Unidade: A Cárie Dentária. Unidade I:

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1 Unidade I: 0

2 Unidade: A Cárie Dentária A cárie dentária é uma doença que atinge os tecidos duros da cavidade oral, esmalte, dentina e cemento. O flúor é um composto que tem sido utilizado na prevenção da cárie com resultados positivos. Os estudos epidemiológicos realizados no Brasil em 1986, 1996 e 2003 apontam a cárie como uma das doenças bucais mais frequentes na população brasileira, embora se observe uma tendência de redução de seus índices de prevalência e incidência. Essas reduções podem ser atribuídas a programas de saúde pública e bucais adotadas no Brasil. Nessa unidade, mostraremos o desenvolvimento da doença cárie e o mecanismo de ação do flúor na prevenção dessa enfermidade oral. Além disso, também apresentaremos o panorama da doença cárie no Brasil, de acordo com os resultados dos últimos levantamentos epidemiológicos e as principais estratégias de controle populacional das doenças bucais. O conteúdo teórico dessa unidade está organizado nos seguintes tópicos: Cárie Dentária; O Uso de Fluoretos na Prevenção de Cárie; Epidemiologia da Cárie Dentária; Políticas Públicas de Saúde Bucal; A Cárie Dentária A cárie é uma doença multifatorial, infecciosa, raramente autolimitante e de progressão lenta. Os principais fatores envolvidos no aparecimento de lesões subclínica e clínica de cárie são o tipo de microrganismo presente na placa bacteriana, fatores associados ao hospedeiro e o tipo de substrato fornecido para bactérias cariogênicas. A figura abaixo mostra que a associação do desequilíbrio desses fatores num período de tempo gera a doença cárie. 1

3 + Os microorganismos cariogênicos apresentam um metabolismo fermentativo. As principais famílias de bactérias envolvidas no aparecimento da cárie dentária são os estreptococos (Streptococcus Mutans), os lactobacilos e alguns actinomices. Essas bactérias obtém energia fermentando carboidratos, especialmente a sacarose e como resultado produzem ácidos que diminuem o ph do meio bucal. As bactérias cariogênicas estão organizadas na cavidade bucal em colônias aderidas na superfície dos tecidos mineralizados, formando a placa bacteriana ou biofilme dentário. A cárie dentária é uma doença que atinge os tecidos duros da cavidade oral, esmalte, dentina e cemento. Essas estruturas mineralizadas do dente são constituídas de fosfato e cálcio arranjados em cristalitos de hidroxiapatita. Os íons de cálcio e fosfato se precipitam na forma de cristal em meio neutro e se solubilizam em meio ácido, podendo perder íons para o meio bucal. Quando nos alimentamos, fornecemos carboidrato fermentáveis para a placa bacteriana presente na estrutura dentária, o que gera a formação de ácidos orgânicos como o lactato. A produção de ácidos diminui o ph do meio, favorecendo a dissolução dos cristais de hidroxiapatita. Esse processo é denominado de desmineralização. Além de ocorrer a desmineralização por ação de produtos bacterianos, a ingestão de alimentos ácidos provenientes da dieta também contribuem com esse processo, gerando lesões de erosão. Quanto maior a concentração de ácidos orgânicos, maior é a taxa de desmineralização. A desmineralização da hidroxiapatita ocorre num ph menor que 5.5, chamado de ph crítico. A figura abaixo mostra um esquema do movimento da hidroxiapatita de acordo com o ph do meio. 2

4 Formação da Cárie Meio bucal Dente Meio bucal Dente DESmineralização Remineralização O organismo possui alguns fatores de defesa que impedem a evolução desse processo de desmineralização. As características do tecido mineralizado e a ação da saliva são fatores associados ao hospedeiro na etiologia da cárie dentária. A densidade do esmalte e o seu grau de mineralização influenciam o aparecimento de lesões de cárie. O esmalte está em contato com a saliva, um meio que apresenta uma série de propriedades que contribuem para a prevenção da cárie dentária. O esmalte se comporta como uma membrana permeável, permitindo trocas com os elementos salivares. A capacidade tampão da saliva neutraliza os ácidos provenientes da placa bacteriana, favorecendo a reprecipitação de cálcio e fosfato, o que chamamos de remineralização dentária. A alta concentração de cálcio e fosfato salivar impede a saída de íons da estrutura dentária nos períodos de desafio ácido. A saliva possui outros mecanismos de ação na prevenção de cárie, como a ação mecânica de limpeza, proteínas que mantém os íons salivares na forma iônica, proteínas com ação antimicrobiana, entre outras. O processo de desmineralização e remineralização (DES-RE) é um fenômeno fisiológico de trocas de minerais que ocorre todas as vezes que nos alimentamos. Quando ocorre um desequilíbrio entre o ganho e a perda de minerais nos dentes inicia-se o processo de cárie dentária. A cárie dentária possui uma série de manifestações que vão desde a dissolução da hidroxiapatita até o aparecimento de cavidades que levam até a perda total do elemento dentário. Com o desenvolvimento das pesquisas na área de cariologia, podemos detectar hoje os estágios subclínicos de cárie e prevenir o aparecimento de lesões detectáveis clinicamente, como as manchas 3

