TOXINA BOTULÍNICA ASSOCIADA À TÉCNICA DE DESNERVAÇÃO ACETABULAR PARA TRATAMENTO DA DISPLASIA COXOFEMORAL EM CÃES

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1 TOXINA BOTULÍNICA ASSOCIADA À TÉCNICA DE DESNERVAÇÃO ACETABULAR PARA TRATAMENTO DA DISPLASIA COXOFEMORAL EM CÃES FERNANDO YOITI KITAMURA KAWAMOTO 1 ; LEONARDO AUGUSTO LOPES MUZZI 2, GUILHERME COUTINHO VIEIRA 3 ; PEDRO ROSSIGNOLI 4 ; PAULA DESJARDINS BRIENZA 5. RESUMO: A displasia coxofemoral pode ser definida como uma doença biomecânica representada pela disparidade entre massa muscular primária e rápido crescimento ósseo, levando à instabilidade e degeneração da articulação. Existem diversos procedimentos cirúrgicos, dentre eles, a desnervação do periósteo acetabular. Acredita-se que a eficácia dessa técnica pode ser melhorada pelo uso concomitante da desnervação química, realizada pela aplicação de toxina botulínica intra-articular. O presente estudo selecionou 10 cães, de diferentes raças, pesos, idades e sexo, diagnosticados com displasia coxofemoral bilateral sintomática para realização da técnica de desnervação acetabular complementada com administração intra-articular de toxina botulínica. Todos os animais foram submetidos à avaliação ortopédica e exame radiográfico antes do procedimento cirúrgico, que foi realizado com a mesma técnica para todos os animais em ambas as articulações. Naquela considerada mais acometida pela displasia foi injetada a toxina botulínica intra-articular e na contralateral foi injetada solução fisiológica. Até o momento quatro animais foram submetidos ao procedimento e avaliados até 360 dias. Como resultados preliminares houve aumento médio de 4,1% do ângulo de extensão e 9,1% do ângulo de flexão dos membros com desnervação associada à toxina botulínica em comparação a um aumento médio de 1,4% e 2,9%, respectivamente, em membros com apenas a desnervação acetabular. Não houve variação significativa entre os grupos em relação ao diâmetro das coxas dos animais, tendo aumento de 19,6% com aplicação de toxina e 19% com apenas desnervação, sugerindo a eficácia da técnica cirúrgica para esse parâmetro. Durante esse período de observação os animais apresentaram ganho de peso de 12%. Conclui-se que a técnica de desnervação acetabular é eficaz no tratamento da displasia coxofemoral em cães avaliados no período de um ano. A utilização de toxina botulínica intra-articular parece atuar de forma benéfica e sinérgica ao procedimento cirúrgico, reduzindo a dor articular e melhorando a função do membro acometido. Palavras-chave: Articulação Coxofemoral, Doença Articular Degenerativa, Instabilidade Articular. INTRODUÇÃO A displasia coxofemoral (DCF) pode ser definida como doença biomecânica representada pela disparidade entre massa muscular primária e rápido crescimento ósseo, levando à instabilidade e degeneração da articulação. Para aliviar os sintomas pode ser realizada a cirurgia de substituição total da articulação por prótese metálica como um tratamento que apresenta resultados satisfatórios tanto em cães como em humanos, porém, os custos são elevados e existem importantes complicações póscirúrgicas. Nos últimos anos, tratamentos alternativos menos invasivos vêm sendo pesquisados (FERRIGNO et al., 2007a). A técnica de desnervação acetabular não apresenta restrições em relação à escolha do paciente, podendo ser realizada em cães de qualquer idade. Possui ainda a característica de ser um procedimento rápido e de apresentar curto período de convalescença. Essa técnica promove o alívio da dor por meio da secção das fibras que inervam a articulação coxofemoral. A desvantagem teórica da mesma, comparada com técnicas reconstrutivas, é o fato de abordar apenas os sinais clínicos da doença (SELMI et al., 2009). A permanência da dor articular após intervenções cirúrgicas e a ineficácia dos analgésicos convencionais em aliviar a dor nos casos graves, tem incentivado o uso de terapias intra-articulares. Há necessidade de se estabelecer um tratamento que reduza a dor e melhore a função do membro, evitando os efeitos indesejáveis da terapia sistêmica e os riscos da morbidade e mortalidade de uma 1 Mestrando em Ciências Veterinárias, UFLA/DMV, fe.kawamoto@gmai.com 2 Professor titular do setor de Cirurgia Veterinária, UFLA/DMV, lalmuzzi@dmv.ufla.br 3 Graduando do 9 módulo em Medicina Veterinária, UFLA/DMV, guilhermecouvieira@gmail.com 4 Graduando do 10 módulo em Medicina Veterinária, UFLA/DMV, pedrorossignoli@gmail.com 5 Mestranda em Ciências Veterinárias, UFLA/DMV, paulabrienza.vet@gmail.com

