Introdução. Metodologia

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1 Prevalência e caracterização da Hipertensão Arterial em Portugal. Implicações numa estratégia de Prevenção. Uma análise do Estudo AMALIA Carlos Perdigão Professor de Cardiologia da Faculdade de Medicina de Lisboa. João Sequeira Duarte Endocrinologista do Hospital Egas Moniz. Evangelista Rocha Professor da Faculdade de Medicina de Lisboa. Ana Santos Coordenadora da Unidade de Sócio-Epidemiologia da Keypoint Consultoria Científica. Nota: O Estudo AMALIA teve o patrocínio da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, o apoio logístico da KeyPoint e um apoio não restritivo da Pfizer. Resumo do artigo Introdução: Para uma implementação eficaz das alterações dos estilos de vida e do controlo dos factores de risco, é necessário um conhecimento da situação existente no país, de modo a estabelecer objectivos e metas adequadas que possam envolver autoridades de saúde, profissionais e população. Uma mais eficaz abordagem da hipertensão arterial, um dos principais factores de risco modificáveis, passará pela sua melhor caracterização. Objectivos: Através da análise dos dados do estudo AMALIA, avaliar a prevalência da hipertensão arterial, a sua distribuição geográfica e caracterização em Portugal e a sua associação aos principais factores de risco de doença cardiovascular. Metodologia: Um total de indivíduos, com idade igual ou superior a 40 anos, com uma distribuição por regiões e grupo etário semelhante à população Nacional, foi inquirida através de um questionário aplicado na comunidade através de uma abordagem domiciliária pelo método de random route, entre Outubro de 2006 e Fevereiro de Resultados: A prevalência de indivíduos que afirmaram ter hipertensão arterial foi de 23,5%, sendo máxima nas classes etárias de idade igual ou superior a 80 anos (34,6%) e de anos (34,1%). Se corrigirmos o valor de HTA referido pelos próprios para os do estudo piloto em que a pressão arterial foi medida, obtém-se uma prevalência estimada de 54,8%. A prevalência foi mais elevada nos indivíduos sem escolaridade (34,1%) e nos que têm apenas o 1º ciclo (28,3%), nos obesos (53,5% na obesidade mórbida e 45,6% na obesidade), nos indivíduos que nunca praticaram exercício físico (25,6%), nos que tinham história familiar de doença cardiovascular (30,4%) e nos que tinham antecedentes pessoais de enfarte do miocárdio ou de acidente vascular cerebral (52,8% e 57,3%, respectivamente). A prevalência é máxima na Região Autónoma dos Açores (35,6%) e na Região de Lisboa e Vale do Tejo (28,4%) e mínima na região do Algarve e na Região Norte (respectivamente 18,3% e 19,3%), apresentando valores intermédios que variam entre 23% e 25,7% nas restantes regiões. Conclusões: O AMALIA é o maior estudo sobe a prevalência percepcionada (referida pelo próprio) e caracterização dos principais factores de risco de doença cardiovascular realizado em Portugal Continental e Regiões Autónomas. A prevalência percepcionada da hipertensão arterial é significativamente inferior à do nosso estudo piloto e à de outros estudos que utilizaram a medição directa. Estes resultados e a caracterização e perfil encontrado na população hipertensa podem influenciar as estratégias de prevenção cardiovascular em Portugal. Palavras-chave: Prevalência; Hipertensão Arterial; Factores de Risco; Portugal 14

2 Revista Factores de Risco, Nº13 ABR-JUN 2009 Pág Introdução O combate às doenças cardiovasculares passa pela prevenção e controle dos seus factores de risco, assente na implementação de medidas populacionais que promovam hábitos de vida saudáveis e identifiquem os indivíduos em risco. A promoção de hábitos de vida saudável deve fazer parte das políticas de saúde e estar na agenda dos seus responsáveis, competindo aos profissionais de saúde estar conscientes do papel que lhes cabe na sua implementação junto da comunidade, numa acção persistente e constante de formação e informação. Esta é a grande lição que aprendemos com o EUROACTION (1), um programa de prevenção das doenças cardiovasculares, multidisciplinar existe informação dispersa e parcial sobre a prevalência dos diversos factores