Análise da concordância intra e inter-observadores na detecção das fraturas da face por meio da tomografia computadorizada

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1 Artigo Original Análise da concordância intra e inter-observadores na detecção das fraturas da face por meio da tomografia computadorizada Intra and interobservers concordance analysis of face fractures detection through computed tomography Cláudio Roberto Pacheco Jodas Abrão Rapoport Ricardo Pires de Souza Rubens Gonçalves Teixeira Leandro Stocco Baccarin RESUMO Introdução: A face está sujeita a agressões externas, encontrando-se em uma região propícia a ferimentos leves e graves, através de acidentes automobilísticos, esportivos, além de agressões, sendo a primeira zona de impacto do organismo a sofrer determinadas injúrias. A Traumatologia apresentou um importante desenvolvimento na área diagnóstica, com grandes avanços na tecnologia de obtenção de imagens para diagnóstico das fraturas faciais, como o desenvolvimento de novas técnicas de tomografia computadorizada como exame complementar no tratamento dos pacientes vítimas de traumas faciais. Objetivos: Avaliar a importância da tomografia computadorizada de face como meio diagnóstico dos traumatismos faciais através da análise de concordância intra e inter-observadores na detecção de fraturas da face por em pacientes vítimas de traumatismos faciais. Métodos: Para realização da análise de concordância foram utilizados 40 exames de tomografias computadorizadas de 40 pacientes vítimas de trauma facial atendidos entre os anos de 2000 e Os exames foram apresentados a dois observadores, em duas películas tomográficas para cada paciente observado, sendo uma contendo apenas cortes coronais e a outra com cortes axiais e foram interpretadas, com o objetivo de identificar a concordância intra e inter-observadores para a detecção das fraturas da face em dois intervalos diferentes (inicial e final ou A e B), com diferença de 30 dias do período inicial (A) para o período final(b). Para a análise da concordância intra e inter-observadores foi empregado o Índice Kappa (K) de Cohen (1960). Resultados: A eqüidade de valores encontrados nos dois intervalos de observação (A e B) reproduziu uma concordância considerada excelente para os observadores 1 e 2. Devido ao fato de que todos os valores serem exatamente iguais nos dois intervalos para o observador 1 e 2, mas diferentes entre eles, não se aplicou o índice Kappa para a análise intraobservadores 1 e 2. Na análise de concordância interobservadores, o Índice Kappa (K) médio foi K = 0,472, classificando-a como moderada para a identificação de fraturas faciais através de exame de tomografia computadorizada. Conclusões: Identificou-se que o mesmo observador diagnostica fraturas faciais no mesmo exame de tomografia computadorizada da mesma maneira em intervalos diferentes. Na análise inter-observadores confirmou-se que há concordância entre os dois observadores independentes ao se analisar tomografias computadorizadas. Descritores: Tomografia Computadorizada por Raios X. Traumatologia. Fraturas Maxilares. Fraturas Mandibulares. Ossos Faciais. ABSTRACT Introduction: The face is subject to external aggressions since it is very likely to minor as well as serious injuries. Such injuries can happen in a car accident or when practicing sports besides aggressions, because it is the first zone of impact of the organism bound to suffer certain injuries. The Traumatology presented an important development in the diagnostic area by achieving a significant breakthrough in obtaining images for diagnosis of facial fractures, such as the development of new computerized tomography techniques as a complementary examination in the treatment of patients suffering from facial trauma. Objectives: To assess the importance of computed tomography of face as a means of diagnosing facial injuries through the analysis of concordance intra and inter-observers in the detection of fractures of the face of patients suffering from facial injuries. Methods: In order to do the concordance analysis 40 computed tomography scans were used from 40 patients victims of facial trauma attended between 2000 and The 40 computed tomography of face were presented to 2 observers, in two tomographic films for each patient observed, one containing only coronal sections and the other