Terapia nutricional no diabetes

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1 Terapia nutricional no diabetes Nutricionista Cigléa do Nascimento CRN

2 Conteúdos abordados Metas glicêmicas Recomendações nutricionais Índice glicêmico e carga glicêmica Contagem de carboidrato Método Relação insulina/carboidrato Fator de correção Fator de sensibilidade Alimentação saudável

3 Introdução Esta doença é considerada uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da mesma de exercer adequadamente seus efeitos, resultando em resistência insulínica. Caracteriza-se pela presença de hiperglicemia crônica e é frequentemente acompanhada de dislipidemias, hipertensão arterial e disfunção endotelial Sociedade Brasileira de Diabetes, 2002 GROSS et al, 2000

4 Metas da Terapia Nutricional Plano alimentar individualizado Necessidades nutricionais diárias para permitir crescimento, desenvolvimento ponderal e peso saudável Níveis lipídeos séricos dentro da normalidade Adequado controle glicêmico Prevenção complicações agudas e crônicas Educação nutricional em DM

5 Controle glicêmico DM tipo 1 ADA 2013 Idade Glicose antes das refeições Glicose antes de dormir A1c% Razões < 6 anos mg/dl mg/dl 8,5 (mas 7,5) Alto risco e vulnerabilidade para hipoglicemia 6 a 12 anos mg/dl mg/dl < 8 Risco de hipoglicemia e baixo risco de complicações para a puberdade anos mg/dl mg/dl < 7,5 Questões psicológicas e de desenvolvimento

6 Metas de controles glicêmicos Glicose plasmática (mg/dl) Jejum Pré - prandial 2 horas de pós - prandial SBD/ * < 100 < 130 até < 180 Hemoglobina glicosilada < 7,0% < 7,0% Colesterol (mg/dl) Total HDL LDL < 200 > 45 < 100 ADA/2014 < 200 > 40 H > 50 M < 100 DVC < 70 Triglicerídes (mg/dl) < 150 < 150 Pressão arterial (mm/hg) Sistólica Diastólica < 130 < 80 < 130 < 80 Índice de massa corporal (kg/m²) * Metas definidas pela American Association of Clinical Endocrinologists (AACE); SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes SBD 2013/2014; American Diabetes Association, 2014

7 Perda de peso de 4kg 0,5% A1c 1% A1c Hemoglobina Glicosilada 14% a 37% complicações cardiovasculares Vettor et al Diabetes Care 2005; 28:

8 Correlação entre os níveis de A1c e os níveis médios de glicemia dos últimos dois e três meses anteriores ao teste Nível de A1c % Glicemia média (mg/dl) Nível A1c % Glicemia média (mg/dl) Nathan et al Diabetes care 2008;31:

9 Recomendações Nutricionais Macronutrientes Proteína: 15-20% VET Lipídeos: < 30% VET Gordura saturada: < 7% VET Gordura poliinsaturada: 10% VET Gordura monoinsaturada: 13% VET Gordura Trans: a ingestão deve ser reduzida American Diabetes Association. Diabetes care: volume 37, supplement I, January/2014

10 Oléos

11 Pão de sanduíche Gordura trans

12 Gordura Trans Recomendações: 1 a 3% VET Exemplos: Dieta de 2000kcal 2 a 7g (20 a 60kcal) Evitar risco: < 0,5% VET 2% ingestão Trans 23% incidência DCV Mozaffarian et al N Engl J Med 2006; 354:

13

14 Recomendações Nutricionais HC: 50 60% Monitorização do consumo = contagem de carboidrato, lista de substituições Colesterol: 200mg/dia Fibras: 25-35g/dia (adultos) Crianças (idade +5g) Vitaminas e minerais: DRI s American Diabetes Association. Diabetes care: volume 37, supplement I, January/2014

15 Fibras dietéticas e Diabetes Melhora do controle glicêmico em pacientes com DM: * Retardar o esvaziamento gástrico * Diminuir a absorção de carboidratos * Modificar a secreção hormonal (estimula liberação de insulina) Weinstock & Levine. Nutrition, 1988 Anderson et al. Am J Clin Nutr, 1999

