JOEL PINHEIRO DE BRITO JÚNIOR

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1 JOEL PINHEIRO DE BRITO JÚNIOR AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADORES NO ESTADIAMENTO DO CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO SOALHO DA BOCA E DA LÍNGUA ORAL POR MEIO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis. Área de concentração: Radiologia São Paulo 2006

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3 JOEL PINHEIRO DE BRITO JÚNIOR AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADORES NO ESTADIAMENTO DO CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO SOALHO DA BOCA E DA LÍNGUA ORAL POR MEIO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis. Área de concentração: Radiologia Orientador: Dr. Ricardo Pires de Souza São Paulo 2006

4 Brito Júnior, Joel Pinheiro Avaliação da concordância interobservadores no estadiamento do carcinoma epidermóide do soalho da boca e da língua oral por meio da tomografia computadorizada. /Joel Pinheiro de Brito Júnior -- São Paulo, viii, 73f. Dissertação (Mestrado) - Hospital Heliópolis. Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Título em inglês: Interobserver assessment in staging of squamous cell carcinoma of the oral tongue and floor of the mouth through computed tomography. 1. Neoplasias Bucais. 2. Carcinoma de Células Escamosas. 3. Tomografia Computadorizada por Raios X. 4. Variações Dependentes do Observador. Bibliotecária responsável: Vera Lúcia Guimarães de Mendonça (CRB )

5 Dedicatória Este trabalho é dedicado a Carla, minha esposa, pelo seu amor, ajuda e compreensão pela ausência, devido às longas horas de dedicação e estudo durante a sua execução. Aos meus irmãos, pelo incentivo e apoio constantes em todos os momentos da minha vida.

6 Agradecimentos Ao Dr. Ricardo Pires de Souza, pela constante crítica, orientação e paciência. Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, pela extraordinária oportunidade que me ofereceu. Ao médico patologista Dr. Túlio de Vasconcellos Barbosa, pela amizade, estímulo e apoio. Ao médico radiologista Dr. Ademar José de Oliveira Paes Júnior, pela análise das imagens, sem as quais este trabalho não seria possível. Ao Dr. Wagner Moraes Barros, pela disponibilidade e incentivo a este projeto. Aos médicos assistentes do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Complexo Hospitalar Heliópolis pelo apoio na busca do conhecimento na especialidade de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. À Rosicler Aparecida de Melo pela ajuda, incentivo e paciência. À Selma Pagotto, pela ajuda e paciência. A todos os funcionários dos Departamentos de Diagnóstico por Imagem, de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia, de Anatomia Patológica e do Curso de Pós-graduação do Hospital Heliópolis.

7 Sumário Dedicatória... iii Agradecimentos... iv Lista de figuras... vi Lista de tabelas... vii Resumo... viii 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO REVISÃO DA LITERATURA Anatomia Câncer do soalho da boca e da língua oral Epidemiologia, Diagnóstico Clínico e Estadiamento Estudo por Imagem Análise Interobservadores CASUÍSTICA E MÉTODO Casuística Técnica de Tomografia Computadorizada Leitura dos Exames Métodos Estatísticos RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abstract Bibliografia consultada

8 Lista de figuras Figura 1A. Tomografia computadorizada (plano coronal) normal... 8 Figura 1B. Tomografia computadorizada (plano axial) normal... 9 Figura 2A/B. Figura 3. Figura 4. Figura 5. Figura 6. Figura 7. Figura 8. Figura 9. Figura 10. Figura 11. Figura 12. Figura 13. Figura 14. Figura 15. Figura 16. Tomografia computadorizada (plano coronal e axial): evidenciam tumor do soalho da boca à esquerda em íntimo contato com o corpo da mandíbula Tomografia computadorizada (plano axial): evidencia lesão exofítica da língua à direita Tomografia computadorizada (plano coronal): evidencia tumor da língua à direita que desvia o septo lingual para a esquerda, porém sem sinais de invasão Tomografia computadorizada (plano axial), A (janela de partes moles) e B (janela óssea), evidenciando tumor do soalho da boca com invasão óssea do corpo da mandíbula á esquerda Tomografia computadorizada (plano axial) evidencia extensa lesão do soalho da boca associada à destruição do corpo e ramo da mandíbula Tomografia computadorizada (plano axial) evidencia volumosa tumoração do trígono retromolar à esquerda com extensão para o soalho da boca / língua oral e erosão do corpo da mandíbula Tomografia computadorizada (plano axial): lesão do soalho da boca com extensão para a loja amigdalina esquerda Tomografia computadorizada (plano axial): extensa lesão do soalho da boca predominantemente à esquerda, com extensão para a base da língua e parede lateral da orofaringe, associada a comprometimento linfonodal bilateral Tomografia computadorizada (plano axial) evidência linfonodomegalia submandibular à direita (A) e submentoniana (B) (paciente diferente de A) Tomografia computadorizada (plano axial): Extensa lesão do soalho da boca e linfonodomegalias júgulo-carotídeas altas bilateralmente Tomografia computadorizada (plano axial). (A) Linfonodomegalia júgulo-carotídea média à esquerda. (B) Linfonodomegalia júgulo-carotídea média à direita com sinais de ruptura capsular e necrose central Tomografia computadorizada (plano axial) evidencia linfonodomegalias matastáticas jugulo-carotídeas médias (nível III). Observar sinais de necrose central e coalescência Tomografia computadorizada (plano axial): linfonodomegalias jugulo-carotídeas baixas à esquerda, com sinais de necrose central 52 Tomografia computadorizada (plano axial) evidenciando linfonodomegalias na cadeia espinal bilateralmente Tomografia computadorizada (plano axial) evidenciando linfonodomegalia na cadeia espinal direita... 54

9 Tabela 1. Lista de tabelas Valores do índice Kappa e a força de concordância na avaliação da concordância interobservadores Tabela 2. Concordância interobservadores para o soalho da boca e língua oral. 33 Tabela 2a. Tabela de contingência Tabela 3. Concordância interobservadores para a linha média Tabela 3a. Tabela de contingência Tabela 4. Concordância interobservadores para o corpo da mandíbula Tabela 4a. Tabela de contingência Tabela 5. Concordância interobservadores para o ramo da mandíbula Tabela 5a. Tabela de contingência Tabela 6. Concordância interobservadores para o trigono retromolar 39 Tabela 6a. Tabela de contingência Tabela 7. Concordância interobservadores para o espaço mastigador Tabela 7a. Tabela de contingência Tabela 8. Concordância interobservadores para o espaço submandibular 42 Tabela 8a. Tabela de contingência Tabela 9. Concordância interobservadores para a loja amigdalina Tabela 9a. Tabela de contingência Tabela 10. Concordância interobservadores para a base da língua Tabela 10a. Tabela de contingência Tabela 11. Tabela de contingência (cadeia linfonodal retrofaríngea) Tabela 12. Concordância interobservadores para a cadeia linfonodal submentoniana Tabela 12a. Tabela de contingência Tabela 13. Concordância interobservadores para a cadeia linfonodal submandibular Tabela 13a. Tabela de contingência Tabela 14. Concordância interobservadores para a cadeia linfonodal jugulocarotídea alta Tabela 14a. Tabela de contingência Tabela 15. Concordância interobservadores para a cadeia linfonodal jugulocarotídea média Tabela 15a. Tabela de contingência Tabela 16. Concordância interobservadores para a cadeia linfonodal jugulocarotídea baixa Tabela 16a. Tabela de contingência Tabela 17. Concordância interobservadores para a cadeia linfonodal espinal 53 Tabela 17a. Tabela de contingência... 53

