LIMITES DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA AVALIAÇÃO DO CARCINOMA ESPINOCELULAR DA LOJA TONSILAR

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1 Artigo Original LIMITES DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA AVALIAÇÃO DO CARCINOMA ESPINOCELULAR DA LOJA TONSILAR LIMITATIONS OF COMPUTED TOMOGRAPHY ON THE ASSESSMENT OF THE SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF THE TONSIL ILKA YAMASHIRO RICARDO PIRES DE SOUZA ADEMAR JOSÉ DE OLIVEIRA PAES JÚNIOR ABRÃO RAPOPORT CARLOS NEUTZLING LEHN RESUMO Introdução: A análise interobservadores das imagens constituem-se em importante ferramenta metodológica no estudo comparativo com a avaliação propedêutica das neoplasias da loja tonsilar. Objetivo: Avaliação da concordância interobservadores, por meio da análise da tomografia computadorizada (TC), em relação à extensão tumoral loco-regional do carcinoma espinocelular (CEC) da loja tonsilar. Pacientes e método: No período de 990 a 997, foram selecionados e avaliados exames de TC de 5 pacientes com CEC da loja tonsilar. Foram considerados como critérios de inclusão a existência de CEC da loja tonsilar confirmada por exame anátomo-patológico e a disponibilidade de exame de imagem de TC para interpretação. Foram considerados critérios de exclusão pacientes que possuíam tratamento prévio, sejam quimioterapia, radioterapia ou cirurgias ou qualquer combinação delas e pacientes com doenças inflamatórias ou infecciosas locais concomitantes. Os exames foram avaliados por dois radiologistas experientes, separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento. Mestre pelo Curso de Pós- Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo (Bolsista da CAPES).. Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professor Livre-Docente pela Universidade de São Paulo. Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Instituição: Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo. Correspondência: Prof. Dr. Abrão Rapoport Rua Iramaia, nº 6 CEP São Paulo SP hosphel.cpg@terra.com.br Recebido em: 06/0/006; aceito para publicação em: 7/0/006. clínico, avaliando a extensão para sítios de disseminação local e regional das lesões. As informações clínicas foram obtidas baseadas na revisão dos prontuários médicos. O índice kappa foi calculado para estimar a concordância entre os dois observadores. Vinte e quatro pacientes eram do gênero masculino, com idades variando entre 0 e 7 anos (média de 56 anos). Vinte e três pacientes incluídos no estudo eram tabagistas e eram etilistas. Resultados: A força de concordância variou de boa a excelente (kappa de 0,6 a,0) em 8 dos sítios (nasofaringe, base de língua, hipofaringe, soalho de boca, trígono retromolar, cadeias linfonodais jugulares baixa, espinal acessória e retrofaríngea). Em oito sítios avaliados a força de concordância foi moderada (kappa de 0, a 0,60), espaço mastigador, espaço parafaríngeo, parede posterior, corpo e ramo da mandíbula, cadeias linfonodais submandibular, jugulares alta e média. Em três sítios avaliados (palato mole, espaço pré-epiglótico e espaço carotídeo) a força de concordância foi mínima (kappa entre 0, a 0,0). A força de concordância na cadeia linfonodal submentoniana foi desprezível (kappa < 0,0) com valor negativo. O coeficiente de kappa nulo ocorreu para a base de crânio. Conclusão: Obtivemos um grau de concordância interobservadores considerado satisfatório (boa e excelente, kappa de 0,6 a,0) em oito sítios dos 9 analisáveis. Em sítios a concordância interobservadores foi considerada insatisfatória (kappa < 0,6) e, em dois, não foi possível calcular o kappa ou esse teve valor desprezível (kappa < 0,0 ou kappa nulo). Descritores: tomografia computadorizada; concordância interobservadores; tonsila palatina; carcinoma espinocelular. 88 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 5, nº, p. 88-9, abril / maio / junho 006

