Sistematização da Assistência de Enfermagem no tratamento da dor oncológica

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1 Sistematização da Assistência de Enfermagem no tratamento da dor oncológica Luciana Sinelli Pinto Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Evelen Cristiane Gomes Spilla Casa Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO Estudo exploratório e descritivo que tem como objetivo identificar, na literatura científica brasileira de Enfermagem, a influência da Sistematização da Assistência em Enfermagem (SAE) no tratamento da dor em pacientes oncológicos. A pesquisa iniciou-se através da busca de publicação na base de dados Lilacs, BDENF e Anais do Simpósio Brasileiro e Encontro Nacional sobre Dor. Percebeu-se após esta pesquisa a dificuldade em encontrar artigos científicos nas bases de dados sobre este tema. A Enfermagem na área da dor desenvolve-se lentamente. O Enfermeiro, elemento importante da equipe multiprofissional, deve buscar a capacitação e assim, contribuir para o tratamento eficaz da dor. A SAE avalia o correto impacto da dor e permite adequadamente a avaliação dos medicamentos e outros métodos de analgesia. Descritores: Neoplasia; Enfermagem; Dor. Pinto LS, Casa ECGS. Sistematização da Assistência de Enfermagem no tratamento da dor oncológica. 64 INTRODUÇÃO A dor por ser uma sensação desagradável, negativa e incapacitante ao indivíduo, acarreta estresse e sofrimento aos doentes comprometendo a qualidade de vida do indivíduo, quando o organismo deixa de funcionar como um mecanismo de defesa e passa a ser um processo patológico, como por exemplo, redução das atividades profissionais e lazer, perda do convívio social, insônia, anorexia, depressão e medo, devido ao confinamento no leito. Cada indivíduo possui uma cultura sobre a dor, a qual fatores psicológicos, sociais e espirituais interferem na queixa álgica. Através dos tempos variadas formas foram empregadas para a compreensão da dor. Aristóteles (320 a. C) considerou-a como um estado de alma, uma antítese ao prazer, alertando para uma sensação desagradável. Em 1895 Strang admitiu a possibilidade de dois componentes de dor, a sensação e a reação. Em meados do século XIX passou-se a considerar a existência da sensação específica e a possibilidade da presença de receptores e vias neuronais. Sherrington em 1900 relacionou-a a um componente sensitivo e um afetivo, reconhecendo o caráter duplo do fenômeno. Henry Head, reafirmou a duplicidade, com uma sensação primária ou simples acompanhada de um elemento psíquico, caracterizado como reflexo protetor imperativo modificador da reação. Rovenstine definiu-a como o grito (1). Para facilitar o entendimento e a comunicação de caráter universal a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), constituiu em 1976, uma subcomissão de Taxonomia da dor. O resultado deste trabalho foi submetido à Assembléia Geral em Congresso e à Organização Mundial de Saúde para inclusão na Classificação Internacional de Doença (CID). A partir de então, a dor passou a ser definida pela IASP como uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada com lesão tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão (1). É sempre subjetiva e cada indivíduo aprende a utilizar este termo através de suas experiências traumáticas. Elementos sensoriais, afetivos, culturais e emocionais compõem o fenômeno doloroso, o qual não implica apenas na veiculação da informação sensitiva através das vias nervosas até seu processamento no sistema nervoso central, atualmente há interação entre as diferentes qualidades

2 sensoriais e a dolorosa e entre esta e os sistemas responsáveis pelos aspectos cognitivos e afetivos do indivíduo. É um sinal de alerta permitindo o diagnóstico da ocorrência ou da progressão da doença (2). A dor em doentes oncológicos pode ser secundária à evolução da própria patologia, aos procedimentos terapêuticos e ao diagnóstico interferindo na qualidade de vida e desempenho das atividades. O indivíduo com câncer é submetido a um severo e especial estresse gerado pela ameaça da doença incapacitante ou da morte, da mutilação ou perda pela cirurgia de uma parte importante do corpo. O Enfermeiro deve saber identificar a presença da dor conhecendo seu paciente e acreditando nas suas queixas, pois profissionais e pacientes possuem concepções diferentes da