ANATOMIA DO JOELHO

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1 I INTRODUÇÃO : ANATOMIA DO JOELHO - Articulação triaxial ( patelo-femoral, patelo-tibial, femoro-tibial) - Amplitude de movimentação : extensão(10 o ),flexão(140 o ),rotação(8 á 12 o ) II PELE : - Vascularização : => intríseca : artérias geniculares superior e inferior( ramo da art polpítea) emitem ramos perfurantes que se anastomosam em torno da patela => extrínseca : - ramo genicular descendente de art femoral superior - ramo recorrente da art tibial anterior - ramo descendente da art circuflexa femoral lateral III ARQUITETURA ÓSSEA : - Patela : triangular anteriormente (ápice inferior) e oval posteriormente (sendo dividida em 07 facetas). Classificação de wiberg - Sulco ou Goteira troclear - Côndilo Lateral: mais comprido antero-posteriormente e mais largo medio-lateralmente que o Côndilo Medial. - Chanfradura intercondileana femoral - Platô tibial : inclinação antero-posterior de 07 á 10 o. O medial é quase plano e o lateral é convexo - Processos Espinhais : 02 saliências ósseas na região medial do platô - Tubérculo de Gerdy : 02 á 03 cm lateral á TAT - Tuberosidade Anterior da Tibial : inserção do tendão patelar IV MENISCOS : - Lateral : circular c/ largura antero-posterior uniforme - Medial : formato de meia lua

2 - Ligamento cruzado anterior: estende-se da face medial do côndilo lateral até a área intercondileana anterior. - Ligamento cruzado posterior : origina-se da face lateral do condilo medial inserindo-se na área intercondilar posterior V COMPARTIMENTO ANTERIOR : - Gordura de Hoffa - Bursas (04) - Quadríceps - Plicas VI COMPARTIMENTO MEDIAL : - Camada superficial( funde-se ao retináculo medial ) : fascia crural fascia de revestimento do sartório fascia de revestimento do gastrocnêmio fascia poplítea - Camada intermediária( insere-se 08 cm abaixo da linha articular posterior á pata de ganso ): => ligamento colateral medial superficial - Camada profunda : Cápsula articular( em determinado ponto se espessa formando o ligamento colateral medial profundo ) Pata de ganso( sartório, grácil, semitendíneo ) VII COMPARTIMENTO LATERAL : - Camada superficial : trato iliotibial( faixa de Massiat) bíceps femoral ( as duas porções unem-se á nível articular ) - Camada intermediária ; ligamento colateral lateral ( forma o complexo arqueado junto com a cabeça lateral do gastrocnêmio ) ligamento poplíteo( é uma irradiação lateral do semimembranoso) - Camada profunda : ligamento arqueado( origina da cabeça da fíbula inserindo-se entre as duas membranas da cápsula) cápsula articular

3 VIII COMPARTIMENTO POSTERIOR : - Fossa poplítea : soalho superficial : nervo políteo, veia polítea, artéria poplítea soalho profundo : superfície posterior do fêmur, cápsula posterior, ligamento poplíteo, músculo poplíteo parede medial : musculo gastrocnêmio medial, semimembranoso e semitendíneo( mais superficial ) parede lateral: músculo gastrocnêmio lateral, bíceps femoral LESÕES MENISCO LIGAMENTARES DO JOELHO I INSTABILIDADE LIGAMENTAR ( Classificação de Hughston): => Ela considera o LCP como eixo de rotação do joelho dividindo as instabilidades em dois grandes grupos: => Instabilidades puras : classificadas de acordo com o movimento da tíbia em relação ao fêmur no plano frontal(varo/valgo) e sagital(translação anterior e posterior). O LCP está sempre lesado. - Medial: lesão do LCA, LCM e LCP - Posterior: lesão do LCP - Lateral: lesão do LCA, LCP, LCL - Anterior: lesão do LCA e LCP => Instabilidades Rotacionais: são as mais frequntes encontradas na prática clínica, onde o LCP está integro - Antero medial(mais freqüente): lesão do LCM e LCA - Antero lateral: menos freqüente e mais grave que a antero medial, corresponde á lesão do LCA, LCL e banda ileotibial. - Postero lateral: lesão do complexo arqueado( LCP, tendão do músculo poplíteo e ligamento arqueado) e cabeça lateral do gastrocnêmio. II TRATAMENTO: => Nas lesões ligamentares agudas do joelho inicialmente opta-se pelo tratamento conservador até a regressão do edema e dor. Deve-se seguir o protocolo(21 dias) :

