Pancreatite Crônica. Ana Catarina Gadelha de Andrade. Residente de 3º Ano

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA E ENDOSCOPIA PEDIÁTRICA Pancreatite Crônica Ana Catarina Gadelha de Andrade Residente de 3º Ano

2 Pancreatite crônica: diagnóstico e tratamento

3 INTRODUÇÃO Pancreatite é definida como a presença histológica de inflamação no parênquima do pâncreas. Pancreatite aguda é um processo reversível, caracterizado pela presença de edema intersticial, infiltração de células inflamatórias agudas e vários graus de necrose, apoptose e hemorragia. Por outro lado, a pancreatite crônica (PC) provoca alterações irreversíveis na anatomia e função do pâncreas. Fibrose e infiltrado de células inflamatórias crônicas podem levar à insuficiência exócrina, endócrina ou ambas. Bai et al. What Have We Learned About Acute Pancreatitis in Children? J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol 52, Num 3, 2011.

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5 INTRODUÇÃO O consumo de álcool é a principal causa de PC nos países ocidentais (70-90%). A prevalência de pancreatite crônica é 10 a 30 por habitantes e afeta cerca de 8 novos pacientes por habitantes por ano nos Estados Unidos. Nas crianças, a maioria dos quadros é decorrente de causas genéticas: fibrose cística e pancreatite hereditária. 1.BACHMANN K. et al. Surgical treatment in chronic pancreatitis timing and type of procedure. BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology, 24: , Jolley C. D. Pancreatic disease in children and adolescents. Curr Gastroenterol Rep. 12 (2):106-13, 2010.

6 PATOGÊNESE Tradicionalmente, a pancreatite crônica foi definida como independente da pancreatite aguda. No entanto, pancreatite aguda, aguda recorrente e crônica são consideradas uma doença contínua. Há várias razões para esta mudança: pancreatite aguda recorrente pode levar à pancreatite crônica; há uma sobreposição de fatores causais genéticos e ambientais; protocolos experimentais podem induzir qualquer condição; quadros de pancreatites são estereotipados. Evidências clínicas e experimentais apóiam a hipótese da necrose-fibrose, como determinante da injúria pancreática progressiva. Braganza J. et al. Chronic pancreatitis. Lancet 377: , 2011

7 Witt H. et al. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics, Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology vol. 132, No. 4, 2007.

8 PATOGÊNESE Pesquisas para elucidação do mecanismo molecular da pancreatite crônica, particularmente a fibrose pancreática, ganharam impulso significativo com a identificação, isolamento, e caracterização das células estreladas no pâncreas. As células estreladas ativadas desempenham um papel fundamental no processo de fibrogênese pela sua capacidade de regulação da síntese e degradação das proteínas da matriz extracelular que compõem o tecido fibroso. Shimizu K. Mechanisms of pancreatic fi brosis and applications to the treatment of chronic pancreatitis. J Gastroenterol, 43: , 2008.

9 Shimizu K. Mechanisms of pancreatic fi brosis and applications to the treatment of chronic pancreatitis. J Gastroenterol, 43: , 2008.

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11 J. Jupp et al. The epidemiology and socioeconomic impact of chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24: , 2010.

12 Nydegger A et al. Childhood pancreatitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 21: , 2006.

13 ETIOLOGIA FIBROSE CÍSTICA A fibrose cística (FC) é causada por mutação autossômica recessiva do gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR) localizado no cromossomo 7. A pancreatite é uma complicação rara (2%) na evolução de pacientes com FC. Pode ocorrer de forma aguda, isolada ou recorrente, ou evoluir para a cronicidade com destruição progressiva da glândula. Os dois mecanismos pelos quais a disfunção do CFTR leva a episódios de pancreatite são a produção de secreção viscosa com déficit de água e bicarbonato, tamponando os ductos Aguirre A. et al. Pancreatitis en la fibrosis quística: correlación con pancreáticos, e o processo inflamatório el genotipo y estado pancreático. associado. An Pediatr (Barc)

14 Aguirre A. et al. Pancreatitis en la fibrosis quística: correlación con el genotipo y estado pancreático. An Pediatr (Barc)

15 ETIOLOGIA PANCREATITE HEREDITÁRIA Para o diagnóstico da pancreatite crônica hereditária, não deve existir outra causa detectável de pancreatite crônica, e o paciente deve ter um parente de primeiro ou segundo grau com pancreatite crônica comprovada. É definida como uma doença autossômica dominante com uma penetrância de 80%. Manifesta-se tipicamente em uma idade mais avançada; calcificação pancreática e diabetes mellitus são complicações menos freqüentes, em relação a pancreatite crônica alcoólica. Teich N. & Mossner J. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 22, No. 1, pp , 2008.

