Manual para Doentes e Familiares. Ana Marques Pereira

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2 Manual para Doentes e Familiares Ana Marques Pereira

3 Página ONPT11NP008. Apoio: Concepção gráfica Rios de Tinta, Lda. Impressão Seleprinter, Lda. Ana Marques Pereira, 2011 Reservados todos os direitos Edição Ana Marques Pereira ISBN: Depósito Legal: /11 Introdução Definição de Leucemia Mielóide Crónica (LMC) Como se formam as células sanguíneas O que é a leucemia Tipos de leucemia Leucemia Mielóide Crónica (LMC) Causas e incidência da LMC Como se manifesta a LMC Quadro clínico Como se diagnostica Tratamento Fase crónica Fase acelerada Fase blástica Efeitos secundários do tratamento Como se monitoriza o tratamento da LMC Importância da adesão à terapêutica no tratamento da LMC Vida do doente com LMC Prognóstico Actividade profissional Alimentação Vida sexual Exercício físico

4 15 - Legislação Glossário Bibliografia Endereços úteis na Internet Cartão de urgência do doente Lista de medicamentos Lista de contactos Notas INTRODUÇÃO Este pequeno livro foi escrito a pensar nos doentes com Leucemia Mielóide Crónica e suas famílias. Quando é feito o diagnóstico de leucemia é natural que tanto o doente como as pessoas que lhe são mais próximas fiquem assustadas e preocupadas. Há, no entanto, vários tipos de leucemia, com características e comportamentos diferentes. É preciso que se compreenda que as leucemias crónicas têm uma evolução totalmente diferente das leucemias agudas. A leucemia mielóide crónica é apenas uma das leucemias crónicas. Havendo outras mais frequentes, é provável que a informação sobre este tipo de doença hematológica, seja mais escassa. Quando o doente procura informação na internet depara-se, por vezes, com dados confusos e contraditórios. Por isso, considerei que era importante divulgar alguns conceitos sobre esta patologia. Neste livro, tenta-se explicar o mecanismo da doença, o que não é fácil, mas que é importante para compreender o efeito da terapêutica, em especial, das novas abordagens a nível molecular. Descreve-se sucintamente o modo de formação das células do sangue e do que acontece na medula óssea quando surge a doença. É importante também saber quais são os exames que habitualmente se fazem para se chegar ao diagnóstico e quais os que o doente terá que ir realizando, ao longo do tempo, para o seu médico verificar se o tratamento está a ser eficaz. Decidi também falar nos vários efeitos secundários da terapêutica, não para assustar o doente, mas para que este tome consciência de que deve estar alerta e, no caso de algum deles surgir, informar o seu médico. Apetece aqui utilizar o ditado popular: Homem avisado vale por dois. Introdução 6 7

5 Um aspecto que merece realce é a importância da adesão do doente ao tratamento. Embora isso se aplique a todas as terapêuticas, neste caso, têm ainda mais relevância, porque se constata que um número elevado de doentes não cumpre as prescrições médicas com rigor. Neste caso, a não adesão à terapêutica paga-se caro com taxas de resposta mais baixas e com o risco de aparecimento de resistências que podem tornar a terapêutica ineficaz. O pessoal de saúde e a família têm que insistir neste ponto. Por último, quis que este livro fosse útil não só do ponto de vista informativo mas também do ponto de vista prático. Para isso, adicionei alguns quadros onde pode escrever a lista dos seus medicamentos, uma pequena lista telefónica para estar à mão e um espaço para notas onde poderá escrever as dúvidas que lhe vão surgindo e que poderá colocar ao seu médico na próxima consulta. Espero ter conseguido, com uma linguagem simples, focar todos estes aspectos e ajudar a esclarecer o doente com Leucemia Mielóide Crónica, de modo que a sua forma de encarar a doença seja mais positiva. 1 - DEFINIÇÃO DE LEUCEMIA MIELÓIDE CRÓNICA (LMC) A Leucemia Mielóide Crónica, que por razões práticas vamos designar por LMC, é uma doença em que as células da medula óssea são substituídas por células mais jovens e outras intermédias, que derivam de uma célula mãe pluripotencial doente que sofreu alterações cromossómicas. 2 - COMO SE FORMAM AS CÉLULAS SANGUÍNEAS Definição de Leucemia Ana Marques Pereira Chefe de Serviço de Hematologia Lisboa, 1 de Junho de 2011 As células do sangue, que se podem ver ao microscópio quando se tira uma amostra de sangue, são de três tipos: 1. As células vermelhas ou eritrócitos que são as que dão cor vermelha ao sangue. Têm a forma de um disco bicôncavo e contêm uma substância chamada hemoglobina que tem como função fixar o oxigénio. 8 9

6 São estas células que transpostam o oxigénio dos pulmões para os tecidos. 2. As células brancas ou leucócitos. São compostas por cinco tipos de células: os neutrófilos, os eosinófilos, os linfócitos, os monócitos e os basófilos. São responsáveis por defender o organismo das infecções. 3. As plaquetas. São células mais pequenas cuja função é ajudar na coagulação do sangue. Por intervirem na formação do coágulo impedem a continuação das hemorragias quando estas se iniciam. Estas células são as descendentes de uma família que iniciou a sua formação na medula óssea. A medula óssea é a substância mais esponjosa que está dentro dos ossos e que, de forma simples, se pode identificar com o tutano. Com a idade, os ossos onde se formam as células sanguíneas vão-se modificando, sendo na idade adulta, sobretudo no esterno e nos ossos da bacia, que se encontra a maior produção. É por essa razão, que é aí que se fazem os mielogramas ou biopsias aspirativas da medula, quando se pretende estudar a medula óssea. Não se deve confundir esta medula óssea com a espinal medula que está no meio da coluna óssea e que é constituída por tecido nervoso. As células mais primitivas ou imaturas da medula óssea chamamse células mães ou células estaminais pluripotenciais. Tem este nome comprido porque têm a possibilidade de se dividir em vários tipos de células (como o nome indica pluri significa mais de um, como acontece com a palavra plural). Em primeiro lugar dividem-se em dois tipos de células mães: mielóides e linfóides. A maior parte destas vão-se dividir por sua vez, para darem células filhas, tal como acontece com o ramo das árvores. No final da formação do sangue, surgem então as células do sangue periférico, que se podem ver quando se fazem análises. Algumas das células mães mantêm-se sem se dividirem, isto é, continuam a ter as características de células precursoras/blastos ou dão origem a células idênticas a si próprias, isto é, têm o poder de autorenovação. Em condições normais a medula está sempre a funcionar, produzindo um número de células estáveis, que não varia muito se não houver alterações no organismo. Por exemplo, os glóbulos vermelhos duram cerca de 120 dias e a medula vai produzindo-os na quantidade necessária. Mas se houver uma hemorragia, por exemplo, vai aumentar a produção das células da série vermelha na medula óssea. Pelo contrário, os glóbulos brancos têm um tempo de vida curto, de algumas horas ou poucos dias e o mesmo acontece com as plaquetas. A medula óssea, quando não há alterações, vai sempre produzindo as células necessárias para que as células do sangue se mantenham dentro dos valores que consideramos normais para o homem ou para a mulher. 3 - O QUE É A LEUCEMIA A leucemia é um doença maligna do sangue que tem o seu início na medula óssea. O processo de formação das células sanguíneas, que descrevemos anteriormente, é interrompido e as células jovens ou blastos deixam de evoluir para células mais maduras, como as que temos habitualmente no sangue periférico. Essas células, porque se multiplicam muito ou porque vivem mais tempo, mas sem se dividirem, vão, numa primeira fase, acumular-se na medula óssea e passam depois para o sangue periférico. Porque se acumulam na medula, tornam cada vez mais difícil o desenvolvimento das outras células normais. É, por isso que, nas leucemias agudas, em que há um aumento de um determinado tipo de glóbulos brancos, os chamados blastos, os glóbulos vermelhos e as plaquetas começam a diminuir à medida que os primeiros aumentam. Definição de Leucemia 10 11

