Trauma Secundário e Profissionais do cuidado: Entendendo seu impacto e dando passos para proteger a si mesmo David Conrad, LCSW

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1 ISPCAN LINK NEWSLETTER 20.2 (Northern Winter/Southern Summer 2011) Trauma Secundário e Profissionais do cuidado: Entendendo seu impacto e dando passos para proteger a si mesmo David Conrad, LCSW Introdução Profissionais do cuidado trabalham diariamente com crianças e famílias vítimas de traumas. Eles ouvem suas histórias e sentem sua dor. Empatia é freqüentemente o recurso mais importante que eles trazem para ajudar estas crianças e famílias. Infelizmente, quanto mais empáticos eles são, maior é o risco de internalizarem o trauma de seus pacientes. O resultado desta relação é o stress traumático secundário. O que é o stress traumático secundário? Em que ele se iguala e/ou diferencia da desordem do stress pós-traumático (PTSD)? De acordo com Dr. Charles Figley, autor de Compassion Fatigue, fazendo face à Desordem do Stress Traumático Secundário, o stress traumático secundário é o comportamento conseqüente natural resultante do conhecimento sobre um evento traumatizante vivido por outro significante. É o stress resultante de ajudar ou querer ajudar um traumatizado ou pessoa em sofrimento (Figley, 1995). Outra notável traumatologista, Dr. Laurie Pearlman, refere-se a isto como um trauma indireto ou o efeito transformador cumulativo naquele que ajuda trabalhando com sobreviventes de eventos de vida traumáticos (Pearlman e Saakvitne, 1996). Até recentemente, quando falávamos sobre pessoas sendo traumatizadas, nós estávamos falando somente daquelas pessoas que eram diretamente expostas ao trauma, como veteranos de guerra e vítimas de violência doméstica. Nós nos referíamos a sua condição como desordem do stress pós-traumático. Nos últimos 15 anos, nós passamos a reconhecer que pessoas que trabalham com, ouvem a e ajudam crianças e adultos vítimas de trauma estão em risco de internalizar seus traumas. Esta condição é chamada stress traumático secundário ou trauma indireto. A expectativa de que nós podemos estar imersos em sofrimento e perda diariamente e não sermos tocados por isso é tão irreal quanto esperar ser hábil para andar pela água sem ficar molhado (Rachel Remen Kitchen Table Wisdom). De acordo com Figley, a única diferença entre a desordem do stress pós-traumático e o trauma secundário é que no trauma secundário você está a um passo do trauma. Os sintomas do trauma primário ou secundário são exatamente os mesmos. Porque profissionais do cuidado estão em risco significativo de desenvolver stress traumático secundário? Há diversas razões pelas quais profissionais do cuidado estão em risco de desenvolver trauma secundário, incluindo: 1) Empatia: a maioria dos profissionais que escolhem uma carreira como um profissional do cuidado o fazem porque eles possuem um desejo inato, ou um nascido de suas próprias experiências, de ajudar os outros. Empatia, ou identificar-se com e entender as situações e sentimentos dos outros, é uma das

2 mais efetivas ferramentas a se usar quando se trabalha com crianças e famílias. Infelizmente, quando profissionais identificam-se demais com seus pacientes (o que pode acontecer facilmente), eles aumentam seu risco de internalizar o trauma destes pacientes. 2) Tempo de recuperação insuficiente: muitos profissionais do cuidado têm contato freqüente com crianças abusadas e negligenciadas. Eles ouvem suas histórias e sentem sua dor. Infelizmente, sua pesada e exigente carga de trabalho pode freqüentemente desprovê-los da folga que eles precisam para tratar-se e recuperar-se do que eles ouviram e viram. 3) Traumas pessoais não resolvidos: muitos profissionais do cuidado tiveram alguma perda pessoal ou até experiência traumática em suas próprias vidas (por exemplo, a perda de um membro da família, morte de um amigo próximo, ou abuso físico ou emocional). A dor de suas próprias experiências pode ser reativada quando eles ouvem seus pacientes descreverem uma situação traumática similar àquela que eles viveram. A menos que a pessoa esteja completamente curada de seu próprio trauma, ela/ele está em risco crescente de internalizar o trauma de suas/seus pacientes. 4) As crianças são os membros mais vulneráveis de nossa sociedade: todas as crianças e crianças mais novas em particular, são dependentes de adultos para encontrar-se e assistir-lhes em suas necessidades emocionais e físicas. Quando adultos maltratam crianças, isto é especialmente doloroso para um profissional do cuidado cuja carreira escolhida é proteger crianças. Seus sentimentos de tristeza e impotência resultantes os colocam em elevado risco de viver trauma secundário (Figley, 1995). 