10 Resumo O objetivo deste trabalho é avaliar a concordância interobservadores, por meio da análise da tomografia computadorizada, em relação à extensão tumoral local e regional do carcinoma epidermóide do soalho da boca e da língua oral. No período entre 1991 e 2004 foram selecionados e incluídos nesse estudo retrospectivo e não randomizado, pacientes submetidos a estudo por imagem, cujos filmes de tomografia computadorizada estavam disponíveis para avaliação, totalizando 30 casos, 25 homens e 5 mulheres, com idades variando de 25 a 77 anos, todos com diagnóstico de carcinoma epidermóide do soalho da boca e/ou da língua oral, atendidos pelos Departamentos de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringalogia e de Diagnóstico por Imagem do Hospital Heliópolis, São Paulo, Brasil. Todos os exames foram avaliados por dois radiologistas, separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico, sendo analizada a extensão para sítios de disseminação local e regional das lesões. Nenhum paciente havia recebido qualquer tratamento até o momento do exame de imagem, e a biópsia e exame histopatológico confirmaram o diagnóstico. O índice Kappa foi calculado para estimar a concordância entre os observadores, sendo o nível de significância adotado o valor de 0,05. A análise da concordância entre os observadores foi considerada excelente (Kappa: 0,81 1,00) para três subsítios (linha média, espaço mastigador e cadeia linfonodal jugulo-carotídea alta); boa (Kappa: 0,61 0,80) para 10 subsítios (soalho da boca e língua oral, ramo da mandíbula, trígono retromolar, espaço submandibular, loja amigdalina e cadeias linfonodais submentoniana, submandibular, jugulo-carotídea média, jugulo-carotídea baixa e espinal); moderada (Kappa: 0,41 0,60) para 2 subsítios (corpo da mandíbula e base da língua) e não foi possível calcular o Kappa para um subsítio (cadeia linfonodal retrofaríngea). A concordância interobservadores predominou de boa a excelente, sendo os valores estatisticamente significantes.

11 1. INTRODUÇÃO

12 Os carcinomas epidermóides correspondem a 40.0% dos cânceres de cabeça e pescoço e a 95.0% dos de mucosa oral. Há predomínio no sexo masculino e o pico de incidência ocorre entre a sexta e oitava décadas, sendo raro abaixo de 20 anos (Bloot et al., 1988). Para Carvalho et al. (2001) o carcinoma epidermóide representa mais de 90% das neoplasias malignas da cavidade oral e o restante é representado pelos sarcomas, metástases, linfomas e leucemias. Os sítios mais freqüentemente acometidos são a língua e o lábio inferior, seguidos pelo soalho da boca, gengiva, área retromolar, palato mole, mucosa jugal e palato duro. A avaliação inicial do carcinoma epidermóide da língua e do soalho da boca é realizada através da história clínica e do exame físico do paciente e o diagnóstico é feito através de biopsia incisional da lesão. O principal papel dos métodos de imagem é complementar o exame clínico no estadiamento das lesões, principalmente no que se refere à sua extensão submucosa, disseminação linfonodal e à distância. Os exames de imagem utilizados na avaliação dos tumores da cavidade oral até a década de 70 eram as radiografias simples e contrastadas e os exames de medicina nuclear, com o surgimento e o aperfeiçoamento da tomografia computadorizada e da ressonância magnética eles se tornaram obsoletos. A tomografia computadorizada passou a permitir a avaliação de áreas como o soalho da boca, o comprometimento da linha média, a invasão óssea mais precocemente e o estudo dos linfonodos cervicais, especialmente os retrofaríngeos, que são inacessíveis ao exame físico. Dessa forma, o diagnóstico por imagem passou a contribuir decisivamente na conduta dos pacientes com carcinomas do soalho da boca e da língua oral, pois o correto estadiamento local

13 e regional é imperativo para o planejamento terapêutico e para o prognóstico (Larson et al., 1982; Muraki et al., 1983). Segundo Shah e Kowalski (2000), o mais importante fator prognóstico no câncer de cabeça e pescoço é o estado dos linfonodos cervicais, daí a fundamental importância da sua correta avaliação. Para Hermans et al. (1998), a determinação do volume do tumor é difícil de avaliar clinicamente, abrindo espaço para a avaliação por métodos de imagem multiplanares, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Diante do exposto, torna-se evidente que o correto estadiamento local e regional dos carcinomas epidermóides do soalho da boca e da língua oral por métodos de imagem seccionais é de suma importância. Porém, é possível que as diferenças no que diz respeito à formação, capacidade e experiência dos radiologistas possam interferir na acurácia desses métodos. Sendo assim, a avaliação da concordância interobservadores é de grande utilidade para que se possa estimar a confiabilidade e a reprodutibilidade dos resultados desses exames, uma vez que não existe na literatura trababalhos dessa natureza avaliando os carcinomas epidermóides do soalho da boca e da língua oral.

14 2. OBJETIVO

15 Avaliar a concordância interobservadores, por meio da análise da tomografia computadorizada, em relação ao estadiamento loco-regional do carcinoma epidermóide da língua oral e do soalho da boca nos seguintes subsítios: 1. Língua oral e soalho da boca 2. Linha média 3. Corpo da mandíbula 4. Ramo da mandíbula 5. Trígono retromolar 6. Espaço mastigador 7. Espaço submandibular 8. Loja amigdalina 9. Base da língua 10. Cadeia linfonodal submentoniana 11. Cadeia linfonodal submandibular 12. Cadeia linfonodal retrofaríngea 13. Cadeia linfonodal jugulo-carotídea alta 14. Cadeia linfonodal jugulo-carotídea média 15. Cadeia linfonodal jugulo-carotídea baixa 16. Cadeia linfonodal espinal.

16 3. REVISÃO DA LITERATURA

17 3.1 Anatomia A língua oral e o soalho da boca são estruturas que fazem parte da cavidade oral. Som et al. (2003) dividiram a cavidade oral em língua oral (dois terços anteriores da língua), soalho da boca, lábios, regiões gengivobucal e bucomasseterica, a maxila e a mandíbula adjacentes. Dubrul (1991) relatou que a língua não possui uma base óssea interna, ela é formada por uma massa muscular que deve fornecer sua própria base de sustentação e seus movimentos partem de um esqueleto hidrostático. É um órgão essencial para a mastigação, deglutição, paladar e fala. Relata, ainda, que o soalho da cavidade oral é formado pelo músculo milo-hióideo, que o tecido conjuntivo acima desse músculo está localizado dentro da cavidade oral e o tecido conjuntivo abaixo dele faz parte do tecido conjuntivo do pescoço. Segundo Testut & Latarget (1998) a língua é formada por vários feixes musculares, que dividem-se em musculatura extrínseca e intrínseca. A primeira forma o soalho da boca e serve como meio de fixação da língua nas estruturas anatômicas adjacentes, sendo representada pelos músculos genio-hióideo, genioglosso, hioglosso, estiloglosso e palatoglosso. A musculatura intrínseca forma o corpo da língua ou língua oral, não possui inserções ósseas e toma um aspecto arredondado, sem planos de orientação de suas fibras, ocupando a linha média. A língua é dividida ao meio por um septo que se estende entre os músculos genioglosso e genio-hióideo. Lateralmente ao músculo genio-hióideo, temos os músculos hioglosso e estiloglosso, com origem no osso hióide e processo estilóide, respectivamente. O músculo palatoglosso forma o pilar anterior da loja amigdalina e interdigita-se com o músculo estiloglosso antes de

