CAIXA ASSISTENCIAL UNIVERSITÁRIA DO RIO DE JANEIRO - CAURJ PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ENFERMARIA BÁSICO

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1 CAIXA ASSISTENCIAL UNIVERSITÁRIA DO RIO DE JANEIRO - CAURJ PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ENFERMARIA BÁSICO

2 REGULAMENTO DO PLANO ENFERMARIA BÁSICO DA CAURJ* (*REGISTRADO NA ANS SOB O Nº /99-9) I. DAS DISPOSIÇÕES GERAIS Art. 1º O plano de saúde padrão enfermaria, doravante PLANO ENFERMARIA BÁSICO, criado pela CAURJ CAIXA ASSISTENCIAL UNIVERSITÁRIA DO RIO DE JANEIRO, doravante denominada simplesmente CAURJ, será regido pelo presente Regulamento, em conformidade com a Lei n /98, na forma e condições estabelecidas a seguir: 1º Excetuada a hipótese prevista no parágrafo segundo deste artigo, a abrangência territorial deste Plano está restrita aos seguintes Municípios, todos localizados no Estado do Rio de Janeiro: I. Rio de Janeiro; II. Duque de Caxias; III. Nova Iguaçu; IV. Nilópolis; V. Niterói; VI. Petrópolis; VII. São Gonçalo; VIII. Teresópolis. 2º Excepcionalmente a CAURJ poderá, a critério e segundo procedimento definido pela Diretoria Executiva, reembolsar despesas efetuadas com assistência à saúde, exclusivamente em casos de urgência ou emergência (conforme definido no art. 11 1º deste Regulamento), incorridas em Municípios não listados neste artigo, quando o beneficiário se encontrar em viagem, respeitados os limites definidos no parágrafo segundo do art. 2º 3º Este Regulamento não afasta a aplicação dos dispositivos pertinentes previstos no Estatuto da CAURJ. Art. 2º Os serviços previstos neste Plano serão prestados exclusivamente por entidades e profissionais previamente credenciados. Para internação hospitalar os serviços serão prestados pelas unidades referenciadas para o Plano Enfermaria Básico, constantes da relação de credenciados. 1º Excepcionalmente a CAURJ poderá, a critério da Diretoria Executiva, reembolsar despesas efetuadas com assistência à saúde, exclusivamente em casos de urgência ou emergência (conforme definido no art. 11 1º deste Regulamento), quando, comprovadamente, não for possível a utilização da rede credenciada, respeitados os limites definidos no parágrafo seguinte. 2º. Em qualquer hipótese o reembolso se dará nos limites das obrigações estabelecidas por este Regulamento, e de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela CAURJ, pagável, sempre que possível, até trinta dias após a entrega de documentação adequada a comprovar as despesas efetuadas. 2