7 4 - TIPOS DE LEUCEMIA As leucemias podem ser de dois tipos de acordo com a linhagem envolvida: linfóides ou mielóides. Dentro destas há vários subtipos de doenças. Existe uma classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) que as divide de acordo com as características das células predominantes. Quanto à forma de apresentação, as leucemias podem dividir-se em agudas e crónicas. As leucemias agudas são formas de apresentação clínica súbita e de evolução mais rápida. Dentro destas, as leucemias mielóides agudas são mais frequentes nos adultos e as leucemias línfáticas agudas são mais frequentes nas crianças. Quanto às leucemias crónicas, como o nome indica, são situações de aparecimento e progressão lentas. As mais frequentes são a leucemia linfática crónica (LLC) e a leucemia mielóide crónica (LMC). É sobre esta última que se debruça este livro. 5 - LEUCEMIA MIELÓIDE CRÓNICA (LMC) A LMC resulta de uma alteração do ADN de uma célula estaminal medular, portanto de uma célula mãe pluripotencial. Esta alteração é adquirida, isto é, não estava presente no momento do nascimento mas, por razões desconhecidas, sofreu uma mutação que fez com que viesse a dar células filhas que vivem mais tempo que as células normais. Assim essas células acumulam-se na medula e quando o seu número aumenta muito passam para o sangue periférico, vindo a ser detectadas quando se faz uma análise. Quando se realiza um hemograma, constata-se que o número de glóbulos brancos está muito aumentado e estão presentes outras formas de leucócitos mais jovens que, normalmente, só se encontram na medula óssea. Na altura do diagnóstico, é habitual, apesar destes valores aumentados de leucócitos, o número de glóbulos vermelhos e de plaquetas estar dentro da normalidade. 6 - CAUSAS E INCIDÊNCIA DA LMC Na maior parte das situações desconhece-se a causa para o aparecimento desta patologia. Embora tenham sido identificados alguns factores de risco para a LMC, como a radioterapia e a exposição ao benzeno, apenas um pequeno número de casos pode ser relacionado com estes agentes. A LMC representa cerca de 15-20% de todas as leucemias e a sua incidência é de 1-1,5 casos por habitantes/ano. Ocorre mais frequentemente em adultos e a idade média de diagnóstico é aos 50 anos. É mais comum nos homens do que nas mulheres e não é uma doença hereditária ou de predomínio familiar. 7 - COMO SE MANIFESTA A LMC Na maior parte das vezes a LMC na fase inicial não dá sintomas. É numa análise de rotina ao sangue que é detectado o aumento de glóbulos brancos, em várias fases de desenvolvimento, o que leva à investigação diagnóstica. Leucemia: Tipos, Causas e manifestações 12 13

8 Outras vezes os doentes apresentam sintomas gerais como o cansaço, perda de apetite, emagrecimento, sudação excessiva, febre ligeira ou sintomas relacionados com o aumento do baço, como desconforto abdominal. Mais raramente, quando os leucócitos estão muito aumentados, podem surgir dores de cabeça, visão turva ou alguma dificuldade respiratória. 8 - QUADRO CLÍNICO A LMC tipicamente pode passar por três fases: a Fase Crónica, com que habitualmente se manifesta a doença, a Fase Acelerada, que se lhe segue, e por fim a Fase Blástica ou Aguda. A LMC também pode evoluir para Mielofibrose, embora seja menos frequente. Nesses casos a medula óssea sofre transformações com aparecimento de fibrose que dificulta o desenvolvimento das células normais da medula óssea. Assim, a tendência progressiva é para a baixa dos valores dos glóbulos vermelhos, das plaquetas e até dos glóbulos brancos. A confirmação desta evolução é feita pela análise da medula óssea, através de uma biopsia óssea. 1. Fase Crónica É normalmente a fase inicial da doença, que dura vários anos. Este tempo é variável de doente para doente e de acordo com o tipo de terapêutica. Quando há resposta terapêutica aos novos medicamentos, esta fase é muito estável e prolongada. A maior parte dos doentes não tem sintomas ou estes são muitos ligeiros. Estes podem ser cansaço ou emagrecimento ou, se existir baço aumentado, pode surgir algum desconforto abdominal. No que respeita às análises, encontra-se um aumento do número de glóbulos brancos, com várias formas imaturas, mas o número de blastos deve ser inferior a 5% na medula e no sangue periférico. As restantes análises estão normais. 2. Fase Acelerada ou de Transição Como o nome indica, nesta fase, há uma acelaração ou progressão da doença. Isso traduz-se analiticamente por um aumento do número de leucócitos na medula e no sangue periférico. O número de blastos pode aumentar para valores entre 6 e 20%. Como resultado do aumento da linhagem granulocitária, isto é, da relacionada com os granulócitos ou glóbulos brancos, as outras linhagens tendem a diminuir, pelo que surge anemia ou plaquetas mais baixas. Clinicamente estas alterações podem traduzir-se por cansaço, se existir anemia, e aparecimento de nódoas negras (equimoses) ou hemorragias, se as plaquetas estiverem baixas e no exame objectivo constata-se o aumento progressivo do volume do baço (esplenomegalia). Há também um risco aumentado de infecções, porque os glóbulos brancos, apesar de estarem aumentados, o estão à custa de formas mais jovens e não de células normais, como os neutrófilos. Esta fase pode ser muito rápida e passar para a fase seguinte, a fase blástica, ou pode durar vários meses. 3. Fase Blástica Esta é a fase mais complicada da doença, em que há um agravamento rápido e a doença comportase como uma leucemia aguda. Na realidade o número de blastos ou células jovens, aumenta para mais de Quadro Clínico 14 15