18 sua inserção na porção posterior da língua, formando o sulco glossoamigdalino bilateralmente. A base da língua apresenta relação com os músculos milohióideos e genio-hióideos no soalho da boca e com o osso hióide (Figura 1 A e B). Figura 1A Tomografia computadorizada (plano coronal) normal. M = músculos milo-hióideos

19 Figura 1B Tomografia computadorizada (plano axial) normal. G = músculos genioglossos. Para Larsson et al. (1982) o músculo milo-hióideo corresponde à principal estrutura de sustentação do soalho da boca (Figura 1A). Esse músculo origina-se em toda a extensão da linha milo-hióidea na mandíbula, desde a sínfise até o terceiro molar, e insere-se no corpo do osso hióide. Superficialmente ao músculo milo-hióideo, na linha média, temos o ventre anterior do músculo digástrico. Sobre a face oral do músculo milo-hióideo, na linha média, há o músculo genio-hióideo (Figura 1B). Este se origina no tubérculo geniano e insere-se na margem superior do corpo do osso hióide. Repousando sobre toda esta musculatura descrita temos a língua propriamente dita. 3.2 Câncer do soalho da boca e da língua oral

20 3.2.1 Epidemiologia, diagnóstico clínico e estadiamento Segundo Som et al. (2003), somente 7 % das lesões da cavidade oral são malignas, dessas 90% são carcinomas epidermóides. Outras neoplasias malignas que envolvem a região incluem: tumores de glândulas salivares menores (carcinoma adenóide cístico, adenocarcinoma e carcinoma mucoepidermóide), linfomas e outros tumores raros incluindo sarcomas, além dos tumores da mandíbula. O carcinoma epidermóide acomete tipicamente homens entre 50 e 70 anos, com uma longa história de tabagismo e etilismo (quando associados podem aumentar a incidência em até 15 vezes) e as áreas mais acometidas são o soalho da boca, região ventrolateral da língua, palato mole, trígono retromolar e pilar amigdalino anterior. Das e Napgal (2002) relataram que mais de 90% de todos os carcinomas da cavidade oral são carcinomas epidermóides ou variantes deste. As lesões podem ser exofíticas ou ulcerativas ou uma combinação de ambas. As lesões ulcerativas são mais comuns e freqüentemente aparecem como uma úlcera vermelha ou acinzentada com bordas elevadas que sangram facilmente. Para Prince et al. (1999), dois terços dos carcinomas da língua ocorrem na borda e na superfície ventral dos dois terços anteriores, enquanto somente um quarto ocorre no terço posterior. O carcinoma da língua pode apresentar-se clinicamente como uma úlcera, como uma massa exofítica ou como uma infiltração profunda com graus variáveis de induração e lesões pequenas não excluem invasão. As lesões da língua oral são freqüentemente menos dolorosas que as lesões avançadas do terço posterior e sua natureza silenciosa também

21 pode resultar numa linfonodomegalia cervical assintomática. Raramente ocorre disfagia ou dificuldade para falar. Para Kanda et al. (2003) o câncer bucal apresenta muitas vezes um curso clínico de anos antes de se tornar sintomático, o que pode ser responsável pelo atraso sistemático no diagnóstico; além disso, o câncer não é uma doença freqüente na prática clínica do não especialista e seus sinais e sintomas podem ser confundidos com processos benignos e muitos pacientes passam por dois ou mais profissionais antes do diagnóstico. Dessa forma é fundamental salientar a importância do exame clínico cuidadoso de toda a boca e orofaringe, mesmo em pacientes assintomáticos, para que se possa diagnosticar lesões precoces. Além disso, é importante fazer a palpação rotineira das cadeias linfonodais do pescoço. A avaliação inicial do carcinoma epidermóide da língua e do soalho da boca é realizada através da história clínica e do exame físico do paciente, o diagnóstico é realizado através de biopsia incisional da lesão. O principal papel dos métodos de imagens é complementar o exame clínico no estadiamento das lesões, sobretudo no que se refere à sua extensão submucosa, disseminação linfonodal e à distância. Além disso, o estadiamento correto da doença é de fundamental importância para a determinação da terapêutica adequada e do prognóstico do doente (ver quadro 1). Quadro 1: Carcinoma da cavidade oral Estadiamento TNM da International Union Against Cancer (UICC-2002) T Tumor primário Tx Não pode ser determinado

22 T1 T2 T3 T4a T4b 2 cm > 2 até 4 cm > 4 cm Lábio: invade cortical óssea, nervo alveolar inferior, assoalho da boca, pele. Cavidade oral: invade cortical óssea, músculos profundos extrínsecos da língua, seios maxilares, pele. Espaço mastigador, lâminas pterigóides, base do crânio, artéria carótida interna. N Linfonodos regionais Nx N0 N1 N2a N2b N2c N3 Não podem ser determinado Ausência de linfonodos regionais palpáveis Homolateral, único, 3 cm Homolateral, único, > 3 até 6 cm Homolateral, múltiplo, 6 cm Bilateral, contralateral, 6 cm > 6 cm M Metástese distante Mx M0 M1 Metástase distante não determinada Ausência de metástase distante Presença de metástase distante Estudo por imagem Radiologia convencional

23 Kornblut et al. (1979) relataram que os estudos radiológicos convencionais não são realizados de rotina devido ao fácil acesso à cavidade oral por meio do exame clínico. Contudo, as radiografias simples e, sobretudo, as panorâmicas podem fornecer informações adicionais sobre regiões anatômicas difíceis de serem avaliadas clinicamente, como o comprometimento ósseo da mandíbula pelo tumor, por exemplo. A angiografia seletiva acrescenta pouco na avaliação dos tumores da cavidade oral, pois a maioria deles são hipovascularizados e difíceis de delimitar angiograficamente, porém, ela é útil para demonstrar as suas relações com os grandes vasos adjacentes e para avaliar as complicações pós-radioterápicas (estenoses e pseudo-aneurismas). Rapoport (1997) afirmou que as radiografias simples, a planigrafia e as radiografias panorâmicas apresentam pouca função na avaliação das neoplasias da cavidade oral, permitindo apenas que se avalie o comprometimento das estruturas ósseas próximas à lesão, embora essa seja freqüentemente subavaliada Ultra-sonografia

24 Segundo Bruneton et al. (1984 e 1986) a ultra-sonografia tem utilidade na avaliação dos linfonodos cervicais, complementando o exame físico, apresentando sensibilidade semelhante à tomografia computadorizada; mas, assim como ocorre durante o exame físico, o acesso aos linfonodos retrofaríngeos não é possível. No entanto, pode auxiliar na avaliação do soalho da boca determinando se há cruzamento da linha média por lesões tumorais primárias. Além disso, possui um baixo custo, não utiliza radiações ionizantes e o equipamento é portátil, facilitando a realização de exames à beira do leito em pacientes graves. Tem a desvantagem de ser um método operador dependente, não sendo tão eficaz em mãos pouco habilitadas. Para Castelijns et al. (2001) a associação com biópsia por agulha fina guiada por ultra-som tem alta sensibilidade e especificidade para a detecção de comprometimento linfonodal. Outra técnica introduzida recentemente consiste na associação da detecção de linfonodos sentinelas pela cintilografia e sua punção guiada pela ultra-sonogafia. Sumi et al. (2001), estudando 62 pacientes com metástases cervicais de carcinomas de cabeça e pescoço, concluíram que a tomografia computadorizada é o exame de escolha para o rastreamento de linfonodomegalias cervicais, no entanto a ultra-sonografia é melhor indicada para o estudo da arquitetura interna dos linfonodos Tomografia computadorizada