5 brancas e as cavitações. O Uso de Fluoretos na Prevenção de Cárie O flúor é um composto que vem sendo utilizado com sucesso na prevenção de cárie dentária. A descoberta do flúor como agente preventivo da cárie foi por volta da década de 30, quando se correlacionou pela primeira vez o aparecimento de lesões de fluorose com altas concentrações de flúor na água de consumo em Colorado Spring, nos Estados Unidos. Esses indivíduos apresentavam vários graus de fluorose, porém uma baixa incidência de lesões de cárie. A fluorose dentária é uma alteração estrutural do esmalte dentário, podendo afetar a dentina e em casos graves a estrutura óssea, ocasionada por uma exposição crônica a altas concentrações de flúor. Por essa razão, durante muitos anos acreditou-se que o flúor atuaria na prevenção de cárie apenas quando ingerido sistemicamente, especialmente no período pré-natal ou nos períodos de formação do germe dentário. Muitas mulheres grávidas ingeriam flúor sistêmico na forma de pastilhas com o intuito de fortalecer os dentes de seus filhos. Além disso, por acreditar que a ação do flúor era apenas sistêmica e, portanto apenas sobre o dente em formação, o uso do flúor era limitado à odontopediatria. Em meados da década de 80, os estudos em cariologia mudaram esse conceito a tal ponto que hoje se discute o uso racional do flúor, seus riscos e benefícios. Os principais aspectos que mudaram o conceito sobre o flúor foi o entendimento de seu mecanismo de ação, o uso populacional de dentifrícios e outros produtos fluoretados, a formação de produtos de reação entre os dentes e o flúor tópico. O mecanismo de ação do flúor está ligado a uma de suas propriedades químicas, a eletronegatividade. O flúor é o elemento mais eletronegativo da tabela periódica, o que faz dele o elemento que possui a maior afinidade por íons de cargas positivas, como o cálcio presente nas estruturas mineralizadas do dente. Durante um desafio ácido, ocorre a dissolução dos cristais de hidroxiapatita, liberando íons de cálcio, fosfato e hidroxila. Quando ocorre a remineralização dentária na presença de flúor, ele substitui os íons de hidroxila formando com o cálcio uma estrutura rígida e mais resistente à ação de dissolução pelos ácidos orgânicos. O flúor pode formar dois tipos de cristal de 4

6 cálcio, com substituição de um (hidroxiapatita fluoretada) ou dois radicais hidroxila (fluorapatita) da fórmula original da hidroxiapatita. A fluorapatita é formada no período pré-eruptivo e a hidroxiapatita fluoretada é formada no período pós-eruptivo. A figura abaixo mostra a ação do flúor no processo DES- RE. Mecanismo de acción del flúor Desmineralização Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 (Hidroxiapatita) 10Ca +2 6(PO 4 ) -3 2(OH) -1 F - Remineralização na presença do flúor Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH)F (Hidroxiapatita fluoretada) Ca 10 (PO 4 ) 6 F 2 (Fluorapatita) A identificação de um cristal de cálcio fluoretado formado após a erupção dos dentes mostrou que o flúor também poderia ser utilizado não apenas na odontopediatria, mas também indicado para adultos. Dessa maneira, o flúor pode ser administrado de forma sistêmica ou tópica (local). As principais formas de consumo de flúor sistêmico são através dos alimentos, água de abastecimento e pastilhas. As principais formas de utilização do flúor tópico são os dentifrícios (500, 1000, 1500 ppm), enxaguatórios bucais (0.05% ou 0.2% NaF), géis (1,23%) e vernizes. O uso tópico de produtos fluoretados contribuiu significantemente para a redução dos índices epidemiológicos de cárie dentária. Além de atuar de forma localizada e imediata, altas concentrações de flúor tópico reagem com a superfície dos dentes formando um produto que atua como reserva e proteção da estrutura dentária. Quando de aplica flúor-gel tópico é formado sobre a superfície dentária fluoreto de cálcio (CaF 2 ). Este composto fica armazenado na superfície do esmalte e nos períodos de desafio ácido ele se solubiliza, fornecendo flúor para a remineralização dentária. Os risco e benefícios do flúor têm sido discutidos devido ao aumento da incidência de fluorose na população. A intoxicação aguda de flúor causa desconfortos gastrointestinais, dores de cabeça e outros. A intoxicação crônica 5