9 20%. A doença torna-se então refractária ao tratamento instituído e é necessário efectuar tratamento com quimioterapia, como para uma leucemia aguda. 9 - COMO SE DIAGNOSTICA Os exames para diagnóstico começam com uma análise ao sangue, que se utiliza para fazer um hemograma. O aumento do número de glóbulos brancos sugere o diagnóstico. Para a confirmação é necessário realizar exames adicionais. Mielograma Este exame é feito com a inserção de uma agulha no esterno ou na bacia, após anestesia local. Com uma seringa é feita aspiração do sangue medular, retirando-se igualmente sangue para efectuar cariótipo, isto é, o estudo citogenético. Por vezes é também feita biopsia óssea, que dá uma imagem mais completa da medula e que é indispensável quando se suspeita de mielofibrose. Estes exames são rápidos, não levando mais que minutos, e são feitos em ambulatório, o que significa que não necessita de ficar internado. Os estudos citogenéticos, isto é, para análise dos cromossomas, são indispensáveis para detectar uma alteração que é diagnóstica da LMC. Trata-se do chamado cromossoma Filadélfia, que resulta da troca de material genético do cromossoma 22 e do cromossoma 9. O cromossoma resultante, a que se chama abreviadamente Ph (da palavra em inglês Philadelphia) é anormal, uma vez que ficam em contacto dois genes, o BCR, que estava no cromossoma 22 e o ABL que estava no cromossoma 9. A junção destes dois genes vai levar a um novo gene anormal, o BCR/ABL, que é na verdade um oncogene, e que é responsável pela produção de uma proteína a tirosina cinase, que leva ao aparecimento da LMC. Outros testes Para além dos estudos citogenéticos realizam-se também estudos de biologia molecular no sangue periférico ou estudos de hibridação fluorescente in situ, mais conhecidos por FISH, em que o oncogene BCR-ABL fica fluorescente e pode ser identificado. São também efectuadas as chamadas análises de rotina. Diagnóstico 16 17

10 10 - TRATAMENTO DA LMC O tratamento varia consoante a fase da doença em que se encontra o doente na altura do diagnóstico. I - Fase crónica ou fase inicial Na maior parte das vezes a doença é diagnosticada na fase crónica. O tratamento iniciado nesta fase destina-se a fazer desaparecer os sintomas, se existirem, a controlar a doença e a evitar que esta avance para formas mais agressivas. Os tratamentos disponíveis são os seguintes: 1. Terapêutica alvo com inibidores da tirosina cinase (ITC); 2. Transplante de células estaminais; 3. Terapêutica biológica (interferão alfa) com ou sem quimioterapia; 4. Quimioterapia. 1. Terapêutica alvo com inibidores da tirosina cinase (ITC) As tirosina cinases são proteínas que actuam como mensageiros químicos para estimular as células malignas a crescer. Diz-se que é uma terapêutica alvo porque se dirige apenas a um alvo molecular, inibindo selectivamente a produção da enzima tirosina cinase do BCR-ABL e, por consequência, a produção das células que levam à LMC. Foi a primeira terapêutica deste tipo, pelo que foi designada por bala mágica. Pelo contrário, a quimioterapia atinge todas as células que se dividem rapidamente Inibidores da tirosina cinase de primeira geração O imatinib foi o primeiro medicamento a ser usado na classe dos inibidores da tirosina cinase (ITC). Já dissemos que a tirosina cinase é produzida pelo gene BCR/ABL do cromossoma Ph. O imatinib está aprovado para tratamento da LMC diagnosticada recentemente em todas as fases. Apresenta-se em comprimidos e, na fase inicial, a dose indicada é de 400 mg ao dia. Como foi o primeiro da sua classe a aparecer é chamado ITC de primeira geração Inibidores da TC de segunda geração Os inibidores da tirosina cinase (ITC) de segunda geração como o dasatinib e o nilotinib estão recomendados pela European LeukemiaNet como opções de tratamento em caso de falência, de resposta subóptima ou de intolerância ao imatinib. O dasatinib utiliza-se na dose de 100 mg uma vez ao dia e está recomendado para o tratamento de doentes com LMC em fase crónica, acelerada ou blástica, em doentes com intolerância ou resistência ao tratamento de primeira linha, incluindo o imatinib. O nilotinib, na dose de 300 mg duas vezes ao dia, está recomendado para o tratamento em doentes com LMC em fase crónica ou acelerada que são intolerantes ou resistentes ao tratamento de primeira linha com imatinib. Em Dezembro de 2010, a Agência Europeia do Medicamento aprovou o dasatinib e o nilotinib para o tratamento da LMC, positiva para o cromossoma Filadélfia, em fase crónica, recentemente diagnosticada. É expectável que as próximas recomendações da European Leulkemia-Net incluam o dasatinib e o nilotinib no tratamento da LMC recentemente diagnosticada. Tratamento 18 19

