authors on the paper. The corresponding author MUST submit the CTA as it is a requirement for publication. For authors signing the copyright transfer agreement If the OnlineOpen option is not selected the corresponding author will be presented with the copyright transfer agreement (CTA) to sign. The terms and conditions of the CTA can be previewed in the samples associated with the Copyright FAQs below: CTA Terms and Conditions Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 95

97 Online Open OnlineOpen is available to authors of primary research articles who wish to make their article available to non-subscribers on publication, or whose funding agency requires grantees to archive the final version of their article. With OnlineOpen, the author, the author's funding agency, or the author's institution pays a fee to ensure that the article is made available to non-subscribers upon publication via Wiley InterScience, as well as deposited in the funding agency's preferred archive. For the full list of terms and conditions, see html. Any authors wishing to send their paper OnlineOpen will be required to complete the payment form available from our website at: Prior to acceptance there is no requirement to inform an Editorial Office that you intend to publish your paper OnlineOpen if you do not wish to. All OnlineOpen articles are treated in the same way as any other article. They go through the journal's standard peer-review process and will be accepted or rejected based on their own merit. For authors choosing OnlineOpen If the OnlineOpen option is selected the corresponding author will have a choice of the following Creative Commons License Open Access Agreements (OAA): Creative Commons Attribution License OAA Creative Commons Attribution Non-Commercial License OAA Creative Commons Attribution Non-Commercial -NoDerivs License OAA To preview the terms and conditions of these open access agreements please visit the Copyright FAQs hosted on Wiley Author Services and visit License.html. If you select the OnlineOpen option and your research is funded by The Wellcome Trust and members of the Research Councils UK (RCUK) you will be Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 96

98 given the opportunity to publish your article under a CC-BY license supporting you in complying with Wellcome Trust and Research Councils UK requirements. For more information on this policy and the Journal s compliant self-archiving policy please visit: Additionally. authors are themselves responsible for obtaining permission to reproduce copyright material from other sources. 3. MANUSCRIPT SUBMISSION PROCEDURE Oral Diseases only accepts online submission of manuscripts. Manuscripts should be submitted at the online submission site: Complete instructions for submitting a manuscript are available at the site upon creating an account. Assistance for submitting papers can be sought with the editorial assistant Lisa Walton at: odiedoffice@wiley.com Upon successful submission, the journal administrator will check that all parts of the submission have been completed correctly. If any necessary part is missing or if the manuscript does not fulfil the requirements as specified below, the corresponding author will be asked either to adjust the submission according to specified instructions or to submit their paper to another journal Getting Started Launch your web browser (supported browsers include Internet Explorer 5.5 or higher, Safari 1.2.4, or Firefox or higher) and go to the journal's online Submission Site: Log-in or, if you are a new user click on 'register here'. If you are registering as a new user. - After clicking on 'register here', enter your name and information and click 'Next'. Your information is very important. - Enter your institution and address information as appropriate, and then click Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 97

99 'Next.' - Enter a user ID and password of your choice (we recommend using your e- mail address as your user ID), and then select your areas of expertise. Click 'Finish'. If you are registered as user, but have forgotten your log in details, enter your address under 'Password Help'. The system will send you an automatic user ID and a new temporary password. Log-in and select 'Corresponding Author Centre' Submitting Your Manuscript After you have logged into your 'Corresponding Author Centre', submit your manuscript by clicking the submission link under 'Author Resources'. Enter data and answer questions as appropriate. You may copy and paste directly from your manuscript and you may upload your preprepared covering letter. Click the 'Next' button on each screen to save your work and advance to the next screen. You are required to register all of your co-authors with a functioning address. If the address is incorrect, you will be contacted by the journal administrator. You are required to upload your files: Click on the 'Browse' button and locate the file on your computer. Select the designation of each file in the drop down next to the Browse button. When you have selected all files you wish to upload, click the 'Upload Files' button. Review your submission (in HTML and PDF format) before completing your submission by sending it to the Journal. Click the 'Submit' button when you are finished reviewing Manuscript Files Accepted Manuscripts should be uploaded as Word (.doc/.docx) or Rich Text Format (.rft) files (not write-protected) plus separate figure files. GIF, JPEG, PICT or Bitmap Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 98

