GUSTAVO PINA GODOY. EXPRESSÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA DAS INTEGRINAS α2β1, α3β1 E α5β1 EM FOLÍCULOS PERICORONÁRIOS ESPESSADOS

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1 GUSTAVO PINA GODOY EXPRESSÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA DAS INTEGRINAS α2β1, α3β1 E α5β1 EM FOLÍCULOS PERICORONÁRIOS ESPESSADOS E CISTOS DENTÍGEROS INCIPIENTES Natal/RN 2005

2 2 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL CURSO DE DOUTORADO EM PATOLOGIA ORAL EXPRESSÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA DAS INTEGRINAS α2β1, α3β1 E α5β1 EM FOLÍCULOS PERICORONÁRIOS ESPESSADOS E CISTOS DENTÍGEROS INCIPIENTES Tese apresentada ao Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para obtenção do grau de doutor em Patologia Oral. Doutorando: Gustavo Pina Godoy Orientadora: Profa. Dra. Lélia Maria Guedes Queiroz Natal / RN 2005

3 3 Catalogação da publicação. UFRN/Biblioteca Setorial de Odontologia Godoy, Gustavo Pina. Expressão das integrinas α2β1, α3β1 e α5β1 em folículos pericoronários espessados e cistos dentígeros incipientes/gustavo Pina Godoy. Natal,[RN], f. : il. Orientadora: Lélia Maria Guedes Queiroz. Tese (Doutorado) Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral. 1. Cistos odontogênicos Tese. 2. Folículo pericoronário Tese. 3. Cisto dentígero Tese. 4. Integrinas Tese. 5. Imuno-histoquímica-Tese. I Queiroz, Lélia Maria Guedes. II. Título. RN/UF/BSO/2005 BLACK D793

4 4 A Deus, presença constante em minha vida, por me fazer forte e digno de merecer alcançar os meus objetivos, por me dar serenidade e discernimento de que este é apenas o início de uma luta diária pela qual sempre aspirei: a vida acadêmica. Aos meus pais, Marcos e Eneide, responsáveis pela formação do ser humano em que me tornei., agradeço pela dedicação, apoio, carinho e por sempre me incentivarem a buscar algo maior. Através desta referência de amor incontestável, me mantive norteado sob todos os aspectos de minha construção pessoal. A vocês dedico não só esta tese, mas também a minha vida. Amo vocês! Para ser grande, sê inteiro Nada teu exagera ou exclui Sê todo em cada coisa. Põe quanto és no mínimo que fazes. Assim em cada lago A lua toda brilha Porque alta vive. (Ricardo Reis)

5 5 À minha irmã e grande amiga Juliana, agradeço cada instante de sua presença em minha vida. Seu cuidado e amor incondicional me servem como referência e alento.desde os primeiros passos dividimos tudo juntos, e por isso comemoro mais esta vitória ao seu lado, como haverá de ser sempre assim! Obrigado por tudo e meu amor eterno! Aos meus familiares, em especial ao meu irmão Marcos os, minha sobrinha Gabriella, meus cunhados Alexandre e Izabella e minha madrinha e segunda mãe Marly. Agradeço a torcida, o apoio e por se tornarem co-partícipes na sensação plena de família que tenho. À minha orientadora Dra. Lélia Maria Guedes Queiroz, agradeço pelos ensinamentos, pela atenção especial com que sempre fui tratado, pela confiança irrestrita em mim depositada na realização das atividades acadêmicas e pelos laços de amizade que foram solidificados durante o Mestrado e o Doutorado. Serei sempre grato por sua boa vontade e disponibilidade constantes. Aos professores deste Programa de Pós-graduação, em especial à Dra. Lélia Batista de Souza, minha madrinha na profissão, agradeço pelo carinho, incentivo e por sempre me auxiliar em todas as instâncias; à Dra. Roseana de Almeida Freitas, pela convivência salutar, respeitosa e descontraída e por seus valiosos ensinamentos; ao Dr. Leão Pereira Pinto, pela confiança em mim depositada, pelo estímulo e pela grande disponibilidade em oferecer seus préstimos; ao Dr. Antonio de Lisboa Lopes Costa, pelo exemplo de dignidade e idealismo; e à Dra. Hébel Cavalcanti Galvão, por sua doçura, respeito e atenção dispensadas. Não posso deixar de ressaltar a inesquecível Dra. Claudia Roberta L.V. Figueiredo, minha orientadora do Mestrado, que certamente me serve como referência profissional e contribuiu enormemente para minha evolução como patologista. Saudades de todos desde já! À professora e amiga Jurema Freire Lisboa de Castro, a quem atribuo todo o direcionamento da minha vida profissional. A você agradeço por despertar em mim o interesse pela Patologia Oral, por me orientar na opção por Programa para realização da minha Pós-graduação, por sua amizade, confiança e estímulo sempre constantes. Ao professor e amigo Kenio Costa Lima, pela dedicação sem medidas na análise estatística deste estudo, pelos exemplos de dignidade e caráter, e por ter se tornado um amigo tão caro e sincero. Aos meus grandes amigos Márcia e Manuel. Estar ao lado de vocês dividindo os momentos alegres, os sonhos, as angústias e as expectativas do dia-a-dia fez com que se solidificasse um

6 6 sentimento puro e intenso de amizade verdadeira. Fica a certeza de que se só fosse por isso, minha vinda a Natal já teria valido a pena.difícil e inevitável é dizer adeus, assim como impossível será não levá-los comigo nos meus melhores pensamentos. Aos amigos de uma turma de Doutorado tão especial: Marcio, amigo fiel, honesto, sincero e grande caráter, Rivadávio, amigo sempre disponível, irreverente e idealista, Rosilene, amiga solícita, sempre bem humorada e altruísta. O que fizemos por nós e pela Pós-graduação só resta ser lembrado com bastante orgulho e uma saudade sem fim! Aos demais colegas da Pós-graduação, Tarsila, Leonardo, Jamille, Francielli li, Andréa, João, Karuza, Cassiano, Danielle, George, Igor, Simone, Flavio, Sormani, Fernanda, Carmem, Antonio Luiz, Emanuel, João Luiz, Roberta, Janaina, Marta e Claudine agradeço pelos incontáveis momentos de descontração e pelas oportunidades de crescimento pessoal e profissional. Agradeço especialmente às amigas e irmãs Ericka e Ruthinéia, pela disponibilidade, companheirismo e ternura. Sem vocês tudo poderia ter sido mais difícil. Aos amigos que fiz em Natal e que estiveram sempre presentes, especialmente a Serginho, Karina, Ângela e Demerson, com os quais vivi momentos inesquecíveis. Agradeço sobremaneira a Ketsia, minha grande referência, a quem atribuo minha lucidez e determinação perante as tribulações e por me fazer sempre uma pessoa melhor no seu sentido mais pleno. Pelo auxílio que tive de diversas pessoas e instituições para obtenção da amostra utilizada nesta tese, agradeço aos Serviços de Patologia Oral da UFPE, USP-São São Paulo, UNIFOR, UFS e UFMA, como também aos cirurgiões dentistas Daniella la Medeiros Gomes, Jimmy Charles e Sergio Martorelli que não mediram esforços em oferecer os seus préstimos. Aos funcionários da Disciplina de Patologia Oral, Gracinha, Canindé, Sandrinha, Hévio e Idelzuite, pela disponibilidade, bom humor e convivência tão salutar. Sentirei muita falta do nosso convívio. Aos professores e funcionários da UEPB, pela acolhida calorosa, pelo estímulo e pela paciência nos momentos em que minha ausência foi inevitável. À CAPES, pelo auxílio financeiro, permitindo desta forma a realização não só desta tese, mas também das pesquisas por mim realizadas durante o Mestrado e o Doutorado.

