PAPILOMAVÍRUS HUMANO (PVH) E SUA RELAÇÃO COM A CANDIDÍASE RECORRENTE

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1 PAPILOMAVÍRUS HUMANO (PVH) E SUA RELAÇÃO COM A CANDIDÍASE RECORRENTE Joyce Souza Carvalho 1, Marcia Silva de Oliveira 2 Abstract This is a field research, quantitative quality character, developed in a Health Unit's of Riacho Fundo I, aiming to demonstrate the relationship of women with recurrent candidiasis with the possible emergence of HPV. The study subjects were women age range of years, sexually active covering the years 1957 to The data collection instrument consisted of analysis of preventive examinations in 100 records, from August to September Used two frames and a column chart to show the results. Index Terms Candidiasis, Preventive Screenings and HPV. INTRODUÇÃO A candidíase vulvovaginal (CVV) é um processo infeccioso que acomete o trato geniturinário inferior feminino. É causada pela levedura do gênero candida, sendo a Candida albicans a espécie mais prevalente descrita nos casos de CVV [1]. É considerada uma das infecções mais comuns causadas por fungos oportunistas, e a transformação da condição assintomática para sintomática, é uma indicação de transição da forma saprófita (comensal) para a patógena [2]. O diagnóstico se faz através do exame colpocitológico de Papanicolaou, usado para rastrear o câncer de colo do útero. Consiste em um esfregaço ou raspado das células esfoliadas da região cervical e vaginal [3]. A infecção pelo HPV (Papilomavírus Humano) é sexualmente transmissível e causa lesões intraepiteliais e carcinomas, com maior prevalência em mulheres de vida sexual ativa [4]. Seu diagnóstico é baseado nas alterações citológicas. E sua confirmação se faz pela hibridação molecular, método sensível na detecção do HPV [5]. O presente estudo objetivou demonstrar a relação de mulheres em Unidade de Saúde que apresentam episódios recorrentes de candidíase com o possível aparecimento do HPV. Para que este fosse alcançado objetivou-se, especificamente, pesquisar exames preventivos em cem prontuários de mulheres com faixa etárias de 20 a 55 anos, sexualmente ativas; comparar a possível relação entre as duas infecções e postular os possíveis fatores que levam à infecção pelos dois patógenos simultaneamente. CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV) E PAPILOMAVÍRUS HUMANO: GENERALIDADES A candidíase e outras infecções são responsáveis por mais de 90% dos casos de vulvovaginites infecciosas. Elas podem estar associadas a outros fatores decorrentes de diversas causas, como: infecções inespecíficas, irritações, alergias e doenças sistêmicas. Geralmente acomete pacientes predispostas a um aumento exacerbado da sua flora cérvicovaginal, e é responsável por cerca de 90% das infecções [4]. A candidíase vulvovaginal (CVV), é considerada uma das infecções mais comuns causadas por fungos oportunistas senda a transformação da condição assintomática para sintomática, é uma indicação de transição da forma saprófita (comensal) para a patógena [2]. A mudança de comensal para patógena depende da virulência da levedura e da defesa do hospedeiro. Então, para que ocorra a candida vaginal, o fungo precisa vencer o meio vaginal e invadir a mucosa, causando os sintomas [6]. CVV é um processo infeccioso que acomete o trato geniturinário inferior feminino. É causada pela levedura do gênero candida, sendo a Candida albicans a espécie mais prevalente descrita nos casos de CVV [1]. A C. albicans produz quadros infecciosos na vulva, vagina e, mais raramente no colo do útero. É um fungo dimorfo, e que nos esfregaços pode aparecer sob duas formas: levedura e o fungo propriamente dito. Na forma leveduriforme (conídia) apresenta estrutura ovalada, circundada por uma cápsula. Já o fungo é composto por