UNIDADE DE CIRURGIA DO AMBULATÓRIO DO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO DE VALONGO - UM ANO DE FUNCIONAMENTO

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1 29 UNIDADE DE CIRURGIA DO AMBULATÓRIO DO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO DE VALONGO - UM ANO DE FUNCIONAMENTO NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO DE VALONGO HOSPITAL AMBULATORY SURGERY UNIT ONE YEAR OF WORK Rafael Rodríguez * Helena Bessa ** Resumo Neste artigo pretende-se apresentar uma unidade de cirurgia ambulatória de uma unidade hospitalar distrital, o seu funcionamento, organização e resultados. Os resultados mostram como assim se pode aumentar em 50% a produtividade, e com uma satisfação global dos utentes de 3.60 numa escala de um a quatro valores. Também tem como intuito, mostrar a outros hospitais de menor dimensão que a criação de unidades deste tipo é factível, e pode supor uma mais-valia na instituição. Palavras Chave Cirurgia ambulatório, unidade, infra-estruturas, produção Summary In this article it is intended to present a unit of ambulatory surgery of a district hospital, its functioning, organization and results. The outcome shows as thus if it can increase in 50% the productivity, and with a global users satisfaction of 3.60 in a scale of one to four points. Also, this aims to show to other hospitals of lesser dimension that the creation of this type of units is feasible and can assume a performance improvement in the institution. Keywords Surgery ambulatory, unit, infrastructures, production INTRODUÇÃO Nas recomendações para o desenvolvimento de Cirurgia do Ambulatório o Ministério da Saúde (Abril, 2000:4) define Cirurgia de Ambulatório como a intervenção cirúrgica programada, realizada sob anestesia geral, loco-regional ou local que, embora habitualmente efectuada em regime de internamento, pode ser realizada em instalações próprias, com segurança e de acordo com as actuais legis artis, em regime de admissão e alta do doente no mesmo dia. Este tipo de cirurgia surge, na actualidade, como resposta para a demanda crescente de cirurgias, condicionada, nomeadamente, pelo aumento da população, o que acarreta um aumento da lista de inscritos para cirurgia. Mesmo com o aproveitamento máximo do bloco operatório encontramos a limitação do número de camas disponíveis para internamento. Isto provoca que o tempo de espera para cirurgia ultrapasse os limites do considerado razoável. Com a aparição da cirurgia do ambulatório vamos conseguir diminuir a lista de inscritos para cirurgia com segurança e qualidade. ENQUADRAMENTO DO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO DE VALONGO O Hospital Nossa Senhora da Conceição de Valongo (HNSCV) encontra-se situado na região nordeste do grande centro urbano denominado Grande Porto, na cidade de Valongo (capital do Concelho com o mesmo nome), limítrofe com a cidade de Ermesinde e o Concelho de Gondomar, sendo ambas estas áreas abrangidas pelo Hospital. A própria cidade de Valongo é uma das cidades dormitório do Grande Porto, com uma grande densidade populacional. Esta área de referência abrange aproximadamente 80 mil utentes, o que significa uma necessidade de cuidados de saúde considerável. * Assistente Eventual de Cirurgia Geral, Coordenador de Cirurgia Geral da Cirurgia do Ambulatório do HNSCV. ** Assistente Graduada de Cirurgia Geral, Directora do Serviço de Cirurgia do HNSCV, Directora da Unidade de Cirurgia do Ambulatório de HNSCV. Endereço para correspondência: Rafael Rodríguez, Hospital Nossa Senhora da Conceição Valongo, Rua da Misericórdia APARTADO 140 VALONGO Telefone: rafarr.rodriguez@gmail.com