7 7 Segue o teu destino Rega as tuas plantas Ama as tuas rosas O resto é sombra De árvores alheias. (Ricardo Reis)

8 8 SUMÁRIO LISTA DE ILUSTRAÇÕES RESUMO 1 - INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA CISTO DENTÍGERO CONSIDERAÇÕES GERAIS HISTOGÊNESE DO CISTO DENTÍGERO ASPECTOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DO CISTO DENTÍGERO CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS DO CISTO DENTÍGERO FOLÍCULO PERICORONÁRIO DIFERENCIAÇÃO ENTRE O CISTO DENTÍGERO INCIPIENTE E O FOLÍCULO PERICORONÁRIO ESPESSADO PROTEÍNAS DA MATRIZ EXTRACELULAR INTEGRINAS CONSIDERAÇÕES GERAIS INTERAÇÕES ENTRE AS INTEGRINAS E OS COMPONENTES DA MATRIZ EXTRACELULAR ESTUDOS AVANÇADOS COM AS INTEGRINAS α 2 β 1, α 3 β 1 E α 5 β ESTUDOS COM AS INTEGRINAS α 2 β 1, α 3 β 1 E α 5 β 1 EM NEOPLASIAS MALIGNAS PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO POPULAÇÃO AMOSTRA ESTUDO MORFOLÓGICO... 65

9 ESTUDO IMUNO-HISTOQUÍMICO ANÁLISE DO PERFIL IMUNO-HISTOQUÍMICO ANÁLISE ESTATÍSTICA IMPLICAÇÕES ÉTICAS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES SUMMARY REFERÊNCIAS ANEXOS

10 10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Página QUADROS Quadro 1- Especificidade, clone, recuperação antigênica, diluição e tempo de incubação dos anticorpos utilizados 65 TABELAS Tabela 1- Número de espécimes, média dos postos, intervalos de confiança (95%) e significância estatística para intensidade geral de expressão das integrinas α 2 β 1, α 3 β 1 e α 5 β 1 em folículos pericoronários e cistos dentígeros incipientes. Natal / RN, Tabela 2- Número de espécimes, média dos postos, intervalos de confiança (95%) e significância estatística para intensidade geral de expressão das integrinas α 2 β 1, α 3 β 1 e α 5 β 1 em relação aos folículos pericoronários e aos cistos dentígeros incipientes. Natal / RN, Tabela 3- Número de espécimes, média dos postos, intervalos de confiança (95%) e significância estatística para intensidade de expressão das integrinas α 2 β 1, α 3 β 1 e α 5 β 1 na interface epitélio/tecido conjuntivo em folículos pericoronários e cistos dentígeros incipientes. Natal / RN, Tabela 4- Número de espécimes, média dos postos, intervalos de confiança (95%) e significância estatística para intensidade de expressão das integrinas α 2 β 1, α 3 β 1 e α 5 β 1 na interface epitélio/tecido conjuntivo em relação aos folículos pericoronários e aos cistos dentígeros incipientes. Natal / RN, Tabela 5- Número de espécimes, média dos postos, intervalos de confiança (95%) e significância estatística para intensidade de expressão das integrinas α 2 β 1, α 3 β 1 e α 5 β 1 nas ilhotas de epitélio odontogênico em folículos pericoronários e cistos dentígeros incipientes. Natal / RN, Tabela 6- Número de espécimes, média dos postos, intervalos de confiança (95%) e significância estatística para intensidade de expressão das integrinas α 2 β 1, α 3 β 1 e α 5 β 1 nas ilhotas de epitélio odontogênico em relação aos folículos pericoronários e aos cistos dentígeros incipientes. Natal / RN, Tabela 7. Número de espécimes, média dos postos, intervalos de confiança (95%) e significância estatística para expressão das integrinas α 2 β 1, α 3 β 1 e α 5 β 1 nos contatos intercelulares em folículos pericoronários. Natal / RN, 2005 Tabela 8. Número de espécimes, média dos postos, intervalos de confiança (95%) e significância estatística para expressão das integrinas α 2 β 1, α 3 β 1 e α 5 β 1 nos contatos intercelulares em cistos dentígeros incipientes. Natal / RN, Tabela 9. Padrão de distribuição da integrina α 3 β 1 nos espécimes de folículos pericoronários e cistos dentígeros incipientes. Natal / RN, FIGURAS Figura 1- Fraca imunorreatividade para a integrina α 2 β 1 no epitélio reduzido do órgão do esmalte no folículo pericoronário espessado 80

