Hipertensão resistente Análise crítica da Declaração da AHA A - Diagnóstico e avaliação

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1 Hipertensão resistente Análise crítica da Declaração da AHA A - Diagnóstico e avaliação Introdução Carlos Perdigão Professor Agregado de Cardiologia da Faculdade de Medicina de Lisboa. Coordenador do Gabinete de Formação Contínua do Instituto de Formação Avançada da FML. Fellow da Sociedade Europeia de Cardiologia. Membro de diversas sociedades científicas da área da sua especialidade. Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no biénio Coordenador do Grupo de Estudos de Risco Cardiovascular. Editor da Revista Factores de Risco. Resumo do artigo A hipertensão resistente, definida como a situação de hipertensão arterial em que não foi possível atingir os níveis definidos nos objectivos, apesar da aplicação de um plano terapêutico que inclua as alterações apropriadas dos estilos de vida e a prescrição de três fármacos anti- -hipertensores, sendo um deles um diurético, foi revista recentemente numa Declaração (Scientific Statement) pela American Heart Association. Neste trabalho faz-se uma avaliação crítica da sua aplicação prática, revendo- -se a sua definição e prevalência, a importância das lesões de órgão alvo e da sua expressão subclínica, os factores de risco e as causas da hipertensão resistente, o problema dos falsos diagnósticos, o papel da MAPA e da MRPA no seu diagnóstico e caracterização, concluindo- -se pela necessidade da sua investigação persistente e cuidadosa, bem como do seu acompanhamento frequente e continuado. A dificuldade no controlo da hipertensão arterial é um lugar comum, mas também um problema que preocupa todos os que no seu dia a dia clínico tratam doentes hipertensos. Subjacente a esta dificuldade estão situações com causas várias e factores diversos que, se de uma forma geral se poderão agrupar no vasto grupo da hipertensão de difícil controlo, têm dado origem a tentativas de classificação que permitam uma melhor compreensão e abordagem do problema. Surgiram assim termos como os de hipertensão resistente, hipertensão refractária e hipertensão de difícil controlo, cujas definições nem sempre têm sido claras. Kaplan (1), em 1990, escrevia: Hipertensão resistente. As razões para uma má resposta são numerosas, sendo a mais frequente a sobrecarga de volume devida quer à ingestão de sódio quer à inadequada terapêutica diurética. E apontava as seguintes causas para a má resposta à terapêutica hipertensiva: 1 Não aderência à terapêutica; 2 Relacionada com fármacos: baixas doses, combinações inapropriadas, inactivação rápida do fármaco, efeito de outros fármacos (simpaticomiméticos, antidepressivos, esteróides, anti-inflamatórios não esteróides, descongestionantes nasais, contraceptivos orais); 3 Situações associadas: obesidade, excesso de sal (>30mL/dia), insuficiência renal, hipertensão renovascular, hipertensão maligna ou acelerada, outras causas de hipertensão; 4 Sobrecarga de volume: terapêutica diurética inadequada, excesso de sal, retenção de líquidos pela redução da pressão arterial, lesão renal progressiva. Estas considerações reflectiam as recomendações do Joint National Committee 1998 (2). Embora aqui Kaplan já refira a hipertensão resistente, o termo é utilizado no conceito de hipertensão de difícil controle, abrangendo um vasto leque de situações. Na definição adoptada pela Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology e apresentada nas Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, publicadas em 2007 (3), o termo hipertensão resistente ou refractária ao tratamento é utilizado quando um plano terapêutico que inclua as alterações apropriadas do estilo de vida e a prescrição de pelo menos três fármacos anti-hipertensores (incluindo um diurético) em doses adequadas é insuficiente para baixar a pressão arterial sistólica e diastólica para os níveis definidos nos objectivo. Mas reserva o termo de hipertensão refractária para os doentes a quem nunca foi 20