with axial images. Then they were interpreted, to identify the intra and inter observers concordance for the detection of fractures of the face in two different intervals (initial and final or A and B), with a thirty-day difference of the initial period (A) and the final period (B). For the analysis of the inter and intra-observers' concordance, the index Kappa (K) form Cohen (1960) was used. Results: The equality of values found in both intervals of observation (A and B) reproduced a concordance considered excellent for the observers 1 and 2. Due to the fact that all values are exactly equal in both intervals for observer 1 and 2, but different between them, the Kappa index was not applied for the analysis intra-observer 1 and 2. In the analysis of inter-observer concordance, the average Kappa index was K=0,472, classifying it as moderate to identify facial fractures through examination of CT computed. Conclusions: It has identified that the same observer diagnosed facial fractures in the same examination of CT scan as well as in different intervals. On cross-examination observers confirmed that there is in fact a concordance between two independent observers when examining computed tomography. Key words: Tomography, X-Ray Computed. Traumatology. Maxillary Fractures. Mandibular Fractures. Facial Bones. 1) Mestrando pelo Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPHEL, São Paulo. Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares e em Cirurgia e Traumatologia Buco- Maxilo-Facial. Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic. 2) Livre Docente pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenador do Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPHEL, São Paulo. 3) Doutor em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Docente do Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPHEL, São Paulo. 4) Doutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Professor Titular da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic. Coordenador dos Cursos de Aperfeiçoamento e Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e Especialização em Cirurgia Bucal Avançada do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic. 5) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Professor dos Cursos de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e Cirurgia Bucal Avançada do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic. Instituição: Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic Correspondência: Rua Iramaia, São Paulo,SP, Brasil. arapoport@terra.com.br Recebido em: 20/08/2008; aceito para publicação em: 15/12/2008; publicado online em: 10/03/2009. Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma. 26 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2009

2 INTRODUÇÃO O cirurgião buco-maxilo-facial assume a responsabilidade de devolver a harmonia facial ao paciente vítima de um trauma ou ainda uma doença que desencadeou algum prejuízo à sua saúde. A face está sujeita a agressões externas, encontrandose em uma região propícia a ferimentos leves a graves, através de acidentes automobilísticos, esportivos, além de agressões, sendo a primeira zona de impacto do organismo a sofrer determinadas injúrias. Fraturas mandibulares são duas vezes mais comuns que as fraturas do terço médio e compreendem a maior parte das injúrias tratadas pelos serviços de cirurgia e 1 traumatologia buco-maxilo-facial, apesar de a mandíbula ser o osso mais largo e forte da face, ela é comumente fraturada, 2 seguida de fraturas dos ossos nasais. Ao analisarem-se incidência e etiologias das fraturas faciais na região de Araraquara, entre janeiro de 1994 e dezembro de 1996 em 990 pacientes, sendo que 509 apresentavam fraturas faciais, a mandíbula foi o osso mais comumente lesado (35,04%), seguida pelo nariz (22,13%), zigoma (19,89%), maxila (7,24%), fraturas alvéolo-dentárias (5%), arco zigomático (4,34%), fraturas naso-órbito-etimoidais (3,42%), e frontal (2,89%). A maior fonte etiológica foram os acidentes automobilísticoautomotores (65,22%), seguidos pelas agressões físicas (21,80%), esportes/quedas (11%), acidentes de trabalho 3 (0,98%). Todos os pacientes vítimas de traumatismos faciais devem ser submetidos a um minucioso exame clínico, que se inicia pela anamnese e exame físico. A maioria das fraturas faciais ou casos suspeitos de fraturas são