Modelo 5 COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS CARÊNCIAS SAÚDE MENTAL MENSALIDADES CLÁUSULA OBJETO PÁGINA

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1 CLÁUSULA OBJETO PÁGINA 1 2 PARTES INTEGRANTES / CONTRATAÇÃO OBJETO / ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E ATUAÇÃO DEFINIÇÕES Cobertura Parcial Temporária Procedimentos de Alta Complexidade Agravo Doenças e Lesões preexistentes Segmentação Assistencial Padrões de Acomodações ATENDIMENTO COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS EXCLUSÃO DE COBERTURA CARÊNCIAS SAÚDE MENTAL MENSALIDADES REAJUSTES / MECANISMOS DE REGULAÇÃO MUDANÇA DE PLANO VIGÊNCIA / RESCISÃO / SUSPENSÃO DISPOSIÇÕES GERAIS

2 A LEITURA DO MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE QUE LHE FOI PREVIAMENTE ENTREGUE NÃO SUBSTITUI A LEITURA ÍNTEGRA DO CONTRATO. PARTES INTEGRANTES 1.1 CONTRATADA Importante Leia com atenção e rubrique todas as páginas deste contrato informação de condição sabida de doença previa a proposta sujeita a suspensão ou denúncia do contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656/98. É a SAMETRADE - OPERADORA DE SAÚDE LTDA., pessoa jurídica de direito privado devidamente registrada junto a ANS, sob número , inscrita no CNPJ sob número / , titular dos seguintes planos de saúde PREVENT SENIOR : Prevent Senior Safira - Referência Enfermaria, Prevent Senior Esmeralda Enfermaria e Prevent Senior Esmeralda Apartamento. 1.2 CONTRATANTE É a pessoa física que contrata os serviços de assistência médica com a CONTRATADA, nas condições aqui estabelecidas, responsável pelas informações da Proposta de Admissão e Declaração de Saúde.

3 OBJETO Este contrato tem por objeto a prestação de assistência médica e hospitalar, abrangendo desde o atendimento preventivo até o tratamento de doenças oriundas de causas naturais e/ou acidentes pessoais. A assistência à saúde será prestada pelos meios próprios da CONTRATADA ou por seu encaminhamento a outros credenciados, nas segmentações previstas nos artigos 10 e 12, incisos I e II da Lei 9.656/98, incluindo atendimento ambulatorial e internações hospitalares, observadas as coberturas, exclusões e limites estabelecidos nesta condições gerais, tudo em conformidade com a referida Lei 9.656/ A área geográfica de abrangência e atuação da rede própria e credenciada do plano de saúde corresponde aos municípios que integram a chamada grande São Paulo, compreendendo São Paulo, Santo André, São Caetano do Sul, São Bernardo do Campo, Diadema, Guarulhos e Osasco, conforme relação do guia orientador de serviços próprios e credenciados. 2.2 Integram este Contrato o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS), Guia de leitura contratual (GLC), a Proposta de Admissão, a Declaração de Saúde, o Guia Indicador Médico contendo a rede credenciada específica do tipo de plano contratado, os Aditivos e o Recibo de Pagamento. 2.3 O Guia de Leitura Contratual, o Indicador Médico contendo a rede credenciada específica do tipo de plano contratado, serão encaminhados com o cartão de identificação do beneficiário. 3.2 EMERGÊNCIA Como tal definidos os que implicarem risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 3.3 URGÊNCIA Assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 3.4 AGRAVO 3.5 CARÊNCIA 3.6 CARTÃO DE I D E NTIFICAÇÃO necessária

