ESTAFILOCOCOS COAGULASE-NEGATIVA RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS

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1 NESTE NÚMERO: O ABC DA ASMA AVALIAÇÃO CLÍNICA DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERIDROSE REVALIDAÇÃO DO TÍTULO DE ESPECIALISTA GARANTIA DE QUALIDADE NO ATENDIMENTO? CURSO ATUALIZAÇÃO EM CARDIOLOGIA AULA 8 ARRITMIAS PARA CONDUTA CLÍNICA ESTAFILOCOCOS COAGULASE-NEGATIVA RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS ISSN E AINDA SEÇÕES E INFORMAÇÕES ESTAFILOCOCOS COAGULASE-NEGATIVA RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS

2 EDITORIAL ISSN Editor: José M.S. Melo Secretária Executiva: Lícia M. a S. Andrade Secretárias: Andréia F. Silva Thereza C. Jouan Alé DEPTO. FINANCEIRO Contador: Ricardo M. Santos Assistente: Rogéria S.E. Neves Assistente Adm.: Alcimar T. Silva AMC Coordenação: Dra. Andréa de F. Mendes Secretária Assistente: Daila B. Melo REDAÇÃO Redator-Chefe: Dr. Almir L. da Fonseca Redator: Dr. Túlio Cesar C. Sousa Encarregada: Sheila Guedes Assistente: Sabrina D.B. de Barros Contato Médico e Tráfego: Jorge de Moura Bastos Secretária: Janildes C. Araújo ARTE Direção: Edson de Oliveira Vilar EDITORAÇÃO ELETRÔNICA/REVISÃO Coordenação: Waldyr dos Santos Dias Operadores: Valter Batista dos Santos Sonia R. Vianna Revisores: Eliane Santos Sucupira Joel Vasconcellos Sueli B. dos Santos PUBLICIDADE Contatos (RJ): Silvio F. Faria S.B. Gargano Secretária: Elisangela A.M. da Silva Ger. Comercial (SP): José Henrique M. Salomão Contatos: Rodrigo Antônio Faccas Patrícia Carvalho Talita Natacha Araújo Secretárias: M. a das Graças Santos Marcely F.S. Martins Tráfego e Logística (RJ): Manassés S. Pinto (SP): Giancarlos L. Barbosa JORNAL BRASILEIRO DE MEDICINA é uma revista médico-científica mensalmente enviada a mais de médicos com clínica ativa em todo o território nacional. JBM NÃO ACEITA EM HIPÓTESE ALGUMA MATÉRIA PAGA EM SEU ESPAÇO EDITORIAL. EDITORA DE PUBLICAÇÕES CIENTÍFICAS LTDA. Rio de Janeiro: Av. das Américas, Salas 1401 a 1404 Barra da Tijuca Tels.: e Fax: C. Postal CEP Inscrição: CNPJ / São Paulo: Rua Dr. Diogo de Faria, 495 Vila Clementino Tel./Fax: CEP Inscrição CNPJ / VENDAS E ASSINATURAS: EPUB Ed. Publicações Biomédicas Ltda. 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Estafilococos Resistentes São inegáveis os progressos derivados da introdução dos antibióticos na prática médica. Contudo, a partir do momento em que os mesmos passaram a ser amplamente utilizados surgiu o fenômeno da resistência bacteriana. No estudo realizado pelo Dr. João Carlos de Oliveira Tórtora e equipe, que é a matéria de capa desta edição do JBM, avaliou-se a resistência de 36 amostras de estafilococos coagulase-negativa, isoladas de hemoculturas de pacientes internados em hospital público da cidade do Rio de Janeiro. Afirmam os autores que estes estafilococos estão associados à presença de corpos estranhos, como válvulas protéticas, próteses ortopédicas, cateteres intravasculares, urinários e de diálise, sendo atualmente reconhecidos como verdadeiros patógenos, associados a graves morbidades. A pertinência do assunto, com suas implicações na prática médica, é mais do que motivo para uma leitura atenta. Outro assunto que certamente despertará sua atenção diz respeito à asma. É muito importante que os profissionais de Medicina, seja qual for a especialidade, nos consultórios e nas unidades de emergência, obtenham o máximo possível de informações sobre esta moléstia. Assim eles serão capazes de identificá-la e orientar o seu tratamento, como pensa o Dr. Hisbello S. Campos, médico do Centro de Referência Professor Helio Fraga, que oferece aos leitores valiosas informações sobre a doença no trabalho O ABC da Asma. Diz o articulista que a asma é uma importante causa de consultas médicas e de hospitalizações em nosso País. Um motivo a mais para sua leitura deste número de JBM é uma questão que interessa aos profissionais de todas as especialidades. É consenso que a qualidade do atendimento médico é uma meta que deve ser constantemente perseguida, ainda mais nesta época de consideráveis avanços da Medicina e de grande quantidade de informações sobre novas drogas e procedimentos à disposição dos pacientes. Diante deste cenário, quatro conceituados médicos discutem aspectos relacionados à revalidação do título de especialista. Os autores afirmam que sem um programa de educação ativa nenhum médico pode se manter atualizado por mais do que alguns anos após a sua formação. Deste modo, a revalidação (e não a recertificação, já que o título de especialista é permanente) é extremamente necessária, o que realça a importância dos programas de atualização médica contínua. Mas, ela é garantia de qualidade no atendimento? Não deixe de conhecer mais sobre esse tema tão atual. Nossa disposição no sentido de fornecer cada vez mais aos leitores um material útil para o seu dia-a-dia profissional não pára por aqui: uma equipe da Universidade Católica de Brasília, composta por médicos e fisioterapeuta, traz atualidades sobre a síndrome da bexiga hiperativa, uma condição comum que afeta cerca de 16% a 22% dos adultos nos EUA; o tratamento cirúrgico da hiperidrose, produção excessiva de suor que aflige 0,6% a 1% da população mundial, é avaliado clinicamente em trabalho produzido pelo Prof. Luiz Felippe Júdice e equipe; e o curso de Atualização em Cardiologia, já em sua oitava aula (Arritmias para Conduta Clínica), completa esta última edição de 2007 de JBM. Boa leitura. Membro Fundador do A Redação Global Alliance for Medical Education 3

3 SUMÁRIO EDITORIAL ARTIGOS Estafilococos Resistentes O ABC da Asma Dr. Hisbello S. Campos Resistência aos Antimicrobianos em Estafilococos Coagulase-negativa Isolados de Hemocultura Drs. Paula Marcele Afonso Pereira, Eduardo Almeida Ribeiro de Castro, José Augusto Adler Pereira e João Carlos de Oliveira Tórtora Avaliação Clínica do Tratamento Cirúrgico da Hiperidrose Drs. Flavio Nunes Fialho Neto, Natalia Parisi Severino, Omar Moté Abou Mourad, Ângelo Mesquita Júdice, Filipe Moreira de Andrade e Luiz Felippe Júdice Revalidação do Título de Especialista Garantia de Qualidade no Atendimento? Drs. Fabio Biscegli Jatene, Rosangela Monteiro, Wanderley Marques Bernardo e Aldemir Humberto Soares SEÇÕES PANORAMA INTERNACIONAL CONGRESSOS NOTICIÁRIO ÍNDICE GERAL CURSO 44 ATUALIZAÇÃO EM CARDIOLOGIA Coordenador: Dr. Hans Fernando Rocha Dohmann Aula 8 Arritmias para Conduta Clínica Drs. Luiz Eduardo Camanho, Fernanda Ferreira, Ieda Prata, Paulo Maldonado, Angelina Camiletti e Eduardo Saad CONSELHO CIENTÍFICO - Presidente: Prof. Moacyr Pádua Vilela BAHIA Heonir Rocha Zilton A. Andrade BRASÍLIA Aluízio Prata José Antônio Ribeiro Filho MINAS GERAIS José Laurentis Luiz de Paula Castro Sebastião Cabral Filho PARÁ Raimundo Geraldo Viana Sales PARANÁ Dalton Paranaguá PERNAMBUCO Amauri Coutinho Rui João Marques RIO DE JANEIRO Aderbal Sabrá Affonso B. Tarantino Álvaro Accioli Claudio Mallet Zarur Clementino Fraga Filho Gilberto Perez Cardoso Jorge Alberto Costa e Silva José Galvão Alves Júlio de Moraes Lourival Ribeiro Marta Carvalho Galvão Paulo Belfort Reinaldo de Menezes Martins Stans Murad Netto SÃO PAULO Capital Adib Jatene Aldo Fazzi Antônio Atílio Laudana Chible M. Haddad Eduardo Marcondes Eulógio Martinez Filho Manoel Lopes dos Santos Stephan Geocze Wilson Cosermelli Botucatu Álvaro Oscar Campana Domingos Alves Meira Oswaldo Melo da Rocha Campinas Frederico Borges de Camargo Sílvio dos Santos Carvalhal Ribeirão Preto José Augusto Laus Rui Ferreira Santos SANTA CATARINA Waldomiro Dantas 4

