QUALIDADE DE VIDA EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DA APNÉIA E HIPOPNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO E RONCO PRÉ E PÓS FONOTERAPIA. 1

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1 1 QUALIDADE DE VIDA EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DA APNÉIA E HIPOPNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO E RONCO PRÉ E PÓS FONOTERAPIA. 1 QUALITY OF LIFE IN INDIVIDUAL WITH APNEA HIPOPNEA SYNDROME OBSTRUCTIVE SLEEP AND SNORING BEFORE AND AFTER SPEECH THERAPY VANESSA LEITE ALVES 2 GUTEMBERG MOURA DE ANDRADE 3 HILTON JUSTINO DA SILVA 4 1 Trabalho de conclusão de curso da especialização em Fonoaudiologia Hospitalar (2010) 2 Fonoaudióloga pela UNICAP, especializada em Motricidade Orofacial pela FIR, Mestranda em Saúde Pública pela Universidad San Carlos PY, especializanda em Fonoaudiologia Hospitalar pela Faculdade Redentor com sede no IDE em Recife-PE, autora da pesquisa. 3 Fonoaudiólogo pela UFPE, especializado em Motricidade Orofacial pelo IMIP, Mestrando em Ciências da Comutação pelo Centro de Informática da Universidade Federal de Pernambuco- CIn /UFPE, Técnico em Desenvolvimento de Software pela UNIBRATEC, Orientador da pesquisa. 4 Fonoaudiólogo pela UNICAP, especialista em Motricidade Orofacial pelo CEFAC/CFFª, Mestre em Morfologia pela UFPE, Doutor em Nutrição pela UFPE, Docente da UFPE, Co-orientador da pesquisa.

2 2 RESUMO Introdução: A síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono é uma doença que repercute na qualidade de vida, por ser crônica progressiva. Ocorre durante o sono, quando o corpo inteiro relaxa, principalmente, alguns músculos da faringe e língua, facilitando o colapso de via aérea superior, obstruindo a passagem do fluxo aéreo. Objetivo: Verificar a qualidade de vida em indivíduos com Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono e Ronco pré e pós fonoterapia, verificando a relação dos benefícios da terapia fonoaudiológica na qualidade de vida. Método: Pesquisa realizada com 2 voluntários selecionados, que permaneceram na pesquisa e passaram por um processo de coleta de dados, através de um survey qualitativo em protocolos de entrevistas sobre Qualidade de Vida e após, avaliados e acompanhados durante 12 sessões de Fonoaudiologia, onde ao final, foram aplicadas novamente as mesmas entrevistas sobre Qualidade de Vida. Resultado: Observamos uma diferença após comparação feita nas respostas ao questionário e avaliações antes e após acompanhamento fonoaudiológico. A melhora ocorreu na qualidade de vida dos indivíduos durante o dia e noite, com uma diminuição na despertares noturnos, estresse, fadiga, sonolência diurna, aumentando o entusiasmo e prazer em horário de trabalho. Conclusão: A terapia Fonoaudiológica Miofuncional Orofacial ao interferir diretamente na adequação das funções estomatognáticas, principalmente nas estruturas moles, músculos da orofaringe e consequentemente, abertura maior das vias aéreas superiores, melhora o sono, diminuindo o ronco, a apnéia obstrutiva do sono, a sonolência diurna e aumentando a qualidade de vida. Palavras chave: Síndromes da Apnéia do Sono, Ronco, Qualidade de vida, Saúde, Sono

3 3 ABSTRACT Introduction: The apnea-hypopnea syndrome Obstructive Sleep is a disease that affects the quality of life, to be chronic progressive. Occurs during sleep, when the whole body relaxes, especially, some muscles of the pharynx and tongue, facilitating the collapse of the upper airway, obstructing the passage of air flow. Objective: To assess the quality of life in individuals with apnea-hypopnea syndrome Obstructive Sleep and Snoring pre and post speech therapy, looking at the benefits of speech therapy on quality of life. Method: Research conducted with two selected volunteers, which remained in the study and underwent a process of collecting data through a qualitative survey protocols of interviews about quality of life and after, evaluated and followed up for 12 sessions of speech therapy, where the end, we apply again the same interviews on Quality of Life. Results: We observed a difference in the responses made after comparison of the questionnaires and evaluations, before and after speech therapy. Occurring improved quality of life of individuals during the day and night with decreased nocturnal awakenings, decreased fatigue, daytime sleepiness, enthusiasm and pleasure in working hours and stress reduction. Conclusion: Orofacial myofunctional therapy Speech to directly interfere in the adequacy of stomatognathic functions, especially in soft tissue structures, muscles of the oropharynx and hence larger aperture of the upper airways, improves sleep, reducing snoring, obstructive sleep apnea, and daytime sleepiness, increasing the quality of life. Keywords: Sleep Apnea Syndromes, Zoom, Quality of Life, Health, Sleep