11 11 (Estreptoavidina- Biotina- 400x). Figura 2- Expressão imuno-histoquímica discreta da integrina α 2 β 1 nas ilhotas de epitélio odontogênico no folículo pericoronário espessado (Estreptoavidina- Biotina- 400x). Figura 3- Forte marcação imuno-histoquímica da integrina α 2 β 1 no limitante epitelial do cisto dentígero incipiente (Estreptoavidina- Biotina- 400x). Figura 4- Expressão imuno-histoquímica intensa da integrina α 2 β 1 nas ilhotas de epitélio odontogênico no folículo pericoronário espessado (Estreptoavidina- Biotina- 400x). Figura 5- Discreta marcação imuno-histoquímica da integrina α 3 β 1 no epitélio reduzido do órgão do esmalte no folículo pericoronário espessado (Estreptoavidina- Biotina- 400x). Figura 6- Fraca imunorreatividade para a integrina α 3 β 1 nas ilhotas de epitélio odontogênico no folículo pericoronário espessado (Estreptoavidina- Biotina- 400x). Figura 7- Expressão imuno-histoquímica discreta da integrina α 3 β 1 no limitante epitelial do cisto dentígero incipiente (Estreptoavidina- Biotina- 400x). Figura 8- Discreta marcação imuno-histoquímica da integrina α 3 β 1 nas ilhotas de epitélio odontogênico no cisto dentígero incipiente (Estreptoavidina- Biotina- 400x). Figura 9- Intensa marcação imuno-histoquímica da integrina α 5 β 1 no epitélio reduzido do órgão do esmalte no folículo pericoronário espessado (Estreptoavidina- Biotina- 400x). Figura 10- Forte imunorreatividade para a integrina α 5 β 1 nas ilhotas de epitélio odontogênico no folículo pericoronário espessado (Estreptoavidina- Biotina- 400x). Figura 11- Expressão imuno-histoquímica intensa da integrina α 5 β 1 no limitante epitelial do cisto dentígero incipiente (Estreptoavidina- Biotina- 400x). Figura 12- Intensa marcação imuno-histoquímica da integrina α 5 β 1 nas ilhotas de epitélio odontogênico no cisto dentígero incipiente (Estreptoavidina- Biotina- 400x)

12 12 RESUMO Uma das grandes controvérsias encontradas na literatura científica consiste no estabelecimento de critérios para distinção entre um folículo pericoronário espessado e um cisto dentígero incipiente. O objetivo do presente estudo consistiu em avaliar a expressão imuno-histoquímica das integrinas α 2 β 1, α 3 β 1 e α 5 β 1 nas referidas entidades, onde foram selecionados 23 casos de folículos pericoronários espessados e 21casos de cistos dentígeros incipientes. Analisou-se a presença ou ausência de expressão destas integrinas nas ilhotas de epitélio odontogênico e nos epitélios constituintes de cada entidade, enfatizando a localização, intensidade e padrão de distribuição para comparação entre as mesmas. Todas as integrinas apresentaram marcação nos casos analisados. Foi observada uma diferença estatisticamente significativa (p<0,0001) para a integrina α 2 β 1 entre as duas entidades, apresentando os cistos dentígeros incipientes uma marcação mais intensa. Também se verificou diferença entre a camada basal e a suprabasal no epitélio cístico (p<0,0034). A integrina α 3 β 1 apresentou uma diferença estatisticamente significativa (p<0,013) entre as duas entidades, com os cistos dentígeros incipientes apresentando uma tendência de marcação intensa. Em relação a integrina α 5 β 1, não se observou diferença de expressão entre os dois grupos, ressaltandose entretanto a intensa marcação desta integrina na maioria dos casos aqui avaliados, reforçando o entendimento da participação da mesma na diferenciação celular. Concluiu-se portanto que a maior expressão da integrina α 2 β 1 em cistos dentígeros incipientes, bem como nas células da camada basal do epitélio deste cisto, pode estar relacionada com a maior atividade proliferativa das referidas células, enquanto que a tendência de expressão mais intensa da integrina α 3 β 1 nos cistos dentígeros incipientes se deva à participação desta integrina na organização da estratificação epitelial bem como na expansão cística por possível ativação de metaloproteinases. Adicionalmente, verificou-se que estes achados corroboram a possibilidade de distinção histopatológica entre um folículo pericoronário espessado e um cisto dentígero incipiente, onde a metaplasia escamosa do epitélio reduzido do órgão do esmalte para um epitélio pavimentoso estratificado seria o primeiro sinal visível de transformação cística. Palavras-chave: Cistos odontogênicos, folículo pericoronário, cisto dentígero, integrinas, imuno-histoquímica.

13 13 1. INTRODUÇÃO O folículo pericoronário ou saco dentário corresponde a uma condensação ectomesenquimal que envolve a coroa de um dente nãoerupcionado, sendo responsável pela orientação da erupção dentária. O limitante epitelial constitui-se em epitélio reduzido do órgão do esmalte, o qual é composto por camada única de células cúbicas. O limitante epitelial deste tecido pode originar algumas patologias, dentre elas os cistos e tumores de origem odontogênica, destacando-se especialmente o cisto dentígero, o qual é conceituado, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), como um cisto folicular de desenvolvimento que envolve a coroa de um dente nãoerupcionado e a ele está aderido na altura da junção amelocementária (KRAMER, PINDBORG, SHEAR, 1992). Um dos pontos de grande discordância na literatura atual consiste no estabelecimento de critérios que ofereçam subsídios para o diagnóstico conclusivo de um cisto dentígero incipiente ou de um folículo pericoronário espessado. Alguns estudos indicaram que o diagnóstico conclusivo de um cisto dentígero só pode ser emitido através da informação cirúrgica de presença de cavidade patológica entre a coroa dentária e a porção ectomesenquimal, ressaltando destarte que não é possível a distinção entre o cisto dentígero incipiente e o folículo pericoronário espessado através do exame histopatológico (DAMANTE, 1987; DALEY, WISOCKI, 1995). Outras pesquisas têm enfatizado que a distinção entre eles pode ser feita através de critérios identificados pelo patologista, baseando-se principalmente no tipo de epitélio presente no espécime. Esses estudos ressaltaram que o epitélio do tipo reduzido do órgão do esmalte, o qual caracteriza-se por ser cúbico simples e com áreas de descontinuidade, seria indicativo de epitélio de um folículo pericoronário. Já para o cisto dentígero, a metaplasia escamosa do epitélio anteriormente referido seria sua

14 14 característica preponderante, onde se verificaria que o mesmo se dispõe pelo espécime de maneira contínua e delgada em sua maior extensão (EISENBERG, 1995; GLOSSER, CAMPBELL, 1999; ADELSPERGER et al 2000). Diante da grande controvérsia existente em torno deste assunto, estudos mais aprofundados são necessários para nortear os profissionais das áreas envolvidas, direcionando-os para um diagnóstico conclusivo. As integrinas representam uma família de heterodímeros com importante função em diversas atividades biológicas, em virtude de sua participação efetiva nos eventos que medeiam as interações célula-célula e célula-matriz extracelular, estando envolvidas na diferenciação das células através das camadas epiteliais de acordo com Decline e Rousselle (2001) e Hart, Healy e Jones (2003), o que justificaria desta forma sua utilização como um diferencial a mais para distinção entre o cisto dentígero incipiente e o folículo pericoronário espessado. Portanto, o objetivo desta pesquisa foi realizar um estudo imuno-histoquímico, utilizando anticorpos específicos para as integrinas α 2 β 1, α 3 β 1 e α 5 β 1, as quais correspondem, respectivamente, aos ligantes de maior afinidade para o colágeno IV, laminina e fibronectina, visando comparar a expressão das mesmas entre o cisto dentígero incipiente e o folículo pericoronário espessado, com o intuito de fornecer subsídios adicionais que contribuam para a diferenciação histopatológica entre estas duas entidades.