4 O ABC da Asma PNEUMOLOGIA O ABC da Asma Introdução HISBELLO S. CAMPOS Médico do Centro de Referência Prof. Helio Fraga. RESUMO A asma afeta parcela significativa da população global, representando um importante problema de Saúde Pública em muitos países. Resultado da interação entre fatores genéticos e ambientais, a asma tem complexos e imbricados mecanismos patogênicos, desenvolvidos em conseqüência do comportamento anormal da maior parte das células constituintes do aparelho respiratório. Doença crônica, de caráter inflamatório, não pode ser curada. Os sintomas e as disfunções por ela causados interferem no cotidiano de seus portadores. Entretanto, o tratamento adequado, se instituído precocemente, pode controlá-la e permitir ao asmático ter uma vida normal. Dado ser causa freqüente de atendimento médico em consultórios e em unidades de emergência, bem como razão de elevado número de hospitalizações, é importante que o médico, independentemente de sua especialidade, esteja capacitado para identificála e orientar o seu tratamento. Unitermos: Asma; diagnóstico de asma; tratamento da asma. SUMMARY Asthma affects a significative proportion of the global population and is an important Public Health problem in many countries. It results from the interaction of genetic and environmental factors. Its complex pathogenic mechanisms are a consequence of the abnormal behaviour of part of the cells that form the respiratory system. An inflammatory, long term condition, asthma cannot be cured and its symptoms interfere with the dayto-day activities of those with asthma. If correct treatment is initiated promptly, it can be controlled and the patient can live a normal life. As asthma is a frequent reason for medical consultations, emergency unit use and hospitalizations, it is important that medical physicians, independently of their speciality, are able to diagnose and treat asthma. Keywords: Asthma; asthma diagnosis; asthma treatment. A asma, uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, é responsável por grande utilização dos serviços de saúde, motivando atendimentos repetidos em pronto-socorros e em ambulatórios, hospitalizações e despesas elevadas para seus portadores, comunidades e governos. Aparentemente, sua prevalência está aumentando, tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, afetando pessoas de todas as idades, raças e grupos étnicos (1 ). Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) permitem estimar que entre milhões de pessoas em todo o mundo 4% a 12% da população sofrem de asma, com as taxas aumentando em todos os grupos etários, embora essas tendências sejam mais marcantes entre as crianças (2, 3 ). Sua distribuição é variada: prevalência próxima a zero em algumas regiões, e a 30% em outras (4, 5 ). Os principais fatores responsáveis por essa variação certamente incluem diferenças genéticas entre as diversas etnias, as características ambientais locais e os meios diagnósticos empregados. A asma é uma relevante causa de consultas médicas e de hospitalizações em nosso País. Se forem excluídas as hospitalizações relacionadas à gravidez e ao parto (Capítulo 11 da CID-9), ela costuma estar situada entre as cinco principais causas de hospitalização nos serviços financiados pelo SUS (6 ). No Brasil, segundo as estatísticas oficiais de mortalidade, a asma causou cerca de mortes, ao ano, nas últimas duas décadas, 70% delas ocorrendo em hospitais. Ela ocupa, em média, a 65ª posição como causa de morte (7 ) e motiva elevado número de atendimentos de emergência. Ao mesmo tempo em que, globalmente, sua letalidade não pode ser considerada alta, deve-se destacar que, em 80% das vezes, a morte poderia ter sido evitada se os cuidados adequados tivessem sido tomados a tempo. Por ser tão freqüente, é importante que o médico, independentemente de sua especialidade, esteja capacitado para diagnosticar e traçar as linhas gerais de tratamento, referendando para o especialista apenas o asmático cujo controle adequado não foi possível com as ações básicas. Assim, neste artigo, serão apresentados os principais aspectos relacionados ao diagnóstico e às linhas mestras do tratamento da asma. Definição de asma Na asma, todas as células do trato respiratório, tanto as estruturais como as funcionais, interagem, gerando 10

5 O ABC da Asma uma alteração inflamatória das vias aéreas. Particularmente os mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, macrófagos, neutrófilos, assim como as células epiteliais e musculares lisas, têm sido diretamente relacionados ao processo inflamatório característico da asma. É provável que o comportamento celular alterado seja conseqüência da carga genética envolvida com a patogenia da doença. Nas pessoas com essa predisposição genética, o processo inflamatório causa episódios recorrentes de dispnéia, sibilos, sensação de aperto no peito e tosse, particularmente à noite ou ao amanhecer. Esses episódios estão usualmente associados a graus variáveis de obstrução ao fluxo aéreo e são reversíveis espontaneamente ou através de tratamento adequado (8 ). A inflamação também causa resposta exagerada das vias aéreas a uma grande variedade de estímulos (hiper-responsividade brônquica HRB) (9 ). Os gatilhos potenciais para o processo inflamatório incluem: Por ser tão freqüente, é importante que o médico, independentemente de sua especialidade, esteja capacitado para diagnosticar e traçar as linhas gerais de tratamento, referendando para o especialista apenas o asmático cujo controle adequado não foi possível com as ações básicas clínica, no exame físico e em exames complementares, incluindo a espirometria. Na maior parte das vezes, os sintomas surgem na infância e são recorrentes. Se iniciados na idade adulta, é importante fazer o diagnóstico diferencial com doenças cardíacas e principalmente com a doença pulmonar obstrutiva crônica (11 ). A asma na criança difere da dos adultos em alguns aspectos clínicos e anatômicos. O padrão e a gravidade da asma na infância variam enormemente e, na maioria das crianças, ela desaparecerá ou melhorará com a idade. Um dado freqüente na criança asmática é a asma induzida pelo exercício (AIE), na qual os sintomas são desencadeados por esforços vigorosos e prolongados. História clínica A presença de um ou mais dos sintomas a seguir faz pressupor o diagnóstico de asma: Alergia. Infecções virais respiratórias. Irritantes respiratórios (fumaça do tabaco, poluentes aéreos, poeiras ocupacionais, gases e produtos químicos). Determinados fármacos. Estímulos inespecíficos, como ar frio e exercício. A obstrução ao fluxo aéreo (estreitamento excessivo das vias aéreas) na asma é o resultado da contração da musculatura lisa que envolve os brônquios e do aumento do volume da parede da via aérea, que é devido a: Hipertrofia e hiperplasia do músculo liso. Infiltração de células inflamatórias. Edema. Hiperplasia de células glandulares na mucosa. Hipersecreção de muco. Depósito de proteínas, incluindo colágeno. Descamação epitelial. A maior quantidade de secreção brônquica na luz da via aérea também colabora para a obstrução ao fluxo aéreo. A interação entre o processo inflamatório e a carga genética pode causar mudanças permanentes na via aérea: remodelamento brônquico (RB). Essas alterações incluem maior quantidade de músculo liso peribrônquico, aumento da vascularização brônquica, espessamento da camada colágena e perda da distensibilidade normal das vias aéreas. O RB é o fator responsável pela persistência dos sintomas e disfunções observados na asma, dando o caráter crônico à doença (10 ). Diagnóstico e classificação da asma Não há um padrão ouro para o diagnóstico de asma. Basicamente, o diagnóstico fundamenta-se na história Sibilos. Aperto no peito. Dispnéia. Tosse. O diagnóstico de asma deve ser considerado sempre que os sintomas forem: Recorrentes ou sazonais. Piores à noite ou ao amanhecer. Desencadeados por exercício, irritantes, fatores alérgicos ou infecções virais. Rapidamente aliviados por broncodilatadores. Na maioria das crianças, o diagnóstico baseia-se na história de sibilos recorrentes ou persistentes, na ausência de qualquer outra causa aparente. Habitualmente: Os sibilos devidos à asma são acompanhados por tosse, dispnéia ou ambas. Uma história de eczema, urticária ou de asma em parentes diretos suporta o diagnóstico. Em crianças menores ou em bebês é difícil distinguir o primeiro episódio de asma de determinadas infecções do trato respiratório (bronquiolite aguda ou viral). Os sintomas de asma variam enormemente de pessoa para pessoa. A ausência de sintomas típicos não exclui o diagnóstico de asma. Na suspeita diagnóstica, deve-se perguntar sobre: Padrão dos sintomas. Fatores desencadeantes ou agravantes de sintomas (p. ex.: exercício, infecções virais, alérgenos, etc.). Características do ambiente domiciliar ou do trabalho. História familiar de asma e de atopia. 11

6 O ABC da Asma Exame físico Deve-se examinar o tórax buscando hiperinsuflação e sibilos, assim como procurar por sinais de rinite alérgica, que, habitualmente, coexiste com a asma. É importante lembrar que: diagnóstico. Finalmente, é possível que outros exames eosinofilia no escarro e óxido nítrico exalado venham a fazer parte dos métodos rotineiros de diagnóstico de asma no futuro. Assim, num adulto, o diagnóstico de asma pode ser feito com razoável margem de segurança quando: Sibilos são sinais sugestivos, mas não diagnósticos de asma. A ausência de sinais físicos não exclui o diagnóstico de asma. Estertores à ausculta indicam diagnóstico alternativo ou associado. Exames complementares A espirometria é o único exame complementar que pode auxiliar no diagnóstico ou na avaliação da resposta ao tratamento, pois permite medir o grau de limitação ao fluxo aéreo e avaliar mudanças em seu valor. A medida do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) e da capacidade vital forçada (CVF), aliada ao cálculo do índice de Tiffeneau (VEF 1 /CVF), permitem estimar o grau da obstrução brônquica com segurança razoável. É importante lembrar que medir apenas o pico de fluxo expiratório (PFE) tem limitações significativas na avaliação da função pulmonar. Uma espirometria completa, que pode ser feita pela maioria dos adultos e por crianças maiores que sete anos, fornece dados importantes para o diagnóstico e acompanhamento. A medida acurada da função pulmonar, especialmente se feita antes e após a inalação de um broncodilatador de ação rápida, permite: Diagnosticar a limitação ao fluxo aéreo. Medir o grau da limitação. Monitorar os efeitos do tratamento. Demonstrar a presença e a reversibilidade da limitação para o paciente. Providenciar feedback para o doente sobre a presença e a gravidade de sua asma. Outros exames complementares, como a radiografia do tórax (Rx), testes de provocação e testes alérgicos, podem ser considerados. O Rx deve ser feito se o diagnóstico é incerto ou se há sintomas inexplicáveis pela asma, ou para excluir outras condições. Os testes de provocação (inalação de determinadas substâncias e subseqüente medida da função respiratória) devem ser feitos apenas por especialistas, dado o risco inerente ao procedimento. Eles podem ser úteis quando: Há suspeita de asma ocupacional. O diagnóstico é incerto. O doente não se beneficia com o tratamento. Como a alergia é importante fator causal de asma, pode-se considerar fazer testes alérgicos no momento do A pessoa tem sintomas variáveis (especialmente tosse, aperto no peito, sibilos e dispnéia); e A espirometria demonstra limitação ao fluxo aéreo significativamente reversível. Medidas seriadas do PFE ao longo do tempo podem ajudar no diagnóstico. Ele é muito provável se: A medida varia pelo menos 20% (ou > 60l/min) por três dias ao longo de várias semanas; ou O PFE aumenta pelo menos 20% como resposta ao tratamento da asma. Finalmente, considerando o RB, a ausência de reversibilidade da limitação ao fluxo aéreo não exclui o diagnóstico de asma. Já nas crianças, particularmente entre as menores, o diagnóstico de asma pode ser confirmado A espirometria é o único exame pela resposta clínica ao complementar que pode auxiliar no broncodilatador inalável, associada à exclusão de diagnóstico ou na avaliação da resposta outras causas de sibilos. ao tratamento, pois permite medir o grau Entre aquelas com idade de limitação ao fluxo aéreo e avaliar superior a sete anos, mudanças em seu valor está indicado o uso da espirometria para confirmar o diagnóstico. O diagnóstico diferencial deve ser cuidadoso quando a tosse for o sintoma predominante. Finalmente, mesmo em crianças com o diagnóstico de asma estabelecido, nem sempre a dispnéia induzida pelo exercício é devido à asma. A sibilância costuma ser causa freqüente de consulta médica. Assim, na investigação diagnóstica, outras causas de sibilos em crianças devem ser investigadas (Quadro 1). QUADRO 1 Diagnóstico diferencial de sibilos em crianças Condição Sibilos transitórios Fibrose cística Inalação de corpo estranho Aspiração de leite tosse durante as mamadas Anormalidade estrutural Insuficiência cardíaca Doença pulmonar supurativa Características Início na infância Sem atopia associada Associados ao tabagismo materno Sibilo recorrente, com pouca ou nenhuma resposta ao broncodilatador Início súbito Especialmente com líquidos Associada a retardo no desenvolvimento Início ao nascer Associada com doença cardíaca congênita Tosse produtiva no início da manhã 12