4 4 INTRODUÇÃO Os distúrbios respiratórios do sono se caracterizam pela presença de episódios repetidos de pausas respiratórias, que levam à fragmentação do sono e a redução da saturação da oxihemoglobina. 1 O estreitamento da vias aéreas superiores durante o sono desencadeia uma sequência de eventos, seguido pela redução do fluxo aéreo, vibração dos tecidos moles da faringe, palato e úvula. Isso resulta na produção do ronco e pode determinar a interrupção total do fluxo aéreo e consequente apnéia. 2 A Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono é uma condição patológica que implica em séries repercussões negativas à saúde e funcionalidade do indivíduo como sonolência excessiva diurna, arritmias cardíacas, além de consequências comportamentais e sociais. A alta prevalência e amplo aspecto de comprometimento impõem o tratamento dessa condição. 3 É uma doença crônica progressiva, 4 que influencia, portanto na sua qualidade de vida, já que o sono é uma função cerebral essencial à vida e reparador contra o estresse humano. 5 O tratamento da Sídrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono deve ser multidisciplinar e nos dias atuais a terapeuta de motricidade orofacial, uma das especialidades da fonoaudiologia vem se deparando com este distúrbio respiratório do sono, a apnéia e o ronco. 6 A terapia Miofuncional consiste na adequação das estruturas e funções do sistema estomatognático, por meio de exercícios funcionais e musculares, visando o aumento do tônus e mobilidade das estruturas orais e cervicais, que em pacientes apnéicos podem estar comprometidos. 5 A terapia é promissora, pois abrangerá toda musculatura e estrutura envolvida no ronco e Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono, observando tais mudanças, e verificando os fatores que proporcionam a melhora na qualidade de vida. Acredita-se que a Fonoterapia possa trazer benefícios nos indivíduos portadores da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono e Ronco, repercutindo em sua melhor qualidade de vida. Desse modo, avaliaremos a qualidade de vida em indivíduos com Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono e Ronco pré e pós fonoterapia, através de um survey qualitativo, verificando os benefícios da terapia fonoaudiológica na qualidade de vida destes indivíduos.

5 5 MATERIAIS E METODOS Pesquisa realizada com dois voluntários selecionados, que permaneceram na pesquisa e passaram por um processo de coleta de dados, através de um survey qualitativo em protocolos de entrevistas sobre Qualidade de Vida e após, avaliados e acompanhados durante 12 sessões de Fonoaudiologia, onde ao final, foram aplicadas novamente as mesmas entrevistas sobre Qualidade de Vida. Os dois voluntários são de ambos os sexos, com idades entre, 32 e 65 anos, com diagnóstico de Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono e Ronco de graus leve e moderado, diagnosticados pela polissonografia. A amostra foi selecionada aleatoriamente, onde foram excluídos todos os indivíduos que já estavam tratando a patologia estudada, possuíam alterações neurológicas, refluxo gastroesofágico e respiradores orais. A pesquisa foi realizada no período de setembro de 2011 a novembro de 2011, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Agamenon Magalhães, tratando-se de um survey qualitativo, descritivo de corte transversal. Inicialmente, cada voluntário foi orientado quanto ao objetivo da pesquisa e concordaram em participar, sendo convidados a assinarem um termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 2). O processo de coleta de dados consistiu inicialmente da aplicação de um protocolo de entrevista com perguntas semi-estruturadas para colher informações sobre a qualidade de vida dos indivíduos, sendo utilizado o questionário de Pittsburg- Questionário geral de qualidade de sono (Anexo 1); Questionário de Berlim para o ronco (Anexo 2) sendo este respondido com algum familiar próximo; Questionário de Qualilidade de Vida- WHOQOL(Anexo 3) e Escala de Sonolência de Epworth (Anexo 4). Para avaliação fonoaudiológica da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono foi aplicado uma entrevista inicial- anamnese (Anexo 5) e um protocolo (Anexo 6 ) baseado em Guimarães 7. Na avaliação observamos principalmente: simetria dos olhos e narinas, lábios, bochechas, mandíbula, língua, musculatura supra-hiodeia, e as funções do sistema estomatognático: respiração, mastigação espontânea, deglutição e fonoarticulação. Para registro dessas funções de mastigação e deglutição e para observação das estruturas orais, utilizamos máquina fotográfica digital.

6 6 Foram feitas também, orientações com relação ao tratamento, ao convívio social e esclarecimentos de dúvidas, especialmente em relação às estruturas e funções do sistema estomatognático. Os benefícios foram as realizações das terapias fonoaudiológicas correspondentes a 12 (doze sessões) de terapia miofuncional para o tratamento da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (Anexo 7). O tempo dedicado pelos voluntários para esta pesquisa foi a freqüência na fonoterapia uma vez por com sessão estimada para duração de uma hora, esta, marcada no dia e horário de melhor disponibilidade do voluntário Os pacientes, individualmente, foram orientados a realizarem diariamente os exercícios propostos para o aumento do tônus muscular, para a melhora da mobilidade e os indicados para o relaxamento e coordenação específicos para a musculatura do assoalho da cavidade oral, língua, bucinador, masseter, pterigóideo lateral e medial, digástrico, palato mole e úvula; músculos supra e infra-hióideos e musculatura faríngea. O paciente recebeu, ainda, orientações quanto à importância da respiração nasal e outras funções estomatognáticas, como mastigação, deglutição, sucção e fonação mais articulada. Após a terapia miofuncional, foram realizadas nova avaliação fonoaudiológica e aplicação dos Questionários de Qualidade de vida.