25 Segundo Gould et al. (1977), a partir da década de 70, as tumorações de cabeça e pescoço passaram a ser avaliadas por meio da tomografia computadorizada, permitindo assim, que massas de partes moles, passassem a ser diretamente visibilizadas radiologicamente pela primeira vez. A baixa resolução que caracterizava os equipamentos de tomografia computadorizada iniciais foi substituída por melhores resoluções espaciais com o desenvolvimento de equipamentos de alta resolução. Para Larsson et al. (1982) o papel da tomografia computadorizada no estadiamento das lesões do soalho da boca e da língua oral é fundamental na prática clínica uma vez que muitos cirurgiões concordam que o tratamento do câncer com glossectomia total não é compatível com razoável qualidade de vida e como a informação sobre o não comprometimento da linha média permite a realização de glossectomia parcial, a tomografia computadorizada seria muito importante no exame desses pacientes. Para Muraki et al. (1983) e Som et al. (2003) muitas lesões superficiais são detectadas por visibilização direta e não podem ser detectadas por exames de imagem. No entanto, tumores com extensão profunda têm sido beneficiados pelo progresso dos métodos seccionais de imagem, que desempenham um papel fundamental no estadiamento destas lesões. Para Madison et al. (1994), em relação ao carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço, o tumor primário pode ser avaliado tanto pela tomografia computadorizada quanto pela ressonância magnética. Quando realizada, a tomografia computadorizada deve ser feita após a injeção do contraste intravenoso, com cortes axiais finos (3-5mm) paralelos ao palato duro, da base do crânio à clavícula. Cortes coronais devem ser realizados quando necessário, pois

26 o plano coronal é adequado para a análise dos tecidos superficiais à musculatura extrínseca da língua e também do comprometimento da parede lateral da orofaringe, quando há extensão via sulco glossoamigdalino. A escolha do método de imagem depende de questões clínicas do paciente que precisam ser respondidas, da cooperação do doente, da preferência do médico solicitante e da habilidade do radiologista em interpretá-lo, além do custo. A tomografia possui como vantagens em relação à ressonância magnética: menor tempo de aquisição das imagens, menos artefatos de movimento, menor custo, maior sensibilidade na detecção do envolvimento da cortical óssea e melhor avaliação do comprometimento linfonodal, sendo útil para pessoas com claustrofobia ou àqueles com marcapasso e clips de aneurisma. Mukherji et al. (1996) relataram, ainda, que imagens obtidas no plano axial são úteis na avaliação da linha média e da musculatura intrínseca da língua, enquanto imagens no plano coronal auxiliam na avaliação de espaços superficiais. A administração endovenosa do meio de contraste por meio de bomba injetora (injeção mais rápida) e a aquisição de imagens precocemente permitem a análise dos vasos linguais e suas relações com as massas tumorais. De acordo com Sigal et al. (1996) o papel fundamental do radiologista na avaliação dos tumores da cavidade oral e da parte oral da faringe é a determinação da sua extensão loco-regional. A tomografia computadorizada deve ser realizada em um plano axial paralelo à mandíbula. O estudo inicial deve incluir todo o pescoço, para a identificação de um segundo carcinoma epidermóide nas porções oral e laríngea da faringe ou na laringe (que ocorre em 10% dos pacientes com carcinoma epidermóide da cavidade oral) e para avaliar comprometimento linfonodal. Sempre que possível, deve-se realizar cortes

27 coronais e, na avaliação da mandíbula, deve-se utilizar a janela de partes moles e a janela óssea. Segundo Mukherji et al. (1997) todas as tomografias computadorizadas realizadas para avaliar neoplasias da cavidade oral devem utilizar contraste iodado intravenoso. O exame deve ser realizado preferencialmente em um aparelho helicoidal, devido ao fato deste aparelho realizar o exame em um tempo menor, reduzindo, dessa forma, os artefatos de movimento e obtendo as imagens no momento em que as estruturas apresentam um maior realce pelo meio de contraste. De acordo com Curtin et al (1998) e Som et al. (2003) é estimado que 30-65% dos carcinomas epidermóides da cavidade oral apresentam envolvimento linfonodal no momento do diagnóstico. Esse comprometimento pode ser avaliado pela tomografia computadorizada e pela ressonância magnética, porém, a tomografia computadorizada apresenta maior acurácia na avaliação da disseminação extranodal (extracapsular) e da necrose central. Na tomografia computadorizada, o carcinoma epidermóide apresenta densidade similar ao músculo e realce moderado pelo meio de contraste. Os tumores são normalmente identificados pela distorção das estruturas normais e dos planos de gordura adjacentes. Segundo Yoo et al. (2000) a tomografia computadorizada e o exame clínico se equivalem na avaliação da invasão da artéria carótida pelo carcinoma epidermóide. O critério adotado na tomografia computadorizada é o envolvimento maior que 180 graus da circunferência da artéria carótida pelo tumor, como forte preditor da invasão. O critério clínico utilizado foi a fixação do tumor aos planos profundos do pescoço.

28 Segundo Pascoal et al. (2001) a tomografia computadorizada mudou sensivelmente o panorama da radiologia como método de avaliação para os tumores da cavidade oral e da parte oral da faringe à partir da década de 70. A primeira grande vantagem foi a possibilidade de visualizar estruturas anatômicas do espaço profundo da região cervical e sua contigüidade com a mandíbula, além da realização de cortes nos planos axiais e coronais seriados com espessura mínima. Inicialmente, a baixa resolução dos aparelhos desencorajou o uso do método, porém, com o aprimoramento deste e o desenvolvimento de programas de informática para trabalhar as imagens, houve um grande avanço. Para os autores, a tomografia computadorizada é um excelente método para o estadiamento dos tumores de cabeça e pescoço, fornecendo informações detalhadas sobre a extensão loco-regional dos mesmos. As desvantagens da tomografia computadorizada incluem: a necessidade do uso de contraste iodado, a distorção das imagens por artefatos metálicos, a necessidade de mudança de posição para obtenção dos cortes coronais e a dificuldade em analisar o envolvimento perineural do canal mandibular. A realização de cortes mais finos (3mm), a utilização de janelas ósseas e a supervisão do radiologista durante a realização do exame são fatores que podem melhorar a sua qualidade. Groell et al. (2001) descreveram a importância do uso do contraste iodado endovenoso com aquisição de imagem em tempo adequado após a injeção. Em equipamentos de tomografia computadorizada do tipo helicoidal, recomendaram aquisições cerca de 30 segundos após a injeção do contraste e aquisições adicionais tardias, cerca de 180 segundos após. Este protocolo melhora a conspicuidade da lesão.