de risco de doença cardiovascular aterotrombótica, nomeadamente em relação à hipertensão arterial e à sua relação com os outros factores de risco. Este aspecto é particularmente importante numa perspectiva de abordagem global do risco, já que este depende essencialmente do número e intensidade dos factores de risco em presença e que as estratégias de prevenção passam pela avaliação e actuação em todos eles (3). Neste trabalho apresentamos uma análise dos dados do estudo AMALIA no que respeita à prevalência, caracterização e distribuição geográfica da hipertensão arterial em Portugal. a prevalência da hipertensão arterial referida pelos inquiridos com idade igual ou superior a 40 anos foi de 23,5% (54,8% quando corrigida para os resultados do estudo piloto), sendo mais frequente no sexo feminino, aumentou progressivamente em cada classe etária, sendo máxima depois dos 70 anos. e coordenado por enfermeiros, levado a efeito em oito países europeus e envolvendo mais de doentes com doença coronária e de doentes de alto risco sem doença coronária manifesta, que verificou a eficácia de um programa de intervenção terapêutica específica levado a cabo por médicos e enfermeiros com formação para este efeito, comparado com a abordagem habitual. A identificação dos indivíduos em risco deve fazer parte da prática clínica diária, no sentido de profissionais de saúde e população entenderem esta necessidade e colaborarem em estreita sintonia de esforços. Este é o espírito do Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares, apresentado em 2006 pela Direcção Geral de Saúde (2). Daí que todas as oportunidades devam ser aproveitadas para fazer o despiste dos factores de risco e identificar os indivíduos em risco: consultas de rotina, observações ocasionais, rastreios populacionais. Importante para uma abordagem diferenciada e orientação eficaz dos recursos disponíveis é o conhecimento da prevalência, distribuição e caracterização dos diferentes factores de risco em cada País. Em Portugal Metodologia A metodologia do estudo AMALIA já foi apresentada e está publicada na Revista Portuguesa de Cardiologia (4). Faremos aqui uma breve apresentação da metodologia utilizada. Assim, foram recolhidos dados através de um questionário aplicado por entrevista directa feita por pessoal especializado e após consentimento informado, onde se solicitava informação socio-demográfica, dados clínicos, factores de risco cardiovascular, doença cardiovascular, utilização de recursos de saúde e qualidade de vida. Critérios de selecção Indivíduos de ambos os sexos, residentes em Portugal Continental ou nas Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira, com idade igual ou superior a 40 anos. Segundo o recenseamento de 2001 a população global de indivíduos de ambos os sexos com idade igual ou superior a 40 anos em Portugal é de indivíduos. 15

3 Prevalência e caracterização da hipertensão arterial em portugal. Implicações numa estratégia de prevenção. Uma análise do estudo AMALIA. Com base na prevalência estimada dos principais factores de risco, do enfarte agudo do miocárdio (EAM) e de acidente vascular cerebral (AVC), e assumindo como valor limite o associado à probabilidade de enfarte do miocárdio na mulher como de 1,8%, considerando que um intervalo de confiança de 95% e um erro igual ou inferior a 0,5%, calculou-se uma amostra de indivíduos. A prevalência da HTA, no nosso estudo, é inversamente proporcional ao nível de escolaridade, encontra-se associada à obesidade e é maior nos indivíduos que não praticam exercício físico. A dimensão regional da amostra foi definida em função das áreas geográficas consolidadas em Nomenclatura das Unidades Territoriais (NUTs II): Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo (LVT), Alentejo, Algarve, Região Autónoma da Madeira e Região Autónoma dos Açores. As amostras regionais foram definidas com base na população residente com idade igual ou superior a 40 anos (recenseamento de 2001-INE). A distribuição por concelhos teve em linha de conta os índices de densidade demográfica e de envelhecimento da população, sendo a selecção final aleatória. Os dados socio-demográficos recolhidos foram