Celi Novaes Vieira 1, Denise P. Falcão 2, Jorge Faber 3, Fernanda de Paula Nunes 4, Soraya Coelho Leal 5

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1 R. Periodontia - Junho Volume 20 - Número 02 AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO PERIODONTAL E DA PRESENÇA DE BIOFILME LINGUAL COMO INDICADORES DE RISCO PARA HALITOSE Evaluation of periodontal condition and tongue coating as risk factors for halitosis Celi Novaes Vieira 1, Denise P. Falcão 2, Jorge Faber 3, Fernanda de Paula Nunes 4, Soraya Coelho Leal 5 RESUMO A capacidade olfativa como instrumento de diagnóstico não deve ser ignorada por aqueles que trabalham na área da saúde. O objetivo do trabalho foi apresentar um modelo de avaliação organoléptica do odor bucal e avaliar a presença de gengivite, periodontite crônica e do biofilme lingual como indicadores de risco da halitose. Foram selecionados 120 indivíduos, de ambos os gêneros e na faixa etária de 18 a 66 anos, com as seguintes características: 60 portadores de halitose, com ou sem doença periodontal, e 60 indivíduos sem halitose, com ou sem doença periodontal. Todos foram submetidos às seguintes avaliações: teste organoléptico, anamnese e exame clínico para detectar a presença de biofilme lingual e alterações periodontais. O estudo mostrou que não houve associação entre os escores organolépticos e as alterações periodontais. O teste organoléptico positivo foi estatisticamente associado apenas à presença do biofilme lingual, podendo assim considerá-lo como um indicador de risco para as alterações do odor bucal (p = 0,0001). O modelo apresentado para a realização do teste organoléptico mostrou-se clinicamente viável, de execução fácil e rápida. Em resumo, os presentes achados mostraram que a presença de biofilme lingual pode ser considerado como um fator de risco para a halitose. UNITERMOS: halitose, saliva e doenças periodontais, biofilme lingual. R Periodontia 2010; 20: Mestre em Ciências da Saúde(UnB) 2 Doutouranda em Ciencias da Saúde (UnB) 3 Doutor em Ciências da Saúde (UnB) 4 Especialista em Periodontia (ABO/DF) 5 Doutora em Ciências da Saúde (UnB) Recebimento: 25/02/10 - Correção: 05/05/10 - Aceite: 25/05/10 INTRODUÇÃO O exame organoléptico pode ser definido como uma técnica de avaliação da qualidade do hálito através do olfato do examinador. É um método simples, prontamente disponível, barato e não restrito apenas à percepção dos compostos sulfurados voláteis (CSV), pois o olfato humano é capaz de detectar mais de mil sensações olfatórias primárias separadas (Guyton & Hall,1996). A avaliação organoléptica ainda é considerada o meio mais prático e confiável de diagnóstico clínico da halitose (Schmidt et al.1978; Van Steenberghe 1997; Murata et al. 2002; Van Den Broek, 2007), pois os equipamentos portáteis indicados para tal fim são limitados e não quantificam os compostos orgânicos voláteis (COV) da halitose nem todos os compostos sulfurados voláteis (CSV) (Rosenberg et al. 1991). Diferentes protocolos de exames organolépticos têm sido propostos (Schimdt et al. 1978; Rosemberg et al. 1991; Yaegaki & Coil 2000; Kazor et al. 2003) e inúmeras ferramentas são utilizadas para o diagnóstico da halitose, porém a avaliação do odor bucal ainda não é uma prática clínica usual e influencia muito pouco as decisões de tratamento. Tal constatação é bastante intrigante, visto que os estudos epidemiológicos mostram que há um 53

2 Tabela 1 VARIÁVEIS INDEPENDENTES UTILIZADAS NAS REGRESSÕES LOGÍSTICAS UNIVARIADAS, TENDO COMO VARIÁVEL DEPENDENTE O TESTE ORGANOLÉPTICO Variável Independente Unidade Gênero Feminino/ Masculino Idade Anos Índice periodontal Mm Biofilme lingual visível Sim/ Não grande número de portadores de halitose nas populações estudadas (Meskin, 1996; Taani, 2002; Krespi et al. 2006; Van Den Broek et al. 2007) e que a halitose pode ser sinal ou sintoma de várias desordens sistêmicas e bucais (Tangerman, 2002; Finkelstein 2003; Arseculeratine et al. 2007). Ademais, variados estudos (Tonzetich, 1978; Ng & Tonzetich,1984; Johnson et al. 1996; Johnson 1998; Ratclif, 1999; Morita & Wang, 2001) sugerem que os sulfidretos (H 2 S) e as metilmercaptanas (CH 3 SH), responsáveis por aproximadamente 90% do odor bucal (Tonzetich, 1977), têm ação deletéria sobre os tecidos periodontais (Socransky et al. 2005), contribuindo significativamente para a patogênese e a manutenção das doenças periodontais, além de considerados extremamente tóxicos durante os processos de cicatrização após cirurgias periodontais e de implantes (Yaegaki,1986). Monitores portáteis como o Halimeter e o Oral Chroma foram desenvolvidos para o diagnóstico da halitose e se encontram no mercado faz algum tempo. Entretanto a capacidade desses dispositivos para detectar odorivetores não se compara a do olfato humano (Donaldson, 2007), corroborando com as diretrizes estabelecidas pela ADA que sugerem a utilização das medidas organolépticas como o indicador primário da halitose (Wozniac, 2005). Por essa razão, apesar de ser subjetivo, o teste organoléptico ainda é considerado o padrão-ouro para a avaliação clínica do mau hálito (Kleinberg et al. 1996; Loesche & Kazor, 2002; Van Den Broek, 2007). Mesmo que autores (Vandekerchkove et. al, 2009) sugiram novas formas de utilização que aumentem a sensibilidade e a especificidade destes monitores portáteis para o diagnóstico da halitose, os mesmos consideram a avaliação organoléptica indispensável. Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar a presença de gengivite, periodontite crônica e do biofilme lingual como possíveis indicadores de risco para o aumento dos escores de comprometimento do odor bucal utilizando-se o protocolo Vieira & Falcão de avaliação organoléptica. MATERIAIS E MÉTODOS Neste estudo foram analisados 120 indivíduos com idade entre 18 e 66 anos (média de 37 anos). A população avaliada foi distribuída de forma equitativa em relação ao gênero, ao número de pacientes portadores de gengivite e periodontite crônica, com ou sem halitose. Além da necessidade de incluir momentos diferentes do comprometimento periodontal, para obter parâmetros relacionados à evolução da doença e a sua influência sobre os diferentes escores organolépticos, houve a preocupação de inserir, de forma aproximada, o número de indivíduos com semelhante nível de comprometimento periodontal (Tabela 2). Os indivíduos foram submetidos ao teste organoléptico, seguido de anamnese e exame clínico, no qual foram avaliadas a condição periodontal e a presença de biofilme no dorso lingual. Foram excluídos tabagistas, portadores de doenças sistêmicas, portadores de pseudo-halitose, edentados e Tabela 2 CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA Parâmetros Controle (n=40) Casos (n=80) Idade (em anos) 36,9 37,4 Biofilme Lingual Visível Presente (n = 22) Presente (n = 65) Ausente (n = 18) Ausente (n = 15) Teste Organoléptico Sem Odor (n = 10) Sem Odor (n = 18) Odor Natural (n = 10) Odor Natural (n = 22) Halitose da Intimidade (n = 12) Halitose da Intimidade (n = 21) Halitose do Interlocutor (n = 6) Halitose do interlocutor (n = 15) Halitose Social (n = 2) Halitose Social (n = 04) Índice Periodontal Sem Doença Gengivite (n = 40) (n = 40) Periodontite Leve (n = 15) Periodontite Moderada (n = 11) Periodontite Severa (n = 14) 54

3 R. Periodontia - 20(2):53-60 Figura 1. Tomada da halitose do interlocutor, realizada pela auxiliar odontológica durante o preenchimento da ficha cadastral do paciente e pelo dentista durante a anamnese. (duplo-cego) indivíduos sob uso corrente, ou até três semanas anteriores aos exames, de medicações xerogênicas e de antibióticos. Os testes ocorreram entre as 9 horas e às 11 horas da manhã. Por se tratar de estudo no qual a presença ou não da halitose era essencial para a confiabilidade dos resultados, foram acompanhados apenas os pacientes cuja concordância interexaminador era de 100% (Kappa = 1), tanto em relação à presença quanto ao grau de percepção do mau odor. Considerando que a halitose é a presença de odor ofensivo ao olfato humano no fluxo expiratório (Vieira & Falcão, 2003), o método apresentado propõe que a avaliação dessa alteração seja realizada com base em duas