TUMOR ODONTOGÊNICO CÍSTICO CALCIFICANTE EM MANDÍBULA: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA 1 RESUMO

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1 TUMOR ODONTOGÊNICO CÍSTICO CALCIFICANTE EM MANDÍBULA: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA 1 CALCIFYING CYSTIC ODONTOGENIC TUMOR: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW Hélder Antônio Rebelo PONTES 2, Flávia Sirotheau Corrêa PONTES 2, José Thiers CARNEIRO JR 3, Felipe Paiva FONSECA 4, Nayara Cristina Monteiro CARNEIRO 5 e Waldner Ricardo Souza de CARVALHO 6 RESUMO Objetivo: Relatar um caso de tumor odontogênico cístico calcificante (TOCC) e discutir o diagnóstico diferencial. Relato do caso: Paciente do sexo masculino, 33 anos, exibindo tumefação assintomática da região anterior de mandíbula. Exames por imagem exibiram a presença de imagem radiolúcida com focos radiopacos, cujo exame histopatológico confirmou o diagnóstico de TOCC. Após enucleação da lesão, nenhum sinal de recidiva foi observado. Considerações finais: O TOCC é uma lesão odontogênica que pode apresentar comportamento clínico variável e características radiográficas semelhantes às exibidas por outras neoplasias odontogênicas, dificultando seu correto diagnóstico. DESCRITORES: Tumores odontogênicos; cisto de Gorlin; tumor de células fantasmas. INTRODUÇÃO O cisto odontogênico calcificante foi descrito pela primeira vez por Gorlin et al (1962) 1, 2, 3. No entanto, foi apenas em 1971, que a Organização Mundial da Saúde (OMS) o definiu como uma nova entidade clínica, podendo estar associado à odontomas, ameloblastomas ou a dentes inclusos. Atualmente, a OMS define a lesão como uma neoplasia odontogênica, atribuindo-lhe a denominação de tumor odontogênico cístico calcificante (TOCC) 4, 5. A maioria dos casos de TOCC aparece como lesões do tipo não neoplásicas ou císticas, entretanto, algumas vezes podem apresentar-se como lesões sólidas 6. Por esse motivo, o TOCC é subdividido em duas variantes, uma cística e uma neoplásica. O TOCC origina-se de remanescentes do epitélio odontogênico 7, 8 e, geralmente, é de ocorrência central, podendo também ocorrer de forma periférica. O objetivo deste artigo é relatar um caso de TOCC em um paciente do sexo masculino, assim como revisar a literatura pertinente. 1. Trabalho realizado no Serviço de Patologia e Cirurgia Oral do Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB/UFPA). 2. Professor (a) Adjunto I da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Pará; patologistas do Serviço de Cirurgia e Patologia Oral do Hospital Universitário João de Barros Barreto. 3. Cirurgião Buco-maxilofacial do Serviço de Cirurgia e Patologia Oral do Hospital Universitário João de Barros Barreto. 4. Graduando da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Pará; Estagiário do Serviço de Cirurgia e Patologia Oral do Hospital Universitário João de Barros Barreto. 5. Graduando da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Pará. 6. Residente do programa de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilofacial da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho UNESP.

2 RELATO DE CASO Anamnese Paciente do sexo masculino, 33 anos, oriundo da cidade de Santarém, foi encaminhado por um cirurgião dentista ao Serviço de Patologia e Cirurgia Oral do Hospital Universitário João de Barros Barreto com queixa de lesão assintomática em mandíbula com evolução de três meses. Não houve relato de traumatismo na região afetada. Exame físico Presença de aumento de volume em região anterior de mandíbula, entre os dentes 33 e 45, causando expansão da cortical óssea vestibular, sem alteração da cor da mucosa adjacente (Fig. 1). tais componentes recebem a denominação de células fantasmas (Fig. 3). Figura 2 - Radiografia panorâmica exibindo imagem radiolúcida contendo área radiopaca (seta) em seu interior. Figura 1 - Aspecto clínico da lesão exibindo aumento de volume em região anterior de mandíbula. Exames subsidiários A radiografia exibiu uma imagem radiolúcida unilocular, bem delimitada, contendo radiopacidades em seu interior, sendo observada reabsorção radicular dos dentes ântero-inferiores (Fig. 2). O paciente foi submetido à biópsia incisional e a histopatologia mostrou uma lesão cística, revestida por epitélio odontogênico, cujas células colunares da camada basal apresentavam-se arranjadas em paliçada e exibiam hipercromatismo nuclear, enquanto as células das camadas mais superiores organizavam-se mais frouxamente. Massas de células anucleadas e de aspecto eosinofílico que em determinadas áreas sofriam calcificação distrófica também puderam ser observadas, Figura 3 - Aspecto histopatológico da lesão. Limitante epitelial (setas) com a presença de massas de células anucleadas eosinofílicas (asterístico). Diagnóstico Após análise dos dados clínicos, radiográficos e histopatológicos se confirmou o diagnóstico de tumor odontogênico cístico calcificante. Conduta Paciente submetido ao tratamento cirúrgico com total enucleação da lesão e curetagem da região afetada seguida da realização de crioterapia (Fig. 4).