4 P proteção mediante uso de muletas R repouso mediante ausência de esforço articular I ice, gelo por 20 min, 6/6 horas por 03 á 04 dias C compressão, se houver pequeno derrame ou edema articular(03 á 04 dias) E exercícios, iniciados imediatamente após o trauma(manter o tônus muscular) => Lesão do LCA: a evolução p/ instabilidade anterior dependerá de fatores: - estilo de vida do paciente, pois pacientes praticante de atividade física evolue mais freqüentemente na tentativa de continuar em atividade - varismo de joelho: associados á lesão de LCA evolue mais rapidamente - intercôndilo estreito: avalia-se pelo índice de Souryat Portanto nos pacientes em que tais critérios são estabelecidos( principalmente o nível de atividade física e/ou idade) o tratamento de escolha é o cirúrgico. O tratamento conservador(imobilização por curto tempo + gelo + fisioterapia) das lesões do LCA leva á uma anteriorização da tíbia na fase de apoio gerando uma osteoartrose ou lesão meniscal. O tratamento cirúrgico é feito pela reconstrução ligamentar com tendão patelar(mais popular- Técnica de Henry Dejour) isquiotibiais ou quadricipital. Nas lesões agudas a cirugia só deve ser realizada de 15 á 20 dias após o trauma, de forma á evitar a artrofibrose. => Instabilidade posterior: o LCP é o desacelerador estático do joelho e quando lesado o quadríceps sobrecarrega-se na função. As repetidas e constantes subluxações posteriores levam á sobrecarga na articulação femoropatelar e lesões no côndilo medial. Nas lesões agudas isoladas do LCP pode-se esperar a evolução do quadro e quando houver posteriorização passiva da tíbia ou progressão da instabilidade indica-se a cirurgia. Porém nas lesões agudas complexas ele deve ser reparado(nas avulsões ósseas) ou reconstruído associado ao reparo de estruturas periféricas lesadas (principalmente o complexo arqueado). => Lesões associadas do LCP e LCA: na reconstrução simultânea pode-se utilizar o tendão patelar(lca) e quadricipital(lcp) dividindo o fragmento patelar no meio, obtendo os 02 enxertos. Na reconstrução tardia de lesões complexas opta-se primeiramente pela reconstrução das lesões centrais e o LCP primeiro que o LCA. LESÃO LIGAMENTAR DE JOELHO (LCA) EXAME CLÍNICO 75% das hemartroses tem lesão do LCA sendo ½ destes tem lesão meniscal ou osteocondral. Incidência: 1:3000; 70% por trauma esportivo, 20% a 40% tem