dor e nem sempre são possíveis de observar porque existem pacientes que se adaptam ao seu quadro clínico devido ao esgotamento físico e psicológico do tratamento da doença. Portanto, convém identificar na literatura científica de Enfermagem qual é a influência da Sistematização da Assistência em Enfermagem nas ações de Enfermagem que possam minimizar a dor do paciente com câncer, para aprimorar os conhecimentos através de trabalhos já publicados e examinar sua qualidade científica de forma crítica para que os estudantes e profissionais da área da saúde possam usufruir de uma visão atualizada sobre esse tema. OBJETIVO Identificar, na literatura científica brasileira de Enfermagem, as proposições sobre a influência da Sistematização da Assistência em Enfermagem no tratamento da dor em pacientes com câncer. METODOLOGIA A revisão de literatura é, tradicionalmente, considerada uma revisão sistemática e crítica das literaturas especializadas mais importantes publicadas a respeito de um tópico específico. É um levantamento e análise do que já se produziu sobre determinado assunto que assumimos como tema de pesquisa cientifica. Seu propósito geral é criar uma forte base de conhecimento para realizar pesquisa e outras atividades especializadas nos cenários da prática clínica e educacional (3). Este estudo é do tipo exploratório, descritivo, retrospectivo, com abordagem quantitativa. A pesquisa iniciou-se através da busca de publicação da autora Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, uma referência notável na área de Enfermagem no controle da dor, na base de dados Lilacs. Foram encontradas quarenta referências, mas só quatro delas foram utilizadas porque atenderam ao objeto do presente estudo. Após essa busca, os descritores neoplasia, enfermagem e dor foram escolhidos e procedeuse o acesso da base de dados LILACS, sendo que apenas um artigo foi escolhido, das treze referências encontradas, devido ao fato do restante não conter no título e resumo o tema de interesse deste estudo. A mesma busca foi realizada na base de dados BDENF e nenhuma nova referência foi encontrada. Outras doze publicações foram encontradas nos Anais do Simpósio Brasileiro e Encontro Nacional sobre Dor 4, 5 e 6 Simbidor. No site da Revista Brasileira de Cancerologia, quatro artigos foram encontrados, mas três no site do Simbidor e nove, nas referências bibliográficas citadas nos artigos lidos. O total de publicações foi 33 textos publicados entre as referências encontradas do ano de 1994 a março de 2005, o que permite obter uma visão mais atualizada sobre o tema, abordando o assunto de interesse do estudo. Para a análise dos dados realizou-se a categorização das informações obtidas, orientada pelos seguintes passos: leitura de todas as publicações científicas encontradas referentes ao tema; enumeração dos periódicos; elaboração de fichas-resumo, contendo a idéia principal de cada periódico e procedeu-se a definição de categorias de análise, sendo a primeira relacionada a seleção dos artigos científicos, abordando os assuntos de interesse e a segunda, se há um consenso entre as definições das publicações sobre a influência da Sistematização da Assistência em Enfermagem no tratamento da dor em pacientes com câncer. Foram construídos seis agrupamentos: dor oncológica; aspectos culturais da dor; avaliação da dor e da qualidade de vida em indivíduos com dor; tratamento da dor (dor crônica/dor no câncer); atuação de Enfermagem na dor oncológica e instrumentos de mensuração da dor. RESULTADOS E DISCUSSÃO A dor é classificada em aguda e crônica e pode ser descrita em três tipos: somática, visceral e neurogênica. A dor somática, originada de ossos e partes moles, é contínua, localizada na área acometida e que piora com movimento e pressão. A dor visceral ocorre quando há comprometimento de órgãos internos, não há localização precisa e é contínua. A dor neurogênica localiza-se na região inervada pelo nervo danificado e pode estar associada a um déficit motor ou sensitivo, alterações do sistema nervoso autônomo, parestesias e episódios paroxísticos de sensações de choque ou queimação (4). A dor pode influenciar em todas as dimensões da vida física (capacidade funcional, força/ fadiga, sono/repouso, náusea, apetite e eliminações), psicológica (ansiedade, depressão, medo, diversão, lazer, enfrentamento do sofrimento pela