3 Figura 4 - Imagem cirúrgica exibindo cavidade cística. Prognóstico Após seis meses de acompanhamento, os exames radiográficos gtexibem adequada neoformação óssea com diminuição significativa da região radiolúcida prévia e sem nenhum sinal de recidiva (Fig. 5). Figura 5 - Adequada neoformação óssea após seis meses de acompanhamento. DISCUSSÃO O cisto odontogênico calcificante (COC) foi descrito pela primeira vez por Gorlin et al (1962) 1, como uma entidade distinta do grupo dos cistos odontogênicos. No entanto, somente em 1971 a Organização Mundial da Saúde (OMS) o definiu como uma nova entidade clínica, podendo estar associado à odontomas ou fibro-odontoma ameloblástico 4. Recentemente a lesão foi classificada pela OMS como um tumor de origem odontogênica com envolvimento de epitélio odontogênico e presença de estroma fibroso, passando a denominá-lo tumor odontogênico cístico calcificante (TOCC) 10. O TOCC tem sido reconhecido como uma lesão central de ocorrência nos ossos gnáticos; porém, ocasionalmente, pode se manifestar perifericamente, sendo encontrado mais comumente na região dos incisivos e caninos 11, 12. Quando intra-ósseo, produz uma expansão no local da ocorrência 13, podendo causar ou não, perfuração da tábua óssea, além de deslocamento dental 1, 14. Essa lesão não tem predileção por sexo 11 e afeta em igual freqüência tanto a região anterior de maxila quanto de mandíbula 14. Microscopicamente, o TOCC quando cístico apresenta-se como uma lesão bem definida, contendo uma cápsula fibrosa e um limitante epitelial de quatro a dez células 14. Radiograficamente, o TOCC pode aparecer como uma imagem radiotransparente bem delimitada, unilocular ou multilocular, apresentando quantidades variáveis de focos radiopacos 5, 15. Apesar de estas características serem peculiares, elas não são patognomônicas para o diagnóstico da lesão. No diagnóstico diferencial deve-se considerar o tumor odontogênico epitelial calcificante (TOEC), o tumor odontogênico adenomatóide (TOA) e o fibro-odontoma ameloblástico (FOA). Da mesma forma como o TOCC, o TOEC, o TOA e o FOA, radiograficamente, mostram-se como lesões radiolúcidas que comumente apresentam focos radiopacos no seu interior. Porém, diferente do TOCC que ocorre com mais freqüência na região de incisivos e caninos, o TOEC exibe predileção pela região dos terceiros molares e o FOA pela região de pré-molares e molares de pacientes mais jovens 14. O TOA acomete pacientes mais jovens, com uma média de 16,5 anos e afeta duas vezes mais as mulheres que os homens 14. O diagnóstico final entre essas lesões é sempre realizado após o exame histopatológico. O tratamento do TOCC depende de sua apresentação central ou periférica e do seu padrão histopatológico. Quando a lesão apresenta características císticas o tratamento utilizado é, geralmente, o conservador, que consiste em enucleação com curetagem para as lesões intra-ósseas e excisão local para as lesões periféricas. Para a variante sólida da lesão, é recomendada sua excisão cirúrgica 5. Outra alternativa para o tratamento do TOCC cístico intraósseo é a marsupialização, mais indicada em casos de cistos muito volumosos, pois além de diminuir o tamanho da lesão e