7 O ABC da Asma A tosse também é um sintoma comum entre crianças. Quando a tosse é devido à asma, usualmente é acompanhada por sibilos e dispnéia. A tosse pode ser o sintoma predominante da asma, mas raramente é o único. Tosse recorrente inespecífica na ausência de sibilos é um sintoma comum entre crianças, particularmente aquelas em idade pré-escolar. Não deve ser confundida com asma, já que sua fisiopatologia é diferente. Habitualmente, não está associada a atopia ou a história familiar de asma. Freqüentemente, a criança desenvolve a tosse em associação a uma infecção do trato respiratório superior. Na maior parte das vezes, a tosse recorrente inespecífica desaparece em torno dos seis a sete anos, e não deixa resíduos patológicos no pulmão. Tipicamente, a tosse: É seca. Ocorre em paroxismos curtos. É pior nas horas iniciais da manhã e durante o exercício. Pode ser seguida de vômito. Entre os períodos de tosse, a criança está bem, sem taquipnéia ou sibilos. Dura de duas a quatro semanas. Não responde ao tratamento. Sintomas respiratórios induzidos pelo exercício são freqüentemente mencionados em crianças asmáticas. No entanto, em muitas crianças asmáticas nas quais se reporta AIE não se consegue demonstrar limitação ao fluxo aéreo durante o exercício. A investigação diagnóstica deve ser cuidadosa, porque equívocos na interpretação da dispnéia como asmática podem levar ao tratamento errado. Sintomas de doença pulmonar supurativa (bronquite crônica e bronquiectasias) podem ser confundidos com os da asma. Tipicamente, a tosse é o principal sintoma, não perturba o sono e é mais freqüente ao acordar. Ao fazer o diagnóstico de asma, é fundamental avaliar o padrão e a gravidade da doença, para guiar a terapia inicial e o intervalo das revisões médicas. Quanto mais grave a asma, menores os intervalos com os quais deve ser visto o doente. Como sintetizado no Quadro 2, num paciente com asma recém-diagnosticada, previamente ao início do tratamento, a asma é classificada segundo a freqüência dos sintomas e os índices espirométricos em: Asma intermitente Antes do início do tratamento, a asma pode ser assim classificada se todas as condições a seguir estiverem presentes: Os sintomas diurnos acontecem com freqüência inferior a uma vez por semana. Os sintomas noturnos surgem menos que duas vezes por mês. As exacerbações são infreqüentes e rápidas. O valor do VEF 1 é, pelo menos, igual a 80% do previsto e varia menos que 20%. Asma leve persistente Antes do início do tratamento, a asma pode ser assim classificada como persistente se uma ou mais das condições a seguir estiverem presentes (e não houver sinais e sintomas mais graves): Os sintomas diurnos acontecem com freqüência maior que uma vez por semana, mas não todos os dias. Os sintomas noturnos surgem mais que duas vezes por mês, mas não todas as semanas. As exacerbações ocorrem ocasionalmente, e podem afetar a atividade ou o sono. O valor do VEF 1 é, pelo menos, igual a 80% do previsto e varia entre 20%-30%. Asma moderada persistente Antes do início do tratamento, a asma pode ser assim classificada se uma ou mais das condições a seguir estiverem presentes (com ausência de sinais e sintomas mais graves): Os sintomas diurnos acontecem todos os dias, mas nem sempre restringem a atividade física. Os sintomas noturnos ocorrem pelo menos uma vez por semana. As exacerbações ocorrem ocasionalmente, e podem afetar a atividade ou o sono. O valor do VEF 1 está entre 60%-80% do previsto e varia mais que 30%. Asma grave persistente Antes do início do tratamento, a asma pode ser assim classificada se uma ou mais das condições a seguir estiverem presentes: QUADRO 2 Classificação da asma em adultos Persistente Intermitente Leve Moderada Grave Sintomas Raros Semanais Diários Diários ou contínuos Despertares noturnos Raros Mensais Semanais Quase diários Necessidade de beta-2 de alívio Rara Eventual Diária Diária Limitação das atividades Nenhuma Presente nas Presente nas Contínua exacerbações exacerbações Exacerbações Raras Afeta atividades Afeta atividades Freqüentes e o sono e o sono VEF 1 ou PFE 80% predito 80% predito 60%-80% predito 60% predito Variação do VEF 1 ou PFE < 20% < 20%-30% > 30% > 30% Fonte: Consenso Brasileiro (12). Os sintomas diurnos acontecem todos os dias e restringem a atividade física. Os sintomas noturnos ocorrem todas as noites. As exacerbações são freqüentes. O valor do VEF 1 é igual a 60% ou menos que o previsto, e varia mais que 30%. Como é comum que a asma tenha apresentações particulares na infância (13), a 14

8 O ABC da Asma definição de sua gravidade pode sofrer pequenas adaptações. Na maior parte das vezes, essa definição é baseada em dados clínicos. Nas crianças com idade superior a seis anos, a espirometria e a medida do pico de fluxo expiratório (PFE) podem ser úteis. Em crianças, a asma intermitente ou episódica pode ser subclassificada em infreqüente ou freqüente. A primeira situação é a mais comum, ocorrendo em cerca de 70%-75% das crianças. Nela, os episódios sintomáticos são isolados e esporádicos, podendo durar de 1-2 dias até 1-2 semanas. Geralmente, os intervalos duram mais de 6-8 semanas e as crianças ficam assintomáticas entre eles. Habitualmente, são desencadeados por infecções do trato respiratório superior ou por alérgenos ambientais. A gravidade da asma intermitente infreqüente varia. As crises são usualmente leves, mas hospitalizações não são raras. Recomenda-se medicar apenas durante os episódios sintomáticos, sendo desnecessário o tratamento preventivo regular. Aproximadamente 20% das crianças têm asma intermitente freqüente (14). Nelas, habitualmente, os episódios sintomáticos ocorrem com intervalo menor que seis a oito semanas. Finalmente, cerca de 5%-10% das crianças têm asma persistente (15). Os sintomas estão presentes na maior parte dos dias e, geralmente, incluem dispnéia, sibilos, distúrbios do sono devidos aos sibilos ou à tosse, opressão torácica ao acordar e intolerância ao exercício. A gravidade dos sintomas varia de leve a grave. A classificação da asma em crianças pode ser vista no Quadro 3. QUADRO 3 Classificação da gravidade da asma em crianças características particulares da asma podem comprometer o corpo e o condicionamento físico, o que faz da prática regular de exercícios um componente importante do tratamento. Outro ponto essencial, ao iniciar o tratamento de um asmático, é informá-lo, e a seus familiares/responsáveis, das características de sua doença e de seu tratamento. Na asma, assim como na maior parte das doenças crônicas, a adesão ao tratamento é problemática. Diversos fatores tais como estigma, medo da bombinha, corticosteroidofobia, custo da medicação interferem, reduzindo a adesão. Para aumentar as chances de o asmático seguir a prescrição adequadamente, é fundamental que ele seja esclarecido sobre: As bases genéticas e ambientais da asma. A necessidade de longo tempo de tratamento. O fato de não ter sintomas não o cura da asma. O papel dos diferentes medicamentos (remédios de alívio sintomático e preventivos). A diferença entre asma controlada e cura. A possibilidade de ocorrerem exacerbações episódicas, mesmo que ele venha seguindo rigorosamente as instruções médicas. O principal objetivo do tratamento é controlar a asma. O controle é considerado bom quando: Os sintomas diurnos ou noturnos são mínimos. Há redução da medicação de alívio. Não se observam exacerbações. Não há limitação na atividade física. A função pulmonar é Sintomas diurnos Sintomas noturnos Exacerbações PFE ou Variabilidade entre exacerbações entre exacerbações VEF 1 * do PFE** Intermitente Raros Raros Breves e leves. > 80% < 20% infreqüente Intervalos > previsto 4-6 semanas Intermitente Raros Raros > 2/mês 80% < 20% freqüente previsto Persistente > 1/semana, mas > 2/mês, mas não Podem afetar 80% 20%-30% leve não todos os dias todas as semanas atividade e sono previsto Persistente Diários > 1/semana 2/semana. moderada Restringem 60%-80% > 30% atividade ou previsto afetam sono Persistente Contínuos Freqüentes Freqüentes. 60% > 30% grave Restringem previsto atividade Adaptado do GINA (8). * Os valores previstos são baseados na idade, sexo e altura. ** Diferença entre os valores matinais e noturnos. Tratamento da asma Inicialmente, deve ficar claro que tratar um asmático é mais do que prescrever medicamentos. Os sintomas da asma são modulados por diversos fatores, como o meio ambiente, o estado emocional e processos infecciosos, entre outros. Assim, prevenir os fatores desencadeantes de agudizações da asma ( gatilhos ) é tão importante quanto usar a medicação. Ao mesmo tempo, normal ou próxima ao normal (VEF 1 ou PFE > 80% do previsto). A seguir, vamos nos deter no tratamento medicamentoso da asma. Idealmente, a via de administração dos remédios é a inalatória. Por ela, a medicação atinge quase que exclusivamente os pulmões, e os efeitos sistêmicos são reduzidos ou insignificantes. Para que as possíveis repercussões sistêmicas não tragam problemas, o doente deve ser orientado a lavar sempre a boca após cada inalação. Os principais medicamentos usados no tratamento da asma estão listados no Quadro 4. Atualmente, o pilar terapêutico da asma é o corticosteróide inalatório (CI), agente antiinflamatório potente e fisiológico. Seu uso regular reduz a freqüência e a intensidade das crises, reduz o número de atendimentos de urgência e hospitalizações, assim como a mortalidade, e melhora a qualidade de vida (16). O início 16