5 lesão de menisco. Derrame ocorre em alguns minutos (derrame várias horas após é sinovite reacional por lesão meniscal ou luxação patelar), estalido, dor, incapacidade de deambular, atitude em flexão (devido a espasmo mm por lesões intrínsecas), desvio angular é mais comum após fx. Mec lesão LCA: Inireto:1)perna fixa ao solo+ valgo + RE do fêmur 2)hiperextensão (lesão isolada), Direto. Lesão LCA= instabilidade Ant-lat ANATOMIA Complexo medial: 3 camadas: 1-superficial (fáscia crural) 2-intermediária (LCM) 3- profundo: folheto profundo do LCM que é um espessamento da cápsula (dividida em: lig meniscofemoral anterior-hunphrey e posterior-wrisberg e lig meniscotibial = lig coronário) além do reforço do semimembranoso = lig oblíquo posterior. Complexo lateral: principal estabilizador secundário da estabilidade ant e post, formada por: 1 a camada: tensor da fáscia lata e parte superficial do bíceps, 2 a camada: retinácula do quadríceps, lig patelofemorais e lig patelomeniscais 3 a camada: cápsula, (parede da cápsula lat aderida ao menisco é chamada de lig coronário), lig lateral profundo. Complexo póstero-lateral: 1 a camada: trato iliotibial, porção superficial do bíceps 2 a camada: retinácula quadricipital, lig patelofemoral (prox e distal) 3 a camada: cápsula, tendão poplíteo, lig colateral lateral,ligamento fabelofibular, lig lateral curto,lig poplíteofibular, lig arqueado (tendão bíceps, LCL, lig arqueado, tendão poplíteo). Menisco lateral: menos estável, maior. A origem do LCA no fêmur tem o formato de um semicírculo cuja borda convexa é posterior e tem 23mm no seu maior eixo. Na tíbia tem a extensão de 30mm, é mais forte que a origem femoral, está próximo da espinha tibial e do corno anterior do menisco lateral. Espacialmente, o LCA apresenta, em síntese, duas bandas principais. A banda Anteromedial encontra-se mais tensa na flexão, enquanto que a banda póstero-lateral está mais rígida em extensão. Isto tem uma grande importância clínica, já que, em qualquer posição do joelho, há uma porção do ligamento funcional.a unidade básica do LCA é uma rede de fibras colágenas que dão origem à sua natureza multifascicular. Na inserção óssea, há alteração dessa estrutura com gradual mudança da rigidez prevenindo contra a concentração de estresse.o suprimento sangüíneo vem do envolvimento contribuição das inserções ósseas. A inervação é originária do nervo tibial, e a maioria das fibras aparentemente tem função vasomotora, mas há fibras de sensibilidade e propriocepção.

6 MANOBRAS ESPECÍFICAS *Derrame: sinal do choque ou tecla, (ordenha para pequenos derrames). *LCA: lachman (richey test) 20 o a 30 o (+ fidedigno, importante ver o and point ), gaveta anterior 70 o a 80 o flexão (rot neutra-lca, ant-med ou ant-lat, RI- negativa p/ LCA e + p/ LCP, RE= inst ant-med e ant-lat, pode ser mascarada por interposiçào meniscal, pivot shift (difícil na fase aguda), jerk test ou teste Hughston (flexão p/ extensão+valgo+ri,em 45 o subluxa, é patognomônico de lesão LCA), pivotshift ou MCIntoch (extensão p/ flexão- reduz subluxação, RI). *Menisco: Appley, Mc Murray, Smilie, andar de pato. Strees Valgo: hiperextensão=lcp, flexão 0 a 30 o =post-medial. EXAMES DE IMAGEM RX: AP e AP c/ stress c/ 30 o flexão (até 5mm grau 1, até 10mm grau 2 e > 10mm grau 3), Perfil: extensão contra resistência = 10% do peso do corpo, afastar fx avulsão: 1-cápsula ant-lat avulsiona ant-lat do platô = FX DE SEGOND (patognomônica do LCA), 2-LCA: avulsão iminência intercondiliana da tíbia. RNM: casos de hemartrose s/ instabilidade, avaliação pré operatória. TRATAMENTO O cirúrgico fazer após 2 a 3 semanas p/ evitar artrofibrose. Examinar o paciente anestesiado para confirmar o diagnóstico. 2 tipos de reconstrução: 1-intrarticulares 2-extra-articular = reforço muscular periférico 1-Entorse s/ hemartrose,s/ instabilidade: PRICE 16 a 21 dias. 2-Entorse c/ hemartrose s/ instabilidade: no início PRICE e depois avaliar fatores de risco p/ lesão do LCA evoluir p/ instabilidade: *atividade esportiva (2x + freq), *intercôndilo estreito (largura intercondilar dividido pela largura dos côndilos: <0,2 maior chance), *varismo do joelho; de acordo com estes fatores e acompanhamento clínico vai fazer RNM, artroscopia p/ diagnóstico ou tto cirúrgico.3- Entorse s/ hemartrose c/ instabilidade(lateral ou medial s/ comprometer central): price. 4-Entorse c/ hemartrose c/ instabilidade em varo ou valgo: descartar fx platô.5- Entorse c/ hemartrose c/ instabilidade anterior: PRICE 21 dias e reconstrução na seqüência.5-entorse c/ instabilidade posterior: s/ posteriorizaçào passiva= price + observação, fortalecimento do quadríceps, c/ posteriorizaçào passiva: reconstrução ou reiserção se tiver avulsão do

