Distribuição gratuita no Congresso. Vilamoura, 22 a 24 de Abril 2012

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1 do Distribuição gratuita no Congresso. Vilamoura, 22 a 24 de Abril 2012 Prof. Doutor Mário G. Lopes, presidente da SPC: «O conhecimento e inovação não param, daí a exigência de termos a Invasive Village no nosso Congresso anual.» Terapêutica de substituição da insuficiência corticosupra-renal que corticóides? De acordo com a Dr.ª Dírcea Rodrigues, «o tratamento da insuficiência corticosupra-renal aguda é uma emergência médica e o tratamento de eleição é hidrocortisona 100 mg ev/im de imediato e a cada 6 horas e medidas de suporte de acordo com a condição clínica do doente». Ginecomastia De acordo com o Prof. Doutor Duarte Pignatelli, «a ginecomastia consiste numa proliferação excessiva do tecido glandular mamário e do estroma em indivíduos de sexo masculino».existem ginecomastias fisiológicas no período neonatal, na puberdade e nos idosos. Carcinomas da tiroideia Segundo o Prof. Doutor Valeriano Leite, «recentemente, foram introduzidos fármacos que inibem as enzimas tirocino cinases e que se mostraram eficazes em vários tipos de neoplasias, o que veio trazer alguma expectativa em relação à sua utilização nos casos agressivos de cancro da tiróide». Hiperprolactinemia: novas orientações? Em 2011, a Endocrine Society publicou as orientações no diagnóstico e tratamento da hiperprolactinemia, nas quais se fundamenta a presente revisão, feita pela Dr.ª Olinda Marques

2 02 22 a 24 de Abril 2012 XXXIII CONGRESSO PORTUGUÊS DE CARDIOLOGIA APRESENTA NOVIDADE Invasive Village: um espaço dedicado à divulgação das inovações ligadas à Cardiologia Invasiva A Cardiologia Invasiva, que assume um papel cada vez mais importante dentro da Cardiologia Clínica, tem um destaque especial no programa científico do XXXIII Congresso Português de Cardiologia, a decorrer, entre os dias 22 e 24 de Abril, em Vilamoura. Com efeito, uma das grandes novidades preparadas para o evento dá pelo nome de Invasive Village, um espaço que concentra as empresas directamente ligadas à área da Cardiologia Invasiva. O principal objectivo da Invasive Village é o de proporcionar a todos os profissionais de saúde envolvidos na investigação, na prevenção e na terapêutica invasiva da doença cardiovascular um espaço para partilha de conhecimentos. O principal objectivo da Invasive Village é o de proporcionar a todos os profissionais de saúde envolvidos na investigação, na prevenção e na terapêutica invasiva da doença cardiovascular um espaço para partilha de conhecimentos. Objectivamente, «todos os congressistas têm oportunidade de assistir e participar em diversas actividades que visam, fundamentalmente, elucidar os presentes para os equipamentos e dispositivos disponíveis e relacionados com esta área tão importante da Cardiologia moderna», explica o Prof. Prof. Doutor Lino Gonçalves Doutor Lino Gonçalves, presidente do Congresso. As companhias presentes neste espaço proporcionam aos congressistas o acesso a simuladores biomédicos que, actualmente, são um instrumento privilegiado na formação dos novos especialistas, dando oportunidade a quem não é intervencionista de ter uma ideia realista da acção dos médicos de intervenção. É de salientar que, numa altura em que a tecnologia avança a um ritmo vertiginoso, a área da Saúde continua a ser o alvo preferencial de investimento para as empresas. Os avanços tecnológicos são inúmeros e os mais visíveis prendem-se com os novos dispositivos e tratamentos, cada vez menos agressivos e mais eficazes, como, por exemplo, os stents bioabsorvíveis e os balões farmacológicos; o implante de válvula no tratamento da estenose valvular aórtica por via transfemoral e transapical; a desnervação simpática renal para o tratamento da hipertensão arterial resistente; os novos dispositivos de encerramento nas doenças estruturais cardíacas, nomeadamente CIA (comunicações interauriculares) e FOP (Foramen ovale patente); e, por fim, na área da arritmologia, as novas abordagens, como a crioablação, a radiofrequência faseada e os eléctrodos compatíveis com a ressonância magnética. O programa científico do Congresso contempla a troca de ideias acerca de várias patologias, como a insuficiência cardíaca, a doença coronária aguda e crónica, as miocardiopatias, a doença valvular, as arritmias, a hipertensão arterial, a hipertensão pulmonar, a prevenção e reabilitação cardiovascular, as doenças congénitas e a cirurgia cardíaca. No entanto, segundo o Prof. Doutor Lino Gonçalves, «são, ainda, abordados temas importantes, que actualmente são alvo de intensa discussão científica, nomeadamente, as novas formas de anticoagulação e de antiagregação». Mas é de salientar que «os cerca de 1800 participantes, provenientes de várias especialidades, como Cardiologia Geral, Cirurgia Cardíaca, Cardiologia Pediátrica, Medicina Interna, Medicina Geral e Familiar, Pneumologia, Neurologia, Nefrologia, Endocrinologia e Farmacologia, entre outras, têm oportunidade de contactar com as grandes novidades relacionadas com a Cardiologia de Intervenção». A Invasive Village, sendo uma grande novidade, reforça a ideia e o desejo de que se pretende, acima de tudo, de uma forma geral, «proporcionar aos participantes deste Congresso um ambiente tranquilo e intelectualmente estimulante, onde seja possível fazerem a sua actualização e a sua formação médica contínua de elevada qualidade», segundo as palavras do Prof. Doutor Lino Gonçalves. A Invasive Village pretende, acima de tudo, «proporcionar aos participantes deste Congresso um ambiente tranquilo e intelectualmente estimulante, onde seja possível fazerem a sua actualização e a sua formação médica contínua de elevada qualidade», segundo as palavras do Prof. Doutor Lino Gonçalves. O melhor da investigação portuguesa na área cardiovascular irá ser apresentado neste Congresso. «Esta reunião é desenvolvida por uma pequena e dedicada equipa para a grande equipa que é a Cardiologia Portuguesa. Espero que todos desfrutem deste momento único que é este vosso Congresso, o Congresso da Sociedade Portuguesa de Cardiologia», finaliza o Prof. Doutor Lino Gonçalves.

3 22 a 24 de Abril PROF. DOUTOR MÁRIO G. LOPES, PRESIDENTE DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE CARDIOLOGIA: «Cardiologia Invasiva é hoje uma subespecialidade fundamental» Cardiologia Invasiva é hoje um componente essencial «A no diagnóstico e no tratamento das doenças cardiovasculares.» A afirmação é do Prof. Doutor Mário G. Lopes, presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC), a propósito da realização da iniciativa Invasive Village, um espaço inserido no XXXIII Congresso Português de Cardiologia, que reunirá as empresas ligadas à área da Cardiologia Invasiva. «Quando olhamos para a evolução da história da Medicina, depois da administração de medicamentos, percebemos que a cirurgia cardíaca, efectuada já há muitos anos, teve um papel crucial na forma como continuamos a tratar os nossos doentes», considera. Prosseguindo, o responsável explica que, «após a implementação da cirurgia cardíaca, começaram a desenvolver-se novas formas de intervenção que podemos designar de minimamente invasivas, onde, introduzindo cateteres nas artérias e nas veias dos nossos doentes, que não necessitam de estar anestesiados, podemos dessa forma chegar a múltiplas zonas do coração». Segundo refere, «inicialmente, esse tipo de Cardiologia Invasiva era essencialmente de tipo diagnóstico e só posteriormente se «Inicialmente, esse tipo de Cardiologia Invasiva era essencialmente de tipo diagnóstico e só posteriormente se percebeu que era possível intervir terapeuticamente.» percebeu que era possível intervir terapeuticamente». Na opinião do Prof. Doutor Mário G. Lopes, «a Cardiologia Invasiva é hoje uma subespecialidade fundamental», encontrando-se já dividida em duas áreas autónomas: Cardiologia Invasiva Segundo o responsável, «toda a área da Cardiologia Invasiva sofreu uma explosão, quer de tecnologia, quer de conhecimento, o que fundamenta que hoje seja uma parte muito importante na prática da Cardiologia Clínica». Prof. Doutor Mário G. Lopes Na perspectiva do Prof. Doutor Mário G. Lopes, «esta iniciativa permite que os participantes do Congresso possam contactar com todos estes equipamentos, consolidando conhecimentos sobre estas técnicas, que estão permanentemente a evoluir». e Electrofisiologia Invasiva. A primeira envolve o diagnóstico e tratamento da aterosclerose das artérias coronárias ou a implantação percutânea de dispositivos oclusivos (por exemplo, na comunicação inter-auricular, no foramen ovale patente e no apêndice auricular esquerdo) e ainda a intervenção sobre as valvulopatias (dilatação da estenose mitral por balão ou a substituição percutânea da válvula aórtica estenosada, com elevado risco para cirurgia cardíaca). Por seu lado, a Electrofisiologia Invasiva, que se iniciou com a implantação dos pacemakers, é a mais moderna técnica utilizada no tratamento das arritmias cardíacas. «A detecção do foco causador da arritmia e sua consequente ablação pode curar esta anomalia, bem como a implantação de um cardioversor desfibrilhador pode prevenir a morte súbita disrítmica. É ainda aplicada no tratamento da insuficiência cardíaca avançada com a terapêutica de ressincronização eléctrica», explica. Segundo o responsável, «toda a área da Cardiologia Invasiva sofreu uma explosão, quer de tecnologia, quer de conhecimento, o que fundamenta que hoje seja uma parte muito importante na prática da Cardiologia Clínica». Neste sentido, desenvolve, «justifica-se perfeitamente a existência de um espaço no nosso Congresso onde todas as companhias que produzem e comercializam os equipamentos e dispositivos de tratamento invasivo em Cardiologia apresentem os seus produtos mais recentes e inovadores». Na perspectiva do Prof. Doutor Mário G. Lopes, «esta iniciativa permite que os participantes do Congresso possam contactar com todos estes equipamentos, consolidando conhecimentos sobre estas técnicas, que estão permanentemente a evoluir». A verdade é que, como refere, «o conhecimento e a inovação não param, daí a exigência de termos este tipo de espaço no nosso Congresso anual». O Prof. Doutor Mário G. Lopes aproveita ainda a ocasião para congratular o Prof. Doutor Lino Gonçalves e toda a sua equipa por este espaço, afirmando que «os próximos congressos da SPC irão ter, com certeza, o Invasive Village, para que todos os participantes possam conhecer os últimos avanços que ocorreram entre congressos».