detectados ao exame clínico e logo são solicitados exames complementares, que objetivam, 4,5 basicamente, quantificar e qualificar lesões existentes. Em alguns casos o exame clínico do paciente pode ser dificultado por alterações neurológicas, lacerações, dor, edema, sangramento e enfisema, nestes casos, exames por imagem assumem papel importante no diagnóstico final das alterações presentes. Com a evolução dos equipamentos de diagnóstico por imagens, outras formas de avaliação do trauma facial surgiram, entre elas, a tomografia linear e a tomografia computadorizada que permitiram, de maneira segura, análises quantitativas e qualitativas, livre de distorções e sobreposições de alterações patológicas dos traumas do complexo craniofacial e da 6,7 articulação têmporo-mandibular. A tomografia computadorizada permite uma melhor avaliação da cavidade nasal, os seios paranasais e estruturas adjacentes, permitindo a visualização dos canais óstio-meatais e facilitando a percepção 8 da morfologia dessa região, sendo o exame complementar que forneceu melhores prognósticos para esses doentes, 5 devido ao maior detalhamento anatômico oferecido. O presente artigo tem como objetivo determinar o Índice de Concordância Kappa (K) de Cohen (1960) intra e interobservadores na detecção de fraturas da face por meio da tomografia computadorizada de pacientes vítimas de traumatismos faciais. Pesquisa do Centro Universitário Hermínio Ometto Uniararas, sob o Parecer de número 314/2007. Figura 1 Tomografia corte coronal, fratura de maxila, parede lateral e assoalho de órbita. Figura 2 Tomografia corte axial, fratura de osso e arco zigomático direito. MÉTODOS Nesse estudo retrospectivo, foram utilizados 40 exames de tomografias computadorizadas de 40 pacientes vítimas de trauma facial atendidos pelo Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Santa Casa de Misericórdia de Araras Hospital São Luís, entre 2000 e Todos os pacientes apresentavam clinicamente fraturas em pelo menos um dos ossos faciais, com indicação cirúrgica e foram escolhidos aleatoriamente. Os dados coletados não expuseram a identificação do paciente, apenas a data de nascimento, sexo, raça e data de internação. As Figuras 1 a 6 mostram alguns exemplos de cortes tomográficos utilizados. O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Figura 3 Tomografia corte axial, fratura de parede anterior de seio frontal. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 1, p.26-33, janeiro / fevereiro / março

3 Figura 4 Tomografia corte coronal, fratura bilateral de côndilos mandibulares. Radiologia e Imagenologia (observador 1) e outro em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (observador 2), sendo duas películas tomográficas para cada paciente observado, com uma contendo apenas cortes coronais e a outra com cortes axiais. Foram interpretadas em dois intervalos diferentes (inicial e final ou A e B), com diferença de 30 dias da observação inicial para a avaliação final. Para a análise da concordância intra e inter-observadores foi 9 empregado o Índice Kappa (K) de Cohen (1960). Os resultados das fraturas identificadas e inseridas nos formulários preenchidos pelos 2 observadores (1 e 2) foram confrontados em análises intraobservadores e inter-observadores para avaliar o grau de concordância. Os valores da Estatística K variam de 0 a 1, sendo que 0 representa não haver concordância além do puro acaso e 1 representa a concordância perfeita. O erro padrão do Índice K permite estimar sua significância estatística e também o seu intervalo de confiança em 95%. A extensão de valor do Índice Kappa seria uma medida de concordância muito mais significativa do que a sua 10 própria significância estatística. Sua interpretação é considerada sempre subjetiva e se dá por comparação dos valores obtidos às faixas de valores para verificação da concordância (Quadro 1). Quadro 1 Valores de Concordância Índice Kappa (K) Valor Índice Kappa (K) Concordância 0 Pobre 0 a 0,20 Ligeira 0,21 a 0,40 Considerável 0,41 a 0,60 Moderada 0,61 a 0,80 Substancial 0,81 a 1 Excelente RESULTADOS Figura 5 Tomografia corte axial, fratura de parassínfise direita e corpo mandibular esquerdo. Figura 6 Tomografia corte coronal, fratura fronto-nasal. As tomografias foram realizadas em um equipamento da marca GE (General Electric) modelo CTMAX 650 de terceira geração. Foram avaliados