5) O Trauma Secundário é cumulativo: Contrariamente à crença popular, não somente os casos mais severos de abuso, como mortes de crianças e danos sérios, que levam ao trauma secundário de profissionais cuidadores. O Trauma secundário é cumulativo. Até as coisas pequenas, como ver a tristeza nos olhos de uma criança quando a visita termina, podem ser traumatizantes para um profissional do cuidado. Testemunhar estes eventos repetidas vezes pode ter um efeito negativo até sobre os mais misericordiosos e resilientes. Como você sabe se você está sofrendo de stress traumático secundário? Uma das tarefas mais difíceis para profissionais é perceber e admitir que eles estão sofrendo de stress traumático secundário. Qualquer pessoa reage e enfrenta de maneira diferente quando exposta a uma adversidade. O que um acha útil pode não ser de ajuda para outro e vice versa. Durante tempos difíceis, todas as pessoas devem lembrar-se de invocar o mecanismo de controle que funcione melhor para eles. Há, entretanto, diversos indicadores individuais de angústia que podem nos dizer que nós estamos em risco crescente de desenvolver trauma secundário. Um indicador chave é quando você se encontra agindo e sentindo de maneiras que não parecem normais a você. É normal para todos nós ter uma gama de emoções que incluem raiva, tristeza, depressão ou ansiedade. Todavia, quando estas emoções tornam-se mais extremas ou prolongadas que o habitual, este é um potencial indicador de angústia (ver tabela abaixo). Quando você reconhece a presença de tais indicadores, ou outros (família, colegas ou amigos) identificarem eles em você, é hora de parar e se auto-avaliar. Há imagens ou casos específicos que vem a sua mente repetidas vezes? Há situações com crianças que provocam ansiedade em você? Você se percebe tentando evitar estas

3 situações? Há situações ou pessoas que te lembram algum caso angustiante em particular? Se você tem vivenciado algum destes indicadores, em uma base consistente, é importante que você busque a ajuda de um colega ou de seu supervisor. Se os sintomas de trauma tornarem-se severos e durarem mais que alguns dias, você deve considerar ver um terapeuta especializado em trauma. Indicadores de Angústia Raiva Dor de cabeça Isolamento Tristeza Dor de estômago Cinismo Luto prolongado Dor nas costas Alterações de humor Ansiedade Exaustão/fadiga Irritabilidade Estratégias de auto-cuidado para combater o Stress por Trauma Secundário Entender suas próprias necessidades e responder de maneira apropriada é de extrema importância no combate ao stress traumático secundário. Para os profissionais do cuidado é criticamente importante que haja tempo para afastar-se do trabalho e envolver-se em atividades que recuperam e revitalizam. Promover seu próprio bemestar físico, emocional e espiritual é essencial se você precisa sobreviver em um meio de trabalho tão turbulento. De um ponto de vista físico, é necessário praticar exercícios regulares para reduzir os sintomas de stress e aliviar a tensão, quer seja caminhar, correr, pedalar ou alguma outra forma de exercício físico. É também importante que o bem-estar espiritual e emocional seja reforçado passando um tempo com os amigos e a família e engajar-se em atividades agradáveis, que propiciem realização e não relacionadas ao trabalho é muito importante. Passar um tempo com crianças emocionalmente saudáveis é também reparador. Geralmente, qualquer pessoa que trabalhe com crianças maltratadas ou traumatizadas precisa tirar um tempo para descansar, emocionalmente e fisicamente, e se envolver em atividades que mantenham e/ou restaurem a esperança. Você, como um profissional do cuidado, deve se lembrar que você não pode salvar o mundo. No fim, sua habilidade para ajudar crianças que sofrem depende da sua habilidade de cuidar de si mesmo, para que você possa estar lá para seus pacientes quando eles precisarem de você. Como Marc Parent diz em seu livro, Turning Stones: My Days and Nights with Children at Risk : Resgatar uma criança do risco de uma noite é um êxito glorioso. A noite é uma oportunidade de tocar uma vida em um momento crítico e fazê-la melhor _ não por uma vida inteira, nem mesmo para amanhã, mas por um momento. Um momento _não para falar, mas para agir_ não para mudar o mundo, mas para fazê-lo melhor. Isto é tudo que pode ser feito e não somente isto é suficiente_ isto é brilhante. Leituras Recomendadas Figley, C.R (Ed.) (1995). Compassion fatigue: Coping with secondary traumaticstress in those who treat the traumatized. New York: Brunner/Mazel.