3 Art. 3º As situações não previstas neste Regulamento, bem como as dúvidas que surgirem em sua interpretação, serão resolvidas pela Diretoria Executiva da CAURJ, com recurso para o Conselho Diretor, nos termos estabelecidos no Estatuto, observada a natureza associativa da CAURJ, sua ausência de objetivos lucrativos e sua condição de operadora de sistema de assistência à saúde pela modalidade de autogestão participativa. II. DOS BENEFICIÁRIOS Art. 4º Os beneficiários do Plano Enfermaria Básico se dividem em beneficiários-titulares ou simplesmente titulares, em dependentes e em agregados; I. Beneficiários-titulares são todos aqueles associados da CAURJ nos termos de seu estatuto, em especial: a) os servidores ativos vinculados à UFRJ e a outras entidades públicas de ensino superior e pesquisa sediadas no Estado do Rio de Janeiro, no exercício de seus respectivos cargos e funções, e que tenham ingressado na CAURJ e aderido a este Regulamento; b) os servidores ativos vinculados à UFRJ e a outras entidades públicas de ensino superior e pesquisa sediadas no Estado do Rio de Janeiro, mas afastados com ônus de seus respectivos cargos e funções, e que tenham ingressado na CAURJ e aderido a este Regulamento; c) os aposentados, estatutários ou celetistas, que ficaram vinculados à UFRJ ou a outras entidades públicas de ensino superior e pesquisa sediadas no Estado do Rio de Janeiro até sua aposentadoria e que tenham ingressado na CAURJ e aderido a este Regulamento; d) os dependentes de aposentados da UFRJ e de outras entidades públicas de ensino superior e pesquisa sediadas no Estado do Rio de Janeiro que comprovarem a qualidade de pensionistas, mediante documentação própria, e que tenham ingressado na CAURJ e aderido a este Regulamento; e) os integrantes do corpo discente da UFRJ e de outras entidades públicas de ensino superior e pesquisa sediadas no Estado do Rio de Janeiro, que tenham ingressado na CAURJ e aderido a este Regulamento, enquanto matriculados em um dos cursos regulares das referidas entidades, ou até cinco anos após a extinção do vínculo com as mesmas; f) outros beneficiários que forem admitidos pelo Estatuto da CAURJ. Parágrafo único O Cônjuge ou companheira(o) do Titular poderá permanecer inscrito(a)s no Plano como pensionista deste(a), desde que já esteja inscrito(a) no Plano quando do falecimento do Titular, assumindo integralmente a responsabilidade pelo pagamento da contribuição devida e pelas que, eventualmente, estiverem em atraso. II. São dependentes do titular: a) o cônjuge; b) a(o) companheiro(a) que conviva com o titular há mais de um ano; c) os filhos e netos. d) o ex-cônjuge do Titular, desde que a permanência no Plano conste de decisão judicial. III. São beneficiários agregados a) pai e mãe do beneficiário titular, desde que os demais dependentes menores do titular estejam inscritos na CAURJ b) irmãos do titular 3

4 c) a nora, o genro e os cunhados do Titular 1º A existência de filho com a(o) companheira(o) dispensa o cumprimento do prazo previsto no inciso II.b deste artigo. 2º A inclusão de dependentes terá efeitos a partir de sua aceitação pela CAURJ e cessará trinta dias após o advento da condição resolutiva da situação de dependência. Art 6º É assegurada a inclusão do recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou adoção. Art. 7º Qualquer alteração nas condições necessárias para a inscrição de dependentes deverá ser imediatamente comunicada pelo Titular à CAURJ que poderá, a qualquer tempo, exigir do mesmo a comprovação da existência ou da manutenção das referidas condições. Parágrafo único Se, após trinta dias do recebimento da exigência de comprovação de que trata este artigo, o Titular quedar-se inerte, o dependente, cuja condição de dependência não foi provada, perderá o direito ao uso do Plano, retomando-o tão logo se faça a prova. Art. 8º Perderá a condição de beneficiário e o direito ao uso do Plano, para si e para seus dependentes: I. o Titular que deixar de pagar sua contribuição mensal ou sua co-participação ou deixar de quitar seus débitos por mais de 60 dias, consecutivos ou não, independentemente da perda de sua condição de associado; II. o Titular que, por si ou por qualquer beneficiário, obtiver ou tentar obter os serviços do Plano ou a inscrição de dependentes mediante fraude; III. IV. o Titular demitido ou exonerado da instituição vinculada à CAURJ; o Titular que perder a condição de associado da CAURJ, seja por decisão voluntária, seja por exclusão do quadro social. 1º - Perderá ainda o direito ao uso do Plano o dependente que perder esta condição. 2º- O beneficiário que perder o direito ao uso do Plano, na forma prevista no inciso I deste artigo, poderá readquirir sua condição de beneficiário, a exclusivo critério da Diretoria Executiva da CAURJ, desde que, cumulativamente: promova a quitação de seus débitos para com a CAURJ, apresente motivo relevante para a inadimplência e cumpra novo período de carência de 180 dias. 3º - O beneficiário que perder o direito de uso do Plano não ficará desobrigado de quitar o seu débito e os encargos devidos. III. DAS COBERTURAS E EXCLUSÕES Art. 9º A assistência à saúde assegurada por este Plano compreende: I. Atendimento médico ambulatorial, com as restrições do art. 10 deste Regulamento, e com a co-participação do beneficiário e a incidência de franquias, quando for o caso, 4