7 de flúor causa a fluorose dentária. A figura abaixo apresenta os valores de segurança para o uso de flúor. Doses de Risco do Flúor Dose aguda 5 mg/kg peso corporal Dose crónica 0,07 mgf/kg/día Criança 10 Kg Efeito agudo 50 mg Efeito crônico 0,7 mgf/día A prevenção da cárie é potencializada pelo uso do flúor, entretanto uma das medidas mais eficazes de prevenção é a remoção mecânica da placa bacteriana. O uso de dentifrícios fluoretados (pasta de dente), além de apresentar os benefícios do flúor, também remove a placa por abrasão. O abrasivo presente na pasta dental é o maior agente de limpeza. Epidemiologia da Cárie Dentária Para determinar o perfil epidemiológico em saúde bucal, a Organização Mundial da Saúde recomenda às autoridades sanitárias a realização de levantamentos epidemiológicos com periodicidade entre 5 e 10 anos, especificamente voltados para o dimensionamento das condições de saúde bucal e necessidades de tratamento odontológico. A cárie dentária é um dos principais agravos focados nas pesquisas epidemiológicas em saúde bucal. A análise epidemiológica raramente utiliza números absolutos, mas coeficientes e proporções. Os índices CPO-D/ ceo-d avaliam a condição dentária dos dentes permanentes e decíduos, respectivamente. Os parâmetros utilizados nesses índices são dentes perdidos, obturados e cariados. Algumas modificações foram feitas acrescentando subdivisões para o item obturado (com cárie e sem cárie) e para o perdido (por cárie e por outras razões), além de outras classificações como selante/verniz e apoio de ponte ou coroa. Os levantamentos epidemiológicos são divididos pelos seguintes grupos etários alvo: de 5 a 12 anos, para o estudo de condições afetando a dentição 6

8 decídua e permanente de crianças; de 15 a 19 anos, como referência para adolescentes; de 35 a 44 anos (adultos) e de 65 a 74 anos (idosos). Os levantamentos epidemiológicos têm a finalidade de estimar a condição de saúde bucal em diferentes grupos populacionais, conhecimento indispensável para a proposição de ações adequadas às suas necessidades e riscos. O Projeto SBBrasil2000 realizou em 2003 o treinamento e a coleta de dados da condição bucal da população brasileira. Esses dados foram préestratificação por macroregião (N, NE, S, SE, CO) e porte populacional (até 5 mil, 5-10 mil, mil, mil e mais de 100 mil habitantes), com um total de 250 municípios, 50 em cada macroregião (10 de cada porte). Os dados abaixo revelam os principais resultados do Projeto SB2000. carie) 18 a 36 meses exames; ceo-d 1 26,8% (73,2% livres de 5 anos de idade exames; ceo-d 1 59,4% 12 anos exames; CPO-D 1 68,9% 15 a 19 anos exames; CPO-D 1 88,9% 35 a 44 anos exames; CPO-D 1 99,5% 65 a 74 anos exames; CPO-D 1 99,5% A Organização Mundial da Saúde (OMS/FDI) estabeleceu metas para os índices epidemiológicos em saúde bucal para Essas metas estão listadas abaixo. 5 anos de idade = 90% das crianças livres de cárie (ceo-d=0); 12 anos de idade = CPO-D < 1; 15 anos de idade = não mais que um sextante com IPC (Índice de condição periodontal) = 1 ou 2; 18 anos de idade = não haver perda dental devido à cárie dentária ou doença periodontal (P=0); 7