4 Figley, C.R. (Ed.) (2002) Treating compassion fatigue. New York: Brunner- Routledge. Herman, J. (1997). Trauma and recovery. New York: BasicBooks. Parent, M. (1996). Turning stones: My days and nights with children at risk. New York: Ballantine. Pryce, J. G., Shackelford, K. K., & Pryce, D. H. (2007). Secondary traumatic stress and the child welfare professional. Chicago: Lyceum Books. Rothschild, B. (2006). Help for the helper: The psychophysiology of compassion fatigue and vicarious trauma. New York: Norton. Saakvitne, K.W. and Pearlman, L.A. (1997). Transforming the pain: A workbook on vicarious trauma. New York: W.W. Norton. Stamm, B.H. (1995). Secondary traumatic stress: Self-care issues for clinicians, researchers, and educators. Maryland: Sidran Press. Tedeschi, R.G., Park, C. L., & L.G. Calhoun (1998). Posttraumatic growth: Positive changes in the aftermath of a crisis. London: Lawrence Erlbaum. David Conrad, LCSW Coordenador de Treinamento e Consultoria da ISPCAN training@ispcan.org A história de Jill Jill, uma assistente social recém-contratada, senta-se na cadeira de seu escritório e prepara-se para começar seu dia. São 07h30min da manhã e ela esta se sentindo cansada depois de responder a uma chamada de emergência tarde da noite anterior. Felizmente, não foi sério e ela foi para a casa e para cama por volta da meia-noite. Pouco depois que ela chega ao trabalho, sua supervisora, Laura, a aborda e pede a ela que venha até seu escritório. Isto nunca é uma coisa boa, ela pensa enquanto segue Laura. Nervosa, ela entra no escritório enquanto Laura fecha a porta atrás dela. Laura pede a Jill que se sente e colocou uma cadeira bem a sua frente. Eu tenho algumas notícias bem tristes para compartilhar com você, ela disse. Eu recebi uma ligação esta manhã me contando que noite passada Maria caiu no sono com o bebê Alexandra em sua cama. Jill recostou-se em sua cadeira e conteve sua respiração. Tragicamente, ela rolou sobre a Alexandra em algum momento durante a noite e a sufocou. Maria chamou uma ambulância quando ela acordou e os paramédicos tentaram revivê-la. Infelizmente, eles não foram bem-sucedidos. Jill olhou surpresa para Laura enquanto as lágrimas começaram e escorrer por suas bochechas. Poucos minutos depois, ela pôs suas mãos sobre seu rosto e recostou-se em sua cadeira. Ela respirou fundo e com uma voz trêmula disse: Eu a alertei para que não dormisse com Alexandra. Cuidadosamente, Laura responde, Jill, Eu sinto muito. Eu sei que você estava muito esperançosa quanto à Maria e seu progresso. Eu sei que isso é muito doloroso para você Sentando-se silenciosamente em sua cadeira, Jill pondera em sua mente, o que eu poderia ter feito para prevenir isto? Laura tenta tranqüilizá-la de que ela tinha feito tudo que ela poderia e a encorajou a ir para casa e tirar algum tempo de folga.