5 nos termos dos artigos 14 e 15 deste Regulamento, compreendendo: a. consultas médicas em clínicas básicas e especializadas; b. exames de laboratório; c. exames radiológicos; d. tratamentos ambulatoriais; e. ultra-sonografia; f. tomografia computadorizada; g. exames especializados (eletroencefalograma, eletrocardiograma, testes ergométricos); h. litotripsia; i. videolaparoscopia; j. hipertermia prostática; k. ressonância magnética; l. procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, incluindo cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar; m. cobertura de remoção, comprovadamente necessária, após realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; n. hemodiálise e diálise peritonial; o. quimioterapia; p. hemoterapia; q. atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas, exclusivamente, as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes; r. cobertura à psicoterapia de crise, entendida, exclusivamente, como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais, na área da saúde mental, com duração máxima de doze semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitada a doze sessões por ano de adesão a este Regulamento; s. tratamento psiquiátrico básico, prestado por médico, com número ilimitado de consultas. II. Tratamento clínico ou cirúrgico que requeira internação hospitalar, exclusivamente em quartos com padrão enfermaria, com as restrições do art. 10 deste Regulamento, e com a co-participação do beneficiário e a incidência de franquias, quando for o caso, nos termos dos artigos 14 e 15 deste Regulamento, compreendendo: a. cobertura de internações hospitalares em clínicas básicas e especializadas; b. cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar; c. cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d. cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, exclusivamente quando realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e. cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 5

6 (dezoito) anos; f. cobertura de remoção, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente; g. cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais exclusivamente quando necessários à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar (vide art. 10, incisos XXI a XXIV deste Regulamento): g.1 radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia; g.2 nutrição parenteral ou enteral; g.3 procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; g.4 embolizações e radiologia intervencionista; g.5 exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; g.6 acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e córnea excetuada a medicação de manutenção, que não será coberta pelo Plano. h. cobertura de, no máximo, 30 (trinta) dias de internação, por ano de adesão a este Regulamento, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise; i. cobertura de, no máximo, 15 (quinze) dias de internação, por ano de adesão a este Regulamento, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização. j. cobertura integral de 8 (oito) semanas por ano de adesão a este Regulamento em regime de hospital-dia para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, sendo estendida a 180 (cento e oitenta) dias, por ano de adesão a este Regulamento, para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados no CID 10 (Classificação Internacional de Doenças, 10 a. revisão 1 ) k. órteses e próteses, exceto as que não sejam ligadas ao ato cirúrgico, ou que estejam relacionadas a procedimentos cirúrgicos ou clínicos para fins estéticos, sendo que, em qualquer hipótese, a cobertura não será superior ao valor do produto nacional equivalente. l. cobertura de cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar. m. cobertura de procedimentos obstétricos. n. fisioterapia exclusivamente quando necessária à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar. Art. 10 Não são cobertos pelo Plano os seguintes serviços, tratamentos ou eventos: I. atendimento a domicílio; II. tratamentos ou exames, clínicos ou cirúrgicos, condenados, ilícitos ou proibidos pela ética médica; III. aviamento de óculos e lentes, de aparelhos de surdez, de aparelhos ortopédicos e de qualquer outra órtese; IV. fornecimento de medicamentos e vacinas de qualquer natureza, exceto em regime de internação e quando cobrado pela instituição; 1 A referida relação está à disposição para consulta na CAURJ. 6