2 Revista Factores de Risco, Nº10 JUL-SET 2008 Pág possível controlar a pressão arterial, apesar dos fármacos e das doses máximas utilizadas. Esta definição substitui a que vinha sendo utilizada desde o JNCVI de 1997, que definia a hipertensão resistente como a incapacidade de atingir um valor inferior a mmHg em qualquer grupo etário, com três ou mais fármacos anti-hipertensores. O Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research da American Herat Association publicou este ano uma Declaração (Scientific Statement) sobre o Diagnóstico, Avaliação e Tratamento da Hipertensão Resistente (4). No texto que aqui apresentamos iremos fazer uma análise crítica das propostas feitas no documento da AHA, no que respeita ao diagnóstico e avaliação da hipertensão resistente, numa perspectiva da sua aplicação prática. Definição e Prevalência A hipertensão resistente é aqui definida como a pressão arterial que se mantém acima dos valores considerados nos objectivos (> mmhg; ou > mmhg nos doentes diabéticos ou com doença renal crónica), apesar da correcta utilização de três fármacos anti-hipertensores, um dos quais um diurético. Assim definida, a hipertensão resistente inclui as situações que estão controladas com mais de três fármacos. O conceito deve pois ser entendido como uma forma de identificar situações que justificam uma atenção especial, seja na procura de formas reversíveis de hipertensão arterial, seja num melhor esclarecimento do seu diagnóstico e na procura de esquemas terapêuticos mais adequados. Carecendo a definição de alguma precisão, compreende - -se que a prevalência da hipertensão resistente não esteja estabelecida, referindo-se os estudos a subgrupos que incluem situações de hipertensão de difícil controle e de hipertensão resistente, quase sempre sob a designação mais geral de hipertensão não controlada, a qual rondará os 50% em grandes estudos como o de Framingham e o NANHES. Um estudo que trouxe alguma informação a este problema foi o ALLHAT (5). No final do estudo, que teve um seguimento de cerca de 5 anos, 34% dos doentes não estava controlado com uma média de dois fármacos, 27% dos doentes incluídos estavam sob três ou mais fármacos e no total apenas 49% dos doentes foram controlados com menos de 3 fármacos. Claro que estes dados não permitem avaliar da prevalência de hipertensão resistente no sentido em que a definimos, pois o protocolo limitava as escolhas das associações de fármacos, nomeadamente de diuréticos. De qualquer modo, sabendo que a idade mais elevada e a obesidade estão associados à hipertensão resistente Fluxograma de Avaliação Hipertensão Resistente Excluir pseudo-resistência Identificar e corrigir os estilos de vida inadequados Descontinuar substâncias que interfiram na PA Despistar causas de HTA secundária PA>140/90 OU 130/80mmHg em doentes diabéticos ou com DRC Sob terapêutica com 3 ou mais fármacos sendo um deles diurético Doentes controlados com 4 ou mais fármacos Efeito de bata branca Má aderência Obesidade Inactividade física Excesso de álcool ou de sal AINES Simpaticomiméticos Estimulantes Contraceptivos orais Maximizar a terapêutica farmacológica Figura 1 21

3 Hipertensão resistente. Análise crítica da Declaração da AHA A - Diagnóstico e avaliação. e que estas características têm vindo a aumentar na população, é previsível que a hipertensão resistente tenha tendência a aumentar. Na Figura 1 apresentamos um fluxograma de avaliação da hipertensão resistente, adaptado do documento em discussão. Causas de Hipertensão Resistente A principal causa do mau controlo da pressão arterial é a não aderência ao tratamento. Mas quando falamos de hipertensão resistente, que pressupõe um regímen terapêutico bem instituído pelo médico e bem aceite Um doente obeso que não perde peso, a dificuldade em reduzir o sal na alimentação ou o excesso do consumo de álcool, podem ser razões para a falta de resposta à terapêutica farmacológica. Prognóstico e lesão de órgão-alvo O mau controlo da pressão arterial está associado a um pior prognóstico, a lesão de órgão-alvo como a hipertrofia ventricular esquerda, a retinopatia e a insuficiência renal crónica, especialmente quando associado a outros factores de risco. Mas, claro, isto é aplicável à hipertensão arterial não controlada e não especificamente à hipertensão resistente. O problema da insuficiência renal crónica assume neste contexto uma especial relevância, já que