2 cirurgia extensa. Uma opção para estes pacientes pode ser a aplicação intra-articular da neurotoxina botulínica, em especial no caso das afecções osteomusculares e osteoartrites crônicas (MAHOWALD et al., 2006; HEIKKILÄ et al., 2014). A associação da técnica cirúrgica de desnervação acetabular com a injeção intra-articular de toxina botulínica caracteriza-se por ser um procedimento pouco invasivo e promissor para o tratamento sintomático da DCF em cães. Além disso, a toxina botulínica pode ser posteriormente reaplicada naqueles casos em que houve a possível reinervação parcial do acetábulo após a técnica de desnervação. Existe ainda a possibilidade da toxina ter efeitos condroprotetores e permitir o ganho de massa muscular, estabilizando os quadros de artrose crônica. Neste estudo, tem-se o objetivo de avaliar o tratamento para a DCF em cães, mas os resultados podem ser extrapolados para o tratamento de distúrbios articulares em outras espécies, inclusive a humana. REFERENCIAL TEÓRICO Os cães geneticamente predispostos à DCF nascem com as articulações coxofemorais aparentemente normais e as alterações se desenvolvem à medida que os filhotes crescem. São observadas deformidades das articulações caracterizadas por arrasamento do acetábulo, achatamento da cabeça femoral, subluxação e doença articular degenerativa secundária (OLIVEIRA, 2008; VIEIRA et al., 2010). A doença articular degenerativa caracteriza-se pela destruição da cartilagem articular, esclerose óssea subcondral, espessamento da cápsula, estiramento ou ruptura do ligamento redondo, crescimento de osteófitos na porção craniodorsal do acetábulo, espessamento do colo femoral e hipotrofia muscular (SCHMAEDECKE, 2004; GINJA et al., 2010). Essas alterações levam a mudança da biomecânica da articulação do quadril, podendo se tornar uma condição altamente debilitante para os animais acometidos (GINJA et al., 2010). Desconfortos associados com a frouxidão coxofemoral comumente aparecem em cães jovens, com o desenvolvimento da articulação instável ocorre o espessamento da cápsula periarticular, fibrose e formação de microfraturas do acetábulo. A dor é causada principalmente pela ruptura ou estiramento do ligamento da cabeça do fêmur e da cápsula, microfraturas acetabulares e sinovite (GINJA et al., 2010; ANDERSON, 2011). No cão mais velho, o desconforto usualmente é devido ao desenvolvimento da osteoartrite (ANDERSON, 2011). O grau de deficiência causado pela frouxidão articular e osteoartrite pode ser significativo e tende a requerer analgesia diária ou intervenção cirúrgica para o tratamento (ANDERSON, 2011). A artroplastia total do quadril e a osteotomia da cabeça e colo femoral são os procedimentos mais realizados atualmente para redução da dor e do desconforto deambulatorial. No entanto, a desnervação acetabular tem apresentado bons resultados para tratamento de cães que sofrem de displasia coxofemoral e osteoartrite (COLLARD et al., 2010; MINTO et al., 2012; ROCHA et al., 2013). Esta última técnica se baseia na desnervação da articulação coxofemoral, obtida pela secção seletiva de fibras sensitivas, por meio da retirada do periósteo e curetagem da borda acetabular na região craniodorsal (SELMI et al., 2009). Schmaedecke (2004) descreveu a existência de fibras nervosas em toda a extensão do periósteo acetabular, mostrando maior densidade de fibras na região craniolateral e dorsal do que na região caudolateral do acetábulo. A simplicidade da técnica, levando em consideração o curto tempo cirúrgico e de convalescência, mostrou ser motivo de satisfação entre os proprietários (MINTO et al., 2012; ROCHA et al., 2013), sendo que, a