2 30 A Unidade de Cirurgia Ambulatória (UCA) do HNSCV vem, então, responder às necessidades desta área, em termos cirúrgicos, proporcionando cuidados de saúde eficazes e eficientes dentro da cirurgia do ambulatório. O HNSCV possui as valências de Cirurgia Geral, Medicina Interna, Psiquiatria, Ortopedia, Cirurgia Plástica, Anestesia e Análises Clínicas. Possui também uma Urgência Básica com serviço permanente. CARACTERIZAÇÃO DA UCA DO HNSCV A UCA do HNSCV é uma Unidade mista ou integrada, que partilha estruturas com outras Unidades do Hospital. Embora sem consulta própria, a actividade de toda a cirurgia ambulatória começa pela rigorosa selecção dos doentes na consulta externa de cada especialidade interveniente, aplicando os critérios clínicos e sociais. Segundo a The American Association for Accreditation of Ambulatory Surgery Facilities, Inc. (AAAASF), esta seria uma Unidade tipo C-M, já que nela se realizam procedimentos sob anestesia local, regional, geral inalatória e geral balanceada, com ou sem entubação endotraqueal ou por máscara laríngea. Localizada em zona anexa ao bloco operatório usufrui de algumas estruturas próprias e de outras partilhadas. Como estruturas próprias: - Recepção/ secretaria: situada na entrada do bloco. - Sala de espera. - Sala de recobro tardio, que compreende: - Vestiário para utentes com cacifos para guardar roupa e pertences. - Camas e cadeirões para doentes e familiares, e equipamentos médicos individuais de monitorização. - Copa para administração de pequenas refeições. - Depósito de fármacos, material esterilizado, roupa limpa e material de limpeza. - Instalações sanitárias. - Sala de trabalho médico e de enfermagem. Como estruturas partilhadas: - Vestiário do pessoal prestador de cuidados de saúde. - Recobro imediato. - Sala de anestesia e indução. - Sala de bloco, situada no bloco central, embora habitualmente dedicada exclusivamente ao ambulatório. II - Recursos humanos: Nenhum elemento trabalha em exclusivo na UCA. O pessoal médico roda a sua actividade na UCA com as outras actividades hospitalares habituais. No bloco operatório estão sempre dois cirurgiões e um anestesista. Como responsáveis pelos doentes no recobro tardio encontram-se os cirurgiões que estão no bloco, da parte da manhã, e um outro elemento, também cirurgião, da parte da tarde e até às 20 horas. Uma enfermeira dedica-se sempre à cirurgia do ambulatório, mas nos períodos em que esta não se realiza, trabalha no bloco central. Esta mesma enfermeira é quem, habitualmente, realiza o telefonema das 24 horas. Relativamente ao pessoal auxiliar, há sempre um elemento na UCA, embora em rotatividade. Existe uma administrativa responsável pelas tarefas burocráticas inerentes a esta Unidade mas que também realiza outras funções não pertencentes à cirurgia de ambulatório. III - Organização e funcionamento: Utilizam esta Unidade as três especialidades cirúrgicas do Hospital - Cirurgia Geral, Ortopedia e Cirurgia Plástica. As duas primeiras utilizam semanalmente dois tempos cirúrgicos e a última apenas um. Cada especialidade tem gestão individual dos seus tempos e patologias a operar em regime de ambulatório. A programação da cirurgia é realizada atempadamente, de modo a que os doentes sejam avisados com duas semanas de antecedência, por correio, com posterior confirmação por contacto telefónico realizado pelo pessoal administrativo da UCA. O funcionamento é de doze horas diárias de segunda a quinta-feira, não funcionando à sexta-feira dada a impossibilidade de se realizar contacto telefónico no dia seguinte. As cirurgias são realizadas no bloco próprio, sendo os doentes posteriormente enviados para o recobro tardio onde após duas horas iniciam tolerância oral e após 4-5 horas têm alta, que é dada pelo cirurgião. Para o doente poder ter alta tem que cumprir uma pontuação superior ou igual a 9 pontos num score previamente determinado, sendo os critérios os que se apresentam no quadro seguinte (quadro I). O QUADRO I Critérios de alta em cirurgia ambulatória CRITÉRIOS DE ALTA 1. SINAIS VITAIS PONTOS a. Inferiores a 20 % dos valoras pré-operatórios 2 b. Entre a % dos valoras pré-operatórios 1 c. Superiores a 20 % dos valoras pré-operatórios 0 2. DEAMBULAÇÃO a. Deambula sem auxílio / sem tonturas 2 b. Deambula com auxílio 1 c. Não consegue deambular / tonturas 0 3. NÁUSEAS E VÓMITOS a. Mínimos 2 b. Moderados 1 c. Severos 0 4. DOR a. Ligeira 2 b. Moderada 1 c. Severa 0 5. HEMORRAGIA a. Mínima 2 b. Ligeira 1 c. Significativa 0