o sexo, data de nascimento, estado civil, escolaridade, situação profissional e profissão. Os dados de observação clínica recolhidos foram o peso e a altura. Os factores de risco inquiridos foram o consumo de tabaco, a prática de exercício físico/actividade física (mais de 30 minutos pelo menos 2 x por semana), a história familiar de doença cardiovascular (familiares de 1º grau) e a presença de hipertensão arterial, hipercolesterolemia ou diabetes mellitus. Adicionalmente foi recolhida informação sobre o diagnóstico, tratamento e seguimento de cada uma destas situações, se presentes. O inquérito completo está publicado no artigo referente à metodologia do estudo AMALIA. O questionário foi aplicado na comunidade através de uma abordagem domiciliária estabelecida por metodologia de random route, tendo também sido contactadas entidades locais, profissionais, de lazer ou de caracter social (escolhidos de forma aleatória pela lista telefónica das várias regiões/concelhos e solicitada autorização para aplicação do questionário). Foi efectuado um estudo piloto onde, além da aplicação do questionário, foi feita uma avaliação directa do peso (em balança electrónica), da altura (craveira), perímetro da cintura e da anca (avaliados com fita métrica a meia distância entre o umbigo e as crista ilíacas, e a anca a nível dos trocanteres, respectivamente), da pressão arterial (esfigmomanómetro electrónico OMROM, média de duas medições em repouso, com intervalo de 5 minutos em posição sentada) e do colesterol (por determinação capilar e leitura em aparelho digital Accutrend da Roche Diagnósticos), que permitiu a validar o questionário e as respostas dadas pelos inquiridos. O período da recolha de dados do estudo teve a duração de cinco meses, entre Outubro de 2006 e Fevereiro de A taxa individual de recusa de participação foi inferior a 10%. Análise Estatística Foram calculadas frequências absolutas e relativas para as variáveis categoriais e a média, mediana, desvio padrão, quartis, máximos e mínimos para as variáveis contínuas. Calculou-se a proporção (e respectivos IC a 95%) de inquiridos que declarou ter hipertensão arterial, diabetes, hipercolesterolemia, EAM, AVC, e a sua estratificação por sexo, grupo etário e presença de outros factores de risco (tabagismo, obesidade, inactividade física). Nas análises comparativas foi realizado o teste do qui quadrado ou o teste exacto de Fisher, para comparação de frequências, e o teste T de student para amostras independentes (ou One-Way ANOVA sempre que se compararam mais do que 2 grupos), para comparação de médias. Todos os cálculos e teste de associação entre variáveis ou grupos de indivíduos foram realizados para um limiar de significância de 0,05. A análise estatística foi efectuada utilizando o software SPSS15.0. Valores preditivos calculados a partir do Estudo Piloto O estudo piloto foi realizado em Julho de 2006, tendo incluído 438 indivíduos, inquiridos nas áreas metropolitanas 16

4 Revista Factores de Risco, Nº13 ABR-JUN 2009 Pág de Lisboa e do Porto e numa zona rural da região Centro (5). Este estudo tinha como objectivo validar o questionário utilizado no estudo global, nomeadamente no valor que deveria ser atribuído (fidedignidade) à informação relativa ao diagnóstico de HTA e hipercolesterolemia. Dada a dimensão do estudo global e as questões logísticas associadas, não estavam previstas medições directas da pressão arterial e nível de colesterol. Assim, pretendeu-se com o estudo piloto analisar a fidedignidade das respostas ao questionário versus medição objectiva da pressão arterial e de colesterol. Neste estudo, a resposta ao questionário foi cruzada com a determinação da pressão arterial e nível de colesterol total, tendo-se calculado os valores preditivos, sensibilidade e especificidade das respostas ao questionário. Na variável hipertensão arterial, determinada por medição directa, considerou-se como tendo HTA provável todos os indivíduos com pressão arterial sistólica igual ou superior a 140mmHg e/ou valores de pressão arterial diastólica igual ou superior a 90mmHg e/ou medicados e/ ou diagnosticados por um médico. Considerou-se que este grupo de