filamentos constituídos por longos esporos em forma de bambu, no qual formam grandes pseudo-hifas não capsuladas. No entanto sua identificação precisa exige uma investigação microbiológica [7]. Dentre os vários fatores que influenciam a prevalência de C. albicans, destacam-se a sua habilidade e capacidade de se aderir a vários receptores celulares. Essa aderência é essencial para que a levedura progrida no processo de colonização e infecção, mais pode ser impedida ou diminuída pelas defesas do organismo na mucosa, por intervenção das Imunoglobulinas A (IgAs), que promovem a neutralização do fungo pela sua ligação em suas adesinas, bloqueando consequentemente, sua ligação aos receptores. 1 Joyce Souza Carvalho, Student of Biomedicine of the Faculty Anhanguera Educacional. QS 01 Street 212 Lotes 11/13/15, , Águas Claras. Brasília/DF, Brazil, joycecarvalho81@hotmail.com 2 Marcia Silva de Oliveira, Full Professor of the Faculty Anhanguera Educacional. QS 01 Street 212 Lotes 11/13/15, , Águas Claras. Brasília/DF, Brazil. Full Researcher of the Center for Studies in Education and Health Promotion, University of Brasilia NESPROM/UnB. Campus Universitário Darcy Ribeiro s/n, set 07, room 34, , Asa Norte. Brasília/DF, Brazil, professora_df@hotmail.com DOI /SHEWC

2 A IgA protege a mucosa do contato com o microorganismo antes de sua penetração, formando complexo AG-AC [8]. Há uma estimativa que 75% das mulheres apresentarão ao menos um episódio da infecção, 40%-50% um segundo episódio, e cerca de 5% poderiam desenvolver padrão crônico. Para que se considere padrão crônico, devem-se apresentar pelo menos quatro episódios em um ano, para que seja recorrente [6]. Fatores que predispõem ao aparecimento de CVV: gravidez uso de contraceptivos orais e a terapia de reposição hormonal, por aumentarem o nível de estrógeno, causando hiperestrogenismo, resultando em um aumento no substrato nutricional dos fungos, com isso favorecendo a infecção da mucosa vaginal [2]. O diabetes mellitus, que promove alterações metabólicas e aumenta o nível de glicogênio, o uso de antibióticos, por causar imunodebilidade, e os hábitos higiênicos inadequados, além do uso de roupas íntimas justas e/ou sintéticas, que diminuem a aeração, aumentando a umidade do local, e presença de ciclos menstruais regulares devidos o pico de estradiol [2]-[9]. Os sintomas se intensificam no período pré-menstrual, devido o aumento da acidez vaginal [6]. A candidíase se caracteriza pelos seguintes sinais e sintomas: prurido vulvar, leucorréia (corrimento vaginal), dispaurenia (dor durante o coito), disúria (dor ou desconforto ao urinar), edema e eritema vulvovaginal, e em alguns casos, observa-se a presença de lesões satélites vulvares, como escoriações [2]. O diagnóstico se faz através do exame colpocitológico de Papanicolaou, usado para rastrear o câncer de colo do útero. Consiste em um esfregaço ou raspado das células esfoliadas da região cervical e vaginal [3]. O tratamento de infecções causadas pela candidíase mucocutânea (Figura 1) pode ser controlada por cetoconazol, fluconazol, e complementado pela redução dos fatores predisponentes [10]. FIGURA 1 CANDIDÍASE RECORRENTE. DISPONÍVEL EM: < ASE/NORMAL_CANDIDIASIS_VAGINAL_7.JPG > Diversos tipos de microrganismos patogênicos e não patogênicos são observados na microbiota vaginal, desta forma, várias infecções podem ocorrer no trato genital feminino determinando seu desequilíbrio. Além da candida albicans, o HPV também é um patógeno típico do trato geniturinário feminino, verificando a predisposição ao surgimento de vaginites ou vaginoses [11]. As infecções em geral podem ser cofatoras muito importantes para que se desencadeie a infecção pelo HPV (Papilomavírus Humano), podendo ocorrer o aparecimento de futuras lesões se não forem