5 Tendo previamente orientado trabalhadores em eventos traumáticos, Laura desenvolveu algumas estratégias para auxiliar as pessoas: Prover validação e suporte. Fechar a porta de seu escritório e dar-lhes sua total atenção. Ouvir atentamente e testemunhar o que ela/ele está passando. Determinar se a pessoa tem sistemas de suporte apropriados fora do trabalho (por exemplo, amigos, família ou ex-colegas de trabalho). Pedir aos companheiros de trabalho para dar suporte a seu colega, se isto for requisitado. Se necessário, afastar por um tempo do trabalho. Temporariamente evitar atribuir casos com circunstâncias similares. Apoiar as pessoas em seus empenhos de auto-cuidado físico, emocional e psicológico e/ou espiritual. Avaliar se a pessoa está melhor dentro de 36 horas. Se a pessoa acredita que um problema pessoal ou trauma relacionado ao trabalho anterior foi causado, encoraje-a a procurar assistência de um terapeuta que tenha experiência em trabalhar com vítimas de trauma. Três meses desde a morte de Alexandra, Jill está se recuperando bem. O suporte emocional de Laura e seus companheiros de trabalho tem sido de imensa ajuda. Eles entendem sua dor emocional de uma maneira que outros que não fazem este trabalham não podem entender. Jill também tem trabalhado duro para cuidar de si mesma, o que inclui passar um tempo com seus amigos, jogar tênis e freqüentar suas aulas de yoga regularmente. Jill está esperançosa de que esta experiência a tenha feito mais resiliente e mais hábil a aceitar o que ela pode ou não exercer controle sobre o que tem haver com o trabalho com seus pacientes. Laura permanece esperançosa de que Jill ficará na proteção à criança por muitos anos. Mensagem da Liderança Queridos membros ISPCAN: A mesa redonda inaugural da ISPCAN, Abuso Sexual Infantil: Uma Revisão das Intervenções Práticas de uma Perspectiva Internacional realizou-se em cinco e seis de maio na secretaria da ISPCAN no Colorado. Esta mesa redonda muito bem sucedida só fez-se possível pelo patrocínio da Oak Foundation e recebeu em torno de 37 profissionais de 17 países; participantes incluíram profissionais da medicina, psicólogos, assistentes sociais, professores, advogados, juízes e líderes de ONGs. A mesa redonda iniciou-se com apresentações de alguns oradores principais, que eram simultaneamente enviadas ao site da ISPCAN. Uma discussão virtual de casos (VID) ocorreu ao mesmo tempo em que as apresentações e membros estavam habilitados a fazer perguntas aos palestrantes em tempo real. Trinta participantes ficaram para outro dia no fim da mesa redonda para começar a rascunhar um artigo intitulado Opções para responder ao Abuso Sexual Infantil. Nós estamos nos aproximando da realização do primeiro projeto da produção deste documento de trabalho; este projeto tem sido liderado por Donald Bross, Sue Foley, Irene Itenbi, Richard Roylance e Viola Vaughn- Eden. Depois que o artigo estiver completado e inteiramente revisado, nós traduziremos para cinco línguas (árabe, chinês, francês, russo e espanhol) e postaremos em nosso site. Nós gostaríamos de agradecer a todos novamente, e especialmente aos colegas que

6 estão produzindo o documento de trabalho, que doaram seu tempo e fundos para estarem presentes nesta mesa-redonda e torná-la um sucesso. Haverá sete vagas da Sociedade Internacional para Prevenção do Abuso Infantil e Negligência (ISPCAN) que ocorrerá em Nós encorajamos vocês a tornarem-se candidatos ou a indicar um colega qualificado. Mais detalhes na chamada por nomeações podem ser encontradas no fim deste informativo ou em nosso site em Nós temos duas conferências regionais se aproximando; a inscrição on-line para ambas estas conferências ainda está aberta. A 12ª Conferência Regional Européia em Abuso Infantil e Negligência da ISPCAN, cujo tema da conferência é Responsabilidades Sociais Desafiadoras para o Abuso Infantil e Negligência, será realizado de 17 a 21 de setembro de 2011 em Tampere, Finlândia. A 9ª Conferência Regional em Abuso Infantil e Negligência da Ásia Pacífico ISPCAN, cujo tema da conferência é Abuso Infantil e Negligência nos Países da Ásia: Desafios e Oportunidades será realizada de seis a nove de outubro de 2011 em Nova Delhi, Índia. Você pode encontrar novas informações de ambas estas conferências regionais em Nós esperamos vê-los em uma ou ambas dessas conferências regionais de 2011! Se você está na Conferência Regional da Ásia Pacífico, por favor, planeje comparecer ao nosso encontro de membros durante o intervalo para o almoço de sábado, dia 8 de outubro ou ao nosso Encontro de Países Parceiros durante o intervalo de almoço na sexta, sete de outubro. Saudações cordiais, Irene Itenbi, MD Presidente Sherrie Bowen, Diretora Executiva Comentário Geral Nº13 para o Artigo 19 da CRC e planos para sua implementação proposta. Introdução A Convenção para os Direitos da Criança (CRC) da ONU consiste de 54 Artigos, dos quais o Artigo 19 é o que considera os maus-tratos infantil, designado violência contra a criança no Artigo. Artigo 19: O direito da criança a liberdade de todas as formas de violência. Artigo Estados partes devem tomar todas as medidas legislativas, administrativas, sociais e educacionais apropriadas para proteger a criança de todas as formas de violência física ou mental, dano ou abuso, negligência ou tratamento negligente, maltrato ou exploração, incluindo abuso sexual, enquanto em cuidado dos pais, guardiões legais ou qualquer outra pessoa responsável pelo cuidado da criança. 