cortes axiais e coronais, sendo que a detecção das fraturas poderia ser diagnosticada independente do corte ou em ambos. As 40 tomografias computadorizadas de face de cada paciente (numeradas de 1 a 40 referente a cada paciente) foram apresentadas a dois observadores, sendo um especialista em Observador 1 análise intra-observador. Para o observador 1 (Gráfico 1), notou-se uma eqüidade na análise para os dois intervalos de observação (1 e 2), sendo que todos os resultados obtidos no período A (inicial) foram repetidos no período B. As regiões que apresentaram maior incidência de fraturas identificadas dentre as 40 tomografias observadas nos dois intervalos de observação para o observador 1 foram a maxila (18 tomografias), o arco zigomático (16 tomografias) e o ângulo mandibular (10 tomografias). A região do processo coronóide foi a única não assinalada pelo observador 1 com presença de fratura óssea dentre as 40 tomografias avaliadas. Nenhuma tomografia apresentou-se sem ao menos uma fratura identificada pelo observador 1, nos dois intervalos de observação (A e B). Foram identificadas um total de 111 fraturas dentre as 40 tomografias avaliadas pelo observador 1, sem contar os dois intervalos de observação, devido ao fato de os resultados terem se repetido nos dois intervalos de avaliação. A média de fraturas identificadas foi de 2,77 fraturas por tomografia avaliada dentre as 40 tomografias, sem contar os intervalos de observação, uma vez que os resultados obtidos nos dois intervalos foram idênticos. A eqüidade de valores encontrados nos dois intervalos de observação reproduziu uma concordância considerada excelente para o observador 1, devido ao fato de todos os valores apresentarem-se iguais entre os dois intervalos de observação. Observador 2 Análise intraobservador. Para o observador 2 (Gráfico 2) também se notou uma eqüidade na análise para os dois intervalos de observação (A e B), sendo que todos os resultados obtidos no período A (inicial) foram repetidos no período B (final). Diferentemente do observador 1, as regiões 28 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2009

4 que apresentaram maior incidência de fraturas identificadas dentre as 40 tomografias observadas nos dois intervalos de observação para o observador 2 foram a região frontozigomática (22 tomografias), a parede lateral de órbita (18 tomografias) e a maxila (16 tomografias). As regiões de palato duro, sínfise e ramo mandibular e processo coronóide da mandíbula foram as únicas áreas não assinalada pelo observador 2, com a presença de fratura óssea dentre as 40 tomografias avaliadas, sendo também um resultado diferente daquele obtido pelo observador 1. Apenas o processo coronóide da mandíbula foi considerado sem fraturas para ambos os observadores. Apenas duas tomografias apresentaram-se sem fraturas identificadas pelo observador 2 (dois formulários apresentavam-se não preenchidos ou em branco), nos dois intervalos de observação (A e B), sendo que, para o observador 1, nenhuma tomografia apresentou-se sem fraturas ou todos os formulários estavam preenchidos com pelo menos um foco de fratura. Para o observador 2, foram identificadas um total de 123 fraturas dentre as 40 tomografias avaliadas, sem contar os dois intervalos de observação, devido ao fato de os resultados terem também se repetidos nos dois intervalos de avaliação, assim como ocorreu para o observador 1. A média de fraturas identificadas pelo foi de 3,07 fraturas por tomografia avaliada, sem contar os intervalos de observação, uma vez que os resultados obtidos nos dois intervalos foram idênticos. Análise inter-observadores. Em comparação ao observador 1, foram identificadas 111 fraturas contra 123 do observador 2, com uma média de 2,77 fraturas por tomografia avaliada pelo observador 1 contra 3,07 para o observador 2, também sem contar os intervalos de observação, uma vez que os resultados obtidos nos dois intervalos foram idênticos nas análises intraobservador para cada observador, com uma média global de 117 fraturas correspondentes a 2,92 fraturas por tomografia observada (Gráfico 3). A eqüidade de valores encontrados nos dois intervalos de observação (A e B) reproduziu uma concordância considerada excelente para o observador 2, devido ao fato de todos os valores apresentarem-se exatamente iguais entre os dois intervalos de observação. Dentro desse