11 2 - Transplante de células estaminais ou transplante de medula. Este transplante de células estaminais é habitualmente precedido por quimioterapia de alta dose. É considerado um processo curativo mas não tem indicação para todos os doentes. Dadas as circunstâncias, falta de dador compatível e alta taxa de mortalidade pós transplante nesta situação, só tem indicação em doentes jovens, com dador compatível e com bom estado físico, de modo a tolerar altas doses de quimioterapia ou de radioterapia. Para doentes mais velhos, pode ter indicação fazer o transplante com intensificação reduzida. Mas, a boa resposta à terapêutica oral com os inibidores da tirosina cinase e o aparecimento de novos medicamentos, incluíndo os ITC de terceira geração, que não estão ainda comercializados, tornam as indicações para transplante cada vez mais reduzidas. 3 - Interferão alfa É um medicamento que actua sobre o sistema imune de forma a reduzir as células malignas. É administrado em injecções subcutâneas. Tem vários efeitos acessórios, sobretudo na fase inicial do tratamento, que posteriormente se vão atenuando. Hoje é pouco utilizado. 4 - Quimioterapia É um tipo de medicação que se utiliza para destruir as células malignas. O mais frequentemente usado nesta patologia é a hidroxiureia, que é administrada em cápsulas ou comprimidos. Usa-se em dose váriável de 500 mg a 3 g ao dia, numa toma única e com o estômago vazio. Presentemente, tem indicação na fase inicial para baixar a leucocitose, isto é, o aumento dos leucócitos, quando este é muito marcado, ou como terapêutica paliativa em doentes que não responderam a outras terapêuticas. Outro citostático que foi muito usado foi a citarabina. Qualquer um deles controla a doença, reduzindo a leucocitose, mas não actuam a nível molecular, pelo que não interferem no prognóstico. II - Fase acelerada Nesta fase, é necessário um tratamento mais intensivo. Isso passa pelo aumento da dose ou pela mudança de estratégia terapêutica, como por exemplo, passagem para um ITC de segunda geração nos doentes medicados com imatinib, mudança para um outro inibidor de segunda geração ou pela adição de quimioterapia. Apesar de se obter uma resposta inferior à da fase crónica, pode também utilizar-se o interferão alfa, associado à citarabina, terapêutica com a qual foram descritas respostas duráveis e supressão da evolução clonal. III - Fase blástica A fase blástica é hoje muito menos frequente e resulta de uma falta de resposta aos medicamentos utilizados. Comporta-se como uma leucemia aguda pelo que a terapêutica é a mesma que se utiliza nessa entidade. Tratamento 20 21

12 11 - FEITOS SECUNDÁRIOS DO TRATAMENTO COM ITC A Organização Mundial de Saúde (OMS) define os efeitos secundários, acessórios, ou reacções adversas a medicamentos como: qualquer efeito prejudicial ou indesejável, não intencional, que aparece após a administração de um medicamento em doses normalmente utilizadas no homem para a profilaxia, o diagnóstico e o tratamento de uma enfermidade. Isto quer dizer, que estes efeitos são os não desejados e que gostaríamos que todos os medicamentos tivessem apenas efeitos terapêuticos. Mas isso não é possível. Embora alguns efeitos secundários dos ITC sejam comuns a todos, cada um tem efeitos predominantes, pelo que se individualizam os principais. Os doentes devem ser educados no sentido de reconhecer estes efeitos a fim de rapidamente os referirem ao seu médico, de modo a este poder tomar as medidas apropriadas. O imatinib é normalmente bem tolerado na maioria dos doentes. Apenas 5% dos doentes são obrigados a mudar de tratamento devido aos efeitos acessórios. Tem como efeitos secundários mais frequentes as queixas digestivas, como: náuseas, diarreia, intolerância alimentar ou vómitos. Estes sintomas podem ser reduzidos, se o doente tomar os comprimidos com abundante água e uma boa refeição. Em caso de diarreia ou vómitos o doente deve ter em sua casa medicamentos apropriados para esse efeito, que deve pedir ao seu médico. Não tome antiácidos para as suas queixas digestivas porque podem interferir com a absorção do imatinib. Os doentes podem também queixar-se de fadiga, dor de cabeça e inchaço periférico, das pálpebras ou à volta dos olhos (periorbitário). Normalmente, estas queixas não são muito marcadas e são mais frequentes em doentes com mais de 65 anos, com insuficiência cardíaca ou renal. Os doentes com inchaço (edemas) generalizado devem vigiar o seu peso periodicamente. Quando há grande aumento de peso por inchaço pode justificar-se fazer diuréticos. Nos doentes que têm apenas edemas periorbitários, às vezes, é suficiente reduzir o sal na alimentação ou aplicar um creme de hidrocortisona localmente. É raro que haja mielossupressão, isto é, baixa dos valores hematológicos, mas, no início do tratamento, pode surgir anemia, neutropenia ou trombocitopenia, até que a medula comece a produzir células normais. Outra queixa habitual, sobretudo no início do tratamento, são as dores musculares e as cãibras. Pode conseguir-se um alívio destes sintomas, tomando suplementos de cálcio e magnésio. A quinina, que se encontra na água tónica, também alivia estas queixas. Outros efeitos secundários menos frequentes são o aparecimento de vermelhidão na pele (exantema cutâneo). As análises podem também mostrar alterações da função hepática. Na maior parte das vezes, é suficiente uma suspensão temporária do medicamento que pode, após normalização, ser retomado. Evite tomar paracetamol e bebidas alcoólicas que podem agravar as alterações hepáticas. O dasatinib pode provocar mielossupressão, ou seja, baixa dos valores hematológicos. A baixa de plaquetas pode levar a hemorragias. Esteja atento e se surgirem nódoas negras (equimoses), hemorragias, Efeitos Secundários 22 23

