A importância da radiografia panorâmica no diagnóstico de alterações patológicas durante o tratamento ortodôntico

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1 ARTIGO INÉDITO A importância da radiografia panorâmica no diagnóstico de alterações patológicas durante o tratamento ortodôntico Resumo / Introdução / Radiografias panorâmicas são requeridas em grande escala como coadjuvantes no planejamento de tratamento ortodôntico. Esses exames comumente apresentam lesões assintomáticas que necessitam de acompanhamento e de tratamento específicos. Entre estes achados, podemos verificar com maior prevalência o cisto dentígero, o tumor odontogênico queratocístico (TOQ) e ameloblastoma. Essas lesões ocorrem com frequência na segunda e terceira década de vida, o que, coincidentemente, se assemelha à faixa etária dos pacientes que buscam, em grande número, tratamento ortodôntico. / Objetivo / O objetivo desse trabalho é reunir informações e enfatizar a importância da análise e do acompanhamento radiográfico durante o tratamento ortodôntico, especialmente quando há presença de dentes não irrompidos, objetivando o diagnóstico e tratamento precoce dessas lesões. / Palavras-chave / Radiografia panorâmica. Cisto dentígero. Ameloblastoma. Tumores odontogênicos. Ortodontia. Rafael Santana de Souza Cirurgião-dentista formado pela Faculdade São Lucas em Porto Velho RO. Dino Lopes de Almeida Professor, curso de Especialização em Ortodontia, FacSete-SOEP. Rodrigo Queiros Aleixo Professor de Estomatologia, Faculdade São Lucas. Moacyr Tadeu Vicente Rodrigues Professor de Estomatologia e Cirurgia, Faculdade São Lucas. Fabricio Pinelli Valarelli Professor Associado, Faculdade Ingá. Como citar este artigo: Souza RS, Almeida DL, Aleixo RQ, Rodrigues MTV, Valarelli FP. A importância da radiografia panorâmica no diagnóstico de alterações patológicas durante o tratamento ortodôntico. Rev Clín Ortod Dental Press abr-maio;14(2): Enviado em: 14/4/ Revisado e aceito: 16/07/2014 Endereço de correspondência: Rafael Santana de Souza Endereço: rua Manoel Pereira Rolla apto fabriciovalarelli@uol.com.br Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. / 34 / DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press abr-maio;14(2):34-40

2 A importância da radiografia panorâmica no diagnóstico de alterações patológicas durante o tratamento ortodôntico INTRODUÇÃO Desde a descoberta dos raios X, em 1895, o diagnóstico por imagem tem sido muito explorado. Observa-se um grande desenvolvimento nesse meio, sendo que vários protocolos radiográficos foram propostos para a detecção de patologias assintomáticas e imperceptíveis ao processo de diagnóstico. A radiografia panorâmica permite ao clínico uma ampla visão de todo o complexo maxilomandibular. Além de ser um procedimento extrabucal simples 39, possui uma diversidade de indicações 15, o que lhe confere um grande valor no planejamento de um tratamento ou na avaliação da terapêutica empregada. No início e no término desse tratamento, exige-se documentação composta por radiografias, entre elas, a panorâmica, além de fotografias e de outros documentos 7. Esse tipo de exame permite a localização de vários achados radiográficos anatômicos e patológicos importantes, tais como germes ectópicos, reabsorção radicular externa e/ou interna, dentes retidos ou impactados, supranumerários, odontomas, cistos, tumores, lesões periapicais, entre outros 24. Entre as diversas lesões diagnosticáveis no exame radiográfico, os estudos trazem o cisto dentígero, tumor odontogênico queratocístico (TOQ) e ameloblastoma como as de maior prevalência nos levantamentos 6,8,17,27. Dessa forma, o presente trabalho pretende discutir as características clínicas e radiográficas importantes no diagnóstico precoce e na conduta a ser realizada pelos ortodontistas. ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS COMUMENTE ENCONTRADAS EM PACIENTES ORTODÔNTICOS Cisto dentígero São cistos que provêm de remanescentes do órgão do esmalte, sobre a coroa de um dente não irrompido. A lesão envolve a coroa (dente normal ou supranumerário), prendendo-se em seu colo e estando associada em maior porcentagem a terceiros molares inferiores, vindo em uma ordem decrescente, caninos superiores, pré-molares inferiores e terceiros molares superiores. Quando presente na maxila, a coroa dentária pode projetar-se para o seio maxilar 18,32. Essa lesão raramente está associada a um dente decíduo, ainda que tenha sido sugerido que a origem se dê com acúmulo de líquido entre o epitélio reduzido do órgão do esmalte e a coroa subjacente 22,31. Alternativamente, a inflamação originada da necrose em dentes decíduos poderia envolver o folículo do sucessor permanente, também formando, assim, um fator causal. Recentemente, a literatura tem mostrado dois tipos de cistos dentígeros: um de desenvolvimento e o outro inflamatório por natureza 11. O cisto dentígero é o segundo mais frequente, sendo o cisto radicular o mais prevalente 27. Tem maior predileção pelo sexo masculino 6,27 e foi registrado em maior número na segunda década de vida 6. Clinicamente, o cisto dentígero tem características usualmente assintomáticas e crescimento lento 22,31. Possui, também, potencial para se tornar extremamente grande e promover a expansão da cortical óssea 17. A imagem radiográfica dessa lesão revela uma área radiolúcida bem delimitada, usualmente unilocular, associada à coroa de um dente não irrompido. O cisto tem margens esclerosadas bem definidas (o que confirma a informação de crescimento lento), podendo, algumas vezes, apresentar reabsorção de dentes adjacentes à lesão 16,38. Esse ainda é capaz de resultar em grandes perdas ósseas, quando localizado na região de terceiros molares, podendo gerar destruição em todo o ramo mandibular, processo coronoide e côndilo. Cistos grandes podem levar à expansão da cortical óssea e, consequente, à deformidade local. O tratamento do cisto dentígero é eminentemente cirúrgico, com a enucleação cuidadosa de lesão juntamente com o dente envolvido. Nos casos em que existe a possibilidade do dente envolvido ocupar sua posição na arcada dentária, a técnica recomendada é a da marsupialização, onde há exposição da cavidade, garantindo que o dente possa irromper. Nesses casos, o acompanhamento ortodôntico pós-operatório se torna indispensável, visando ganho de espaço para o dente na arcada dentária 13. DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press abr-maio;14(2):34-40 / 35 /

3 Souza RS, Almeida DL, Aleixo RQ, Rodrigues MTV, Valarelli FP CASO CLÍNICO 1 Paciente adulto, deu entrada na documentação ortodôntica para iniciar o tratamento ortodôntico (Fig. 1). Passado um ano de tratamento, o paciente começou a apresentar desconforto em região posteroinferior direita; ao se realizar o exame panorâmico (Fig. 2), constatou- -se lesão. O paciente estava em tratamento ortodôntico, sendo encaminhado para o tratamento pertinente. Após a realização de biópsia, constatou-se cisto dentígero. TOQ: tumor odontogênico queratocístico O TOQ foi recentemente renomeado com o objetivo de enfatizar sua natureza neoplásica, agressiva e a alta taxa de recorrência 23. Esse tumor tende a recorrer após enucleação, e, uma vez que sua ocorrência estiver associada com a síndrome do carcinoma nevoide basocelular, a chance de recorrência é muito alta 36. Trata-se de uma lesão com grande número de casos, tendo predileção pelo sexo feminino 8, apesar de outros estudos não confirmarem essa informação 7,29. Quanto à idade, o maior pico foi observado na segunda e terceira década de vida 2,7,8. Define-se, ainda, como um tumor cístico originado de células da lâmina dentária. Representa de 3 a 11% das lesões odontogênicas de aspecto cístico 30. Diferenciando-se dos demais cistos que crescem devido ao aumento da pressão osmótica, esse, de forma concomitante, parece apresentar um mecanismo próprio de crescimento junto a fatores inerentes do próprio epitélio ou a atividade enzimática na cápsula fibrosa 34. A menos que se tenha infecção associada, o TOQ é