ASPECTOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS DE CRIANÇAS COM SINUSOPATIA

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1 ASPECTOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS DE CRIANÇAS COM SINUSOPATIA CLEYDE M. A. NAKAIE 1 TATIANA ROZOV 2 JOSELINA J. A. CARDIERI 1 JOAQUIM CARLOS RODRIGUES 3 HELIO M. KIMURA 3 HENRIQUE LEDERMAN 4 RESUMO Os autores estudam os aspectos clínicos e radiológicos de comprometimento de seios da face em 93 pacientes com broncopneumopatias de repetição. Verificam que a sinusopatia pode ocorrer inclusive em crianças de baixa idade e é mais f requente naquelas com manifestações alérgicas. A evolução com recidivas ou para a cronicidade é mais comum em pacientes com mucoviscidose, com hipertrofia de adenoides e nos portadores de rinopatias alérgicas. Os principais objetivos deste estudo retrospectivo foram: 1. verificar a freqüência do acometimento dos seios paranasais em crianças com diferentes patologias de vias aéreas. Esses pacientes tinham como principal queixa resfriados e/ou bronquites e broncopneumonias de repetição; 2. conhecer os sintomas e sinais mais comuns associados a sinusopatias nesses pacientes; 3. elaborar um protocolo para o atendimento dos casos novos de sinusopatia na Unidade de Pneumologia do Instituto da Criança e Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcântara" do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Unidade de Pneumologia. 1 Médico Assistente 2 Médico Chefe 3 Médico Assistente do Pronto Socorro 4 Médico Assistente do Serviço de Radiologia da Escola Paulista de Medicina Aceito para publicação em 06 de fevereiro de facilitar o planejamento de um estudo prospectivo a respeito das afecções mais comuns dos seios paranasais. Casuística Foram estudados retrospectivamente noventa e três pacientes, portadores de broncopneumopatia crônica ou de repetição, matriculados na Unidade de Pneumologia do Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcântara" do Hospital das Clínicas da FMUSP. Tais pacientes representam 53% das crianças estudadas radiológicamente quanto à presença de sinusopatia e que foram matriculadas na referida Unidade até dezembro de A idade dos pacientes na época do diagnóstico variou de um ano e sete meses a 17 anos, sendo que a faixa etária predominante foi a pré-escolar, entre dois e sete anos. Cinqüenta e três pacientes eram do sexo masculino e quarenta do sexo feminino.

2 O critério para a escolha das crianças foi a presença de pesquisa radiológica de sinusopatia e o estudo de cada paciente foi realizado através de protocolo previamente elaborado. Nesse levantamento procurou-se verificar os sintomas e sinais clínicos de maior freqüência e as alterações laboratoriais e radiológicas desses pacientes. Na maioria das crianças foram realizados exames hematológicos e de secreção nasal para a pesquisa de sinais indicativos de infecção e/ou. etiología alérgica. Em alguns pacientes maiores de três anos realizaram-se testes alérgicos intradérmicos para inalantes. Nos casos em que havia suspeita clínica, de que a patologia principal poderia ser mucoviscidose, foi realizada dosagem de eletrólitos no suor (iontoforese por pilocarpina). Foram considerados alérgicos os pacientes que apresentavam algumas das seguintes manifestações clínicas e laboratoriais de alergia: prurido nasal, rinorréia serosa, obstrução nasal, espirros em salva, lacrimejamento, prurido nos olhos e ouvidos, eosinofilia aumentada no sangue (>500) e na secreção nasal (>10%) e testes alérgicos positivos (em crianças maiores de três anos). Resultados O diagnóstico de sinusite nesse estudo foi sempre confirmado radiológicamente. Dentre os 93 pacientes estudados, 83 apresentavam dados clínicos e radiológicos de sinusopatia e 10 mostraram-se normais ao exame radiológico. A distribuição etária dos 83 casos sintomáticos é apresentada na tabela 1; eram de sexo masculino 49 crianças e de sexo feminino 34, respectivamente 59% e 41%. O principal sintoma foi tosse seca persistente ou com piora noturna (79%) e eventualmente emetizante. Obstrução nasal e rinorréia, traduzida por secreção nasal visível ou fungação freqüente, eram as queixas mais comuns a seguir. Em 67% dos pacientes encontrou-se manifestações alérgicas e apenas 7 crianças referiam cefaléia (Tabela 2). Os seios mais freqüentemente comprometidos foram os maxilares (92%) e a seguir os etmoidais (45%). Os dois pacientes nos quais se diagnosticou pansinusopatia tinham idade inferior a dois anos (Tabela 3). Verifica-se na tabela 4, que o maior contingente de pacientes portadores de sinusopatia eram alérgicos. Suas manifestações se traduziram por sintomas atópicos bem definidos, eosinofilia aumentada na secreção nasal (em uma ou mais ocasiões), em 33% dos casos e testes alérgicos para inalantes positivos em 21 crianças. A presença simultânea de velamento e espessamento de seios foi mais comum nesses pacientes do que no grupo sem alergia. Dentre os 83 pacientes com sinusopatia, em 53 foi realizado raio X de cavum para a pesquisa de hipertrofia de adenoides. A maioria das crianças que apresentavam diminuição do calibre da coluna aérea pertencia ao grupo de alérgicos (Tabela 5).