4 04 22 a 24 de Abril 2012 Tratamento da cardiopatia estrutural O tratamento da cardiopatia estrutural tem vindo a ocupar um lugar de destaque na Cardiologia de Intervenção, nomeadamente o implante percutâneo valvular aórtico. Recentemente, efectuou-se, em Coimbra, uma reunião nacional, sob o patrocínio da APIC, organizada por um grupo de trabalho coordenado pelo Dr. Rui Teles, do Hospital de Santa Cruz, que reuniu cardiologistas e cirurgiões, num espírito de heart team, onde este procedimento foi debatido em profundidade. Dr. Hélder Pereira Presidente da APIC No presente Congresso, o tratamento da estenose valvular aórtica terá também um lugar de destaque. Ainda dentro da doença estrutural, será tratada a temática do encerramento do apêndice auricular, dos leaks valvulares, da insuficiência mitral e das cardiopatias congénitas. A ablação simpática da artéria renal, para o tratamento da hipertensão arterial, será abordada dentro do contexto das áreas inovadoras em Cardiologia. A colaboração científica entre os centros de Cardiologia de Intervenção em Portugal é um desejo que muitos de nós transportamos há vários anos. Atingimos uma qualidade técnica e A colaboração científica entre os centros de Cardiologia de Intervenção em Portugal é um desejo que muitos de nós transportamos há vários anos. clínica indiscutível, mas tem faltado a tradução científica dessa qualidade, nomeadamente no que respeita ao desenvolvimento de projectos nacionais de colaboração consequentes. Neste espírito, o Dr. Sérgio Baptista, do Hospital Fernando da Fonseca, lançou um estudo observacional POST- IT (Portuguese Study on The Evaluation of FFR Guided Treatment of Coronary Disease), que pretende estudar a prática no «mundo real» da utilização do estudo funcional de lesões por avaliação do FFR. A evidência actualmente disponível resume-se aos estudos aleatorizados que, como sabemos, incluem uma população altamente seleccionada e apenas foram realizados em centros de referência. O Dr. Sérgio Baptista, do Hospital Fernando da Fonseca, lançou um estudo observacional POST-IT (Portuguese Study on The Evaluation of FFR Guided Treatment of Coronary Disease), que pretende estudar a prática no «mundo real» da utilização do estudo funcional de lesões por avaliação do FFR. A APIC irá apresentar o balanço do primeiro ano neste projecto. Em particular, serão apresentados os resultados do inquérito nacional, Momento Zero, que revelou alguns dos pontos mais frágeis da angioplastia primária em Portugal. Importa, portanto, demonstrar que a utilização rotineira da técnica em doentes não seleccionados se traduz nos ganhos observados nos estudos aleatorizados. Na segunda-feira, dia 22 de Abril, terá lugar a primeira reunião de investigadores. O Dr. António Fiarresga, do Hospital de S.ª Marta, também irá apresentar uma proposta de registo multicêntrico, igualmente com o patrocínio da APIC, com vista ao estudo das artérias pudendas no contexto de disfunção eréctil. A Dr.ª Rita Calé, do Hospital Garcia de Orta, aproveitará igualmente este espaço de reunião dos responsáveis pelos centros nacionais de Cardiologia de Intervenção para reactivar o estudo RotaDeb, que pretende avaliar os resultados do tratamento de doença coronária difusa e calcificada, através do tratamento com Rotablator, seguido de dilatação com balão farmacoactivo. No Congresso estarão presentes dois dos principais responsáveis da iniciativa europeia «Stent for Life», o Dr. Jean Fajadet e o Dr. Steen Kristensen. A APIC irá apresentar o balanço do primeiro ano neste projecto. Em particular, serão apresentados os resultados do inquérito nacional Momento Zero, que revelou alguns dos pontos mais frágeis da angioplastia primária em Portugal: apenas uma minoria dos doentes pede ajuda através do 112 (29%) e a elevada percentagem (56%) que passa por hospitais sem intervenção, com importantes implicações no tempo entre a dor e o tratamento. Está programada uma reunião conjunta dos responsáveis pelos centros de Cardiologia de Intervenção com um alto responsável do INEM, com o objectivo de melhorar o transporte pré e intra-hospitalar, assim como as comunicações entre as equipas pré-hospitalares e os hospitais. Finalmente, um dos projectos em que a APIC está particularmente empenhada no seu sucesso, o Registo Nacional de Cardiologia de Intervenção (RNCI), receberá um destaque particular. O RNCI cumpriu 10 anos, tendo mais de doentes incluídos. Numa das sessões, os resultados da Cardiologia de Intervenção portuguesa serão apresentados no contexto das recomendações europeias e americanas, comparando o «mundo real» com aquilo que as guidelines recomendam. Um dos projectos em que a APIC está particularmente empenhada no seu sucesso, o Registo Nacional de Cardiologia de Intervenção (RNCI), receberá um destaque particular. A Cardiologia de Intervenção tradicional também estará bem representada. Dentro da variedade de temas tratados, destacam-se a avaliação anatómica e funcional das lesões, assim como o tratamento da doença e doentes complexos: tronco comum, bifurcações, oclusões crónicas, doença multivaso, sexo feminino, diabéticos e octogenários. A terapêutica adjuvante da angioplastia coronária, assim como a iatrogenia serão igualmente abordadas. Também estas temáticas serão analisadas no contexto do heart team. Temáticas nas áreas da gestão, dos custos e do ensino serão discutidas por especialistas na matéria.