7 7 RESULTADOS Os resultados foram satisfatórios e demonstrados com os participantes marcados em A e B, em tabelas onde observamos a melhoria da qualidade de vida, que era um dos resultados esperados, na maioria das respostas, quando se diferenciam antes e após a terapia miofuncional, de forma positiva após a intervenção. Tabela 1 Questionário de Qualidade de vida de Pittsburg Perguntas A B Respostas antes (1) e após (2) Fonoterapia Durante o mês passado, quantas vezes você teve problemas para dormir por causa de: 5.a Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono 3 vezes por ou mais 1 ou 2 vezes por Menos de 1 vez por Menos de 1 vez por 5.b Acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo 3 vezes por ou mais 1 ou 2 vezes por Menos de 1 vez por Nenhuma vez 5.d Ter dificuldade para respirar 1 ou 2 vezes por Menos de 1 vez por 1 ou 2 vezes por Nenhuma vez s 5.e Tossir ou roncar muito alto 1 ou 2 vezes por Nenhuma vez 1 ou 2 vezes por Menos de 1 vez por 6. Durante o mês passado, como você qualificaria a qualidade do seu sono? Muito ruim Bom Ruim Muito bom 9. Durante o mês passado, você sentiu indisposição ou falta de entusiasmo para Muita indisposição e Indisposição e falta Muita indisposição e Indisposição e falta realizar suas atividades diárias? falta de entusiasmo de entusiasmo peq. falta de entusiasmo de entusiasmo peq. 10 Para você o sono é? necessidade prazer prazer prazer Os pacientes/ familiares relatam, de acordo com as respostas do questionário de Berlin, melhora do sono e melhor desempenho no dia-a-dia. Houve redução dos roncos e das paradas respiratórias durante o sono, havendo um relato de não saber se está roncando, por não sentirem incômodos constantes como antes de começar a intervenção (Tabela 2). Tabela 2 Questionário de Berlin para Ronco Realizado com algum familiar Cat. 1: positiva se você somou 2 ou mais pontos. Cat. 2: positiva se você somou 2 ou mais pontos e Cat. 3: se você somou 1 ponto ou IMC maior que 30 Perguntas A B Respostas antes (1) e após (2) fonoterapia Categoria 1 1. Seu peso mudou nos últimos tempos? aumentou diminuiu aumentou diminuiu 2. Você ronca? sim Não sei sim sim 3. Seu ronco é? Mais alto que falando - Tão alto quanto Um pouco mais alto falando que respirando 4. Com que freqüência você ronca? Praticamente todos os dias Nunca ou Praticamente todos os 1 2 vezes por praticamente nunca dias 5. O seu ronco incomoda outras pessoas? sim não sim não 6. Com que freqüência seu companheiro notou que você para de respirar 3 4 vezes por 1 2 vezes por mês 1 2 vezes por mês Nunca ou quando dorme? praticamente nunca TOTAL (pontos) Categoria 2 7. Você se sente cansado ao acordar? Praticamente todos os dias 1 2 vezes por 3 4 vezes por 1 2 vezes por 8. Você se sente cansado durante o dia? Praticamente todos os dias 1 2 vezes por 3 4 vezes por Nunca ou praticamente nunca 9. Você alguma vez dormiu enquanto dirigia? não não Nunca ou não praticamente nunca TOTAL (pontos) Categoria Você tem pressão alta? sim sim não não 11. Calcule o seu índice de massa corporal (IMC) TOTAL (pontos)

8 8 Observamos ao investigar diretamente sobre qualidade de vida no WHOQOL (Tabela 3), que aparecem também as contribuições que a intervenção fonoaudiológica fez nesses indivíduos ao modificar inicialmente estruturas e funções e com isso, melhorando o sono, a qualidade de vida de uma maneira positiva, além da saúde, bem-estar e satisfação no seu diaa-dia. Tabela 3 WHOQOL- ABREVIADO (versão em português programa de saúde mental da Organização mundial de saúde / Genebra) Perguntas A B Respostas antes (1) e após (2) terapia fonoaudiológica) Como você avaliaria sua qualidade de vida? Nem ruim nem boa boa Nem ruim nem Muito boa boa 7. O quanto você consegue se concentrar? Mais ou menos bastante bastante bastante 10. Você tem energia suficiente para o seu dia-a-dia? médio muito Muito pouco muito 16. Quão satisfeito(a) você está com seu sono? Nem satisfeito nem insatisfeito satisfeito insatisfeito satisfeito 17. Quão satisfeito(a) você está com a sua capacidade de desempenhar as atividades do Nem satisfeito nem satisfeito Nem satisfeito satisfeito seu dia-a-dia? insatisfeito nem insatisfeito 18. Quão satisfeito(a) você está com a sua capacidade de trabalho? satisfeito satisfeito satisfeito Muito satisfeito 26. Com que freqüência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão? frequentemente Algumas vezes Algumas vezes nunca Observamos na (tabela 4), a disposição da diminuição da sonolência excessiva diurna, com diferenças na escala de até 5 pontos, as quais, consideraremos positivas para a qualidade de vida. Anexo 4 Escala de Sonolência de Epworth ( 1991) Legenda: 0 = não cochilaria 1 = pequena chance de cochilar 2 = moderada chance de cochilar 3 = grande chance de cochilar Situação A B Respostas antes (1) e após (2) fonoterapia Sentado, lendo Assistindo TV Sentado e passivo num lugar público (teatro, reunião) Como passageiro numa viagem sem paradas com duração de uma hora Deitado para descansar à tarde, quando as circunstâncias permitem Sentado, conversando com alguém Sentado tranquilamente após um almoço, sem ingesta de bebida alcoólica No carro, enquanto parado por alguns minutos no tráfego Resultados Na reavaliação fonoaudiológica constatou-se de forma subjetiva redução discreta da assimetria de bochechas, melhora do tônus e mobilidade das estruturas orofaciais. Observamos ainda a diminuição da tensão cervical e do cansaço diurno, relaxamento da musculatura supra-hióidea, adequação do posicionamento do osso hióide, língua normotensa com dorso rebaixado, palato mole com mobilidade normal e mastigação adequada.