diagnosticadas e tratadas adequadamente [12]. O HPV causa lesões intraepiteliais e carcinomas, com maior prevalência em mulheres de vida sexual ativa. O HPV pertence à família Papilomaviridae, gênero Papilomavírus Alfa, Beta, Gama e outros. O gênero Alfa, contem todos os tipos de HPV associados às lesões da mucosa anogenital [4]- [13]. Ele provoca verrugas nos órgãos genitais, com aspecto de couve-flor (Figura 2), podendo ainda estar relacionado ao aparecimento de alguns tipos de câncer, principalmente no colo do útero [14]. É um vírus não envelopado, com uma única molécula de DNA dupla fita, de formato circular e, aproximadamente 6800 a 8400 pares de bases, envolta por um capsídeo, onde este é formado por 72 capsômeros [15]. Apresenta-se como um vírus epiteliotrófico, ou seja, infecta a superfície do epitélio e membranas mucosas, tornando-se capaz de se manter em forma latente, sendo possível sua detecção apenas por técnicas de biologia molecular, ou quando há a manifestação subclínica, que são identificadas pela colposcopia, citologia ou histologia. Provoca crescimento tumoral e características ultraestruturais similares [5]. No Brasil foram observadas frequências de 7,5% de infecção por um ou mais tipos de HPV de baixo grau e 33% de casos de alto grau [16]. Os subtipos 6, 11, 42, 43 e 44 são de baixo risco, e estão relacionados à maioria dos condilomas acuminados (verruga genital) e neoplasias intraepiteliais de baixo grau (NIC I). Subtipos 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 e 82 são de alto risco, estão relacionados com carcinoma invasor (NIC III) e lesões precursoras do mesmo (NIC II) [17]. Existem mais de 200 tipos de HPV, e cerca de 100 já foram identificados. No seu genoma, existem oito ORFS (Open Reading Fremes), unidades de tradução, e possui três regiões: região Precoce (E-early), região tardia (L-late) e região reguladora (LCR- long control region) [18]. Na região precoce, existem seis ORFS, E1, E2, E4, E5, E6 e E7, essas proteínas correspondem a 45% do genoma viral. A E1 e E2 são responsáveis pela replicação viral do DNA. A E2 controla o mecanismo de transcrição viral. A E4 é responsável pela alteração da arquitetura celular, conhecida como coilocitose. A E5 parece codificar uma proteína membranal com atividade transformadora fraca. A E6 e E7 codificam produtos para replicação viral e 97

3 oncoproteínas, cujo papel fundamental é na imortalização e transformação da célula hospedeira [4]-[15]. Isso ocorre porque essas duas proteínas se ligam às proteínas celulares codificadas pelos genes supressores de tumor, a P53 e retinoblastoma (Rb), inativando-as. O vírus infecta as células basais da região de metaplasia do colo do útero. A perda da integridade da pele ou da mucosa do trato anogenital, facilita o acesso viral a essas células. A metaplasia cervical pode ser um fator importante, pois aumenta a suscetibilidade do epitélio às infecções pelas ISTs (Infecções Sexualmente Transmissíveis) [4]. Fatores epidemiológicos estão relacionados à infecção pelo HPV e são conhecidas como: idade, múltiplos parceiros, fumantes, grávidas e as portadoras de imunossupressão, exemplo, as portadoras do vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) [11]. Sabe-se que a infecção pode persistir evoluir ou ser transitória, possivelmente por conta da participação ou não dos cofatores supracitados. O diagnóstico é baseado nas alterações citológicas como: coilocitose, disceratose, halo perinuclear e binucleação. Sua confirmação se faz pela hibridação molecular, método sensível na detecção do HPV, e o único capaz de identificar todos os estágios da doença com precisão [5]. A imunidade sistêmica e local são fatores importantes e determinantes na manifestação do HPV. Porém a resposta imune contra o HPV é mediada pela