9 O ABC da Asma QUADRO 4 Principais medicamentos efetivos no tratamento da asma Antiinflamatórios Corticosteróides Antagonistas de receptores de leucotrienos Cromonas Broncodilatadores Beta-2 agonistas de ação curta (β 2 AC) Beta-2 agonistas de ação prolongada (β 2 AP) Anticolinérgicos Teofilina Outros Omalizumabe precoce da corticoterapia inalatória melhora a função pulmonar e pode prevenir o desenvolvimento de limitação irreversível do fluxo aéreo. A curva dose-resposta tem um patamar horizontal no qual há pouco benefício adicional com o aumento da dose além da recomendada (17). O risco de efeitos adversos é diretamente proporcional à dose e à sensibilidade individual do doente. Há poucas evidências de que, em adultos, doses menores que 500mcg de beclometasona ou equivalente possam causar qualquer efeito prejudicial além de disfonia ou candidíase orofaríngea. Se administrados nas doses recomendadas e adotados os cuidados para reduzir a absorção oral, os potenciais efeitos sistêmicos não costumam ter significância clínica, a não ser em situações especiais (18). Dentre os potenciais efeitos adversos destacam-se o risco elevado de catarata, osteoporose, glaucoma e lesão cutânea. Entre crianças, o uso de doses iguais ou superiores a 200mcg de beclometasona ou equivalente pode estar associado a efeitos sistêmicos, como, por exemplo, alteração da velocidade de crescimento (19). A supressão do crescimento, quando ocorre, não costuma ser superior a 1cm, e não é progressiva. De qualquer modo, a possibilidade de insuficiência adrenal deve ser considerada em qualquer criança submetida à corticoterapia inalatória regular que apresente redução do nível de consciência e(ou) alterações séricas bioquímicas ou da glicemia (20). O corticosteróide oral (CO) é o medicamento de escolha para o tratamento das exacerbações graves da asma (21). Nessas situações, deve ser administrado em dose única diária, próximo às 15h, nas doses de 40-60mg para adultos e de 1mg por quilo de peso (máximo 50mg) para crianças. Os broncodilatadores são usados para alívio dos sintomas. Dentre os disponíveis, os beta-2 agonistas inaláveis, sejam de ação curta (β 2 AC) ou de ação prolongada (β 2 AP), são a melhor opção. Tradicionalmente, dá-se preferência aos β 2 AC (fenoterol, salbutamol e terbutalina), cujo efeito broncodilatador acontece Beclometasona, budesonida, ciclesonida, fluticasona Montelucaste e zafirlucaste Cromoglicato e nedocromil Fenoterol, salbutamol e terbutalina Formoterol, salmeterol e bambuterol Brometo de ipratrópio Aminofilina Deve ficar claro que tratar um asmático é mais do que prescrever medicamentos. Prevenir os fatores desencadeantes de agudizações da asma ( gatilhos ) é tão importante quanto usar a medicação em poucos minutos (três a quatro) e dura cerca de quatro a seis horas. No entanto, atualmente, dispomos de beta-2 agonistas de ação prolongada (β 2 AP), cujo efeito broncodilatador dura cerca de 12 horas. Eles também protegem as vias aéreas da broncoconstrição secundária à exposição a alérgenos ou a estímulos inespecíficos, assim como ao exercício. Dentre as opções disponíveis (formoterol, salmeterol e bambuterol), o formoterol é o mais indicado para alívio dos sintomas agudos, dado que pode ser usado pela via inalatória, seu início de ação se dá em 2-3 minutos e seu efeito é prolongado, reduzindo o número de doses necessárias para o alívio. O bambuterol só existe para a via oral e é uma alternativa eficiente para crianças e idosos com dificuldade de inalar a medicação. A associação de um β 2 AP ao CI em bases regulares melhora a função pulmonar e o controle dos sintomas, reduzindo as exacerbações e a dose necessária de CI (22). O uso da associação deve ser considerado quando os sintomas ou a função pulmonar subótima persistirem apesar do uso isolado de CI, ou quando se deseja reduzir a dose corrente do CI mantendo o controle adequado da asma (23). O brometo de ipratrópio é um broncodilatador anticolinérgico inalável com início lento de ação (30-60 minutos). Dadas as características neurais predominantes na patogênese da asma (adrenérgicas), tem papel menos relevante no tratamento dessa doença, quando comparada à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), cujo estreitamento brônquico é principalmente modulado pelo sistema colinérgico. O papel da teofilina no tratamento da asma deve-se à sua ação relaxante do músculo liso peribrônquico, bem como aos seus efeitos antiinflamatórios (que requerem concentrações menores que aquelas necessárias para a broncodilatação) e potencializadores da contratilidade diafragmática. No entanto, como seu uso está associado a efeitos adversos freqüentes e potencialmente fatais, seu emprego vem declinando (24). Há outros antiinflamatórios que podem ser usados no tratamento da asma, porém com valor inferior ao dos corticosteróides (25). Dentre eles, os antagonistas de receptores de leucotrienos têm ação antiinflamatória limitada e só devem ser usados em situações particulares, e associados aos β 2 e aos CS (26). As cromonas representam um outro grupo de antiinflamatórios que, devido à sua baixa potência e efetividade, vem sendo abandonado (27). A associação de asma e atopia é comum, e grande parte dos gatilhos na asma são fatores alérgicos. Com base nisso, procurou-se desenvolver um medicamento antialérgico efetivo na asma: o omalizumabe. Ele é um anticorpo monoclonal recombinante humanizado específico. Sua ação, inibindo a ligação da IgE com seu receptor na superfície de mastócitos e basófilos, previne a liberação de mediadores inflamatórios (histamina, leucotrienos, citocinas e outros). Conseqüentemente, há inibição dos sintomas e disfunções ligados ao componente alérgico da asma. Está indicado para os casos de asma alérgica de difícil 19

10 O ABC da Asma controle, nos quais o nível de IgE é elevado. Deve sempre ser usado associado aos β 2 e aos CS (28) e possibilita redução da dose de CI usada (29). No dia-a-dia, diversos outros medicamentos são empregados no tratamento do asmático, nem sempre adequadamente. Dentre eles: Antibióticos Devem ser reservados para o tratamento de infecções bacterianas e não para o emprego rotineiro nas exacerbações da asma. Hipersecreção de muco e tosse produtiva são manifestações freqüentes da asma. Alterações na cor do catarro podem ser devido à inflamação alérgica, e não devem ser interpretadas como indicativo de infecção na ausência de outros sinais e sintomas. Anti-histamínicos Podem ser usados no tratamento de doenças alérgicas associadas. Deve-se dar preferência às alternativas mais recentes, já que os antigos têm efeito anticolinérgico significativo, que pode causar sedação e ressecamento das secreções. A tualmente, o pilar terapêutico da asma é o corticosteróide inalatório (CI), agente antiinflamatório potente e fisiológico. Seu uso regular reduz a freqüência e a intensidade das crises, reduz o número de atendimentos de urgência e hospitalizações, assim como a mortalidade, e melhora a qualidade de vida 2. O tratamento preventivo (regular) deve ser feito sempre que os sintomas ocorrerem com freqüência superior a duas a três vezes por semana, ou houver necessidade de uso de um β 2 AP mais do que três vezes por semana. 3. Após o diagnóstico, inicie o tratamento com o esquema indicado de acordo com a gravidade da asma. Após atingir o controle da doença, reduza gradualmente a medicação, até alcançar a manutenção do controle com o mínimo de remédios. 4. O CI deve ser prescrito para todos os asmáticos persistentemente sintomáticos (veja no Quadro 5 as equivalências de doses dos diferentes CIs). Uma vez atingido o controle, reduza gradualmente sua dose até a menor capaz de manter o controle da doença. Na média, há pouco efeito adicional na resolução dos sintomas ou do dano funcional com doses acima de 500mcg/dia de beclometasona/fluticasona, de 800mcg/dia de budesonida ou de 320mcg/dia de ciclesonida. Em crianças, doses superiores a 250mcg de beclometasona ou equivalente só devem ser recomendadas por especialistas. Sedativos Estão contra-indicados durante as crises de asma. A agitação durante uma exacerbação pode ser devida ao broncoespasmo e à hipoxemia, e é mais bem tratada com β 2 agonistas e oxigênio. A maior parte dos sedativos interfere no drive respiratório. Do mesmo modo, alguns medicamentos podem causar agudizações da asma ou afetar negativamente o seu controle. É fundamental que todo asmático seja orientado sobre eles. Sempre que se inicia uma nova medicação para um asmático e não se tem certeza se ela pode comprometer o controle da asma, o doente deve ser orientado a carregar com ele um β 2 agonista e a observar sinais de descompensação de sua asma. Caso isso aconteça, deve conversar com o seu médico assistente sobre a nova medicação. Dentre os remédios que podem provocar broncoconstrição em asmáticos, destacam-se os betabloqueadores (usados no tratamento da hipertensão, da enxaqueca e do glaucoma), os agentes colinérgicos (pilocarpina e carbacol) e os inibidores da colinesterase. Exacerbações imprevisíveis podem ser decorrentes do uso de aspirina ou outros antiinflamatórios não-esteroidais (incluindo os inibidores da cicloxigenase-2). Uma exacerbação da asma causada por esses medicamentos é caracterizada por eritema e rinorréia, geralmente minutos a uma hora após a administração. Outras drogas que podem causar reação incluem carbamazepina, penicilina e conservantes (bissulfitos e metabissulfitos, por exemplo). A seleção dos medicamentos que irão compor os diferentes esquemas terapêuticos segue alguns princípios. Dentre eles: 1. Medicação de alívio deve ser prescrita para todos os doentes sintomáticos. QUADRO 5 Equivalência das doses dos corticosteróides inalatórios Fármaco Dose baixa Dose média Dose elevada (mcg) (mcg) (mcg) Adultos Beclometasona > Budesonida > 800 Ciclesonida > 320 Fluticasona > 500 Crianças Beclometasona > 800 Budesonida > 400 Budesonida susp. p/ inal > Ciclesonida* * * * Fluticasona > 500 Fonte: Adaptado das IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006 (SBPT) (12), adaptadas do Global Initiative for Asthma (GINA), 2006 (8). * Indicada para crianças com idade superior a quatro anos. 5. Nos pacientes com asma moderada a grave, deve-se associar o β 2 AP ao CI. Essa conduta é melhor que elevar a dose do CI. Assim como no uso do CI isolado, a dose da associação β 2 AP + CI deve ser reduzida até o mínimo necessário para manter a doença controlada. Nessa fase de decréscimo, a interrupção do β 2 AP deve ser considerada assim que o controle for possível com a dose de 100mcg/dia de beclometasona, ou equivalente. A partir desse momento, o CI pode ser usado isoladamente. O esquema terapêutico é definido com base na classificação inicial do asmático (Quadro 6). Medicação de alívio (broncodilatador) é aquela usada para o controle de sintomas agudos; preventiva (antiinflamatório) é a usada para o controle da doença, que deve ser utilizada diariamente. Nesse momento deve ser considerada também a habilidade do cliente no uso dos diferentes 22