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6 06 22 a 24 de Abril 2012 Arritmias cardíacas são a principal causa de morte súbita As doenças cardiovasculares continuam a ser a principal causa de mortalidade em Portugal. Cerca de metade das mortes por doença do coração são por arritmias cardíacas. As arritmias cardíacas são a principal causa de morte súbita. Grande parte destas mortes pode ser evitada pelo recurso ao implante de dispositivos electrónicos. Os pacemakers são hoje terapêutica eficaz e insubstituível no tratamento de bradiarritmias. Os desfibrilhadores são terapêutica validada para doentes com arritmias ventriculares malignas, prevenindo a morte súbita em doentes de alto risco. Ressincronizadores são utilizados no tratamento de doentes com insuficiência cardíaca grave. A arritmologia é uma das áreas da Cardiologia que tem sofrido maiores inovações nas últimas décadas, reflectindo o desenvolvimento tecnológico das tecnologias biomédicas, na electrónica, telecomunicações e informática. A arritmologia é uma das áreas da Cardiologia que tem sofrido maiores inovações nas últimas décadas, reflectindo o desenvolvimento tecnológico das tecnologias biomédicas, na electrónica, telecomunicações e informática. As indicações para o implante de dispositivos em arritmias foram objectivadas a partir da evidência clínica obtida em numerosos estudos clínicos (MADIT I e II, MUSTT, CASH, CARE- HF, SCD-HeFT, REVERSE ). No entanto, e apesar de toda a evidência reunida, sabemos que estamos apenas a tratar uma pequena fracção dos doentes que Dr. Carlos Morais Presid. da Associação Portuguesa de Arritmologia, Pacing e Electrofisiologia. Responsável pela Unidade de Pacing e Arritmologia do H. Fernando da Fonseca, Amadora deveriam beneficiar desta terapêutica. Existem diversos factores que podem explicar esta aparente disparidade entre aquilo que a comunidade científica sabe e acredita e a sua aplicação prática. Um dos factores mais insistentemente apontado é o elevado custo atribuível a este tipo de dispositivos. Isto apesar de os CDI terem demonstrado ser terapêutica custo-efectiva contra outras terapêuticas correntemente utilizadas, na análise de diversos indicadores (QALY, NNT), sendo que esse benefício se acentua ainda mais ao longo do tempo. Nos últimos anos, a descida significativa dos preços deste tipo de próteses e o aumento da sua longevidade (maior duração da bateria) são também factores que não têm sido devidamente valorizados. O «ciclo de vida» destes dispositivos não termina no momento do implante. As suas capacidades diagnósticas e terapêuticas, a par da elevada complexidade tecnológica, exigem rigor máximo na sua utilização e apoio técnico diferenciado e especializado contínuo, ao longo de toda a vida do paciente, o que atribui características únicas que os distinguem de outro tipo de próteses implantáveis. A morte súbita cardíaca afecta anualmente mais indivíduos que as mortes por cancro e a SIDA, no entanto, a sociedade investe muito mais recursos no tratamento dessas doenças comparativamente ao que investe na prevenção da morte súbita. Combater os desperdícios, racionalizar os recursos, cortar nas «gorduras» são hoje palavras do nosso dia-a-dia. Apesar do seu custo unitário, os CDI constituem apenas uma parcela pequena do orçamento anual de um hospital. Com um pequeno esforço na racionalização dos recursos disponíveis, será possível obter, sem financiamento suplementar, os fundos adequados para incrementar o acesso dos doentes a esta terapêutica de uma forma responsável e sem comprometer a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde. É fundamental olharmos para aquilo que temos melhorando aspectos como a promoção de centros de excelência e a implementação de uma rede de referenciação nacional para o doente arrítmico, optimizando os recursos humanos e materiais já existentes. A morte súbita cardíaca afecta anualmente mais indivíduos que as mortes por cancro e a SIDA, no entanto, a sociedade investe muito mais recursos no tratamento dessas doenças comparativamente ao que investe na prevenção da morte súbita. Fará cada vez mais sentido a criação de um organismo multidisciplinar uma Agência de Avaliação de Tecnologias de Saúde que envolva diferentes protagonistas com intervenção directa ou indirecta no sector da saúde (médicos, enfermeiros, técnicos, gestores, economistas, políticos, doentes...), como parceiros nesta área de conhecimento denominada health É fundamental olharmos para aquilo que temos melhorando aspectos como a promoção de centros de excelência e a implementação de uma rede de referenciação nacional para o doente arrítmico, optimizando os recursos humanos e materiais já existentes. technology assessment, contribuindo para uma utilização criteriosa e racional destas terapêuticas, sem comprometer o acesso dos doentes aos cuidados de saúde de que necessitam. A actividade dessa agência seria também a de regular o mercado sem comprometer o indispensável papel da indústria como promotor de investigação clínica, de inovação tecnológica e agente responsável na formação e diferenciação dos profissionais de saúde. Uma população mais informada poderá absorver melhor as especificidades inerentes a estas terapêuticas, com melhorias óbvias na qualidade de vida dos doentes tratados e favorecendo uma melhor integração na sociedade. Os profissionais de saúde com competências de conhecimentos nestas áreas não devem descurar a sua responsabilidade, promovendo estratégias de sensibilização, educação e informação para as arritmias na sociedade.

7 22 a 24 de Abril Insuficiência mitral afecta 10% da população com mais de 75 anos Nos países desenvolvidos, a insuficiência mitral (IM) é, em qualquer grupo etário, a valvulopatia mais comum, com uma prevalência global de 1,7%, atingindo os 10% na população com mais de 75 anos. O Dr. Duarte Cacela, cardiologista do Hospital de Santa Marta, em Lisboa, explica que «os sintomas mais frequentes são o cansaço para pequenos ou médios esforços, a dispneia, a ortopneia, a tosse sobretudo em decúbito, os edemas periféricos e as palpitações». Contudo, esta patologia é, por vezes, diagnosticada numa fase assintomática ou pouco sintomática, através da auscultação cardíaca ou de um ecocardiograma. É uma doença que afecta a qualidade de vida dos doentes? Ao dar a resposta, o cardiologista admite que sim, dizendo que «se traduz numa limitação funcional sobretudo através do cansaço e da dispneia para tarefas de intensidade cada vez menor, impedindo progressivamente a realização de actividades quotidianas do paciente, que nos estádios mais avançados pode impedir actos tão simples como atar os sapatos, procedimentos básicos de higiene pessoal ou dar dois ou três passos». Existem dois tipos de IM: a orgânica ou degenerativa, em que a anomalia está num ou mais componentes do aparelho valvular mitral anel, folhetos, cordas, músculos papilares, e a secundária ou funcional, em que a regurgitação ocorre por alterações geométricas e/ou do volume do ventrículo esquerdo, secundárias, por exemplo, a uma miocardiopatia dilatada, isquémica ou não. Tratamentos disponíveis para a IM «O tratamento farmacológico, com excepção da IM aguda, tem um papel marginal», explica o Dr. Duarte Cacela, afirmando ainda que «o tratamento definitivo é cirúrgico, sob a forma de reparação valvular (plastia), ou envolvendo a implantação de uma prótese». A plastia é a abordagem cirúrgica preferida porque, em primeiro lugar, diminui a mortalidade operatória e a longo prazo, em segundo, preserva melhor a função ventricular esquerda, em terceiro, diminui o risco subsequente de endocardite infecciosa e, por fim, não necessita de terapêutica anticoagulante oral. Os resultados cirúrgicos são excelentes na IM degenerativa. Contudo, na IM funcional a mais prevalente, esse tipo de resultados não é reprodutível, mas a questão nem se coloca nestes termos: «Segundo os dados do Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease, metade dos pacientes com IM grave não é referenciada para cirurgia pela idade avançada, co-morbilidades ou disfunção ventricular esquerda. E, mesmo quando submetidos a cirurgia, apenas 50% são submetidos a plastia mitral, maioritariamente por ausência de expertise institucional nesta técnica.» O cardiologista, relativamente àquilo em que consiste a terapêutica com um clip mitral, esclarece que «esta se baseia fundamentalmente na realização de uma plastia mitral por via percutânea (veia femoral), reproduzindo parcialmente uma técnica cirúrgica (Alfieri), unindo através de um clip de crómio-cobalto os segmentos médios (A2/P2) dos dois folhetos mitrais». Dr. Duarte Cacela O tratamento cirúrgico da IM funcional não é consensual, o que «é consubstanciado pelo facto de as guidelines europeias e americanas atribuírem uma indicação IIb, a não ser que o paciente vá ser submetido a uma cirurgia de revascularização miocárdica concomitante». Assim «a IM funcional, os pacientes com alto risco cirúrgico, os idosos e a presença de disfunção ventricular esquerda constituem os 4 grupos que, a meu ver, serão o alvo preferencial desta terapêutica», salienta. Onde podem ser encontrados esses doentes? O Dr. Duarte Cacela responde: «Estes pacientes estão em múltiplos sítios, conforme o grau de progressão da doença, mas eu destacaria dois: consultas de insuficiência cardíaca e de CRT.» E acrescenta: «Os bons candidatos cirúrgicos devem ser operados. Dentro dos 4 grupos que referi, os doentes devem cumprir os critérios anatómicos necessários, entre os quais ter uma regurgitação central, uma dilatação do anel que permita o clipping, uma profundidade de coaptação < 11 mm, um comprimento de coaptação > 2 mm, entre outros.» No que diz respeito aos requisitos necessários para se iniciar um programa deste género, o cardiologista é peremptório ao dizer que, «primeiro, como tudo na vida, a vontade e o empenho. Segundo, trabalhar numa instituição que faça o full circle em termos cardiovasculares, envolvendo, além do heart team, (cardiologista de intervenção, cirurgião, ecocardiografista, anestesia, intensivista, enfermagem), valências como consultas e núcleos especializados, como a ins. cardíaca, a arritmologia na vertente de ressincronização, etc. E, last not least, a disponibilidade e vontade para alocar os meios para esta terapêutica». Actualmente, há vários estudos que suportam a utilização deste dispositivo: EVEREST I, EVEREST II; ACCESS Europe e REALISM. O mais emblemático «é, sem dúvida, o EVEREST II, publicado no New England Journal of Medicine em Abril de 2011, provando uma maior segurança do MitraClip relativamente à cirurgia, apesar de uma menor eficácia (22% dos pacientes com MitraClip operados no espaço de 2 anos)». O 1.º MitraClip foi implantado em 2003 e, actualmente, já se ultrapassaram os 5000 pacientes, alguns dos quais conhecidos como a Elizabeth Taylor. Após a implantação de um clip mitral, o doente pode ser sujeito a cirurgia dessa mesma válvula? «Sim, sem problemas de maior, com excepção de Fig. 2 União dos segmentos médios (A2/P2) dos dois folhetos mitrais com Mitraclip um acréscimo na dificuldade na realização de plastia dos folhetos.» Tendo por base todas estas informações, não é previsível uma diminuição da cirurgia da IM. «Como se infere pelo que atrás referi, não existe, essencialmente, na IM funcional uma indicação cirúrgica largamente aceite, pelo que o MitraClip não vai competir com nada.» A sua população alvo vão ser as insuficiências mitrais graves que ficam em terapêutica médica, com uma taxa de mortalidade anual superior a 5%. Neste sentido, «não antevejo qualquer possibilidade de uma turf war com a cirurgia». Quanto à sua comercialização, é de salientar que «já se encontra disponível em 25 países, a maioria europeus (Espanha, França, Itália, Bélgica, Reino Unido, Alemanha ), mas também Israel, EUA, Austrália, etc.». Por fim, no que diz respeito às perspectivas de acesso a este tratamento em Portugal, o Dr. Duarte Cacela calcula que vá haver implantações de MitraClip em Portugal no 2.º semestre deste ano. Fig. 1 - O catéter com o Mitraclip acede à aurícula esquerda através de uma técnica transeptal. União dos segmentos médios (A2/P2) dos dois folhetos mitrais com Mitraclip Fig. 3 - Mitraclip