dor, felicidade, cognição/ atenção), social (suporte social/sexualidade, aparência, cargos e relacionamentos) e espiritual (religiosidade, significado da dor, sofrimento e transcendência) (5). O câncer é uma doença complexa, de longa duração e que compromete significativamente a vida dos indivíduos nos âmbitos de seu funcionamento biológico, social e afetivo exigindo assistência especializada por diferentes profissionais. A dor que agrava as alterações do câncer gera outras limitações e grande sofrimento físico e moral (6). Manifesta-se em 30% a 70% dos doentes em todos os estágios evolutivos da doença neoplásica. É observada em Rev Enferm UNISA 2005; 6:

3 20% a 50% dos casos no diagnóstico e, em 70% a 90%, quando a doença é avançada. Pode decorrer de fatores relacionados direta ou indiretamente com o tumor primário e suas metástases, iatrogenias resultantes das intervenções terapêuticas ou dos procedimentos de investigação ou de condições não-relacionadas com a doença oncológica. Apresenta-se de modo agudo ou crônico, como qualquer outra etiologia (7). Na dor aguda, a instalação da lesão tecidual desaparece com a resolução do processo patológico. Ocorre na fase inicial da doença oncológica ou manifesta-se episodicamente a sua progressão em doentes acometidos por dor crônica. Um medicamento analgésico adequado é o suficiente para eliminar o fenômeno doloroso. Quanto às dores crônicas, são aquelas que persistem além do tempo para a cura da lesão causal ou é resultante de processos patológicos crônicos que a tornam contínua e progressiva ou recorrente. É causa de prolongada incapacidade laborativa, social e familiar e de modificações nas atividades físicas, sono, apetite, e vida afetiva. Muitas vezes esse quadro está associado a um uso irregular de analgésicos, levando a problemas clínicos graves e de difícil controle (7). A dor oncológica é lembrada também pelo conceito de dor total, a qual refere aos outros aspectos envolvidos da dor oncológica como, além do físico, engloba os aspectos psicológicos, emocionais, espirituais e sociais associados à doença (8). Dados da OMS (Organização Mundial de Saúde) revelam que nove milhões de novos casos de câncer a cada ano fazem com que cinco milhões de pessoas experimentem a dor devido ao câncer diariamente e desses, 25% morrem sob dor intensa (9). Cerca de 4.3 milhões de pacientes morrem a cada ano com controle inadequado da dor causada pela doença. Um terço dos pacientes em tratamento e dois terços dos pacientes com doença avançada, referem ter dor. As causas mais comuns em 65%-75% dos pacientes são a infiltração dos ossos, nervos, tecidos moles e órgãos pelo tumor. A dor pode ser resultado direto, em 15%-25% dos casos, do tratamento oncológico pela cirurgia, quimioterapia e radioterapia, sendo que 5%-10% dos pacientes referem dor independente de seu câncer ou do tratamento realizado (10). É possível controlar a dor em cerca de 90% dos pacientes oncológicos, mas na maioria das unidades de saúde falta conhecimento, habilidade e até interesse no manejo da dor (11). Esses dados revelados mostram a dor como um problema de saúde pública levando a OMS a reunirem especialistas, na década de 80, com a finalidade de sugerir normas para o controle da dor oncológica criando um manual, com orientações para o tratamento da dor no câncer. É denominado escada analgésica da OMS, representada como uma escada de três degraus e baseia-se na combinação de medicamentos opióides, não opióides e drogas adjuvantes que permitem em 70% a 90% o controle da dor em doentes com câncer (10). Segundo a base dos dados estadual do registro hospitalar do câncer (RHC), possui como referência os casos novos de câncer (casos analíticos) diagnosticados desde janeiro de e enviados à FOSP até março de Durante este período foram armazenados dados referentes a casos novos de câncer. Atualmente 62 hospitais alimentam a base de dados estadual do RHC, sendo 52 deles cadastrados como Centros de Alta Complexidade em Oncologia CACON (12). A distribuição por sexo mostra discreta predominância do sexo feminino, com 50,9% do total dos casos, contra 49,1% referentes aos homens. Podemos destacar, no sexo feminino, os tumores de mama e aqueles relativos aos órgãos genitais, que juntos responderam por mais de 47% dos registros. No sexo masculino, excluídos os tumores de pele, merecem destaque os casos