9 9 DISCUSSÃO Através desta pesquisa, verificamos alguns fatores predisponentes para a Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono, descritos na literatura 6,8,9,10, nos pacientes submetidos, como: hipotonia do palato, língua e faringe; aumento de peso antes da intervenção e diminuição durante; sonolência diurna excessiva ou sensação de que o sono não é repousante, esse fato, diretamente relacionado à fragmentação do sono, à perda dos estágios mais profundos do sono não-rem e à hipoxemia noturna; depressão, alterações de personalidade, prejuízo das funções cognitivas, atenção, memória, aprendizado e principalmente, ausência de qualidade de vida para eles e familiares. A opção de tratamento para a Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono com a terapia fonoaudiológica que vem demonstrando resultados satisfatórios, melhorando significativamente os sintomas iniciais e proporcionando uma qualidade de vida melhor num curto espaço de tempo 6. Observamos uma melhora no número de paradas respiratórias e uma diminuição considerável do ronco e da sonolência diurna após o tratamento. A terapia 5 teve seu objetivo alcançado quando alcançamos o equilíbrio miofuncional, não importando se estes desequilíbrios sejam decorrentes de alterações anatômicas e ou funcionais, adequando musculaturas e funções, diminuímos o número de roncos e apnéias, despertares noturnos e, com isso, os indivíduos conseguiram desenvolver melhor suas atividades durante o dia com melhoras significativas em sua qualidade de vida. Empregou-se exercícios isométricos e isocinéticos para fortalecimento e coordenação dos músculos da língua, bucinador, masseter e temporal, que são indicados para fortalecimento dos lábios, bochechas e língua 11. O trabalho mioterápico na Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono também deve abranger a musculatura extrínseca e intrínseca da língua, além de fortalecer os músculos do palato mole 6. Realizamos alguns treinos funcionais com alimentos, buscando uma harmonia muscular já que os músculos orofaciais possuem uma interrelação e interdependência funcional, sabendo que se funções de uma ou mais estruturas do sistema estomatognático estiver em desarmonia, repercutirá sobre todo o conjunto. Os pacientes em estudo encontravam-se deprimidos, desanimados com o trabalho, com o dia-a-dia. Realizava atividades diárias com dificuldade, sentindo fadiga e sonolência excessiva. Nas últimas sessões começaram a relatar melhoras na diminuição da sonolência e no cansaço diurno, tornando-os mais animados e dispostos na realização das atividades diárias. Ao adequar-se a musculatura da orofaringe, diminui-se os despertares noturnos e

10 10 ronco aumentando-se a disposição para desenvolver atividades 6. Na conclusão da intervenção fonoaudiológica, na realização das entrevistas, observamos, melhoras em vários aspectos da vida, com satisfação consideravelmente positiva de seus familiares, demonstrando, que a redução dos sintomas iniciais proporcionaram qualidade de vida melhor, em curto espaço de tempo. Esta pesquisa apresentou uma análise qualitativa de antes e depois da intervenção fonoaudiológica, onde verificamos modificações positivas na maioria das perguntas dos 4 (quatro) questionários apresentados relacionados a qualidade de vida, contribuindo para entender os reais benefícios da terapia miofuncional orofacial no tratamento dos indivíduos com Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono e ronco. A importância de se aprofundar mais no que se refere à qualidade de vida, salientando a relação das estruturas e funções do sistema estomatognático com o ronco e a Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono, sendo importante propor a utilização da terapia miofuncional orofacial, como facilitadora na adequação dessas estruturas e consequentemente amenização da queixa.

11 11 CONCLUSÃO Esta pesquisa evidenciou a qualidade de vida em pacientes roncadores diagnosticados com Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono com relação direta na intervenção fonoaudiológica, e que, dessa forma, quando adequamos as estruturas e funções estomatognáticas com o uso da terapia miofuncional orofacial, conseguimos também amenizar o ronco e a Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstutiva do Sono, melhorando a qualidade de vida do paciente, justificando-se pelo fato que a qualidade do sono é essencial para a organização diária, que necessita de satisfação, prazer para desenvolver e produzir. Sabendo-se da importância da qualidade de vida em indivíduos portadores de ronco e Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono são necessárias novas pesquisas, visando à contribuição e os efeitos que a Fonoaudiologia fornecerá neste tratamento, sendo importante desenvolver junto a outros profissionais novos registros e dados terapêuticos. Após a avaliação e posteriormente ser submetido a três meses de terapias, constatou-se que as estruturas do sistema estomatognático, que as alterações no modo e tipo respiratório, palato duro, lábios, língua e bochechas, mastigação, deglutição, repercutiam diretamente, como fator predisponente ao ronco, e que após o tratamento e adequação de tais estruturas e funções, sua queixa diminuiu significativamente, melhorando a qualidade de vida de todos os envolvidos, pacientes e familiares. É de grande relevância verificar as mudanças, com fins de demonstrar e comprovar os efeitos positivos da prática clínica na motricidade orofacial e suas repercussões nas estruturas envolvidas em indivíduos portadores de ronco e Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono e o significado destas mudanças em sua qualidade de vida.

12 12 REFERÊNCIAS 1. WONG, M.L. et al.craniofacial worphology, head posture and nasal respiratory resistance in obstructive sleep apnea: an inter-ethnic comparison. Eur J Orthod. 2005; 27(1): BROOKS, L.J.; STROHL, K.P. Size and mechanical projectiles of the pharynx in healthy men and women. Am Rev. Respir. Dis. 1992; 146(6): America Sleep Disorders Association: diagnostic classification steering. ICSD - The international classification of sleep disorders, 1997 revised: diagnostic and coding manual. Rochester MN: ASDA, KEENAN, A.S. Polysomnographic technique na overview. In: Chokrovert S, Editors. Sleep disorders medicine: basic science technical considerations and clinical aspects. Boston: Butterworth- Heinemann;1999.p PITTA, D.S.B.; Avaliação da eficácia da intervenção fonoaudiológica- terapia miofuncional em pacientes roncadores com e sem síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Dissertação de mestrado. Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília, GUIMARÃES, K.; Alterações no tecido mole de orofaringe em portadores de apnéia do sono obstrutiva. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia, São Paulo, ano 1, p 69-75, GUIMARÃES, K. C. C. Apnéia e Ronco: Tratamento Miofuncional Orofacial. São José dos Campos: Pulso,2009. Anexo F, p STRADLING, J.R.; Sleep apnea and systemic hypertension.thorax, London, v44, p , WIEGAND L.; ZWILICH C.W.; Obstructive Sleep Apnea. In Bone RC (Ed) Disease-a-Month. St. Louis, Mosby Year Book; 1994, volume XL, 4, pp STROLLO, P.J.; ROGERS, R.M. Obstructive sleep apnea. N. Engl. J. Med. 1996;334(4): JUNQUEIRA P.; PARRO F.M.; TOLEDO M.R.; ARAÚJO R.L.T.; DI FRANCESCO R., RIZZO M.C.. Conduta fonoaudiológica para pacientes com diagnóstico de rinite alérgica: relato de caso. Rev CEFAC. 2005; 7(3):336-9.