4 3.7 COBERTURA É o conjunto de procedimentos médicos e/ou hospitalares decorrentes de eventos cobertos por este contrato, conforme especificado. A CONTRATADA, Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde, de acordo com o 1º, do artigo 1º da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela MP de 2001, compromete-se, nos termos do plano escolhido, a cobrir os custos das despesas correspondentes aos serviços médico-hospitalares previstos no Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS vigente na época do evento para tratamento de todas as doenças da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, atualmente a Resolução Normativa 167 de 09 de janeiro de Os serviços serão prestados ao CONTRATANTE, obedecendo à rede credenciada do plano escolhido, à abrangência contratual, aos parâmetros estabelecidos pela legislação vigente, e às demais condições, exclusões e limites definidos neste contrato. 3.8 COBE R T U RA PARCIAL TEMPORÁRIA É a suspensão, por prazo determinado, da cobertura de doenças e lesões preexistentes à aceitação da proposta, identificadas pela CONTRATADA, por meio da Declaração de Saúde firmada pelo CONTRATANTE ou por outro meio previsto na Lei no /98 e legislação atinente. O prazo será contado a partir do início de vigência das coberturas contratadas. Durante o período de suspensão das coberturas, ficam excluídos para as moléstias preexistentes, todos os eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade. O prazo de carência não se confunde com o prazo da Cobertura Parcial Temporária CPT, correndo eles de maneira independente e não podendo ser somados. Assim, a opção da CONTRATANTE ou BENEFICIÁRIO pela Cobertura Parcial Temporária CPT não exclui a obrigatoriedade do cumprimento dos prazos de carência previstos neste contrato. 3.9 PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIBILIDADE São aqueles de alto custo e que requerem serviços de alto grau de especialização, assim considerados: angiografias (digitais ou não), branquiterapias, bioimpedâncias, câmaras hiperbáricas, diálises peritoniais e hemodifiltrações, endoscopias digestivas (alta e baixa), laparoscópicas, pleuroscópicas, cardíacas, otorrinolaringológicas, estudos cardíacos hemodinâmicos (cateterismos), estudos de medicina nuclear (cintilográficos ou não), monitorização de pressão intracraniana, estudos ultrassonográficos invasivos, hemodiálises, Holters de pressão arterial e frequência, litotripsia, polissonografias, quimioterapia, radioterapias, ressonâncias magnéticas, tilttest e seus derivados, testes de função pulmonar, tomografias computadorizadas e demais procedimentos definidos no Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS vigente na época do evento para tratamento de todas as doenças da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, atualmente a Resolução Normativa 167 de 09 de janeiro de Os procedimentos de alta complexidade estão disponíveis também no site da ANS, CORRETOR O corretor, profissional autônomo ou pessoa jurídica, é o intermediário legalmente autorizado a angariar e promover os contratos entre as partes, sendo vedado manter relação de emprego ou de direção com a sociedade. Sua escolha é de responsabilidade do CONTRATANTE DATA BASE É o dia e o mês de início de vigência do contrato, que servirá de base para o reajuste das mensali dades, calculado em conformidade com o que determina a legislação pertinente.

5 3.12 DECLARAÇÃO DE SAÚDE É o documento formal e legal, parte integrante da proposta de admissão, firmado pelo CONTRATANTE, no qual devem ser prestadas informações sobre suas condições de saúde, notadamente quanto a doenças ou lesões preexistentes, cujos sintomas já tenham se manifestado naquela data, sob pena de imputação de fraude DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE Doença ou lesão preexistente é aquela cujos sintomas sejam do conhecimento do CONTRATANTE na data da assinatura da proposta de admissão, pela existência de antecedentes médicos ou hospitalares, pelos sintomas, sinais ou alterações perceptíveis em seu estado de saúde ou por exames e diagnósticos comprobatórios. A CONTRATADA poderá comprovar o conhecimento prévio do CONTRATANTE sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses, podendo a omissão dessa informação ser caracterizada como comportamento fraudulento. Identificado indício de fraude por parte do CONTRATANTE, por omissão de conhecimento de Doenças e/ou Lesões Preexistentes por ocasião da contratação ou adesão ao plano de saúde, a CONTRATADA comunicará imediatamente a alegação de omissão de informação através de Termo de Comunicação, conforme legislação vigente. Após a identificação do indício da fraude, a CONTRATADA poderá: a) Oferecer a Cobertura Parcial Temporária CPT, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou adesão do plano; e/ou b) Solicitar abertura de processo administrativo junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, após recusa do BENEFICIÁRIO à Cobertura Parcial Temporária. À CONTRATADA caberá o ônus da prova, e poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins desta comprovação. Caso o CONTRATANTE não concorde com a alegação, a CONTRATADA deverá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, que efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação. Se solicitado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, o CONTRATANTE deverá remeter documentação necessária para instrução do processo. Acolhida à alegação da CONTRATADA pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS ou pelo Judiciário, o CONTRATANTE passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico hospitalar prestada em razão da fraude (todas as despesas com procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos que tenham relação com a doença ou lesão preexistente). Até a publicação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS do encerramento do processo administrativo, não haverá, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato.