29 Para Mukherji et al. (2001) a tomografia computadorizada realizada com cortes finos (3mm) e com reconstrução com janela óssea é uma técnica que apresenta uma boa acurácia (sensibilidade de 96%, especificidade de 87%, valor preditivo positivo de 89% e valor preditivo negativo de 95%) na detecção da invasão da mandíbula pelo carcinoma epidermóide da cavidade oral Ressonância Magnética Shaefer et al. (1985), ao realizarem um dos primeiros estudos comparando a ressonância magnética com a tomografia computadorizada, relataram que a ressonância magnética é superior à tomografia computadorizada na identificação da lesão primária, sendo igual ou inferior na delimitação do tumor e na identificação das metástases linfonodais. Para Lufkin et al. (1986), tanto a tomografia computadorizada quanto a ressonância magnética permitem a identificação das estruturas da língua e da orofaringe. Porém, há uma importante limitação em pacientes que possuem restaurações dentárias de amálgama na realização de exames de tomografia computadorizada, devido aos artefatos provocados por este material, que prejudicam sobremaneira a avaliação do soalho da boca, da língua e de estruturas adjacentes. A capacidade multiplanar da ressonância magnética facilita o estudo destas áreas, especialmente no plano sagital mediano. A interpretação de linfonodopatias pela ressonância magnética respeita os critérios da tomografia computadorizada. Apesar de não serem suficientes para diferenciar linfonodos

30 metastáticos de linfonodomegalias reacionais, as informações fornecidas pela ressonância magnética podem sugerir fortemente o diagnóstico em alguns casos. Segundo Madison et al. (1994), na avaliação do carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço, o estadiamento pode ser realizado tanto pela tomografia computadorizada como pela ressonância magnética. Os artefatos de movimento são o maior problema presente nessa técnica; além disso, apesar da ressonância magnética apresentar uma melhor definição das diferentes estruturas e de seus limites, a sua resolução espacial é inferior à da tomografia computadorizada. A ressonância magnética, além de não utilizar radiação ionizante, pode ser usada em pacientes com insuficiência renal e alergia ao iodo. Acrescenta-se, ainda, que possui capacidade multiplanar e melhor contraste de tecidos moles, podendo distinguir, na maioria dos casos, tecido sadio de tumoral. Produz ainda menos artefatos provenientes do amálgama dentário. A demora na aquisição das imagens, os artefatos produzidos pelos implantes cocleares e materiais de osteossíntese ferromagnéticos, o custo e a baixa acurácia na avaliação da cortical óssea são algumas desvantagens do método. Para Sigal et al. (1996) e Ozturk et al. (2000) observa-se na ressonância magnética a perda do hipossinal característico da cortical óssea, bem como sinais de obliteração da gordura medular, quando o tumor estende-se para a mandíbula ou para qualquer outra estrutura óssea. A tomografia computadorizada evidencia sinais de erosão óssea. A ressonância magnética apresenta melhor definição de partes moles, sem os artefatos provocados por restaurações dentárias, além disso, pode gerar planos de imagem coronal e sagital diretamente, sem a necessidade de reconstrução, permitindo a avaliação da língua e das estruturas que compõem o soalho da boca.

31 Van Den Brekel et al. (1998) ao compararem as diferentes técnicas na avaliação da mandíbula concluíram que a ressonância magnética é a técnica mais sensível, mas apresenta uma maior taxa de falsos positivos e freqüentemente superestima a extensão tumoral. Como nenhuma técnica radiológica tem a acurácia necessária, a avaliação clínica permanece como o ponto fundamental na decisão sobre a escolha da técnica cirúrgica a ser realizada na mandíbula. Opinião distinta foi emitida por Bolzoni et al. (2004) que defenderam a ressonância magnética como técnica de escolha para o planejamento terapêutico do carcinoma epidermóide avançado da cavidade oral e da parte oral da faringe devido à sua acurácia na identificação do envolvimento das partes moles e da invasão óssea pelo tumor, encontrada na casuística estudada. Para Ariyoshi e Shimahara (2000) a ressonância tem eficácia quase semelhante à tomografia, mas fornece menos detalhes nas características dos padrões das lesões ósseas, tais como a diferenciação entre pequenos defeitos ósseos, lesões expansivas, escleróticas e líticas. 3.3 Análise interobservadores Paiva et al. (2001) estudaram, retrospectivamente, exames de tomografia computadorizada e prontuários de 22 pacientes com carcinoma epidermóide de corda vocal. Avaliou-se a concordância entre os observadores para todos os casos e a acurácia e concordância entre a avaliação clínica e a radiológica para os casos operados, utilizando-se o coeficiente kappa. A

32 concordância foi excelente para o comprometimento tumoral das cartilagens tireóidea, cricóidea, extensão extra-laríngea e estadiamento linfonodal; ótima para o envolvimento tumoral das cordas vocais, comissura posterior e espaço paraglótico; boa para o envolvimento tumoral da supraglote, subglote e estadiamento tumoral; regular para o envolvimento tumoral da comissura anterior e cartilagem aritenóidea. A utilização simultânea da avaliação clínica e tomográfica para o estadiamento T obteve acurácia e concordância com achados patológicos de 89,47% e 84,9%, respectivamente, sendo superior à análise clínica ou tomográfica isoladamente. A acurácia e concordância com o exame histopatológico, da tomografia computadorizada para o estadiamento N, foram de 100%, sendo superior à avaliação clínica. Aragão Jr. (2002) avaliou a concordância interobservadores na detecção do comprometimento tumoral dos diversos sítios da laringe supra-glótica e suas extensões, além da influência da tomografia no estadiamento clínico em relação ao parâmetro T da classificação TNM dos tumores da laringe supraglótica. Foi utilizado o índice Kappa e a concordância variou de ótima a boa para os diversos sítios acometidos e a tomografia elevou o estadiamento T em 38.5%. Paes Jr. (2004) avaliou a concordância interobservadores, por meio da análise da tomografia computadorizada, em relação à extensão tumoral local e regional do carcinoma da base da língua, em uma amostra de 14 pacientes. Todos os exames foram avaliados por três radiologistas, separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico. Para o cálculo estatístico da concordância foi utilizado o coeficiente Kappa médio. A concordância entre os observadores em relação ao estadiamento das lesões da base da língua variou

33 de regular a excelente, sendo os valores estatisticamente significantes, apesar da ampla variação dos intervalos de confiança. Volpato (2004) determinou a concordância interobservadores, por meio da análise da tomografia computadorizada, em relação à extensão local e regional dos carcinomas epidermóides do seio piriforme. A análise das tomografias foi realizada por três radiologistas separadamente, sendo utilizado o coeficiente Kappa para a avaliação da concordância entre eles, que variou de ótima a boa. Cordeiro (2005) avaliou a concordância interobservadores, em relação ao estadiamento local das neoplasias malignas do complexo naso-sinusal por meio da tomografia computadorizada. A avaliação das tomografias foi realizada por dois radiologistas separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico. O coeficiente Kappa foi utilizado para aferir a concordância entre eles, que variou de excelente a mínima entre os diversos sitos estudados. Gonzales (2005) avaliou a concordância interobservadores, por meio da análise da tomografia computadorizada, em relação ao estadiamento locoregional do carcinoma epidermóide do trígono retro-molar em uma amostra de 20 pacientes. Os exames foram avaliados por dois radiologistas, separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico. Para o cálculo estatístico foi utilizado o coeficiente Kappa. A concordância entre os observadores também variou de excelente a mínima entre os diversos sítios avaliados. Yamashiro (2006) avaliou a concordância interobservadores, por meio da tomografia computadorizada, no estudo do estadiamento loco-regional do carcinoma epidermóide da loja tonsilar. Os exames foram avaliados por dois radiologistas, separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico, sendo utilizado o coeficiente Kappa para o cálculo estatístico. A

34 concordância entre os observadores variou de excelente a mínima entre os diversos sítios analisáveis pelo método. Paes Jr. (2006) avaliou a concordância interobservadores, por meio da análise da tomografia computadorizada, em relação à extensão linfonodal do carcinoma das vias aerodigestivas superiores, em uma amostra de 228 pacientes. Todos os exames foram avaliados por dois radiologistas, separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico, utilizando o coeficiente Kappa para o cálculo estatístico. A concordância entre os observadores variou de ruim a excelente, sendo os valores estatisticamente significantes, apesar da ampla variação dos intervalos de confiança.