pode ser causa e consequência da hipertensão arterial não controlada. No ALLHAT (5), a doença renal crónica (creatinina sérica >1,5 mg/dl) foi um potente marcador de pressão arterial não controlada. Também no trabalho de Saelen (6), em doentes com doença renal crónica seguidos numa consulta de nefrologia, se verificou que apenas 15% dos doentes tinham uma pressão arterial inferior a mmhg, apesar de em média estarem medicados com três fármacos anti-hipertensivos diferentes. A dificuldade do controlo da pressão arterial nos doentes com insuficiência renal crónica prende-se com o aumento do volume intravascular resultante da retenção de sódio e água. Factores de Risco de Hipertensão Resistente Diversas características têm sido associadas à hipertensão resistente, podendo ser considerados factores de risco ou pelo menos factores predizentes: a idade mais avançada, a pressão arterial basal mais elevada, a obesidade, o excesso de sal na dieta, a doença renal crónica, a diabetes, a hipertrofia ventricular esquerda, a raça negra e o sexo feminino. pelo doente, temos que fazer uma investigação clínica cuidadosa. Desde logo em relação aos estilos de vida. Um doente obeso que não perde peso, a dificuldade em reduzir o sal na alimentação ou o excesso do consumo de álcool, podem ser razões para a falta de resposta à terapêutica farmacológica proposta. Também a associação de outros agentes farmacológicos, como os anti-inflamatórios não esteróides, os contraceptivos orais e os simpaticomiméticos, pelo seu largo uso, podem ser causa de má resposta à terapêutica anti-hipertensiva e portanto de hipertensão não controlada. O principal mecanismo que parece estar envolvido neste efeito é a retenção hídrica, mas esta é uma reacção muito individualizada, pelo que há que estar atento aos doentes em que esta resposta compromete uma terapêutica anti-hipertensiva bem programada. O doente deve ser informado destas interacções medicamentosas para assim podermos obter a sua colaboração, no sentido de as evitar. Os doentes sob administração crónica de corticosteróides são um problema. Aqui, a vigilância fre- situações que podem levar a um falso diagnóstico de hipertensão resistente: uma má técnica de medição da pressão arterial, a hipertensão da bata branca e a não aderência do doente à terapêutica. 22

4 Revista Factores de Risco, Nº10 JUL-SET 2008 Pág quente da pressão arterial e a restrição agressiva do con sumo de sal, para além de um apertado controlo da terapêutica farmacológica, são uma preocupação que médico e doente têm que partilhar. A hipertensão secundária tem que ser sempre cuidadosamente investigada num doente com hipertensão hipertensão da bata branca e a não aderência do doente à terapêutica. A primeira é, na verdade, muito importante e uma situação frequente. Aparelhos mal calibrados, uso de braçadeiras inadequadas (demasiado largas ou demasiado curtas), mau posicionamento do doente, doente que não repousou o suficiente antes da medição, são tudo situações Perante uma hipertensão resistente à terapêutica instituída, a MAPA torna-se um exame essencial para definir o perfil da pressão arterial ao longo das 24 horas, despistar a possibilidade de hipertensão da bata branca e perceber da aderência à terapêutica. resistente. A presença de aldosteronismo primário, de feocromocitoma, de síndrome de Cushing, de doença renal crónica, de estenose da artéria renal, de coaretação da aorta ou de hiperparatiroidismo, deve ser excluída numa hipertensão resistente ou de difícil controle. Uma história clínica e observação cuidadosas, bem como uma avaliação laboratorial e de meios de imagem criteriosa permitirão, na maior parte dos casos, estabelecer ou excluir um diagnóstico. Referência especial merece a apneia obstrutiva do sono. Na verdade, para além da hipertensão arterial se associar com frequência à apneia obstrutiva do sono, fazendo parte da sua constelação sindromática, esta é particularmente frequente em doentes com hipertensão resistente. O reconhecimento actual dos mecanismos que estão em causa na hipertensão que acompanha a apneia obstrutiva do sono, nomeadamente a activação do sistema simpático e consequente aumento da resistência vascular periférica, bem como o aumento