Uma situação metabólica especial: Diabetes Mellitus.

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1 Monografia

2 Uma situação metabólica especial: Diabetes Mellitus. O PROGNÓSTICO Não obstante os importantes avanços no estabelecimento de critérios diagnósticos do diabetes mellitus (DM) e no conhecimento de novas estratégias de tratamento, sua incidência continua a aumentar de forma epidêmica. Segundo a Federação Internacional de Diabetes (IDF), é considerado uma das maiores causas de mortes prematuras no mundo, em decorrência das complicações associadas 1. A deficiência/ineficácia da insulina provoca respostas metabólicas alteradas que, quando não equilibradas, são acompanhadas de sintomas que podem levar ao coma e óbito 2. Complicações agudas e crônicas já estão bem estabelecidas em sua relação com aumento de morbimortalidade, tanto quanto as suas prevenções com a melhoria na qualidade de vida dos pacientes diabéticos, fator altamente influenciado por cuidados nutricionais, por estar diretamente relacionado com a exacerbação de tais complicações, como também por ser conseqüência destas. 03

3 ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS Há grande incidência entre os pacientes diabéticos, independente do seu estado nutricional pré-doença, de desnutrição protéico-calórica e que, se não detectada precocemente e tratada adequadamente, os tornam mais susceptíveis às complicações agudas e crônicas por também dificultar o controle metabólico. 2 As causas mais freqüentes são: Gastroparesia, causando náuseas e vômitos, eructação, distenção abdominal, redução da ingestão calórica e emagrecimento; Episódios de diarréia e obstipação intestinal por alterações da mucosa intestinal; Alterações metabólicas inerentes à doença, provocando uma resposta catabólica; Presença de infecção e inflamação decorrentes de tais alterações, interferindo negativamente sobre o apetite e absorção de nutrientes; Dieta restritiva; Fatores emocionais (depressão, isolamento social, ansiedade, revolta/não aceitação da doença). ALTERAÇÕES METABÓLICAS Descontrole Glicêmico A ingestão de uma dieta com alto índice glicêmico, por períodos prolongados, contribui para uma exaustão das células betapancreáticas, resultando em intolerância à glicose 3,4 e aumento da produção de ácidos graxos livres circulantes no período pós-prandial 5, devido à hipoglicemia reacional mediada pelo aumento dos hormônios contra-regulatórios da insulina 6. Portanto, a manutenção da glicemia plasmática após a metabolização dos nutrientes ingeridos, ou seja, do ÍNDICE GLICÊMICO, é crucial para um bom controle glicêmico, sendo regulada por fatores do próprio indivíduo e fatores da dieta como: tipo, quantidade e efeito retardador da absorção do carboidrato, perfil lipídico, tipo e quantidade de proteína, presença de fibras etc 3,7. 04

4 Dislipidemia As complicações cardiovasculares são as principais responsáveis pela redução da sobrevida dos pacientes diabéticos que, por sua vez, têm na dislipidemia o principal fator de risco. Um mecanismo proposto é a relação entre doenças crônico-degenerativas, como o DM e dislipidemia, com disfunções endoteliais. Tal disfunção refere-se a um desequilíbrio na produção endotelial de mediadores que regulam o tônus vascular, agregação plaquetária, coagulação e fibrinólise, fatores altamente aterogênicos, estimulada pela formação de produtos metabólicos derivados de lipídeos, hormônios e citocinas 8. Resistência Insulínica A Resitência Insulínica (RI) também tem sido fortemente associada à disfunção endotelial. Dentre as funções metabólicas menos conhecidas da insulina está a estimulação da produção endotelial de óxido nítrico promovendo ação vasodilatadora e ativação de duas vias: a fosfatidilinositol3 -quinase, essencial para a captação de glicose nos tecidos alvo-dependentes de insulina, como o coração, músculo esquelético e tecido adiposo e também para a regulação da produção endotelial de óxido nítrico. Já a via da proteína quinase ativada por mitógenos (MAPK) media o crescimento celular e capacidade migratória das células endoteliais do músculo liso vascular e dos monócitos, e a expressão de fatores pró-trombótico e pró-fibrótico. Portanto, disfunções nestas vias resultam em danos na função endotelial, redução na captação da glicose e em potencial aterogênico 8. Aumento da Resposta Inflamatória Alguns estudos também têm demonstrado que o DM tipo 2 é uma condição inflamatória caracterizada por concentrações elevadas de citocinas de fase aguda no plasma, como IL-6 e TNF-a, sugerindo ligação entre esta condição, resistência à insulina e disfunção endotelial com o início do processo aterogênico nestes pacientes, além de torná-los mais susceptíveis à infecções 8. 05