35 4. CASUÍSTICA E MÉTODO

36 4.1 Casuística No período entre 1991 e 2004, foram selecionados e avaliados exames de tomografia computadorizada da cavidade oral e do escoço de 30 pacientes com carcinoma epidermóide do soalho da boca e da língua oral. Foram considerados como critérios de inclusão a existência de carcinoma epidermóide do soalho da boca e da língua oral, a disponibilidade de exame de imagem de tomografia computadorizada pré-tratamento para interpretação e a confirmação diagnóstica por exame anatomopatológico. Os trinta pacientes foram oriundos do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, 25 eram do sexo masculino, com idades variando entre 25 e 76 anos, sendo a média das idades de 50,96 anos e 5 eram do sexo feminino, com idades variando entre 49 e 77 anos e com a média das idades de 57,4 anos. Dos trinta pacientes 29 eram tabagistas, 24 eram etilistas, 24 eram tabagistas e etilistas e apenas 1 não era tabagista nem etilista. Todos os casos eram carcinomas epidermóides, confirmados por exame anatomopatológico, sendo 11 casos (36,66 %) bem diferenciados, 14 casos (46,66%) moderadamente diferenciados, 4 casos (13,33 %) pouco diferenciados, e um caso (3,33 %) indiferenciado. Quanto ao estadiamento TNM, a maioria dos pacientes procurou atendimento em um estágio avançado da doença. Nenhum paciente selecionado tinha recebido qualquer tratamento antes da realização da tomografia computadorizada.

37 Dos 30 pacientes estudados, 06 foram encaminhados para tratamento cirúrgico, 3 para tratamento radioterápico e apenas 1 para tratamento quimioterápico. Em 16 casos foram associadas cirurgia e radioterapia, em 2 casos foram associadas radioterapia e quimioterapia e em 2 casos cirurgia, radioterapia e quimioterapia Técnica de tomografia computadorizada Todos os exames de tomografia computadorizada foram realizados em equipamentos de terceira geração. Foram utilizados dois aparelhos diferentes, porém com resolução equivalente, sendo um TCT 500S, Toshiba Medical Incorporation, Tokyo, Japão e um CT MAX, General Electric Medical Systems, Milwaukee, Winsconsin, Estados Unidos da América. Foram adquiridas imagens com espessura e incremento de 5,0 mm no plano axial e no plano coronal. As imagens no plano axial foram obtidas com o paciente em decúbito dorsal, adquirindo-se as imagens desde a região supra-selar, com extensão inferior até o nível da porção superior da articulação esterno-clavicular, com angulação do gantry perpendicular a coluna aerodigestiva. Desse modo, todo o pescoço foi estudado no plano axial. As imagens no plano coronal foram obtidas com o paciente em decúbito ventral, com extensão máxima da região cervical e com angulação máxima do gantry de modo crânio-caudal. As imagens foram adquiridas desde a região posterior às células mastóideas, com extensão anterior, até a porção distal

38 dos seios frontais. Os cortes obtidos foram fotografados com janela de partes moles e com janela óssea. Em 1 caso os cortes terminavam ao nível do osso hióide e em 2 casos logo abaixo, impossibilitando a avaliação das cadeias júgulo-carotídea média em um caso e da cadeia júgulo-carotídea baixa em 3 casos. Em todos os pacientes foi injetado, por via endovenosa, material de contraste iodado iônico, na dose de 1,0 a 2,0 ml/kg, com concentração de 60% e 76% Leitura dos exames Os exames foram avaliados por dois radiologistas especializados em cabeça e pescoço, sendo denominados observador 1 e observador 2, o primeiro com cerca de 15 anos de experiência na interpretação de exames de cabeça e pescoço e o segundo com experiência de cerca de 5 anos, ambos com mestrado e doutorado na área. A avaliação dos exames foi feita individualmente, sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico, levando-se em consideração critérios relacionados com a extensão da lesão, com o sítio primário e com a disseminação loco-regional. Os seguintes subsítios foram analisados: 1. Língua oral e soalho da boca 2. Linha média 3. Corpo da mandíbula

39 4. Ramo da mandíbula 5. Trígono retromolar 6. Espaço mastigador 7. Espaço submandibular 8. Loja amigdalina 9. Base da língua 10. Cadeia linfonodal submentoniana 11. Cadeia linfonodal submandibular 12. Cadeia linfonodal retrofaríngea 13. Cadeia linfonodal jugulocarotídea alta 14. Cadeia linfonodal jugulocarotídea média 15. Cadeia linfonodal jugulocarotídea baixa 16. Cadeia linfonodal espinal

40 4.4. Métodos estatísticos Para a avaliação da concordância interobservadores, na análise dos 16 subsítios estudados, foi utilizado o índice kappa (k), com os critérios de concordância mostrados na tabela 1, assumindo-se como nível de significância o valor de 0,05 e intervalo de confiança de 95%. O programa estatístico utilizado foi o EPIDAT Análise Epidemiológica de Dados Tabulados, versão 1.0, 1994, Junta de Galícia Organização Panamericana de Saúde. Tabela 1. Valores do índice Kappa e a força de concordância na avaliação da concordância interobservadores: VALOR DO ÍNDICE KAPPA CONCORDÂNCIA < 0,20 DESPREZÍVEL 0,21 0,40 MÍNIMA 0,41 0,60 MODERADA 0,61 0,80 BOA 0,81 1,00 EXCELENTE Fonte: Jekel et al., 2005 Nos subsítios medianos/ímpares (soalho da boca e língua oral, linha média, base de língua e a cadeia linfonodal submentoniana) foi computado n igual ao número de casos do estudo. Nos subsítios pares bilaterais (corpo da mandíbula, ramo da mandíbula, trígono retromolar, espaço mastigador, espaço submandibular, loja amigdalina e as cadeias linfonodais jugulo-carotídeas alta, média e baixa, submandibular, espinal e

41 retrofaríngea) foi computado n duplicado considerando os dois lados analisados (direito e esquerdo) como espécimes distintos. Conforme dito anteriormente os cortes terminavam ao nível do osso hióide em 1 caso e logo abaixo em 2 casos, impossibilitando a avaliação da cadeia jugulo-carotídea média em um caso e da cadeia júgulo-carotídea baixa em 03 casos. Sendo assim, o n para a cadeia jugulo-carotídea média foi de 58 casos e para a cadeia jugulo-carotídea baixa foi de 54 casos.

42 5. RESULTADOS

43 O sítio primário e a extensão loco-regional dos tumores do soalho da boca e da língua oral foram avaliados individualmente, analisando o grau de concordância interobservadores pelo coeficiente kappa. Também foi calculado o valor p e o intervalo de confiança de 95%. 5.1 Soalho da boca e língua oral Tabela 2. Concordância interobservadores para o soalho da boca e língua oral Valor kappa (k) IC em 95% Valor p Concordância 0,76 0,402 1,0 < 0,001 boa Tabela 2a. Tabela de contingência SOALHO DE BOCA / LÍNGUA ORAL (N = 30) OBSERV - 2 SIM NÃO TOTAL SIM OBSERV - 1 NÃO TOTAL A variável soalho da boca e língua oral (figuras 2 e 3), n=30, representada pelo comprometimento dessas estruturas pelo tumor, apresentou coeficiente kappa de 0,76. Desse modo, a avaliação da concordância interobservadores foi boa. Com o valor do kappa calculado entre 0,61-0,80; intervalo de confiança em 95% (0,402-1,0) e p < 0,001, sendo estatisticamente significante.