2 ABSTRACT Introduction: A comparative assessment between image interobserver analysis and clinical evaluation is mandatory for tonsilar neoplasms. Objective: The aim of the current study was to investigate the interobserver agreement of computed tomography scans for local and regional spread of the tonsillar fossa squamous cell carcinoma (SCC). Method: Twenty-five computed tomography images from 5 patients with SCC of the tonsillar fossa were selected and evaluated from 990 to 997. All patients were from the Service of Head and Neck Surgery, Hospital Heliópolis, Brazil. Twenty-five computed tomography examinations were reported retrospectively and independently by two experienced radiologists. They evaluated the involvement of the surrounding structures and the lymph nodes metastases. All patients were previously untreated by the time of the imaging examination. There was a marked predominance of men in our series, with men and one woman; all but one had a long history of alcohol and tobacco use. The mean age was 56. SCC was confirmed through biopsy and histopathologic examination in all cases. Clinical data from medical charts were available to the readers. The proportion of agreement between the two observers was measured using the kappa statistics. Results: Good to excellent kappa scores (kappa, 0.6 to.0) was obtained in 8 out of analyzed sites (nasopharynx, base of the tongue, hypopharynx, oral tongue/floor of the mouth, retromolar trigone, low jugular, accessory spinal, and retropharygeal lymph node levels). The rate of agreement was moderate in eight evaluated sites (kappa, 0. to 0.60); mastigator space, parapharyngeal space, posterior wall of the pharynx, mandibles branches, submandibular, high jugular, and middle jugular lymph nodes levels. A minimum agreement (kappa, 0.0 to 0.0) was obtained in three evaluated sites (soft palate, pre-epiglottic space and carotid space). The rate of agreement was insignificant (kappa 0.0) in the submentonian lymph node level. It was not possible to calculate the Kappa index for skull base. Conclusion: The proportion of acceptable item scores (good and excellent kappa, 0.6 to.0) was obtained in 8 out of 9 analyzed sites. It was not acceptable (kappa < 0.6) in eleven. Kappa statistical was not possible to be performed in one case and it was insignificant in another one. Key words: computed tomography; interobserver agreement; tonsil; squamous cell carcinoma INTRODUÇÃO A correta avaliação da extensão do carcinoma espinocelular (CEC) da região tonsilar passa pela aferição clínico-histológica associada à análise da tomografia computadorizada (TC), criando um padrão-ouro do estadiamento dessa neoplasia maligna. Se, por um lado, a concordância interobservadores na análise propedêutica dessa neoplasia é sabidamente limitada pela complexidade anatômica da loja amigdalina e da região cervical, o mesmo ocorre na interpretação da TC, o que torna essas metodologias necessárias mas insuficientes para o correto planejamento terapêutico. Assim, estudos de imagens por mais de um observador deve ser realizado de rotina, onde são levados em conta a existência de diferenças concordância entre as interpretações imagenológicas, quantificadas através do índice de Kappa. Este coeficiente terá valor de um () quando ocorrer concordância perfeita entre os observadores e de zero (0) quando a concordância for fruto do acaso. Considerados os avanços técnicos da TC, os exames pré-terapêuticos relevantes, se associados às avaliações propedêuticas loco-regionais dessas neoplasias malignas, conseguem precisar com maior exatidão o componente infiltrativo submucoso da lesão primária, bem como detectar a presença de pequenos linfonodos não detectados clinicamente (falso-negativos). Tais fatos justificaram estudos que detectaram invasão da mandíbula através de TC, somente diagnosticados em 50% dos casos pelo exame histopatológico. Outro fato a ser considerado é a concordância interobservadores na avaliação da lesão 5 primária em 88% dos casos e de somente 8% das 6 metástases