8 08 22 a 24 de Abril 2012 Ablação de fibrilhação auricular A fibrilhação auricular (FA) é a arritmia mais comum na prática clínica, variando entre 1% na população geral e 5% acima dos 65 anos de idade, com impacto desfavorável na qualidade de vida, morbilidade e mortalidade. De acordo com dados do estudo FAMA, estima-se que a prevalência de FA em Portugal seja de 2,5% acima dos 40 anos. Diferentes registos têm revelado um aumento consistente da incidência de FA, afetando cerca de 6 milhões de pessoas na Europa e 2,3 milhões nos Estados Unidos da América, valores que, mercê do envelhecimento da população, podem duplicar nas próximas duas décadas. Nos últimos anos, a demonstração de que a atividade focal automática nas veias pulmonares (VP) tem um papel importante no início e, provavelmente, na perpetuação da FA permitiu implementar com sucesso técnicas ablativas para isolamento elétrico das VP no tratamento da FA paroxística e, com a combinação de diferentes inovações na técnica da abordagem por cateter, também na FA persistente e persistente de longa duração. Prof. Doutor Mário Oliveira Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Marta, Lisboa. Vice-presidente da APAPE Tem havido consenso nas recomendações das sociedades científicas ao estabelecer indicação para ablação por cateter na presença de FA sintomática, refratária (ou associada a intolerância) aos fármacos antiarrítmicos, sendo considerada indicação classe I (nível de evidência A) na FA paroxística e classe IIa na FA persistente nos consensos internacionais recentemente publicados. Para além do isolamento das VP (ostial ou antral), podem ser aplicadas lesões adicionais para eliminar focos trigger extra-vp ou para criar linhas no teto e parede posterior da aurícula esquerda, septo interauricular, istmo mitral ou zona de transição VP-apêndice auricular esquerdo. A identificação e abolição de potenciais fracionados auriculares complexos (CFAE) tem, segundo alguns autores, contribuído para a melhoria dos resultados obtidos. Também o reconhecimento do papel do sistema nervoso autónomo nos mecanismos da FA permitiu desenvolver técnicas para localização dos gânglios autonómicos cardíacos por estimulação neurofisiológica e sua ablação específica. A possibilidade de modificar o substrato eletrofisiológico do início e manutenção de FA combinando lesões lineares nas aurículas esquerda e direita segundo uma estratégia sequencial (stepwise) poderá, numa perspetiva teórica baseada na redução potencial dos circuitos de reentrada, contribuir também para aumentar o sucesso da terapêutica ablativa na FA de longa- -duração. A importância da manutenção da eficácia terapêutica da ablação de FA justifica a realização de estudos prospetivos, alguns dos quais já em curso, para avaliar os efeitos das diferentes técnicas ablativas utilizadas com sucesso crescente na manutenção do ritmo sinusal, da melhoria sintomática e da qualidade de vida. Nota: Este artigo foi escrito ao abrigo do novo Acordo Ortográfico. Síndrome coronária aguda (SCA) na mulher A doença cardiovascular na mulher manifesta-se, em média, cerca de 10 anos mais tarde que no homem, mas a morbilidade e a mortalidade cardiovascular decorrentes são mais elevadas. A incidência de síndrome coronária aguda (SCA) na mulher está a aumentar por motivos multifactoriais: na população feminina mais jovem pela prevalência do tabagismo (em particular, quando associada a utilização de anticoncepcionais orais) e de outros factores de risco relacionados com o estilo de vida (obesidade, sedentarismo, stress); na restante população feminina pelo aumento da sobrevida, que acarreta um aumento das comorbilidades e dos factores de risco cardiovasculares. O impacto desfavorável do SCA na mulher é elevado, sendo condicionado por vários factores: o aparecimento numa idade mais avançada, em que a presença de comorbilidades é mais significativa, o diagnóstico mais tardio e menos frequente nas mulheres (e subsequente tratamento menos adequado e/ou tardio) e uma taxa de complicações maior. A evolução menos favorável verifica-se quer na mulher tratada por intervenção percutânea, quer por terapêutica médica. Dr.ª Lídia de Sousa Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Marta, Lisboa Além dos factores já referidos, as doentes do sexo feminino apresentam outras características com impacto prognóstico negativo, como artérias de menor calibre e risco hemorrágico mais elevado. O risco de complicações mecânicas e de evolução para insuficiência cardíaca é também mais importante na mulher e pode ser parcialmente explicado pelos factores adversos descritos. No Registo Nacional de Cardiologia de Intervenção da Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular (APIC), da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, as mulheres com enfarte agudo do miocárdio tratadas por angioplastia primária constituem cerca de 25% dos doentes; o registo evidencia que são um grupo mais idoso, com maior risco e com menor acesso a terapêuticas que podem ter um impacto positivo no prognóstico. Também segundo dados deste registo, e no que se refere aos doentes submetidos a cateterismo cardíaco/angioplastia coronária percutânea, a mortalidade intra-hospitalar para as mulheres com enfarte é superior (4,5% versus 2,7% nos homens). A apresentação clínica nas mulheres pode ser menos típica que nos homens, com quadros de dor ou mal- -estar mais difíceis de interpretar por não seguirem o padrão mais habitual e, tendencialmente, o risco cardiovascular também é subvalorizado no sexo feminino. Consequentemente, as mulheres com maior frequência não são tratadas atempadamente ou do modo mais adequado, contribuindo para agravar o prognóstico adverso deste subgrupo. As iniciativas para contrariar esta tendência devem ser feitas a vários níveis, passando pela educação da população para a prevenção, para os sintomas de enfarte e como proceder nesta situação, até uma maior consciencialização dos profissionais de saúde para este tema. A melhoria da sensibilidade dos scores de risco cardiovascular para a mulher (como o Score de Reynolds), medidas de prevenção primárias mais dirigidas e um diagnóstico e uma terapêutica mais precoces, são passos importantes para tentar reduzir a morbilidade e mortalidade no sexo feminino. Para o ano de 2012, a iniciativa «Sent for Life», promovida pela APIC, está a desenvolver um plano de acção que visa melhorar a performance do tratamento do enfarte neste grupo de risco, nomeadamente, no acesso à terapêutica por angioplastia primária.