maioria dos proprietários escolheria o procedimento novamente (COLLARD et al., 2010). O procedimento tem poucas complicações pós-operatórias e apresenta-se como uma importante opção de tratamento, embora não trate diretamente a osteoartrite e possa apresentar recidiva da dor em longo prazo (ANDERSON, 2011). Também pode ser realizada a desnervação química com uso das neurotoxinas da bactéria anaeróbica Clostridium botulinum, sendo elas 7 toxinas sorologicamente distintas: A, B, C1, D, E, F e G. A atividade biológica de cada toxina é similar e temporária e causa relaxamento dos músculos estriados, no entanto, os alvos intracelulares e moleculares de cada uma dessas toxinas são diferentes,

3 bem como sua potência e duração. A toxina botulínica atua na junção neuromuscular e no fuso muscular causando paralisia da musculatura por meio da inibição da liberação de acetilcolina, sendo que a do tipo A é a mais eficaz em reduzir a espasticidade muscular sobre uma área maior do que o local da injeção (AOKI, 2003). Alguns estudos tem mostrado a eficácia da injeção intra-articular da toxina botulínica em casos de osteoartrite crônica em cães (HEIKKILÄ et al., 2014). Com isso, objetiva-se avaliar a eficácia da aplicação intra-articular de toxina botulínica tipo A associada à técnica de desnervação acetabular no tratamento da DCF bilateral em cães. MATERIAL E MÉTODOS Este estudo foi realizado nas instalações do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Lavras, tendo aprovação pela comissão de ética institucional (CEUA). Os animais foram provenientes da casuística do atendimento hospitalar do Serviço de Ortopedia Veterinária do DMV-UFLA. No total, serão incluídos no estudo 10 cães, de diferentes raças, pesos, idade e sexo, que tenham sido diagnosticados com displasia coxofemoral bilateral sintomática. No entanto, até o momento atual quatro animais foram submetidos ao procedimento e avaliados até completarem 360 dias de pósoperatório. Todos os animais foram avaliados no pré-operatório por meio de exames ortopédicos e radiográficos. Foram colhidas informações relevantes ao exame ortopédico e característica da deambulação. Ao exame radiográfico foram avaliadas e classificadas todas as características relacionadas à displasia coxofemoral e à osteoartrite. Todos os animais foram submetidos aos mesmos procedimentos cirúrgicos e anestésicos. Os membros afetados foram tricotomizados e preparados segundo critérios preconizados para antissepsia em cirurgias ortopédicas. Os animais foram colocados em decúbito lateral para o acesso cirúrgico à região acetabular. Foi realizada uma incisão cutânea curvilínea com aproximadamente 5cm de extensão na borda craniolateral da articulação coxofemoral, iniciando-se sobre o corpo do ílio e seguindo em direção ao trocânter maior do fêmur. Após a divulsão do tecido subcutâneo, afastamento dos músculos superficiais e posterior rebatimento cranial do músculo glúteo médio com auxílio do afastador, foi realizada a curetagem do periósteo em toda extensão cranial e dorsal da borda acetabular, até exposição da cortical óssea, utilizando-se um pinça periosteal com ponta. A cápsula articular não foi incisada para exploração cirúrgica e injetou-se 50 UI de toxina botulínica tipo A (Prosigne Cristália) no interior da articulação. A toxina foi injetada apenas na articulação do membro considerado mais acometido pela displasia. No membro contralateral, a cirurgia de desnervação acetabular foi realizada da mesma forma, porém, foi feita a injeção de solução fisiológica no mesmo volume que a toxina, sendo considerado com membro controle. Foi então realizada a sutura das fáscias musculares, tecido subcutâneo e pele de forma rotineira. No exame ortopédico forma avaliados parâmetros como deambulação e apoio do membro, presença de crepitação articular, sensibilidade dolorosa, amplitude de movimentos articulares, ângulos de flexão e extensão da articulação, presença de sinal de Ortolani, ângulos de abdução e redução articulares e mensuração do diâmetro da coxa. Além da avaliação pré-operatória, os exames ortopédicos foram