16 ETIOLOGIA A descoberta de pancreatite associada a mutações do gene tripsinogênio catiônico (PRSS1), em 1996, demonstrou que o tripsinogênio desempenha um papel central na patogênese da pancreatite humana. Estas mutações afetam o equilíbrio das proteases e seus inibidores no interior do pâncreas, levando à autodigestão do órgão. O risco de câncer de pâncreas com uma mutação PRSS1 parece ser elevada. Teich N. & Mossner J. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 22, No. 1, pp , 2008.

17 Teich N. & Mossner J. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 22, No. 1, pp , 2008.

18 Teich N. & Mossner J. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 22, No. 1, pp , 2008.

19 ETIOLOGIA PANCREATITE TROPICAL Pancreatite tropical é uma forma especial de pancreatite crônica, que ocorre em países em desenvolvimento na Ásia, África e América Central. Ocorre em crianças e adolescentes e é caracterizada por dor abdominal, calcificação pancreática e diabetes. O mecanismo patogenético é semelhante às outras formas de pancreatite crônica, onde uma lesão aguda causa necrose seguida por fibrose (hipótese necrose-fibrose). No entanto, as causas de lesão pancreática inicial consideradas eram: desnutrição grave, consumo de glicosídeos cianogênicos da mandioca, estase pancreática, infecções e mecanismos auto-imunes. Tander R. K. Tropical pancreatitis. J Gastroenterology 42[Suppl XVII]: , 2007.

20 ETIOLOGIA Atualmente, apenas dois fatores etiológicos são considerados: estresse oxidativo e mutações genéticas. Tander R. K. Tropical pancreatitis. J Gastroenterology 42[Suppl XVII]: , 2007.

21 ETIOLOGIA ERROS INATOS DO METABOLISMO Pancreatites crônica e aguda recorrente têm sido relatadas em pacientes com uma variedade de erros inatos do metabolismo (hiperlipidemias, distúrbios da degradação da cadeia ramificada de aminoácidos, homocistinúria, doenças hemolíticas, porfiria aguda intermitente e vários defeitos do transportador de aminoácidos). Algumas destas entidades são doenças extremamente raras. A maioria dessas síndromes são herdadas e, muitas vezes, famílias inteiras são portadoras de mutações que podem estar associadas a pancreatites de diferentes graus. Simon P. et al. Acute and Chronic Pancreatitis in Patients with Inborn Errors of Metabolism. Pancreatology 2001;1:

22 Pancreatite causada por Hiperlipidemia Deficiência hereditária de lipoproteína Lipase Deficiência apolipoproteína C-II Transtornos do armazenamento de glicogênio Hipertrigliceridemia familiar e quilomicronaemia Cetoacidúria de cadeia ramificada Deficiência de 3-Hidroxi-3-metilglutaril-CoA liase Porfiria aguda intermitente Deficiência de piruvato quinase Cistinúria Intolerância proteína lisinúrica Simon P. et al. Acute and Chronic Pancreatitis in Patients with Inborn Errors of Metabolism. Pancreatology 2001;1:

23 ETIOLOGIA PANCREATITE IDIOPÁTICA É a segunda forma de pancreatite crônica mais frequente, após a pancreatite alcoólica, na civilização ocidental. Pancreatite crônica idiopática é diagnosticada através da exclusão de outras potenciais causas de pancretite (10-25%). Associada a mutações de genes que regulam a ativação do tripsinogênio (PRSS1) / inativação (SPINK-1) e CFTR. Início precoce- nas primeiras duas ou três décadas de vida; prejuízos na função e morfologia pancreáticas ocorrem lentamente. Início tardio- após a quinta década de vida; insuficiência pancreática pode ser a primeira manifestação. Keller J. Idiopathic chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 22, No. 1, pp , 2008.