contexto (valores iguais nos dois intervalos de observação 1 e 2 para cada observador, mas diferentes entre cada observador), optou-se por considerar para a análise inter-observadores apenas os valores médios obtidos por cada um dos observadores como uma análise única e a obtenção do Índice de Concordância Kappa para a análise inter-observadores Gráfico 4. Para a análise da concordância inter-observadores foi 9 empregado o índice Kappa. O Índice Kappa (K) considerado excelente (0,81 a 1) foi obtido nas regiões de etmóide e corpo mandibular (K = 1), parede anterior de seio frontal (K = 0,875) e esfenóide (K = 0,843). Uma classificação de concordância inter-observadores considerada substancial (K = 0,61 a 0,80) foi relacionado para as regiões de maxila (K = 0,795), côndilo (K = 0,727) e pirâmide nasal (K = 0,725). Para regiões como a parede medial de órbita (K = 0,545), parassínfise (K = 0,545), ângulo mandibular (K = 0,500), soalho de órbita (K = 0,461) e parede lateral de órbita (K = 0,416) a concordância interobservadores foi moderada. Para a região do arco zigomático (K = 0,352), foi relacionada uma concordância considerável e para as demais regiões, como a fronto-zigomática (K = 0,200), palato duro (K = 0), sínfise mandibular (K = 0), ramo mandibular (K = 0) e processo coronóide da mandíbula (K = 0) a análise inter-observadores quanto a concordância foi classificada como ligeiramente considerável ou pobre. Tomografias sem fraturas identificadas apresentaram um Índice de concordância inter-observadores K = 0. O Índice Kappa (K) médio foi K = 0,472, classificando a análise de concordância interobservadores como moderada para a identificação de fraturas faciais através de exame de tomografia computadorizada. Os resultados obtidos estão representados nos Gráficos 5 e 6. DISCUSSÃO A tomografia computadorizada é o método de escolha para o diagnóstico por imagem para os traumatismos faciais e deve ser realizada para evidenciar ou eliminar outras fraturas associadas, devido ao fato de apresentar um exame mais apurado, sem a inconveniência de sobreposições de imagens 6 das estruturas faciais a serem examinadas. A investigação radiológica adequada nos traumas maxilo-faciais é fundamental para alcançar-se um bom resultado clínico-cirúrgico. Para facilitar o diagnóstico através do exame de imagens, a face pode ser dividida em cinco regiões em que existem chance potenciais de fraturas ósseas resultantes de traumatismos faciais, sendo que estas fraturas que podem ocorrer em uma região isolada ou combinada a fraturas de outras regiões. Essas regiões faciais (nasal, orbital, zigomática, maxilar e mandibular) representam áreas de interesse comum ao planejamento clínico-cirúrgico do caso. Ainda para o entendimento da etiologia do trauma e suas conseqüências, é de grande valia o conhecimento dos planos de apoio ósseo, formados por cinco planos sagitais, três horizontais e dois 3 coronais. A tomografia computadorizada ainda é o exame de escolha para o diagnóstico dos traumatismos faciais. As injúrias da face podem levar a defeitos em longo prazo com conseqüências estéticas e funcionais. Isto se torna verdadeiro especialmente quando se associa: tratamento tardio, inadequado ou ausente. O amplo espectro das deformidades póstraumáticas leva o cirurgião a um grande desafio para restabelecer o contorno facial e adequada função de cada unidade craniofacial. Devem-se considerar os princípios básicos para a harmonia facial, reparo e enxerto ósseo, oclusão dental e correção cirúrgica específica para cada região, fatores que sem um diagnóstico adequado tornam-se falhos. Com relação ao índice de concordância avaliado, para aferir a reprodutibilidade de uma análise é fundamental não negligenciar toda e qualquer fonte de variabilidade. Infelizmente, esperando-se variabilidade entre os vários indivíduos (variabilidade Inter ou Intra-Individual), intrínseca à sua condição de seres humanos, é necessário ter também em conta duas variabilidades para os resultados obtidos, a variabilidade 10 intraobservador e a variabilidade inter-observador. Para a variabilidade inter-observador quando o mesmo objeto de estudo é trabalhado por dois observadores diferentes, usando o mesmo método, como neste estudo, a variabilidade pode ser de caráter aleatório ou sistemático, como encontrado. Além disto, a reprodutibilidade de um estudo pode ser