referentes ao aparelho digestivo, órgãos genitais, aparelho respiratório e também aqueles localizados em lábio, cavidade oral e faringe (12). Nos próximos trinta anos, o aumento do número de casos de câncer será de 20% nos países desenvolvidos e de 100% nos países em desenvolvimento resultando na importância de novos tratamentos para controle da dor oncológica e o treinamento dos enfermeiros para o cuidado do paciente de câncer com dor (4). De todos os profissionais que cuidam da saúde, os enfermeiros são os que possuem maior oportunidade para desenvolver um relacionamento próximo com o paciente participando das rotinas e procedimentos durante 24 horas do dia. Experenciam junto com o paciente e familiares, as dores e sofrimentos contribuindo para o conforto e alívio da dor do paciente, através de cuidados especiais. Esses cuidados especiais fazem parte do reconhecimento dos enfermeiros de um método de trabalho sistemático, por meio da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), visando à obtenção de respostas aos problemas de saúde e ações adequadas para a determinação das intervenções de enfermagem. O processo de enfermagem é sistemático por consistir de cinco passos: investigação, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação. É humanizado, pois ao planejar os cuidados prestados, consideram os interesses, os ideais e os desejos do cliente (13). A avaliação da dor é um processo complexo por tratarse de um sintoma subjetivo que envolve cultura, emoção e processo fisiopatológico (14). Tendo como objetivo caracterizar a experiência dolorosa em todos os seus domínios, identificar os aspectos que possam estar determinando ou contribuindo para a manifestação do sintoma, aferir as repercussões da dor no funcionamento biológico, emocional e social do indivíduo, selecionar as alternativas de tratamento e verificar a eficácia das terapêuticas instituídas (15). As organizações internacionais como a Joint Comission Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), a American Pain Society (APS) e a Organização Mundial de Saúde (OMS), preocupados com a avaliação da dor propõem políticas de avaliação e tratamento embasada na necessidade da implementação sistemática de rotinas de avaliação, registro da dor em instituições de saúde e ainda, que o controle da dor deva ser incorporado pelos profissionais 66

4 médicos e de enfermagem como a rotina de verificação dos sinais vitais (pressão arterial, pulso, temperatura e respiração). Assim a APS cria a frase: Dor 5 Sinal Vital, na tentativa de elevar a consciência dos profissionais de saúde para a avaliação da dor (14). Para a avaliação da dor faz-se necessário o exame físico do doente que deve envolver componentes sensoriais da dor, como localização, intensidade, freqüência, duração e natureza; história da doença; a busca de antecedentes familiares e pessoais para o quadro; a investigação por meio de exames laboratoriais e de imagem, a identificação das diferentes qualidades da dor; a investigação de aspectos emocionais e culturais do doente e o padrão de funcionalidade e desempenho das atividades de vida diárias atuais (15). Todos esses dados fazem parte da investigação no processo de enfermagem caracterizando a dor na sua etiologia, intensidade e localização, e assim conhecer o comportamento doloroso dos doentes. A coleta de dados é o primeiro passo do processo para a identificação dos diagnósticos de enfermagem. Após a obtenção dos dados, através de um histórico padronizado os diagnósticos são identificados para planejar os cuidados e iniciar a intervenção adequada. A identificação dos problemas de Enfermagem, a partir da coleta de dados, auxiliará o Enfermeiro decidir sobre a natureza do problema encontrado. Depois de determinada natureza e extensão do problema, o diagnóstico poderá ser feito. O diagnóstico fundamentará a escolha das intervenções de Enfermagem para que atinjam os resultados esperados (13). Para medir a presença e a severidade da dor, é preciso considerar o auto-relato (conhecimento das características e influência da dor no comportamento geral do indivíduo), as observações clássicas do comportamento em geral (sinais vocais, expressão facial de sofrimento e movimentação corporal), medidas das respostas biológicas à dor (freqüência cardíaca, pressão arterial, freqüência respiratória, entre outras e também outras variáveis