4 limitar a extensão da cirurgia, também permite uma nova aposição óssea no local da lesão 8. O prognóstico dos casos de TOCC é favorável e, normalmente, sem recidivas, contrastando com o carcinoma odontogênico de células-fantasmas; sua variante maligna, na qual o prognóstico é imprevisível, variando de um tumor localmente invasivo até uma neoplasia altamente agressiva 10. CONSIDERAÇÕES FINAIS Neste caso, optou-se pela enucleação total da lesão seguida do uso da técnica de crioterapia, uma vez que o paciente advindo do interior do estado não poderia receber o acompanhamento adequado exigido pelo uso da técnica de marsupialização. Seis meses após o tratamento cirúrgico os exames radiográficos exibem uma satisfatória neoformação óssea na região afetada, sem evidências de recidiva da lesão. SUMMARY CALCIFYING CYSTIC ODONTOGENIC TUMOR: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW Hélder Antônio Rebelo PONTES, Flávia Sirotheau Corrêa PONTES, José Thiers CARNEIRO JR, Felipe Paiva FONSECA, Nayara Cristina Monteiro CARNEIRO e Waldner Ricardo Souza de CARVALHO Objective: To report a case of calcifying cystic odontogenic tumor (CCOT) and to discuss the differential diagnosis. Case report: 33-year-old male patient, exhibiting an asymptomatic swelling in the anterior portion of the mandible. Imaging exams revealed the presence of a radiolucid image with radiopaque foci that associated with the histopathological exam confirmed the TOCC diagnosis. After the enucleation of the lesion no sign of recurrence was observed. Final considerations: The CCOT is an odontogenic lesion that may present variable clinical behavior and radiographical features resembling other odontogenic tumors, offering difficulties to perform its correct diagnosis. KEY WORDS: Odontogenic tumors, Gorlin s Cyst, Ghost cell tumor. REFERÊNCIAS 1. GORLIN, RJ; PINDBORG, JJ; CLAUSEN, FP. The calcifying odontogenic cyst - A possible analogue of the cutaneous calcifying epithelioma of Malherbe. An analysis of fifteen cases. Oral Surg. 1962; 15: TOMICH, CE. Calcifying odontogenic cyst and dentinogenic ghost cell tumor. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2004; 16: JONHSON, A. Calcifying odontogenic cyst: a clinicopathologic study of 57 cases with immunohistochemical evaluation for cytokeratin. J Oral Maxillofac Surg. 1997; 55: PINDBORG, JJ; KRAMER, IRH; TORLONI, H. Histologic typing of odontogenic tumours, jaw cysts and allied lesions, 1 ed. Geneva: World Health Organization; DANIELS, JSM. Recurrent calcifying odontogenic cyst involving the maxillary sinus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 98: PRAETORIUS, F. Calcifying odontogenic cyst. Range, variations and neoplastic potential. Acta Odontol Scand. 1981; 39: MOLERI, AB; MOREIRA, LC; CARVALHO, JJ. Comparative morphology of 7 new cases of calcifying odontogenic cyst. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60: MEDEIROS, PB. Cisto de Gorlin: relato de caso e revisão de literatura. Rev Cir Traumatol BucoMaxilofac. 2007; 7: GOLD, L. The keratinizing and calcifying odontogenic cyst. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1963; 16: TOIDA, M. So-called calcifying odontogenic cyst: review and discussion on the terminology and classification. J Oral Pathol Med. 1998; 27:

5 11. SOUZA, LN; SOUZA, AC; GOMES, CC; LOYOLA, AM; DURIGHETTO, AF; GOMEZ, RS. Conservative Treatment of Calcifying Odontogenic Cyst: Report of 3 Cases. J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65: BUCHNER, A. The central (intraosseous) calcifying odontogenic cyst; an analysis of 215 cases. J Oral Maxillofac Surg. 1991; 49: NEVILLE, BW; DAMM, D; ALLEN, CM; BOUQUOT, J. Patologia Oral e Maxilofacial. 2ª ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara, HONG, SP; ELLIS, GL; HARTMAN, KS. Calcifying odontogenic cyst. A review of ninety-two cases with reevaluation of their nature as cysts or neoplasmas, the nature of ghost cells and subclassification. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991; 72: Autor Correspondente: Felipe Paiva Fonseca Endereço: Travessa José Pio Nº725 Ap 504 CEP: Umarizal Belém Pará Tel.: (91) Cel.: (91) felipepfonseca@hotmail.com Hélder Antônio Rebelo Pontes Endereço: Avenida Conselheiro Furtado Nº 1911, Ap 1601 CEP: Nazaré Belém Pará Cel.: (91) harp@ufpa.br Recebido em Aprovado em