linfonodais nas neoplasias malignas da 6 amigdala. Finalmente, há que se considerar as normas técnicas para realização da aferição propedêutica palpatória da lesão primária e do pescoço bilateralmente, bem como da posição correta do paciente para a TC, no sentido de limitar as distorções metodológicas usuais. CASUÍSTICA E MÉTODO Nos Departamentos de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Otorrinolaringologia e Radiologia do Hospital Heliópolis, São Paulo, foram selecionadas e avaliadas TC de 5 pacientes com CEC de loja amigdalina, sendo excluídas no protocolo de análise pacientes tratados previamente. Quanto ao exame histopatológico, (,0%) eram bem diferenciados, 9(76,0%) moderadamente diferenciados e (,0%) pouco diferenciados. No que diz respeito ao estadiamento TNM (00), quatro casos (6,0%) eram Ta, quatro casos (6,0%) eram Tb, casos (,0%) eram T e seis casos (,0%) eram T. Quando ao comprometimento linfonodal, seis casos (,0%) eram N, um caso (,0%) eram Nc, seis casos (,0%) eram Nb, um caso era Na (,0%), sete casos (8,0%) eram N e quatro casos (6,0%) eram NO. Quanto à leitura dos exames foi realizada por dois radiologistas (observador e observador ), sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico, levando-se em consideração: A. Extensão da neoplasia a partir da loja amigdalina: A : Extensão anterior: - comprometimento da língua e soalho bucal, - invasão do trígono retromolar, - comprometimento corpo e ramo da mandíbula, A : Extensão posterior: - comprometimento da nasofaringe, base de crânio, palato mole e espaço mastigador. A : Extensão inferior: - comprometimento do espaço pré-epiglótico e hipofaringe. A Extensão lateral: - comprometimento do espaço para-faríngeo e carotídeo. A Extensão medial: 5 - comprometimento de base da língua. B. Extensão regional a partir da loja tonsilar: B : comprometimento dos linfonodos das cadeias cervicais: 89

3 submentoniana (nível IA), submandibular (nível IB), jugulares alta, média e baixa (níveis II, III e IV), espinal acessório (nível V) e retrofaríngeo. Para a avaliação da concordância interobservadores na leitura dos exames da tomografia computadorizada, foi utilizado o índice kappa (k), com os critérios de concordância mostrados na figura, tendo como nível de significância o valor de 0,05 e o intervalo de confiança de 95%, tendo sido empregado como programa estatístico o SAS Statistical Analyses System, (versão 8.0). Figura - Avaliação da concordância interobservadores segundo o índice kappa calculado. Nos casos de estruturas medianas ímpares (nasofaringe, palato mole, parede posterior, base de língua, soalho da boca, espaço pré-epiglótico e hipofaringe), foi computado n igual ao número de casos do estudo. Nas estruturas pares bilaterais (trígono retromolar, corpo e ramo da mandibula, espaços (parafaríngeo, carotídeo, mastigador) e nos níveis linfonodais (I a V e retrofaríngeo), foram computados n somados, considerando os dois lados analisados (direito e esquerdo) como espécime único. Foram excluídos os casos nos quais um dos observadores considerou o achado duvidoso. Quanto à técnica da TC (equipamentos de ª geração), foram adquiridas imagens com espessura e incremento de 5,0 mm no plano axial para todos os pacientes e no plano coronal em apenas dois deles. As imagens axiais foram obtidas com pacientes em decúbito dorsal, adquirindose as imagens desde a região supra-selar, com extensão inferior até o nível superior da articulação esternoclavicular, com angulação do gantry perpendicular à coluna aerodigestiva. No plano coronal, os pacientes ficavam em decúbito ventral, com angulação máxima do gantry de modo crânio-caudal. As imagens foram adquiridas desde a região posterior às células mastóideas, com extensão anterior, até a porção distal da parede posterior da faringe. Em todos os pacientes, foi injetado por via endovenosa material de contraste iodado iônico, na dose de,0 a,0 ml/kg, com concentração de 60% e 76%. RESULTADOS A análise da concordância