como depressão, ansiedade, o significado da dor para o paciente, o seu suporte familiar e seus possíveis receios quanto ao tratamento (11). A mensuração da dor é fundamental para a orientação terapêutica, determina se o tratamento é necessário e eficaz, avaliando os riscos e permite escolher o tratamento mais seguro. Vários métodos têm sido utilizados para mensurar a percepção/sensação da dor. Alguns consideram a dor como uma qualidade simples, única e unidimensional que varia apenas em intensidade, mas outros consideram-na como uma experiência multidimensional composta, também, por fatores afetivo-emocionais. Os instrumentos unidimensionais (escalas de categoria numérica/verbal, analógica visual e representação gráfica não numérica), quantificam apenas a severidade ou a intensidade da dor, obtendo informações rápidas, não invasivas e válidas sobre a dor e a analgesia. Os instrumentos multidimensionais (questionário McGill) avaliam e mensuram as diferentes dimensões da dor a partir de diferentes indicadores de respostas e suas interações (16). A necessidade de quantificar e qualificar a sensação dolorosa e medir o alívio obtido com as terapias levou ao desenvolvimento de escalas de avaliação de dor que facilitam a comunicação entre o doente e o profissional de saúde. A escolha do instrumento deve adequar-se ao doente e ao objetivo que se pretende atingir. Para a aferição do local da dor são utilizados os diagramas corporais. O doente aponta no seu corpo ou no diagrama a região ou as regiões dolorosas (17). O profissional poderá compreender a etiologia e o tipo de tratamento para aquele local. A intensidade é o mais aferido na prática clínica por ser um componente de grande expressão da experiência dolorosa resultando na interpretação global dos aspectos sensitivos, emocionais e culturais da dor. É indispensável para o planejamento da terapia antálgica e verificação do tratamento proposto (15). As escalas para a avaliação da intensidade da dor estão organizadas em categorias: escalas numéricas graduadas de 0 a 5 ou de 0 a 10, onde zero significa ausência de dor e cinco ou dez pior dor imaginável; de analogia visual consiste de uma linha reta, não numerada com indicação de nenhuma dor e pior dor imaginável nas extremidades da linha; de descritores verbais com as modalidades nenhuma dor, dor fraca, dor moderada, dor forte e insuportável; e de representação gráfica não numérica de copos, cores, faces e entre outras, normalmente utilizadas em crianças ou adultos onde haja dificuldade para compreender a escala numérica (16). Outros métodos de mensuração de dor, também podem ser empregados, por exemplo, o questionário para dor McGill é um instrumento utilizado e testado por pesquisadores e clínicos em dor e se propõe a avaliar, discriminar e mensurar as diferentes dimensões da experiência dolorosa. É mais utilizado em situações de pesquisa e em centros especializados em dor (15). Esse questionário foi elaborado inicialmente a partir de uma lista de 102 palavras que foram dadas a um grupo de estudantes universitários que descreviam aspectos similares da experiência dolorosa. Posteriormente, foram selecionadas 78 palavras que os estudantes agruparam. Isso resultou em 16 subgrupos que foram classificados, segundo as dimensões: sensorial, afetiva e avaliativa (16). a avaliação da enfermagem é feita através da determinação da dor aguda ou crônica, atitudes do paciente e identificação de fatores que influenciam a dor e a resposta do paciente a ela. Essa avaliação proporciona ao Enfermeiro a realização de um planejamento de enfermagem, voltado para a melhoria dos sintomas (4). As metas a serem atingidas no tratamento de doentes com dor são o controle dos sintomas, a melhora do conforto, a restauração das funções físicas, psíquicas e sociais dos doentes, a prevenção da alteração das condições físicas e comportamentais e a modificação da maneira do significado da dor para o paciente. A base para o tratamento da dor oncológica é o uso de medicamentos, procedimentos cirúrgicos, radioterápicos e bloqueios anestésicos. Podem ser empregados métodos não farmacológicos, como acupuntura, psicoterapia, crioterapia, 67