3 A fim de avaliar a evolução dessas crianças foram utilizados critérios clínicos e eventualmente laboratoriais e radiológicos. A maior parte dos casos que evoluíram para cronicidade ou com recidivas pertencia ao grupo de alérgicos. Em 41 pacientes os dados obtidos eram insuficientes para se avaliar a evolução do processo (Tabela 6). As patologias mais comuns nos pacientes selecionados para esse levantamento e que provavelmente foram o motivo da matrícula dessas crianças na Unidade de Pneumologia eram principalmente: quadros bronquíticos, rinite alérgica, broncopneumonias de repetição e quadros supurativos pulmonares (Tabela 7). lares já estão presentes apesar de não completamente pneumatizados. As células esfenoidais, embora presentes ao nascimento, têm a sua pneumatização em torno do quarto ano de vida e os frontais somente mais tarde, a partir do quinto ou sexto ano. Portanto, se ocorrer o comprometimento dos seios paranasais antes dos cinco anos de idade será provavelmente etmoidal e maxilar, uma vez que, o restante dos seios não tem ainda seu completo desenvolvimento. Verificamos em nossa casuística um número importante de pacientes de baixa ida- Comentários A estrutura óssea na criança é mais tênue e mais diplóica do que no adulto e assim facilita uma rápida difusão da infecção para os tecidos mais profundos. Por outro lado, o desenvolvimento vascular e linfático de estruturas nasais é também mais intenso na criança, o que contribui para uma maior predisposição à disseminação de infecções. É bem estabelecido que as rinopatias virais e bacterianas são freqüentes nos primeiros anos de vida e podem levar ao acometimento dos seios paranasais. Isto justifica a alta incidência de sinusopatias na infância. No recém-nascido as células etmoidais já estão bem desenvolvidas e os seios maxi-