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10 10 22 a 24 de Abril 2012 Intervenção dos enfermeiros na arritmologia A análise da intervenção de qualquer profissional em determinada área deve ser sempre fundamentada pelo referencial de competências que as respectivas associações ou ordem profissional publicam. Assim, a intervenção do enfermeiro na área da arritmologia não pode dissociar-se, em primeira instância, do enunciado de competências do enfermeiro de cuidados gerais, publicado pela Ordem dos Enfermeiros, assumindo que o seu foco de atenção é a promoção dos projectos de saúde que cada pessoa vive e persegue. Enf.º Luís Filipe Barata Enfermeiro especialista em Enfermagem de Reabilitação, UCIC Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE Desta forma, o enfermeiro na área da arritmologia procura prevenir a doença, ou minimizar o seu impacto, ao longo de todo o ciclo vital, sendo que temos como exemplo as participações de enfermeiros nos projectos e campanhas da Associação Bate Bate Coração e Projecto Coração Tic Tac, na qual desenvolvem a sua actividade com adultos e crianças, respectivamente, procurando sensibilizar a população para temáticas como a detecção precoce de arritmias, a problemática da morte súbita e o tratamento da patologia arrítmica. O enfermeiro procura ainda a promoção dos processos de readaptação após doença, desenvolvendo as suas competências nos cuidados à pessoa após implantação de dispositivo cardíaco, seja no perioperatório ou follow-up ambulatório, procurando satisfazer as necessidades humanas fundamentais e a máxima independência na realização das actividades de vida diárias, assim como a adaptação funcional aos défices que possam subsistir, frequentemente, através de processos de aprendizagem do cliente. Desta forma, a intervenção dos enfermeiros, inseridos em equipas transdisciplinares, consiste na avaliação inicial dos doentes, identificação de diagnósticos de enfermagem, realização de ensinos sobre estratégias terapêuticas previstas, preparação física para os procedimentos e assistência da pessoa e família na gestão do processo de doença. O enfermeiro assume igualmente coresponsabilidade na gestão da assepsia cirúrgica dos procedimentos invasivos, gere a administração de protocolos terapêuticos complexos, assim como garante a continuidade dos cuidados, procurando assegurar um eficiente retorno da pessoa à vida activa e com qualidade. De facto, tal como o senhor ministro da Saúde afirma, «os enfermeiros são o elo forte da cadeia de valor da prestação de cuidados de saúde ( ). O sistema de saúde virá a ser mais eficiente com os enfermeiros a contribuir para o acompanhamento, despiste e monitorização da saúde dos cidadãos de uma forma mais acentuada» (Paulo Macedo, 28 de Janeiro de 2012). Durante os procedimentos, os enfermeiros são responsáveis pela defesa dos interesses dos doentes, pela gestão diferenciada da dor e do bem-estar da pessoa, pela definição e monitorização de parâmetros que permitam prevenir e detectar precocemente sinais de complicações e pela intervenção como elementos chave em situações de reanimação e estabilização de doentes críticos. O enfermeiro assume igualmente co-responsabilidade na gestão da assepsia cirúrgica dos procedimentos invasivos, gere a administração de protocolos terapêuticos complexos, assim como garante a continuidade dos cuidados, procurando assegurar um eficiente retorno da pessoa à vida activa e com qualidade. Nesta perspectiva, é facilmente defensável e cientificamente evidenciável a necessidade de estruturação de consultas de enfermagem ao doente portador de dispositivo cardíaco implantável. A adaptação à vida enquanto portador de pacemaker ou CDI é complexa, geradora de ansiedade e incertezas, o que compromete a qualidade de vida. Assim, torna-se premente capacitar as pessoas com a informação necessária para gerirem o seu projecto de saúde, tornando-as autónomas ou capacitando os seus principais cuidadores para esse fim. Estas consultas permitem acrescentar valor à vigilância do pós-operatório tardio, contribuindo ainda para o aumento da qualidade de vida. Nos últimos tempos, fruto provável da situação económica e financeira do país, presenciámos a partilha de opinião de vários autores sobre a necessidade de rentabilização dos recursos humanos na área da saúde, tendo as atenções sido centradas nos enfermeiros. De facto, tal como o senhor ministro da Saúde afirma, «os enfermeiros são o elo forte da cadeia de valor da prestação de cuidados de saúde ( ). O sistema de saúde virá a ser mais eficiente com os enfermeiros a contribuir para o acompanhamento, despiste e monitorização da saúde dos cidadãos de uma forma mais acentuada» (Paulo Macedo, 28 de Janeiro de 2012). É com base neste fundamento, já há muito discutido no âmbito da Saúde, que consideramos que os enfermeiros que trabalham na área da arritmologia podem acrescentar valor, qualidade e eficiência à gestão dos processos de doença crónica das pessoas portadoras de dispositivos cardíacos, sobretudo aqueles que podem beneficiar da monitorização à distância, sendo possível encontrar igual consenso na literatura internacional. Assim, podemos concluir que, apesar de nem sempre reconhecidos pelos pares, mas inegavelmente valorizados pelos doentes, os enfermeiros são um elo importante da cadeia de valor na arritmologia, com claro potencial para a rentabilização das suas competências. Estes, apesar do importante papel na prevenção, despiste e tratamento da patologia arrítmica, devem cada vez mais assumir as suas responsabilidades na gestão dos processos de doença crónica, trabalhando em transdisciplinariedade. Podemos concluir que, apesar de nem sempre reconhecidos pelos pares, mas inegavelmente valorizados pelos doentes, os enfermeiros são um elo importante da cadeia de valor na arritmologia, com claro potencial para a rentabilização das suas competências.

11 22 a 24 de Abril Saber ser técnico cardiopneumologista Privilégio é o sentimento que nos enche a alma quando se tem a oportunidade de trabalhar numa unidade de Cardiologia de Intervenção em Portugal. Hoje, o técnico cardiopneumologista tem lugar inequívoco na equipa de Cardiologia de Intervenção. Ao técnico cardiopneumologista cabe a função de conhecer os aspectos físicos da unidade onde trabalha melhor que qualquer outro profissional, sempre com a consciência clínica devida. É ele que tem que saber exactamente quais as tecnologias de diagnóstico e terapêutica à disposição num determinado instante e como tirar máximo partido delas. Hoje, o técnico cardiopneumologista tem lugar inequívoco na equipa de Cardiologia de Intervenção. Ao técnico cardiopneumologista cabe a função de conhecer os aspectos físicos da unidade onde trabalha melhor que qualquer outro profissional, sempre com a consciência clínica devida. Nem sempre foi assim. Recuando duas décadas, a função do técnico na sala de intervenção cardíaca limitava-se à monitorização do doente e ao arquivo das resmas de papel que resultavam do registo electrocardiográfico contínuo. À velocidade de 100 mm/s ou 200 mm/s, significa um comprimento de 6 a 12 metros de papel de ECG por cada minuto. Um estudo electrofisiológico, por exemplo, pode durar horas, com muitos minutos de registo contínuo. É só fazer as contas Técnico Ricardo Bernardo Serviço de Hemodinâmica do Hospital de Santa Cruz Com a evolução rápida da tecnologia, começando pela substituição do registo integral do exame em papel por registo informático com a impressão de apenas algumas folhas no final, até às técnicas actuais de mapeamento electroanatómico tridimensional, com informação de força de pressão na extremidade dos cateteres, navegação magnética e robótica. O técnico cardiopneumologista, na intervenção cardíaca, é diariamente estimulado a acompanhar esta evolução, nunca esquecendo que faz parte de uma equipa multidisciplinar, onde estão integrados outros profissionais de saúde, como médicos, enfermeiros, técnicos de radiologia, assistentes operacionais, etc. Em conjunto, proporcionam aos doentes as melhores oportunidades terapêuticas, com o menor risco e o maior conforto possível. Quando o técnico cardiopneumologista vai para casa, fica a pensar na maneira de fazer chegar o sinal livre de artefactos ao monitor que está à frente do médico durante a ablação, ou com a maneira de entregar a radiofrequência de forma eficaz na estrutura que se está a tratar, sem haver dissipação para estruturas adjacentes, com as potenciais complicações para o doente. É importante não nos esquecermos de que o técnico cardiopneumologista é, por definição, o profissional que associa o conhecimento técnico às áreas específicas da Cardiologia e da Pneumologia. Na área concreta da Cardiologia de Intervenção, é ele que tem que conhecer tudo o que pode ser condutor ou isolador dentro e em volta da sua sala, onde passa cada fio, qual a sua função, qual a consequência de o mover, tirar ou usar em cada momento. No fundo, tal como o pianista, tem que saber de ouvido em que tecla tocar para produzir uma determinada melodia, o técnico tem que saber o que fazer para produzir determinado efeito no momento exacto, para que o médico disponha de todas as condições para tratar o doente, sempre afinado. O técnico cardiopneumologista deve ter conhecimento clínico no âmbito que lhe compete, sem que isto o torne num ser nistagmático, que não se consegue focar na função por se distrair a tentar saber mais das competências de outros profissionais. Tem que ser polivalente sem invadir o espaço de outras classes, afinal, na equipa de Cardiologia de Intervenção já existe um especialista em clínica, outro em enfermagem. O técnico é o especialista das tecnologias! Nos últimos tempos, e falando de crise, o investimento em tecnologias de ponta abrandou e isto veio criar uma nova necessidade junto das instituições e, consequentemente, junto do técnico cardiopneumologista: a racionalização de recursos! Nos últimos tempos, e falando de crise, o investimento em tecnologias de ponta abrandou e isto veio criar uma nova necessidade junto das instituições e, consequentemente, junto do técnico cardiopneumologista: a racionalização de recursos! Privilégio é poder responder aos desafios que surgem continuamente na área da Cardiologia Invasiva e conseguir este lugar conquistando a confiança e o respeito de clínicos, enfermeiros, técnicos radiologistas e de todos os profissionais de saúde do laboratório. Se sempre foi preocupação dos profissionais de saúde fazer gestão e racionalização de recursos e tecnologias, actualmente, essa preocupação transformou-se numa obrigação vital para a manutenção dos serviços de Cardiologia de Intervenção, sem prejuízo da boa qualidade dos tratamentos. A tecnologia de ponta tem custos elevados e, nesse sentido, poder-se-ia pensar que o lugar do técnico cardiopneumologista estaria em risco. Na verdade, é nesta altura que lhe é exigido conjugar conhecimento técnico-científico e capacidade de gestão e organização. É mais uma valência que tem que ser dominada. Privilégio é poder responder aos desafios que surgem continuamente na área da Cardiologia Invasiva e conseguir este lugar conquistando a confiança e o respeito de clínicos, enfermeiros, técnicos radiologistas e de todos os profissionais de saúde do laboratório. Privilégio é, também, saber ser técnico cardiopneumologista. visite o nosso stand