indivíduos tinha grande probabilidade de ser hipertenso e cruzou-se estas variáveis com a resposta positiva à questão: Tem diagnóstico de hipertensão arterial?, efectuado no questionário. Assim obtiveram-se valores preditivos positivos da resposta afirmativa à questão Tem diagnóstico de Hipertensão Arterial?, o que permitiu aferir que tipo de situação existia em face de uma resposta positiva à questão anteriormente colocada. O resultado do valor preditivo positivo foi de 100%. O valor preditivo negativo foi de 59,1%. Estes valores foram aplicados, através de ponderações, às respostas obtidas no questionário global, sendo a prevalência de hipertensão arterial apresentada sob a designação de hipertensão ponderada ou corrigida pelos valores preditivos do estudo piloto. Resultados Caracterização global da população Foram incluídos no estudo indivíduos, com uma distribuição por Região e grupo etário semelhante à da população Nacional. No Quadro 1 apresenta-se a distribuição por região, classe etária e sexo. Quadro I Distribuição da amostra por Região, Classe Etária e Sexo Região Norte Centro LVT Alentejo Algarve Açores Madeira Sexo Idade (anos) >=80 Total Masculino N (%) 2058 (16,1) 1498 (11,8) 1228 (9,6) 810 (6,4) 284 (2,2) 5878 (46,1) Feminino N (%) 2053 (16,1) 1643 (12,9) 1483 (11,6) 1133 (8,9) 557 (4,4) 6869 (53,9) Total N (%) 4111 (32,3) 3141 (24,6) 2711 (21,3) 1943 (15,2) 841 (6,6) (100,0) Masculino N (%) 1229 (13,2) 1037 (11,1) 970 (10,4) 766 (8,2) 288 (3,1) 4290 (45,9) Feminino N (%) 1290 (13,8) 1152 (12,3) 1131 (12,1) 965 (10,3) 518 (5,5) 5056 (54,1) Total N (%) 2519 (27) 2189 (23,4) 2101 (22,5) 1731 (18,5) 806 (8,6) 9346 (100,0) Masculino N (%) 1327 (12,9) 1334 (13,0) 1071 (10,4) 650 (6,3) 250 (2,4) 4632 (45,0) Feminino N (%) 1580 (15,4) 1512 (14,7) 1240 (12) 885 (8,6) 443 (4,3) 5660 (55,0) Total N (%) 2907 (28,2) 2846 (27,7) 2311 (22,5) 1535 (14,9) 693 (6,7) (100,0) Masculino N (%) 435 (12,7) 365 (10,7) 371 (10,9) 296 (8,7) 105 (3,1) 1572 (46,0) Feminino N (%) 435 (12,7) 427 (12,5) 415 (12,2) 371 (10,9) 194 (5,7) 1842 (54,0) Total N (%) 870 (25,5) 792 (23,2) 786 (23,0) 667 (19,5) 299 (8,8) 3414 (100,0) Masculino N (%) 218 (14,1) 187 (12,1) 164 (10,6) 118 (7,7) 56 (3,6) 743 (48,2) Feminino N (%) 212 (13,7) 186 (12,1) 180 (11,7) 142 (9,2) 79 (5,1) 799 (51,8) Total N (%) 430 (27,9) 373 (24,2) 344 (22,3) 260 (16,9) 135 (8,8) 1542 (100,0) Masculino N (%) 128 (17) 84 (11,2) 71 (9,4) 49 (6,5) 18 (2,4) 350 (46,5) Feminino N (%) 125 (16,6) 93 (12,4) 86 (11,4) 65 (8,6) 34 (4,5) 403 (53,5) Total N (%) 253 (33,6) 177 (23,5) 157 (20,8) 114 (15,1) 52 (6,9) 753 (100,0) Masculino N (%) 117 (14,6) 86 (10,8) 68 (8,5) 50 (6,3) 18 (2,3) 339 (42,4) Feminino N (%) 133 (16,6) 106 (13,3) 111 (13,9) 76(9,5) 34 (4,3) 460 (57,6) Total N (%) 250 (31,3) 192 (24) 179 (22,4) 126 (15,8) 52 (6,5) 799 (100,0) 17

5 Prevalência e caracterização da hipertensão arterial em portugal. Implicações numa estratégia de prevenção. Uma análise do estudo AMALIA. Hipertensão Arterial. Prevalência e Caracterização Quando inquiridos directamente sobre o diagnóstico de HTA, 23,5% dos inquiridos afirmaram ter este factor de risco. Corrigido este valor para o cenário do Estudo Piloto (PA sistólica igual ou superior a 140mmHg e/ou PA diastólica igual ou superior a 90mmHg, qualquer indivíduo medicado para a HTA ou com diagnóstico feito pelo médico), o valor preditivo positivo da resposta directa ao questionário é de 100% e o valor preditivo negativo é de 59,1%. Se corrigirmos o valor de HTA referido pelos próprios obtém-se uma prevalência estimada de 54,8%. A prevalência referida nos diversos subgrupos e comparações que a seguir se fazem é sempre apresentada com base nas respostas dos inquiridos ao questionário. Prevalência da HTA por Região No Quadro 2 verifica-se que a prevalência mais elevada se verificou na Região Autónoma dos Açores (35,6%) e na Região de Lisboa e Vale do Tejo (28,4%), a Região do Algarve e a Região Norte apresentaram as prevalências mais baixas (respectivamente 18,3% e 19.3%), apresentando as regiões da Madeira, do Centro e do Alentejo valores intermédios de respectivamente 25,7%, 23,7% e 23% (p<0,001). Quadro II Prevalência de HTA