13 fezes com sangue ou escuras, consulte o seu médico porque estas alterações podem dever-se à baixa de plaquetas. Também, pelo mesmo motivo, podem surgir dores de cabeça ou sonolência. Outro efeito secundário é a retenção de líquido no organismo. Pode manifestar-se como inchaço e aumento de peso, pelo que convém fazer um controlo apertado do mesmo. Contudo o líquido pode localizar-se na cavidade pleural que é a membrana que envolve os pulmões, provocando o que se chama derrame pleural. Nesses casos, mais raros, pode manifestar-se por falta de ar, tosse ou respiração rápida. Um simples Rx do Tórax pode confirmar o diagnóstico. A redução ou suspensão do medicamento, associado a medidas de suporte, como diuréticos e corticóides, resolve o problema. Outras complicações possíveis são problemas cardíacos, como alterações da frequência cardíaca e em menor frequência, ataque cardíaco. É por isso que o seu médico lhe vai pedir o estudo da função cardíaca e a determinação dos valores de potássio e magnésio no sangue. Podem surgir ainda complicações como cansaço, diarreia, náuseas, vómitos, etc. Se tem hipertensão arterial, informe o seu médico pois terá que ser cuidadosamente monitorizado durante o tratamento com dasatinib. Também os doentes a tomar anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários, como por exemplo aspirina, devem ter precaução na toma de dasatinib. O nilotinib pode provocar problemas cardíacos como o chamado prolongamento do intervalo QT, que se traduz por batimentos cardíacos irregulares e de que pode resultar a morte súbita. É por isso natural que o seu médico lhe peça um exame ao coração (ECG) antes de começar o tratamento e sete dias após o seu início. O mesmo deve ser feito regularmente se houver aumentos de dose. Considera-se que está contra-indicado tomar nilotinib se tiver uma síndrome do QT longo, ou se as análises revelarem hipocaliemia ou hipofosfatemia. Deve comunicar ao seu médico outros medicamentos que esteja a tomar e que podem alterar o efeito deste. Outro efeito colateral possível é a baixa dos valores hematológicos, em especial das plaquetas, que se podem traduzir pelo risco de hemorragias. Podem também surgir efeitos sobre o fígado (se ficar ictérico, isto é, amarelo, contacte imediatamente o seu médico) ou alterações do pâncreas. Se, anteriormente, teve pancreatite avise o seu médico, porque há interesse em avaliar mais frequentemente os seus níveis de lipase. Neste caso, como nas situações de diabetes grave, o nilotinib pode estar contra-indicado e o mesmo acontece se estiver a fazer anticoagulação com derivados dicumarínicos. Também podem surgir efeitos sobre o tubo digestivo como náuseas, obstipação ou diarreia. Outros efeitos secundários possíveis são o cansaço, as dores musculares, a fraqueza, a febre, etc. Se surgirem comichões (prurido) ou pele avermelhada (exantema cutâneo), não se preocupe porque normalmente são passageiros, e podem ser controlados com anti-histamínicos ou com corticóides aplicados localmente. Só nos casos mais complicados se justifica fazer corticóides orais. Depois destes alertas não pense que isto quer dizer que vá ter estes sintomas. Pode não ter nenhum ou apenas um deles. Mas deve saber que podem surgir e que, nesse caso, deve contactar o seu médico para ele tomar a atitude adequada. Efeitos Secundários 24 25

14 12 - COMO SE MONITORIZA O TRATAMENTO O seguimento do doente, após o início do tratamento é feito, numa fase inicial, de duas em duas semanas, mas após estabilização do quadro laboratorial as consultas e exames passam a ser mensais. Nessas visitas, é avaliada a resposta à terapêutica, pelos sintomas e pelo quadro clínico (por exemplo a redução do volume do baço se este se encontrava aumentado), mas é feita também uma avaliação analítica. Esta consiste num hemograma mensal ou no máximo de três em três meses, para constatar se houve melhoria ou normalização dos valores hematológicos, e também exames bioquímicos para excluir outras complicações. No que respeita à avaliação da resposta à terapêutica nos doentes que fazem ITC estão agora bem definidos os exames a realizar. Assim, a European LeukemiaNet recomenda que se realize um mielograma para estudo citogenético aos três e aos seis meses e depois, de seis em seis meses, até que haja Resposta Citogenética Completa. Depois disso este poderá ser feito apenas de 12 em 12 meses. Outra análise indispensável é a detecção do BCR-ABL por método quantitativo. Esta análise é feita no sangue periférico e é feita de três em três meses até ser obtida a Resposta Molecular Completa e depois pelo menos de seis em seis meses. Os doentes que fazem tratamento com hidroxiureia apenas necessitam de fazer análises ao sangue, porque este não tem acção sobre o cromossoma Filadélfia. De uma forma sucinta, pode dizer-se que o que se pretende numa fase precoce do tratamento é obter uma Resposta Hematológica Completa (RHC), o que significa que o hemograma voltou ao normal e, portanto, o número de glóbulos brancos baixou e desapareceram do sangue periférico as células mais jovens. O próximo passo consite em conseguir uma Remissão Citogenética Completa (RCitC), o que se confirma pelo desaparecimento do cromossoma Ph quando se faz o estudo citogenético. Por último, e porque esta demora mais tempo, pretende-se obter uma Resposta Molecular Completa (RMC), que é determinada por análises quantitativas que revelam que desapareceu o BCR-ABL da medula e do sangue. Nos casos em que a resposta é subóptima, em que surge resistência à terapêutica ou que o BCR-ABL aumenta progressivamente, tem que ser feita a pesquisa no sangue de mutações para decidir que alteração terapêutica deve ser instituída. Todos os exames referidos são espaçados no tempo e têm a grande vantagem de permitirem, tanto ao médico como ao doente, saber se o tratamento está a ser eficaz. Monitorização 26 27

15 13 - IMPORTÂNCIA DA ADESÃO À TERAPÊUTICA NO TRATAMENTO DA LMC O prognóstico e evolução da doença mudou radicalmente desde que se iniciaram terapêuticas com os novos medicamentos, conhecidos como ITC. Os doentes vivem hoje mais tempo e têm uma melhor qualidade de vida do que com os tratamentos antigos. Apesar de, como qualquer outro medicamento, poder provocar sintomas secundários, estes tendem a diminuir com o tempo. Mas, mesmo na presença destes, é importante que o doente cumpra escrupulosamente o tratamento. Com estes novos medicamentos, os ITC, é oferecida ao doente uma oportunidade que este não deve desperdiçar. Se em todos os tratamentos é importante seguir as prescrições médicas, no que respeita a doses e frequência de administração, como é o caso dos diabéticos ou dos hipertensos, nesta doença, isso é ainda mais importante. Vários estudos demonstraram que a adesão ao tratamento é o factor mais importante para se obter resposta molecular em doentes que já tiveram remissão citogenética. Isto quer dizer que os doentes que cumprem a terapêutica têm maiores possibilidades de fazer desaparecer a doença. Hoje, ainda não é certo que se possa falar em cura, mas estamos no bom caminho para o conseguir. Pelo contrário a LMC, quando não tratada, é uma doença mortal. Portanto, tanto o não tratamento, como tomar o tratamento de forma irregular, aumenta a possibilidade de progredir para a forma mais agressiva da doença, a forma leucémica, com encurtamento do tempo de vida. Acontece também que, com a continuação do tratamento o doente se sinta tão bem que se chegue a interrogar se será necessário continuar com o tratamento. Este é um erro que se pode dar com outras terapêuticas. Se o doente está bem, não é porque já não precisa do medicamento, mas porque o tratatmento está a ser eficaz e portanto não deve ser suspenso. Quando não se toma o medicamento nas doses adequadas, as células leucémicas podem tornar-se resistentes ao tratamento e este pode deixar de ser eficaz, por surgirem mutações. Há vários tipos de mutações e algumas delas fazem com que o doente deixe de ser sensível, isto é, deixe de responder aos ITC. Nesse caso a doença vai progredir, sem possibilidade de controlo. É o que pode acontecer quando o doente se esquece frequentemente de tomar os comprimidos. Há alguns truques que pode utilizar para não se esquecer de tomar a medicação. Em primeiro lugar estabeleça uma rotina e tome o comprimido sempre à mesma hora. Escreva no exterior da embalagem a data em que começou com os comprimidos para, em caso de dúvida, confirmar se se esqueceu de algum. Por fim, se quiser ser mais rigoroso, escreva com um marcador a data na parte exterior do invólucro de cada comprimido. Assim, se mais tarde surgir a dúvida se tomou o comprimido, pode sempre confirmar. A falta de adesão ao tratamento é mais frequente do que se pensa e tanto o doente, como os familiares e médicos devem estar alerta para esta situação. São os doentes que não cumprem o tratamento como prescrito, porque se esqueceram ou pensaram que não era necessário, os que têm piores respostas ao tratamento. As análises feitas periodicamente para avaliar a resposta que apresentam valores subóptimos, na grande maioria dos casos, são de doentes não cumpridores da terapêutica. Os conselhos para alertar para este problema, feitos pelo pessoal de saúde e pela família, devem ser eficazes e persistentes. E nunca são demais! Adesão à Terapêutica 28 29