12 12 22 a 24 de Abril 2012 Balões eluidores de fármacos (DEB): regresso do «POBA» Em 1977, a angioplastia coronária com balão revolucionou o tratamento da doença cardiovascular. No entanto, a incidência de dissecção subintimal (inerente ao próprio mecanismo da angioplastia com balão), o risco de oclusão coronária aguda e a elevada restenose associada ao recoil, ao remodeling negativo e à proliferação celular promoveram rapidamente, desde 1982, o uso de stents metálicos (BMS) e, a partir de 2002, o uso de stents metálicos eluidores de fármacos antiproliferativos (DES). Dr.ª Rita Calé Theotónio Cardiologia de Intervenção, Hospital Garcia de Orta Dr. Manuel de Sousa Almeida Cardiologia de Intervenção, UNICARV Hospital de Santa Cruz, CHLO Estes dispositivos permitiram, de forma muito eficaz, controlar o problema da dissecção, eliminando o recoil e o remodeling negativo e reduzindo significativamente, no caso dos stents farmacológicos, o problema da restenose. A sua principal limitação está associada ao processo inflamatório prolongado e à disfunção endotelial inerente, provocado pela presença permanente de uma estrutura metálica e, no caso dos stents farmacológicos, devido à presença de um polímero necessário ao controlo da eluição dos fármacos para a parede arterial. Este processo inflamatório é causa de restenose e de risco aumentado e prolongado de trombose de stent. Esta última veio a ser controlada eficazmente com o uso de dupla antiagregação plaquetar prolongada. Os balões de angioplastia coronária eluidores de fármacos (DEB) possuem capacidades antiproliferativas semelhantes aos DES. De facto, o paclitaxel usado nestes balões é um fármaco com propriedades antiproliferativas comprovadas previamente pelo seu uso nos DES. A sua elevada absorção pelas células musculares lisas da parede vascular e o seu efeito prolongado até 1 semana tornam-no no fármaco ideal. Algumas das vantagens potenciais dos DEB são: Uma libertação homogénea de fármaco para a parede vascular lesada; O efeito das elevadas concentrações do fármaco absorvidas pela parede vascular mantém-se apenas por uma semana, reduzindo o impacto na cicatrização a longo prazo e no restabelecimento de um endotélio funcional; Ausência de metal e de polímero e consequente ausência de inflamação crónica permite o restabelecimento de um endotélio funcional, reduzindo o risco de trombose e a necessidade de tratamento antiagregante agressivo; Ausência de metal permite o restabelecimento da anatomia normal da parede vascular, nomeadamente, em bifurcações e pequenos vasos. Nos últimos anos, os balões eluidores de paclitaxel têm-se afirmado como uma alternativa válida para o tratamento da reestenose intra-stent, fruto dos bons resultados obtidos nos ensaios clínicos efectuados. E apesar de, em termos teóricos, apresentarem a mesma limitação do recoil agudo e do possível remodeling negativo tardio que apresentam os balões convencionais, a late lumen loss dos DEB, ao longo do seguimento nos estudos prévios efectuados, tem sido consistentemente baixa (aproximadamente 0,2 mm). Nos últimos anos, os balões eluidores de paclitaxel têm-se afirmado como uma alternativa válida para o tratamento da reestenose intra- -stent, fruto dos bons resultados obtidos nos ensaios clínicos efectuados. Vários estudos aleatorizados já demonstraram a segurança e eficácia desta nova tecnologia no tratamento da reestenose de stent, que foi a primeira indicação aceite para o uso deste tipo de balões na doença coronária. Estudos mais recentes têm alargado a sua indicação a outros campos da intervenção endovascular, nomeadamente, no tratamento de lesões coronárias de novo em pequenos vasos e na doença arterial periférica. Assim, torna-se importante confrontar os bons resultados obtidos nos ensaios clínicos com a prática do «mundo real», daí a importância dos registos clínicos multicêntricos prospectivos do tipo «all-comers». Está a decorrer o maior registo mundial, até à data, da utilização de DEB na prática clínica diária, iniciado por J. Wohrle, em Março de Os primeiros resultados foram apresentados, recentemente, na reunião TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics), de 2011, com a inclusão de 2095 doentes com 2234 lesões tratadas. O endpoint primário de revascularização da lesão alvo (TLR) aos 9 meses foi de 5,2%, que contribuiu largamente para o endpoint combinado de eventos cardiovasculares adversos de 6,7% (MACE = morte cardiovascular em 1,8%, enfarte agudo do miocárdico em 0,8% e TLR). Em Portugal, P. Sousa et al. apresentam neste Congresso os resultados aos 6 meses da angioplastia coronária com DEB na prática clínica diária em dois centros terciários de Cardiologia (Hospital de Santa Cruz e Hospital Garcia de Orta). Foram incluídos 220 doentes consecutivos (44% diabéticos, 28% com disfunção ventricular esquerda e 40% revascularizados no contexto de síndrome coronária aguda), com 271 lesões tratadas com 294 DEB. As indicações para o uso de DEB foram a reestenose intrastent em 54%, vasos pequenos em 41%, lesões calcificadas em 3% e DEB associado a angioplastia com stent metálico em 2%. O sucesso do procedimento foi de 98%, confirmando a elevada fiabilidade da tecnologia. No subgrupo de doentes com angioplastia realizada há mais de 6 meses (189 procedimentos com seguimento completo em 98%), o endpoint primário de MACE ocorreu em 7% (3% morte todas as causas, 2% de enfarte agudo do miocárdio e 3% de TLR). Os resultados a um ano deste registo nacional vão ser apresentados na próxima reunião europeia de Cardiologia de Intervenção (EuroPCR 2012), em Maio. Os resultados foram igualmente bons em ambas as indicações mais frequentes: reestenose intrastent ou doença coronária nativa com vasos finos. Os nossos resultados nacionais aos 6 meses não parecem ser inferiores aos resultados do registo mencionado previamente com taxas de TLR aos 6 meses de 3%, semelhantes às encontradas no registo de J. Wohrle. Apresentámos, contudo, uma taxa mais elevada de enfarte agudo do miocárdio no seguimento que pode ser explicado pela maior complexidade dos nossos doentes (maior percentagem de diabéticos e de síndromes coronárias agudas, como apresentação clínica no caso índex). Atendendo à gravidade da população estudada e das lesões tratadas, a angioplastia coronária com balões eluidores de fármaco em doentes do mundo real é efectiva, com uma baixa taxa de eventos cardiovasculares major no seguimento até 6 meses. Será interessante, no futuro, a avaliação dos resultados a longo prazo da angioplastia com DEB (para além de um ano de seguimento), que procurará mostrar a segurança e persistência dos bons resultados já demonstrados. Salienta-se a importância da realização de registos como este que incluam múltiplos centros em Portugal. A agregação e a partilha desta informação científica relevante é importante porque estimula uma colaboração saudável entre centros de Cardiologia de Intervenção nacionais, permitindo avaliar os resultados de forma mais global, e promover o benchmarking, por outro lado Permite igualmente obter uma casuística que melhora a qualidade da nossa produção científica, promovendo a sua divulgação e publicação em reuniões e revistas de referência, prestigiando assim a nossa Cardiologia de Intervenção. Gráfico 1. Eventos cardiovasculares major a 6 meses e ao longo do seguimento mediano de 412 (I.Q ) dias de um registo nacional de dois centros que envolveu doentes submetidos a angioplastia coronária com balões revestidos por fármaco (Sequent Please).

13 Vascular Systems SeQuent Please - Balão farmacológico Evidência científica reconhecida pela Sociedade Europeia de Cardiologia B. Braun Medical, Lda. Lda. Est. Consiglieri Pedroso, 80! Queluz de Baixo Barcarena Tel Fax Contribuinte nº Cons. Registo Com. Cascais nº Março 2010