7 LCP. Nem toda lesão do LCA causa instabilidade e nem toda instabilidade é cirúrgica. Instabilidade anterior é incompatível c/ atividade esportiva.lesão LCA isolada: controvérsia é a recontruçào p/ previnir artrose. Lesão LCA+LCM (+comum): reconstrução do LCA (depois que ADM nl) e conservador LCM. Lesão LCA + LCL: reconstrução LCA e reparação LCL. Lesão LCA + LCP +LCM: reconstrução LCP se grau 3, Grau 3 do LCP e LCM: reconstrói LCP e conservador LCM, LCA: não precisa reconstruir o LCA se LCP + LCM suficientes em pcte baixa demanda. Lesão LCA+LCP+ compartimento lateral: LCP grau 2- repara lateral e LCP conservador, se LCP grau 3- reconstrói LCP, repara lateral e reconstrói LCA se ainda tiver instabilidade. Grave: patelar ou semitendíneo e grácil duplo (conformação quádrupla). Moderada ou atividade recreacional: semitendíneo triplo. Tendão patelar, 1/3 médio c/ 2cm de osso, => Fixação no fêmur= parafuso de interferência. Fixação na tíbia = amarria + parafuso. Tendão flexor => fixação no fêmur= endobutton. Posição dos túneis: fêmur D11h E1h a 2mm anterior da cortical posterior= ponto isométrico (anteriorização do túnel limita a extensão), tíbia: 5cm abaixo da interlinha distal e 1cm medial, 7mm ant ao LCP (túnel com inclinação de 45 o ), paralelo e posterior a linha bloomensat em extensão completa e posterior a inserção do LCA, espessura 9 ou 10mm, a anteriorização do túnel produz bloqueio da extensão e flexão. Cíclope= formação cicatricial na base do enxerto que limita a extensão, qto + anterior o túnel > chance. Canto pósterolateral: retensionamento, reconstrução com o tendão do bíceps (colocando-o na origem do LCL), reconstrução com trato iliotibial (túnel lateral no platô) LESÃO DO LCP - É uma estrutura intra-articular mas extra sinovial, que tem como principal função evitar o deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur. - Sua vascularização ocorre pela bainha, por meio da artéria genicular média. - LCP é 2X mais forte que o LCA e está localizado próximo ao eixo central do joelho. - Possui dois feixes: antero-lateral que é mais espesso e mais importante, e se tensiona em flexão e frouxo na extensão, e o feixe póstero-medial mais tenso em extensão e frouxo em flexão. - Existem dois ligamentos menisco-femorais (restritores secundários da translaçãoposterior da tíbia): ligamento meniscofemoral anterior