variáveis: a capacidade de propagação do odor e a distância mínima em que foi percebido. Assim, considerou-se: Halitose da intimidade: perceptível à distância de 15 cm, ou seja, apenas quando o portador estava bem próximo do examinador. Halitose do interlocutor: perceptível à distância de 50cm, que é a distância média de conversação. Halitose social: perceptível a distâncias maiores de 50cm, quando o odor exalado se propaga e é perceptível no ambiente. Todo o projeto foi regulamentado e aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília, sob o número CEP-FM 017/2007. Figura 2. Tomada da halitose da intimidade (teste da régua), realizada pela auxiliar odontológica, quando não foi detectado odor alterado no hálito do paciente durante o preenchimento da ficha cadastral e realizado pelo dentista antes do exame clínico, na cadeira odontológica. (duplo-cego) sala de espera/escritório, por meio da percepção do odor impregnado no ambiente e durante a conversação (preenchimento de ficha/anamnese) (Figura 1). Nos casos em que não se detectou a halitose, o paciente foi orientado a manter-se sentado, de boca fechada e respirando apenas pelo nariz por 2 minutos (Timer - West Bend - Eletronic), tempo suficiente para a paramentação do paciente e do examinador. Uma régua de 15 cm foi posicionada no sulco mentoniano do paciente em direção à base do nariz do examinador (Figura 2). Na sequência, o paciente exalou lentamente o ar contido na boca e o registro foi feito de acordo com os escores apresentados no Quadro1. A régua somente foi utilizada nos pacientes em que não se percebeu a halitose à distância de conversação nem no ambiente. Instruções dadas aos participantes Vinte e quatro horas antes da realização dos exames, os pacientes foram orientados a: não ingerir alho, cebola e/ou comida com temperos fortes; não usar cosméticos aromáticos (perfumes, loção pós-barba, cremes hidratantes, etc.); não fazer uso de soluções para bochechos e/ou gargarejos; não consumir bebidas alcoólicas; não ingerir café e/ou bebidas aromatizadas até três horas antes do exame; fazer jejum de duas horas; realizar higiene bucal imediatamente após a última refeição; beber água até 30 minutos antes da realização dos exames. 1. AVALIAÇÃO ORGANOLÉPTICA: Procedimentos clínicos padronizados O teste organoléptico foi realizado por dois examinadores (o auxiliar e o dentista) cegos e calibrados (treinamento baseado em 10 anos de experiência clínica). O odor bucal foi avaliado desde o momento em que o paciente entrou na Os examinadores seguiram as mesmas instruções relacionadas aos cuidados em não ingerir alimentos e bebidas aromáticas, não usar perfume ou qualquer tipo de loção ou 55 periojun pmd 55 11/17/2010, 10:27 AM

4 Quadro 1 ESCORES ORGANOLÉPTICOS PARA AVALIAÇÃO DO HÁLITO Escala organoléptica 0 = ausência de halitose e de qualquer outro odor (hálito inodoro) 1 = ausência de halitose, porém apresenta odor natural de boca 2 = Halitose da intimidade = perceptível apenas ao se aproximar, a partir de 15 cm de distância (teste da régua) 3 = Halitose do interlocutor = perceptível na distância de 50 cm, que é a distãncia média de conversação 4 = Halitose social = perceptível no ar do ambiente em que o portador se encontra O emprego da régua somente foi utilizado para o registro dos escores 0,1 e 2, nos pacientes em que a halitose não foi perceptível no ar e nem à distância de conversação. cosmético aromático durante a semana de trabalho. Os exames foram realizados entre 9 e 11 horas da manhã e a avaliação halitométrica foi realizada por dois examinadores treinados, calibrados e cegos. O tempo para a execução dos exames foi cronometrado. 2. ANAMNESE INICIAL: Os pacientes foram submetidos a uma anamnese direcionada a registrar o histórico da halitose, médico, odontológico, hábitos alimentares e sociais. 