14 14 22 a 24 de Abril 2012 Estudo BELLO (Balloon Elution and Late Loss Optimization) Em Fevereiro deste ano, foram apresentados os resultados aos 6 meses do estudo BELLO (Balloon Elution and Late Loss Optimization), por Antonio Colombo, no JIM Trata-se de um estudo de avaliação comparativa da eficácia e segurança de um «Paclitaxel drug-eluting balloon» (DEB) In.PactFalcon versus Stent com Paclitaxel (TAXUS ) na doença coronária nativa envolvendo pequenos vasos. Dr. Hugo Vinhas Cardiologista de Intervenção, Hospital Garcia de Orta É um facto que os DEB têm vindo a consolidar-se como uma estratégia eficaz no tratamento da reestenose de stent convencional (BMS) (estudos PACCOCATH ISR I (1), PEPCAD II (2) ) e reestenose de «Drug-Eluting Stent» (DES) (PEPCAD-DES (3) ), quando comparada com angioplastia com balão (POBA). É um facto que os DEB têm vindo a consolidar-se como uma estratégia eficaz no tratamento da reestenose de stent convencional (BMS) (estudos PACCOCATH ISR I, PEPCAD II) e reestenose de «Drug- Eluting Stent» (DES) (PEPCAD-DES), quando comparada com angioplastia com balão (POBA). Esta estratégia pode mesmo vir a tornar-se uma alternativa ao tratamento mais corrente da reestenose de stent, que é a implantação de um DES, que pode levantar algumas preocupações com a segurança a longo prazo, particularmente no que diz respeito à endotelização tardia, reacções inflamatórias crónicas e trombose de stent tardia ou muito tardia. Contudo, os dados existentes na utilização destes dispositivos em pequenos vasos é limitada e os resultados não são consistentes. No estudo não aleatorizado PEPCAD I (4), a utilização de DEB na doença coronária de pequenos vasos (2,25-2,8 mm) esteve associada em termos globais, a uma taxa de reestenoseinsegment de 17,3%, TLR de 11,7% e 15% de MACE totais aos 6 meses. No entanto, em 28% dos doentes, foram utilizados, em adição ao DEB, stents convencionais em regime Bailout, com resultados insatisfatórios. No subgrupo de doentes em que apenas se utilizou DEB, as taxas de reestenosein-stent e in-segment foram ambas de 5,5%, a TLR de 4,9% e os MACE totais foram de 6,1%. No estudo aleatorizado PICCOLE- TO (5), os maus resultados do DEB Dior em vasos pequenos ( 2,75 mm) motivaram a interrupção do estudo após inclusão de 2/3 dos doentes, devido a uma clara superioridade do comparador (TAXUS ). O estudo BELLO é um estudo prospectivo, multicêntrico, realizado em Itália, aleatorizado (1:1), envolvendo 182 doentes e que comparou o DEB In.PactFalcon (Medtronic) (com implante provisional de BMS) com o stent TAXUS, na doença coronária nativa, em lesões de novo, com diâmetro de referência do vaso < 2,8 mm, por estimativa visual. De facto, tratou-se de um estudo em pequenos vasos, já que cerca de 2/3 das lesões tratadas com o balão DEB In.PactFalcon tinham na análise por QCA menos de 2,25 mm (para as quais os stents não estão actualmente indicados). O objectivo primário foi a avaliação da perda luminal tardia (Late Lumen Loss) aos 6 meses. Ambos os grupos estavam bem emparelhados em relação às características clínicas e angiográficas. Apesar de ser um estudo com o objectivo de mostrar a não inferioridade do DEB In.PactFalcon em relação ao stent TAXUS, o estudo cumpriu os critérios pré-especificados de superioridade do DEB em relação ao objectivo primário (Late Lumen Loss 0,09±0,38 mm vs. 0,30±0,44 mm, p=0,001). No grupo de DEB houve necessidade de implantar stents convencionais em Bailout em 21,1% de doentes (por dissecção em 47,4% ou por resultado subóptimo nos restantes casos). Na larga maioria de doentes deste grupo, onde não foi necessário implantar stents, o resultado em termos de objectivo primário ainda foi mais expressivo (Late Lumen Loss 0,03±0,32). As taxas de reestenose binária foram semelhantes entre os dois grupos (in-stent - DEB: 10% vs. TAXUS: 12,4%, p=0,64 e in-segment - DEB: 10% vs.taxus: 16,1%, p=0,25). Os outros objectivos foram igualmente positivos, ainda que sem diferenças estatísticas entre os dois grupos: MACE Morte EAM TLR TVR Valores p não disponíveis Com estes resultados, o In.PactFalcon constitui o único DEB, até à data, que foi superior a um DES no tratamento de pequenos vasos. Com estes resultados, o In.PactFalcon constitui o único DEB, até à data, que foi superior a um DES no tratamento de pequenos vasos. Estes dados vêm confirmar os bons resultados deste dispositivo observados no estudo CORO-ISR (6), em que a utilização do In.PactFalcon no tratamento da reestenose de stents convencionais esteve associada a uma Late Lumen Loss de 0,07±0,37 mm e uma TLR de 4,3%. Referências: 1. Scheller B, Hehrlein C, Bocksch W, Rutsch W, Haghi D, Dietz U et al. Treatment In.PactFalcon 10,0% 1,1% 1,1% 4,4% 7,8% Taxus 16,3% 1,1% 1,1% 7,7% 11,0% of in-stent restenosis with a paclitaxel coated balloon catheter. New Engl J Med 2006;355: Unverdorben M, Vallbracht C, Cremers B, et al. Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stent restenosis. Circulation 2009; 119: Rittger H, Brachmann J, Sinha A, et al. A Randomized, Multicenter, Single-Blinded Trial Comparing Paclitaxel-Coated Balloon Angioplasty With Plain Balloon Angioplasty in Drug-Eluting Stent Restenosis. J Am Coll Cardiol, 2012; 59: Maier LS, Maack C, Ritter O, Bo hm M. Hotline update of clinical trials and registries presented at the German Cardiac Society meeting (PEPCAD, Lokal Tax, INH, German ablation registry, German device registry, DESDE registry, DHR, Reality, SWEETHEART registry, ADMA, GERSHWIN). Clin Res Cardiol.2008;97: Cortese B, Micheli A, Picchi A, et al. Paclitaxel-coated balloon versus drug-eluting stent during PCI of small coronary vessels, a prospective randomised clinical trial.heart. 2010;96: Cremers B, Clever Y, Schaffner S, et al. Treatment of coronary in-stent restenosis with a novel paclitaxel urea coated balloon. Minerva Cardioangiol 2010;58: O Balão com Fármaco, InPactFalcon, é composto pelos seguintes elementos: Fármaco - Paclitaxel É um fármaco de elevada potência anti-reestenóticas usado em sistemas de entrega como os DEB. A hidrofobicidade do Paclitaxel, juntamente com o aumento da solubilidade conferido pelo excipiente, permite a difusão rápida do fármaco através da parede do vaso. Excipiente Ureia Molécula hidrofílica Naturalmente produzida pelo corpo humano Uma das substâncias mais comuns no plasma humano ( mg/l) Sintetizada pelo fígado (18-35 g/dia) Usado pelo corpo humano para desintoxicar e excretar o azoto provenientes das proteínas Tem uma toxicidade muito baixa e sem reacções de hipersensibilidade Quantidade máxima de ureia num balão: 1,1 mg é a quantidade normal de ureia encontrada em 10 ml de plasma quantidade vezes inferior à que o corpo produz num único dia