11 O ABC da Asma QUADRO 6 Esquema medicamentoso inicial de acordo com a gravidade da asma Gravidade Alívio Preventivo Uso de CO* Intermitente β2ap** Não há necessidade Persistente leve β2ap** CI*** em dose baixa Nas exacerbações graves Persistente moderada β2ap** CI*** em dose moderada Nas exacerbações a alta graves OU β2ap + CI**** em dose baixa Persistente grave β2ap** β2ap + CI**** em dose Nas exacerbações alta graves OU OU β2ap + CI**** em dose Uso contínuo, a critério alta associado ao médico, na menor dose omalizumabe para atingir o controle Fonte: Adaptado das IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006 (SBPT) (12), adaptadas do Global Initiative for Asthma (GINA), 2006 (8). * Corticosteróide oral. ** β2ap: beta-2 de ação prolongada (formoterol). *** CI: corticosteróide inalatório. **** β2ap + CI: associação de beta-2 de ação prolongada + corticosteróide inalatório. sistemas de inalação e sua preferência. Nos diversos consensos sobre asma pode ser visto um número maior de opções terapêuticas de acordo com a gravidade. No Quadro 6, para simplificar, foram colocadas apenas uma ou duas opções em cada situação. Essas, usando os preceitos da Medicina baseada em evidências, são consideradas as melhores alternativas. Após o início do tratamento, nas consultas subseqüentes, a classificação inicial deve ser revisada e o esquema medicamentoso pode ir sofrendo mudanças ao longo do tempo, de acordo com a resposta terapêutica. Nas consultas de revisão, as orientações sobre a necessidade de evitar os gatilhos e o tabagismo, de ter atividade física regular e acerca dos cuidados dietéticos devem ser reforçadas. Nesse momento deve-se comentar e apresentar, por escrito, um plano sobre a conduta a ser seguida no caso de exacerbações. Finalmente, deve-se avaliar o grau de controle alcançado com o esquema previamente prescrito. Esse nível de controle pode ser escalonado em três etapas (Quadro 7), de acordo com as quais se define a conduta a ser adotada (Quadro 8), conforme o Quadro 5. QUADRO 7 Etapas de controle do asmático Parâmetro Controlado Parcialmente controlado Não-controlado (pelo menos 1 em qualquer semana) Sintomas diurnos Nenhum ou 2/semana mínimo Despertares noturnos Nenhum 1 3 parâmetros Necessidade de Nenhuma 2/semana Presentes em medicação de resgate qualquer semana Limitação das atividades Nenhuma Presente em qualquer momento PFE ou VEF1 Normal ou < 80% do predito ou 1 em qualquer próximo do melhor individual semana normal Exacerbação Nenhuma 1/ano Fonte: IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006 (SBPT) (12), adaptadas do Global Initiative for Asthma (GINA), 2006 (8). Finalmente, estão cada vez mais claras as relações funcionais entre o trato respiratório inferior e o superior (30). Os portadores de rinite alérgica freqüentemente têm hiper-responsividade brônquica (HRB) associada (31), e QUADRO 8 Grau de controle da asma e respectiva conduta Grau de controle Controlada Parcialmente controlada Não-controlada Exacerbação Conduta Manter o doente na etapa mais baixa de controle Considerar aumentar a etapa de controle Aumentar a etapa de controle até a obtenção do controle Conduta apropriada para a ocorrência Fonte: IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006 (SBPT) (12), adaptadas do Global Initiative for Asthma (GINA), 2006 (8). cerca de 60% a 80% dos asmáticos têm rinite alérgica (32). Dessa forma, o tratamento da rinite alérgica facilita o controle da asma (33). A crise de asma é uma situação que pode ser grave e potencialmente fatal. É fundamental que o asmático seja esclarecido sobre o que fazer na vigência de uma exacerbação. Idealmente, esse esclarecimento deve incluir um plano de ação por escrito. Saber adotar o comportamento adequado e quando buscar ajuda num pronto-socorro pode significar viver ou morrer. Ao se atender um asmático em crise, a primeira coisa a fazer é uma avaliação objetiva da gravidade da exacerbação (Quadro 9). O termo exacerbação é entendido como uma deterioração aguda ou subaguda dos sintomas e da função pulmonar (comparada com o nível habitual de variação naquele asmático) que é suficiente para causar angústia ou riscos à saúde e requer tratamento imediato. No primeiro momento, é importante fazer avaliação e anamnese objetivas e rápidas, para confirmar o diagnóstico de crise de asma. É importante lembrar que a sibilância não é um indicador confiável de gravidade e pode estar ausente nas crises muito graves. A seguir, administrar oxigênio e β 2 AP (idealmente, formoterol). Nas crises moderadas a graves, usar prednisona ou prednisolona oral (34), já que os QUADRO 9 Avaliação inicial de uma crise de asma Gravidade Achados Leve Moderada Grave Exaustão física Não Não Sim Fala... Sentenças Frases Palavras Pulso < 100bpm bpm > 120bpm Cianose central Ausente Pode estar presente Normalmente presente Intensidade dos sibilos Variável Moderada a baixa Geralmente silente PFE > 75% previsto 50%-75% previsto < 50% previsto (ou < 100l/min) VEF1 > 75% previsto 50%-75% previsto < 50% previsto (ou < 1l) Oximetria < 90% Gasometria arterial Desnecessária Necessária se a Necessária resposta inicial for pobre Outras investigações Desnecessárias Podem ser Rx de tórax para necessárias excluir outras patologias 23

12 O ABC da Asma corticosteróides orais são tão efetivos quanto os injetáveis (35). A corticoterapia oral pode ser interrompida abruptamente ao final do ciclo de 5-10 dias. A redução gradual da dose não previne recidiva e é desnecessária após períodos breves de uso (36). Embora haja fortes evidências de que os β 2 AC sejam efetivos no manejo das exacerbações, as características do formoterol (rápido início de ação e efeito broncodilatador prolongado), um β 2 AP, justificam o seu emprego nessa situação (33). Os beta-2 agonistas devem ser administrados pela via inalatória, idealmente através do inalador dosimetrado (metered dose inhaler MDI) acoplado a um espaçador (32, 37). Em adultos, nas exacerbações não consideradas graves o suficiente para tornar a hospitalização necessária, doses altas de corticosteróide inalatório (3.200mcg/dia de beclometasona ou equivalente), idealmente associado ao β 2 AP, podem ser efetivas no controle (38, 39). Deve-se avaliar a resposta ao tratamento inicial usando a espirometria, a saturação de oxigênio e as freqüências cardíaca e respiratória. É importante distinguir uma exacerbação de uma asma mal controlada. Em pacientes com asma estável, exacerbações intermitentes (particularmente aquelas devidas a infecções virais do trato respiratório) podem ocorrer apesar de a asma estar sendo bem controlada. O controle inadequado da asma, seja por emprego de esquema terapêutico inapropriado, baixa adesão ao tratamento ou técnica incorreta de uso dos inaladores, tem de ser identificado, para que os planos terapêutico e de ação na crise sejam apropriadamente revistos. Os pontos práticos mais importantes no manejo de uma crise de asma estão listados no Quadro 10. QUADRO 10 Pontos práticos no manejo de uma crise de asma Manejo das exacerbações em adultos Nas crises moderadas a graves, prescrever sempre CO por sete a 10 dias Utilizar sempre um espaçador quando usar um MDI com β 2AP Nas crises suficientemente graves para indicar hospitalização, doses altas de CS inalatório podem ser efetivas Meramente dobrar a dose de manutenção do CS inalatório não é efetivo no manejo das exacerbações Manejo das exacerbações em crianças Nas exacerbações graves, prescrever sempre CO (prednisolona na dose 1mg por quilo de peso), por sete a 10 dias Crianças em uso de medicação regular devem continuar utilizando as mesmas doses durante as exacerbações Utilizar sempre um espaçador quando usar um MDI com β 2AP Meramente dobrar a dose de manutenção do CS inalatório não é efetivo no manejo das exacerbações Após o controle da crise é importante fazer uma anamnese, para obter alguns dados que possibilitem identificar a causa da descompensação (infecção respiratória, exposição a alérgenos, etc.), a rotina medicamentosa que vinha sendo seguida e a adesão ao tratamento. Informações sobre eventual uso de outras medicações que possam agravar a asma, hospitalizações ou idas anteriores ao pronto-socorro e episódios prévios de crise de asma com risco de morte e co-morbidades (DPOC, ppte) ajudam a definir o plano terapêutico pós-controle da crise. O momento após o controle de uma crise, particularmente se ela foi de moderada a grave, é uma oportunidade valiosa para rever o plano de manejo da asma naquele doente. Deve-se avaliar se a medicação de manutenção que vinha sendo empregada está adequada e se o asmático tinha um plano de ação para orientá-lo no momento de uma crise mais forte. Finalizando, uma exacerbação pode ser um evento imprevisível, causado por uma infecção viral do trato respiratório, por exemplo, ou um indicador de um controle inadequado da asma. De qualquer modo, é sempre uma oportunidade para repensar a conduta que vinha sendo adotada e uma lição. Serve para demonstrar que ainda há muito que aprender sobre os finos mecanismos envolvidos na patogenia da asma e que ainda não somos capazes de controlar totalmente essa doença. Agradecimento Agradeço a Maria Beatriz Campos, pela revisão gramatical do texto. REFERÊNCIAS 11. RHODES, H.L. et al. Early risk factors for adult asthma: A birth cohort study of subjects at risk. J. Allergy Clin. Immunol., 108(5): 720-5, GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA Management and Prevention NIH Publication No Issued January, 1995 (updated 2002) Management Segment (Chapter 7): Updated 2005 from the 2004 document (available at 13. MARTINEZ, F.D.; WRIGHT, A.L. et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N. Engl. J. Med., 332: 133-8, WEISS, K.B.; GERGEN, P.J. & WAGENER, D.K. Breathing better or wheezing worse? The changing epidemiology of asthma morbidity and mortality. Ann. Rev. Public Health, 14: , SEARS, M. Epidemiologia da asma. 16. CAMPOS, H.S. & NORONHA, M. Hospitalizações por asma no Brasil. 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Nedocromil sodium vs. sodium cromoglycate for preventing exercise-induced bronchoconstriction in asthmatics. Cochrane Database Syst. Rev. (4): CD002731, Obs.: As 12 referências restantes que compõem este artigo se encontram na Redação à disposição dos interessados. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA DR. HISBELLO S. CAMPOS Rua do Catete, 311/708 Largo do Machado Rio de Janeiro-RJ 24