3. EXAME CLÍNICO: Avaliação da presença de biofilme lingual A presença do biofilme lingual foi determinada pelo dentista mediante inspeção visual, considerando: 1 = com biofilme lingual (Figura 3) e 2 = sem biofilme lingual (Figura 4) Avaliação periodontal A classificação periodontal foi baseada na proposta da Academia Americana de Periodontologia (AAP) de Foram selecionados pacientes com gengivite e periodontite crônica, com e sem halitose. Para tal realizou-se sondagem circunferencial (sonda periodontal milimetrada Hu-Fried modelo PC1511BR), em seis sítios, em todos os dentes presentes na boca, considerando a profundidade de bolsa (PPD) e o sangramento à sondagem, em pelo menos dois sítios de cada sextante com dentes. Assim, estabeleceu-se a seguinte classificação: gengivite sextantes com sangramento à sondagem e com PPD < a 3 mm; periodontite leve sextantes com sangramento e PPD > 3 mm até < 5 mm; periodontite moderada sextantes com sangramento e PPD > de 5 mm até < 7 mm; periodontite severa sextantes com sangramento e PPD > a 7 mm. Para registro dos índices periodontais, considerou-se: 0 = saúde periodontal, 1 = gengivite, 2 = periodontite leve, 3 = periodontite moderada, 4 = periodontite severa. ANÁLISE ESTATÍSTICA: Os testes estatísticos foram realizados com o software SAS versão 8.0 (SAS Inc., Cary, Carolina do Norte, EUA). A avaliação dos possíveis fatores de risco para o aumento dos escores do teste organoléptico foi feita por meio de uma série de regressões logísticas univariadas. Regressões logísticas univariadas foram realizadas com a variável dependente avaliação organoléptica e as variáveis independentes contidas na Tabela 1. O nível de significância dos modelos univariados foi de 5%. Aquelas que se mostraram significativas de forma univariada foram incluídas em um modelo multivariado stepwise com o mesmo nível de significância. Foram registradas as razões de chance (odds ratio) com os respectivos intervalos de confiança de 95% registrados. RESULTADOS A média de idade dos casos e controles foi de 34,8 e 36,9, respectivamente, porém sem influenciar os resultados. O tempo médio para a execução do teste organoléptico foi de 4 minutos e 40 segundos, somando-se o tempo gasto pelos dois examinadores. O resultado das regressões logísticas univariadas demonstrou que, entre as variáveis estudadas (Tabela 3), apenas a presença do biofilme lingual pode ser considerada como fator preditivo para o aumento dos escores do teste organoléptico (p = 0,0001). Não houve associação entre os escores organolépticos e as alterações periodontais. Também como resultado, considera-se a observação clínica quanto à boa aceitação do teste organoléptico pelos

5 R. Periodontia - 20(2):53-60 Figura 3: Biofilme lingual visível Figura 4: Língua sem biofilme lingual visível pacientes incluídos nesta pesquisa. seiam na intensidade do odor (Rosemberg, 1991), como acima citado, ou no local de origem do odor (Van Steenberghe, 2004; Krespi, 2006) odor característico de doença periodontal, prótese, dorso lingual, etc. Esses parâmetros, que na teoria ajudariam na aplicação do teste, o tornam ainda mais subjetivo. Isso fica claro ao verificar que os resultados de trabalhos que utilizaram a escala de intensidade/origem são apresentados por meio de variáveis binárias: 1 para resultados positivos (com halitose) e 0 para resultados negativos (sem halitose) (Oho et al. 2001). O modelo proposto neste estudo leva em consideração a distância de propagação da halitose. Nossos resultados mostraram que a utilização da régua permitiu fixar em centímetros a distância para avaliação do odor. Isso possibilitou determinar os diferentes escores de intensidade, diminuin- DISCUSSÃO Vários são os métodos organolépticos propostos na literatura científica para a análise do odor bucal (Rosenberg et al. 1991; Yaegaki & Coil 2000; Van Steenberghe, 2004; Krespi et al. 2006). O sistema de escores para estimar a intensidade do odor mais utilizado em pesquisas para a avaliação organoléptica é baseado na escala proposta por Rosenberg et al. 1991, que considera: 0 = sem odor perceptível; 1 = odor fracamente perceptível; 2 = odor perceptível; 3 = odor moderado; 4 = odor forte e 5 = odor extremamente forte. As metodologias já propostas para a realização do teste organoléptico oferecem margem a críticas, pois se ba- Tabela 3 COEFICIENTE, ODDS RATIO E INTERVALO DE CONFIANÇA RELACIONANDO AS VARIÁVEIS IDADE, GÊNERO E BIOFILME LINGUAL À PRESENÇA DE HALITOSE Variável Coeficiente OR CI (95%) P Gênero -0,048 0,909 0,480 1,722 0,979 Idade -0,014 0,986 0,960 1,013 0,300 Biofilme lingual visível 1,496 4,466 2,069 9,639 0,0001* *significativas ao nível de 5%. 57 periojun pmd 57 11/17/2010, 10:27 AM