100 files are acceptable for submission, but only high-resolution TIF or EPS files are suitable for printing. The files will be automatically converted to HTML and PDF on upload and will be used for the review process. The text file must contain the entire manuscript including title page, abstract, text, references, acknowledgements, tables, and figure legends, but no embedded figures. In the text file, please reference figures as for instance 'Figure 1', 'Figure 2' etc to match the tag name you choose for individual figure files uploaded. Manuscripts should be formatted as described in the Author Guidelines below Blinded Review All manuscripts submitted to Oral Diseases will be reviewed by two experts in the field. Oral Diseases uses single blinded review. The names of the reviewers will thus not be disclosed to the author submitting a paper Suggest a Reviewer Oral Diseases attempts to keep the review process as short as possible to enable rapid publication of new scientific data. In order to facilitate this process, you must suggest the names and current addresses of from 2-4 potential reviewers whom you consider capable of reviewing your manuscript in an unbiased way Suspension of Submission Mid-way in the Submission Process You may suspend a submission at any phase before clicking the 'Submit' button and save it to submit later. The manuscript can then be located under 'Unsubmitted Manuscripts' and you can click on 'Continue Submission' to continue your submission when you choose to Confirmation of Submission After submission you will receive an to confirm receipt of your manuscript. If you do not receive the confirmation after 24 hours, please check your address carefully in the system. If the address is correct please Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 99

101 contact your IT department. The error may be caused by some sort of spam filtering on your server. Also, the s should be received if the IT department adds our server (uranus.scholarone.com) to their whitelist Manuscript Status The average time from submission to first decision for manuscripts submitted to Oral Diseases is 20 days. You can access ScholarOne Manuscripts (formerly known as Manuscript Central) any time to check your 'Author Centre' for the status of your manuscript. The Journal will inform you by once a decision has been made Submission of Revised Manuscripts To upload a revised manuscript, locate your manuscript under 'Manuscripts with Decisions' and click on 'Submit a Revision'. Please remember to delete any old files uploaded when you upload your revised manuscript. 4. MANUSCRIPT TYPES ACCEPTED Original Research Articles: Manuscripts reporting laboratory investigations, well-designed and controlled clinical research, and analytical epidemiology are invited. Studies related to aetiology, pathogenesis, diagnosis, prevention and treatment are all of interest, but all papers must be based on rigorous hypothesisdriven research. Areas of interest include autoimmune, endocrine, genetic, infectious, metabolic and mucosal diseases; cancer and pre-cancerous conditions; chemosensory, developmental, geriatric and motor disorders, pain and wound healing. Randomised trials must adhere to the CONSORT guidelines, and a CONSORT checklist and flowchart must be submitted with such papers. Please also refer to the notes under section 2.3 above. Observational studies must adhere to the STROBE guidelines, and a STROBE checklist must be submitted with such papers. Review Papers: Oral Diseases commissions review papers and also welcomes uninvited reviews. Systematic reviews with or without meta-analyses must Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 100

102 adhere to the PRISMA guidelines, and a PRISMA checklist and flowchart must be submitted with such papers. Editorials: These will only be solicited by the editors. Letters to the Editors: Letters, if of broad interest, are encouraged. They may deal with material in papers published in Oral Diseases or they may raise new issues, but should have important implications. Case Reports: Oral Diseases does not accept case reports and instead recommends that authors submit to Clinical Case Reports an open access journal published by Wiley. Meeting Reports: Will be considered by the editors for publication only if they are of wide and significant interest. Book Reviews: These will be solicited by the editors. 5. MANUSCRIPT FORMAT AND STRUCTURE 5.1.PageCharge Articles exceeding 6 published pages, including title page, abstract, references, table/figure legends and tables and figures, are subject to a charge of GBP70 per additional page. As a guide, one published page amounts approximately to 850 words, or two to four small tables/figures. Additional supplementary material (including text and figures), which does not fit within the page limits, can be published online only as supporting information Format Language: Authors should write their manuscripts in British English using an easily readable style. Authors whose native language is not English should have a native English speaker read and correct their manuscript. Spelling and phraseology should conform to standard British usage and should be consistent throughout the paper. A list of independent suppliers of editing services can be found at All services are paid Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 101