13 Resistência aos Antimicrobianos em Estafilococos Coagulase-negativa Isolados de Hemocultura MICROBIOLOGIA Resistência aos Antimicrobianos em Estafilococos Coagulase-negativa Isolados de Hemocultura PAULA MARCELE AFONSO PEREIRA Bióloga Universidade Gama Filho (UGF). EDUARDO ALMEIDA RIBEIRO DE CASTRO Mestre em Medicina Social. Médico do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da Faculdade de Ciências Médicas da Uerj. JOSÉ AUGUSTO ADLER PEREIRA Doutor em Microbiologia. Professor responsável pela Disciplina de Imunologia da UGF. Professor adjunto de Microbiologia e Imunologia da Faculdade de Ciências Médicas da Uerj. JOÃO CARLOS DE OLIVEIRA TÓRTORA Doutor em Microbiologia. Professor titular da Disciplina de Microbiologia da UGF. Professor titular de Bacteriologia da Universidade Federal Fluminense. Diretor científico do Instituto de Pesquisas Biomédicas Gonzaga da Gama Filho UGF. RESUMO Os estafilococos coagulase-negativa (ECNs) estão entre os microrganismos que constituem a microbiota normal da pele. O seu significado clínico como agente causal de várias infecções em pacientes com materiais implantados e outras infecções hospitalares tem aumentado nas últimas décadas. No presente estudo avaliou-se a resistência de 36 amostras de ECNs, isoladas de hemoculturas de pacientes internados em hospital público da cidade do Rio de Janeiro. As amostras revelaram um perfil de alta resistência às drogas do grupo betalactâmico, e o emprego da cefoxitina, em substituição à oxacilina, para indicação da presença do gene meca e detecção da resistência a estas drogas, mostrou-se adequado. O perfil de alta resistência observado entre as amostras recomenda maior rigor e critério na seleção de drogas para o tratamento das infecções por ECNs. SUMMARY Coagulase-negative staphylococci (CNS) are a group of microorganisms that constitute the normal skin flora. Their clinical significance as causal agents of infections in patients with implanted material and nosocomial infections have increased in the last decades. In this study the drug resistance of 36 CNS strains recovered from blood cultures of inpatients in a public hospital located in Rio de Janeiro city was evaluated. The samples of CNS showed a profile of high resistance to the drugs of the betalactamic group. The use of cefoxitin in substitution to the oxacillin for detection of the gene meca and the resistance to these drugs revealed adequate. The profile of high resistance observed between the samples recommends more attention in the selection of drugs for the treatment of infections for CNS. Introdução O gênero Staphylococcus pertence à família Micrococcaceae, que na atualidade é composta por 33 espécies, 17 das quais podendo ser isoladas de amostras biológicas humanas. Os estafilococos coagulase-negativa (ECNs) pertencem à microbiota normal da pele e mucosas dos humanos, enquanto os estafilococos coagulase-positiva provocam supuração, formação de abscessos, várias infecções piogênicas e até mesmo septicemia fatal. Os ECNs estão associados à presença de corpos estranhos, como válvulas protéticas, próteses ortopédicas, cateteres intravasculares, urinários e de diálises. São os organismos mais freqüentemente isolados de culturas sangüíneas, tendo sido considerados contaminantes e, atualmente, reconhecidos como verdadeiros patógenos, por estarem associados a graves morbidades e identificados com fatores de virulência. A sua associação com diversas infecções hospitalares vem despertando o interesse de investigadores no conhecimento de aspectos relacionados à sua patogenicidade e resistência aos antimicrobianos (1, 5, 7, 8). O teste de sensibilidade por difusão de antimicrobianos em discos deve ser efetuado rotineiramente com estafilococos isolados de infecções clinicamente significativas. A resistência à oxacilina/meticilina ocorre em cerca de 75% das amostras de S. epidermidis. Os perfis de sensibilidade às drogas antimicrobianas podem elucidar se múltiplos isolados de S. epidermidis em hemoculturas representam bacteremia devido à mesma cepa obtida a partir de um nicho de infecção (8). A resistência dos ECNs à oxacilina está, geralmente, acompanhada da resistência a outros agentes 26 NOV.DEZ., 2007

14 Resistência aos Antimicrobianos em Estafilococos Coagulase-negativa Isolados de Hemocultura antimicrobianos. Este fato tem como conseqüência o aumento da prescrição de glicopeptídeos para a terapia empírica, o que pode resultar na seleção de linhagens resistentes a estes antimicrobianos e na sua transmissão entre as espécies, realçando a prudência do uso restrito desses antimicrobianos (4). Estima-se que ocorram 2,1 milhões de infecções nosocomiais anualmente nos EUA, sendo os ECNs responsáveis por aproximadamente 230 mil. Episódios devidos ao potencial patogênico dos ECNs no ambiente hospitalar, o interesse pela variedade de espécies relacionadas às infecções e pelo potencial toxigênico e virulência dessas bactérias têm sido motivo de muitos estudos e publicações (2). A cada ano, nos EUA, mais de 350 mil pacientes apresentam sepse, com mortalidade variando de 5% a 58%. A mortalidade por ECN está em torno de 21%. No Brasil, de junho de 2006 a maio de 2007 as sepses hospitalares por ECN corresponderam a 23% do total notificado, sendo que 14% das amostras foram resistentes à oxacilina (2). Este trabalho foi desenvolvido com o objetivo de investigar a presença do gene meca e determinar o perfil de sensibilidade de amostras de ECNs (provenientes de hemoculturas de pacientes internados em hospital público da cidade do Rio de Janeiro) a drogas terapêuticas e o nível de resistência dessas amostras à cefoxitina, contribuindo para o conhecimento e o estabelecimento de esquema terapêutico empírico local a ser utilizado nessas infecções. Material e métodos Amostras Foram avaliadas 36 amostras de ECNs provenientes de hemoculturas de pacientes internados em hospital público da cidade do Rio de Janeiro, além de quatro amostras padrão (ATCC). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos da Universidade Gama Filho (CAEE ) e o período de estudo compreendeu janeiro a junho de Identificação das amostras As amostras de ECNs foram submetidas a testes para confirmação da sua pureza e identidade (características coloniais, coloração de Gram, teste de catalase, teste da coagulase, fermentação do manitol, teste da DNAse e teste de hemólise). Teste de resistência aos antimicrobianos Método da disco-difusão em gel Inicialmente foi obtida uma cultura em fase ativa de crescimento a 35 o C-37 o C/24h, em ágar Müeller-Hinton. A partir desta, algumas colônias foram suspensas em solução salina estéril (NaCl 0,85%), de modo a ser obtida turvação equivalente à metade do grau 1 da escala de Mac Farland. A superfície do ágar Müeller-Hinton, recentemente preparado, foi semeada com swab umedecido na suspensão padronizada, e, após cerca de cinco minutos, 24 discos de papel-filtro com as drogas a serem testadas foram adicionados ao meio semeado. Empregou-se o sistema polidisco 24, com as drogas distribuídas em três placas de Petri. Após 15 minutos, as placas semeadas foram incubadas entre 35 o C e 37 o C, durante 24 horas. Após o crescimento, fez-se a medida dos halos de inibição com o emprego de régua milimetrada, e o uso de valores de referência permitiu a classificação da amostra bacteriana como sensível (S) e resistente (R) a cada droga empregada. Determinação da concentração inibitória mínima (CIM) A CIM referente à cefoxitina foi avaliada na superfície de ágar Müeller-Hinton, preparado com diferentes concentrações desta droga (0,5µg/ml, 1µg/ml, 2µg/ml, 4µg/ml, 8µg/ml, 16µg/ml, 32µg/ml, 64µg/ml e 128µg/ml). A padronização do inóculo foi feita como anteriormente descrita para o teste de difusão em ágar utilizando-se discos contendo antimicrobianos. Cada placa de Petri foi semeada com seis amostras diferentes de ECNs, empregando-se a técnica de esgotamento. A incubação foi efetuada entre 35 o C e 37 o C durante 24 a 48 horas, e a menor concentração capaz de inibir o crescimento de uma amostra foi dada como a CIM para a referida amostra. Resultados e discussão Desde 1943, com o emprego clínico da penicilina para tratamento das infecções bacterianas, tem-se observado o surgimento de resistência dos estafilococos a este antibiótico. Os cocos Gram-positivos sensíveis à penicilina G são também sensíveis à oxacilina e meticilina. Os resultados obtidos neste trabalho confirmam esses dados. A produção de betalactamase por estas bactérias resultou na pesquisa e fabricação de diferentes penicilinas resistentes à penicilinase. Porém, amostras de estafilococos apresentando o gene meca foram encontradas produzindo uma transpeptidase de baixa afinidade pelas penicilinas (PBP-2), exibindo resistência simultânea aos betalactâmicos. No presente trabalho observou-se resistência à penicilina em 83% das amostras e à oxacilina em 72,2%. A resistência simultânea às drogas do grupo betalactâmico ocorreu em 33,3% das amostras de ECNs empregadas. 27

15 Resistência aos Antimicrobianos em Estafilococos Coagulase-negativa Isolados de Hemocultura GRÁFICO 1 Resistência de ECNs isolados de hemoculturas à penicilina e cefalosporinas % n o de amostras N = 36 Penicilina Cefalosporina 1 a Cefalosporina 2 a Cefalosporina 3 a A potencialidade de essas amostras serem reservatórios de genes de resistência para S. aureus é uma possibilidade factível (9). A dificuldade de detecção fenotípica da expressão do gene meca pode estar representada nesses resultados (6). Observa-se que diversas amostras apresentaram resistência à maioria das drogas betalactâmicas, mas exibiram sensibilidade in vitro a algumas cefalosporinas. O uso dessas drogas in vivo não é recomendado, pois se tem a cefoxitina como preditor de sensibilidade para as cefalosporinas (3). Embora podendo envolver mecanismos diferentes quando a amostra de ECNs apresenta resistência in vitro à cefoxitina, não se deve prescrever as outras drogas betalactâmicas in vivo (9). O emprego da cefoxitina para identificar amostras de ECNs como reservatório do gene meca tem sido uma prática recomendada como alternativa ao uso da oxacilina/meticilina, pois apresenta maior especificidade e igual sensibilidade às últimas. A concordância de resultados relativos à resistência dessas drogas ocorreu em 27 (75%) amostras. A resistência à cefoxitina foi observada em 35 (97,2%) amostras e, entre estas, 30 (83,3%) apresentaram GRÁFICO 2 Resistência de ECNs isolados de hemoculturas à oxacilina e cefoxitina % n o de amostras Oxacilina Cefoxitina N = 36 Oxacilina + Cefoxitina resistência a dois ou mais grupos de antimicrobianos, caracterizando-as como multirresistentes. O nível de resistência à cefoxitina das amostras empregadas pode ser avaliado no Gráfico 3. Na concentração de 0,5µg/ml todas as amostras apresentaram crescimento. A concentração mais elevada deste antibiótico utilizada no presente trabalho não foi efetiva sobre 52,7% das amostras de ECNs, o que revela o elevado nível de resistência dessas amostras a este antibiótico. A expressão fenotípica correspondente ao gene meca (resistência simultânea às drogas do grupo betalactâmico) foi observada em 33,3% das amostras, o que sugere a heterogeneidade da sua expressão e caracterização in vitro. A resistência à vancomicina entre isolados clínicos de ECNs foi relatada pela primeira vez em Desde aquela época, ao menos cinco outros casos de ECNs clinicamente relevantes apresentaram suscetibilidade diminuída à vancomicina. Entre as amostras de ECNs provenientes de hemocultura de pacientes hospitalizados utilizadas neste trabalho não se observou resistência a esta droga (4). GRÁFICO 3 Resistência de amostras hospitalares de estafilococos coagulase-negativa à cefoxitina (37 o C/48h) n o de amostras , Cefoxitina μg/ml GRÁFICO 4 Resistência aos antimicrobianos entre amostras de ECNs isoladas de hemoculturas % ,3 Macrolídeo 80,5 Sulfonamida 72,2 Lincosamida Cloranfenicol 52,7 47,2 Quinolona 31 33,3 Betalactâmico Rifamicina 27 Tetraciclina 26 22,2 19,4 11,1 Aminoglicosídeo 19 0 Glicopeptídeo 28 NOV.DEZ., 2007