da retenção hídrica, são dados importantes quando se estabelece um esquema terapêutico nestes doentes. Também situações como a síndrome metabólica e a diabetes aumentam a dificuldade do controlo da hipertensão arterial. Por isso, para além do controlo da pressão arterial, há necessidade da avaliação e controlo do risco cardiovascular total e dos diversos factores de risco em presença. Falso diagnóstico de Hipertensão Resistente O documento chama a atenção para situações que podem levar a um falso diagnóstico de hipertensão resistente: uma má técnica de medição da pressão arterial, a que têm que ser evitadas para uma correcta medição da pressão arterial. Já a hipertensão da bata branca é mais difícil de excluir e pode ser necessário o recurso à monitorização ambulatória. Embora a hipertensão da bata branca possa cair na classificação da hipertensão resistente, pelo menos nas condições em que se manifesta a hipertensão. Sabemos também que este tipo de hipertensão, não tendo em regra a gravidade da hipertensão mantida, não é inócua e deve ser bem acompanhada e tratada. O problema da aderência à terapêutica é mais complexo. É pos sível que haja alguma tendência para a sobrevalorizar, mas na verdade os regímes terapêuticos mais complexos e intensivos, com maior quantidade de fármacos, tomas múltiplas e os custos que acarretam, tornam a aderência à terapêutica um problema que tem que ser equacionado perante uma hipertensão resistente. O papel da Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial (MAPA) Perante uma hipertensão resistente à terapêutica instituída, a MAPA torna-se um exame essencial para definir o perfil da pressão arterial ao longo das 24 horas, despistar a possibilidade de hipertensão da bata branca e perceber da aderência à terapêutica. Nas Recomendações da SEH/SEC para a Hipertensão Arterial 2007 (3), são consideradas indicações para a MAPA: 1 variabilidade da pressão arterial medida no consultório na mesma ou em diferentes visitas; 2 pressão arterial elevada no consultório em indivíduos de baixo risco cardiovascular total; 3 acentuada discrepância entre a pressão arterial medida no consultório e em casa; 4 suspeita de hipertensão resistente ao tratamento: 23

5 Hipertensão resistente. Análise crítica da Declaração da AHA A - Diagnóstico e avaliação. 5 suspeita de episódios de hipotensão, especialmente em indivíduos diabéticos ou idosos; 6 grávida com pressão arterial elevada no consultório e suspeita de pré-eclampsia. Uma pressão arterial média ao longo das 24 horas >135/85 mmhg é considerada elevada. Quando numa hipertensão resistente o efeito da bata branca é muito acentuado, o perfil tensional em ambulatório é essencial para ajustar a terapêutica e prevenir episódios de hipotensão (7). pressão arterial medida por este método, <135/85 mmhg ou <130/80 mmhg nos doentes de alto risco. Avaliação da lesão subclínica de órgão alvo Na Declaração da AHA sobre a hipertensão resistente é pouco valorizada a avaliação da lesão subclínica de órgão alvo. No entanto, dado que a presença destas lesões tem um caracter prognóstico, traduzindo um estado intermédio da progressão da doença cardiovascular e A lesão subclínica de órgão alvo deve ser investigada de acordo com as necessidades de cada situação. De aplicação a todos os casos deve ser a pesquisa de microalbuminúria e a avaliação da filtração glomerular da creatinina, bem como a realização de um electrocardiograma A Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) como alternativa A monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) é o registo da pressão arterial medida em casa ou no trabalho pelo próprio doente ou por pessoa treinada, por um período de 4 dias, de manhã, à tarde e à noite. O número e a sequência dos registos pode ser previamente definido entre o médico e o doente, de acordo com a situação clínica e os objectivos. Defendida por alguns autores como uma alternativa mais económica e de mais fácil acesso do que a MAPA, requer aparelhos de medição bem calibrados e uma informação muito completa ao doente de como fazer estas medições. Tem sido usada para o despiste de hipertensão da bata branca (a pressão arterial no consultório é mais elevada do que em ambulatório) e