5 ...Pede um tratamento especializado Situações especiais merecem tratamentos especiais, principalmente quando o objetivo é promover a manutenção e/ou recuperação do estado nutricional, fator passível de comprometimento em pacientes diabéticos. As vantagens de uma intervenção com enfoque nutricional especializado para pacientes com diabetes mellitus já estão bem estabelecidas pelas entidades de referência em nível mundial sobre o tema 9 : Manutenção/recuperação de adequado estado nutricional; Melhora da função imune; Redução das taxas de inflamação e infecção; Melhora da função de barreira intestinal; Melhor controle glicêmico e lipidêmico; Menor incidência de complicações associadas. Considerando que as doenças crônico-degenerativas, como o DM, podem resultar de um longo período de desequilíbrio não só de energia, mas de todos os macronutrientes da dieta 3, a Revisão Técnica das Recomendações Nutricionais para Diabéticos para Instituições de Saúde, elaborada nos EUA, apóia as diretrizes da ADA (American Dietetic Association), defendendo a aplicação de um plano nutricional oral focado no controle do nível de glicose sangüínea e no retardo ou reversão dos danos oxidativos. Enfim, já está assegurado o custoefetividade quando da precocidade da instalação de tal terapia 10,11. Também há estudos evidenciando os gastos gerados direta (intervenções ambulatoriais, hospitalares) e indiretamente (incapacidade, absenteísmo e aumento de aposentadorias precoces decorrentes de complicações cardiovasculares, amputações, perda da visão, falência renal), os quais causam impacto econômico nos cofres públicos, com severidade proporcional às políticas de saúde existentes em cada país 12. Diabetes não complicado Complicações agudas Complicações crônicas Ações ambulatoriais Ações hospitalares (Procedimentos e Internações) Baixo Risco Baixo Custo Alto Risco Baixo Permanência Alto Risco Alta Permanência 06

6 ...O Desafio Viver bem com o diabetes é, sem dúvida, tarefa difícil, mas conviver com suas complicações crônicas é certamente muito pior. O bom controle evita as complicações e permite uma vida saudável, cheia de realizações. Promover uma melhoria na qualidade de vida do paciente diabético, prevenindo e/ou retardando as complicações associadas são o nosso desafio!...uma Nova Proposta Suplemento desenvolvido para uma situação metabólica especial, diabetes mellitus, com uma composição também especial, atendendo às mais recentes recomendações das entidades-referências mundiais quanto ao manejo nutricional do paciente diabético. CONTROLE DO ÍNDICE GLICÊMICO Foi realizada uma meta-análise com 14 triagens em 356 indivíduos com duração de 10 semanas, randomizada e controlada para verificar os benefícios do uso de dietas com baixo índice glicêmico X dietas com alto índice glicêmico no controle do diabetes tipos 1 e 2. Dietas com baixo índice glicêmico reduziram a hemoglobina glicosilada e frutosamina, bem como a glicemia pós-prandial 14,15. O mesmo autor também detectou em outro estudo um aumento médio de 3% na fração HDL-colesterol, redução de 8,5% na fração LDL e redução média de 6% nos níveis de triglicérides realizando a mesma comparação, concluindose desta forma que dietas de baixo índice glicêmico são clinicamente úteis no controle glicêmico e lipidêmico, evitando a instalação de complicações freqüentemente associadas

7 Diamax proporciona uma combinação de nutrientes diferenciada, resultando em baixo índice glicêmico e menores riscos de complicações associadas: Densidade Calórica: Cal/ml Ptn Ch FIBRA ALIMENTAR % 43,5g/l 44% 109,8g/l 100% Maltodextrina da tapioca 65% FS Polidextrose 39% 43g/l Lip EDULCORANTE Ácido graxo saturado: 5% Ác. graxo monoinsaturado: 26% Ácido graxo Poliisaturado: 9%. Sucralose O reconhecimento dos problemas metabólicos relacionados ao uso de dietas padrão em pacientes hiperglicêmicos incentivou a investigação de fórmulas enterais especializadas, subsidiando as diretrizes dietéticas internacionais a recomendar a modificação na porcentagem de lipídios e glicídios da dieta, reduzindo a quantidade de carboidratos e substituindo essas calorias por lipídeos e proteínas a fim de manter os níveis glicêmicos adequados, com conseqüente diminuição das complicações agudas e crônicas, mantendo também uma densidade calórica suficiente para a manutenção do peso corpóreo, uma das metas no tratamento. Tal dieta deve ter como finalidade fornecer calorias e nutrientes em equilíbrio, de forma a melhorar os resultados metabólicos no paciente. As mais recentes recomendações da ADA para macronutrientes e atendida por Diamax são as seguintes 9 : Proteína: 15 a 20% das calorias totais; 60 a 70% das calorias totais para serem divididas entre ácidos graxos monoinsaturados (MUFAS) e carboidratos; Ácidos graxos saturados: < 7 % das calorias totais; Ácidos graxos poliinsaturados: até 10% das calorias totais. 08