realizados aos 3, 14, 30, 60, 90, 180, 270 e 360 dias de pós-cirúrgico. RESULTADOS E DISCUSSÃO Analisando as médias de ângulos de extensão e flexão dos membros submetidos ao procedimento cirúrgico notou-se um aumento médio de 4,1% do ângulo de extensão dos membros com a desnervação acetabular associada à toxina botulínica em comparação a um aumento médio de 1,4% deste ângulo em membros com apenas desnervação acetabular. Em relação aos ângulos de flexão foi observada uma diminuição média de 9,1% do ângulo de flexão dos membros com a toxina em comparação a uma diminuição média de 2,9% dos membros sem a aplicação da toxina. Os dados sugerem uma melhora na extensão e na flexão dos membros submetidos ao tratamento conjunto da aplicação intra-articular da toxina botulínica tipo A com a desnervação acetabular. Em um estudo,

4 Liou et al. (2014), mostrou que a injeção intra-articular da toxina na articulação do tornozelo em humanos está associada com melhora da dor, função e equilíbrio de pacientes com osteoartrite do tornozelo. Da mesma maneira, Hadley et al. (2010) relatou melhora do quadro clínico em 4 de 5 cães após a aplicação intra-articular da toxina. O diâmetro da coxa dos animais foi mensurado e observou-se aumento tanto nos membros que foram submetidos à aplicação da toxina quanto nos que apenas sofreram a desnervação acetabular, sendo encontrado o aumento médio de 19,6% e 19%, respectivamente. Apesar do aumento de massa muscular ser semelhante entre os grupos, destaca-se um importante ganho de massa muscular dos animais submetidos ao procedimento. Estes dados confirmam a eficiência da técnica cirúrgica de desnervação acetabular (MINTO et al., 2012; ROCHA et al., 2013). Em cães, a aplicação intra-articular de 30 UI da toxina botulínica tipo A mostrou ter efeitos benéficos no tratamento de dores articulares causadas por osteoartrites, sem efeitos adversos (HEIKKILÄ et al., 2014). Outro estudo realizado em pacientes humanos por Sun (2014), onde se comparou o tratamento da osteoartrite em tornozelos com injeções intra-articulares de ácido hialurônico e toxina botulínica A para o controle da dor, mostrou que ambos os tratamentos foram eficazes na redução da dor, e obtiveram altas taxas de satisfação entre os pacientes; além de apresentarem relevância estatística com a diminuição da dor. O autor ainda sugere que a toxina atue suprimindo a secreção de neurotransmissores diminuindo diretamente a sensibilização periférica. Uma pesquisa semelhante realizada por Singh (2014) adiciona evidência do efeito anti-nociceptivo da toxina botulínica A quando aplicada via intra-articular em pacientes com artrites graves e naqueles que passaram por procedimentos de artroplastia. Todavia, em ambos os trabalhos, os autores destacam um tempo limitado de ação da toxina, sendo que seus efeitos foram evidenciados até, em média, 6 meses após a aplicação. No presente estudo, observou-se uma diminuição na sensibilidade dolorosa local, principalmente no membro onde houve a aplicação da toxina botulínica. CONCLUSÃO No presente estudo, conclui-se que a técnica de desnervação acetabular é eficaz no tratamento da displasia coxofemoral em cães avaliados no período de um ano. A utilização de toxina botulínica intra-articular parece atuar de forma benéfica e sinérgica ao procedimento cirúrgico, reduzindo a dor articular e melhorando a função do membro acometido. REFERÊNCIAS ANDERSON, A. Treatmente of hip dysplasia: Review. Journal of Small Animal Practice, v. 52, n. 2, p , AOKI, K. R. Evidence for Antinociceptive Activity of Botulinum Toxin Type A in Pain Management. Headache, v. 43, n. 1, p. 9-15, COLLARD, F. et al. Canine hip denervation: comparison between clinical outcome and gait analysis. Revue de Médicine. Vétérinarie, v. 161, n. 6, p , FERRIGNO, C. R. A.; SCHMADECK, A.; FERRAZ, V. C. M. Abordagem cirúrgica inédita para denervação acetabular em cães. Pesquisa Veterinária Brasileira, v. 27, n. 2, p , GINJA, A. et al. Diagnosis, genetic control and preventive management of canine hip dysplasia: A review. The Veterinary Journal, v. 184, n. 3, p , 2010.