15 15 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. CISTO DENTÍGERO CONSIDERAÇÕES GERAIS O cisto dentígero é definido como um cisto que se origina pela separação do folículo que envolve a coroa de um dente incluso, apresentando o termo dentígero o significado de contendo um dente (MABRIE et al., 2000). É o cisto odontogênico de desenvolvimento mais comum, sendo o segundo mais freqüente dentre todos os cistos odontogênicos, perfazendo aproximadamente 24% do total de cistos verdadeiros dos maxilares (KRAMER, PINDBORG, SHEAR, 1992; NEVILLE et al., 2004). Sua freqüência na população em geral tem sido estimada em 1,44 casos para cada 100 dentes não-erupcionados (KO, DOVER, JORDAN, 1999). O cisto dentígero envolve a coroa de um dente incluso e a ele está unido no limite da junção esmalte-cemento. Ocorre com maior freqüência em terceiros molares inferiores, seguido dos caninos superiores e terceiros molares superiores. Raramente envolvem dentes decíduos sendo verificados principalmente em pacientes jovens, com a idade entre 10 e 30 anos, do gênero masculino e da raça branca. Ocasionalmente podem associar-se a dentes supranumerários, odontomas e tumores odontogênicos adenomatóides. Alguns casos de cistos dentígeros bilaterais ou múltiplos podem fazer parte do quadro de síndromes como a displasia cleidocraniana, a síndrome de Gorlin- Goltz e a síndrome de Maroteaux-Lamy ou mucopolissacaridose tipo VI. Na ausência destas síndromes, os cistos dentígeros bilaterais são raros (SOUSA, SOUZA, PINTO, 1994; BOYCZUK, BERGER, 1995; VALLEJO et al., 1998; SANDS, TOCCHIO, 1998; KO, DOVER, JORDAN, 1999; MABRIE et al., 2000). Sousa, Souza, Pereira Pinto (1994) estudaram 102 casos de cistos dentígeros, observando que a lesão ocorreu com uma freqüência maior nas três primeiras décadas de vida, principalmente na segunda década. Houve ligeira predileção pelo gênero masculino, sendo a raça branca a mais afetada. A localização anatômica mais comum foi a região de terceiros molares inferiores e caninos superiores. Na maioria dos casos não houve associação com outras lesões.

16 16 Bento, Souza e Pereira Pinto (1996), em um estudo de 446 cistos odontogênicos, verificaram que o cisto dentígero foi a segunda lesão mais prevalente, correspondendo a 21,5% dos casos observados. Houve uma maior predominância de lesões no gênero masculino (60,4%) e nas três primeiras décadas de vida. As localizações mais freqüentes foram a região anterior da maxila e a posterior da mandíbula. Os cistos dentígeros são raros na primeira década de vida (DALEY, WISOCKI, 1997; MABRIE et al., 2000; NEVILLE et al., 2004) O Neil, Mosby e Lowe (1989) descreveram um caso de um paciente de 5 anos de idade, raça negra, com um cisto dentígero bilateral nos primeiros molares inferiores permanentes sem associação com síndrome alguma. Kusukawa et al. (1992) apresentaram um caso de um cisto dentígero em um paciente do gênero masculino com 2 anos de idade. Takagi e Koyama (1998) relataram a presença de um cisto dentígero associado a um segundo pré-molar superior no seio maxilar em uma paciente de 6 anos de idade. Sands e Tocchio (1998) descreveram um caso de uma paciente do gênero feminino com 3 anos de idade, que apresentava múltiplos cistos dentígeros situados nos dentes 31, 41, 36 e 46 e não era portadora de qualquer síndrome HISTOGÊNESE DO CISTO DENTÍGERO A origem do cisto dentígero tem sido bastante discutida na literatura. Algumas destas lesões se desenvolvem precocemente na odontogênese, pela degeneração do retículo estrelado do órgão do esmalte, apresentando o dente envolvido, neste caso, hipoplasia do esmalte. Porém, em muitas outras situações, as coroas dos dentes envolvidos estão completamente formadas, sugerindo que o cisto origine-se pelo acúmulo de líquido entre a coroa do elemento dentário e o epitélio reduzido do órgão do esmalte, ou entre as camadas deste epitélio (BROWNE, 1991; KAYA, BOCUTOGLU, 1994; BENN, ALTINI, 1996; GALVÃO, SOUZA, 1999; MARTÍNEZ-PEREZ, VARELA-MORALES, 2001; NEVILLE et al., 2004). Main apud Benn e Altini (1996) sugere que tal acúmulo de líquido ocorre como resultado da pressão exercida por um dente com potencial eruptivo em seu folículo impactado provocando a obstrução do fluxo venoso, o que acarretaria na rápida transudação de plasma através das paredes dos capilares.

17 ASPECTOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DO CISTO DENTÍGERO Clinicamente os cistos dentígeros pequenos são assintomáticos, sendo descobertos em radiografias de rotina. Alguns podem aumentar consideravelmente de tamanho chegando a causar assimetria facial, fato este que é bastante incomum. A tumefação e a dor estão associadas a infecções secundárias (KAYA, BOCUTOGLU, 1994; NEVILLE et al., 2004). Algumas lesões apresentam uma considerável expansão podendo ser confundidas com outras entidades quanto ao aspecto clínico. Quando se expande para o seio maxilar, esta lesão pode fazer diagnóstico diferencial com a mucocele, bem como a displasia fibrosa e alguns tumores odontogênicos, incluindo o ameloblastoma e o tumor de Pindborg ou tumor odontogênico epitelial calcificante (MABRIE et al., 2000). Kaya e Bocutoglu (1994) relataram um caso de um cisto dentígero envolvendo a coroa de um canino superior que se estendia até o seio maxilar e o assoalho da órbita. O diagnóstico e tratamento inicial foram de um abscesso. Shapira, Smidt e Casap (1996) relataram um caso de cisto dentígero que envolvia o terceiro molar superior esquerdo, em um paciente do gênero feminino e de 32 anos de idade. Foi observada, clinicamente, uma área de drenagem na distal do segundo molar superior esquerdo e que apresentava uma bolsa periodontal de 10 mm, tendo o diagnóstico clínico inicial de uma lesão periodontal. A punção biópsia do cisto dentígero revela a presença de um líquido cístico de cor que varia do amarelo claro ao marrom escuro, sendo, por vezes, sanguinolento. Sua composição bioquímica mostra níveis de imunoglobulinas semelhantes às do soro, sendo que apenas o nível de IgA está ligeiramente elevado. O nível de proteínas solúveis (acima de 5g/100ml) é semelhante ao dos demais cistos odontogênicos, apesar de discretamente menor, sendo, portanto, mais próximo dos valores do soro (DAMANTE, 1987). Radiograficamente, o cisto dentígero apresenta-se como uma lesão radiotransparente unilocular, circundando simetricamente a coroa de um dente incluso, ligando-se a ela lateralmente ou envolvendo o dente através da junção amelocementária, como se o mesmo estivesse irrompido para o seu interior. A área radiotransparente