16 14 - VIDA DO DOENTE COM LMC a - Prognóstico Pode dizer-se que o prognóstico de um modo geral é razoavelmente bom. Até ao momento, considera-se que o único método curativo da doença é o transplante de medula. Contudo, os novos tratamentos com os vários inibidores da tirosina cinase (ITC) modificaram completamente o prognóstico. Os doentes vivem hoje mais anos e com melhor qualidade de vida. Este tipo de terapêuticas permite que o doente mantenha a sua actividade e interesses, tal como se não estivesse doente. A avaliação do caso concreto só pode ser feita pelo médico que segue o doente e conhece o seu estado. É a este que se deve dirigir para saber mais pormenores sobre a sua situação em particular. b - Actividade profissional O bem-estar que a grande maioria dos doentes sente, permitelhes fazer uma vida normal e manter a sua actividade profissional. Embora alguns doentes possam sentir acções acessórias provocadas pe- los medicamentos estas são mais frequentes no início e não interferem com a actividade diária. Não há, assim, razões para alterar a sua vida no que se refere à actividade profissional. Deve, no entanto, acautelar as indispensáveis visitas ao hospital para análises, consultas ou medicação. c - Alimentação O tipo de alimentação correcto vai permitir-lhe não perder peso e manter-se com energia. A alimentação adequada vai depender da fase da doença em que se encontra. Pode apresentar essas dúvidas ao seu médico assistente que lhe dará as informações necessárias. Mas, se como é mais habitual, se encontrar na fase crónica, o seu tipo de alimentação deve ser idêntico ao de uma pessoa saudável que tem preocupações com a alimentação. Existem, contudo, algumas excepções de que falaremos. Evidentemente que se tiver alguns dos efeitos acessórios que os medicamentos podem desencadear poderá ter de adaptar a alimentação a essa situação. Assim, se tiver náuseas ou vómitos terá que ter alguns cuidados: Evite odores desagradáveis e mesmo aqueles que são agradáveis em condições normais, como o cheiro da cozinha, mas que agravam esse mal-estar. Beba bebidas, de preferência frias, como o chá ou infusões de ervas. Evite comidas gordas. Adapte o horário das suas refeições ao seu bem-estar. Vida do Doente 30 31

17 Coma mais frequentemente e faça refeições mais pequenas. Coma sentado e não se deite após as refeições. Use roupa confortável. Evite medicamentos que sejam agressivos para o estômago como a aspirina e o ibuprofeno. Peça ao seu médico medicamentos para as náuseas ou vómitos. Se tiver enfartamento ou mal-estar gástrico: Evite comidas muito quentes e especiarias. Reduza o consumo de álcool e de cafeína. Mantenha-se em pé ou sentado (mas nunca deitado) durante duas horas após ter tomado os comprimidos. Não tome antiácidos duas horas antes ou duas horas depois do imatinib ou do dasatinib e não os tome nunca se estiver a fazer nilotinib. Não se esqueça que a hidratação é importante, em especial, no período de maior calor e nas pessoas de idade mais avançada. A desidratação também provoca cansaço. Beba líquidos como água, chá, tisanas e sumos. O mesmo deve fazer se surgir diarreia. Se tal acontecer, evite o leite, as comidas gordas e os vegetais. Lembre-se que deve reforçar a hidratação e se a diarreia for persistente, contacte o seu médico. Entretanto, para além das medidas caseiras, pode recorrer a bebidas hidratantes para desportistas. Pese-se periodicamente e se constatar que está a emagrecer deve iniciar uma dieta rica em proteínas e hipercalórica. Se necessário peça ao seu médico para o encaminhar para um nutricionista. Doentes a tomar imatinib O único alimento proibido é a toranja, em fruta ou em sumo, porque interfere com a absorção do medicamento. Não tome medicamentos com ervas, vitaminas ou homeopáticos sem dizer ao seu médico. Não tome paracetamol. A aspirina não é aconselhável porque pode diminuir as plaquetas. Os antiácidos podem também diminuir a absorção do medicamento. Não deve beber bebidas alcoólicas com o imatinib. Tome o imatinib com o estômago cheio porque melhora a tolerabilidade. Doentes a tomar dasatinib Deve evitar comer toranja, sumo ou extracto das mesmas, porque pode alterar os níveis sanguíneos do medicamento. O dasatinib pode ser tomado com o estômago cheio ou vazio mas sem redutores da acidez (antiácidos). Engula os comprimidos inteiros com água sem os mastigar, cortar ou esmagar. Doentes a tomar nilotinib O nilotinib deve ser tomado com o estômago vazio. A comida aumenta os níveis do medicamento pelo que se deve evitar comer duas horas antes e uma hora depois do comprimido. Por alterar a absorção, a toranja e o seu sumo estão contra-indicados. Pelas mesmas razões não se deve beber chá de erva de São João, também conhecida por hipericão do Gerês. Vida do Doente 32 33