7 V. fornecimento, em qualquer circunstância, de medicamentos, materiais e vacinas importados não nacionalizados e os não reconhecidos pelo orgão governamental competente; VI. serviços de enfermagem em caráter particular, seja em hospital ou em residência; VII. procedimentos clínicos (inclusive dermatológicos), ou cirúrgicos para fins estéticos, cosméticos ou embelezadores; VIII. investigação diagnóstica sem indicação clínica ( check-up preventivo); IX. tratamento e internação de pacientes portadores de moléstia infectocontagiosa de notificação compulsória, sujeito a isolamento e que seja de responsabilidade do poder público; X. qualquer tratamento ou exame não reconhecido pelas autoridades competentes; XI. qualquer tratamento ou exame sem indicação médica especializada; XII. XIII. XIV. XV. tratamento clínico ou cirúrgico experimental; fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios de qualquer natureza que não sejam ligadas ao ato cirúrgico, ou que estejam relacionadas a procedimentos cirúrgicos ou clínicos para fins estéticos; fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não previstos no Rol de Procedimentos da ANS despesas extraordinários de contas hospitalares, tais como: telefonemas, aluguel de ar condicionado quando não incluído no preço da diária, lavagem de roupa, refeições de acompanhante (salvo no caso de pacientes menores de 18 anos), demais despesas de caráter pessoal e particular realizadas por paciente ou seus acompanhantes. XVI. internação geriátrica, para repouso, por senilidade, para rejuvenescimento ou para convalescença; XVII. tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamento da obesidade mórbida); XVIII. transplantes (à exceção de córnea e de rim); XIX. XX. XXI. XXII. tratamentos, exames ou procedimentos odontológicos; inseminação artificial, tratamentos clínicos, cirúrgicos (ou exames) da infertilidade e esterelidade, procedimentos para controle de natalidade e métodos anticoncepcionais; fisioterapia, exceto aquela necessária à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar (art. 9º, inciso II, alínea n, deste Regulamento); radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, exceto aquelas necessárias à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar (art. 9º, inciso II, alínea g, deste Regulamento). XXIII. nutrição parenteral ou enteral exceto aquelas necessárias à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar (art. 9º, inciso II, alínea g, deste Regulamento); XXIV. procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica exceto aqueles necessários à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar (art. 9º, inciso II, alínea g, deste Regulamento); XXV. embolizações e radiologia intervencionista exceto aquelas necessárias à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar (art. 9º, inciso II, alínea g, deste Regulamento). XXVI. fonoaudiologia XXVII. terapia ocupacional; 7

8 XXVIII. tratamento ludoterápico. XXIX. Casos de cataclismo, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; XXX. Procedimentos não discriminados no Rol de Procedimentos da ANS. XXXI. Psicologia, exceto no caso previsto no art 9º, I (r). IV. DAS CARÊNCIAS Art. 11 São os seguintes os períodos de carência: I. 24 (vinte e quatro) horas para os casos de atendimento de urgência e emergência. II. 60 (sessenta) dias para consultas; III. 60 (sessenta) dias para exames laboratoriais; IV. 180 (cento e oitenta dias) para os demais exames cobertos pelo plano; V. 180 (cento e oitenta) dias para todos os demais procedimentos e tratamentos cobertos pelo plano, exceto parto. VI. 300 (trezentos) dias para partos a termo. 1º São considerados casos de urgência, exclusivamente, aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e casos de emergência, exclusivamente, aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2º A cobertura nos casos de urgência e emergência se limitará àquela prevista na Regulamentação da Lei n /98. 3º O período de carência começa a contar, para o Titular e seus dependentes, no dia seguinte ao dia do efetivo pagamento da primeira contribuição, e, no caso de dependente incluído posteriormente, no dia seguinte ao dia do efetivo pagamento de sua primeira contribuição (salvo as exceções expressamente previstas em lei). V. DOS PROCEDIMENTOS PARA O ATENDIMENTO Art. 12 Para receber atendimento médico e hospitalar os beneficiários deverão identificar-se perante o profissional ou entidade credenciada mediante apresentação de documento de identidade e da carteira de identificação do Plano, observado, quando for o caso, o disposto no artigo seguinte. Art. 13 Todos os procedimentos cobertos por este Regulamento estão sujeitos à autorização prévia da CAURJ para a sua realização, mediante solicitação do médico assistente com a indicação clínica, exceto: I. consultas médicas em clínicas básicas e especializadas; II. exames de laboratório (Análises Clínicas e Anatomopatologia); III. exames radiológicos simples; IV. exames eletrocardiográficos; 8