16 Índice Glicêmico (IG) x Carga glicêmica (CG) IG compara quantidades iguais de carboidrato e fornece uma medida da qualidade do mesmo, mas não da quantidade. CG representa o produto do IG de um alimento e o seu conteúdo de carboidrato envolve quantidade e qualidade do carboidrato consumido IG = área curva glicêmica do alimento teste x 100 área curva glicêmica alimento padrão CG = Porção de carboidrato disponível x IG 100

17 Índice glicêmico e Carga glicêmica Resposta glicêmica duas horas após o consumo de alimento com elevado IG e de alimento com baixo IG Glicose, IG=100 Lentilha, IG=40 Alimentos de elevado IG (AIG): Adaptado de BRAND-MILLER JC et al, provocam maior na resposta glicêmica e insulínica Alimentos de baixo IG (BIG): provocam menor na resposta glicêmica e insulínica

18 Classificação dos alimentos de acordo com o IG e a CG IG de um alimento particular CG de um alimento particular CG diária Baixo IG (BIG) = 55 Médio IG (MIG)= Alto IG (AIG)= 70 Baixa CG (BCG) = 10 Média CG (MCG) = Alta CG (AIG) = 20 Baixa CG (BCG) = < 80 Alta CG (ACG) = > 120 Adaptado de LIU S et al, 2005

19 IG e CG de alimentos selecionados Alimento Porção (g/ml) Medida caseira IG carboidrato por porção Maçã unidade M ,7 Leite integral copo ,24 Feijão preto cozido concha G ,0 Laranja unidade M ,62 Arroz parbolizado colheres S ,92 Mamão fatia M ,03 Arroz branco cozido colheres S ,2 Coca-cola copo ,38 Abacaxi rodela G Nhoque colheres S ,64 Melancia fatia P ,32 Batata inglesa cozida unidade M ,84 Cenoura crua 80 ½ unidade G ,52 Pão branco 30 1 fatia ,22 Biscoito água e sal 20 4 unidades ,78 CG Adaptado de FOSTER-POWELL K et al, Am J Clin Nutr; 2002

20 Alimentos com BIG Alimentos com AIG

21 Qualidade do carboidrato - índice glicêmico Alimentos CH (g) IG (%) CG (g) Leite desnatado-250 ml ,6 Pão de centeio-30g ,6 Mamão-120 g ,03 Total 41 20,23 IG da refeição = 20,23/ 41 x 100 = 49,35

22 Qualidade do carboidrato - índice glicêmico Alimentos CH (g) IG (%) CG (g) Leite desnatado-250 ml ,6 Biscoito salgado-30g ,5 19,17 Mamão-120 g ,03 Total 56 32,80 IG da refeição = 32,80/ 56 x 100 = 58,57

23 Índice glicêmico e controle glicêmico do diabetes

24 Fatores que influenciam o IG dos alimentos Amadurecimento de frutas Tipo de preparação Aprisionamento físico Conteúdo de gordura Tipo de monossacarídeo Inibidores da - amilase Acidez Tipo de amido Gelatinização do amido Forma física do alimento Conteúdo de proteína Grau de processamento

25 Contagem de Carboidratos 1 % dos valores de A1C foi associada com três aspectos comportamentais: Aderência ao plano alimentar (90%) Ajuste adequado da dose de insulina de acordo com a cota de carboidratos ingeridos Tratamento apropriado dos episódios de hipoglicemia Nutrition Interventions for intensive therapy in DCCT. J Am Diet Assoc, 93 (7):768-72, 1993

26 Tratamento Intensivo Insulina basal + Dose utilizada na refeição Glicemia capilar CHO ingeridos + Correção (SN) Fator de sensibilidade Metas definidas Doses administradas

27 Objetivos iniciais tratamento intensivo Paciente sem hipoglicemia Pré-prandial: 100mg% Pós-prandial: mg% 22hs (ao deitar): % 3h (madrugada): % Paciente com hipoglicemia Pré-prandial: mg% Pós-prandial: mg% 22hs (ao deitar): 200mg% 3h (madrugada): 200mg%

28 Contagem de carboidratos Este método é utilizado na Europa desde 1935 e foi uma das estratégias utilizadas no estudo de 10 anos Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) A partir do relatório da American Diabetes Association, 1994, passou a ser recomendada como mais uma ferramenta nutricional No Brasil começou a ser utilizada de forma isolada em 1997, e, hoje, vários grupos têm utilizado a contagem de carboidratos de forma sistemática é mais uma estratégia nutricional, onde contamos os gramas de carboidrato que ingerimos, mantendo a normoglicemia.