interobservadores (CI) na avaliação da extensão das neoplasias da loja tonsilar foi construída pelo índice kappa obtido após aferição dos observadores e nas tabelas,,,,5,6,7,8,9,0 e ):. Extensão Superior (ES) com n=5 para sítios ímpares (nasofaringe e palato mole) e n=50 para sítios pares (espaço mastigador e base do crânio);. Extensão Inferior (EI) com n=5 (base da língua, hipofaringe e espaço pré-epiglótico;. Extensão Lateral (EL) com n=50 (espaços parafaríngeo e espaço carotídeo);. Extensão Posterior (EP) com n=5 (parede posterior da faringe); 5. Extensão Anterior (EA) com n=5 para sítios ímpares (língua e soalho bucal) e n=50 para sítios pares (trígono retromolar, corpo e ramo da mandíbula). Quanto à análise interobservadores para os linfonodos cervicais, essa foi feita segundo 6 níveis, assim distribuídos:. nível I (n=5 para a cadeia submentoniana e n=50 para as submandibulares bilateralmente) com valor de kappa de 0,0 (submentoniano) e de 0,56 (submandibular) (tabela 6);. nível II (n=50 para cadeia jugular alta bilateral) com valor de kappa de 0,58 moderado (tabela 7);. nível III (n=50 para cadeia jugular média bilateral) com valor de kappa de 0,5 moderado (tabela 8);. nível IV (n= para cadeia jugular média bilateral) com valor de kappa de 0,8 excelente (tabela 9). 5. nível V (n=8 para cadeia espinal acessória bilateral) com valor de kappa de 0,7 boa (tabela 0). 6. nível VI (n=8 para cadeia linfonodal retrofaríngea) com valor de kappa de 0,6 boa (tabela ). Tabela Concordância interobservadores na extensão superior do processo tumoral (n=5 para nasofaringe e palato mole, n=50 para espaço mastigador e n= para a base do crânio). IC: intervalo de confiança. EM -espaço mastigador. Tabela Concordância interobservadores na extensão inferior do processo tumoral. Extensão para a base da língua, hipofaringe e espaço pré-epiglótico (n=5, n= e n=, respectivamente). IC: intervalo de confiança.epe espaço pré-epiglótico. Tabela Concordância interobservadores na extensão lateral do processo tumoral. Extensão para o espaço parafaríngeo e espaço carotídeo (n=5 e n=50 e n=5). IC: intervalo de confiança. EP-espaço parafaríngeo. EC espaço carotídeo. 90

4 Tabela Concordância interobservadores na extensão posterior do processo tumoral. Extensão para a parede posterior da faringe (n=5). Tabela 9 Concordância interobservadores na extensão do processo tumoral para os linfonodos cervicais da cadeia jugular baixa nível IV (n=). IC intervalo de confiança. PP- parede posterior da orofaringe. Tabela 5 Concordância interobservadores na extensão anterior do processo tumoral (n=5 e n=50). IC intervalo de confiança. JCB: cadeia jugular baixa. Tabela 0 Concordância interobservadores na extensão do processo tumoral para os linfonodos cervicais da cadeia espinal acessória nível V (n=8). IC intervalo de confiança. SB/LO: soalho de boca/língua oral. TR: trígono retromolar direito. CM: corpo da mandíbula. RME: ramo da mandíbula. Tabela 6 Concordância interobservadores na extensão cadeia submandibular/submentoniana nível I (n= e n=8). IC: intervalo de confiança. EA: cadeia espinal acessória. Tabela Concordância interobservadores na extensão do processo tumoral para os linfonodos cervicais retrofaríngeos (n=8). IC: intervalo de confiança. IC intervalo de confiança. SM cadeia submandibular. Tabela 7 Concordância interobservadores na extensão cadeia jugular alta nível II (n=8). IC intervalo de confiança. JCA: cadeia jugular alta. Tabela 8 Concordância interobservadores na extensão cadeia jugular média nível III (n=8). IC intervalo de confiança. JCM: cadeia jugular média. DISCUSSÃO Na avaliação tomográfica das neoplasias malignas da loja amigdalina, merece atenção a análise da concordância interobservadores, que visa contribuir para o correto planejamento terapêutico através da cirurgia (margem cirúrgica de segurança) e da radioterapia (formatação das curvas de irradiação). Dos sítios aferidos, em oito (nasofaringe, base de língua, hipofaringe, soalho