44 A B Figura 2 A. Tomografia computadorizada (plano coronal) e 2B. (plano axial): evidenciam tumor do soalho da boca à esquerda em íntimo contato com o corpo da mandíbula (setas). Figura 3. Tomografia computadorizada (plano axial): evidencia lesão exofítica da língua à direita (seta).

45 5.2 Linha média Tabela 3. Concordância interobservadores para a linha média Valor kappa (k) IC em 95% Valor p Concordância 0,86 0,507 1,0 < 0,001 excelente Tabela 3a. Tabela de contingência LINHA MÉDIA (N = 30) OBSERV 2 SIM NÃO TOTAL OBSERV 1 SIM NÃO TOTAL A variável linha média (figura 4), n=30, que representa o seu comprometimento ou o cruzamento para o lado oposto da linha mediana pelo tumor primário da língua oral ou do soalho da boca, apresentou coeficiente kappa de 0,86. Desse modo, a avaliação da concordância interobservadores foi considerada excelente. Com o valor do kappa calculado entre 0,81 1,00; intervalo de confiança em 95% (0,507-1,0) e p < 0,001, sendo estatisticamente significante.

46 Figura 4. Tomografia computadorizada (plano coronal): evidencia tumor da língua à direita que desvia o septo lingual para a esquerda, porém sem sinais de invasão. 5.3 Corpo da Mandíbula Tabela 4. Concordância interobservadores para o corpo da mandíbula Valor kappa (k) IC em 95% Valor p Concordância 0,52 0,28 0,76 < 0,001 moderada Tabela 4a. Tabela de contingência CORPO DA MANDÍBULA (N = 60) OBSERV - 2 SIM NÃO TOTAL SIM OBSERV - 1 NÃO TOTAL A variável corpo da mandíbula (figura 5), n=60, representada pelo comprometimento secundário dessa estrutura pelo tumor primário, apresentou

47 coeficiente kappa de 0,52. Sendo a avaliação da concordância interobservadores considerada moderada. Com o valor do kappa calculado entre 0,41-0,60; intervalo de confiança em 95% (0,28-0,76) e p < 0,001, sendo estatisticamente significante. A B Figura 5. Tomografia computadorizada (plano axial), A (janela de partes moles) e B (janela óssea), evidenciando tumor do soalho da boca com invasão óssea do corpo da mandíbula á esquerda (setas).

48 5.4 Ramo da Mandíbula Tabela 5. Concordância interobservadores para o ramo da mandíbula Valor kappa (k) IC em 95% Valor p Concordância 0,66 0,421 0,897 < 0,001 boa Tabela 5a. Tabela de contingência RAMO DA MANDÍBULA (N = 60) OBSERV - 2 SIM NÃO TOTAL SIM OBSERV - 1 NÃO TOTAL Para essa variável (figura 6), n=60, o coeficiente kappa encontrado foi de 0,66. Desse modo, a avaliação da concordância interobservadores, quanto ao comprometimento do ramo da mandíbula foi boa. Com o valor do kappa calculado entre 0,61-0,80; intervalo de confiança de 95% (0,421-0,897) e p < 0,001, sendo estatisticamente significante.

49 Figura 6. Tomografia computadorizada (plano axial) evidencia extensa lesão do soalho da boca associada à destruição do corpo e ramo da mandíbula. 5.5 Trígono retromolar Tabela 6. Concordância interobservadores para o trigono retromolar Valor kappa (k) IC em 95% Valor p Concordância 0,66 0,421 0,897 < 0,001 boa

50 Tabela 6a. Tabela de contingência TRÍGONO RETROMOLAR (N = 60) OBSERV - 2 SIM NÃO TOTAL SIM OBSERV - 1 NÃO TOTAL A variável trígono retromolar (figura 7), n=60, representada pelo comprometimento secundário dessa estrutura, apresentou coeficiente kappa de 0,66. Dessa forma, a avaliação da concordância interobservadores foi boa. Com o valor do kappa calculado entre 0,61-0,80; intervalo de confiança em 95% (0,421-0,897) e p < 0,001, sendo estatisticamente significante. Figura 7. Tomografia computadorizada (plano axial) evidencia volumosa tumoração do trígono retromolar à esquerda com extensão para o soalho da boca / língua oral e erosão do corpo da mandíbula.

51 5.6 Espaço mastigador Tabela 7. Concordância interobservadores para o espaço mastigador Valor kappa (k) IC em 95% Valor p Concordância 1,00 0,747 1,0 < 0,001 excelente Tabela 7a. Tabela de contingência ESPAÇO MASTIGADOR (N = 60) OBSERV - 2 SIM NÃO TOTAL SIM OBSERV - 1 NÃO TOTAL A avaliação da variável espaço mastigador, n=60, apresentou coeficiente kappa de 1,00 e a avaliação da concordância interobservadores foi considerada excelente. Com o valor do kappa calculado entre 0,81 1,00; intervalo de confiança de 95% (0,747-1,00) e p < 0,001, sendo estatisticamente significante.

52 5.7 Espaço submandibular Tabela 8. Concordância interobservadores para o espaço submandibular Valor kappa (k) IC em 95% Valor p Concordância 0,65 0,397 0,896 < 0,001 boa Tabela 8a. Tabela de contingência ESPAÇO SUBMANDIBULAR (N = 60) OBSERV - 2 SIM NÃO TOTAL SIM OBSERV - 1 NÃO TOTAL A avaliação dessa variável, n=60, apresentou coeficiente kappa de 0,65 e a avaliação da concordância interobservadores foi considerada boa. Com o valor do kappa calculado entre 0,61-0,80; intervalo de confiança de 95% (0,397-0,896) e p < 0,001, sendo estatisticamente significante. 5.8 Loja amigdalina Tabela 9. Concordância interobservadores para a loja amigdalina Valor kappa (k) IC em 95% Valor p Concordância 0,64 0,389 0,891 < 0,001 boa

53 Tabela 9a. Tabela de contingência LOJA AMIGDALINA (N = 60) OBSERV - 2 SIM NÃO TOTAL SIM OBSERV - 1 NÃO TOTAL A variável loja amigdalina (figura 8), n=60, apresentou coeficiente kappa de 0,64. Dessa forma, a avaliação da concordância interobservadores foi boa. Com o valor do kappa calculado entre 0,61-0,80; intervalo de confiança em 95% (0,389-0,891) e p < 0,001, sendo estatisticamente significante. Figura 8. Tomografia computadorizada (plano axial): lesão do soalho da boca com extensão para a loja amigdalina esquerda.

54 5.9 Base da Língua Tabela 10. Concordância interobservadores para a base da língua Valor kappa (k) IC em 95% Valor p Concordância 0,55 0,198 0,906 0,002 moderada Tabela 10a. Tabela de contingência BASE DA LÍNGUA (N = 30) OBSERV - 2 SIM NÃO TOTAL SIM OBSERV - 1 NÃO TOTAL A variável base da língua (figura 9), n=30, que representa a extensão postero-inferior do tumor, apresentou coeficiente kappa de 0,55. Desse modo, a avaliação da concordância interobservadores, quanto ao comprometimento da base da língua foi moderada. Com o valor do kappa calculado entre 0,41-0,60; intervalo de confiança de 95% (0,198-0,906) e p = 0,002, sendo estatisticamente significante.