da hipertensão mascarada (a pressão arterial é normal no consultório mas elevada no ambulatório). Ainda pouco usada entre nós, o seu uso alargado foi recentemente advogado por Pickering (8), que a recomenda especialmente nos hipertensos diabéticos, com doença coronária, com doença renal crónica, não aderência ao tratamento ou efeito da bata branca, situações em que a medição da pressão arterial se deve tornar uma rotina. Também nos idosos, em que a variabilidade da pressão arterial e o efeito da bata branca são maiores, a monitorização residencial da pressão arterial seria uma indicação útil. Pickering propõe como valores alvo para a uma determinante do risco cardiovascular global (3), a sua avaliação cuidadosa permite uma melhor caracterização da situação de hipertensão resistente. Sabemos também que, para além do interesse da sua avaliação inicial, a evolução da lesão subclínica de órgão alvo permite avaliar a resposta à terapêutica anti-hipertensiva, o que na hipertensão resistente é um dado importante. A lesão subclínica de órgão alvo deve ser investigada de acordo com as necessidades de cada situação. De aplicação a todos os casos deve ser a pesquisa de microalbuminúria e a avaliação da filtração glomerular da creatinina, que permite caracterizar a lesão renal, bem como a realização de um electrocardiograma, para avaliar a presença de hipertrofia ventricular esquerda (um dos mais significativos marcadores de risco na hipertensão arterial), de isquemia do miocárdio ou de arritmias. O ecocardiograma poderá ser efectuado para uma melhor caracterização da hipertrofia ventricular esquerda e avaliação da disfunção diastólica. Nos casos em que seja considerado útil, um estudo ecocardiográfico das carótidas poderá caracterizar situações de aterosclerose vascular. A velocidade da onda de pulso, se disponível, será útil na avaliação da distensibilidade das grandes artérias e o índice da pressão braço-perna caracterizará o estado das resistências periféricas. Em casos seleccionados terá interesse a avaliação cerebral através da TAC ou da RM, bem como a fundoscopia nas situações de hipertensão grave. 24

6 Revista Factores de Risco, Nº10 JUL-SET 2008 Pág Conclusão O diagnóstico, avaliação e seguimento dos doentes a quem se colocou a hipótese diagnóstica de hipertensão resistente ou de difícil controlo é um processo que exige persistência, investigação cuidadosa e acompanhamento frequente e continuado. Em muitos casos uma boa caracterização da situação permitirá estabelecer um plano terapêutico adequado e um controlo eficaz da pressão arterial, que implica sempre a colaboração do doente na aceitação das medidas não farmacológicas propostas (alimentação adequada, controlo do peso, exercício físico, hábitos de vida saudável) e na aderência a um esquema farmacológico que em regra implica vários fármacos, várias tomas diárias e custos mais ou menos elevados. Quando, apesar de parecer ao clínico que tudo isto está a ser feito e o resultado não é o desejado, é aconselhável referenciar o doente a uma consulta especializada de hipertensão. Carlos Perdigão Referências 1 Kaplan N. M. Clinical Hypertension. Fifth Edition. Williams & Wilkins Ed (pag.252). 2 Joint National Committee Arch Intern Med 1988; 148: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28: Calhoun D. A., Jones D., Textor S, et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension published online Apr 7, Cushman WC, Ford C.E., Cutler JA et al. for the ALLHAT Collaborative Rsearch Group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens 2002; 4 : Saelen MG, Prøsch LK, Gudmundsdottir H, Dyrbekk D, Helge Hunderi O, Arnesen E, Paulsen D, Skjønsberg H, Os I. Controlling systolic blood pressure is difficult in patients with diabetic kidney disease exhibiting moderate-to-severe reductions in renal function. Blood Press. 2005;14: Niiranen TJ, Kantola IM, Vesalainen R, Johansson J, Ruuska MJ. A comparison of home measurement and ambulatory monitoring of blood pressure in the adjustment of antihypertensive treatment. Am J Hypertens. 2006;19: Pickering TG, Houston-Miller N, Ogedegbe G, et al. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring. Hypertension 2008; DOI: /hypertensionaha