16 Resistência aos Antimicrobianos em Estafilococos Coagulase-negativa Isolados de Hemocultura Conclusões Os resultados deste trabalho revelam um perfil de alta resistência às drogas do grupo betalactâmico entre as amostras de hemocultura empregadas. Tal padrão pode sugerir que os ECNs hospitalares tenham importante papel na difusibilidade do gene meca entre espécies do gênero Staphylococcus, inclusive S. aureus. A heterogeneidade de expressão do gene meca dificulta a sua detecção por métodos fenotípicos. O emprego da cefoxitina, em substituição à oxacilina, para detecção de resistência às drogas betalactâmicas parece ser uma opção adequada, visto que 97,3% das amostras de ECNs utilizadas mostraram-se resistentes a este antibiótico, contra 72,3% de resistência à oxacilina, bem como para a confirmação da presença do gene meca detectado pela técnica de PCR. A elevada resistência aos antimicrobianos entre as amostras de ECNs estudadas indica a necessidade do emprego de procedimentos que dificultem a colonização do hospedeiro como medida preventiva, visto que se constata o risco potencial de a antibioticoterapia ser ineficaz e de transferência da resistência para outras bactérias. A aplicação de técnicas eficazes de assepsia, anti-sepsia e desinfecção é recurso economicamente viável e eficiente na redução da velocidade de propagação das linhagens de ECNs multirresistentes. REFERÊNCIAS 1. BRITO, D.D. et al. Outbreaks associated to bloodstream infection with Staphylococcus aureus and coagulase-negative Staphylococcus spp. in premature neonates in a University Hospital from Brazil. J. Bras. Microbiol., 37: 101-7, BOYCE, J.M. Coagulase-negative Staphylococci. Section V: Epidemiology and prevention of nosocomial infection caused by specific pathogenes. In: Mayhall Hosp. Epid. Infect. Control. 2. ed., Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, p COMMITTEE FOR CLINICAL LABORATORY STANDARDS INSTITUTE (CLSI) Padronização dos testes de sensibilidade a antimicrobianos por disco-difusão. Norma aprovada nona edição. Documento M2-A9. V. 26, N o 1. Substitui a Norma M2-A8. V. 23, N o 1, DE GIUSTI, M. Phenotypic detection of nosocomial meca-positive coagulase-negative staphylococci from neonates. J. Antim. Chem., 44: , EIFF, C.V. et al. Staphylococcus epidermidis: why is it so successful? Clin. Microbiol. Infect., 4: , HUSSAIN, Z. Rapid detection of mec-a-positive and mec-a-negative coagulase negative staphylococci by an anti-penicillin binding protein 2a slide latex agglutination test. J. Clin. Microbiol., 38: , KHATIB, R. et al. Coagulase-negative staphylococci in multiple blood cultures: strain relatedness and determinants of same-strain bacteriemia. J. Clin. Microbiol., 33: , KONEMAN, E.W. et al. Diagnóstico microbiológico. Texto e atlas colorido. 5. ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p TANURE, I.Q. et al. Antibioticoterapia para infecções por bactérias Gram-positivas no paciente grave. JBM, 92: 21-9, ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA PROF. DR. JOÃO CARLOS DE OLIVEIRA TÓRTORA Universidade Gama Filho Instituto de Pesquisas Biomédicas Gonzaga da Gama Filho Rua Manoel Vitorino, 553 Piedade Rio de Janeiro-RJ. s: e 29

17 Avaliação Clínica do Tratamento Cirúrgico da Hiperidrose CIRURGIA Avaliação Clínica do Tratamento Cirúrgico da Hiperidrose FLAVIO NUNES FIALHO NETO Aluno de graduação da Faculdade de Medicina da UFF. NATALIA PARISI SEVERINO Aluna de graduação da Faculdade de Medicina da UFF. OMAR MOTÉ ABOU MOURAD Professor assistente da Disciplina de Cirurgia Torácica da Faculdade de Medicina da UFF. ÂNGELO MESQUITA JÚDICE Cirurgião torácico do HCN. FILIPE MOREIRA DE ANDRADE Médico residente de Cirurgia Geral do HGB. LUIZ FELIPPE JÚDICE Professor titular de Cirurgia Torácica da Faculdade de Medicina da UFF. RESUMO Contexto: A hiperidrose consiste em uma disfunção simpática que acomete 0,6% a 1% da população mundial. Essa produção excessiva de suor afeta significativamente a qualidade de vida desses pacientes. Objetivo: Aplicar um questionário aos pacientes operados de hiperidrose para comparar a qualidade de vida desses pacientes antes e após a cirurgia. Além disso, identificar os diferentes tipos de hiperidrose e os possíveis efeitos colaterais ou complicações pós-operatórias. Métodos: Foi feita uma análise retrospectiva dos prontuários de 30 pacientes (21 mulheres e nove homens) submetidos à simpatectomia por videotoracoscopia no Hospital Universitário Antônio Pedro, no Hospital Santa Cruz e no Hospital de Clínicas Niterói, entre os anos de 2001 a Resultado: A cirurgia foi bem-sucedida em 86,6% dos casos. Em 13,3% dos pacientes houve recorrência de hiperidrose axilar. Destes, um foi reoperado, não obtendo, no entanto, o resultado esperado. Houve somente uma complicação cirúrgica e 86,6% dos pacientes afirmaram ter melhora em sua qualidade de vida. Conclusão: A pesquisa pode comprovar que a simpatectomia por videotoracoscopia é capaz de promover melhorias na qualidade de vida da maioria dos pacientes operados. Unitermos: Hiperidrose; simpatectomia; qualidade de vida. Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Geral e Especializada da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). SUMMARY Context: Hyperhidrosis consists of a dysfunction of the sympathetic nervous system that affects approximately 0.6% to 1% of the world population. This excessive production of sweat significantly alters the standard and quality of living of these patients. Goal: To apply a survey to patients having undergone surgery for hyperhidrosis and to compare the quality and standard of living of these patients before and after surgery. Moreover, to identify the various types of hyperhidrosis and the possible side effects and(or) post-operative complications. Methods: A retrospective analysis of the medical records was conducted of 30 patients (21 women versus nine men) who had undergone videotoracoscopic sympathectomy at three general hospitals, between the years of 2001 and Results: This surgery was successful in 86.6% of cases. In about 13.3% of patients, there were recurrence of clinical symptoms (axillary hyperhidrosis). Of these, one patient had been submitted to surgery for a second time, without, however, achieving the desired results. There was only one operative complication and 86.6% of patients reported substantial improvement of their overall quality of life. Conclusions: This study was able to conclude that toracoscopic sympathectomy can promote improvements in quality of life in the vast majority of patients undergoing this type of surgical procedure. Keywords: Hyperhidrosis; sympathectomy; quality of life. Introdução A produção de suor é regulada pelo sistema nervoso autônomo e tem como objetivo o controle da temperatura corpórea. No entanto, 0,6% a 1% da população mundial possui uma disfunção do sistema nervoso autônomo simpático, que pode se caracterizar pela hiperatividade das glândulas sudoríparas em situações como estresse emocional, elevadas temperaturas ambientais ou mesmo sem qualquer motivo aparente. Esta condição, que se manifesta sob a forma de uma sudorese excessiva em regiões do corpo como face, palma da mão, planta do pé, dorso e axila, é chamada de hiperidrose. Apesar de não se tratar de uma doença grave, quanto ao risco de vida, a hiperidrose é extremamente desconfortável, sendo responsável por situações de estresse, insegurança, constrangimento e problemas nos convívios social, afetivo e profissional. Por se tratar de uma doença que envolve problemas psicológicos e sociais, o estudo desse tema e seu conhecimento são de grande utilidade para a população em geral. 30