13 13 APÊNDICE 1 RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO DO ALUNO E ENCAMINHAMENTO DE ARTIGO 1) Frequência de encaminhamento de material pelo aluno ( ) Adequada ( ) Inadequada 2) Interesse do aluno pelo trabalho ( ) Satisfatório ( ) Insatisfatório 3) Realização de modificações sugeridas ( ) Sim ( ) Não 4) Aptidão do trabalho para entrega ( ) Sim ( ) Não 5) Se não, a que atribui o fato de o trabalho não estar apto a ser entregue? 6) Considerações a acrescentar sobre o aluno e o processo de orientação (opcional). Através do presente documento, eu, GUTEMBERG MOURA de ANDRADE, Fonoaudiólogo, especializado em Motricidade Orofacial pelo IMIP, Mestrando em Ciências da Computação pelo CIN-UFPE, Técnico em desenvolvimento de software pela UNIBRATEC, encaminho ( ) / não encaminho ( ) o trabalho intitulado QUALIDADE DE VIDA EM INDIVÍDUOS COM SAHOS E RONCO PRÉ E PÓS FONOTERAPIA, do (a) aluno VANESSA LEITE ALVES do Curso de Pós-graduação Lato Sensu FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR, realizado sob minha orientação. RECIFE, de de 20 GUTEMBERG MOURA DE ANDRADE

14 14 e APÊNDICE 2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu,, portador do RG nº CPF nº, declaro ter lido e compreendido o presente termo de consentimento para participação na pesquisa clínica sobre Qualidade de vida em indivíduos com Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono e Ronco pré e pós fonoterapia, que informa o seguinte: 1. Estou participando de livre e espontânea vontade, de uma pesquisa que tem como objetivo principal avaliar a qualidade de vida em indivíduos com SAHOS e ronco pré e pós fonoterapia, sabendo que o ronco é uma obstrução parcial das vias aéreas superiores (VAS) durante o sono que constitui um evento de hipopnéia, uma passagem ruidosa do ar; e a SAOS é uma obstrução total das VAS, que provoca risco de vida e prejudica as atividades diárias normais do portador; 2. Os benefícios da pesquisa referem-se ao tratamento não invasivo do ronco e da apnéia obstrutiva do sono, de forma a proporcionar uma melhoria da qualidade de vida do paciente à medida que a terapia miofuncional orofacial propicia a adequação da sensibilidade, postura, tônus e mobilidade da musculatura orofaríngea (lábios, língua, bochechas, palato mole) e das funções relacionadas: mastigação, deglutição, respiração e fonação. O sistema estomatognático (músculos, ossos, dentes, articulações, glândulas, mucosas e suporte neurovascular, assim como as funções: respiração, sucção, deglutição, articulação e fonação) está diretamente envolvido na gênese do ronco e da apnéia obstrutiva do sono, dessa forma, a adequação das estruturas do mesmo implicaria na redução da intensidade do ronco; redução do número de apnéias obstrutivas do sono; redução da hipersonolência diurna e melhora na qualidade de vida; 3. Será realizada Polissonografia Noturna para diagnóstico inicial de roncos e Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono, na qual terei que dormir no Laboratório do Sono do HGER. A Polissonografia é um exame não invasivo de rotina para o diagnóstico de distúrbios do sono, consiste no registro contínuo e simultâneo das variáveis fisiológicas durante o sono que envolve a análise do eletro encefalograma(eeg) - ondas elétricas do sono, eletrocardiograma (ECG) ondas elétricas do coração, eletromiograma (EMG) tensão muscular, eletroculograma (EOG) movimentos dos olhos, além da monitorização da respiração, fluxo aéreo-nasal, movimentação respiratória toracoabdominal e oximetria digital para verificar a saturação de O2. A análise dos dados da polissonografia permite caracterizar a vigília, o sono e seus estágios e os distúrbios do sono não apresentando nenhum risco ou prejuízo ao paciente;

15 15 4. Será respondido um questionário sobre a Qualidade de Vida (WHOQOLabreviado) e avaliação de sonolência diurna (Escala de Epworth, 1991); 5. Será também realizada, uma avaliação clínica fonoaudiológica, que consta de observação e medição da musculatura facial e oral, bem como da realização de alguns exercícios, sem qualquer risco ou prejuízo ao paciente; 6. Após a realização da Polissonografia, da avaliação fonoaudiológica e do preenchimento dos questionários acima relatados, será iniciada a terapia miofuncional orofacial que consiste na realização de exercícios específicos para a melhoria da musculatura das bochechas, língua, lábios e palato mole, bem como adequação das funções; 7. A terapia miofuncional orofacial acontecerá 1 vez por em sessões de 45 minutos por um período de 12(doze) s, quando será realizada nova, avaliação fonoaudiológica e aplicados o questionário de qualidade de vida e avaliação da sonolência diurna para o acompanhamento do quadro; 8. Estou ciente de que os exercícios a serem realizados na terapia miofuncional orofacial não trarão nenhum prejuízo sobre o controle da minha enfermidade, nem proporcionarão qualquer desconforto ou dor à sua realização; 9. Qualquer informação médica ou resultado obtido serão mantidos em sigilo e a descrição dos mesmos em publicações científicas não identificará a pessoa examinada; 10. Tenho a liberdade de desistir de participar da pesquisa a qualquer momento e sem prejuízos, se assim o desejar, bastando para isso comunicar minha decisão ao pesquisador; 11. Tenho também a garantia de esclarecimentos oportunos, quando julgar necessário e acesso aos resultados dos exames; 12. Estou ciente de que não receberei nenhuma gratificação financeira, bem como, não terei que pagar nada para participar da referida pesquisa. Recife, de de 20. Pesquisador Paciente ou Responsável