8 Diversos estudos utilizando dietas hiperlipídicas ricas em MUFA para pacientes diabéticos tipo 2 demonstraram menor requerimento de insulina e melhora da sensibilidade à insulina e menores níveis de: glicemia plasmática e pós-prandial, glucagon e glicosúria, quando comparadas à dietas hiperglicídicas, sugerindo que a substituição parcial de carboidratos por MUFA na suplementação de dieta enteral por via oral melhora o controle glicêmico nestes pacientes 9. A maltodextrina da tapioca tem a sua contribuição no alcance deste objetivo por ter uma absorção mais lenta, fator responsável pela redução da liberação pós-prandial de insulina, pela supressão dos níveis de ácidos graxos livres circulantes e hormônios contra-regulatóros, conservando uma baixa concentração de glicose sanguínea. Este processo de digestão/absorção retardado promove uma estimulação prolongada de receptores intestinais de nutrientes resultando em um feedback também prolongado, através de sinais enviados ao centro da saciedade no cérebro pela colecistocinina e peptídeo glucagon-1, tornando-se um co-fator importante na manutenção do peso corpóreo ideal 3. As fibras alimentares, em especial as solúveis, já têm seu papel no controle glicêmico reconhecido tanto na literatura quanto na prática clínica e devem ser estabelecidas no plano nutricional destes pacientes. É consenso entre as comunidades canadense, européia, americana, sul-africana, japonesa e indiana que o consumo diário de dietas com altos teores de fibras afeta os requerimentos de insulina e a sensibilidade à mesma e, por este motivo, forneceram a recomendação base-evidência para terapia nutricional de pacientes diabéticos como uma dieta rica em fibras que forneça a partir de 20g/1000Kcal, quantidade ofertada por Diamax 17. O Diamax inova em sua fonte de fibra solúvel - a Polidextrose - é uma cadeia de polímero de glicose de baixa digestibilidade capaz de produzir efeitos fisiológicos similares aos de fibras alimentares solúveis pela sua capacidade de atingir o intestino (cólon) intacto, não sofrendo digestão no trato gastrintestinal superior, tanto pela acidez do estômago quanto pelas enzimas digestivas. Seu baixo índice glicêmico 5-7, comparado à glicose (100), garante melhor controle glicêmico 18. Estudo realizado em animais, comparando a utilização de dietas com altos teores de fibras X dietas com baixo teores de fibras, demonstrou um aumento das vilosidades intestinais no grupo alimentado com dieta rica em fibras, melhorando significativamente a produção de proteínas-transportadoras de glicose e capacidade de transporte jejunal. Outro efeito observado foi uma estimulação na produção intestinal do hormônio GLP-1, considerado um potente antidiabetogênico por estimular a secreção de insulina, inibir a secreção de glucagon e retardar o esvaziamento gástrico, exercendo um importante papel na manutenção da homeostase glicêmica

9 Estudos envolvendo indivíduos com DM tipos 1 e 2 confirmam que o Sucralose não afeta os níveis plasmáticos de glicose e insulina por não ser reconhecido como carboidrato pelo organismo, não sofrendo metabolização. A segurança de sua utilização está assegurada pelo FDA, o qual estabeleceu a Dose Diária Consumida (ADI) em 5mg/Kg/dia 20,21. CONTROLE LIPIDÊMICO Lip 39% 43g/l PERFIL LIPÍDICO 70% óleo de girassol de alto teor oléico, 20% óleo de canola, 7% óleo de milho. Ácido graxo saturado: 5% Ácido graxo monoinsaturado: 26% Ácido graxo poliinsaturado: 9% Relação W6:W3=4,9:1 FIBRA ALIMENTAR 65% FS - Polidextrose Devido ao fato de a doença cardiovascular ser a maior causa de morbimortalidade entre os pacientes diabéticos, a melhora do perfil lipídico proporcionada por dietas ricas em MUFA, atendendo à recomendação mais recente da ADA, é de particular importância para pacientes sob suporte nutricional 9, considerando que a gordura saturada é a principal determinante da partícula de LDL no plasma e pessoas diabéticas são mais susceptíveis ao aumento do colesterol 22. Estudo realizado por Strychar comparando os efeitos de uma dieta hiperlipídica rica em MUFA, contendo de 43-46% de carboidratos e 37-40% de lipídeos comparada com uma dieta padrão contendo 54-57% de carboidratos e 27-30% de lipídeos, comprovou que a dieta hiperlipídica apresenta um efeito favorável no perfil lipoprotéico dos pacientes diabéticos aumentando níveis de HDL e reduzindo LDL 9. Estudo realizado com o objetivo de determinar os efeitos de diferentes tipos de fibras sobre o metabolismo lipídico de ratos, utilizando no grupo controle fibra insolúvel e nos demais Polidextrose e outra fibra solúvel, comprovou que o grupo suplementado com Polidextrose, a fonte de fibra solúvel do Diamax, apresentou menores níveis plasmáticos de triglicerídeos e colesterol e maior excreção fecal deste