18 18 geralmente é bem definida, com margens escleróticas, exceto quando o cisto está infectado. Em algumas situações, o deslocamento do dente envolvido para distâncias consideráveis é observado (BENTO, SOUZA, PEREIRA PINTO, 1996; KO, DOVER, JORDAN, 1999; MARTÍNEZ-PÉREZ, VARELA-MORALES, 2001; NEVILLE et al., 2004). Yoshiura et al. (1997) realizaram uma investigação das características apresentadas por ceratocistos odontogênicos, cistos dentígeros e cistos radiculares na tomografia computadorizada. Estes definiram o padrão dos cistos dentígeros como predominantemente unilocular, com algumas lesões podendo exibir lobulações ou aspecto multilocular. Shibata et al. (2004) realizaram uma avaliação radiográfica no intuito de verificar a relação entre os dentes decíduos e cistos dentígeros envolvendo os dentes sucessores permanentes durante a dentição mista. Para isto, foi desenvolvido estudo retrospectivo no qual foram selecionados 70 pacientes abaixo dos 16 anos de idade que tiveram o diagnóstico histopatológico de cisto dentígero, sendo utilizadas radiografias periapicais e panorâmicas para verificação de suas características radiográficas. A maioria dos casos de cisto dentígero (54 casos, 77%) acometeram a região de prémolares, com 7 destes não apresentando o dente antecessor decíduo. Dos 47 casos restantes, 44 tiveram associação com a inflamação proveniente do dente antecessor decíduo em decorrência de extensas lesões de cárie. O diagnóstico diferencial do cisto dentígero inclui outras lesões císticas, como o ceratocisto odontogênico e o cisto paradentário, e tumores odontogênicos como o ameloblastoma unicístico, o fibroma ameloblástico e o tumor odontogênico adenomatóide (ACKERMANN, COHEN, ALTINI, 1987; KO, DOVER, JORDAN, 1999; MARTÍNEZ-PÉREZ, VARELA-MORALES, 2001) CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS DO CISTO DENTÍGERO Histologicamente, o cisto dentígero apresenta uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso arranjada frouxamente, contendo pequenas ilhas ou cordões de restos de epitélio odontogênico, que podem sofrer calcificação. A presença de um infiltrado inflamatório

19 19 do tipo mononuclear pode ser observada e, ocasionalmente, alguns polimorfonucleares também podem estar presentes. Ainda, na cápsula, podem ser encontrados áreas de hemorragia, depósitos de hemossiderina, edema, vasos congestos e imagens negativas de cristais de colesterol. O limitante epitelial apresenta-se contínuo e delgado constituindo-se de duas a quatro camadas de células epiteliais cúbicas, tendo a junção epitélio/conjuntivo plana. Na grande maioria dos casos, a camada basal apresenta-se indistinta das demais e sem núcleos polarizados. O conteúdo cístico é representado por um exsudato seroso ou hemorrágico com presença eventual de células epiteliais e inflamatórias (BROWNE, 1991; SOUSA, SOUZA, PINTO, 1994; BENN, ALTINI, 1996; JUÁREZ, LUCAS, LUCAS, 2000; NEVILLE et al., 2004). No cisto dentígero secundariamente inflamado, a cápsula fibrosa apresenta-se mais colagênica, e exibe infiltrado de células inflamatórias crônicas. O limitante epitelial poderá mostrar variação de hiperplasia, com ocasional desenvolvimento de projeções arciformes. Células mucosas também podem ser encontradas neste revestimento epitelial (BENN, ALTINI, 1996; NEVILLE et al., 2004). Dunsche et al. (2003) objetivaram verificar se o ameloblastoma unicístico pode ser confundido histologicamente com o cisto dentígero quando apenas dois cortes da peça forem examinados. Para isso foram avaliados 101 casos de lesões que radiograficamente se assemelharam ao cisto dentígero, tendo como critério de inclusão da amostra a lesão apresentar pelo menos 15 mm de diâmetro na radiografia panorâmica. A avaliação microscópica não identificou epitélio ameloblastomatoso nos 101 casos observados, levando os autores a concluir que o ameloblastoma unicístico não é confundido histologicamente com o cisto dentígero FOLÍCULO PERICORONÁRIO Durante o processo de erupção, os dentes são envolvidos por um folículo ou saco dentário que, concomitantemente ao desenvolvimento do órgão do esmalte e da papila dentária, surge de uma condensação celular marginal do ectomesênquima que cerca aquelas estruturas, tendo suas células um importante papel na formação do cemento e do ligamento periodontal (KATCHBURIAN, ARANA, 1999). Durante o processo de maturação dentária o limitante epitelial é composto por epitélio reduzido do