resposta imune celular, os anticorpos (AC) IgG e IgA, contra antígenos (AG) encontrados no muco cervical. A resposta celular e humoral é de extrema importância para a prevenção e regressão das lesões HPV induzidas [19]. A maioria das IgAs são encontradas em tecidos linfóides associados com a mucosa, e sua principal função é de proteger o lúmen das mesmas contra microorganismos antes da sua penetração na mucosa [20]. FIGURA 2 VERRUGAS CAUSADAS PELO HPV. DISPONÍVEL EM: < AAGK/-QCMEQLATO8/S1600/HPV.JPG> Mulheres com HPV genital apresentam níveis mais baixos de IgA, sugerindo que a baixa produção desse AC nas mucosas, predispõem à implantação de patógenos [8]. Na CVVR parece ocorrer um defeito transitório da imunidade celular, causando uma resposta imune inadequada. Assim, a candidíase recorrente (Figura 1) pode sugerir uma importante deficiência do sistema imunológico, podendo ser indicativo de outras infecções. A deficiência imunológica influencia a evolução de várias infecções genitais, como o HPV [20]. MÉTODOS A metodologia deste trabalho consistiu de uma pesquisa de campo de caráter qualiquantitativo. Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e devidamente autorizado pela enfermeira chefe do setor de prontuários através do Termo de Concordância. Foram analisados exames preventivos em cem prontuários de mulheres de faixa etárias de 20 a 55 anos, sexualmente ativas, na Unidade de Saúde do Riacho Fundo I, D.F. A fim de identificar episódios recorrentes de candidíase e a presença do HPV. Avaliaram-se laudos de pacientes entre os anos de 1957 a 1992, que realizaram a Colpocitologia. O grupo foi dividido em faixa etária de anos, anos, anos e anos, totalizando 100 mulheres. As alterações encontradas foram divididas de acordo com os achados clínicos e distribuídas em quadros de acordo com a sua prevalência e faixa etária. RESULTADOS Foram analisados preventivos de mulheres de faixa etária de 20 a 55 anos, sexualmente ativas. O grupo foi dividido em faixas etárias de 20 a 28 anos, 29 a 37 anos, 38 a 46 anos e 47 a 55 anos (Quadro 2. Gráfico 1), abrangendo os anos de 1957 a 1992 (Quadro 1). As coletas dos exames preventivos ao quais as pacientes foram submetidas foram feitos no período de 2007 a As patologias encontradas foram divididas de acordo com o seu achado clínico e distribuídas em quadros de acordo com a sua prevalência e faixa etária. Encontrado inflamação + Lactobacilos sp + candida em dezessete mulheres (17%), prevalecendo a faixa etária de 29 a 37 anos em oito dessas pacientes. Lactobacilos sp em quinze mulheres (15%), sendo que duas apresentavam lesões intra-epiteliais grau I, grau II e III, prevalecendo a faixa etária de 29 a 37 anos em sete dessas pacientes. Inflamação + cocos em dezesseis mulheres (16%), sendo que uma apresentava metaplasia escamosa imatura, em duas a presença de Trichomonas vaginalis e em sete outros bacilos, prevalecendo à faixa etária de 29 a 37 anos. Cocos e outros bacilos em quatro mulheres na faixa etária de 38 a 46 anos. Atrofia com inflamação em apenas uma de 53 anos, não podendo afastar lesão de alto grau. Atrofia + inflamação + cocos + outros bacilos em duas mulheres, sem prevalência de idade, onde uma fazia controle de NIC III. Inflamação + bacilos supracitoplámaticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus) em vinte e uma pacientes, onde uma apresentava lesão intra-epitelial grau I e 98