103 for and arranged by the author, and use of one of these services does not guarantee acceptance or preference for publication. Presentation: Authors should pay special attention to the presentation of their findings so that they may be communicated clearly. The background and hypotheses underlying the study as well as its main conclusions should be clearly explained. Titles and abstracts especially should be written in language that will be readily intelligible to any scientist. Technical jargon: should be avoided as much as possible and clearly explained where its use is unavoidable. Abbreviations: Oral Diseases adheres to the conventions outlined in Units, Symbols and Abbreviations: A Guide for Medical and Scientific Editors and Authors. Non-standard abbreviations must be used three or more times and written out completely in the text when first used Structure: All papers submitted to Oral Diseases should include: abstract) Title Page Structured Abstract (reviews need not include a structured Main text References (Figures) (Figure Legends) (Tables) Title Page: should be part of the manuscript uploaded for review and include: A title of no more than 100 characters including spaces A running title of no more than 50 characters 3-6 keywords Complete names and institutions for each author Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 102

104 number Corresponding author's name, address, address and fax Date of submission (and revision/resubmission) Abstract: is limited to 200 words in length and should contain no abbreviations. The abstract should be included in the manuscript document uploaded for review as well as separately where specified in the submission process. The abstract should convey the essential purpose and message of the paper in an abbreviated form set out under: Objective(s), Subject(s) (or Materials) and Methods, Results, Conclusions(s). The Main Text of Original Research Articles should be organised as follows Introduction: should be focused, outlining the historical or logical origins of the study and not summarize the results; exhaustive literature reviews are inappropriate. It should close with the explicit statement of the specific aims of the investigation. Materials and Methods must contain sufficient detail such that, in combination with the references cited, all clinical trials and experiments reported can be fully reproduced. As a condition of publication, authors are required to make materials and methods used freely available to academic researchers for their own use. This includes antibodies and the constructs used to make transgenic animals, although not the animals themselves. Other supporting data sets must be made available on the publication date from the authors directly. (i) Clinical trials: As noted above, these should be reported using the CONSORT guidelines available at A CONSORT checklist should also be included in the submission material. Clinical trials can be registered in any of the following free, public clinical trials registries: Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 103

105 stated in an editorial published in Oral Diseases (12: ), 2006), all manuscripts reporting results from a clinical trial must indicate that the trial was fully registered at a readily accessible website. The clinical trial registration number and name of the trial register will be published with the paper. (ii)experimental subjects: As noted above, experimentation involving human subjects will only be published if such research has been conducted in full accordance with ethical principles, including the World Medical Association Declaration of Helsinki (version 2002) and the additional requirements, if any, of the country where the research has been carried out. Manuscripts must be accompanied by a statement that the experiments were undertaken with the understanding and written consent of each subject and according to the above mentioned principles. A statement regarding the fact that the study has been independently reviewed and approved by an ethical board should also be included.editors reserve the right to reject papers if there are doubts as to whether appropriate procedures have been used. When experimental animals are used the methods section must clearly indicate that adequate measures were taken to minimize pain or discomfort. Experiments should be carried out in accordance with the Guidelines laid down by the National Institute of Health (NIH) in the USA regarding the care and use of animals for experimental procedures or with the European Communities Council Directive of 24 November 1986 (86/609/EEC) and in accordance with local laws and regulations. (iii) Suppliers: Suppliers of materials should be named and their location (town, state/county, country) included. Results: should present the observations with minimal reference to earlier literature or to possible interpretations. Discussion: may usually start with a brief summary of the major findings, but repetition of parts of the abstract or of the results sections should be avoided. The section should end with a brief conclusion and a comment on the potential clinical relevance of the findings. Statements and interpretation of the data should be appropriately supported by original references. Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 104

106 Acknowledgements: Should be used to provide information on sources of funding for the research, any potential conflict of interest and to acknowledge contributors to the study that do not qualify as authors. All sources of institutional, private and corporate financial support for the work within the manuscript must be fully acknowledged, and any potential grant holders should be listed. Acknowledgements should be brief and should not include thanks to anonymous referees and editors. Where people are acknowledged, a covering letter demonstrating their consent must be provided References The journal policy is to encourage references to original papers, not to literature reviews. References in the text should quote the last name(s) of the author(s) and the year of publication (Brown and Smith, 2005). Three or more authors should always be referred to as, for example, Jones et al., We recommend the use of a tool such as Reference Manager for reference management and formatting. Reference Manager reference styles can be searched for here: A list of the references must be given at the end of the paper and should follow the recommendations in Units, Symbols and Abbreviations: A Guide for Medical and Scientific Editors and Authors, (1975), p.36. London: The Royal Society of Medicine. surname. a) The arrangement of the references should be alphabetical by first author's b) The order of the items in each reference should be: (i) for journal references: last name(s) of all the author(s) and their initials, year, title of paper, title of journal, volume number, first and last page numbers. (ii) for book references: Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 105