5 HADLEY, H. S.; WHEELER, J. L.; PETERSEN, S. W. Effects of intra-articular botulinum toxin type A (Botox ) in dogs with chronic osteoarthritis. Veterinary and Comparative Orthopedics and Traumatology, v. 23, n. 4, p , HEIKKILÄ, H. M. et al. O.M. Intra-articular botulinum toxin A for the treatment of osteoarthritic joint pain in dogs: A randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial. The Veterinary Journal, v.200, n. 1, p , LIOU, I. H. et al. Intra-articular Botulinum Toxin A for the Treatment of Painful Ankle Osteoarthritis- A Pilot Study. J Arthritis, v. 3, n. 2, p. 127, MAHOWALD, M. L.; SINGH, J. A.; DYKSTRA, D. Long Term Effects of Intra-articular Botulinum Toxin A for Refractory Joint Pain. Neurotoxicity Research, v. 9, n. 2,3, p , MINTO, B.W. et al. Avaliação clínica da denervação acetabular em cães com displasia coxofemoral atendidos no Hospital Veterinário da FMVZ Botucatu SP. Veterinária e Zootecnia, v.19, n.1, p , OLIVEIRA, R. M. D. Análise da locomoção de cães portadores de displasia coxofemoral com o sistema de baropodometria f. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária) Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, ROCHA, L. B. et al. Denervação articular coxofemoral em cães com doença articular degenerativa secundária à displasia. Ciência Animal Brasileira, Goiânia, v. 14, n. 1, p , SCHMAEDECKE, A. Estudo quantitativo das fibras nervosas do periósteo acetabular em cães f.. Dissertação (Mestrado em Anatomia dos Animais Domésticos) Programa de Pósgraduação em Anatomia dos animais domésticos e silvestres, Universidade de São Paulo, São Paulo, SELMI, A. L.; PENTEADO, B. M.; LINS, B. T. Denervação capsular percutânea no tratamento da displasia coxofemoral canina. Ciência Rural, v. 39, n. 2, p , SUN, S.-F; HSU, C.-W.; LIN, H.-S.; CHOU, Y.-J.; CHEN, J.-Y.; WANG, J.-L. Efficacy of intraarticular botulinum toxin A and intraarticular hyaluronate plus rehabilitation exercise in patients with unilateral ankle osteoarthritis: a randomized controlled trial. Journal of Foot and Ankle Research. v. 7, n. 9, SINGH, J. A. Efficacy of Long-term effect and repeat intraarticular Botulinum toxin in patients with painful total joint arthroplasty: A retrospective study. British Journal of Medicine & Medical Research. v. 4, n. 1, p , 2014 VIEIRA, G. L. T. et al. Associação entre o ângulo de Norberg, o percentual de cobertura da cabeça femoral, o índice cortical e o ângulo de inclinação em cães com displasia coxofemoral. Arquivo Brasileiro de Medicina e Zootecnia, v. 62, n. 5, p , 2010.