16 16 ANEXO 1 QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA DE PITTSBURG (Questionário geral de qualidade de sono) Responda as questões a seguir de acordo com as características do seu sono apenas no último mês: 1. Durante o mês passado, a que horas você foi se deitar à noite, na maioria das vezes? 2. Durante o mês passado, quanto tempo (em minutos) você demorou para pegar no sono, na maioria das vezes? 3. Durante o mês passado, a que horas você acordou de manhã, na maioria das vezes? 4. Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite você dormiu (pode ser diferente do número de horas que você ficou na cama) 5. Para cada uma das questões seguintes, escolha uma única resposta, que você ache mais correta. Por favor, responda a todas as questões. Durante o mês passado, quantas vezes você teve problemas para dormir por causa de: a. Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono: ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por ( ) uma ou duas vezes por ( ) três vezes por ou mais b. Acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo: ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por ( ) uma ou duas vezes por ( ) três vezes por ou mais c. Levantar-se para ir ao banheiro:

17 17 ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por ( ) uma ou duas vezes por ( ) três vezes por ou mais d. Ter dificuldade para respirar ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por ( ) uma ou duas vezes por ( ) três vezes por ou mais e. Tossir ou roncar muito alto ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por ( ) uma ou duas vezes por ( ) três vezes por ou mais f. Sentir muito frio: ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por ( ) uma ou duas vezes por ( ) três vezes por ou mais g. Sentir muito calor: ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por ( ) uma ou duas vezes por ( ) três vezes por ou mais h. Ter sonhos ruins ou pesadelos: ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por ( ) uma ou duas vezes por ( ) três vezes por ou mais

18 18 i. Sentir dores: ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por ( ) uma ou duas vezes por ( ) três vezes por ou mais j. Outras razões ( por favor descreva) Quantas vezes você teve problemas pra dormir por esta razão, durante o mês passado? ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por ( ) uma ou duas vezes por ( ) três vezes por ou mais 6. Durante o mês passado, como você classificaria a qualidade do seu sono? ( ) muito boa ( ) boa ( ) ruim ( ) muito ruim 7. Durante o mês passado, você tomou algum remédio para dormir, receitado pelo médico, ou indicado por outra pessoa ( farmacêutico, amigo, familiar )ou mesmo por sua conta? ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por ( ) uma ou duas vezes por ( ) três vezes por ou mais 8. Durante o mês passado, se você teve problemas para ficar acordado enquanto estava dirigindo, fazendo suas refeições ou participando de qualquer outra atividade social, quantas vezes isto aconteceu? ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por ( ) uma ou duas vezes por ( ) três vezes por ou mais 9. Durante o mês passado, você sentiu indisposição ou falta de entusiasmo para realizar suas atividades diárias? ( ) nenhuma indisposição ou falta de entusiasmo ( ) indisposição e falta de entusiasmos pequenos

19 19 ( ) indisposição e falta de entusiasmos moderadas ( ) muita indisposição e falta de entusiasmo 10. Para você, o sono é: ( ) um prazer ( ) uma necessidade Outro qual? 11. Você cochila? ( ) sim ( ) não Caso sim você cochila intencionalmente, ou seja, por que quer cochilar? ( ) sim ( ) não 12. Para você, cochilar é: ( ) um prazer ( ) uma necessidade Outro qual?

20 20 ANEXO 2 QUESTIONÁRIO DE BERLIM PARA RONCO Categoria 1: Positiva se você somou 2 ou mais pontos 1. Seu peso mudou nos últimos tempos? a. aumentou b. diminuiu c. não mudou Pontuação 2. Você ronca? a. Sim 1 b. Não 0 c. não sei 0 3. Seu ronco é? a. um pouco mais alto que respirando 0 b. tão alto quanto falando 0 c. mais alto que falando 1 d. muito alto, ouvido nos quartos próximos 1 4. Com que freqüência você ronca? a. praticamente todos os dias 1 b. 3-4 vezes por 1 c. 1 2 vezes por 0 d. 1 2 vezes por mês 0 e. Nunca ou praticamente nunca 0 5. O seu ronco incomoda outras pessoas? a. Sim 1 b. Não 0 6. Com que freqüência seu companheiro notou que você para de respirar quando dorme? a. praticamente todos os dias 1 b. 3 4 vezes por 1 c. 1 2 vezes por 0 d. 1 2 vezes por mês 0 e. Nunca ou praticamente nunca 0 f. Não aplicável o paciente dorme sozinho 0 TOTAL Categoria 2: Positiva se você somou 2 ou mais pontos 7. Você se sente cansado ao acordar? a. a. praticamente todos os dias 1 b. 3 4 vezes por 1 c. 1 2 vezes por 0 d. 1 2 vezes por mês 0 e. Nunca ou praticamente nunca 0

21 21 8. Você se sente cansado durante o dia? a. praticamente todos os dias 1 b. 3 4 vezes por 1 c. 1 2 vezes por 0 d. 1 2 vezes por mês 0 e. Nunca ou praticamente nunca 0 9. Você alguma vez dormiu enquanto dirigia? a. Não 0 b. não aplicável o paciente não dirige 0 se sim quantas vezes isto ocorreu? c. praticamente todos os dias 1 d. 3 4 vezes por 0 e. 1 2 vezes por 0 f. 1 2 vezes por mês g. Nunca ou praticamente nunca 0 TOTAL Categoria 3: Positiva se você somou 1 ponto ou IMC mais que Você tem pressão alta? a. Sim 1 b. Não 0 c. não sei Calcule o seu Índice de Massa Corporal (IMC) IMC = Peso x 2( altura ) Peso: Altura: IMC: TOTAL RESPOSTAS CATEGORIA 1: É POSITIVA SE VOCÊ SOMOU DOIS OU MAIS PONTOS NESTA CATEGORIA. CATEGORIA 2: É POSITIVA SE VOCÊ SOMOU DOIS OU MAIS PONTOS NESTA CATGORIA. CATEGORIA 3: É POSITIVA SE VOCÊ SOMOU 1 PONTO E / OU IMC MAIOR DE 30. RESULTADO FINAL: DUAS OU MAIS CATEGORIAS POSITIVAS INDICA UMA GRANDE POSSIBILIDADE DE DISTÚRBIOS DO SONO