por Região Hipertensão Arterial N % Norte ,3 Centro ,7 LVT ,4 Alentejo ,0 Algarve ,3 Açores ,6 Madeira ,7 Total ,5 Figura 1 Prevalência da HTA por Regiões. Prevalência da HTA por sexo A prevalência da HTA por sexo mostrou que era superior no sexo feminino (24,9%) em comparação com o sexo masculino (21,8%) (p<0,001). Prevalência da HTA por classe etária Na análise da prevalência da HTA por classes etárias (Quadro 5), verifica-se que é máxima na década de anos (34,1%) e superior ou igual a 80 anos (34,6%), sendo mínima na década de anos (11,7%) e apresentado valores intermédios nas décadas de anos (28,5%) e dos 50 59% (22,6%) (p<0,001). Quadro V Prevalência de HTA por classe etária Na Figura 1 apresenta-se a prevalência de HTA por Região. Hipertensão Arterial N % anos , anos , anos , anos ,1 80 anos ,6 Total ,5 18

6 Revista Factores de Risco, Nº13 ABR-JUN 2009 Pág Prevalência da HTA por nível de escolaridade Analisando a prevalência de HTA por nível de escolaridade, verifica-se uma elevada prevalência nos indivíduos sem escolaridade (34,1%) e nos que têm apenas o 1º ciclo de escolaridade (28,3%), apresentando o valor mais baixo no grupo com maior escolaridade (>12 anos 14%) e valores intermédios nos graus de escolaridade também intermédios (1º ciclo 28,3%; 2º ciclo 18,7%) (p<0,001). isolada em 4,4% do total de inquiridos e 18,8 % dos que responderam ter HTA, associada a outro factor de risco em respectivamente 9,9% e 42,1 %, a dois factores de risco em respectivamente 7% e 29,9%, a três factores de risco em respectivamente 2,1% e 8,8%, e a quatro factores de risco em 0,1% e 0,4% respectivamente. Quadro III Hipertensão Arterial e nº de Factores de Risco associados Prevalência da HTA por índice de massa corporal Analisando a prevalência da HTA por índice de massa corporal, e considerando cinco classes, verifica-se que a prevalência de HTA é máxima na obesidade mórbida (53,5%), muito elevada na obesidade 45,6%, baixa nos indivíduos com peso normal ou baixo peso (respectivamente 15,8 e 14,7%) e apresenta um valor intermédio nos indivíduos com excesso de peso (27,3%) (p<0,001). Prevalência da HTA por prática de exercício físico Em relação à prática de exercício físico, verificou-se que a prevalência de HTA é maior nos indivíduos que não praticam exercício físico (25,6%), é menor nos que praticam (18,3%) e apresenta valores intermédios nos indivíduos que deixaram de praticar (21,8%) (p<0,001). Prevalência da HTA por história familiar de doença cardiovascular Na análise da prevalência de HTA nos indivíduos que tinham ou não história familiar de doença coronária ou cerebrovascular, verificou-se que era mais elevadas nos que tinham história de DC ou DCV (30,4%) do que naqueles que não tinham (19,6%) (p<0,001). Prevalência da HTA por antecedentes de doença cardiovascular A prevalência de HTA nos indivíduos que tinham tido EAM foi de 52,8%, contra 22,8% nos que não tiveram EAM (p<0,001). A prevalência de HTA nos indivíduos que tinham tido AVC foi de 57,3%, contra 22,5% nos que não tiveram AVC (p<0,001). Dos indivíduos que sabiam ter HTA, 89% fazia terapêutica anti-hipertensiva. Associação com outros Factores de Risco No Quadro 3 apresentamos a frequência da associação de HTA com o número de outros factores de risco considerados no estudo. Assim, a HTA surge N % na HTA % na amostra HTA isolada ,8 4,4 HTA + 1 FR ,1 9,9 HTA + 2 FR ,9 7,0 HTA + 3 FR 805 8,8 2,1 HTA + 4 FR 41 0,4 0,1 Total ,0 23,5 No Quadro 4 apresentamos a frequência da associação de HTA com qualquer um dos outros factores de risco considerados. Verifica-se, assim, que a HTA surge associada ao excesso de peso/obesidade em 15,8% da população incluída no estudo e em 67,5% da população que referiu ser hipertensa; associada à hipercolesterolemia em respectivamente 8,4% e 36 %; ao consumo de tabaco em respectivamente 2,9% e 12,4%; e à diabetes em 3,7% e 15,6% respectivamente. Quadro IV Associação de HTA com outros factores de risco N na HTA na amostra % N % N HTA isolada , , HTA + Hipercolesterolemia , , HTA + Diabetes , , HTA + Exc. Peso/ Obesidade , , HTA + Tabagismo , , Discussão No nosso estudo, a prevalência da hipertensão arterial referida pelos inquiridos com idade igual ou superior a 40 anos foi de 23,5% (54,8% quando corrigida para os resultados do estudo piloto), sendo mais frequente no sexo feminino. Aumentou progressivamente em cada classe etária, sendo máxima depois dos 70 anos, foi mais 19