9 V. exames eletroencefalográficos simples 1º As autorizações emitidas pela CAURJ para a realização dos procedimentos terão o prazo de validade de 30 (trinta) dias. Após o vencimento desse prazo, as autorizações deverão ser obrigatoriamente revalidadas pela CAURJ. 2º Nos serviços de diagnose e terapia realizados em pacientes internados e nos casos de urgência e emergência, conforme definidas no art. 11 1º deste Regulamento, a Autorização Prévia será substituída por relatório clínico justificando sua necessidade. 3º Cirurgias eletivas deverão ser solicitadas sempre com prazo mínimo de 7 (sete) dias úteis. 4º Nos casos em que houver necessidade de uso de órteses, próteses e materiais especiais, a autorização deverá ser solicitada com o prazo mínimo de 7 (sete) dias úteis, segundo procedimento definido pela Diretoria Executiva. VI. DA CO-PARTICIPAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS E DAS FRANQUIAS Art. 14 Os seguintes serviços estarão sujeitos à co-participação do associado nos percentuais abaixo, incidentes sobre o valor do evento conforme fixado na tabela CAURJ: I. consultas médicas: 30%; II. quaisquer exames e procedimentos, exceto realizados durante a internação até R$ 190,00 reais: 30% III. quaisquer exames e procedimentos, exceto realizados durante a internação acima de R$ 190,00 reais: 15% IV. fisioterapia: 15% V. internação psiquiátrica: 15% 1º Os valores limites acima poderão ser reajustados na forma do art. 17 deste Regulamento. 2º A tabela utilizada pelo PLANO ENFERMARIA BÁSICO será a tabela CIEFAS/96 (Comitê de Integração das Entidades Fechadas de Assistência à Saúde praticada para a rede credenciada). 3º a Diretoria da CAURJ poderá, justificadamente, adotar nova tabela, mediante prévia divulgação. Art. 15 São adotadas as seguintes franquias para os casos de internação hospitalar, assim definidas como os valores até os quais a CAURJ não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos excepcionais de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada, sendo o beneficiário o responsável por seu pagamento: I. R$ 150,00 (cento e cinqüenta reais) para todo e qualquer atendimento ou evento cujo custo esteja entre R$ 0,01 e R$ 1.000,00. II. R$ 190,00 (cento e noventa reais) para partos e para todo e qualquer atendimento ou evento cujo custo esteja entre R$ 1.000,01 e R$ 5.000,00. III. R$ 250,00 (duzentos e cinqüenta reais) para todo e qualquer atendimento ou 9

10 evento cujo custo supere R$ 5.000,00. Parágrafo único. Os valores das franquias poderão ser reajustados na forma do art. 17 deste Regulamento. VII. DA CONTRIBUIÇÃO DOS ASSOCIADOS Art. 16 A contribuição mensal devida pelo Beneficiário-Titular será a soma das contribuições devidas por cada beneficiário inscrito, incluindo o próprio titular, de acordo com as faixas etárias estipuladas na tabela em anexo. Art. 17 O valor da contribuição devida pelos beneficiários poderá ser reajustado pelo Conselho Diretor, mediante proposta formulada pela Diretoria Executiva, observadas as disposições legais e regulamentares aplicáveis e o disposto neste artigo. 1º. As contraprestações pecuniárias sofrerão reajuste financeiro sempre que ocorrer variação nos custos administrativos, médicos e/ou hospitalares do plano, inclusive no caso de aumento da rede credenciada e dos serviços cobertos, respeitado o prazo mínimo previsto na legislação. 2º. As contraprestações pecuniárias sofrerão reajuste técnico calculado com base em critérios atuariais de análise de risco referentes à alteração no nível de sinistralidade do respectivo plano nos termos e dentro da periodicidade prevista na regulamentação pertinente. 3º. Independentemente dos reajustes tratados acima a contraprestação pecuniária de qualquer beneficiário do plano será automaticamente aumentada sempre que ocorrer alteração na sua idade que implique deslocamento para a faixa etária superior, conforme previsto na tabela anexa a este Regulamento. Art. 18 A contribuição mensal e a co-participação nas despesas serão pagas pelo associado mediante débito efetuado em conta corrente. 1º Considerar-se-á autorizado o débito em conta corrente das contribuições e da coparticipação devidas pelo associado com a simples adesão a este Plano. 2º Não havendo possibilidade de pagamento na forma estipulada neste artigo, o associado deverá quitar o seu débito diretamente na sede da CAURJ ou em outra forma indicada pela CAURJ. Art. 19 A contribuição mensal e a co-participação nas despesas que não forem debitadas em conta corrente nem pagas diretamente na sede da CAURJ, ou como for indicado pela CAURJ, até o dia 15 do mês subsequente ao mês vencido, serão acrescidas de multa de 2%, e de correção monetária na menor periodicidade permitida por lei, calculada pelo I.G.P. (índice geral de preços) da Fundação Getúlio Vargas, ou por outro índice apto a refletir a inflação no período, sem prejuízo do disposto no art. 8 o, I. 10