20 20 órgão do esmalte composto por camada única de células cúbicas (MILLER, BEAN, 1994). O folículo pericoronário parece regular muitos eventos celulares e moleculares na erupção dentária, incluindo a diferenciação osteoclástica necessária para a reabsorção do osso alveolar direcionando desta maneira um caminho para erupção dos dentes (WISE, YAO, 2003). Destaca-se dentre outras citocinas o TNF-α (fator de necrose tumoral) que promove o recrutamento de células mononucleadas para o folículo pericoronário permitindo a referida diferenciação osteoclástica (YAO, WISE, 2003). De acordo com Sands e Tocchio (1998), o espaço pericoronário, radiograficamente, apresenta-se radiolúcido, representando o espaço ocupado pelo tecido capsular do folículo. A espessura deste espaço varia entre os dentes, assim como entre os indivíduos, sendo influenciada pela espessura do próprio folículo. De acordo com estes autores, a presença de fluido acumulado entre o tecido mole capsular e a coroa determinaria um aumento dessa espessura e assim representaria um cisto DIFERENCIAÇÃO ENTRE O CISTO DENTÍGERO INCIPIENTE E O FOLÍCULO PERICORONÁRIO ESPESSADO Para muitos autores a diferenciação de um cisto dentígero pequeno e um folículo pericoronário espessado na coroa de um dente incluso é uma tarefa bastante difícil (STANLEY, KROGH, PANNKUK, 1965; ELIASSON, HEIMDAHL, NORDENRAM, 1989; EISENBERG, 1993; MILLER, BEAN, 1994; DALEY, WISOCKI, 1995; KO, DOVER, JORDAN, 1999; GLOSSER, CAMPBELL, 1999; ADELSPERGER et al. 2000; DAMANTE, FLEURY, 2001; NEVILLE et al., 2004). Stanley, Krogh e Pannkuk (1965) em um estudo clássico observaram as variações histológicas que podem ocorrer nos folículos pericoronários em diferentes períodos cronológicos. Foram estudados 70 folículos, onde a idade dos pacientes variou dos 13 aos 69 anos (média de 26,5 anos). Os espécimes foram divididos em 2 grupos: um de pacientes com menos de 22 anos (I) e o outro com pacientes de 22 anos ou mais (II). Observou-se que no grupo I houve uma predominância do epitélio reduzido do órgão do esmalte, enquanto que no grupo II predominou o epitélio escamoso

21 21 exclusivamente. Nenhum epitélio reduzido foi encontrado em pacientes acima dos 26 anos de idade e, quando este epitélio esteve presente, nenhuma concentração de células inflamatórias foi encontrada subjacente ao mesmo. Os autores supracitados relataram que, geralmente, quando o folículo é separado do dente associado, o limitante epitelial do tipo reduzido do órgão do esmalte fica aderido ao esmalte, não sendo visto nos cortes histológicos devido à presença de fibrilas submicroscópicas (hemidesmossomos) que permitem uma adesão mais efetiva entre o referido epitélio e a superfície do esmalte, enquanto que o epitélio escamoso não se adere ao esmalte com a mesma intensidade, sendo visto portanto em uma concentração mais significativa nos espécimes analisados. Outro achado importante foi a redução do número de ilhotas de epitélio odontogênico com o passar da idade. Tais ilhotas, que nos jovens eram circundadas por tecido mixomatoso, também sofreram metaplasia escamosa com a idade, e o componente mixomatoso foi sendo substituído por colágeno. As calcificações no epitélio de revestimento e nos restos epiteliais também se intensificaram com o passar do tempo. Os autores ressaltaram ainda que o fato do epitélio escamoso predominar em pacientes acima dos 26 anos dificultaria bastante a distinção dos folículos pericoronários em relação aos cistos dentígeros incipientes. Moreira-Diaz apud Damante (1987) estudou, macroscopicamente, 200 supostos folículos pericoronários de terceiros molares retidos, que não apresentavam imagens radiográficas císticas, com objetivo de estimar a porcentagem de casos cuja histopatologia era compatível com cisto dentígero. As imagens radiográficas tinham uma espessura média de 1 mm ou menos. O fragmento selecionado foi a região cervical do folículo pericoronário, sendo considerado como cisto dentígero os casos cuja histopatologia mostravam, na face interna, uma cavidade virtual com a superfície do esmalte e que se encontrava revestida por duas ou mais camadas de células epiteliais. Concluiu-se que 11,5% dos espécimes estudados corresponderam histologicamente a um cisto dentígero, sendo ressaltado que a aparente normalidade radiográfica do folículo pericoronário não era conclusiva, razão pela qual deveria realizar biópsia sistemática dessa estrutura para se chegar a um diagnóstico definitivo.

22 22 Stephens, Kogon e Reid (1989) realizaram uma análise crítica da literatura usada como base para justificar a prática de cirurgias profiláticas de terceiros molares impactados assintomáticos, uma vez que é bastante citada a associação desses dentes impactados com alguma patologia ou com reabsorção radicular do dente adjacente. Os autores afirmaram que a extração só deve ser indicada quando houver uma patologia evidente como infecção, cistos, tumores ou reabsorções radiculares. De acordo com os mesmos, lesões como cisto dentígero não são tão freqüentes, bem como a transformação neoplásica do limitante destes cistos, tornando a indicação da remoção preventiva dos dentes impactados não-justificável. Eliasson, Heimdahl e Nordenram (1989) investigaram radiograficamente alterações patológicas relacionadas a terceiros molares impactados em 644 pacientes. A amostra consistiu de 1211 dentes impactados, dos quais 477 eram dentes superiores e 734 eram dentes inferiores. Um espaço pericoronário patologicamente espessado indicativo de um cisto dentígero, com medida superior a 2,5 mm, foi observado em 5 dos dentes superiores e em 43 dos dentes inferiores, sugerindo uma pequena incidência desta lesão em dentes impactados. Estes autores recomendaram, por conseguinte, um acompanhamento clínico e radiográfico dos casos não indicativos de alterações patológicas. Knights, Brokaw e Kessler (1991) avaliaram 170 espécimes obtidos de terceiros molares inclusos com o objetivo de observar a incidência do cisto dentígero nesta amostra. A idade dos pacientes variou dos 17 aos 39 anos (média de 21,6 anos), sendo a população composta por 126 homens e 44 mulheres. Os espécimes foram categorizados em 3 grupos: (1) cisto dentígero, (2) folículo dental hiperplásico com remanescentes de epitélio reduzido do órgão do esmalte (FDHR) e (3) folículo dental hiperplásico (FDH). O critério microscópico para os cistos dentígeros foi a presença de um limitante epitelial do tipo escamoso estratificado com mais de 3 camadas de células. Dos 170 espécimes, 76 (44,7%) foram diagnosticados como cisto dentígero. Kim e Ellis (1993) investigaram a incidência e as possíveis razões para o diagnóstico incorreto de um folículo pericoronário. O diagnóstico de folículo pericoronário foi realizado em 847 espécimes de 663 pacientes, sendo que 84% destes estiveram na segunda e terceira décadas, com uma proporção de 1,4:1 dos gêneros