3 31 No momento da alta o doente tem cuidados de penso no Hospital, fica com consulta de follow-up marcada, leva para casa medicação analgésica (paracetamol) fornecida pelo Hospital, e ainda carta para o médico de família e folheto explicativo da cirurgia realizada e das complicações mais frequentes, o que fazer se aparecerem e contactos no caso de estas surgirem. Também é entregue no momento da alta um inquérito de satisfação, anónimo, que posteriormente é depositado em caixa própria para o efeito. O seguimento dos doentes durante os cuidados de pensos é realizado no próprio Hospital, o que fornece uma ideia mais real da morbilidade consequente à cirurgia. Esta é, aliás, uma prática habitual em todos os procedimentos cirúrgicos realizados no Hospital. RESULTADOS I Produção da UCA do HNSCV Muito embora a cirurgia do ambulatório no HNSCV, administrativamente, ter tido início em Janeiro de 2007, a UCA só foi inaugurada em Setembro de 2007, por isso o objecto do nosso estudo vai compreender a produção realizada desde Setembro de 2007 até Setembro de Até à inauguração da UCA a cirurgia era realizada em regime de ambulatório mas utilizando como recobro tardio as camas de internamento, que não tinham pessoal exclusivo dedicado à vigilância dos doentes da cirurgia do ambulatório e também não permitiam a presença de acompanhante. As patologias tratadas na UCA foram: Cirurgia Geral: sinus pilonidal, pólipos anais e perianais, exérese de adenopatias, exérese de lesões dos genitais externos e cirurgia das partes moles (aquela que pelas suas características intrínsecas não pode ser realizada na pequena cirurgia). Ortopedia: quisto sinovial, túnel cárpico, cirurgia da mão, extracção de material. Cirurgia plástica: enxertos, exérese de lesões cutâneas com plastia, correcção de orelha alada, exérese e correcção de cicatrizes. No quadro seguinte podemos ver a produção de cirurgia ambulatória do HNSCV antes e depois da abertura da Unidade própria. Posteriormente, para haver uma homogeneização dos resultados, iremos falar apenas das cirurgias realizadas durante os doze primeiros meses de funcionamento da UCA (Setembro de 2007 a Setembro de 2008). Como podemos observar pelo quadro II, e embora estejamos a fazer uma comparação totalmente enviesada, é notório o incremento de cirurgias que a abertura da UCA produziu. Este facto é devido sobretudo à existência de uma Unidade própria que não está limitada pela existência de vagas para internamento dos doentes e que também proporciona acréscimo de tempos operatórios. As 791 cirurgias realizadas no período de tempo em estudo traduzem um incremento aproximado de quase 50% sobre a produção total do Hospital, e isto numa pequena Unidade como a de que estamos a falar. (quadro II) QUADRO II Produção de cirurgia ambulatória do HNSCV Até Set Set Set CIRURGIA GERAL CIRURGIA PLÁSTICA ORTOPEDIA TOTAL II Controlo de qualidade É mandatório nos tempos actuais efectuar uma avaliação ou controlo de qualidade dos procedimentos que se estão a realizar, no sentido de conhecer se estes são os mais adequados e eficientes e para que deste modo, à posteriori, se possa melhorar a qualidade. Como dados de relevo a registar, houve apenas uma complicação, uma hemorragia de quisto pilonidal em pós-operatório imediato, que precisou de hemostase no bloco. Internamentos só existiram da Cirurgia Geral, em número de cinco, sendo três por atraso do início das cirurgias no mesmo dia (falha do ventilador) e os doentes não poderem ter alta antes das 20 horas; outro por um quisto pilonidal mais extenso do que se esperava; e um último, um lipoma muito volumoso que precisou de drenagem aspirativa. Não houve doentes que precisassem recorrer ao Serviço de Urgência. Não houve reinternamentos nos 15 dias seguintes. A taxa de reintervenções é menor de 1% (apenas uma), a taxa de adiamentos é também inferior a 1% e não há registo de reclamações. Não houve nenhum óbito. Quanto à satisfação dos doentes, 63% responderam muito bom na opinião geral da Unidade (figura 1), o que dá um valor de 3.60 numa escala com valor máximo de quatro. O pessoal (figura 2) teria em 3.63 a sua valoração (66% de muito bom ), as instalações (figura 3) um 3.06 (39% de muito bom ) e o conforto (figura 4) um 3.40 (49% de muito bom ). Figura 1 Inquérito satisfação opinião geral 34% 3% 0% MUITO 63%