sensível a determinados aspectos, como a sensibilidade do observador, relacionada à receptividade e a sensibilidade do observador aos dados que lhe surgem. Um determinado observador pode ter analisado determinados dados que o outro não analisou ou não identificou, como de fato ocorreu nesse estudo, pois a quantidade igual de tomografias com fraturas na mesma região (no caso, corpo de mandíbula e etmóide) foram encontradas em apenas duas análises com índice Kappa igual a 1 e considerada como uma excelente concordância. Ainda se as condições do meio que rodeiam o objeto a ser observado se não forem as mesmas, corre-se o risco de uma dada reação que não ocorreu na primeira observação ocorra devido a qualquer condição diferente que possa afetar ou influenciar a observação secundária. Devido aos resultados obtidos igualmente na análise intraobservadores, sugere-se que tal situação não ocorreu nesse estudo. 9 Quanto ao Índice Kappa (K), que foi empregado, na escolha de um índice estatístico mais adequado à proposição de uma análise, deve-se avaliar que a estimativa de reprodutibilidade estatística de um Índice depende da capacidade de se escolher uma amostra representativa. O cálculo do tamanho da amostra para esse tipo de estudo pode ser complexa. Embora os métodos para a estimação do tamanho apropriado da amostra estejam, de maneira geral, disponíveis, usualmente a escolha Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 1, p.26-33, janeiro / fevereiro / março

5 da quantidade de amostras é feita ao acaso, como o definido para este estudo, sendo, no caso, 40 tomografias de pacientes vítimas de trauma de face. O Índice Kappa apresenta-se como uma medida de concordância empregada em escalas nominais que nos fornece uma idéia do quanto às observações afastamse daquelas esperadas, ao acaso, determinando a veracidade 10 das interpretações deste Índice. Quanto à análise intraobservador para os dois observadores, os valores obtidos apresentaram-se iguais para o observador 1 (intraobservador) e para o observador 2 (intraobservador) nos dois intervalos de observação e diferentes na análise interobservadores e sugerem não haver diferença se a tomografia é observada pela segunda vez pelo mesmo observador, mas 10 diferente por observadores diferentes. Esse fato, uma vez que uma avaliação ou medição ou anotação efetuada por um observador torna-se diferente caso o mesmo atributo ou objeto de estudo (neste caso, a tomografia de face) seja analisado por outro observador (ou pelo mesmo observador numa segunda avaliação) leve a uma diferente leitura ou conclusão, assegurando-se que as condições inerentes ao estudo se mantiveram, pois a análise intra-observador mostrou uma variância nula, já que todos os resultados obtidos intra-observadores foram exatamente idênticos quando comparados entre eles próprios de maneira individual, nos dois intervalos de observação A e B com as mesmas tomografias. O diferencial deu-se apenas na análise inter-observadores, que identificou diferenças, algumas significativas outras nem tanto, representando um índice de concordância moderado entre os observadores. No Gráfico 4, que demonstra os resultados obtidos entre os observadores 1 e 2 nos dois intervalos de tempo, é possível observar algumas situações que merecem atenção especial. Os resultados obtidos para algumas regiões de interesse, com relação à quantidade de fraturas diagnosticadas por cada observador, quando realizada uma análise inter-observadores para regiões isoladas como a fronto-zigomática e a parede lateral de órbita apresentaram discrepâncias com relação ao número de fraturas, pois podem ser confundidas como sendo a mesma região. Para o soalho de órbita, o diagnóstico da fratura também pode ser confundido com o forâmen infra-orbitário. Com relação às fraturas do arco zigomático, por não terem uma importância clínica e cirúrgica como as demais fraturas faciais pode ter influenciado na análise dos observadores. Quanto às fraturas de ângulo mandibular, estas podem também serem diagnosticadas como sendo de regiões adjacentes, como o ramo e corpo mandibulares. O Gráfico 5 exemplificou os valores do Índice Kappa para cada observador, com uma média geral de 0,472, que é igual à concordância na quantidade de observações de fraturas para os dois observadores. Devido aos grandes avanços na tecnologia de obtenção de imagens