assintomático. Habitualmente, se desenvolve no sentido anteroposterior, nos espaços medulares ósseos, e frequentemente sem causar expansão evidente, como no caso do cisto dentígero, tornando sua descoberta resultada de achado radiográfico 30,37. No exame radiográfico, apresenta características de radiotransparência e contorno bem definido, geralmente na região posterior da mandíbula, ângulo e ramo 20,30. Em 25 a 40% dos casos, o TOQ está associado à coroa de um dente incluso, onde, consequentemente, observa-se a falha da erupção dentária como um fator constante. O diagnóstico é feito mediante exame histopatológico 5,20,30, que pode demonstrar epitélio ortoqueratinizado, mais comum nos cistos isolados, ou a variante paraqueratinizada, presente na maioria dos casos de síndrome do carcinoma nevoide basocelular (síndrome de Gorlin-Goltz) 9,20. Os cistos dessa síndrome apresentam atividade mitótica aumentada no epitélio e potencial de diferenciação da camada basal 20. Seu tratamento pode requerer múltiplas cirurgias, devido à sua remoção ser dificultada em virtude de possuir cápsula fina e friável. A recorrência do tumor está associada com a permanência de parte da cápsula dentro da cavidade e a presença de cistos satélites 12,20. As cirurgias são de enucleação ou ressecção, quando parte de tecido supostamente saudável também é retirado. Entre os critérios para a escolha da técnica, estão a área a ser operada e o tamanho da lesão 25. Juntamente a isso, um aspecto importante é o acesso aos cistos satélites 19. A vantagem da enucleação se pauta na menor morbidade cirúrgica, porém, sozinha, essa técnica resulta em pior prognóstico, sendo indicado utilizar métodos adicionais para minimizar a recorrência, como a criocirurgia ou a solução de Carnoy 28. Figura 1: Radiografia panorâmica inicial. Figura 2: Radiografia panorâmica realizada após um ano. / 36 / DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press abr-maio;14(2):34-40

4 A importância da radiografia panorâmica no diagnóstico de alterações patológicas durante o tratamento ortodôntico CASO CLÍNICO 2 Na documentação ortodôntica inicial, observava-se imagem radiolúcida à distal do dente 38 (Fig. 3). O paciente realizou todo o tratamento ortodôntico e, em sua documentação final, realizada três anos após o início do tratamento (Fig. 4), pôde-se observar, na radiografia panorâmica, um significativo aumento da imagem associada ao dente 38. O paciente foi encaminhado para o tratamento e, após exame histopatológico, constatou-se TOQ. é explicado pelo crescimento padrão desses tumores, que possui como característica a infiltração nos espaços medulares da periferia do tumor. Esse modo de crescimento é propenso a persistir, pois possui uma atividade osteoblástica mais vigorosa do que a atividade osteoclástica, podendo ser induzida pelas células neoplásicas. Esse fato pode determinar as numerosas manchas ósseas vistas radiograficamente, quais se relacionam com as imagens radiográficas de não reabsorção ou de recém-formação das trabéculas ósseas 1. Ameloblastoma O ameloblastoma se destaca por seu curso localmente agressivo, o que o torna alvo de numerosas investigações. Ainda que apresente natureza benigna, possui grande potencial de invasão nos tecidos adjacentes e tendência a recidivas. Essa lesão não apresenta predileção por sexo, e é comumente encontrada na terceira década de vida (ameloblastoma multicístico) ou na segunda, em especial dos 16 aos 20 anos de idade (ameloblastoma unicístico) 3. A histogênese da lesão pode se originar a partir de remanescentes do órgão do esmalte, do revestimento epitelial de um cisto odontogênico, das células da camada basal da mucosa bucal 4 ou do epitélio heterotópico de outras partes do corpo 1. Radiograficamente, apresentam radiolucência unilocular ou multilocular, com margens denteadas, caracteristicamente expansivas, tendo a possibilidade de perfurar a cortical óssea e invadir tecidos moles adjacentes. Outros casos que apresentem perda da lâmina dura, reabsorção e erosão das raízes dentárias, e