de boca, trígono retromolar, cadeias linfonodais jugulares baixa, espinal acessório e retrofaríngea), o índice kappa foi bom ou excelente (0,6 a,0) na avaliação da infiltração neoplásica (tabela ), sendo o valor de p < 0,05 estatisticamente significante. Em outros oito sítios analisados (espaços mastigador e parafaríngeo, parede posterior da orofaringe, corpo e ramo da mandíbula, linfonodos submandibular, jugulares altos e médios), a concordância foi moderada (0, a 0,60 ), sendo o valor de p > 0,05 não significante, permitindo afirmarmos que a TC através da análise interobservadores não foi relevante no planejamento terapêutico dessas neoplasias. Convém ressaltar que para três sítios (palato mole, espaços pré-epiglótico e carotídeo), a concordância interobservadores foi mínima (0, a 0,0), o que demonstra a falta de contribuição das imagens na aferição dessas neoplasias, onde o p foi maior que 0,05. No palato, nos planos coronais há sobreposição de imagens com a língua, enquanto que para o espaço pré-epiglótico, a concordância interobservadores foi ruim pela impossibilidade de avaliar as 9

5 8 imagens no plano sagital (a baixa prevalência do sinal positivo influenciou na determinação de um baixo coeficiente de kappa (de 0,50), justificado pela ocorrência de grande 9,0 densidade de gordura nesse espaço anatômico. Finalmente, para o espaço carotídeo, a baixa prevalência do sinal positivo justificou um kappa de 0,0com p > 0,05 não justificando a indicação da TC. Para a base do crânio, o resultado foi nulo, considerando que os observadores concordaram na existência de acometimento em casos ocorrendo a discordância em somente um caso. Esses resultados são justificados pela inexistência de janela óssea na avaliação da base do crânio e pela falta de exames no plano coronal para este sítio anatômico. N o q u e d i z r e s p e i t o à c o n c o r d â n c i a interobservadores dos linfonodos cervicais (tabela ), o índice de kappa foi excelente (0,85) nos jugulares baixos, moderados (0,58) para os jugulares altos e médios (0,5) e negativo para os submentonianos, estes de baixa incidência nessas neoplasias. Tabela Resultados do Kappa versus localização. CONCLUSÃO O coeficiente kappa não mede o acerto e sim a concordância interobservadores, o que é pressuposto básico para que a eficácia (ou poder discriminatório) do método, no caso, a TC na avaliação do CEC da loja amigdalina, possa ter validade aceitável. REFERÊNCIAS. Sim J, Wright C. The Kappa statistic in reliability studies: Use, Interpretation, and Sample Size Requirements. Physical Therapy. 005;85(): Vieira AJ, Garret JM. Understanding interobserver agreement: The Kappa statistic. Fam Med. 005;7(5): Mukherji SK, Pillsbury HR, Castillo M. Imaging squamous cell carcinomas of the upper aerodigestive tract: What clinicians need to know. Radiology. 997;05: Pascoal MBN, Rapoport A, Chagas JFS, Souza RP. Validade da tomografia computadorizada no estudo do acometimento ósseo mandibular nos tumores de loja amigdalina e região retromolar. Rev Bras Otorrinolarin. 00;67(): Aspestrand F, Kolbenstvedt A, Boysen M. Staging of Carcinoma of the Palatine Tonsils by Computed Tomography. J Comput Assist Tomogr. 988;(): Curtin HD, Ishwaran H, Mancuso AA, Dalley RW, Caudry DJ, Mcneil BJ. Comparison of CT and MR Imaging in staging of neck metastases. Radiology. 988;07: Jekel JF, Elmore JG, Katz DL. Epidemiologia, estatística e medicina preventiva. Porto Alegre (RS). Ed. Artmed, Paes Jr, AJO. Avaliação da concordância interobservadores no estadiamento do carcinoma da base da língua por meio de tomografia computadorizada [tese]. São Paulo: Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Complexo Hospitalar Heliópolis; Mukherji SK, Weissman Jl, Holliday R. The Pharynx. In: Som PM, a Curtin HD. Head and Neck Imaging ed. New York: Mosby, 00; p Souza RP, Yamashiro I, Gonzales FM, Tornin, Botelho RA, Paes Jr, AJO. Diagnóstico por imagem dos tumores da orofaringe. Rev Imagem. 005;7():7-. 9