55 Figura 9. Tomografia computadorizada (plano axial): extensa lesão do soalho da boca (TU) predominantemente à esquerda, com extensão para a base da língua e parede lateral da orofaringe, associada a comprometimento linfonodal bilateral (LN) Cadeia Linfonodal Retrofaríngea Tabela 11. Tabela de contingência CADEIA LINFONODAL RETROFARÍNGEA (N = 60) OBSERV - 2 SIM NÃO TOTAL SIM OBSERV - 1 NÃO TOTAL não foi possível calcular o kappa

56 No caso da variável cadeia linfonodal retrofaríngea (n=60), representada pelo comprometimento secundário dessa estrutura, não foi possível calcular o kappa. Entretanto houve uma concordância interobservadores em 100% dos casos, quanto ao não acometimento desse sítio na casuística estudada Cadeia Linfonodal Submentoniana Tabela 12. Concordância interobservadores para a cadeia linfonodal submentoniana Valor kappa (k) IC em 95% Valor p Concordância 0,71 0,371 1,0 < 0,001 boa Tabela 12a. Tabela de contingência CADEIA LINFONODAL SUBMENTONIANA (N = 30) OBSERV - 2 SIM NÃO TOTAL SIM OBSERV - 1 NÃO TOTAL No caso da variável cadeia linfonodal submentoniana (figura 10 B), n=30, o coeficiente kappa encontrado foi de 0,71. Desse modo, a avaliação da concordância interobservadores foi considerada boa. Com o valor do kappa calculado entre 0,61-0,80; intervalo de confiança de 95% (0,371-1,0) e p < 0,001, sendo estatisticamente significante.

57 A B Figura 10. Tomografia computadorizada (plano axial) evidencia linfonodomegalia submandibular à direita (A) e submentoniana (B) (paciente diferente de A) Cadeia Linfonodal Submandibular Tabela 13. Concordância interobservadores para a cadeia linfonodal submandibular Valor kappa (k) IC em 95% Valor p Concordância 0,71 0,459 0,955 < 0,001 boa Tabela 13a. Tabela de contingência CADEIA LINFONODAL SUBMANDIBULAR (N = 30) OBSERV - 2 SIM NÃO TOTAL SIM OBSERV - 1 NÃO TOTAL

58 A variável cadeia linfonodal submandibular (figura 10 A), n=60, apresentou coeficiente kappa de 0,71. Assim, a avaliação da concordância interobservadores, quanto ao comprometimento da cadeia linfonodal submandibular foi boa. Com o valor do kappa calculado entre 0,61-0,80; intervalo de confiança de 95% (0,459-0,955) e p < 0,001, sendo estatisticamente significante Cadeia Linfonodal Jugulo-Carotídea Alta Tabela 14. Concordância interobservadores para a cadeia linfonodal jugulocarotídea alta Valor kappa (k) IC em 95% Valor p Concordância 0,81 0,557 1,0 < 0,001 excelente Tabela 14a. Tabela de contingência CADEIA LINFONODAL JUGULO-CAROTÍDEA ALTA (N = 60) OBSERV - 2 SIM NÃO TOTAL SIM OBSERV - 1 NÃO TOTAL A variável cadeia linfonodal júgulo-carotídea alta (figura 11), n=60, apresentou coeficiente kappa de 0,81 e a avaliação da concordância interobservadores, quanto ao comprometimento dessa cadeia linfonodal foi excelente. Com o valor do kappa calculado entre 0,81 1,00; Intervalo de confiança de 95%: 0,557-1,0 e p < 0,001, sendo estatisticamente significante.

59 Figura 11. Tomografia computadorizada (plano axial): Extensa lesão do soalho da boca e linfonodomegalias júgulo-carotídeas altas bilateralmente Cadeia Linfonodal Júgulo-Carotídea Média Tabela 15. Concordância interobservadores para a cadeia linfonodal jugulocarotídea média Valor kappa (k) IC em 95% Valor p Concordância 0,80 0,544 1,0 < 0,001 boa

60 Tabela 15a. Tabela de contingência CADEIA LINFONODAL JUGULO-CAROTÍDEA MÉDIA (N = 58) OBSERV - 2 SIM NÃO TOTAL SIM OBSERV - 1 NÃO TOTAL A variável cadeia linfonodal júgulo-carotídea média (figura 12 e 13), n=58, apresentou coeficiente kappa de 0,80 e a avaliação da concordância interobservadores, quanto ao comprometimento dessa cadeia linfonodal foi boa. Com o valor do kappa calculado entre 0,61 0,80; intervalo de confiança de 95% (0,544-1,0) e p < 0,001, sendo estatisticamente significante. A B Figura 12. Tomografia computadorizada (plano axial). (A) Linfonodomegalia júgulocarotídea média à esquerda. (B) Linfonodomegalia júgulo-carotídea média à direita com sinais de ruptura capsular e necrose central.

61 Figura 13. Tomografia computadorizada (plano axial) evidencia linfonodomegalias matastáticas jugulo-carotídeas médias (nível III). Observar sinais de necrose central e coalescência Cadeia Linfonodal Júgulo-Carotídea Baixa Tabela 16. Concordância interobservadores para a cadeia linfonodal jugulocarotídea baixa Valor kappa (k) IC em 95% Valor p Concordância 0,64 0,391 0,889 < 0,001 boa Tabela 16a. Tabela de contingência CADEIA LINFONODAL JUGULO-CAROTÍDEA BAIXA (N = 54) OBSERV - 2 SIM NÃO TOTAL SIM OBSERV - 1 NÃO TOTAL

62 A variável cadeia linfonodal júgulo-carotídea baixa (figura 14), n=54, apresentou coeficiente kappa de 0,64 e a avaliação da concordância interobservadores quanto ao comprometimento dessa cadeia linfonodal foi boa. Com o valor do kappa calculado entre 0,61-0,80; intervalo de confiança de 95% (0,391-0,889) e p < 0,001, sendo estatisticamente significante. Figura 14. Tomografia computadorizada (plano axial): linfonodomegalias jugulocarotídeas baixas à esquerda (LN), com sinais de necrose central.

63 5.16 Cadeia Linfonodal Espinal Tabela 17. Concordância interobservadores para a cadeia linfonodal espinal Valor kappa (k) IC em 95% Valor p Concordância 0,78 0,536 1,0 < 0,001 boa Tabela 17a. Tabela de contingência CADEIA LINFONODAL ESPINAL (N = 60) OBSERV - 2 SIM NÃO TOTAL SIM OBSERV - 1 NÃO TOTAL A variável cadeia linfonodal espinal (figuras 15 e 16), n=60, apresentou coeficiente kappa de 0,78. Desse modo, a avaliação da concordância interobservadores, quanto ao comprometimento dessa estrutura foi boa. Com kappa entre 0,61-0,80; intervalo de confiança de 95% (0,536-1,0) e p < 0,001, sendo estatisticamente significante.

64 Figura 15. Tomografia computadorizada (plano axial) evidenciando linfonodomegalias na cadeia espinal bilateralmente. Figura 16. Tomografia computadorizada (plano axial) evidenciando linfonodomegalia na cadeia espinal direita (*).