10 O aumento da resposta inflamatória pode tornar-se um mecanismo patogênico para a disfunção de órgãos, constituindo-se desta forma um fator determinante para a morbimortalidade. O Diamax proporciona uma modulação desta resposta em função de sua adequada relação W6:W3 de 4,9:1, pois os ácidos graxos tipo ômega-3 se caracterizam por serem supressores das funções de macrófagos e da secreção de interleucinas, TNF e leucotrienos entre outros. Já os ácidos graxos tipo ômega-6 se caracterizam por estimular a produção de linfócitos em resposta à estimulação antigênica específica 24. QUANTIDADE E FONTE PROTÉICA Ptn 17% 43,5g/l 50% proteína isolada de soja e 50% caseinato de cálcio. Acrescido de L-carnitina 1% Dentre as recomendações nutricionais para indivíduos com DM presentes na atual Diretriz da ADA com relação à distribuição de macronutrientes, está o percentual de 15 a 20% de proteína sobre o valor calórico total da dieta, atendendo aos requerimentos de pacientes com função renal e hepática normais em torno de 1g/Kg/dia para estresse leve e 1,5g/kg/dia para estresse moderado a grave. Já está bem estabelecido o fato deste percentual protéico não exercer influência sobre aumento da secreção de insulina 22. Trabalhos reconhecidos pela comunidade internacional recomendam a substituição de parte da proteína de fonte animal pela proteína isolada de soja. Stephenson, em sua pesquisa clínica, observou que a proteína animal favorece a vasodilatação glomerular promovendo hiperfiltração, acelerando a instalação da nefropatia diabética em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1 e, ao substituir pela proteína de soja houve redução desta hiperfiltração, retardando/impedindo tal complicação. Teixeira e colaboradores documentaram a redução de albuminúria em pacientes com DM tipo 2 após a substituição parcial de proteína animal por proteína de soja, ficando comprovado o efeito de proteção renal em todas as etapas do funcionamento renal. 11

11 Estudos também evidenciam outros benefícios proporcionados pela proteína de soja ao organismo do paciente diabético, como melhora dos lipídeos plasmáticos, redução de homocisteína/oxidação de LDL, reduzindo os riscos de desenvolvimento de complicações cardiovasculares 17, além de garantir o fornecimento de todos os a.a. essenciais, atendendo às recomendações da FAO/WHO. Presença de L-carnitina Acrescido de L-carnitina, um ingrediente que faz parte de uma complexa enzima, a carnitina aciltransferase I, principal responsável pelo transporte de ácidos graxos de cadeia longa para a membrana mitocondrial para sofrerem o processo de ß-oxidação 25. Dentre as várias conseqüências metabólicas da hiperglicemia, está a formação de malonil-coa, um intermediário da oxidação da glicose e que inibe fortemente o transporte de ácidos graxos para dentro da mitocôndria, resultando em redução da oxidação de gordura. Ainda ocorre diminuição do RNA mensageiro da carnitina palmitoiltransferase (CTP-1) no fígado, enzima reguladora do fluxo de entrada dos ácidos graxos de cadeia longa para a ß-oxidação 3. Com base nestas alterações, tem sido proposto que a suplementação de carnitina melhora a oxidação lipídica, poupando o carboidrato endógeno 25. PALATABILIDADE Tão importante quanto o planejamento de uma terapia nutricional especializada pelo profissional, é a adesão por parte do paciente e, pensando nisso, o SUCRALOSE, inovador edulcorante utilizado no Diamax, alia excelente palatabilidade ao índice glicêmico zero. INDICAÇÕES Diabets Mellitus Tipo 1 e Tipo 2, Intolerância à Glicose, Diabetes Gestacional, Hiperglicemia por Estresse. 12