7 Prevalência e caracterização da hipertensão arterial em portugal. Implicações numa estratégia de prevenção. Uma análise do estudo AMALIA. elevada nos indivíduos de mais baixa escolaridade, nos obesos, nos que não praticavam exercício físico, nos que tinham história familiar de doença cardiovascular e nos que tinham tido enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral. A prevalência da hipertensão arterial verificada no Inquérito Nacional de Saúde de 2005/2006 (6) foi de 20% na população do Continente, mas aqui inquirida em indivíduos com mais de 18 anos. Quando corrigimos o valor encontrado de 23,5% para o cenário do estudo piloto (pressão arterial sistólica igual ou superior a 140mmHg e diastólica igual ou superior a 90mmHg, qualquer indivíduo medicado para a hipertensão arterial ou com diagnóstico feito pelo médico), verificamos uma prevalência estimada de 54,8%. Este valor é semelhante ao do estudo publicado em 2007 (7), que incluiu indivíduos com mais de 18 anos avaliados em 2003/2004 em Portugal Continental, em que a prevalência da hipertensão arterial medida foi de 37%, aumentando esta prevalência para 42% se incluídos os indivíduos com pressão arterial controlada a tomar fármacos anti-hipertensores. Neste último grupo a prevalência de hipertensão arterial foi de 50% nos homens e de 39% nas mulheres, o que não está de acordo com os nossos dados, que verificaram uma prevalência mais elevada nas mulheres do que nos homens (24,9% e 21,8% respectivamente). O significativo aumento da HTA que verificámos nas classes etárias mais elevadas (superior a 34% nos indivíduos com mais de 70 anos) confirma também o verificado no estudo em referência(4) (7), que encontrou valores de 84% nos indivíduos com mais de 74 anos. No estudo de Gorjão-Clara e col. (8), publicado em 2007, que avaliou a HTA sistólica isolada medida em indivíduos com mais de 55 anos, utentes de cuidados de saúde primários, verificou-se uma prevalência de HTA de 68%. Este valor reflecte o facto de ser avaliada uma população que frequenta os Centros de Saúde e portanto não ser comparável com a população geral avaliada num inquérito como o nosso ou o do Inquérito Nacional de Saúde. Já num rastreio efectuado no Centro do País em 2002 (9) em 2002, em indivíduos com idade média de 47±12 anos, a prevalência de HTA sistólica foi de 37,3%, o que se aproxima das características da população do nosso estudo e dos valores que encontrámos. Também num estudo realizado na região do Porto (10), em 870 indivíduos com idade média de 56±10 anos nos homens e de 55±10 anos nas mulheres, 56,2% apresentavam HTA, reflectindo a idade mais elevada dos indivíduos avaliados. Em relação à prevalência da HTA, podemos dizer que as variações encontradas nos diversos estudos, incluindo o nosso, poderão reflectir as diferentes condições em que foram realizados, o método utilizado e os diferentes grupos etários estudados. A diferença entre a prevalência da hipertensão referida pelos inquiridos (23,5%) e a prevalência estimada tendo por base o resultado do estudo piloto (54,8%), merece um comentário e permite algumas conclusões. Na verdade, a regra que há muito nos habituámos a verificar em múltiplos estudos populacionais, de que dos hipertensos existentes numa comunidade apenas metade estão identificados e têm conhecimento da sua condição de hipertensos, confirma-se neste nosso estudo. O que levanta o problema da necessidade de um rastreio permanente e sistemático da hipertensão arterial e de uma maior consciencialização da população para este problema e também da necessidade de divulgar, junto dos profissionais de saúde e na comunidade, os valores tensionais hoje aconselhados pelas recomendações nos diferentes subgrupos, pois continua a haver demasiada tolerância em relação aos valores elevados verificados em muitas medições. A elevada prevalência da HTA que verificámos nas classes etárias mais elevadas, justifica