18 Se não conseguir engolir as cápsulas inteiras pode abri-las e misturar o conteúdo com uma colher de chá de puré de maçã, mas deve engolir a mistura logo de seguida. d- Vida sexual No que respeita à vida sexual, acontece na LMC, o mesmo do que com outras doenças oncológicas. O diagnóstico da doença pode levantar insegurança ou preocupações que levem a uma diminuição do desejo sexual. Habitualmente, são situações transitórias. Com o tempo e a aceitação da doença, a situação desaparece e a grande maioria dos doentes retomam a sua actividade normal. Fale com o seu médico se tiver algum tipo destes problemas. Se estiver em idade fértil, deve tomar precauções e utilizar anticoncepcionais de modo a evitar a gravidez. Os inibidores da tirosina cinase são teratogénicos, o que significa que podem lesar o feto. Este tipo de tratamento pode também afetar a fertilidade e reduzir a possiblidade de engravidar no futuro. Antes do início da terapêutica, pode ser feita uma colheita de esperma ou de ovócitos para criopreservação. Se desejar engravidar, deve falar com o seu médico, porque poderá ter de suspender a terapêutica. Apesar de o risco ser menor da parte dos homens em relação às mulheres, não há possibilidade de assegurar que não vai haver risco para o feto. Após a suspensão do medicamento, se não ocorrer gravidez nos seis meses seguintes, a doente deve retomar a terapêutica e a tentativa de engravidar deve ser adiada. Durante a gravidez, como alternativa aos ITC que estão contraindicados, pode-se instituir terapêutica com interferão alfa, mas apenas no segundo e terceiro trimestre. Após o parto, é desaconselhada à mulher a amamentação porque o medicamento pode ser excretado para o leite materno. Se a doente tiver uma resposta molecular major e desejar amamentar, o retomar da terapêutica pode ser adiado. A maior parte da informação relacionada com esta matéria diz respeito ao uso do imatinib. Nos ITC da segunda geração a informação neste campo é menor por terem menos tempo de utilização. Contudo, aconselha-se a ter as mesmas precauções. Em conclusão: as decisões a tomar em cada caso não são fáceis e devem ser discutidas com o seu médico assistente. e - Exercício físico Durante o tratamento, se sentir cansaço, é natural que lhe não apeteça qualquer tipo de exercício. Contudo, estudos recentes mostram que o exercício aumenta os níveis de energia e, evidentemente, as capacidades físicas. Mas, também do ponto de vista moral e espiritual, há melhorias. Referimo-nos à sensação de bem-estar, melhor disposição e autoconfiança. O exercício aumenta também o apetite e as Vida do Doente 34 35

19 refeições tornam-se momentos mais agradáveis. Mesmo que, no início, o exercício seja pouco é melhor do que ficar inactivo, podendo posteriormente adaptar-se à nova situação. Uma boa caminhada antes das refeições, pela manhã ou ao fim da tarde, de preferência em locais calmos e agradáveis, é muito benéfica. Também a natação pode ser útil e pode ser adaptada às suas capacidades, o mesmo se passando com o uso da bicicleta de exercício em baixa velocidade. Evite, no entanto, frequentar ginásios ou piscinas quando tiver os glóbulos brancos baixos. Antes de começar uma actividade fale com o seu médico. Comece com uma actividade pouco intensa e quando se sentir melhor pode aumentar o nível dos exercícios. Alguns doentes referem, que após terem efectuado o exercício escolhido, com regularidade, muitos dos efeitos secundários, como as cãibras e a falta de forças, deixaram de se fazer sentir. Lembre-se que manter-se activo é bom para a sua saúde LEGISLAÇÃO Tratando-se de uma doença do foro oncológico, estão previstas na lei algumas benesses, entre as quais se inclui a isenção de pagamento de consultas e exames no hospital, isto é, das taxas moderadoras (Portaria n.º 349/96, de 8 de Agosto). Deve pedir ao seu médico assistente um relatório clínico para entregar ao Delegado de Saúde da sua zona, a fim de ficar também isento do pagamento de exames fora do Hospital, quando usufruir dos serviços do Sistema Nacional de Saúde. No cartão do utente deve figurar a letra T (T - Isenção de taxas moderadoras). Para obter informação mais pormenorizada leia o Decreto-Lei n.º 173/2003, de 1 de Agosto - cfr. alínea m) do n.º 1 do art. 2.º No que respeita aos medicamentos apenas os do escalão A são fornecidos gratuitamente aos doentes oncológicos. Quanto aos medicamentos dos escalões B e C são comparticipados, desde que no cartão do utente conste a letra R (R - Regime especial de comparticipação de medicamentos). Se não puder trabalhar, poderá ter direito ao Subsídio de Doença, que é uma prestação pecuniária destinada a compensar a perda de remuneração mensal por situação de doença devidamente comprovada. Nesse caso, será necessária a certificação da doença em impresso próprio (CIT - Certificado de Incapacidade Temporária) emitido pelos Legislação 36 37

20 Serviços Nacionais de Saúde (centros de saúde ou hospitais). Legislação: DL 28/2004, de 4 de Fevereiro com a redacção dada pelo DL nº 146/2005, de 26 de Agosto (Regime jurídico de protecção na doença). Pode ler também o Código de Trabalho (Lei nº 99/2003, de 27 de Agosto) e a Regulamentação do Código de Trabalho (Lei nº 35/2004, de 29 de Julho). Poderá ter direito a uma Pensão por Invalidez que é uma protecção especial às pessoas em situação de invalidez originada por doença do foro oncológico (Decreto-Lei n.º 92/2000, de 19 de Maio e 327/2000, de 22 de Dezembro). Previamente ser-lhe-á atribuída uma taxa de incapacidade, de que poderá beneficiar para efeitos de IRS (no caso de ser declarado um grau de incapacidade permanente igual ou superior a 60%), tal como previsto no art. 16.º do Estatuto de Benefícios Fiscais (revisto e republicado pelo Decreto-Lei n.º 198/2001, de 3 de Julho), bem como, do pagamento do imposto automóvel - Decreto-Lei n.º 103-A/90, de 22 de Março (apenas em algumas cilindradas). No entanto, devo alertar que, com as melhorias conseguidas com a terapêutica desta patologia, apenas na fase inicial é atribuído um grau de invalidez mais alto. Posteriormente, e com a estabilização da doença, é natural que o grau de incapacidade lhe seja reduzido e perca algumas destas benesses. Em caso de dúvidas, deve esclarecê-las na Repartição de Finanças da sua área de residência GLOSSÁRIO A Agudo Aférese Alogénico Alopecia Processo que possibilita retirar células ou plasma do sangue de um doente ou de um dador, por intermédio de uma máquina. Permite obter produtos para transfusão como plasma, plaquetas ou células progenitoras hematopoiéticas. Serve também para remover plasma (plasmaférese) em determinadas doenças ou remover glóbulos brancos quando são excessivos (leucaférese). Do grego aphaíresis, subtracção, supressão. Rápido início de sintomas ou da doença. Refere-se aos transplantes de um dador. Deriva do grego állos que significa outro. Queda do cabelo. Pode resultar da quimioterapia ou do efeito da radioterapia sobre o couro cabeludo. No primeiro caso, a perda do cabelo é temporária, no segundo, pode ser definitiva. Do grego alopekía, manchas da cabeça quando cai o cabelo. Alteração do gosto Modificação do paladar. Pode resultar da quimioterapia e é normalmente transitória. Anemia Situação em que os glóbulos vermelhos e a hemoglobina estão diminuídos, em relação aos valores de referência para a idade e sexo. Pode manifestar-se por sintomas como cansaço, falta de ar e fraqueza. Do francês anémie, este do grego anaimía, falta de sangue. Glossário 38 39