4 de, inclusive menores de dois anos. Esse fato deveria alertar os pediatras para o diagnóstico de sinusopatia mesmo em lactentes. Os seios mais freqüentemente acometidos foram os maxilares e etmoidais como citado em literatura 4 ' 7 e independentemente da faixa etária. O quadro clínico mais comum em nossos pacientes pode ser resumido na tríade: tosse persistente ou com piora noturna, rinorréia constante e obstrução nasal, concordando com os dados de literatura 3 ' 7-8. Nos casos de infecção aguda havia secreção nasal purulenta e, às vezes, febre. A cefaléia, sintoma clássico na sinusite do adulto, foi uma queixa pouco freqüente e em nosso estudo menor ainda do que o descrito em literatura para a idade pediátrica 7 ' 8 ' 9. Entretanto, essa porcentagem, pequena, poderia estar relacionada com a dificuldade de expressão de sintomas nos pacientes mais jovens. Devido a elevada incidência de bronquite entre os pacientes, o chiado figurou também entre as queixas mais freqüentes. Nesse sentido, verificou-se o acometimento simultâneo dos seios paranasais e vias aéreas inferiores em 45 pacientes (54%). Alguns desses foram considerados como portadores de síndrome sinobronquial mas a maioria como alérgicos somente. Na realidade, a associação dos processos alérgicos ou infecciosos das vias aéreas inferiores com rinossinusopatias é altamente significativa. Sem dúvida, a fisiopatologia dessa associação não se limita a infecções puras mas a múltiplos fatores desencadeantes, principalmente alérgicos 3, aumentando a formação de secreções em vias respiratórias e o seu acúmulo levando à obstrução e infecções de repetição. Outro fator importante em sua fisiopatologia é a continuidade da mucosa sinobronquial como já demonstrado através de estudos radiológicos que observam o transporte de contraste entre as vias aéreas superiores e inferiores. Em relação ao tratamento e evolução dos pacientes, os dados obtidos não foram completos pela dificuldade de seguimento e por ser um estudo retrospectivo. Na literatura, os agentes etiológicos mais freqüentemente identificados são S. pneumoniae, H. influenzae, Streptococcus sp. e Staphylococcus sp. Por este motivo, o antibiótico de escolha para o tratamento foi uma das penicilinas 1 (ampicilina ou amoxicilina), que apresentasse boa penetração em seios paranasais 265 e utilizada por um período mínimo de duas semanas, acompanhada de um antiinflamatório não hormonal na primeira semana e um descongestionante sistêmico nos últimos sete dias. Durante o tratamento era feita lavagem nasal com soro fisiológico, sob forma de nstilação para crianças pequenas e aspiração nas maiores. Nos pacientes revistos neste estudo não foi realizada cultura e antibiograma de secreção nasal; esse item provavelmente será incluso no protocolo a ser elaborado para o seguimento ambulatória! dos novos casos de sinusopatia. Em crianças com sintomas e sinais de alergia nas quais a sinusopatia teve recidivas freqüentes, utilizou-se, algumas vezes, o cromoglicato dissódico com bons resultados. Os casos de difícil controle, geralmente associados a causas obstrutivas, como hipertrofia de adenoides, foram encaminhados para o otorrinolaringologista a fim de analisar a necessidade de outros tipos de abordagem terapêutica. Não observamos complicações de sinusite em nossas crianças, como osteomielite, envolvimento orbital, meningite etc. 6. Nos pacientes em que foi possível um seguimento criterioso, a evolução para cronicidade ou recidiva foi mais importante em duas situações: nas rinopatias alérgicas 10 e nas hipertrofias adenoidianas. Nessas crianças, em todos os retornos ambulatoriais, verificou-se obstrução nasal e alterações na mucosa local com secreção em retrofaringe e hipertrofia do tecido linfóide das paredes faríngeas. Em relação às doenças associadas às sinusopatias além dos quadros de bronquites e alergia, a mucoviscidose é relacionada à sinusopatia crônica por diversos autores 8, com uma incidência de 90 a 100% de sinusopatia entre grupos de mucoviscidóticos. Em estudo anterior (a ser publicado) envolvendo 18 pacientes com mucoviscidose, do ambulatório de Pneumologia do Instituto da Criança, encontrou-se 13 que apresentaram sinais clínico-radiológicos de sinusite crônica, A freqüência das sinusopatias na infância não deve surpreender o pediatra: em qualquer condição inflamatoria catarral das vias aéreas, pode-se antecipar um possível envoi-

5 vimento dos seios paranasais. É importante ressaltar que o quadro clínico de sinusite na infância pode ser inespecífico, confundido com outros diagnósticos ou mesmo passar por um simples resfriado. SUMMARY Clinical and radiologic aspects of children with sinusopathy The authors have studied some clinical and radiological aspects in sinusitis from 93 patientes with frequent low respiratory tract infections. They observed that the sinusitis may also occur in infants and that its is more frequent in allergic patients. In children with cystic fibrosis, adenoidltis and allergic rinitis, the evolution has been usually chronic. REFERÊNCIAS 1. AGBIM, 0. G. A comparative trial of doxycycline and ampicillin in the treatment of acute sinusitis. Chemotherapy, 21: (suppl. 1) 68, AXELSSON, A. & BRORSON, J. Concentration of antibiotics in sinus secretions. Ann. Otoi., 82: 44, BECHARA, J, K. La sinusitis como causa frequente de la bronquitis crónica. Bol. Med. Hosp. Infant, (Max.) 37: 301, EVANS, F. 0. et a!. Sinusitis of the maxiliary antrum. N. Engl. J. Med., , EVEROTH, C. M. et al. Antibiotics concentrations in maxillary sinus secretion and in the sinus mucosa. Chemotherapy, 21 : (suppl. 1) 1, FEARON, B. Orbital-facial complications of sinusitis in children. Laryngoscope, 89: 947, HERZ, G. Sinusitis in paediatrics. Chemotherapy, 23: 50, JAFFE, B. F. Chronic sinusitis in children. Clin. Pediatr., 13: 944, KOGUTT, M. S. et al. Diagnosis of sinusitis in infants and children. Pediatrics, 52: 122, RACHELEFSKY, G. S. et al. Sinus disease in children with respiratory allergy. J. Allergy Clin. Imunol., 61: 310, Endereço para correspondência: Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcantara" Hospital das Clínicas Av. Dr. Enéias de Carvalho, 647 São Paulo - SP - CEP Brasil