29 Contagem de carboidratos PORQUE FAZER? COMO FAZER? Fácil de ensinar e aprender (?) Paciente se conscientiza o que eleva a sua glicemia, tornando mais fácil a intervenção É uma forma adequada de controle glicêmico Carboidrato: INDIVIDUALIZADO!!! Prioridade: Quantidade total de carboidratos e não qualidade.

30 Atenção Contar carboidratos vs contar calorias dos alimentos Alimento Medida caseira Carboidratos (g) kcal Pão francês 1 unidade média (50g) Pastel de feira 1 unidade média (100g) Pão de aveia 2 fatias (25g cada) Fondue de queijo 1 colher de sopa (30g) 0 80

31 Formas de Contar CHO Gramas É a maneira mais precisa de contar carboidratos e exige mais preparo do paciente ou responsável. É baseada da quantidade exata CH existente nos alimentos.

32 Onde encontrar as informações? Manual de contagem de carboidratos Rótulo das embalagens Atenção ver a porção!!!

33 Utilizando a razão 1:15 Cálculo de Insulina/CHO CM - 42g CHO 15g = 2,8 UI ALM - 61gCHO 15g = 4,0 UI LT - 42g CHO 15g = 2,8UI JAN - 78g CHO 15g = 5,2 UI

34 Bolus da Alimentação É a quantidade de insulina necessária para cobrir a quantidade de carboidratos ingerida. Em geral são utilizados 3 bolus (AC, AA, AJ), mas podem ser utilizados mais se o paciente necessitar. Pacientes que usam bomba de insulina vão programar os bolus manualmente em cada refeição.

35 Crianças Regra geral: 30g de CHO cobre 1 UI de insulina rápida ou ultra rápida. Regra 500: divide-se 500 pela dose / total de insulina administradas nas 24h. Ex: total insulina/dia: 12 UI 500: 12= 42, portanto neste caso 1 UI de insulina ultra rápida irá cobrir 42g de carboidrato.

36 Relação Insulina: Carboidrato Adulto - Regra geral 15g CH = 1 UI Peso(kg) Razão 50-58kg 1: kg 1: kg 1: kg 1: kg 1: kg 1: kg 1:7

37 Fator Sensibilidade da Insulina Regra Insulina Regular 1500 total de insulina / dia EX: UI = 27,7 FS = 30mg/dl Regra Insulina lispro, asparte, glulisina 1800 total de insulina / dia EX: UI = 52,9 FS = 55mg/dl Davidson PC. Bolus and supplemental insulin. The insulin pump Therapy Book; 1995: 59-71

38 Fator de Correção QUANDO UTILIZAR Em situações de hiperglicemia e hipoglicemia O QUE É NECESSÁRIO Definição das metas pré e pós prandiais Total de insulina/dia Definição do fator sensibilidade FÓRMULA FC = glicemia capilar meta FS

39 Exemplo Glicemia AA = 270mg% e ingerir 60g de CH no almoço FS = 50mg/dl FC = = 170mg% FC = 170/50 = 3,4UI Aplicar 4,0 UI pela refeição (60gCH/15) + 3,4 UI para correção = 7,4UI

40 Exemplo Glicemia AC = 40mg% e ingerir 50g de CH no café da manhã FS = 50mg/dl FC = = 60mg% FC = 60/50 = - 1,2UI Aplicar 3,3UI pela refeição (50gCH/15) - 1,2UI para correção = 2,1UI

41 Objetivos de monitorização da glicemia Avaliação do controle glicêmico; Prevenção e detecção das hipoglicemias assintomáticas; Ajuste do plano alimentar, exercício e medicação a curto prazo; Identificar falhas no tratamento; Auxiliar o paciente a gerenciar seu tratamento; Interpretar ocorrências no dia a dia; Assegurar melhor qualidade de vida.

42 Frequência de testes TIPO 1 TIPO 2 Jejum sim sim Pré prandial todos os horários horários alternados Pós prandial horários horários alternados alternados

43 Definindo metas Paciente e equipe definem: Metas a curto prazo Metas a longo prazo Frequência dos testes Forma de anotação Prazo para retorno das informações

44

45 Obrigada!!! Nutricionista Cigléa do Nascimento Obs.: Todas as informações desta apresentação são de responsabilidade do palestrante.

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