4 32 Figura 2 Inquérito satisfação atenção pessoal 30% Figura 3 Inquérito satisfação instalações 10% Figura 4 Inquérito satisfação conforto 41% 4% 9% 11% 40% 0% 1% MUITO 66% MUITO 39% MUITO 49% entraves para o início da cirurgia do ambulatório são dois: a aceitação pelos doentes e as condições sociais e infra-estruturais associadas. A nível da aceitação existem dois grupos bem diferenciados. Um primeiro constituído em geral por pessoas jovens com grande adesão à cirurgia do ambulatório, e que inclusive a chegam a pedir. Estes doentes vêem este tipo de cirurgia, que não necessita de internamento, como uma hipótese de realizar um procedimento de um modo rápido, sem interferir com a sua vida pessoal e sem provocar aquela sensação de desconforto que acompanha um internamento. Num segundo grupo temos as pessoas geralmente mais idosas, habitualmente mais reticentes em relação às novidades, que têm medo da intervenção, do que pode acontecer, e que ainda têm impresso nas suas mentes que uma cirurgia implica internamento, e que quanto mais prolongado este for, melhor será o tratamento. Devido às reticências das pessoas iniciou-se a cirurgia ambulatória no HNSCV com patologias menos diferenciadas, para ganhar a confiança da população e tirar partido da publicidade oral. As condições sociais são outra condicionante que não podemos esquecer. Na periferia das grandes cidades ainda existem habitações rurais, com deficientes comunicações, e pessoas que não possuem transporte próprio. A crescente solidão, nomeadamente nas camadas mais idosas da sociedade, é outro entrave que se enfrenta e que tem como consequência que não haja familiares para acompanhar o doente na noite após a intervenção. É verdade que estes problemas também existem quando se inscreve alguém para a cirurgia com internamento, mas ainda assim são realidades sociais que limitam a extensão da cirurgia ambulatória. As estruturas e recursos humanos existentes são imprescindíveis, nomeadamente depois de os doentes terem alta. Em relação ao controlo de qualidade, devemos instalar sistemas de informação que permitam a monitorização e análise constante da actividade realizada, para avaliar a realidade clínica, identificar os problemas e as hipóteses de melhoria, avaliar custos e a qualidade. A satisfação do doente é um bom indicador de qualidade, já que nesta estrutura ele é o principal protagonista. Os resultados obtidos, quer nos indicadores de qualidade quer nos indicadores de produtividade, são bons e estão à altura dos dados internacionais. DISCUSSÃO Uma unidade integrada como esta é sempre vantajosa no início da implementação da cirurgia ambulatória numa unidade hospitalar, mas o sucesso pode ficar condicionado pela falta de motivação do pessoal que, ao não estar ligado apenas à UCA, não se sente estimulado para o crescimento desta. Outro problema frequente é a utilização dos recursos da UCA para a cirurgia de rotina, diminuindo a sua produtividade. Por outro lado, os custos para a sua implementação são muito menores e o início mais rápido. Neste momento, e pela minha realidade clínica diária, os maiores CONCLUSÕES A Cirurgia de Ambulatório surge da necessidade de responder à demanda de cirurgia na actualidade, e pelos dados aqui apresentados, pode-se concluir que o tem conseguido e com muito bons resultados, quer em número quer em qualidade. Num futuro mais ou menos próximo, e pelas tendências internacionais, a cirurgia do ambulatório deve corresponder a % (conforme as diferentes literaturas de vários países) do total das cirurgias realizadas. A cirurgia ambulatória aumenta a produção do hospital e contribui para a diminuição da lista de inscritos em cirurgia.

5 33 A cirurgia do ambulatório é, neste momento, o grande motor de desenvolvimento porque proporciona cuidados de qualidade, reduzindo o tempo de espera e os custos associados às cirurgias. Mais concretamente, a nossa Unidade encontra-se num período de desenvolvimento, com tendência a crescer em número de patologias abrangidas e, dadas as características do Hospital, pode vir a tornar-se a maior produtora de cirurgias deste. BIBLIOGRAFIA 1. Acosta Villegas F. - Gestión y resultados de la Cirugía Mayor Ambulatoria - Ruiz López P., Alcalde Escribano J., Landa García J.I. (Ed) - Guía Clínica de la AEC: Gestión Clínica en Cirugía Madrid: Aran 2005 pp For Surgery Facilities The American Association for Accreditation of Ambulatory Surgery Facilities, Inc. (AAAASF) - Outubro de Ambulatory Care Accreditation Program - Accreditation Requirements - htm - Outubro García Domínguez G., Romero Marquez A. R - Historia y Generalidades - Manual de Cirugía Menor en Atención Primaria - Madrid: Ergon, 2008; pp