deslocamento de dentes também são relatados. Esse comportamento Com relação à sua localização, essa é mais frequente na região posterior da mandíbula. Os tumores maxilares são mais complicados do que os mandibulares, pois, ainda que histopatologicamente idênticos, o tecido ósseo é caracteristicamente mais delicado e a proximidade com estruturas como a base do crânio e a órbita dificultam a remoção integral do tumor, levando, assim, a maiores chances de recidivas 1. Quando há recidiva, o comportamento do ameloblastoma tende a ser bastante agressivo, com maior potencial de invasão e destruição óssea em relação à lesão primária. Pode, assim, possuir aspectos semelhantes aos das neoplasias malignas, mas deve-se ter em mente que podemos considerar a chance de recidivas tardias e ter o carcinoma mucoepidermoide como diagnóstico diferencial. A classificação mais recente da OMS coloca o ameloblastoma dentro da categoria de tumores odontogênicos, ainda que não possua nenhum potencial indutivo sob o mesênquima. Porém, há relatos de casos incomuns de ameloblastomas, apresentando, em termos histológicos, um potencial de induzir a formação de tecido duro, como osso ou dentina, ou formação dentinoide, sendo esses contestados pelos próprios autores 33. Figura 3: Radiografia panorâmica da documentação ortodôntica inicial. Figura 4: Radiografia panorâmica de final de tratamento ortodôntico. DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press abr-maio;14(2):34-40 / 37 /

5 Souza RS, Almeida DL, Aleixo RQ, Rodrigues MTV, Valarelli FP Sobre os ameloblastomas, existem, atualmente, mais detalhes referentes à variedade unicística, devido ao manejo cirúrgico e prognóstico dessas lesões. O ameloblastoma unicístico é uma variante distinta, com comportamento clínico menos agressivo do que o ameloblastoma multicístico 35. Métodos conservadores, como enucleação e curetagem, têm sido recomendados para seu tratamento. Estudos mostram que, quando a lesão está confinada dentro do osso, enucleação ou ressecção marginal frequentemente têm sucesso. Entretanto, quando existir perfuração óssea, a ressecção total deverá ser realizada 35. Raramente exibem um comportamento maligno com o desenvolvimento de metástases, mas, em situações raras, isso pode ocorrer. Quando ocorre, trata-se de um tumor agressivo, com um pobre diagnóstico, e os pacientes usualmente apresentam dor, rápido crescimento tumoral e metástase pulmonar. São frequentes as recorrências após ressecção nesses casos 10. O termo maligno se refere às metástases do ameloblastoma, pois, quando há atipia epitelial, ele é chamado de carcinoma ameloblástico 36. Ressalta-se, ainda, que o ameloblastoma maligno apresenta aparência histológica benigna. constatou-se lesão associada ao elemento 48 (Fig. 6). A paciente foi encaminhada para as medidas pertinentes e constatou-se ameloblastoma unicístico no exame histopatológico. DISCUSSÃO Pacientes em tratamento ortodôntico realizam diversos exames de imagem necessários ao diagnóstico e planejamento do tratamento, presentes na documentação ortodôntica inicial 26. Como já dito, há um consenso entre os profissionais ortodontistas de que a radiografia panorâmica é um dos melhores exames para se alcançar esse objetivo, pois se trata de um exame eficaz e vantajoso, apresentando facilidade na técnica, menor custo e menor tempo de obtenção do resultado, logo, menor exposição e maior comodidade do paciente 14. As diretrizes sobre a documentação ortodôntica, segundo o American Board of Orthodontics (ABO, Associação Americana de Ortodontia), enfatizam sobre a importância do uso desse exame como fonte para o paciente e o ortodontista acompanharem o tratamento, porém, sem uma monitoração padronizada em busca de achados radiográficos potencialmente presentes durante o tratamento, deixando a responsabilidade do uso desse artifício ao profissional. CASO CLÍNICO 3 A paciente iniciou o tratamento conforme radiografia panorâmica apresentada (Fig. 5). Nela, observam-se os terceiros molares ainda em formação. Em