24 ETIOLOGIA PANCREATITE AUTOIMUNE Pancreatite crônica caracterizada pela presença de autoanticorpos, níveis elevados de imunoglobulinas e histopatológico com presença de infiltrado inflamatório linfoplasmocitário e destruição ductal com atrofia acinar. Na literatura, a incidência varia entre l.86% e 6,6% dos casos de pancretite crônica. A maioria dos casos envolve pacientes em idade adulta avançada, porém a doença afeta uma ampla faixa etária. Anticorpos contra antígenos anidrase carbônica II são positivos em 30-59% e anticorpos lactoferrina em 50-76%. Dite P. et al. Autoimmune pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. vol. 22, No. 1, pp , 2008

25 ETIOLOGIA Em 60% dos casos, existe a associação com outras doenças auto-imunes, como colangite esclerosante primária, cirrose biliar primária, hepatite auto-imune, síndrome de Sjogren e outras doenças inflamatórias. Ocorre boa resposta aos glicocorticoesteróides. Dite P. et al. Autoimmune pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. vol. 22, No. 1, pp , 2008

26 QUADRO CLÍNICO *Dor abdominal *Má absorção *Diabetes Witt H. et al. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics, Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology vol. 132, No. 4, 2007.

27 QUADRO CLÍNICO DOR ABDOMINAL Dor abdominal é o sintoma clínico dominante, e a indicação mais comum para intervenção cirúrgica em pacientes com pancreatite crônica. A dor leva à diminuição do apetite, contribuindo para a desnutrição e perda de peso. Geralmente, é de localização epigástrica e pode irradiar para as costas. Pode ser atenuada com a posição sentada, com o tronco para frente ou com a posição de cócoras, e pode ser agravada no período pósprandial. A dor pode ser recorrente ou contínua. A maioria dos pacientes pode ter alívio ou resolução da dor abdominal com o passar do tempo. O alívio da dor pode coincidir com o início da insuficiência pancreática exócrina. Witt H. et al. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics, Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology vol. 132, No. 4, 2007.

28 QUADRO CLÍNICO MÁ ABSORÇÃO INTESTINAL É resultado da insuficiência pancreática exócrina (IPE). Esteatorréia e perda de peso são as características mais importantes da pancreatite crônica. Esteatorréia é um sintoma de doença avançada e não ocorre até que a secreção de lipase pancreática esteja reduzida para menos de 10% do normal. Má absorção de lipídios ocorre mais cedo do que a de outros nutrientes (proteínas e carboidratos), já que a secreção de lipase diminui mais rapidamente do que a secreção de protease e amilase. Witt H. et al. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics, Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology vol. 132, No. 4, 2007.

29 QUADRO CLÍNICO DIABETES O diabetes mellitus pode se desenvolver no curso de longa duração da doença. O diabetes é classificado como tipo IIIc, de acordo com a American Diabetes Association, e é caracterizada pela destruição de células produtoras de insulina e glucagon. A deficiência co-existente da síntese de glucagon agrava os episódios de hipoglicemia. Witt H. et al. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics, Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology vol. 132, No. 4, 2007.

30 C. Diseases of the exocrine pancreas 1. Pancreatitis 2. Trauma/pancreatectomy 3. Neoplasia 4. Cystic fibrosis 5. Hemochromatosis 6. Fibrocalculous pancreatopathy 7. Others American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care vol 29, sup 1, 2006.

31 Nydegger A et al. Childhood pancreatitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 21: , 2006.

32 DIAGNÓSTICO Quadro clínico Anátomo-patológico Enzimas séricas Testes de função Direto Indireto Exames de imagem

33 DIAGNÓSTICO ANÁTOMO-PATOLÓGICO O padrão-ouro diagnóstico da doença em estágio inicial seria uma adequada biópsia cirúrgica, que é raramente disponível. Lesões iniciais são focais, levando a resultados falsonegativos. Na histologia, a tríade de doença estável (independentemente da causa ou local) é a perda acinar, infiltração de células mononucleares e fibrose. Cada processo inflamatório causa necrose focal de gordura, que podem levar a formação de pseudocistos ou fibrose. Nervos mostram perda do perineuro adjacente ao foco inflamatório, enquanto a expressão de nociceptores nas terminações nervosas está aumentada. Braganza J. et al. Chronic pancreatitis. Lancet 377: , 2011