6 do, dessa forma, o grau de subjetividade do teste. Importante ressaltar que, após o exame, muitos pacientes relataram que tinham certa preocupação com a qualidade do seu hálito, mas se sentiam constrangidos em abordar o assunto com as pessoas de sua convivência e até mesmo com os profissionais de saúde. Essa observação reforçou o nosso conceito de que a realização do teste organoléptico é relevante não só no caso de pacientes que se queixam de halitose, mas como exame de rotina nas avaliações odontológicas. A falta de padronização e a não observância dos cuidados prévios à execução do teste, por parte do dentista e/ou do paciente, podem contribuir para um aumento na leitura de falsos positivos e/ou negativos. Deve-se ressaltar a importância fundamental do treinamento clínico tanto do profissional como de sua equipe auxiliar. Um dos resultados interessantes foi que não houve associação entre os escores organolépticos e as alterações periodontais, o que corrobora a opinião de De Boever & Loesche (1995), para quem a formação de mau hálito está muito mais associada à presença do biofilme lingual do que à severidade da doença periodontal. Indivíduos com e sem queixa de halitose foram avaliados e nenhuma correlação significante foi encontrada entre halitose e alterações periodontais, porém observou-se uma relação significante entre os níveis de CSV na cavidade bucal e a presença de biofilme lingual (De Boever & Loesche, 1994). Tal achado, além de ratificar o resultado do presente estudo, é muito relevante porque considera o biofilme lingual como a principal fonte primária de formação de compostos sulfurados voláteis (CSV) na cavidade bucal (Liu et al. 2006; Krespi et al. 2006; Lundgren et al. 2007), os quais, por sua vez, são responsáveis por aproximadamente 90% das alterações relacionadas ao odor bucal (Tonzetich, 1977). De acordo com van den Broek (2007), a língua é o maior sítio de produção de CSV em indivíduos saudáveis (sem doença periodontal e sem halitose). Historicamente a halitose causa sérios transtornos emocionais, tanto para o portador quanto para aqueles que com ele convivem (Rosemberg & Leib, 1995; Oho,2001). Altera de forma significativa o comportamento de um indivíduo (Eli et al. 1996). Relatos de dor e desânimo, tão comumente escutado por aqueles que atuam no diagnóstico e tratamento da halitose, reforçam a importância da avaliação do odor bucal dos pacientes. CONCLUSÃO O presente estudo mostra que a presença do biofilme lingual é um indicador de risco para o aumento dos escores do teste organoléptico e sugere que a avaliação da presença da halitose no exame clínico básico pode ser utilizada como mais uma ferramenta de diagnóstico e um promissor objeto de investigação. ABSTRACT The aim of the present study was to evaluate the presence of gingivitis, chronic periodontitis and tongue coating as possible indicators for halitosis. A total of 120 subjects of both genders aging from 18 to 66 years were selected and allocated in 2 groups: 60 subjects diagnosed with halitosis and 60 subjects without halitosis. All subjects were submitted to the organoleptic test, anamnesis and clinical examination to assess the presence of tongue coating and periodontal diseases. The results showed no association between organoleptic scores and periodontal diseases (p> 0.05). However, tongue coating was a highly related to the presence of halitosis (p=0.0001). In addition, the organoleptic test was considered to be an easy and rapid procedure to evaluate the presence of halitosis. In conclusion, tongue coating can be a risk factor for halitosis. UNITERMS: halitosis, saliva, periodontal diseases and tongue coating. 58

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