9 35 a 44 anos de idade = 90% com no mínimo 20 dentes funcionais e não mais que 2% de desdentados; 65 a 74 anos de idade = não mais que 5% de desdentados. No site do Ministério da Saúde se encontra a divulgação do projeto para o levantamento de dados para o Projeto SBBrasil O SBBrasil 2010 é parte de um amplo processo que visa a construção de uma base de dados permanente relativa aos principais indicadores de saúde bucal. Políticas Públicas de Saúde Bucal A Constituição Federal promulgada em 1988 apontam as políticas públicas de saúde, orientadas pelos princípios de universalidade e equidade no acesso às ações e serviços e pelas diretrizes de descentralização da gestão, de integralidade do atendimento e de participação da comunidade, na organização de um Sistema Único de Saúde (SUS) no território nacional. A Estratégia de Saúde da Família garante um atendimento integrado e multidisciplinar com um enfoque diferente do conceito curativo do processo saúde-doença e com um caráter mais preventivo. A incorporação da saúde bucal no SUS foi uma das medidas de atenção à saúde, embora nem todos os municípios cumpram essa determinação. As Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal (Brasil 2004) foram elaboradas com o intuito de reorganizar o modelo de atenção à saúde bucal para garantir a atenção básica com qualidade e resolutividade. Em 17/3/2004 foi oficialmente apresentado um programa nacional de saúde bucal, como parte das Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal (Brasil 2004), definida no âmbito do Governo Lula ( ) e integrada ao Plano Nacional de Saúde - um pacto pela saúde no Brasil do Ministério da Saúde. Este programa é O governo federal criou o Programa Brasil Sorridente que reúne uma série de ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal voltadas aos cidadãos de todas as idades, entendendo que esta é fundamental para a saúde geral e a qualidade de vida da população. Este programa se 8

10 articula com outras políticas de saúde e demais políticas públicas, de acordo com os princípios e diretrizes do SUS. Pela primeira vez o governo federal criou uma política de saúde bucal para a população, baseado no compromisso de redução das desigualdades e com a construção de uma política de inclusão social. No âmbito da assistência, as diretrizes do Programa Brasil Sorridente apontam, fundamentalmente, para a ampliação e qualificação da atenção básica, possibilitando o acesso a todas as faixas etárias e a oferta de mais serviços, de modo a buscar a integralidade da atenção, além da equidade e universalização do acesso às ações e serviços públicos de saúde bucal, com grande número de Centros de Especialidades Odontológicas distribuídos pelo país (CEOs). Os profissionais da atenção básica são responsáveis pelo primeiro atendimento ao paciente e pelo encaminhamento dos casos mais complexos aos centros especializados. Assim, o Programa Brasil Sorridente compreende a prevenção e o atendimento a algumas especialidades, tais como o diagnóstico bucal, com ênfase no diagnóstico e detecção do câncer de boca, periodontia especializada, cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros, endodontia e o atendimento a portadores de necessidades especiais. As reabilitações protéticas também são cobertas pelo Programa Brasil Sorridente. A fluoretação da água de abastecimento público é uma das medidas preventivas de controle populacional da doença cárie. Este é o método sistêmico mais difundido, embora existam outras possibilidades como a fluoretação do sal, leite e suplementos. A fluoretação das águas de abastecimento público e a adição de compostos fluoretados aos dentifrícios fazem parte das ações contempladas nas políticas de saúde bucal desenvolvidas nos últimos anos. 9

11 Considerações finais A cárie dentária é uma doença que atinge os tecidos mineralizados da cavidade bucal e resulta da desmineralização da hidroxipapatita. O uso do flúor como agente preventivo tem apresentado resultados positivos no controle da doença cárie, podendo ser administrado de forma tópica ou sistêmica. Os índices epidemiológicos de cárie mostram uma redução da cárie em determinadas faixas etárias, porém certa parcela da população ainda se encontra com problemas bucais, especialmente idosos. Dessa maneira, algumas medidas públicas foram tomadas para se controlar determinadas enfermidades bucais. Essas medidas foram tomadas com base nos levantamentos epidemiológicos do país de 1986, 1996 e As principais medidas foram a incorporação da saúde bucal no âmbito do SUS, a elaboração do Programa Brasil Sorridente e a fluoretação das águas de abastecimento público. 10

12 Referências FERREIRA, O.M.C: SILVA, J.R. Os recursos audiovisuais no processo ensino aprendizagem. São Paulo: E.P.U., GOMES, V. P. Saúde Bucal Coletiva. São Paulo: Santos Livraria Ed., 2006 PEREIRA, A. C. Odontologia em Saúde Coletiva, Planejamento Ações e Promovendo Saúde. São Paulo: Artmed, 2007 PINTO, A. C. G. et al. Fundamentos de Odontologia, odontopediatria. São Paulo, Santos Editora, PINTO, V. G. Saúde Bucal Coletiva, São Paulo: Santos Editora,

13 12 Responsável pelo Conteúdo: Prof. Dra. Mariana Ferreira Leite Revisão Textual: Profª Dra. Patrícia Leite Di Iório Campus Liberdade Rua Galvão Bueno, São Paulo SP Brasil Tel: (55 11)