34 DIAGNÓSTICO ENZIMAS SÉRICAS Em pacientes com dor típica, os níveis de enzimas pancreática, principalmente lipase, são determinados a fim de identificar um episódio agudo da doença. Na ausência de quadro agudo, podem ser encontrados níveis de lipase ou amilase reduzidos. Porém, a sensibilidade destes testes é baixa, e nenhum deles, isoladamente, são úteis no diagnóstico. Witt H. et al. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics, Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology vol. 132, No. 4, 2007.

35 TESTES DE FUNÇÃO DIAGNÓSTICO As principais indicações para testes de função pancreática são: diarréia crônica, esteatorréia, dor abdominal, ganho de peso insuficiente ou perda de peso. A função pancreática exócrina pode ser avaliada por testes diretos ou indiretos. Testes diretos, como o teste de secretina-colecistocinina, tem maior sensibilidade e especificidade. Devido à sua confiabilidade, o teste de secretina-colecistocinina é o procedimento padrão para a avaliação da função pancreática exócrina. Walkowiak et al. Indirect Pancreatic Function Tests in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 40, No. 2, 2005.

36 DIAGNÓSTICO No entanto, são testes demorados, caros, desconfortáveis e não são padronizados em crianças, o que os tornam inadequados para o uso rotineiro em pacientes pediátricos.¹ Os testes diretos são baseados na medida direta do bicarbonato e enzimas pancreáticas da secreção duodenal, obtida através da estimulação da glândula por administração intravenosa de secretina/colecistoquinina ou refeição teste por via oral.² 1.Walkowiak et al. Indirect Pancreatic Function Tests in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 40, No. 2, Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology24: , 2010.

37 Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology24: , 2010

38 DIAGNÓSTICO TESTE DA SECRETINA-COLECISTOQUININA Consiste na administração de sonda nasoduodenal, seguida da infusão endovenosa de secretina ou colecistoquinina e aspiração do suco duodenal para quantificação de enzimas e bicarbonato. Permite a classificação de insuficiência pancreática exócrina em disfunção leve, moderada ou grave; Sensibilidade e especificidade > 90%. Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology24: , 2010

39 DIAGNÓSTICO TESTE ENDOSCÓPICO Inicialmente é necessária sedação do paciente para realização de endoscopia digestiva alta (EDA). Após administração intravenosa de secretina ou colecistoquinina, faz-se aspiração da secreção duodenal guiada por EDA (0, 15, 30, min) para a análise da concentração de bicarbonato ou da atividade das enzimas pancréaticas. Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology24: , 2010

40 DIAGNÓSTICO PANCREATOGRAFIA COM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA É necessária a infusão intravenosa de secretina. Permite uma medição quantitativa do volume da secreção pancreática. Fornece informações sobre alterações do ducto pancreático e da função da glândula. Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology24: , 2010

41 DIAGNÓSTICO Os testes indiretos são usados rotineiramente na prática clínica, pois são simples, não invasivos, mais rápidos e menos dispendiosos do que os testes diretos. O desenvolvimento de novos testes indiretos facilitou a abordagem diagnóstica. Porém, os testes indiretos têm sensibilidade e especificidade limitadas, especialmente em pacientes com insuficiência pancreática leve a moderada. Os testes indiretos avaliam a função pancreática exócrina através da quantificação da capacidade digestiva da glândula e dos níveis de enzimas pancreáticas nas fezes. Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology24: , 2010

42 DIAGNÓSTICO Do ponto de vista metodológico, podem ser classificados como testes orais e fecais. Nos testes orais, um substrato é ingerido com uma refeição teste. Enzimas pancreáticas hidrolisam o substrato no duodeno e os metabólitos liberados são absorvidos no intestino e podem ser medidos na urina, soro ou respiração. Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology24: , 2010

43 Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology24: , 2010

44 DIAGNÓSTICO QUANTIFICAÇÃO DE GORDURA FECAL Calcula-se o coeficiente de absorção de gordura após uma dieta com sobrecarga de gordura por 5 dias. É considerada o padrão- ouro para insuficiência pancreática exócrina com má absorção de gordura; Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology24: , 2010

