ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM CRIANÇA COM PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA UTILIZANDO TERAPIA DE CONTENÇÃO E INDUÇÃO DO MOVIMENTO

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1 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM CRIANÇA COM PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA UTILIZANDO TERAPIA DE CONTENÇÃO E INDUÇÃO DO MOVIMENTO Bruna Bettini Cruz Pimentel Coelho* Letícia de Oliveira Rocha** Érica Mendes Ferreira Guimaraes*** relatos de pesquisa RESUMO A Paralisia Braquial Obstétrica é definida como a lesão mais grave das extremidades, resultando em um comprometimento do membro superior, e a Terapia de Contenção e Indução do Movimento é um tipo de tratamento que consiste na contenção do membro superior acometido. Objetivo: Documentar se após a aplicação do protocolo de tratamento da Terapia de Contenção e Indução do Movimento proposto haveria modificações no quadro clínico relacionadas à funcionalidade, coordenação motora e força muscular apresentado por uma criança com Paralisia Braquial Obstétrica. Métodos: A paciente G.D.S, sexo feminino, as pesquisadoras coletaram dados demográficos de paciente e, posteriormente, a mesma foi submetida a avaliação da ADM, força, flexibilidade, além do teste DENVER. Após o mesmo, a criança participou do protocolo de atendimento constituído de tarefas de coordenação/preensão; manipulação/transferência; exercícios de funcionalidade e alcance nas diversas posições e exercícios cinesiológicos-funcionais. Resultados: Houve melhora na força muscular do MSD, melhora na coordenação/preensão, melhora na manipulação/transferência, além de ganhos funcionais. Conclusão: A fisioterapia resultou em melhora da qualidade dos movimentos apresentados pela criança, forneceu resultados benéficos para a melhora das habilidades funcionais e independência da criança com esta patologia. Portanto, a Terapia de Contenção Induzida se mostrou efetiva nessa criança. Palavras-chave: Paralisia Obstétrica. Reabilitação. Plexo Braquial. Neuropatias do Plexo Braquial. *Bacharel em Fisioterapia pelo Centro Universitário Newton Paiva, Graduanda em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas Dr. Jose Antônio Garcia Coutinho (FACIMPA- UNIVÁS). brunaapimentel@hotmail.com **Bacharel em Fisioterapia pelo Centro Universitário Newton Paiva. leticiafisio0209@hotmail.com ***Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Pós-graduada em Neurologia pela Universidade Federal de Minas Gerais. erica.mendes@globo.com C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez

2 Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães 1 INTRODUÇÃO A Paralisia Braquial Obstétrica (PBO) é definida como a lesão mais severa das extremidades, resultando em um comprometimento do membro superior. A terapêutica da PBO depende da condição patológica e da localização da lesão (HEISE, 2007; PONDA; MALASSY, 2006; YOSHIKAWA et al., 2006). A compreensão acerca da PBO, das deformidades associadas, da prevenção e do tratamento da patologia somente foi elucidada a partir dos trabalhos de Sever, durante o período compreendido entre 1914 e 1920 (AZEVEDO, 1983). A classificação da lesão do plexo braquial é descrita de acordo com as estruturas anatômicas comprometidas (YOSHIKAWA et al., 2006).A paralisia de Erb-Duchenne refere-se à lesão do nível superior (C5 e C6), é o tipo mais comum de lesão do plexo braquial, correspondendo a 75% dos casos. Estes pacientes mantêm postura em gorjeta de garçom, ou seja, adução e rotação interna do braço; extensão e pronação do antebraço, e flexão do punho, sem alterações dasensibilidade tátil e dolorosa no antebraço e mão, bem como fenômenos vasomotores na extremidade. A Paralisia de Klumpke, forma clínica muito rara, resulta da lesão do tronco inferior (C8 e T1). A mão, apesar de plégica, mantém a semiflexão das interfalangeanas e extensão das metacarpofalangeanas, flexão do cotovelo, supinação do antebraço e extensão do punho. Há um comprometimento da musculatura intrínseca da mão, flexora do punho e músculo flexor longo dos dedos. A lesão de Erb-Klumpke é resultado de uma lesão total (C5, C6, C7, C8 e T1), uma forma mais grave de lesão, pois além de alterações motoras, são observadas alterações sensitivas. Inicialmente, observa-se total plegia do membro, sem postura fixa ( braço de boneca de pano ) (HEISE, 2007; AZEVEDO, 1983). Na etiologia das deformidades apresentadas pelo indivíduo com PBO do tipo Erb-Duchenne, associa-se à ação das forças musculares assimétricas ao crescimento ósseo (LOPES et al., 1996). Diversos autores associam a etiologia da lesão do plexo braquial como sendo 128 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez. 2013

3 Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia de contenção e indução do movimento decorrente da tração descendente excessiva da cabeça do úmero durante a tentativa de retirada do feto no parto normal, as quais resultam em danos transitórios ou permanentes do plexo braquial (HEISE, 2007; AZEVEDO, 1983; LOPES et al., 1996). Porém, outros acreditam ser resultante de má adaptação intrauterina e não deveria ser considerada, à primeira vista, uma evidência de lesão durante o processo do nascimento (HEISE, 2007; GILBERT; NESBITT; DNIELSEN, 1998). Dentre os fatores de risco, pode-se citar as crianças com peso excessivo, apresentação pélvica, tração aplicada à cabeça durante desprendimento do ombro, asfixia perinatal, fratura da diáfise do úmero, subluxação do ombro, desproporção céfalo-pélvica, distócia e a extração a vácuo (HEISE, 2007; AZEVEDO, 1983; GIACON, 2002; GILBERT; NESBITT; DNIELSEN, 1998). Existem ainda os fatores maternos relacionados à maior incidência da patologia, dentre estes: mães diabéticas; história prévia de distócia de ombro em outros partos; filhos com PBO. Há controvérsias quantoao parto com fórceps ser um fator protetor ou um fator de risco assim como mães multíparas ou primíparas; obesidade e baixa estatura (YOSHIKAWA et al., 2006; GIACON, 2002). O diagnóstico clínico inicial baseiase na movimentação passiva dolorosa do membro afetado, paralisia flácida, ausência de movimentação ativa correspondente ao local da lesão, perda do padrão flexor do recém-nascido e alterações tróficas da pele (LOPES et al., 1996). Porém, os exames de imagem, radiografia da coluna cervical e de todo membro afetado, a tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) são úteis para determinar não somente a localização e severidade da lesão, mas também para afastar lesões ósseas associadas (YOSHIKAWA et al., 2006; LOPES et al., 1996). No diagnóstico diferencial deve-se considerar: fratura da diáfise do úmero, epifisiólise de epífise proximal umeral, fraturas de clavícula, osteomielite umeral aguda, artrite séptica de ombro, artrogripose localizada ou generalizada, deformidades ósseas congênitas (AZEVEDO, 1983). Para determinar o prognóstico, considera-se a gravidade e o tipo de C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez

4 Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães paralisia ou nível da lesão, a intervenção fisioterapêutica precoce e os estímulos recebidos pela criança. Em geral, os pacientes com lesão de todo o plexo e da parte inferior do plexo (Klumpke) e aqueles decorrentes de tração, apresentam recuperação mais lenta e incompleta, em relação aos pacientes com lesão da parte superior do plexo (Erb-Duchenne) (AZEVEDO, 1983; LOPES et al., 1996). O tratamento da PBO pode ser realizado com cirurgia para reconstrução do plexo, correção das deformidades secundárias e toxina botulínica do tipo A, além da reabilitação fisioterapêutica (HEISE, 2007; HEISE et al., 2005; FLORES, 2006). A fisioterapia tem uma contribuição muito importante na reabilitação da criança com PBO, porém, deve-se respeitar o processo de desenvolvimento neuropsicomotor normal (DNPM) desta criança. Os objetivos fisioterápicos consistem basicamente em: evitar contraturas e aderências; promover estimulação motora e sensorial; manter a amplitude de movimento e treino funcional. Dentre as técnicas que estes profissionais dispõem, pode-se ressaltar a cinesioterapia passiva e ativa, eletroestimulação, estimulação proprioceptiva, hidroterapia e Terapia de Contenção e Indução do Movimento (TCIM), sempre criando melhores condições possíveis para a recuperação da capacidade funcional deste indivíduo (YOSHIKAWA et al., 2006; LOPES et al., 1996; DELUCA et al., 2003; NAYLOR; BOWER, 2005; SMANIA, 2006). A TCIM teve sua origem baseada em estudos realizados com macacos e baseia na grande capacidade de plasticidade do Sistema Nervoso Central (SNC) (DELUCA et al., 2003; NAYLOR; BOWER, 2005; SMANIA, 2006; TAUB et al., 2004; CHARLES et al., 2006; ASSIS et al., 2007; CHARLES; LAVINDER; GORDON, 2002). Posteriormente, foi utilizada com grande êxito como tratamento adjunto em indivíduos com Acidente Vascular Encefálico (AVE). Atualmente, a TCIM tem sido aplicada com grande sucesso na reabilitação de crianças com Paralisia Cerebral Espástica Hemiplégica (PCEH) (DELUCA et al., 2003; NAYLOR; BOWER, 2005; SMANIA, 2006; TAUB et al., 2004; RIBERTO et al., 2005). Trata-se de um método de reabilitação que considera tanto o problema da disfunção motora quanto o aprendizado do não-uso, derivado de uma 130 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez. 2013

5 Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia de contenção e indução do movimento limitação funcional (DELUCA et al., 2003). Seu principal objetivo consiste em preparar o indivíduo a executar uma determinada função, manter ou aprimorar as já existentes, a partir da restrição do membro superior não afetado, estimula da utilização do membro superior contralateral, preconizando o treinamento intensivo e a repetição de práticas funcionais. Wolf et al. (2006), utilizaram experimentos em pacientes com sequelas de AVE e Traumatismo Crânio Encefálico (TCE), submetidos a restrição por 23 horas diárias por duas semanas, tendo-se observado ganhos na função motora. Taub et al. (2004), foram os primeiros a apresentarem um ensaio clínico de TCIM, no qual pacientes com lesões crônicas do Sistema Nervoso Central (SNC), apresentaram melhora substancial da destreza e funcionalidade do membro afetado após duas semanas de restrição do membro contralateral. Os resultados foram significantemente melhores após 2 anos do experimento, indicando ganhos mais consistentes (RIBERTO et al., 2005). Existem diversos protocolos descritos na literatura referentes à duração da aplicação da técnica. Charles et al. (2002), realizaram um estudo envolvendo 3 crianças com PCEH com idades de 8, 11 e 13 anos. O teste de Jebson-Alfaiate foi utilizado para avaliar a força de preensão no membro superior (MS) afetado, como método pré e pós intervenção com a TCIM, através da contenção do MS não afetado por 6 horas diárias durante 14 dias consecutivos, seguidos de diversas atividades funcionais, dentre estas, pegar e elevar objetos, comer, transferir objetos de um lugar a outro, escrever, etc. Ao término do estudo, observou-se uma melhora na função do MS afetado em 2 das 3 crianças, uma reorganização da preensão e sinergia nas atividades manuais, avaliados através do Teste Jebson - Alfaiate. Portanto, a TCIM demonstrou ter eficácia neste grupo, comprovada pelo fato de que a criança passa a utilizar seu MS afetado durante as atividades funcionais, além de aumento da plasticidade do SNC (CHARLES; LAVINDER; GORDON, 2002). Para obter sucesso durante a aplicação da terapia, é necessário um processo de reabilitação através de treinamento intensivo, que utiliza de técnicas de transferências para reduzir o C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez

6 Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães aprendizado do não-uso (DELUCA et al., 2003; NAYLOR; BOWER, 2005; SMANIA, 2006; TAUB et al., 2004; CHARLES et al., 2006). Resultados promissores têm sido apresentados em grande número sobre a efetividade da TCIM (CHARLES; LAVINDER; GORDON, 2002). Não foram encontrados na literatura, nem brasileira nem internacional, estudos que utilizassem a TCIM como método de reabilitação em indivíduos com a PBO. Porém, na prática clínica, têm-se observado a TCIM como um método reabilitador na população com esta patologia. Portanto, o objetivo do presente estudo de caso foi documentar se, após a aplicação do protocolo de tratamento da Terapia de Contenção e Indução do Movimento proposto, haveria modificações no quadro clínico relacionadas à funcionalidade, coordenação motora e força muscular, apresentado por uma criança com Paralisia Braquial Obstétrica. 2 MÉTODOS Foi selecionada uma paciente na Clínica Escola do Centro Universitário Newton Paiva, onde todos os testes, avaliações e tratamento foram realizados. A paciente G.D.S, sexo feminino, nascida aos 29/06/2007 de parto normal, auxiliado com uso de fórceps, com diagnóstico de Paralisia Braquial Obstétrica (PBO) do tipo Erb-Duchenne, por anóxia perinatal e uso de fórceps. Apresentou o membro superior direito seletivo, porém com pouco uso funcional. Não apresentava déficit cognitivo. Os critérios de inclusão estabelecidos pelas autoras foram: com a clínica de PBO, faixa etária entre 01 a 06 anos de idade, qualquer sexo, a criança não poderia estar realizando reabilitação fisioterápica. Antes de ser incluída no estudo, a responsável assinou um termo de consentimento para a participação de sua filha. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa do Centro Universitário Newton Paiva (CEP parecer nº116). Todas as normas estabelecidas pelo conselho de ética foram devidamente seguidos. As pesquisadoras coletaram dados demográficos de paciente com relação a: idade, sexo, tempo de evolução pós PBO, lado acometido, uso de medicação, bem como, a realização de avaliação 132 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez. 2013

7 Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia de contenção e indução do movimento cinesiológico-funcional, incluindo a goniometria, onde lançaram mão do goniômetro da marca Carci de formato circular (0º a 360º) de plástico, a fim de permitir a avaliação da amplitude de movimento (ADM) de ombros, cotovelos, punhos e mãos. Para que as medidas realizadas tanto na avaliação quanto na reavaliação fossem consideradas confiáveis, foram estabelecidos os seguintes parâmetros: os pontos principais referentes à medida da ADM (haste fixa, haste móvel e fulcro) foram padronizados previamente; as medidas seriam realizadas pelo mesmo fisioterapeuta; foram realizadas 2 medições no mesmo ponto, caso houvesse divergência dos valores seria realizada mais uma medida no mesmo ponto; houve a comparação dos valores obtidos com o lado contralateral para que pudesse ser estabelecido um parâmetro de normalidade (MARQUES, 2003). Para avaliar a perimetria dos MMSS foi utilizada uma trena fibra de vidro com trava simples, da marca Sanny de 150cm, onde o ponto de referência foi determinado como sendo uma estrutura óssea (cabeça do úmero), e a partir deste ponto, as medidas foram realizadas a 3, 6 e 9 centímetros (cm) abaixo. A mesma fita foi fixada em um espelho com o intuito de mensurar a distância total do deslocamento em centímetros na atividade de manipulação/transferência. A criança foi submetida aos testes funcionais (Denver II, alcance, encaixe), para avaliar a funcionalidade dos MMSS e comparada ao período pré e pósintervenção (07/04/09 e 15/05/09, respectivamente), assim como todos os testes e avaliação, realizados pré e pós intervenção. Esse instrumento é utilizado em crianças com faixa etária entre 01 (um) mês até 06 (seis) anos de idade, com a finalidade de detectar os atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor infantil. Este contempla e avalia as seguintes funções ou domínios: Coordenação Motora Ampla com 32 itens (PARTE I); Linguagem com 39 itens (PARTE II); Coordenação Motora Fina com 29 itens (PARTE III); e Adaptação Pessoal-Social com 25 (PARTE IV). A Parte I pode ser subdividida em 04 (quatro) áreas: Habilidades de estabilidade rudimentares, Habilidades manipulativas fundamentais, Habilidades locomotoras fundamentais, C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez

8 Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães Habilidades estabilizadoras fundamentais. Em contrapartida, a Parte II fornece os seguintes escores: capacidade de vocalizar, gritar, imitar o som de uma conversa, combinar palavras de maneira rudimentar, seguir instruções, reconhecer cores, definir palavras. A Parte III fornece informações acerca das habilidades manipulativas rudimentares, como: alcançar, agarrar e soltar, empilhar cubos, rabiscar, copiar, desenhar uma pessoa. Já a Parte IV fornece informações relacionadas a alimentação, beber água em copo, imitar tarefas domésticas, ajudar na casa, retirar a roupa, colocar roupa, lavar e secar as mãos, utilizar jogos interativos, separar-se da mãe facilmente, vestir-se sem supervisão (GALLAHUE; OZMUN, 2005). O programa de treinamento consistiu de tratamento fisioterapêutico 03 (três) vezes por semana, totalizando 17 encontros. Destes, 01 (uma) avaliação, 15 (quinze) sessões de fisioterapia com duração de 01 (uma) hora cada, além de 01 (uma) reavaliação. No presente estudo, foi utilizado um protocolo modificado de 01 (uma) hora por dia, 03 (três) vezes semanais, durante 05 (cinco) semanas consecutivas no período compreendido entre Abril e Maio de A responsável pela criança foi orientada a conter o MSE durante 02 (duas) horas no domicílio, utilizando uma fralda a qual era fixada com fita crepe, nos dias que não havia tratamento. Este protocolo foi escolhido a partir de duas observações, a primeira delas baseada na tolerância da criança, observada pelos pesquisadores durante as sessões, afinal, o tempo prolongado de tratamento poderia não ser tolerado pela mesma; a segunda foi pela análise dos resultados favoráveis obtidos no estudo de Naylor e Bower (2005), o qual preconizou um tratamento que consistia na imobilização do MS não afetado de crianças com PC Espástica Hemiplégica Congênita, com idades entre 21 e 61 meses e executadas atividades manuais com o membro contralateral. Este autor, realizou o tratamento durante um (01) mês, duas (02) vezes por semana, uma (01) hora/dia pelo avaliador e uma (01) hora/dia em domicílio. Ao término do tratamento foram observadas melhoras no MS contralateral (NAYLOR; BOWER, 2005). No início da sessão, a terapeuta despia a criança e realizava a contenção do MS não acometido, neste caso o MSE, por meio de uma luva de contenção a qual era confeccionada em napa e nylon e 134 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez. 2013