23 23 masculino/feminino. O estudo revelou que 20% dos casos foram incorretamente diagnosticados, sendo especialmente o cisto dentígero, bem como o mixoma odontogênico e o fibroma odontogênico as lesões mais comumente referidas. Segundo os autores, o folículo pericoronário apresenta quantidade variável do limitante epitelial, com este epitélio podendo ser um epitélio reduzido do órgão do esmalte ou um epitélio escamoso estratificado, sendo a metaplasia escamosa justificada pela presença de uma inflamação crônica, por uma alteração inerente ao envelhecimento ou por uma possível formação de um cisto dentígero. De acordo com Eisenberg (1993), o cisto dentígero origina-se a partir do limitante epitelial dos folículos pericoronários e que a alteração metaplásica do limitante epitelial de um epitélio reduzido do órgão do esmalte para um epitélio escamoso seria a marca inicial da degeneração de um folículo pericoronário para um cisto dentígero. Miller e Bean (1994) preconizaram que o espaço folicular normal mede aproximadamente 2,5 a 3 mm entre a coroa dentária e a parede folicular, e, conseqüentemente, áreas radiolúcidas que excedam esta medida poderiam ser consideradas como um cisto dentígero. Daley e Wysocki (1995) relataram que a distinção entre folículo pericoronário e cisto dentígero é feita com base na informação cirúrgica, já que radiograficamente e histologicamente são bastante semelhantes. Um cisto verdadeiro permite ao cirurgião uma separação fácil deste em relação à superfície do esmalte do dente impactado. Esses autores puderam verificar através da análise de 1662 casos de cisto dentígero e 824 de folículos pericoronários que a epidemiologia destas condições são distintas. A incidência dos folículos foi maior na segunda década de vida e o gênero feminino foi mais acometido. Aproximadamente 49,3% desses envolveram os terceiros molares inferiores, sendo 24,3% associados a terceiros molares superiores e 13% a caninos superiores. Já os cistos dentígeros foram mais comuns na terceira década de vida e no gênero masculino. Em 77% dos casos houve associação aos terceiros molares inferiores, enquanto 6,6% envolviam os caninos superiores e 6,5% os terceiros molares superiores. Ainda segundo estes autores a progressão natural do epitélio reduzido do órgão do

24 24 esmalte para um epitélio escamoso em dentes impactados nos pacientes com maior faixa etária não ocasionaria um acréscimo na incidência de cistos dentígeros. Adicionalmente, segundo os autores anteriormente referidos, para o diagnóstico do cisto dentígero recomenda-se que três critérios sejam observados: sendo eles: (1) radiolucidez pericoronária maior do que 4 mm em seu maior diâmetro; (2) histologicamente ser observado tecido conjuntivo fibroso exibindo limitante epitelial do tipo escamoso estratificado não-ceratinizado e; (3) espaço cístico observado cirurgicamente entre o esmalte e o limitante epitelial. Moresco e Barbachan (1997) analisaram microscopicamente folículos pericoronários de terceiros molares inferiores, caninos superiores e terceiros molares superiores inclusos nos diferentes tempos de retenção, sendo examinados 280 espécimes e observadas alterações presentes no tecido conjuntivo e no epitélio odontogênico. O aspecto microscópico dos folículos pericoronários caracterizava-se por ser constituído por tecido conjuntivo fibroso bem organizado, variando desde áreas com aspecto mixóide até mesmo áreas hialinizadas. Verificou-se a presença de infiltrado inflamatório predominantemente mononuclear, sem que houvesse perda das características de normalidade. Os remanescentes de epitélio odontogênico apresentaram-se dispostos sob a forma de ilhotas epiteliais ou sob forma de revestimento epitelial (epitélio reduzido do órgão do esmalte). Concluiu-se, dessa forma, que houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos dentários estudados, com relação às alterações microscópicas observadas, ressaltando-se, dentre elas, a redução do número de ilhotas de epitélio odontogênico com o aumento do tempo de retenção nos folículos pericoronários Manganaro (1998) avaliou a probabilidade de patologias acometerem terceiros molares inclusos, utilizando a amostra de 101 dentes em 42 pacientes, na maioria dos casos extraídos por razões ortodônticas. O diagnóstico de cisto dentígero foi instituído em 46 casos (45,5%), onde a espessura da radiolucidez variou de 0,1 a 3 mm, com média de 1 mm, tendo o autor utilizado como critério diagnóstico microscópico a presença de um limitante epitelial com, no mínimo, três camadas de espessura. O autor ainda referiu que a alta porcentagem de cistos dentígeros chama atenção para a remoção dos dentes impactados devido à probabilidade de transformação cística ou neoplásica

25 25 dos folículos pericoronários (até antes dos 30 anos de idade) ou anaplásica (displasia ou carcinoma) em uma faixa etária mais avançada. Andrade (1999) analisou 102 folículos pericoronários através da microscopia óptica com intuito de verificar alterações histológicas indicativas ou precursoras de patologias. Foram estudados folículos de dentes inclusos com cirurgia indicada, sendo excluídos da amostra aqueles cujo espaço pericoronário visualizado na radiografia panorâmica medisse mais que 4 mm de largura. Os folículos foram divididos em 2 grupos: (I) formado por folículos de terceiros molares e (II) por folículos de outros dentes, inclusive os supranumerários, sendo avaliada a relação das alterações histológicas com os fatores sexo, faixa etária e sintomatologia dolorosa. O autor supracitado observou que a ocorrência de alterações histológicas como hiperplasia do epitélio de revestimento, proliferação dos restos epiteliais, formação cística, transformação ameloblastomatosa e inflamação na cápsula conjuntiva, esteve mais evidente no grupo II do que no I. O gênero feminino apresentou uma diferença significativa entre os grupos, enquanto no grupo II predominaram os casos com alteração histológica, no grupo I predominaram os espécimes com aspecto histológico normal. A relação entre a distribuição das alterações histológicas e os fatores faixa etária e sintomatologia não obteve significância estatística. Para Ko, Dover e Jordan (1999) o espaço folicular radiograficamente normal é de 3 a 4 mm de diâmetro, podendo ser aventada a presença de um cisto dentígero quando o espaço é maior do que 5mm. Glosser e Campbell (1999) investigaram a incidência de anormalidades histológicas em tecido mole adjacente a terceiros molares impactados que não estiveram associados com lesões líticas pericoronárias, correspondendo teoricamente a um folículo pericoronário. Para este estudo, foram excluídos pacientes com espaço folicular maior que 2,4 mm. Histologicamente foram considerados como cisto dentígero os espécimes de tecido mole com epitélio escamoso ao longo da sua superfície. Foram colhidos 96 espécimes de pacientes com média de idade de 22 anos, dentre os quais 31 foram diagnosticados como cisto dentígero. Enquanto 25% dos espécimes da maxila corresponderam a cistos dentígeros, aproximadamente 37% dos da mandíbula tiveram este mesmo diagnóstico. Os autores concluíram que a incidência de cistos dentígeros