45 DIAGNÓSTICO QUIMOTRIPSINA FECAL Quantifica a atividade da quimotripsina isolada de pequena amostra de fezes. A quimotripsina é variavelmente inativada durante a passagem intestinal, de tal forma que a atividade da quimiotripsina fecal não reflete com precisão a secreção pancreática. Além disso, a diluição em pacientes com diarréia de qualquer etiologia também irá diminuir a atividade fecal da enzima. O teste é consistentemente normal em casos de pancreatite crônica leve e em cerca de metade dos pacientes com doença moderada ou grave. O resultado sofre interferências de enzimas pancreáticas exógenas, sendo utilizado para avaliação Muñoz J. E. Diagnosis da of chronic terapia. pancreatitis: Functional testing. Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology24: , 2010

46 DIAGNÓSTICO ELASTASE FECAL A elastase é altamente estável ao longo do trânsito GI, e sua concentração fecal se correlaciona, significativamente, com a quantidade de enzima secretada pelo pâncreas exócrino. A metodologia utilizada para quantificar a enzima é baseada em anticorpos humanos monoclonais específicos, e não sofre interferência da terapia de substituição enzimática oral. A quantificação de elastase fecal não é sensível o suficiente para detectar pacientes com pancreatite crônica leve, porém sua sensibilidade nas doenças moderadas a graves atinge valores próximos a 100%. A especificidade também é alta, limitada apenas pela diluição em casos de diarréia aguda. Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology24: , 2010

47 DIAGNÓSTICO A determinação da elastase fecal é um teste de fácil aplicabilidade clínica e pode ser usado como primeiro teste para o estudo de pacientes com suspeita clínica de doença pancreática crônica e para o acompanhamento de pacientes suficeintes pancreáticos. Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology24: , 2010

48 DIAGNÓSTICO TESTE RESPIRATÓRIO Considerado um teste alternativo ao da quantificação de gordura fecal. O substrato (triglicerídeos) marcado é administrado por via oral com uma refeição teste. Ocorre hidrólise intra-duodenal do substrato por enzimas pancreáticas específicas e metabólitos marcados com C ¹³ são liberados, absorvidos pelo intestino e metabolizados no fígado. Como conseqüência do metabolismo hepático, ¹³CO₂ é liberado e eliminado com o ar expirado. Usado para avaliação da terapia de substituição enzimática. Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology24: , 2010

49 Walkowiak et al. Indirect Pancreatic Function Tests in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 40, No. 2, 2005

50 DIAGNÓSTICO USG DE ABDOME E ENDOSCÓPICO USG de abdome geralmente é o exame de imagem inicial. Achados compatíveis com pancreatite crônica incluem: dilatação do ducto pancreático (2.84±0.67 mm), calcificações intraductais, irregularidades na glândula, mudanças na ecotextura e pseudocistos. ¹ Tem sensibilidade entre 50-80% e especificidade 90%. ¹ Ultra-sonografia endoscópica permite mostrar anormalidades sutis da estrutura pancreática antes de surgirem anormalidades em imagens tradicionais ou testes funcionais, através de estudo mais detalhado do ducto pancreático e do parênquima. ² 1.Nydegger A et al. Childhood pancreatitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 21: , A.J. Siddiqi and F. Miller. Chronic Pancreatitis:Ultrasound, Computed Tomography, and Magnetic Resonance Imaging Features. Semin Ultrasound CT MRI 28: , 2007.

51 A.J. Siddiqi and F. Miller. Chronic Pancreatitis:Ultrasound, Computed Tomography, and Magnetic Resonance Imaging Features. Semin Ultrasound CT MRI 28: , 2007.

52 DIAGNÓSTICO TC DE ABDOME Tc de abdome tem baixa sensibilidade para identificar anormalidades ductais e alterações sutis do parênquima, e submete o paciente a alta dose de radiação.¹ É útil no diagnóstico tardio da pancreatite crônica e suas complicações.¹ Os achados relacionados à pancreatite crônica são dilatação do ducto pancreático, calcificações pancreáticas e atrofia parenquimatosa.² 1. Darge K & Anupindi S. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP. Pediatr Radiol 39 suppl 2:S153 S157, A.J. Siddiqi and F. Miller. Chronic Pancreatitis:Ultrasound, Computed Tomography, and Magnetic Resonance Imaging Features. Semin Ultrasound CT MRI 28: , 2007.