9 Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia de contenção e indução do movimento apresentava as pontas costuradas. Ao término de casa sessão, a contenção era retirada. A abordagem fisioterapêutica atuou na prevenção de contraturas e posicionamentos viciosos, melhora na funcionalidade do MSD (preensão, coordenação, alcance, pinça fina, manipulação, transferência de objetos), manutenção/fortalecimento muscular, estimulação de maior autonomia e independência para a execução das AVD s (higiene, alimentação e vestuário). Para o tratamento da criança, foram propostas 04 (quatro) atividades bimanuais utilizando o MSD, relacionadas à coordenação/preensão; manipulação/ transferência; exercícios de funcionalidade e alcance nas diversas posições (à frente, acima, abaixo, com rotação, para os lados); além de alongamento da musculatura encurtada (bíceps braquial à D e peitoral maior). Foram propostas quatro (04) séries de trinta (30) segundos para os alongamentos musculares segundo o protocolo proposto por Taylor et al. (1990), citado por Junqueira, Ribeiro e Scianni (2004). Foram utilizados testes não padronizados para a avaliação do alcance funcional, coordenação/preensão e manipulação/transferência os quais serão descritos a seguir. A atividade de coordenação/ preensão, apresentada na figura 1, era executada com a criança na posição sentada e esta deveria realizar atividades de encaixe, em um brinquedo com estruturas cilíndricas e hastes de madeira. A criança recebeu, em cada sessão, dez (10) estruturas cilíndricas para que fosse realizada a tarefa. Em cada tentativa era mensurado o número total de erros contabilizados ao final de sessão. A tarefa somente era finalizada quando a criança realizava o encaixe das dez (10) estruturas na haste de madeira. Era considerado erro, todas às vezes que a criança não acertava o alvo. Para a execução da atividade de manipulação/transferência com o MSD, demonstrada na figura 2, a paciente era orientada a pregar em um espelho, com altura total de dois (02) metros demarcados com fita métrica, flores de material emborrachado, as quais eram do mesmo tamanho, peso e formato. A paciente recebeu 10 flores para que fosse realizada a atividade proposta. Em cada tentativa, a criança recebia instruções C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez

10 Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães verbais e demonstrações para que as flores fossem pregadas o mais alto possível no espelho. Esses valores foram anotados em uma planilha para posterior avaliação, sendo que ao término de cada sessão era realizada a média de deslocamento em centímetros (cm). Foram propostos, ainda, exercícios de alcance em diversas posições, acima e abaixo da cabeça, com rotação de tronco para ambos os lados e à frente, utilizando o MSD. Foi preconizado um total de dez (10) argolas (todas de mesmo peso e tamanho). O término da atividade se dava após realizado o alcance de todas as argolas. Figura 3. Para a melhora da funcionalidade, foram executadas as seguintes tarefas: pentear os cabelos, vestir-se e despir-se (camisetas, vestidos e calças), colocar e retirar calçados (geralmente sandálias), beber água em copo sem tampa somente com o MSD, secar superfícies, lavar e secar as mãos. Em crianças com o DNPM normal, espera-se que nesta faixa etária (01 ano e 10 meses) realizem as AVD s com maior destreza, como por exemplo, desamarrar laços, tentar desabotoar, comer sozinha, controle esfincteriano adquirido ou em fase de aquisição. Estas estimulações visam a evitar ou minimizar os distúrbios do DNPM e possibilitar à criança desenvolver-se em todo o seu potencial (BORGES et al., 2007). Para a realização de todas as atividades propostas, eram associadas durante cada sessão instruções verbais, demonstrações e estimulação lúdica e, ao término das atividades de manipulação/transferência, coordenação/encaixe e alcance a contenção era retirada para que a criança pudesse executar as AVD s relacionadas à vestuário, higiene e alimentação. A responsável pela criança permanecia presente durante as sessões, porém foi orientada a não intervir no tratamento. Ao final de cada atendimento, a criança era auxiliada a vestir-se e a responsável recebia orientações sobre os exercícios, para que os mesmos fossem realizados em domicílio, durante o dia e aos finais de semana. Não houve intercorrências durante os atendimentos. Na avaliação fisioterápica, pôde-se observar que a criança apresentava uma postura do MSD em rotação interna (RI); cotovelo semifletido; antebraço pronado; punho e dedos em neutro; as reações protetoras para frente e para os lados e de paraquedas positivas; encurtamento dos músculos bíceps braquial à D e 136 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez. 2013