uma reflexão. O problema da hipertensão do idoso está na ordem do dia, continua a ser motivo de discussão sobre a melhor forma da abordar a situação e motivou tomada de posição das recentes recomendações. Na verdade, o envelhecimento da população faz com que o número de hipertensos idosos e muito idosos seja cada vez maior, tendo este factor de risco um elevado peso no risco cardiovascular dos indivíduos nesta classe etária. Alguma dúvida sobre o benefício de tratar a hipertensão arterial nesta população fez com que muitos doentes não recebessem tratamento adequado, por não se encontrar suficientemente esclarecido o risco/ benefício deste tratamento. Apesar da elevada incidência do acidente vascular cerebral e da insuficiência cardíaca nesta população aparecer ligada à cardiopatia hipertensiva e à hipertensão sistólica, aqui tão frequente, o estudo do Grupo INDANA (11), uma metanálise de diversos estudos na hipertensão arterial, deixou algumas dúvidas sobre o benefício do tratamento anti-hipertensivo que, diminuindo embora a ocorrência de eventos não fatais, apontava para um aumento da mortalidade. No entanto, o estudo HYVET (Hypertension in Very Elderly Trial) (12), especialmente desenhado para avaliar o impacto da terapêutica anti- -hipertensiva em doentes muito idosos, verificou uma significativa redução do acidente vascular cerebral, da insuficiência cardíaca e da mortalidade. Este estudo influenciou as recentes recomendações, que já incluem a terapêutica em doentes com idade igual ou superior a 80 anos (13). 20

8 Revista Factores de Risco, Nº13 ABR-JUN 2009 Pág A prevalência da HTA, no nosso estudo, é inversamente proporcional ao nível de escolaridade, encontra-se associada à obesidade e é maior nos indivíduos que não praticam exercício físico. Em termos de abordagem populacional, estas constatações permitem definir ou apoiar medidas específicas de prevenção. Desde logo a necessidade de promover campanhas de esclarecimento e divulgação do problema da hipertensão arterial junto da população de mais baixa escolaridade. E sugere que, para além das acções junto dos meios de comunicação social e da divulgação em livros e revistas (sempre mais acessíveis aos grupos de escolaridade mais elevada), temos que encontrar outras formas de levar o problema da HTA a esta população que passarão certamente por uma medição sistemática da pressão arterial nos Centros de Saúde, por maior interacção dos profissionais de saúde com estes grupos populacionais e, obviamente, pelo aumento do nível de escolaridade. As recentes recomendações, ao proporem uma maior valorização da pressão arterial medida em casa pelos doentes/utentes, pretendem com isso uma maior divulgação do problema da hipertensão arterial junto da comunidade, tornando a sua medição uma rotina que não necessita, na maior parte dos casos, da presença de um profissional de saúde, centrando no doente e seus familiares a responsabilidade do seu controlo. A maior prevalência da hipertensão arterial nos indivíduos com excesso de peso/obesidade, é um dado há muito conhecido, actualmente expresso no conceito de risco cardiometabólico e muitas vezes integrado num cluster mais alargado de factores de risco que se reúnem na síndrome metabólica (14). Bem conhecido é também o facto de a redução do peso nestes indivíduos lhes reduzir igualmente a pressão arterial. No entanto, o problema assumiu maior importância nos últimos anos, pelo aumento do número de indivíduos com excesso de peso/ obesidade na comunidade, aumento este que não pára de crescer e que no nosso estudo atingiu 51,6% da população inquirida. Uma também maior prevalência da hipertensão arterial nos indivíduos que não praticavam exercício físico, vem chamar a atenção para a necessidade de encarar a hipertensão arterial como um problema de saúde pública, cuja prevenção passa por medidas populacionais: alimentação saudável com redução calórica e de sal, exercício físico regular e controlo do peso. A maior prevalência da HTA verificada nos indivíduos com antecedentes familiares de doença cardiovascular expressa certamente a base genética destas situações. Por outro lado, a maior prevalência da HTA nos indivíduos