para diagnóstico das fraturas faciais, como o desenvolvimento de novas técnicas de tomografia computadorizada como exame complementar no tratamento dos pacientes vítimas de traumas faciais, a tomografia computadorizada vemse consolidando como um método muito seguro, promovendo diagnósticos e planos de tratamentos mais precisos para os pacientes e cirurgiões envolvidos com a traumatologia da face. De acordo com os resultados obtidos na análise interobservadores há, de fato, concordância entre os dois observadores independentes ao se analisar tomografias computadorizadas com cortes axiais e coronais de pacientes com traumas de face para diagnosticar fraturas faciais, apesar de o índice de concordância estar classificado como moderado e não excelente. Obviamente, tende-se a uma pequena diferenciação de concordância inter-observadores no momento da interpretação tomográfica. CONCLUSÃO A importância da tomografia computadorizada de face como meio facilitador do diagnóstico dos traumatismos faciais foi confirmada através da comparação intra e inter-observadores na detecção de fraturas da face por meio da tomografia computadorizada de pacientes vítimas de traumatismos faciais.o Índice de Concordância Kappa (K) inter-observadores na detecção de fraturas da face por meio da tomografia computadorizada de pacientes vítimas de traumatismos faciais foi considerado moderado. Fraturas observadas nas regiões de etmóide, corpo mandibular, parede anterior de seio frontal e esfenóide, apresentaram índice de concordância excelente; as regiões de maxila, côndilo mandibular e pirâmide nasal, índice de concordância substancial; para as regiões de parede medial de órbita, parassínfise e ângulo mandibulares, soalho e parede lateral de órbitas, índice de concordância moderada; para a região de arco zigomático, índice de concordância considerável; para região fronto-zigomática, índice de concordância ligeira; para as regiões de palato duro, sínfise, ramo e processo coronóide de mandíbula, índice de concordância pobre. Quanto às análises intraobservadores, identificou-se uma concordância considerada excelente, uma vez que o observador diagnosticou as fraturas faciais igualmente em intervalos diferentes. Tal resultado pode ter sido influenciado pelo intervalo de tempo de 30 dias. Gráfico 1. Observador 1: Análise Intraobservador. 30 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2009

6 Gráfico 2 Observador 2 Análise intraobservador. Gráfico 3. Fraturas diagnosticadas / tomografia / observador Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 1, p.26-33, janeiro / fevereiro / março

7 Gráfico 4 Observadores 1 e 2 Resultados obtidos Período inicial (A) x período final (B) Gráfico 5 Análise da Concordância Inter-observadores Índice Kappa (K). 32 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2009

8 Gráfico 6 Índice de Concordância Kappa (K) inter-observadores. REFERÊNCIAS 1. Vetter JD, Topazian RG, Goldberg MH, Smith DG. Facial fractures occurring in a medium-sized metropolitan area: recent trends. Int J Oral Maxillofac Surg. 1991;20(4): Haug RH, Prather J, Indresano AT. An epidemiologic survey of facial fractures and concomitant injuries. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(9): Ambrizzi DR, Gabrielli MFR, Gabrielli MAC, Barbeiro RH. Incidência e etiologia das fraturas faciais na região de Araraquara. Folha Méd. 1997;114(3): Assael LA. Clinical aspects of imaging in maxillofacial trauma. Radiol Clin North Am. 1993;31(1): Souza RP, Volpato R, Nascimento LP. Avaliação radiológica dos traumatismos faciais. Rev Imagem. 2003;25(1): Souza RP, Carramão CF. Traumatismos maxilo-faciais. Rev Imagem. 1997;19(3): Gomes ACA, Vasconcelos BCE, Silva EDO, Mendes Júnior OR. Uso da tomografia computadorizada nas fraturas faciais. Rev Cir Traumat Bucomaxilofac. 2004;4(1): Souza RP, Brito Jr JP, Tornin OS, Paes Júnior AJO, Barros CV, Trevisan FA, Lehn CN. Complexo nasossinusal: anatomia radiológica. Radiol Bras. 2006;39(5): Cohen J. A coefficient of agreement for nominal scales. Educ Psychol Measur 1960;20(1): Pinto JS, Lopes JM, Oliveira JV, Amaro JP, Costa LD. Métodos para estimação de reprodutibilidade de medidas [home Page]. Porto Portugal: Faculdade de Medicina do Porto; [citado 29 mai 2008]. D i s p o n í v e l e m : Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 1, p.26-33, janeiro / fevereiro / março