6 3.14 EVENTO É a ocorrência involuntária capaz de, por si só, causar ao CONTRATANTE l e s ã o ou doença que importe na necessidade de atendimento médico-hospitalar HOSPITAL REFERENCIAL É o estabelecimento credenciado pela CONTRATADA onde, preferencialmente, o CONTRATANTE receberá o atendimento hospitalar necessário. O Hospital Preferencial credenciado está especificado no guia orientador médico fornecido ao CONTRATANTE, sendo facultado à CONTRATADA, a seu critério, a substituição, exclusão e inclusão de outros hospitais como preferenciais PLANOS DE SAÚDE E P A D R ÕES DE ACOMODAÇÃO Planos de Saúde Quando do preenchimento da proposta de admissão, o proponente escolherá um dos planos de saúde da CONTRATADA. Os planos diferenciam-se entre si em função das coberturas, padrão de acomodação e da rede credenciada de médicos, hospitais e serviços colocada à disposição do CONTRATANTE, devidamente especificada no Guia Orientador Médico que integra o contrato. São os seguintes planos de saúde: a) Plano Prevent Senior Safira - Enfermaria (ANS /03-5) É o plano-referência de assistência à saúde, previsto no artigo 10 da Lei 9.656/98, com cobertura médico hospitalar com padrão enfermaria ou centro de terapias intensivas, compreendendo partos e tratamentos, excluídos aqueles elencados na cláusula 6, item 6.1 deste contrato. b) Prevent Senior Esmeralda Enfermaria (ANS /03-0) Oferece cobertura de atendimento médico ambulatorial e hospitalar, com padrão enfermaria ou centro de terapias intensivas. c) Prevent Senior Esmeralda Apartamento (ANS /03-8) Oferece cobertura de atendimento médico ambulatorial e hospitalar, com padrão apartamento privativo ou centro de terapias intensivas Padrão de Acomodação Hospitalar De acordo com o plano de saúde eleito pelo CONT R A TANTE, os tipos de acomodação a serem utilizados, no caso de internação hospitalar, são: a) ENFERMARIA: Acomodação hospitalar em quarto coletivo com dois ou mais leitos. b) APARTAMENTO: Acomodação hospitalar em quarto individual REDE CREDENCIADA É o conjunto de pro fissionais, médicos especialistas, laboratórios e hospitais credenciados para prestar atendimento ao(s) CONTRATANTE(S), mediante encaminhamento pela CONTRATADA, salvo nos casos de urgência e emergência. Operadora de Saúde Ltda. 5

7 o l e gestacional M d o laudo médico e complicações no processo.

8 5.2.4 Do reembolso nas situações de comprovada urgência/emergência O reembolso dos custos pelo atendimento realizado excepcionalmente por serviço médic /hospitalar não credenciado será garantido, nos limites das obrigações contratuais e na abrangência geográfica contratada, no atendimento ao BENEFICIÁRIO, em casos de urgência ou emergência comprovada por documentos que esclareçam e justifiquem a impossibilidade de utilização dos serviços credenciados pela CONTRATADA. a) O reembolso será efetuado com base na Tabela de Honorários Médicos e Hospitalares da CONTRATADA, que corresponde aos preços de serviços médicos hospitalares praticados para o contrato, no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da data do recebimento dos documentos originais relativos ao atendimento. b) São documentos necessários para análise e liberação do reembolso, a nota fiscal/recibo emitido pelo prestador, contendo nome ou razão social, endereço, CNPJ e/ou CPF, CRM, ISS, data do atendimento, conta hospitalar discriminada, inclusive com relação de material e medicamentos consumidos, exames e taxas, laudo/relatório médico devidamente assinado pelo responsável pelo atendimento, que contenha seus dados e de cada um dos componentes de sua equipe, quando for o caso, laudos de exames indicativos do diagnóstico e tratamento para comprovação da urgência/emergência bem como a impossibilidade de procura e/ou remoção para a rede credenciada. c) Os documentos acima referidos deverão ser entregues à CONTRATADA, diretamente ou por correspondência registrada endereçada ao DAC da operadora, no prazo máximo de até 12 meses, contando a partir da data da prestação do atendimento.

9 à i Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar ou ambulatorial (consultório), entendidos como os que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatório, urgência e emergência); Procedimentos odontológicos, salvo os seguintes, previstos na RN 167/2008 a saber: (a) Cobertura de cirurgia odontológica bucomaxilo-facial realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar (art. 15, III, da RN 167/08); e (b) Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica (art. 15, IV c/c o art. 17, 2º e 4º, ambos da RN 167/08); Transplantes, exceto os de rim, de córnea, e os autólogos de medula listados no Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS vigente na data do evento; Home Care aluguel de equipamentos, aparelhos e tudo que for relacionado à assistência médica domiciliar;

10 o l e Despesas de a M d o

11 XX - Todos e quaisquer procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, vigente à época do evento. condição prevista no item 5.2 deste contrato. nos termos e

12 as

13 ; ; ; ;

14 REAJUSTES / MECANISMOS DE REGULAÇÃO PORCENTAGEM DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA Faixas Etárias Plano Prevent Senior SAFIRA Enfermaria Normativa Plano Prevent Plano Prevent Senior Senior ESMERALDA ESMERALDA Enfermaria Apartamento Até 18 anos 0,0% 0,0% 0,0% ao completar 19 anos 90,0% 42,0% 57,0% ao completar 24 anos 0,0% 0,0% 0,0% ao completar 29 anos 0,0% 0,0% 0,0% ao completar 34 anos 0,0% 0,0% 0,0% ao completar 39 anos 0,0% 0,0% 0,0% ao completar 44 anos 0,0% 0,0% 0,0% ao completar 49 anos 0,0% 0,0% 0,0% ao completar 54 anos 35,71 8,33% 18,75% ao completar 59 anos 39,47% 30,57% 31,58% s

15 d o o l e VIGÊNCIA / RESCISÃO / SUSPENSÃO M

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