21 Anorexia Antiemético Aplasia medular Aspirado Astenia Autólogo B Biopsia Biopsia óssea Blástica Falta de apetite. Do greg!, negativo + "#$%&s, apetite. Medicamento que evita ou controla os vómitos e as náuseas. Diminuição da produção de células pela medula. Pode ser sinónimo de uma doença medular (Anemia aplástica) ou ser um período transitório de baixa dos elementos da medula óssea com correspondente diminuição dos elementos do sangue periférico, provocado por algumas drogas, em especial pelos citostáticos. Do francês aplasie, este do grego áplastos, sem forma; informe. Remoção por sucção ou aspiração. Permite exames citológicos. É o caso do aspirado ganglionar ou do aspirado da medula que leva ao mielograma. Falta de forças, debilidade, fraqueza. Do francês asthénie, este do grego asthéneia, falta de vigor. Do próprio, isto é, do doente. Deriva do grego autós que significa o próprio. Aplica-se sobretudo para as transfusões, seja de sangue: transfusão autóloga ou autotransfusão ou de medula óssea ou de células progenitoras hematopoiéticas: transplante autólogo. Remoção cirúrgica de um tecido para exame microscópico de forma a permitir fazer o diagnóstico. Extracção de fragmento ósseo para exame da medula óssea. No adulto, o exame efectua-se na crista ilíaca. Aplica-se às células muito imaturas. Do grego blástos, o que germina; rebento novo. C Cariótipo Células atípicas Conjunto de cromossomas de uma célula ou mapa cromossómico. De cario + tipo. Cario do grego káryon, elemento que traduz a ideia de noz; núcleo. Células anormais. Células sanguíneas Células produzidas na medula óssea e em circulação no sangue constituídas por glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas. Citogenética Citostático Concentrado eritrocitário Congénito Consentimento informado Consolidação Criopreservação É um ramo da Genética que se dedica ao estudo microscópico dos cromossomas. É um medicamento que evita ou bloqueia o crescimento das células malignas, ou leva à sua morte. Total de eritrócitos obtidos a partir de uma unidade de sangue, e que foi separado dos restantes elementos para ser administrado em transfusão. Característica que está presente na altura do nascimento. Processo em que se explica aos doentes que, para além das vantagens, existem riscos e complicações numa determinada atitude, antes de a mesma ser efectuada. Os consentimentos devem ser assinados pelo médico e pelo doente ou seu representante. Quimioterapia intensiva que se administra após a indução (aplica-se para as leucemias agudas) Processo que permite a conservação pelo frio, a baixas temperaturas. É usado por exemplo na criopreservação das células progenitoras hematopoiéticas para transplante mais tardio. Glossário 40 41

22 Crise ou fase blástica Fase de progressão da doença Leucemia Mielóide Crónica em que há transformação em Leucemia Aguda, com aumento de células blásticas no sangue periférico e medula óssea. Crista ilíaca Cromossoma Cromossoma Filadélfia Crónico Cura D Delecção de gene Local da bacia onde existe uma grande quantidade de medula óssea e que pode ser utilizado para colheita de medula óssea ou biopsia óssea, por meio de uma agulha. Cada uma da 46 estruturas do núcleo que transportam a informação genética de cada célula. Anomalia do cromossoma 22 que se encontra nos doentes com LMC e nalguns doentes com Leucemia Linfática Aguda. Consiste no encurtamento do cromossoma 22 a que se liga uma parte do cromossoma 9. Chama-se abreviadamente cromossoma Ph. Situação que tem um desenvolvimento lento e arrastado. Aplica-se a algumas doenças que não se manifestaram durante pelo menos cinco anos. Perda total ou ausência de um gene Doença progressiva Embora esta avaliação seja variável de doença para doença, considera-se que existe progressão da doença quando há aumento da massa tumoral desde o início do tratamento. Doença sistémica Doença que afecta todo o organismo, ao contrário de estar confinada apenas a um órgão. Doenças É um conjunto de doenças que se caracterizam por mieloproliferativas um aumento de produção de células sanguíneas pela medula óssea. Inclui a Leucemia Mielóide Crónica, mas também a Policitemia Vera, a Trombocitemia Essencial e a Mielofibrose Primária. E Efeito colateral, Efeito geralmente adverso de uma droga ou tratasecundário tamento. Outra acção do medicamento para além ou acessório do efeito terapêutico. Por exemplo, a náusea pode ser um efeito colateral de alguns citostáticos. Eritrócito Esplenomegalia Estudos Clínicos (Clinical trials) F O mesmo que glóbulo vermelho. É a célula que transporta o oxigénio para as células. Aumento de volume do baço. Quando aumentado pode palpar-se do lado esquerdo do abdómen, abaixo dos últimos arcos costais. Testes experimentais para avaliar a eficácia e segurança de um medicamento. Os estudos são efectuados utilizando um método científico em que se compara a terapêutica padrão ou um placebo com a terapêutica em estudo. Factor de risco Tudo o que aumenta a probabilidade de desenvolver ou agravar uma situação. Fase acelerada Fase blástica Fenótipo Fase evolutiva da Leucemia Mielóide Crónica, que indica um agravamento da doença e que precede a transformação em fase aguda. Fase evolutiva da Leucemia Mielóide Crónica, que se caracteriza por transformação em fase aguda. Características físicas, bioquímicas e/ou fisiológicas de um indivíduo ou célula, que resultam da interacção do meio ambiente com um ou mais genes. Glossário 42 43