que já tiveram enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral confirma a importância deste factor de risco nas doenças cardiovasculares. Em relação à associação com outros factores de risco, verificamos que 4 em cada 5 hipertensos têm associados outros factores de risco, sendo que em quase metade destes estão presentes dois ou mais factores de risco. A associação mais frequente é com o excesso de peso/obesidade, seguindo-se a hipercolesterolemia. Esta constatação reforça a ideia, hoje bem expressa nas recomendações, da necessidade da abordagem global do risco no doente hipertenso, já que na maioria dos casos estão presentes outros factores de risco. Conclusões O Estudo AMALIA é o maior estudo de prevalência dos principais factores de risco de doença cardiovascular realizado em Portugal. Com base na percepção individual sobre a presença de cada um dos factores de risco inquiridos através de um questionário estruturado, foi possível determinar a prevalência percepcionada destes factores de risco, caracterizar a população por eles afectada bem como a sua distribuição pelas diversas regiões de Portugal Continental e Regiões Autónomas. Neste artigo é apresentada a prevalência e caracterização da hipertensão arterial. Na comparação com um estudo piloto da avaliação por medição da pressão arterial, verifica-se que a prevalência da hipertensão arterial referida pelo indivíduo é significativamente inferior à encontrada na avaliação por medição. Por outro lado, verificou-se que na maioria dos doentes hipertensos estão presentes outros factores de risco, o que expressa a necessidade de uma abordagem global do risco nestes doentes. A caracterização da população hipertensa expressa neste estudo fornece dados que poderão influenciar as estratégias de prevenção cardiovascular dos agentes e autoridades de saúde em Portugal, chamando ainda a atenção para a necessidade de uma maior sensibilização da população para o rastreio da hipertensão arterial 21

9 Prevalência e caracterização da hipertensão arterial em portugal. Implicações numa estratégia de prevenção. Uma análise do estudo AMALIA. Bibliografia 1 Wood DA, Kotseva K, Connolly S, et al; EUROACTION Study Group.Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, clusterrandomised controlled trial. Lancet. 2008;371: Ministério da Saúde, Direcção Geral de Saúde; Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares; (Lisboa: Direcção Geral de Saúde 2006). 12 Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients aged 80 years and older. N Engl J Med 2008; DOI: /nejmoaO Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007; 28: Cortez-Dias N., Martins S. Fiuza M. Síndrome Metabólica: Um conceito em evolução. Rev. Port. Cardiol. 2007; 26: Abreu-Lima C. Avaliação do risco cardiovascular no indivíduo. Revista Factores de Risco 2007; 2 (4): Macedo A., Santos A., Rocha E., Perdigão C. Percepção da Doença Cardíaca e Cerebral e dos Factores de Risco Cardiovasculares em Portugal: Estudo AMALIA. Rev. Port. Cardiologia 2008; 27: Macedo A., Santos A., Rocha E., Perdigão C. AMALIA Estudo Piloto. Revista Factores de Risco 2008; nº8 (Jan-Mar): º Inquérito Nacional de Sáude 2005/2006. destaque - Informação à Comunicação Social. Instituto nacional de Estatística e Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. 3 de Agosto Macedo M. E., Lima M. J., et al. Prevalência, conhecimento, tratamento e controlo da hipertensão em Portugal. Estudo PAP. Rev Port Cardiol 2007; 26: Gorjão-Clara J., Macedo M. E., Pego M. Prevalence of Systolic Hypertension in the population over 55 years old: Results from a National study. Rev Port Cardiol 2007; 26: Santiago L.M., Serra e Silva P. Risco de doença coronária a prazo: Resultados dos rastreios da Fundação Portuguesa de Cardiologia Delegação Centro, em Rev Port Cardiol 2003; 22: Friões F., Azevedo A., Castro A. et al. Impacto dos factores de risco cardiovascular numa amostra da população do Porto de acordo com os Modelos de Predição de Risco de Framingham. Rev Port Cardiol 2003; 22: Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDANA Group. 1: Lancet 1999; 353:

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