53 A.J. Siddiqi and F. Miller. Chronic Pancreatitis:Ultrasound, Computed Tomography, and Magnetic Resonance Imaging Features. Semin Ultrasound CT MRI 28: , 2007.

54 DIAGNÓSTICO COLANGIOPANCREATOGRAFIA COM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (CPRM) CPRM tem as vantagens de ser não-invasivo e não usar radiação. Ao contrário da CPRE, pode ser realizada na fase aguda da pancreatite. Na CPRM, os ductos são visualizados em seu estado fisiológico normal, enquanto que na CPRE são visualizados sob pressão. CPRM pode fornecer uma morfologia abrangente dos ductos biliares e pancreáticos. É possível visualizar ductos de até 1mm. No entanto, CPRM é limitada em crianças devido ao pequeno calibre de ductos não dilatados, sinal fraco e movimentação do paciente. Darge K & Anupindi S. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP. Pediatr Radiol 39 suppl 2:S153 S157, 2009.

55 DIAGNÓSTICO Secretina é administrada por via intraovenosa ao longo de 1 minuto e induz a um aumento de líquido no ducto pancreático, com aumento subsequente da excreção de líquidos para o duodeno. Imagens em T2 ao longo do ducto pancreático são repetidas a cada 30 s por 10 min. A resposta normal é o aumento do sinal e do diâmetro do ducto pancreático em 3 mm, com progressiva redução até a linha de base em 10 min. A secretina é provavelmente mais importante em crianças do que em adultos, uma vez que aumenta a detectabilidade dos ductos pancreáticos, normalmente menores. Darge K & Anupindi S. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP. Pediatr Radiol 39 suppl 2:S153 S157, 2009.

56 Darge K & Anupindi S. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP. Pediatr Radiol 39 suppl 2:S153 S157, 2009.

57 DIAGNÓSTICO CPRE A CPRE é difícil de ser realizada em crianças pequenas, e não é facilmente disponível. A taxa de complicações da CPRE relatada varia entre 0-11%. As indicações mais comuns para CPRE em crianças são obstrução biliar e pancreatite. Fornece imagens de alterações dos ductos pancreáticos. A sensibilidade e especificidade se aproximam de %. Darge K & Anupindi S. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP. Pediatr Radiol 39 suppl 2:S153 S157, 2009.

58 TRATAMENTO Suporte nutricional Tratamento da insuficiência pancreática exócrina Tratamento do diabetes Controle da dor Uso de anti-oxidantes Suplementação vitamínica Tratamento cirúrgico

59 TRATAMENTO SUPORTE NUTRICIONAL Apesar de existirem dados pediátricos escassos, a nutrição enteral tem sido amplamente adotada. Uma sonda de alimentação naso-jejunal é colocada radiologicamente ou por via endoscópica. A criança é alimentada com fórmula contendo alto teor de proteína e baixo teor de gordura, até o início da ingestão oral. Estudos relatam que a nutrição parenteral total prejudica a imunidade humoral e mediada por células, aumenta a resposta pró-inflamatória, induz à translocação bacteriana e aumenta as taxas de infecção. Nydegger A et al. Childhood pancreatitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 21: , 2006.

60 TRATAMENTO TRATAMENTO DA IPE Consiste na terapia de reposição de enzimas pancreáticas, assim que diagnosticada. Os objetivos são: ter uma dieta normal ou com maior quantidade de gordura, evitar a perda de peso e sintomas relacionados a IPE, reduzir deficiências vitamínicas e melhorar o estado nutricional. O parâmetro clínico mais importante para monitorar a eficácia do tratamento é o peso corporal. As enzimas pancreáticas exógenas são basicamente extraídas de fonte suína, e as preparações contêm uma mistura variável de protease, lipase e amilase, dependendo da marca. Sikkens E. C. et al. Pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis. Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology 24: , 2010.