11 Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia de contenção e indução do movimento peitoral maior, a criança não apresentava plegia no MS acometido. Foram realizadas a perimetria e a medida da ADM comparativa entre os MMSS. Os dados obtidos após a realização da perimetria do MSD, foram: 6,0 cm; 5,0 cm; 5,0 cm enquanto no MSE, foram 8,0 cm; 5,5 cm e 6,0 cm. Todos estes valores são descritos à 3, 6 e 9 cm a partir do ponto de referência (cabeça do úmero), respectivamente. Na avaliação da ADM, a diferença descrita em graus, entre um membro e outro variou entre um (01) e quatro (04) graus para o mesmo movimento. Portanto, após a comparação dos dados obtidos, não foi constatada uma diferença significativa na perimetria e na ADM dos MMSS. Em relação à funcionalidade, foi observada uma dificuldade na realização de funções manuais (alcance, pinça fina, manipulação e transferência de objetos) com o MSD, dependência na execução de atividades de vida diárias (AVD s) principalmente nos domínios vestuário (dependente total) e higiene (dependente parcial), apresenta marcha independente. Através do teste Denver II, foi verificado dificuldades nos domínios referentes à linguagem (05 falhas), pessoal-social (08 falhas), motor fino (06 falhas) e motor grosso (03 falhas). Em relação às quatros subdivisões do domínio motor grosso (habilidades de estabilidade rudimentares, habilidades manipulativas fundamentais, habilidades locomotoras fundamentais, habilidades estabilizadoras fundamentais), somente um não foi avaliado, habilidades de estabilidade rudimentares, devido ao fato de que na idade da criança no momento da avaliação (um ano e 10 meses), esperava-se que ela já tivesse adquirido estas habilidades, como realmente foi constatado. A criança apresentou ganhos funcionais nas demais áreas. 3 RESULTADOS A partir da análise do Denver II, observou-se que a criança apresentou melhora na reavaliação quando comparado à avaliação nos seguintes itens do domínio linguagem: combinar palavras de maneira rudimentar, seguir instruções, definir palavras. No domínio coordenação motora fina, somente foram observados melhora nos itens empilhar cubos, rabiscar. Já no domínio motor grosso, foram observadas melhoras: C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez

12 Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães equilíbrio em um pé só, pegar e pulo no lugar. No domínio Adaptação Pessoal Social, os itens em que houve ganho na independência para a realização de tarefas funcionais pela criança foram os relacionados às tarefas de alimentação, beber água em copo utilizando o MSD, vestir-se e despir-se, colocar e retirar seus calçados, lavar e secar as mãos, separar do cuidador com facilidade. Nos domínios vestir-se e despir-se e higiene pessoal (banho, escovar os dentes e pentear os cabelos), a criança ganhou maior independência, porém ainda necessitava de assistência do cuidador. Já em relação ao escopo manipulação/transferência, a paciente apresentou melhora na execução de exercícios de manipulação/transferência no MSD do objeto ao espelho, em diferentes alturas sendo que a média dos escores de deslocamento graduado em centímetros (cm) foi de 48,9 e 91,3 durante a primeira e a última sessão, respectivamente (Gráfico 1). Em relação à coordenação /preensão, a criança apresentou ganho na transferência do objeto ao alvo. O escore de erros obtidos em dez (10) tentativas por sessão, correspondeu à 30 erros na primeira sessão e 02 na última sessão (Gráfico 2). 4 DISCUSSÃO A TCIM é uma técnica que vem sendo bastante utilizada e tem mostrado resultados favoráveis em pacientes com PC, AVE, TCE ) (DELUCA et al., 2003; NAYLOR; BOWER, 2005; SMANIA, 2006; TAUB et al., 2004; RIBERTO et al., 2005; CHARLES et al., 2006; ASSIS et al., 2007; CHARLES; LAVINDER; GORDON, 2002; PEREIRA; SUCUPIRA, 1981). Apesar da relevância clínico-funcional da TCIM na PBO, não foram encontrados estudos relacionados aos efeitos desta terapia (TCIM) em crianças com esta patologia (PBO). Na literatura são descritos estudos com a utilização da TCIM em indivíduos com as patologias anteriormente citadas, as quais apresentam protocolos com durações variadas, entre uma e seis horas diárias, realizados entre sete dias a dois meses (DELUCA et al., 2003; NAYLOR; BOWER, 2005; SMANIA, 2006; TAUB et al., 2004; RIBERTO et al., 2005; CHARLES et al., 2006; ASSIS et al., 2007; CHARLES; LAVINDER; GORDON, 2002). Segundo Taub (1993), citado por 138 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez. 2013

13 Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia de contenção e indução do movimento Borges et al. (2007) o protocolo original da TCIM consiste em 06 (seis) horas de terapia durante 02 (duas) semanas. Os principais objetivos das intervenções fisioterapêuticas nesta criança, foram manter/melhorar a flexibilidade no MSD, promover a manutenção da força muscular no MSD, facilitar a movimentação do MSD, prevenir contraturas e deformidades secundárias à PBO, promover a maior independência funcional da criança nas atividades de vida diária (AVD s). Para que estes objetivos fossem alcançados, foram utilizados diversos recursos lúdicos, tendo em vista que o brinquedo é o principal meio para permitir à criança investigar e aprender sobre o mundo ao seu redor, adquirir habilidades físicas, sociais e desenvolver a linguagem, estimula o desenvolvimento cognitivo e a socialização da criança e fornecem incentivo para a realização das atividades propostas no tratamento (HALLAL; MARQUES; BRACCIALLI, 2008; WAKSMAN; HARADA, 2005; FUJISAWA; MANZINI, 2006). Segundo Waksman e Harada (2005) crianças com idades entre um (01) e três (03) anos devem ser estimuladas a subir e descer escadas, chutar bola, pedalar (triciclos), empilhar, desenhar, brincar de encaixe e pintar, empurrar, apertar e pular, modelar com massas, introduzir atividades musicais (sons, ritmo de batida), brincadeiras imaginárias (bonecos, personagens, fantasias), jogos (memória, quebra-cabeça simples, dominó) e casa de boneca (WAKSMAN; HARADA, 2005). Os principais brinquedos utilizados neste estudo foram escolhidos através da análise do estágio de desenvolvimento neuropsicomotor da criança e dos objetivos a serem alcançados (WAKSMAN; HARADA, 2005; FUJISAWA; MANZINI, 2006). Dentre estes, cita-se: encaixe de estruturas cilíndricas em hastes de madeira, brinquedos que envolviam o ato de empurrar ou puxar (cavalinho upa-upa), bola Suíça sobre as quais foram executados exercícios de alongamentos musculares, além da utilização de fantoches, todos associados a músicas infantis. A partir das análises do DENVER II na avaliação e reavaliação, foram evidenciados ganhos nos domínios de função motora grossa (habilidades manipulativas, locomotoras, C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez

14 Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães estabilizadoras), função motora fina, linguagem e aspectos pessoal-social. Segundo Gallahue e Ozmun (2005), tipicamente os movimentos locomotores, manipulativos e estabilizadores de uma criança de 02 (dois) anos estão no estágio inicial, o qual é caracterizado por erros ou sequência imprópria além de coordenação deficiente. Neste estágio a criança executa as primeiras tentativas de desempenhar uma habilidade fundamental direcionada ao objetivo. Estas aquisições são refinadas à medida que a criança se torna capaz de movimentar através do espaço. Na atividade de manipulação/ transferência com o MSD, a criança apresentou uma melhora na habilidade de transferir o objeto até o espelho, além de melhora da qualidade dos movimentos sendo que no início do tratamento (entre a primeira e a quinta sessão), a criança realizava elevação do ombro associada à rotação externa de ombro, flexão do cotovelo com o antebraço em neutro e extensão do punho. Foi evidenciada, ao longo das sessões, uma melhora na execução desses movimentos, uma vez que esta reduziu seu padrão de elevação do ombro e passou a realizar a flexão de ombro. Esse resultado condiz com os achados do estudo de Keating (2005), a qual preconizou que a TCIM é um conjunto de técnicas que tem sido implantada para melhorar a qualidade e a função no MS afetado. Foram observados ganhos funcionais na tarefa de coordenação/ preensão do MSD. Acredita-se que estes resultados tenham sido influenciados através da prática e repetição desta tarefa, uma vez que é descrito na literatura, que a prática e a repetição de tarefas motoras induzem a melhora da performance resultando em diminuição do número de erros (FREUDENHEIM et al., 2004; PÚBLIO; TANI; MANOEL, 1995). Além disso, a criança desenvolveu habilidade de fazer contato controlado e preciso com os objetos de seu ambiente. Na avaliação, foi verificado que a criança realizava compensações durante o ato de agarrar um objeto. No início do tratamento, realizava uma compensação das curvaturas da coluna, principalmente da lombar. Ao final do tratamento foi observada uma diminuição das compensações. Foram realizados exercícios de alongamentos musculares e exercícios para promover uma manutenção ou melhora da ADM, tendo em vista que as 140 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez. 2013

15 Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia de contenção e indução do movimento alterações na amplitude de movimento de uma ou mais articulações, nos pacientes que são submetidos à avaliação com utilização do goniômetro, permitem: determinar a presença ou não de disfunções, estabelecer um diagnóstico, quantificar a limitação dos ângulos articulares, estabelecer os objetivos do tratamento, avaliar o procedimento de melhora ou recuperação da capacidade funcional, modificar o tratamento, direcionar a fabricação de órteses, dentre outros (MARQUES, 2003). Foi observado a manutenção da ADM, possivelmente porque a criança não apresentava diferenças significativas da amplitude de movimento. A fraqueza muscular em indivíduos saudáveis pode ocorrer por diversos motivos, no caso da PBO, ocorre principalmente pelo desuso e/ou por alterações nervosas. Os benefícios decorrentes do fortalecimento muscular em indivíduos saudáveis são largamente conhecidos, (JUNQUEIRA; RIBEIRO; SCIANNI, 2004) porém, não existem relatos na literatura em relação ao fortalecimento muscular em crianças com PBO. Apesar de não ter sido realizada uma avaliação estruturada da força muscular, em virtude da idade da criança, acredita-se que melhoras relacionadas à esta (força muscular) tenham sido obtidos devido a repetição das atividades diárias. Gallahue e Ozmun (2005) afirmam que todo movimento envolve a aplicação de força para superar a inércia, portanto, o trabalho de força muscular em todos os estágios de desenvolvimento é imprescindível para a realização de qualquer tarefa motora. Acredita-se que os resultados obtidos neste estudo tenham sido influenciados pela prática e repetição, pela interação do indivíduo com o ambiente e a tarefa ( Abordagem Ecológica e Teoria dos Sistemas Dinâmicos ), possivelmente por algum mecanismo de plasticidade encefálica e/ou periférica em virtude da prática. Vale, ainda, ressaltar que a presença e incentivo constantes da principal responsável pela criança, podem ter influenciado positivamente os resultados obtidos neste estudo. Alguns autores ressaltam em seus estudos que o processo de aprendizagem motora é marcado por mudanças no comportamento motor em função da prática (FREUDENHEIM et al., 2004; C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez

16 Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães PÚBLIO; TANI; MANOEL, 1995). Além disso, durante o início da aprendizagem de uma tarefa motora, o indivíduo apresentará grande dificuldade na realização dos movimentos e um grande número de erros, e um dos aspectos que auxiliam nesse sentido é a utilização das fontes de informações prévias. Os meios mais comuns de transmissão de informações acerca dos objetivos a serem alcançados, são as demonstrações e instruções verbais, ambas são complementares em estágios iniciais do processo de aprendizagem motora (FUJISAWA; MANZINI, 2006; SCHMIDT; WRISBERG, 2001). A instrução verbal fornece ao indivíduo informações quanto ao objetivo da tarefa motora e a forma mais adequada para alcançá-la. Enquanto a demonstração consiste em um mecanismo de imitação o qual fornece ao indivíduo através de um modelo (vídeo, professor, reabilitador, modelação) uma imagem que representa da maneira mais real possível, a tarefa a ser realizada (PÚBLIO; TANI; MANOEL, 1995). No presente estudo, foram utilizadas as fontes de informação prévias de maneira isolada, ora instrução verbal, ora demonstração e em alguns momentos foi introduzida a associação entre demonstração e instrução verbal tendo em vista que Públio; Tani emanoel, (1995) e Meira Júnior et al. (2004) reportam em seus estudos que associação destes dois meios de informações prévias são mais efetivas quando associadas do que a aplicação de um recurso de maneira única e/ou exclusivamente isoladas. Há a hipótese que algum mecanismo de plasticidade, seja encefálica ou periférica, tenha ocorrido nesta criança. Uma vez que a plasticidade pode ocorrer em processos lesionais e não lesionais. Este último refere-se à prática funcional induzindo a um mecanismo de aprendizagem, pois durante o processo de aprendizagem há modificações nas estruturas e funcionamento das células neurais e de suas conexões, promovendo, portanto, modificações plásticas como: crescimento de terminações nervosas, botões sinápticos, espículas dendríticas e aumento das áreas sinápticas funcionais, estreitamento da fenda sináptica, mudança de conformação de proteínas receptoras, incremento de neurotransmissores e modificações na representação do mapa cortical 142 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez. 2013

17 Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia de contenção e indução do movimento (RIBERTO et al., 2005; OLIVEIRA; SALINA; ANNUNCIATO, 2001). Em relação à Abordagem Ecológica e a Teoria dos Sistemas Dinâmicos, sabe-se que o indivíduo e sua capacidade de aprendizado motor são influenciados pelo ambiente, pela tarefa à qual estes indivíduos são submetidos, pela sua capacidade de percepção e por último pela suas ações (GONÇALVES; KRÜGER; P. JÚNIOR, 1995). É possível que nem todos os pacientes com PBO se beneficiariam do tratamento com a TCIM, pois dependeria do nível e gravidade da lesão. Por exemplo, pacientes com neurotmese e lesão de Klumpke, possivelmente não conseguiriam responder a demandas funcionais impostas à ele, o que comprometeria os resultados obtidos com a aplicação da TCIM. Importante, ainda, destacar, que a intervenção em pacientes já reabilitados poderia garantir que os ganhos obtidos dever-se-iam às capacidades adquiridas pela intervenção de restrição, e não pelo efeito do processo de reabilitação (RIBERTO et al., 2005). O presente estudo obteve sucesso, pois pôde ser observado que a criança passou a utilizar de maneira mais constante o MSD durante as atividades funcionais e AVD s mesmo quando esta permanecia sem a luva de contenção. 5 CONCLUSÃO Não existem na literatura, estudos sobre a intervenção fisioterapêutica utilizando a TCIM como método de reabilitação na PBO. Porém, os resultados obtidos neste estudo justificam a necessidade de uma maior atenção fisioterapêutica para esta população. Este estudo permitiu evidenciar resultados positivos da TCIM em uma paciente com PBO, sugerindo a efetividade deste método de reabilitação em crianças com esta patologia. Recomenda-se que a TCIM seja utilizada em grupos maiores de indivíduos com a mesma deficiência (PBO), para que se possa avaliar não só se a TCIM demonstrou a mesma efetividade em outros grupos, mas também demais benefícios fornecidos a esta parcela da população. Sendo assim, o conhecimento gerado a partir desse estudo de caso buscou agregar novas informações C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez

18 Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães clínicas e fisioterapêuticas, relacionados ao ganho motor e funcional indicando para o método como uma opção fisioterapêutica útil no atendimento de pacientes com comprometimento da motricidade do membro superior decorrente de PBO. PHYSIOTHERAPEUTIC APPROACH IN CHILDREN WITH OBSTETRIC BRACHIAL PLEXUS PALSY THERAPY USING CONTAINMENT AND INDUCED MOVEMENT ABSTRACT Keywords: The Obstetric Brachial Palsy is defined as the most serious injury of the extremities, resulting in an impairment of the upper limb, and the containment and Induction Therapy Movement is a type of treatment that consists in containing the affected upper limb. Objective: To document after the application of the treatment protocol Therapy Induced Containment proposed changes would be related to the clinical functionality, coordination and muscle strength displayed by a child with Obstetric Brachial Palsy. Métodos: The patient GDS, female, the researchers collected demographic data of patients and subsequently underwent the same assessment of ADM, strength, flexibility, and test DENVER. Following the same, the child participated in the care protocol consisting of coordination tasks / hold; handling / transfer exercises and range of functionality in various positions and exercises kinesiology-functional. Results: Improvement in muscle strength of the MSD, improved coordination / grip, improved handling / transfer, and functional gains, according to the evaluation and reevaluation. Conclusion: The therapy resulted in improvement of the quality of the movements made by the child, and provide beneficial results for the improvement of functional abilities and independence of children with this condition. Therefore, the contention Induced Therapy was effective in this child. Paralysis. Obstetric. Rehabilitation. Brachial Plexus. Brachial Plexus Neuropathies. REFERÊNCIAS com hemiparesia: estudo de caso. Acta Fisiatr., v.14, n.1, p , ASSIS, R. D. et al. Terapia de restrição para uma criança com paralisia cerebral 144 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez. 2013