22 22 ANEXO 3 WHOQOL ABREVIADO Versão em Português PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE GENEBRA Coordenação do GRUPO WHOQOL no Brasil Dr. Marcelo Pio de Almeida Fleck Professor Adjunto Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre - RS - Brasil Instruções Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua vida. Por favor, responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha. Por favor, tenham em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas s. nada Muito pouco médio muito completamente Você recebe apoio de que necessita? Você deve circular o número que melhor corresponde ao quanto você recebe dos outros o apoio de que necessita nestas últimas duas s. Portanto, você deve circular o número 4 se você recebeu muito apoio como abaixo. nada Muito pouco médio muito completamente Você recebe dos outros o apoio de que necessita? Você deve circular o número 1 se você não recebeu nada de apoio.

23 23 Por favor, leia cada questão veja o que você acha e circule no número que lhe parece melhor resposta. muito ruim ruim nem ruim nem boa muito boa boa 1 Como você avaliaria sua qualidade de vida? Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde? muito insatisfeito nem satisfeito nem satisfeito muito insatisfeito insatisfeito satisfeito As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas s. nada muito pouco mais ou menos bastante extremamente 3 Em que medida você acha que sua dor (física) impede você fazer o que você precisa? O quanto você precisa de algum tratamento para levar sua vida diária? 5 O quanto você aproveita a vida? Em que medida você acha que sua vida tem sentido? O quanto você consegue se concentrar? Quão seguro(a) você se sente na sua vida diária? Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)? As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas últimas s. nada muito médio muito completamente pouco 10 Você tem energia suficiente para o seu dia-adia? Você é capaz de aceitar sua aparência física? Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades? Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia? 14 Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer? As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas últimas duas s. muito ruim Ruim nem ruim nem bom bom muito bom 15 Quão bem você é capaz de se locomover? muito insatisfeito insatisfeito nem satisfeito nem insatisfeito satisfeito muito satisfeito 16 Quão satisfeito(a) você está com o seu sono? Quão satisfeito(a) você está com a sua

24 24 capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia? 18 Quão satisfeito(a) você está com a sua capacidade de trabalho? 19 Quão satisfeito você está consigo mesmo? Quão satisfeito você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)? Quão satisfeito(a) você está com sua vida sexual 22 Quão satisfeito você está com o apoio que você recebe de seus amigos? 23 Quão satisfeito (a) você está com as condições do local onde mora? 24 Quão satisfeito(a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde? 25 Quão satisfeito você está com o seu meio de transporte? As questões seguintes referem-se a com que freqüência você sentiu ou experimentou certas coisas nas últimas duas s. nunca Algumas frequentemente Muito sempre vezes frequentemente 26 Com que freqüência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade,, depressão? Alguém lhe ajudou a preencher este questionário? Quanto tempo você levou para preencher este questionário? OBRIGADO PELA SUA COLABORAÇÃO

25 25 ANEXO 4 ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH (Epworth, 1991) Nome: Sexo: ( ) M ( ) F Idade: Gostaríamos de saber qual a possibilidade do (a) senhor (a) cochilar ou mesmo dormir nas situações seguintes (não estamos falando de cansaço ou sonolência). Tais situações referem-se a seu modo de vida usual e em termos recentes. Ainda que não tenha passado por uma dessas situações ultimamente, tente imaginar como o (a) senhor (a) teria agido. 0 = NÃO COCHILARIA NUNCA 1 = PEQUENA CHANCE DE COCHILAR 2 = MODERADA CHANCE DE COCHILAR 3 = GRANDE CHANCE DE COCHILAR N SITUAÇÃO 01 Sentado, lendo Assistindo a TV Sentado e passivo num lugar público (teatro, reunião). 04 Como passageiro numa viagem sem paradas com duração de uma hora. 05 Deitado para descansar à tarde, quando as circunstâncias permitem. 06 Sentado, conversando com alguém Sentado tranqüilamente após um almoço, sem ingestão de bebida alcoólica. 08 No carro, enquanto parado por alguns minutos no tráfego Resultados: Até 10 = normal > 10 = sonolência excessiva diurna

26 26 ANEXO 5 Anamnese Sono e apnéia Data: / / Dados de Identificação Nome: Data de nascimento: / / Idade: Sexo: F ( ) M ( ) Naturalidade: Escolaridade: Diagnóstico: Grau: Leve ( ) Moderado ( ) Grave( ) Sono ( ) normal ( ) agitado ( ) fala durante o sono ( ) enurese noturna ( ) ronca ( ) bruxismo ( ) dorme de boca aberta ( )sonambulismo ( ) sialorréia noturna ( ) acorda muito durante o sono ( )dorme com a mão apoiada Como é a respiração: Posição em que dorme: Antecedentes Patológicos Respiratórios: Sistêmico: Neurológico: Hábitos Orais ( ) fumante quantidade por dia: ( ) drogas ( ) etilista ( ) ingestão de bebidas alcoólicas antes de dormir ( ) uso de sedativos ( ) tranqüilizantes ( ) hormônios ( ) antiepiléticos ( ) antihistamínicos Características do apnéico ( ) sonolência diurna excessiva ( ) fadiga excessiva ( )dificuldade de concentração ( ) déficit de memória ( ) alteração do humor ( irritabilidade ou depressão) ( ) perda da libido ( ) ronco ( ) obesidade

27 27 ( ) enurese ( ) sono não reparador ( ) sensação de cansaço ao acordar ( ) despertares freqüentes ( ) sudorese noturna ( ) cefaléia matinal ( ) perda progressiva da memória e dificuldade de concentração Exames realizados