107 Name(s) of author(s), year, chapter title, title of book, edition, volume, town of publication, publisher, page number(s). c) Authors' names should be arranged thus: Smith AB and Jones DE d) The year of publication should be surrounded by parentheses: (2005). e) The title of the paper should be included without quotation marks. f) The journal title should be abbreviated, should be italicised, and followed by the volume number in bold type and page numbers separated by a dash. Examples: Gupta PC, Murti PR, Bhonsle RB, Mehta FS, Pindborg JJ (1995). Effect of cessation of tobacco use on the incidence of oral mucosal lesions in a 10-year study of users. Oral Diseases 1: Baum BJ, Voutetakis A, Wang J (2004). Salivary glands: novel target sites for gene therapeutics. Trends Mol Med. 10: Shear M and Speight PM (2007). Cysts of the Oral and Maxillofacial Regions. Wiley-Blackwell: Oxford. Scully C (2004). The oral cavity and lips. In: Burns DA, Breathnach SM, Cox N, Griffiths C, eds., Rooks Textbook of Dermatology. 7th Edition. Blackwell Science: Oxford, pp Tables, Figures and Figure Legends Figures: All figures and artwork must be provided in electronic format. Please save vector graphics (e.g. line artwork) in Encapsulated Postscript Format (EPS) and bitmap files (e.g. half-tones) or clinical or in vitro pictures in Tagged Image Format (TIFF). Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 106

108 Detailed information on our digital illustration standards can be found at Check your electronic artwork before submitting it: Unnecessary figures and parts (panels) of figures should be avoided: data presented in small tables or histograms, for instance, can generally be stated briefly in the text instead. Figures should not contain more than one panel unless the parts are logically connected. Figures divided into parts should be labelled with a lower-case, boldface, roman letter, a, b, and so on, in the same type size as used elsewhere in the figure. Lettering in figures should be in lower-case type, with the first letter capitalized. Units should have a single space between the number and unit, and follow SI nomenclature common to a particular field. Unusual units and abbreviations should be spelled out in full or defined in the legend. Scale bars should be used rather than magnification factors, with the length of the bar defined in the legend rather than on the bar itself. In general visual cues (on the figures themselves) are preferred to verbal explanations in the legend (e.g. broken line, open red triangles etc). 6. AFTER ACCEPTANCE Upon acceptance of a paper for publication, the manuscript will be forwarded to the Production Editor who is responsible for the production of the journal. Proof Corrections The corresponding author will receive an alert containing a link to a website. A working address must therefore be provided for the corresponding author. The proof can be downloaded as a PDF (portable document format) file from this site. Acrobat Reader will be required in order to read this file. This software can be downloaded (free of charge) from the following website: Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 107

109 This will enable the file to be opened, read on screen, and printed out in order for any corrections to be added. Further instructions will be sent with the proof. Hard copy proofs will be posted if no address is available; in your absence, please arrange for a colleague to access your to retrieve the proofs. Proofs must be returned to the Production Editor within three days of receipt. As changes to proofs are costly, we ask that you only correct typesetting errors. Excessive changes made by the author in the proofs, excluding typesetting errors, will be charged separately. Other than in exceptional circumstances, all illustrations are retained by the publisher. Please note that the author is responsible for all statements made in their work, including changes made by the copy editor. Early View (Publication Prior to Print) Oral Diseases is covered by Wiley-Blackwell's Early View service. Early View articles are complete full-text articles published online in advance of their publication in a printed issue. Early View articles are complete and final. They have been fully reviewed, revised and edited for publication, and the authors' final corrections have been incorporated. Because they are in final form, no changes can be made after online publication. The nature of Early View articles means that they do not yet have volume, issue or page numbers, so Early View articles cannot be cited in the traditional way. They are therefore given a Digital Object Identifier (DOI), which allows the article to be cited and tracked before it is allocated to an issue. After print publication, the DOI remains valid and can continue to be used to cite and access the article. Author Services Online production tracking is available for your article once it is accepted by registering with Wiley-Blackwell's Author Services. Anexo B Normas de publicação dos respectivos periódicos 108

110 Anexo C Comprovante de submissão de periódico à publicação 109