um estudo realizado por Kuhlberg e Norton 26, em 396 pacientes sob tratamento ortodôntico, foram encontradas evidências radiográficas de alterações patológicas assintomática em 6,2% das pessoas 26. Em seguida, e ainda em tratamento, a paciente começou a apresentar discreto desconforto na região posteroinferior direita. Ao exame radiográfico panorâmico, A frequência com que o ortodontista pode chegar a descobertas acidentais é de especial interesse, uma vez que grande parte desses achados requerem trata- Figura 5: Radiografia panorâmica inicial. Figura 6: Radiografia panorâmica realizada três anos após o início do tratamento demonstrando lesão associada ao dente 48. / 38 / DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press abr-maio;14(2):34-40

6 A importância da radiografia panorâmica no diagnóstico de alterações patológicas durante o tratamento ortodôntico mentos, especialmente as lesões especificadas no presente trabalho. O diagnóstico precoce dessas lesões é de fundamental importância para o paciente, pois direcionará um tratamento diferenciado, resultando ao paciente procedimentos de menor morbidade, melhor prognóstico e com menor chance de recidiva 26. Devido à incidência das lesões aqui destacadas durante a faixa etária mais procurada para tratamento ortodôntico, parece sugestivo um acompanhamento durante o tratamento ortodôntico, especialmente na presença de dentes não irrompidos, fonte de tecido odontogênico com potencial para transformação em tais lesões, que não possuem planejamento de extração no período que o paciente estará sobre movimentação ortodôntica 21. CONCLUSÃO O acompanhamento radiográfico durante o tratamento ortodôntico é de suma importância, a fim de tornar possível um diagnóstico precoce de eventuais alterações patológicas assintomáticas, visando melhor prognóstico de seu tratamento e minimizando sequelas para o paciente. ABSTRACT The importance of panoramic radiography in the diagnosis of pathologic changes during orthodontic treatment. / Panoramic radiographs are required in large scale as coadjutant in orthodontic treatment planning. These radiographs commonly show asymptomatic lesions that require monitoring and specific treatment. Among these lesions, dentigerous cyst, keratocystic odontogenic tumor and ameloblastoma seem to be the most prevalent lesions. These lesions frequently occur on the second and third decade of life, coincidentally the range of age who seek, in large number, orthodontic treatment. The objective of this study is to collect information and emphasize the importance of analysis and radiographic follow-up during treatment, especially when there is presence of unerupted teeth, searching early diagnosis and treatment of these lesions. / Keywords / Radiography, Panoramic. Dentigerous Cyst. Ameloblastoma. Odontogenic Tumors. Orthodontics. DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press abr-maio;14(2):34-40 / 39 /

7 Souza RS, Almeida DL, Aleixo RQ, Rodrigues MTV, Valarelli FP Referências: 1. Adebiyi KE, Ugboko VI, Omoniyi-Esan GO, Ndukwe KC, Oginni FO. Clinicopathological analysis of histological variants of ameloblastoma in a suburban Nigerian population. Head Face Med Nov 24;2: Ahlfors E, Larsson A, Sjögren S. The odontogenic keratocyst: a benign cystic tumor? J Oral Maxillofac Surg. 1984;42(1): Al-Khateeb T, Ababneh KT. Ameloblastoma in young Jordanians: a review of the clinicopathologic features and treatment of 10 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61(1): Al-Salihi K, Ling Yoke L, Azlina A. P53 gene mutation and protein expression in ameloblastomas. Braz J Oral Sci. 2006;5(17): Ali M, Baughman RA. Maxillary odontogenic keratocyst: a common and serious clinical misdiagnosis. J Am Dent Assoc. 2003;134(7): Antunes AA, Antunes AP, Avelar RL, Santos TS. Cistos odontogênicos: estudo epidemiológico de 72 casos. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2007;84(1): Antunes AA, Antunes AP, Silva JL, Silva PV. 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