28 28 ANEXO 6 PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA PARA SAHOS A. DADOS GERAIS: Data: / / Nome: RG: Idade: anos e meses Data de nascimento: / / Sexo: M ( ) F ( ) Raça: B ( ) N ( ) A ( ) P ( ) Escolaridade: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) Estado civil: Telefones: Profissão: Comorbidades: Medicações: Tabagista: 0= ( ) não 1= ( ) sim Disfunção tireoideana: 0= ( ) não 1= ( ) sim Hipertensão arterial sistêmica: 0= ( ) não 1= ( ) sim Diabets Mellittus: 0= ( ) não 1= ( ) sim FACE: I. Olhos: Simétricos 1= ( ) sim 2= ( ) não II. Nariz: Narinas: 1= ( ) simétricas 2= ( ) assimétricas III.Lábios 1= ( ) ocluídos 2= ( ) entreabertos Ressecados 1= ( ) sim 2= ( ) não IV.Bochechas: Marcas internas 1= ( ) sim 2= ( ) não V.Mandíbula: Lateralidade: 1= ( ) boa 2= ( ) com dificuldade Abertura 1= ( ) boa 2= ( ) com dificuldade VI.Língua: Frênulo: 1= ( ) normal 2= ( ) curto

29 29 Ponta da língua 1= ( ) alta Dorso da língua 1= ( ) alto 2= ( ) baixa 2= ( ) baixo Espessura: 1= ( ) normal 2= ( ) aumentada Musculatura supra-hióidea: 1= ( ) flácida 2= ( ) rígida VII.Palato: Úvula: 1= ( ) curta 2= ( ) longa Normal 1= ( ) 2= ( ) edemaciada (alargada) Palato mole: 1= ( )alto 2= ( )alongado Mobilidade: ( usar a x ã) 1= ( ) boa 2= ( ) ruim FUNÇÔES NEUROVEGETATIVAS: VII.Respiração: 1= ( ) nasal 2= ( ) oronasal 3= ( ) oral IX.Mastigação: Solicitar que mastigue de forma habitual e observar: Muito rápido: 1=( ) sim 2= ( ) não Bilateral alternada 1= ( ) sim 2= ( ) não Por esmagamento 1= ( ) sim 2= ( ) não Unilateral: 1= ( ) direita 2= ( ) esquerda X.Deglutição Com projeção de língua anterior 1= ( ) sim 2= ( ) não Com movimento de cabeça: 1= ( ) sim 2= ( ) não Com dificuldade: 1= ( ) sim 2= ( ) não FALA: 1 = ( ) normal 2= ( ) alterada Obs.: qual alteração:

30 30 ANEXO 7 Terapia Miofuncional Orofacial I. Orientações gerais quanto à intervenção Fonoaudiológica e funções estomatognáticas; II. Exercícios Miofuncionais: Adequação da musculatura da mímica facial, musculatura da mastigação e musculatura orofaríngea: postura, tônus e mobilidade. Orientação quanto ao padrão adequado de respiração e mastigação. Repetições: cada exercício será realizado quatro vezes aumentando gradativamente o número de repetições de acordo com a evolução do paciente; Duração: permanecer por 15 minutos em cada posição, observando o limiar de desconforto do paciente. Exercícios Miofuncionais * Lábios - Protuir (bico) e retrair (sorriso) com a boca fechada; - Vibrar; - Lateralizar lábios ocluídos para direita e esquerda; - Caveira; Músculos trabalhados: orbicular dos lábios, zigomático maior, zigomático menor, risório, bucinador, mentual, supra-hióideos, pterigóideo lateral, infra-hióideos, levantador do lábio superior, levantador do ângulo da boca, depressor do lábio inferior, depressor do ângulo da boca, bucinador, levantadores da mandíbula, risório. * Língua - Com a boca aberta, tocar com a ponta nos lábios superior e inferior; - Com a boca aberta, passe a ponta da língua pelos lábios de um lado para o outro; - Vibrar; - Com a boca aberta, toque com a ponta da língua nas bochechas, sem movimentar a mandíbula; - Varrer o palato com a ponta da língua; - Limpar os dentes, ora para um lado, ora para o outro; - Movimentar a língua, tocando nas comissuras labiais (lateralizar); - Protuir e retrair; - Manter a língua no palato (sucção). Músculos trabalhados: supra-hióideos, pterigóideo lateral, infra-hióideos, milo-hióideo, genioglosso, estiloglosso, músculos intrínsecos (vertical, longitudinal, superior e transverso), palatoglosso, hioglosso, orbicular dos lábios, mentual, bucinador.

31 31 * Bochechas - Inflar as bochechas; - Passar o ar de uma bochecha para outra; - Sugar as bochechas formando covas. Músculos trabalhados: orbicular dos lábios, zigomático maior, bucinador, risório, mentual, estiloglosso, palatoglosso. * Palato - Levantar e abaixar com força a base da língua; - Bocejar; - Imitar o rugido do leão / rrrrr /; - Inspirar e expirar profundamente de boca aberta; - Esfregar a língua no palato; - Estalar a língua fazendo pressão no palato; - Articular vogais orais; - Gargarejar Músculos trabalhados; tensor do véu palatino, elevador do véu palatino, músculo da úvula, palatoglosso, depressores da mandíbula. * Faringe - Interposição de língua durante a deglutição( favorece a medialização das paredes da faringe) Músculos trabalhados: palato mole, constritor superior, constritor médio, constritor médio. * Mandíbula - Abrir e fechar a boca exageradamente; - Movimentar a mandíbula de um lado para o outro; - Movimentar a mandíbula para frente e para trás. Músculos trabalhados: masseter, pterigóideo medial, temporal, pterigóideo lateral, orbicular dos lábios, bucinador, risório, depressor do ângulo da boca, depressor do lábio inferior, mentual, elevador do ângulo da boca, elevador comum da asa do nariz e do lábio superior, zigomático maior, zigomático menor.