18 Avaliação Clínica do Tratamento Cirúrgico da Hiperidrose A hiperidrose palmar causa dificuldade para escrever, realizar trabalhos manuais, praticar esportes, dirigir automóveis, digitar textos e, no contato social, como, por exemplo, ao apertar as mãos. A sudorese plantar, além de causar desconforto, dificulta o uso de sandálias e o andar descalço. A hiperidrose axilar priva o indivíduo do uso de roupas de tecido sintético e(ou) coloridas. A hiperidrose craniofacial normalmente torna a pessoa constrangida, pelo fato de a face ser uma região de difícil disfarce. Em 1990, com a introdução da videotoracoscopia, a cirurgia para correção de hiperidrose tornou-se mais segura e pouco invasiva (1). Apesar de raras, algumas complicações ainda podem ocorrer: síndrome de Horner; paralisia radial; hemotórax; quilotórax; nevralgia intercostal; enfisema subcutâneo; pneumotórax residual; lesão do parênquima pulmonar e do plexo braquial; e infecção da ferida operatória. Alguns pacientes podem vir a apresentar hiperidrose compensatória, que corresponde a um aumento da sudorese em outras partes do corpo. Isto provavelmente representa uma resposta termorreguladora do organismo. Como afirma Dumont et al. (2), em seu estudo sobre a simpatectomia toracoscópica para o tratamento de hiperidrose, os pacientes deveriam ser mais bem informados sobre a possível ocorrência de sudorese compensatória, uma vez que esta atinge uma parcela significativa dos pacientes operados. O objetivo do presente estudo foi analisar os casos de simpatectomia-cervicotorácica minimamente invasiva no Hospital Universitário Antônio Pedro, no Hospital Santa Cruz e no Hospital de Clínicas Niterói, identificando os diferentes tipos de hiperidrose e os possíveis efeitos colaterais ou complicações pós-operatórias. Além disso, foi realizada uma análise comparativa da qualidade de vida dos pacientes antes e depois da cirurgia, com o intuito de aprimorar as técnicas cirúrgicas e os resultados obtidos. Materiais e métodos Foi feita uma análise retrospectiva dos prontuários de 30 pacientes operados de hiperidrose pela técnica de simpatectomia por videotoracoscopia, sendo sete pacientes do Hospital Universitário Antônio Pedro, 16 do Hospital Santa Cruz e sete do Hospital de Clínicas Niterói, nos anos de 2001 a Foram analisados: idade, sexo, tipo de hiperidrose, nível de secção ou cauterização da cadeia simpática, aspecto final da cicatriz, ocorrência e região corporal da sudorese compensatória e possíveis complicações pós-cirúrgicas. As idades dos pacientes variavam de 16 a 49 anos, sendo 21 mulheres e nove homens. Com o objetivo de comparar o bem-estar e a qualidade de vida dos pacientes antes e depois da cirurgia, foi aplicado um questionário composto por 13 perguntas. Neste questionário foram avaliados os aspectos funcional, social, pessoal, profissional, geral, vestuário e emocional. Esses aspectos apresentavam subdivisões, cabendo aos pacientes atribuir uma nota A hiperidrose é uma condição que se manifesta sob a forma de sudorese excessiva em regiões do corpo como face, palma da mão, planta do pé, dorso e axila para cada uma dessas, segundo a classificação: excelente = 1, muito boa = 2, boa = 3, ruim = 4, muito ruim = 5. A análise estatística baseou-se no teste estatístico de Kolmogorov e Smirnov, para verificar a distribuição gaussiana, e no teste pareado, para verificar a correlação entre este conceito (nota), dado pelos pacientes antes e depois do tratamento cirúrgico para hiperidrose. Desta forma, pode-se verificar o nível de aceitação e qualidade de vida dos pacientes. Foi considerado um p 0,05 como significativo (3). Resultados A cirurgia foi bem-sucedida em 26 (86,6%) pacientes. A recorrência de hiperidrose axilar ocorreu em quatro casos (13,3%). Um único paciente foi reoperado para correção dessa hiperidrose axilar recorrente. Três pacientes (10%) se arrependeram de terem sido operados, devido à sudorese compensatória excessiva, e três pacientes afirmaram não possuir sudorese compensatória. Só houve complicação cirúrgica em dois pacientes, que apresentaram pneumotórax residual, sem necessidade de tratamento adicional. Dos 30 pacientes operados, 17 apresentavam hiperidrose palmar e plantar; sete hiperidrose axilar, palmar e plantar; três somente hiperidrose axilar; dois hiperidrose axilar e palmar; e um hiperidrose facial, palmar, plantar e axilar. O nível de secção ou cauterização da cadeia simpática variou entre os pacientes. Nas hiperidroses palmar e plantar, a cirurgia ocorreu na cadeia simpática na altura de T3 ou T3/T4. Para pacientes com hiperidrose somente axilar ou axilar e palmar seccionou-se a cadeia simpática ao nível da terceira e quarta costelas. Já em pacientes com hiperidrose palmar, plantar e axilar, T3/T4 ou T2/T3/T4 foram seccionados ou cauterizados. Todas as cirurgias para a correção de hiperidrose facial e axilar ou de hiperidrose facial, axilar, palmar e plantar foram realizadas ao nível da segunda, terceira e quarta costelas. Na secção de T5, realizada em um único caso, tentou-se corrigir uma hiperidrose axilar persistente à primeira cirurgia. No geral, a qualidade de vida desses pacientes melhorou após a cirurgia. A maioria dos homens (44,4%) deu nota 3 (boa) para a sua qualidade de vida no pós-operatório, enquanto que apenas 9,5% das mulheres deram esta mesma nota. No entanto, as notas 1 e 2 (excelente e muito boa, respectivamente) tiveram maior prevalência entre as mulheres após a correção da hiperidrose, correspondendo a 42,8% cada uma. Já entre os homens, estas mesmas notas, 1 e 2, foram dadas por 33,3% e 22,2%, respectivamente. Uma das mulheres relatou queda na qualidade de vida, devido à sudorese compensatória acentuada, e dois homens e uma mulher afirmaram não ter ocorrido qualquer mudança, pois para estes houve apenas a transferência da sudorese de uma parte do corpo para outra. 32

19 Avaliação Clínica do Tratamento Cirúrgico da Hiperidrose GRÁFICO 1 Avaliação da qualidade de vida antes e depois da cirurgia, segundo a classificação: 1: excelente; 2: muito boa; 3. boa; 4: ruim; 5: muito ruim N o de pacientes Nota Antes da cirurgia Depois da cirurgia A participação no estudo foi de 21 pacientes do sexo feminino e nove pacientes do sexo masculino com idades variando de 16 a 49 anos (média: 25 anos). Não houve diferença estatisticamente significativa para o gênero sexual. GRÁFICO 2 Avaliação da faixa etária dos pacientes submetidos a cirurgia de hiperidrose Idade (anos) Faixa etária dos pacientes submetidos a cirurgia de hiperidrose 5 p 0,75 GRÁFICO 3 (A) Avaliação dos pacientes do sexo feminino Avaliação dos pacientes do sexo feminino para cirurgia de hiperidrose Conceito (nota) Pré-cirúrgico GRÁFICO 3 (B) Avaliação dos pacientes do sexo masculino p = 0,0001 Pós-cirúrgico Avaliação dos pacientes do sexo masculino para cirurgia de hiperidrose Conceito (nota) Pré-cirúrgico p = 0,0001 Pós-cirúrgico GRÁFICO 3 (C) Número total de indivíduos avaliados para a cirurgia de hiperidrose Avaliação dos pacientes para cirurgia de hiperidrose Feminino Masculino 4 TABELA Avaliação da qualidade de vida dos pacientes (média ± SD) do sexo feminino e masculino para cirurgia de hiperidrose antes e após a cirurgia (excelente: 1, muito bom: 2, bom: 3, ruim: 4, muito ruim: 5) Conceito (nota) p = 0,0001 Sexo Faixa etária Pré-cirúrgico Pós-cirúrgico p N Feminino * 25,8 ± 6,8 3,95 ± ,80 ± , Masculino ** 25 ± 4,7 3,66 ± ,11 ± , Total 3,87 ± ,87 ± , Pré-cirúrgico Pós-cirúrgico * Idade mínima = 16; máxima = 49. ** Idade mínima = 16; máxima = 33. Conforme a Tabela e Gráfico 3 (A-C), o conceito em nota foi 3,8 (SD ± 0,73) para a qualidade de vida que todos os pacientes envolvidos no estudo apresentavam antes do tratamento cirúrgico, onde, a nota mais alta foi 3,95 (SD ± 0,74) para o sexo feminino e 3,66 (SD ± 0,70) para o sexo masculino. Após o tratamento cirúrgico para hiperidrose, todos os pacientes apresentaram melhora estatisticamente significativa. A maioria dos pacientes considera que o aspecto final da cicatriz ficou muito bom ou excelente. Somente dois pacientes declararam não estarem satisfeitos, pois apresentaram formação de quelóide. Discussão De acordo com os resultados do questionário, 86,6% dos pacientes ficaram satisfeitos. Um alto grau de satisfação também foi reportado por outros autores 90%, Dumont et al. (2); 86%, Campos et al. (4). Como citado anteriormente, dois pacientes (6,6%) apresentaram pneumotórax residual pós-operatório, tratados conservadoramente. Nos estudos de Dumont et al. (2), Rex et al. (5) e Zacherl et al. (6) verificou-se que 7,25%, 1% e 2,2% dos pacientes operados apresentaram tal complicação pós-cirúrgica, respectivamente. Nenhuma outra complicação foi observada no presente estudo; diferentemente de outros trabalhos analisados, nos quais se observou a ocorrência da síndrome de Horner 37

20 Avaliação Clínica do Tratamento Cirúrgico da Hiperidrose Avaliação Clínica do Tratamento Cirúrgico da Hiperidrose [0,7% (7), 0,54% (1), 0,4% (6), 1,9% (5)], hemotórax [0,4% (7), 0,4% (1), 0,3% (6), 0,6% (5)], quilotórax (0,13%) ou nevralgia intercostal (0,8%) (5). No entanto, o número de pacientes acometidos por essas complicações é baixo quando se leva em conta a amostra total analisada. Nesta pesquisa, constatou-se que 90% dos pacientes apresentaram hiperidrose compensatória. Em outros estudos, tais como os de Fredmann et al. (8), Dumont et al. (2), Sayeed et al. (9), Leão et al. (1), Rex et al. (5) e Zacherl et al. (6), observou-se a ocorrência de hiperidrose compensatória em 90%, 87%, 81%, 70%, 59,8% e 67,2% dos pacientes, respectivamente. Isto comprova que a percentagem de pacientes com hiperidrose compensatória relatada em nosso estudo está dentro dos padrões observados. Assim como Campos et al. (4) observaram em sua pesquisa, o presente estudo verificou que a maioria dos pacientes considera que as modificações mais significativas ocorreram em relação aos aspectos funcional e social. Isto comprova que a hiperidrose afeta de forma bastante negativa as atividades diárias dos pacientes, bem como o seu convívio com familiares e amigos. Conclusão Neste estudo, observou-se que a maioria dos pacientes operados de hiperidrose obteve melhoria em sua qualidade de vida. No entanto, apesar de as técnicas cirúrgicas já estarem bastante evoluídas e os casos de complicações pós-operatórias serem cada vez mais raros, a sudorese compensatória ainda é um grande agravante no que diz respeito à qualidade de vida desses pacientes. Neste contexto, nota-se a necessidade da realização de estudos que, através de novos métodos, diminuam a incidência de sudorese compensatória, bem como de ajudar os pacientes a avaliarem de forma mais consciente a relação custo-benefício da cirurgia. Agradecimento Agradecemos ao Professor Márcio Antônio Babinski pela substancial contribuição na análise estatística dos dados contidos neste texto. REFERÊNCIAS 1. LEÃO, L.E.V.; OLIVEIRA, R. et al. Role of video-assisted thoracoscopic sympathectomy in the treatment of primary hyperhidrosis. Med. J., 121: 191-7, DUMONT, P.; DENOYER, A. & ROBIN, P. Long-term results of thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis. Ann. Thorac. Surg., 78: , VIEIRA, S. Introdução à Bioestatística. 5. ed., Rio de Janeiro, Campus, p CAMPOS, J.R.M.; KAUFFMAN, P. & WEREBE, E.C. Quality of life, before and after sympathectomy: report on 378 operated patients. Ann. Thorac. Surg., 76: , REX, L.O.; DROTT, C. et al. The boras experience of endoscopic thoracic sympathicotomy for palmar, axillary, facial hyperhidrosis and facial blushing. Eur. J. Surg., 580(Suppl.): 23-6, ZACHERL, J. HUBER, E.R. & IMHOF, M. Long-term results of 630 thoracoscopic sympathicotomies for primary hyperhidrosis: the Vienna experience. Eur. J. Surg., 580(Suppl.): 43-6, DUARTE, J.B.V. & KUX PETER Improvements in vídeo-endoscopic sympathicotomy for the treatment of palmar, axillary, facial and palmar-plantar hyperhidrosis. Eur. J. Surg., 580(Suppl.): 9-11, FREDMANN, B.; ZOHAR, E. et al. Video-assisted transthoracic sympathectomy in the treatment of primary hyperhidrosis: friend or foe? Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 4: 226-9, SAYEED, R.A. & NYAMEKYE, I. Quality of life after transthoracic endoscopic sympathectomy for upper limb hyperhidrosis. Eur. J. Surg., 580(Suppl.): 39-42, ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA PROF. LUIZ FELIPPE JÚDICE Rua da Conceição, 188/Sala 903-B Centro Niterói-RJ 38

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