8 (Humphrey) e posterior (Wrisberg), raramente um indivíduo possui os dois ligamentos. - representam menos de 20%das lesões ligamentares do joelho Mecanismo de Trauma - trauma direto com joelho fletido a 90 o, normalmente causa lesão isolada no corpo do LCP; - queda com o joelho em hiperflexão, com o pé em flexão plantar, normalmente lesão isolada do LCP; - hiperextensão forçada isolada, freqüentemente ocorre avulsão isolada do LCP do fêmur, passível de reparo; - hiperxtensão com estresse em varo ou valgo, freqüente lesões associadas do LCA, cápsula posterior e dos complexos lateral e medial; Avaliação Clínica - paciente normalmente não tem sensação de estalido, não apresenta grande aumento de volume do joelho e consegue deambular; - teste da gaveta posterior com joelho a 90 o de flexão, é o teste mais fidedigno para esta lesão; - teste de Godfrey (posteriorização da tíbia); - aumento da rotação externa da tíbia, além de 15 o, testada com o joelho com 30 o e 90 o de flexão é indicativo de lesão póstero-lateral; - teste de varo e valgo com o joelho em extensão testa o pivot central; - teste do recurvatum; Lesões associadas - instabilidades póstero-mediais e póstero-laterais são pouco freqüentes, mas levam a grande incapacidade; - lesão do nervo fibular em 30% das instabilidades póstero-laterais; - sempre suspeitar de luxação do joelho com redução espontânea, com lesões complexas; Exames complementares - Rx AP e P em todos os casos; - A RNM é o exame mais confiável no diagnóstico de lesão do LCP e na detecção d lesões associadas;

9 Cruciate ligaments. Spin-echo sagittal MR images (TR 2000/TE 20 msec) of the normal cruciate ligaments. (A) Anterior margin of the anterior cruciate ligament is straight and well defined; the posterior margin is ill defined because of the oblique orientation of the ligament. (B) The posterior cruciate ligament is seen in its entirety, in one plane, from the femoral to the tibial attachments. Observe the small bulge anteriorly produced by the anterior meniscofemoral ligament. (C) In this sagittal section, the anterior meniscofemoral ligament of Humphrey is very prominent, simulating a loose body or meniscal fragment. (D) Here, meniscofemoral ligaments, both anterior (Humphrey) and posterior (Wrisberg), are prominent. TRATAMENTO

10 - fraturas avulsão do LCP na tíbia são de tratamento cirúrgico, apenas os sem desvio são tratados com imobilização em extensão. O tratamento cirúrgico nesses casos leva a bons resultados e deve ser realizao na primeira semana, através de acesso posterior ao joelho e fixação com parafusos; - Nas lesões ligamentares complexas o LCP obrigatoriamente deve ser restaurado; - lesões no corpo deve ser tentado o tratamento conservador; - lesões associadas: cirurgia ainda na fase aguda, com reconstrução do LCP e reparo das lesões periféricas, em lesões complexas na fase aguda fazer reparo aberto, pois no artroscópico leva a maior índice de Sd compartimental; - nas lesões crônicas existe um a evolução natural em 3 fases: fase 1(adaptação funcional): de 3 a 18 meses, o processo inflamatório e os sintomas de dor e instabilidade desaparecem com fisioterapia, reeducação do quadríceps; fase 2 (tolerância funcional): média de 15 anos, atletas ou pessoas ativas voltam às atividades normais, com degenerações leves e progressivas; fase 3 (osteoartrose): em 1/3 dos pacientes, após 15 anos da lesão, com comprometimento do compartimento medial e femoropatelar. - Na fase crônica os pacientes bem adaptados devem continuar o tratamento conservador com fortalecimento do quadríceps; já os sintomáticos devem ser submetidos ao tratamento cirúrgico, se associado a deformidade em varo devem ser submetidos a osteotomia tibial valgizante, e os com eixo normal devem ser submetidos a reconstrução ligamentar. - Na reconstrução o túnel tibial deve localizar-se na fóvea tibial entre os planaltos medial e lateral, de anterior para posterior. O túnel femoral localiza-se na face intercondilar do côndilo medial, a 1 hora no joelho direito e às 11 hs no joelho esquerdo, a aproximadamente 10 mm da margem articular - anterior. Tensionar o enxerto a 70 o de flexão. No pós operatório manter o joelho em extensão e evitar contração dos isquiotibiais