5 musicoterapia e técnicas de relaxamento, entre outros. Diversos medicamentos são utilizados para seu controle, entre eles os antiinflamatórios não-esteroidais, corticóides, analgésicos, antidepressivos e anticonvulsivantes (8). Os medicamentos utilizados pelo paciente devem ser adequados às suas necessidades individuais e também, de acordo com a intensidade do quadro álgico. Para otimizar o índice de aproveitamento do uso de analgésicos a equipe deve combinar analgésicos racionalmente. O analgésico deve ser apenas parte do tratamento, sua prescrição deve ser contínua e as doses devem ser individualizadas, deve-se também preferir a via oral para a administração e seguir a escala preconizada pela OMS, não permitir que o paciente sofra dores, não esquecer das medidas adjuvantes e ter a consciência de que nem toda dor é responsiva a analgésicos (4). O Enfermeiro pode atuar junto ao paciente e à família, objetivando uma assistência eficaz do ponto de vista técnico, científico, humano e ético. As orientações sobre a terapêutica escolhida são oferecidas pelo enfermeiro, após a consulta médica. Cabe ao Enfermeiro desenvolver impressos que contenham orientações protocoladas por cada equipe ou serviço de dor sobre a medicação analgésica prescrita (nome, dose e horário), os possíveis efeitos adversos, orientações para o manejo destes efeitos e a forma de contato com a equipe (8). A assistência de enfermagem planejada baseada em evidências científicas faz com o enfermeiro busque sempre a atualização do conhecimento e do preparo para lidar com os problemas do paciente com câncer. CONCLUSÃO A dor é um fenômeno subjetivo que é difícil de quantificar e qualificar. Atualmente é considerada um sinal vital tão importante quanto os outros, que deve ser avaliada através de um instrumento de mensuração prático, confiável, sensível e válido para que o tratamento seja eficaz. O controle da dor oncológica é um fato que preocupa os profissionais envolvidos no atendimento ao paciente oncológico. O Enfermeiro, como elemento importante da equipe multiprofissional, deve buscar a capacitação para poder contribuir de modo eficaz para que o alívio deste sintoma tão desconfortável seja realizado adequadamente. A Sistematização da Assistência em Enfermagem no tratamento da dor oncológica avalia o correto impacto da dor e permite de maneira adequada a avaliação dos medicamentos e outros métodos de analgesia. É possível ter câncer e não ter dor, desde que se reconheça a complexidade da dor cancerosa com seu aspecto multidimensional, envolvendo fatores físicos, psicológicos, sociais e espirituais. Percebeu-se após esta pesquisa a dificuldade em encontrar artigos científicos nas bases de dados, como a BDENF e LILACS, sobre este tema. A abordagem do tema, desta pesquisa, aparece com maior freqüência nos Anais de Congressos Científicos, limitando o acesso do aluno pesquisador, já que esses Anais são distribuídos apenas aos profissionais da área da saúde. Apesar deste tema ser de interesse dos profissionais de saúde em geral, ainda precisam obter-se um desenvolvimento maior nas publicações científicas, interesse e vontade de expor o que já foi pesquisado e observado na prática com os pacientes. Há dificuldades em acessar o que vem sendo desenvolvido em nosso país e também, pouca comunicação e compartilhamento do conhecimento. Carecemos de sistemas de informações efetivos que facilitem essa socialização do conhecimento entre os Enfermeiros. A Enfermagem na área da dor vem se desenvolvendo lentamente. Para acelerar esse processo é preciso que as escolas de enfermagem implementem em suas estruturas curriculares disciplinas, ou cursos com o propósito de ensinar e disseminar o uso dos instrumentos de avaliação e mensuração da dor contidos na Sistematização da Assistência em Enfermagem. É indiscutível o bem estar físico e emocional proporcionado pelo alívio da dor e do sofrimento, o que exige cada vez mais dos Enfermeiros, competência técnica e científica nessa área de atuação. Nesse sentido o presente trabalho pretendeu contribuir oferecendo, ao profissional Enfermeiro uma atualização sobre o tema de forma a propiciar seu aprofundamento nesta problemática e o despertar de sua consciência para o desenvolvimento do conhecimento nesta área de atuação. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Pavani NJP. Dor no câncer-parte I. Rev Bras Cancerol [periódico online] 2000 agosto [citado em : 2005 Mar 13] ; ano 3 (12): [6 páginas]. Disponível em URL: / 2. Pimenta CAM. 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