26 26 associados a terceiros molares impactados parece ser muito maior que a relatada em outros estudos radiográficos, ressaltando-se ainda que nenhuma outra entidade patológica foi diagnosticada. Adelsperger et al. (2000) objetivaram avaliar histologicamente patologias de tecido mole pericoronário em terceiros molares impactados, com espaço folicular menor que 2 mm radiograficamente. Foram selecionados 100 espécimes e o diagnóstico de cisto dentígero foi dado quando se evidenciou metaplasia escamosa no limitante epitelial. A idade dos pacientes variou de 15 a 34 anos, com média de 18,9 anos, e a relação do gênero masculino/feminino foi de 1,5:1. Um aumento significativo da presença de metaplasia escamosa esteve relacionado com um aumento na idade dos pacientes. Os resultados mostraram que, em 34% dos pacientes, a presença de metaplasia escamosa era consistente com um cisto dentígero. Ainda no estudo citado anteriormente, da amostra total, foram selecionados 10 casos de folículo pericoronário e 8 de cisto dentígero, com o objetivo de observar a atividade proliferativa celular no limitante epitelial através da marcação para o PCNA. Nenhum dos folículos marcou positivamente para o PCNA, enquanto 5 cistos dentígeros apresentaram marcação positiva. Logo, concluiu-se que a metaplasia escamosa é uma alteração patológica passível de ocorrer no desenvolvimento do cisto dentígero devido a um aumento da atividade celular nestas lesões, evidenciada pela marcação para o PCNA. Portanto, foi sugerido pelos referidos autores que a ausência de manifestações radiográficas não necessariamente reflete a ausência de uma lesão. Para eles, as alterações epiteliais são, possivelmente, alterações iniciais que parecem preceder alterações ósseas que, radiograficamente, caracterizam o cisto dentígero. Damante e Fleury (2001) realizaram uma inter-relação clínica, radiográfica e microscópica do espaço pericoronário de 165 dentes, dentre os quais 130 correspondiam a dentes não-irrompidos e 35 eram dentes parcialmente irrompidos. Os espaços pericoronários variaram de 0,4 a 5,6 mm de largura, exibindo a maioria dos casos entre 1 e 3 mm. Segundo esses autores, o alargamento do espaço pericoronário é acompanhado microscopicamente pela presença de epitélio pavimentoso estratificado, com variados graus de hiperplasia e inflamação no conjuntivo subjacente, sendo a inflamação um fator determinante neste alargamento. O autor concluiu que não há

27 27 parâmetros radiográficos nem microscópicos que permitam diferenciar folículos pericoronários de cistos dentígeros incipientes, reforçando que o diagnóstico só seria possível de realizar quando clinicamente fossem detectados cavitação e conteúdo cístico pelo cirurgião. Raimundo (2001) investigou em seu estudo o comportamento clínico, radiográfico e histológico de 104 folículos pericoronários de terceiros molares inferiores semi-inclusos. A faixa etária dos pacientes variou entre 18 e 26 anos. A largura da radiolucidez pericoronária alternou de 0,8 a 11 mm de diâmetro, sendo a sintomatologia dolorosa freqüente em 77% dos casos, existindo uma relação dessa sintomatologia com eventos inflamatórios. Costa-Filho (2001) avaliou radiográfica e histologicamente o folículo pericoronário de terceiros molares inclusos humanos, em diferentes fases de rizogênese. Foram selecionados 25 pacientes na faixa etária de 13 a 22 anos, totalizando 46 dentes. A medida da radiolucidez pericoronária foi realizada em radiografia panorâmica, elegendo-se a área de maior largura, obtendo-se uma variação de 1 a 6 mm, com uma concentração de 70% dos casos entre 2 e 3 mm. Ainda no estudo acima referido, na avaliação histológica do epitélio de revestimento, predominou o tipo reduzido do órgão do esmalte, na forma inativa, como também nos remanescentes epiteliais. Foi observada a presença de tecido conjuntivo fibroso com predominância para denso. A ausência de inflamação foi observada na maioria dos folículos e a calcificação foi um achado comum. O autor concluiu que a radiografia constitui um complemento ao diagnóstico clínico e histológico, não permitindo diagnóstico conclusivo da normalidade dos folículos, sendo impossível relacionar os estágios de rizogênese com os achados radiográficos e histológicos dos folículos pericoronários. Farah e Savage (2002) relataram que quando o espaço pericoronário apresentarse maior do que 2,5 mm na radiografia periapical ou maior do que 3 mm na radiografia panorâmica deve-se suspeitar de uma possível patologia na região, destacando-se o cisto

28 28 dentígero como a lesão mais comum. Segundo estes pesquisadores, quando essas medidas forem excedidas justifica-se a intervenção cirúrgica na região. Curran e Damm (2002) realizaram um estudo identificando as características histopatológicas de uma extensa série de tecidos pericoronários em adultos, utilizandose uma amostra de 2646 casos. Destes, observou-se que 67,1% correspondiam a folículos pericoronários, enquanto que 32,9% apresentaram alguma patologia, onde o cisto dentígero correspondeu à lesão mais freqüente, seguido do ceratocisto odontogênico, odontoma, ameloblastoma, carcinoma, dentre outros. Os autores concluíram que os folículos pericoronários apresentam um grande potencial de transformação patológica, justificando portanto a remoção destes dentes inclusos quando houver algum sinal radiográfico significativo. Godoy et al (2003) reavaliaram microscopicamente 113 casos diagnosticados como cisto dentígero no intuito de separar aqueles que deveriam ser classificados como folículo pericoronário, sugerindo desta forma uma alteração no diagnóstico destes casos. Para a reclassificação em folículo pericoronário, os critérios utilizados pelos autores foram a presença de um limitante epitelial delgado e descontínuo, do tipo reduzido do órgão do esmalte, bem como um tecido conjuntivo frouxo, discretamente vascularizado e com escassas células inflamatórias mononucleadas. Da amostra total, 13 casos (11,5%) foram reclassificados como folículos pericoronários PROTEÍNAS DA MATRIZ EXTRACELULAR Uma das características dos cistos odontogênicos, dentre eles o cisto dentígero, é a contínua proliferação epitelial, que leva, em conseqüência, a um crescimento ininterrupto da lesão. Esta capacidade de proliferação varia entre os diferentes tipos de cistos odontogênicos, estando ainda não totalmente esclarecido o que leva esses epitélios a proliferarem. Recentes estudos tentam correlacionar a modificação dos componentes da matriz extracelular com a quebra da manutenção e integridade dos tecidos (TOSIOS, KAPRANOS, PAPANICOLAOU, 1998; WILSON, 1999). A matriz extracelular é uma rede complexa e organizada de macromoléculas que se encontra subjacente às células epiteliais ou envolvendo as células mesenquimais,