15 22 a 24 de Abril In.Pact Falcon PACLITAXEL-ELUTING CORONARY BALLOON CATHETER

16 16 22 a 24 de Abril 2012 DESNERVAÇÃO SIMPÁTICA RENAL Uma nova opção terapêutica para a hipertensão arterial grave A hipertensão arterial (HTA) é reconhecida como uma das principais causas de mortalidade e morbilidade nos países industrializados. Em 2012, há cerca de mil milhões de hipertensos e, em 2025, são esperados cerca de 1,6 mil milhões em todo o mundo. Ainda que se desenvolva ao longo dos anos de uma forma silenciosa, associa-se a manifestações clínicas catastróficas, uma vez que os órgãos alvos da hipertensão são talvez dos mais «nobres» do organismo cérebro, coração, rim e retina. As manifestações clínicas sobre estes órgãos vão desde o AVC (acidente vascular cerebral) à insuficiência cardíaca, ao enfarte do miocárdio, à insuficiência renal e à perda progressiva da visão. Manifestações muito graves, que Prof. Doutor Henrique Cyrne Carvalho Regente da Cadeira de Medicina 1 do ICBAS da UP. Assist. hosp. graduado de Cardiologia do H. Santo António. Subespecialista em CI não só constituem causas importantes de mortalidade, mas também condicionam morbilidades graves, que afectam de maneira muito significativa o dia-a-dia dos doentes e dos seus familiares, com graves repercussões sociais e económicas. Em Portugal, cerca de 3 milhões de pessoas são hipertensas. O problema é ainda maior porque muitas dessas pessoas não sabem que têm valores tensionais elevados e por isso não fazem tratamento. Um número importante de doentes que sabem ter valores tensionais elevados e estão medicados não está adequadamente controlado e só uma pequena percentagem é que está tratada e devidamente controlada. Estima-se que um terço dos doentes hipertensos não esteja diagnosticado, um terço esteja medicado, mas não está adequadamente controlado e apenas o restante terço esteja medicado e com valores tensionais adequados. São também reconhecidas importantes assimetrias no nosso país, havendo zonas onde esta realidade apresenta percentagens ainda mais pessimistas. Num documento recentemente publicado, correspondendo a um estudo coordenado pelo Professor Mário Espiga de Macedo (Estudo da prevalência, tratamento e controlo da pressão arterial em Portugal), constata-se a existência de uma prevalência maior da hipertensão arterial no sexo masculino, em comparação com o sexo feminino, estando esta diferença atenuada na população mais idosa; só 42% da população portuguesa é que tem conhecimento da existência da doença, embora nos Açores essa percentagem suba para 61%; no Continente estão a ser tratados 39,1% dos doentes, contra os 34,3% na Madeira e os 57,9% nos Açores, e, dos portugueses hipertensos no Continente, apenas 11,2% têm a sua hipertensão arterial controlada, contra 12,5% na Madeira e 35% nos Açores, o melhor resultado do país. É reconhecido há muito tempo o papel da enervação simpática das artérias renais na manutenção de valores tensionais elevados em doentes hipertensos. Já nas décadas de 60 e 70 introduziram-se técnicas cirúrgicas para seccionar esses nervos presentes nas artérias renais. A agressividade da técnica desmobilizou a sua utilização ao longo do tempo e a técnica viria a ser descontinuada. Fig. 3 Fig. 4 Fig. 1 Fig. 2 Mas a medicina evoluiu muito desde esse longínquos anos e foram- -se desenvolvendo novas técnicas progressivamente mais eficazes e muito menos agressivas, que viriam a provar inúmeros benefícios no tratamento de doenças de tratamento mais complexo ou controlo mais complicado. Uma dessas técnicas recentes é a destinada ao tratamento da hipertensão grave não controlável apenas com medicamentos. Chama-se a esta situação HTA resistente, que representa uma das formas mais graves desta condição clínica. A técnica utilizada chama-se desnervação simpática renal. A técnica, de forma sumária, realiza-se através da introdução de um cateter na artéria femoral, ganhando acesso, através da artéria aorta, à origem das artérias renais; por dentro desse pequeno cateter avança-se um outro, específico (cateter de ablação), que imite pequenas quantidades de energia por radiofrequência nas artérias renais, apenas nos locais seleccionados pelo operador. Os locais adequados correspondem à localização dos nervos simpáticos renais (Fig. 1). Todo este procedimento, que é realizado com o doente acordado e apenas ligeiramente sedado, demora normalmente cerca de 45 minutos e permite ao doente regressar a casa no dia seguinte, sem sentir nenhum desconforto. Os estudos internacionais disponíveis, já com o acompanhamento dos doentes durante mais de dois anos, mostram uma elevada eficácia do método, com descidas muito acentuadas dos valores tensionais (na ordem dos 32 mm Hg para a pressão sistólica máxima e de 14 mm Hg para a pressão diastólica mínima) (Fig. 2) e com uma taxa muito baixa de complicações associadas ao procedimento (todas elas de pouca relevância clínica). Estudos recentemente comunicados na reunião do American College of Cardiology, em Março do corrente ano, reafirmaram os resultados identificados no acompanhamento dos doentes envolvidos nos primeiros estudos ao identificarem a persistência dos bons resultados ao fim de 36 meses após a realização do tratamento (Fig. 3). Excelentes resultados foram também obtidos no tratamento dos doentes inicialmente randomizados para tratamento médico no Estudo Symplicity HTN-2, que foram posteriormente orientados (cross-over) para a desnervação renal (Fig. 4). Atendendo aos excelentes resultados já referidos, existem já cinco hospitais em Portugal a realizar a técnica, dois em Lisboa, dois em Coimbra e um no Porto. A Unidade de Cardiologia de Intervenção do Serviço de Cardiologia do Hospital de Santo António CHP, unidade pela qual somos responsáveis, tem já uma experiência considerável na realização desta técnica, com reprodução dos bons resultados demonstrados nos estudos multicêntricos internacionais e com ausência das raras complicações descritas para o método. Estamos agora envolvidos num registo multicêntrico europeu, que vai estudar cinco mil doentes submetidos a esta técnica. Justifica-se lembrar que, neste momento, esta técnica está reservada apenas aos doentes que apresentam hipertensão não controlada, estando a tomar pelo menos três fármacos anti- -hipertensores de classes diferentes (hipertensão resistente), mas, se a técnica provar, como se prevê, poderá vir a ser utilizada em outros grupos de doentes com hipertensão menos grave. A expectativa mundial é muito grande, mas apenas o futuro e os resultados dos grandes estudos actualmente em curso confirmarão ou não esta hipótese!

17 22 a 24 de Abril Renal Denervation System: Superior and sustained blood pressure reductions 10 SYMPLICITY HTN-2 Symplicity renal denervation system superior to medical management 6 Months 6 Months 1 Year 10 SYMPLICITY HTN-1 6 Months 1 Year 2 Year s 3 Years Change in Blood Pressure (mmhg) RDN (n = 49) 1 0 Control (n = 51) Primary RDN vs. Control (n = 85) (n = 43) Combined RDN and Control Crossover HTN-2 Systolic HTN-2 Diastolic HTN-1 Systolic HTN-1 Diastolic (n = 128) (n = 106) (n = 85) (n = 19) Extensive worldwide experience in more than 4000 patients More than 4000 patients have been treated with the Symplicity renal denervation system since June The rigorous clinical evaluation program includes: Innovating for life.

18 18 22 a 24 de Abril 2012 ABSORB Paradigma da regeneração vascular A doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade nos países desenvolvidos e em vias de desenvolvimento. O impacto favorável da revascularização miocárdica no prognóstico e na qualidade de vida dos doentes é inquestionável e, neste contexto, a intervenção coronária percutânea (ICP) tem vindo a impor-se desde o seu aparecimento, em 1977, por Andreas Gruntzig, como a técnica de eleição para atingir este fim. Dr. Manuel de Sousa Almeida Cardiologia de Intervenção, UNICARV Hospital de Santa Cruz, CHLO - Lisboa com vasos pequenos, obtendo-se taxas de incidência inferiores a 10%. No entanto, o contacto permanente de uma prótese metálica ou de polímeros (no caso de stents eluidores de fármacos) com a parede vascular promove um processo inflamatório crónico. Crê-se, actualmente, que este processo esteja na origem de fenómenos de trombose tardia de stent, restenose tardia e formação de novas placas de aterosclerose, processo designado de neo-aterosclerose, nos locais de implantação prévia de stents. As consequências clínicas destes processos são a ocorrência de novos episódios de aterotrombose em doentes previamente tratados, habitualmente sob a forma de síndromes coronárias agudas. Abbott, o ABSORB, é feito de um polímero de ácido poli-l-láctico (PLLA), o mesmo material existente nas suturas cirúrgicas reabsorvíveis noutros dispositivos médicos, está embebido num fármaco antiproliferativo (everolimus), que impede a restenose. Este polímero, quando em contacto com os tecidos vasculares, inicia o seu processo de dissolução após os 6 meses da sua implantação e termina, entre os 2 e os 3 anos, na produção de água e dióxido de carbono, sendo totalmente absorvido. O seu desaparecimento da parede vascular poderá permitir, entre outras coisas, a eliminação da trombose tardia de stent, da restenose tardia, a possibilidade da artéria adquirir uma motricidade normal, reagindo adequa- A recente publicação dos resultados aos 4 anos do estudo clínico ABSORB: ausência de trombose de stent e uma taxa de MACE de 3,4% confirmaram as enormes expectativas depositadas nesta plataforma. Inicialmente, a ICP era efectuada insuflando um balão no local da estenose. O risco de dissecção e consequente risco de oclusão coronária aguda e a elevada incidência de restenose (~40%) obrigaram, a partir de 1982, ao uso de stents intracoronários. Estes dispositivos, feitos em aço inoxidável, permitiam o controlo da dissecção coronária e associaram-se a uma menor taxa de restenose (~20%). O uso de stents eluidores de fármacos inibidores da restenose permitiu controlar de forma eficaz o mecanismo da restenose. A sua grande limitação relacionava- -se com o uso em vasos pequenos, particularmente em diabéticos, onde as taxas de restenose subiam aos 30 e aos 40%. A partir de 2002, o uso de stents eluidores de fármacos inibidores da restenose permitiu controlar de forma eficaz o mecanismo da restenose, mesmo em doentes diabéticos Corte transversal de um stent scafold absorvível implantado numa artéria coronária: avaliação histológica aos 2 anos, mostrando a presença das malhas do stent (Fig. A) e o mesmo corte visualizado por OCT (Tomografia de Coerência Óptica) (Fig. D); as Figs. B e E mostram os mesmos cortes, revelando uma parede vascular íntegra, com ausência de malhas de stent, comprovando a sua total reabsorção. A recente publicação dos resultados aos 4 anos do estudo clínico ABSORB: ausência de trombose de stent e uma taxa de MACE (eventos cardiovasculares major) de 3,4% confirmaram as enormes expectativas depositadas nesta plataforma. O scaffold reabsorvível, desenvolvido pela damente aos estímulos, permite a opção da pontagem cirúrgica em doentes previamente excluídos desta opção e, em última análise, permite a presença de um endotélio normofuncionante, o principal factor de protecção contra o desenvolvimento de aterosclerose no segmento previamente tratado (neoaterosclerose). Esta é a verdadeira aplicação do conceito de regeneração vascular por via percutânea e que certamente irá abrir novas oportunidades e janelas terapêuticas para benefício dos doentes cardiovasculares.

19 22 a 24 de Abril do agradece o apoio de todos os que contribuíram para a realização deste Jornal, nomeadamente: Sociedade Portuguesa de Cardilogia Associação Portuguesa de Arritmologia, Pacing e Electrofisiologia Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular PRODUÇÃO COORDENAÇÃO Ana Branquinho geral@jasfarma.com Tel.: Patrocinadores

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