61 TRATAMENTO Para lactentes, sugere-se que minimicroesferas ou microesferas sejam utilizadas. Para cada 120 ml de fórmula infantil ou leite materno, uma dose inicial de UI lipase devem ser usadas ( UI de lipase por grama de gordura na dieta). As micro/minimicroseferas são misturadas a uma pequena quantidade de fórmula, leite materno ou papa de frutas, e dadas com colher. Idealmente, a dose deve ser dividida entre o início, meio e fim da alimentação. A dose é aumentada gradualmente de acordo com sinais e sintomas, por exemplo, a aparência e a frequência das fezes, ganho de peso, crescimento e absorção de gordura. Littlewood et al. Diagnosis and Treatment of Intestinal Malabsorption in Cystic Fibrosis. Pediatric Pulmonology 41:35 49,2006.

62 TRATAMENTO Uma vez que o alimento sólido é introduzido, a dose da enzima é titulada, individualmente, de acordo com a ingestão de gordura. O objetivo é manter a ingestão de lipase abaixo de UI/kg/dia. Para crianças mais velhas e adultos, a dose inicial sugerida UI lipase por refeição. As enzimas devem ser administradas a todos os alimentos contendo gordura. As cápsulas devem ser ingeridas inteiras, quando possível (3 ou 4 anos). Não devem ser esmagadas ou mastigadas na boca. Littlewood et al. Diagnosis and Treatment of Intestinal Malabsorption in Cystic Fibrosis. Pediatric Pulmonology 41:35 49,2006.

63 TRATAMENTO Se as microesferas forem removidas das cápsulas, não devem ser misturadas com toda a refeição, mas sim com um pouco de líquido ou alimento e engolidas de uma vez. Evidência de que a absorção de gordura foi controlada, é feita tanto por esteatócrito ou através da quantificação da gordura fecal de 3 dias. Littlewood et al. Diagnosis and Treatment of Intestinal Malabsorption in Cystic Fibrosis. Pediatric Pulmonology 41:35 49,2006.

64 TRATAMENTO TRATAMENTO DA DM O tratamento é semelhante ao DM 1. Os pacientes com pancreatite crônica têm um risco aumentado de hipoglicemia devido à deficiência coexistente de glucagon, principalmente os que mantém ingestão de álcool ou com neuropatia autonômica. Nesses pacientes, deve-se evitar a hipoglicemia através do uso de insulina de ação simples. Aproximadamente 50% dos pacientes não vivem mais do que 10 anos após o diagnóstico inicial e, portanto, não irão se beneficiar de insulinoterapia agressiva. Witt H. et al. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics, Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology vol. 132, No. 4, 2007.

65 TRATAMENTO CONTROLE DA DOR Tratamento da dor deve ser iniciado com analgésicos convencionais. Se o alívio da dor não for alcançado, prescrição de tramadol, morfina ou opiáceos podem ser necessários. Outras estratégias de alívio da dor, ainda não comprovadas, incluem a inibição da secreção de enzimas pancreáticas usando terapia de enzimas pancreáticas e uso de antioxidantes. Abordagens invasivas, como o bloqueio do plexo celíaco, procedimentos endoscópicos e drenagem cirúrgica também têm sido usados como terapia para a dor. Witt H. et al. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics, Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology vol. 132, No. 4, 2007.

66 TRATAMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO A principal indicação para a terapia endoscópica e cirúrgica é a dor intratável. O objetivo principal é restabelecer uma drenagem adequada dos ductos pancreáticos. Os dados pediátricos são escassos e limitados a pequenas séries de casos, e a decisão de cirurgia em crianças é, muitas vezes, baseada na experiência com adultos. Terapia endoscópica refere-se a colocação de stent, e só é útil se houver uma estenose dominante com evidências de obstrução do ducto pancreático. Nydegger A et al. Childhood pancreatitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 21: , 2006.

67 TRATAMENTO Opções cirúrgicas incluem procedimentos de drenagem como a Pancreaticojejunostomia laterais, e são úteis para grandes estenoses do ducto na metade distal do pâncreas. Este procedimento tem uma baixa morbidade e mortalidade. O alívio imediato da dor é observada em 80% dos pacientes. Nydegger A et al. Childhood pancreatitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 21: , 2006.