12 DISTRIBUIÇÃO CALÓRICA Proteínas: 17% (43,5g/l) Carboidratos: 44% (109,8g/l) Fibra Alimentar:20g/l FS 65% e FI 35% Lipídeos: 39% (43g/l) Vitaminas e Minerais: 100% da IDR em 1500 calorias INGREDIENTES - Proteínas: Caseinato de cálcio e proteína isolada de soja - Carboidrato: Maltodextrina da tapioca - Fibras alimentares: Polidextrose e polissacarídeo da soja - Lipídeos: Óleo de milho, óleo de canola e óleo de girassol de alto teor oléico - Premix de Vitaminas e Minerais - Acrescido de L-Carnitina PERFIL LIPÍDICO Ácidos graxos saturados: 5% Ácidos graxos monoinsaturados: 26% Ácidos graxos poliinsaturados: 9% Relação w3:w6=4,91:1 Sódio: 1103mg/l Potássio: 1426 mg/l Densidade calórica: 1,0 kcal/ml Relação Kcal não protéicas/gn: 119:1 Osmolalidade: 334 mosm/kg de água Tetra Pak de 200 ml Sabor baunilha 13

13 Referências Bibliográficas: 1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas [cited. 2. Waitzberg DL, Insuficiência Pancreática - Diabetes Mellitus, in Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica, Atheneu, Editor. 2000, 3a: São Paulo. p Volp ACP and Bressan JRM, Bases fisiológicas para o índice glicêmico e suas diferentes aplicações clínicas. Revista Brasileira de Nutrição Clinica, (2): p World Health Organization, Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation: Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. 2003: Geneva. p. 916: I Jenkins DJA, et al., Glycemic index: overview of implications in health and disease. Am J Clin Nutr, : p. 266S-273S. 6. Jenkins DJA, et al., Metabolic effects of reducing rate of glucose ingestion by single bolus versus continuous sipping. Diabetes, : p American Diabetes Association, Position Statement - Nutrition Principles and Recommendations in Diabetes. Diabetes Care, (90001): p. 36S-. 8. Carvalho MHC, Colaço AL, and Fortes ZB, Citocinas, disfunção endotelial e resistência à insulina. Arq Bras Endocrinol Metab, (2). 9. Vidal AGT, et al., Dietas hipoglicídicas, hiperlipídicas, ricas em ácidos graxos monoinsaturados em pacientes diabéticos: devem ser prescritas? Revista Brasileira de Nutrição Clinica, (2): p American Diabetes Association, Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus. Diabetes Care, (1S): p. S32-S American Diabetes Association, Position Statement - Diabetes Nutrition Recommendations for Health Care Institutions. Diabetes Care, (90001): p. 55S Bahia L. Os custos do diabetes mellitus [cited. 13. Pimazoni NA, Adaptação: Implicações do nível de controle do diabetes sobre o grau de risco e a permanência hospitalar, in Grupemef Brand-Miller J, et al., Low-glycemic index diets in the management of diabetes: a metaanalysis of randomized controlled trials. Diabetes Care, (8): p Brand-Miller J and Foster-Poeel K, Diets with low glycemic index: from teory to practice. Nutr Today, (2): p Brand-Miller J, Glycemic index: scientific merit and utility for research and clinical practice. Presented American Diabetes Association, 2002: p Anderson JW, et al., Carbohydrate and fiber recommendations for individuals with diabetes: a quantitative assessment and meta-analysis of the evidence. J Am Coll Nutr, : p Danisco Brochure, LitesseR. The sustained prebiotic for digestive health. 19. Massimino SP, et al., Fermentable dietary fiber increases GLP-1 secretion and improves glucose homeostasis despite intestinal glucose transport capacity in health dogs. American Society for Nutritional Sciences, 1998: p

14 20. Sucralose Estudy E 171: A Three month study of the effect of Sucralose versus placebo on glucose homeostasis in subjects with non-insulin dependent diabetes mellitus, submitted to the Food and Drug Administration Mezitis NH, et al., Glycemic effect of a single high oral dose of the novel sweetener sucralose in patients with diabetes. Diabetes Care, (9): p American Diabetes Association, Position Statement - Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care, (1): p. S1-S Choe M, et al., Effects of polydextrose and hydrolysed guar gum on lipid metabolism of normal rats with different levels of dietary fat. Korean J Nutr, : p Waitzberg DL, Imunonutrição, in Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica, Atheneu, Editor. 2000, 3a: São Paulo. p Sukala WR. L-Carnitine - Review of Scientific Evidence.cited. 15

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