19 Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia de contenção e indução do movimento AZEVEDO, M. A.; CAIA, W. S. Paralisia braquial obstétrica. Rev. Bras. Ortop. v.18, n. 2, p.37-50, BORGES, M. P. et al. Aplicação de um protocolo adaptado de duas horas da terapia por contenção induzida em paciente com seqüela de AVE- estudo de um caso. XII ENCONTRO LATINO AMERICANO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA, 12., Vale do Paraíba, Anais... Universidade do Vale do Paraíba, CHARLES, J. R. et al. Efficacy of a child friendly form of constraint-induced movement therapy in hemiplegic cerebral palsy: a randomized control trial. Developmental Medice & Child Neurology., v.48, n.8, p , 2006 CHARLES, J.; LAVINDER, G.; GORDON, A.M. Effects of Constraint-Induced Therapy on Hand Function in Children with Hemiplegic Cerebral Palsy. Pediatric Physical Therapy., v.13, p.68-76, DELUCA, S. C. et al. Pediatric Constraint Induced Movement Therapy for a Young Child With Cerebral Palsy: Two Episodes of Care. Phys Ther.,v.83, n.11, p , nov FLORES, L. P. Estudo epidemiológico das lesões traumáticas de plexo braquial em adultos. Arq Neuropsiquiatr., v.64, n.1,p.88-94, 2006, FREUDENHEIM, A. M. et al. Aprendizagem motora: tendências, perspectivas e aplicações. Rev. Paulista de Educação Física., v.18, p.55-72, FUJISAWA, D. S.; MANZINI, E. J. Formação acadêmica do fisioterapeuta: a utilização das atividades lúdicas nos atendimentos de crianças. Rev. Bras. Ed. Esp., v.12, n.1, p.65-84, GALLAHUE, D. L.; OZMUN, J. C. Habilidades motoras fundamentais. In: Compreendendo o desenvolvimento motor: bebês, crianças, adolescentes e adultos. 3. ed. São Paulo: Editora Phorte, GIACON, V. H. K. O. A eficácia da manobra de tensão contra tensão na paralisia braquial obstétrica. Temas Sobre Desenvolvimento., v.11, n.61, p.30-39, GILBERT, W. M.; NESBITT. T. S.; DNIELSEN, B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics e Gynecology.,v.93, n.4, p , GONÇALVES, G. A. C.; KRÜGER, G. A.; P. JÚNIOR, A. Desenvolvimento motor na teoria dos Sistemas dinâmicos. Motriz.,v.1, n.1, p.8-14, 1995 HALLAL, C. Z.; MARQUES, N. R.; BRACCIALLI, L. M. P. Aquisição de habilidades funcionais na área de mobilidade em crianças atendidas em um programa de estimulação precoce. Rev. Bras. Crescimento Desenvolv. Hum., v.18, n.1, p.27-34, HEISE, C. O. et al. Botulinum toxin treatment of co-contractions related to obstetrical brachial plexopathy. Arq Neuropsiquiatr., v.63, ano 3, p , sep HEISE, C.O. Avaliação prognóstica de pacientes com plexopatia braquial obstétrica: comparação entre a avaliação clínica e o estudo da condução motora f. Tese (Doutorado em Neurologia) - Faculdade de C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez

20 Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Neurologia, São Paulo, JUNQUEIRA, R.T.; RIBEIRO, A. M. B.; SCIANNI, A. A. Efeitos do fortalecimento muscular e sua relação com a atividade funcional e a espasticidade em indivíduos hemiparéticos. Rev. Bras. Fisioter., v.8, n.3, p , LOPES, E. I. et al. Osteotomia de rotação externa do úmero no tratamento das deformidades em rotação interna do ombro nas seqüelas de paralisia obstétrica. Rev. Bras. Ortop. v.31, n.4, p.32-26, MARQUES, A. P. Manual de goniometria. 2. ed. rev. e ampl. São Paulo: Manole, MEIRA JÚNIOR, C. M. et al. Aprendizagem motora: tendências, perspectivas e aplicações tendências. Rev. Paulista de Educação Física, São Paulo, v.18, p.55-72, ago NAYLOR, C. E.; BOWER, E. Modified constraint-induced movement therapy for young children with hemiplegic cerebral palsy: a pilot study. Developmental Medicine e Child Neurology., v.47, p , 2005 OLIVEIRA, C. E. N.; SALINA, M. E.; ANNUNCIATO, N. F. Fatores ambientais que influenciam a plasticidade do SNC. Acta Fisiátrica., v.8, n.1, p.6-13, PEREIRA, P. R.; SUCUPIRA, A. C. S. L. Brinquedos. Revista de Pediatria., v.3, p , PONDA, A. G. W.; MALASSY, M. J. A. Recovery of hand function following nerve grafting and transfer in obstetric brachial plexus lesions. J. Neurosurg: Pediatrics., v.105, p.33-40, PÚBLIO, N. S.; TANI, G.; MANOEL, E. J. Efeitos da demonstração e instrução verbal na aprendizagem de habilidades motoras da ginástica olímpica. Rev. Paulista de Educação Física., v.9, n.2, p , RIBERTO, M. et al. A terapia de restrição como forma de aprimoramento da função do membro superior em pacientes com hemiplegia. Acta Fisiátrica., v.12, n.1, p.15-19, SCHMIDT, R. A.; WRISBERG, C. A. Aprendizagem e performance motora: uma abordagem da aprendizagem baseada no problema. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, SMANIA, N. Constraint-induced movement therapy: an original concept in rehabilitation. Europa Medico Physical., v.42, n.3, p , TAUB, E. et al. Efficacy of Constraint- Induced Movement Therapy for Children With Cerebral Palsy With Asymmetric Motor Impairment. Pediatrics Official Journal of the American Academy of Pediatrics, v.113, p , 2004 WAKSMAN, R. D.; HARADA, M. J. C. S. Escolha de brinquedos seguros e o desenvolvimento infantil. Rev. Paul. Pediatria., v.23, n.1, p.36-48, YOSHIKAWA, T. et al. Brachial plexus injury: clinical manifestations, conventional imaging findings and the latest imaging techniques. Radiographics, v.26, p , C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez. 2013

21 Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia de contenção e indução do movimento ANEXO I PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez

22 Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia de contenção e indução do movimento FIGURAS Fig. 1 Atividade de Coordenação/preensão. Fig. 2 Manipulação/transferência. Fig. 3 - Atividade de alcance. 148 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez. 2013

23 Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães GRÁFICOS Gráfico 1 Médias das distâncias alcançadas na atividade de manipulação/transferência com o MSD por sessão. Gráfico 2 Número de erros ocorridos na atividade de coordenação/preensão com o MSD por sessão. C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p , jul./dez