4 duas apresentavam metaplasia escamosa imatura, predominando a faixa etária de 20 a 28 anos em nove mulheres e faixa etária de 29 a 37 anos em sete delas. Inflamação + Lactobacilos sp em vinte e quatro pacientes, sendo que destas uma apresentava sinais sugestivos de DST (lesão condilomatosa) e cinco apresentavam metaplasia escamosa imatura, predominando a faixa etária de 20 a 28 anos em nove mulheres e faixa etária de 29 a 37 anos em sete delas. Dessas cem mulheres, trinta e uma delas usavam ACO e uma anticoncepcional injetável, demonstrando que o uso desse fármaco aumenta a predisposição aos patógenos, favorecendo o seu aparecimento. Com os achados clínicos, não foi possível fazer a correlação entre a candidíase recorrente e o HPV, já que as pacientes que apresentavam candida não desenvolveram o HPV; e as que apresentavam lesões intraepiteliais não estavam relacionadas ao grupo de candida. Achados Clínicos QUADRO 1 ACHADOS CLÍNICOS. Achados Clínicos Faixa Etária IBS e IL ILC, IL, LSP e IBS CB AI QUADRO 2 ACHADOS CLÍNICOS DISTRIBUÍDOS POR FAIXA ETÁRIA. GRÁFICO 1 ACHADOS CLÍNICOS. Pacientes ILC (INFLAMAÇÃO+LACTOBACILOS SP+CÂNDIDA) 17 LSP (LACTOBACILOS SP) 15 IC (INFLAMAÇÃO+COCOS) 16 CB (COCOS+OUTROS BACILOS) 4 AI (ATROFIA COM INFLAMAÇÃO) 1 AICB ATROFIA+INFLAMAÇÃO+COCOS+OUTROS BACILOS) 2 IBS (INFLAMAÇÃO+BACILOS SUPRACITOPLÁSMATICOS) 21 IL (INFLAMAÇÃO+LACTOBACILOS SP) 24 TOTAL 100 CONSIDERAÇÕES FINAIS Não foi possível correlacionar as duas patologias simultaneamente, por não haver o relato das doenças agudas ou recidivas nos prontuários analisados. Pela letra ilegível dos mesmos, dificultando a leitura. E na maioria dos casos, as pacientes colheram o exame preventivo em datas muito antigas ou atuais ( ), mais não retornaram para obter o resultado e nem para o acompanhamento do tratamento, impossibilitando a conduta médica a ser tomada. Com os achados clínicos, não foi possível fazer a correlação entre a candidíase recorrente e o HPV, já que as pacientes que apresentavam candida não desenvolveram o HPV; e as que apresentavam lesões intraepiteliais não estavam relacionadas ao grupo de candida, e sim aos outros grupos citados acima. Observado que trinta e uma dessas pacientes faziam uso de ACO, enfatizando o descrito nas literaturas, que o uso deste medicamento favorece o aparecimento de patologias isoladas ou simultâneas. O achado clínico mais prevalente foi do grupo IBS (Inflamação + Bacilos Supracitoplasmáticos, sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus). E a faixa etária prevalente neste grupo foi das idades de anos, demonstrando ser essa faixa etária a de maior atividade sexual. REFERÊNCIAS [1] ANDRIOLI, G. C. et al. Freqüência de leveduras em fluído vaginal de mulheres com e sem suspeita clínica de candidíase vuvovaginal. Rev Bras de Ginecol e Obstet, v. 31, n. 6, p , [2] HOLANDA, A. A. R. et al. Candidíase vulvovaginal: sintomatologia, fatores de risco e colonização anal concomitante. Rev Bras Ginecol Obstet, v. 29, n. 1, p. 3-9, [3] DAVIM, R. M. B et al. Conhecimento de mulheres de uma Unidade de Saúde da cidade de Natal/RN sobre exame de Papanicolaou. Rev Esc Enferm, USP, v. 39, n. 3, p , [4] BARRETO, R. G. Alterações inflamatórias e processos displásicos do colo do útero e sua relação com o Papilomavírus Humano (HPV) em adolescentes e mulheres jovens. Dissertação (Mestrado). Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas do Núcleo de Pesquisas em Ciências Biológicas da Universidade Federal de Ouro Preto [5] ALVARENGA, G. C. et al. Papilomavírus humano e carcinogênese no colo do útero. DST J Bras Doenças Sex Transm, v.12, n. 1, p , [6] MARSON, C. F. et al. Estudo Transversal de Candidíase Vulvovaginal em uma Unidade Básica de Saúde do Noroeste Paulista. NewsLab, edição 109, [7] KOSS, Leopold G.; GOMPEL, Claude. Introdução à Citopatologia Ginecológica, [8] 8 SILVA, C. R. G. et al. Presença de Candida nas mucosas vaginal e bucal e sua relação com IgA salivar. Rev Bras de Ginecol e Obstet, v. 30, n. 6, [9] BASTOS, A. M. C et al. Perfil das mulheres com processo inflamatório por Cândida em resultados de Colpocitologia 99

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