2. Tais medidas de proteção deveriam, como o apropriado, incluir processos efetivos para o estabelecimento de programas sociais para prover suporte necessário para a criança e para aqueles que são responsáveis pelo cuidado da criança, assim como por outras formas de prevenção e pelo(a) identificação, relato, orientação, investigação, tratamento e acompanhamento de instâncias de maus-tratos descritos até agora, e,

7 como apropriado, para envolvimento judicial. Diversos dos Artigos tiveram Comentários Gerais preparados para eles. Um Comentário Geral (GC) é na verdade uma especificação detalhada e uma amplificação do conteúdo e significado do Artigo em particular. O Comitê da CRC convidou o Instituto Internacional para os Direitos da Criança e Desenvolvimento (IICRD) e a ISPCAN juntamente para preparar um rascunho para o GC 13 do Artigo 19 o qual, seguindo as considerações e modificações do Comitê, foi adotado pelo Comitê em 11 de fevereiro de Desenvolvimento do GC 13 Uma equipe de profissionais multidisciplinares, acadêmicos e gestores/provedores internacionais foi reunida e recebeu suporte de um amplo grupo de consultoria. O projeto foi liderado por dois representantes ISPCAN e dois IICRD em um comitê executivo. O suporte financeiro para as despesas foi provido pela Oak Foundation. Um processo iterativo, constituído de uma série de trocas de e encontros virtuais e presenciais com o grupo de trabalho e o grupo de consultoria, e com o CRC foram conduzidas para produzir o Comentário Geral. Ele foi escrito por um escritor indicado, que também produziu o sumario não-oficial a seguir. Sumário não-oficial Comentário geral 13 (GC13) institui uma abordagem baseada nos direitos da criança para o cuidado e proteção à criança. Através do GC13, o Comitê encoraja uma troca de paradigma para entender e adotar o Artigo 19 dentro da perspectiva abrangente do CRC em assegurar os direitos da criança à sobrevivência, dignidade, bem-estar, saúde e desenvolvimento, participação e não discriminação. O comitê enfatiza nos termos mais fortes que a proteção á criança deve iniciar-se com prevenção pró-ativa de todas as formas de violência assim como a proibição explícita de todas as formas de violência. Além disto, ele declara a necessidade de evitar iniciativas fragmentadas e encoraja em vez disso a implementação de medidas através de uma estrutura coordenada, abrangente e baseada nos direitos da criança. GC13 articula a primeira definição oficial relatada pela ONU de uma abordagem baseada nos direitos da criança. Visão Geral 1. O Comentário Geral toma o texto do Artigo 19 como um ponto de início. 2. Ele se inspira na experiência global no campo de cuidado e proteção à criança (incluindo, entre outras coisas, o Comentário Geral Nº 8 (2006) em castigos corporais e outras formas de punição cruéis ou degradantes e o Estudo em Violência Contra às Crianças da ONU). 3. Ele enfatiza os seguintes conceitos chave: Nenhuma violência contra crianças é justificável; toda violência contra crianças é possível de se prevenir Uma abordagem baseada nos direitos da criança para o cuidado e proteção infantil. A importância do conceito de dignidade, o princípio das regras da lei, a primazia e participação das crianças, e os melhores interesses da criança. A prevenção primária, através da saúde pública e outras abordagens, de todas as formas de violência.

8 A posição primária das famílias incluindo a família além dos pais no cuidado e proteção à criança e na prevenção à violência. Reconhecimento da extensão e intensidade da violência contra a criança em diferentes cenários. 4. Esquematiza o impacto negativo da violência na vida das crianças, sobrevivência e desenvolvimento assim como na sociedade como um todo. 5. Examina cada frase do Artigo 19 em detalhe, dando exemplos concretos das formas de violência vividas e as medidas que precisam ser tomadas ao longo de todos os estágios de intervenção. 6. Situa o Artigo 19 no contexto do CRC como um todo. 7. Destaca a importância dos Artigos 4 e 5 da CRC ao lado daqueles artigos tradicionalmente identificados como princípios de relevância à implementação de toda a Convenção (Artigos 2, 3.1, 6 e 12). 8. Enfatiza a necessidade de uma estrutura nacional de coordenação em violência contra a criança. 9. Destaca recursos para a implementação e a necessidade de cooperação internacional. 10. A abordagem completa para a implementação do Artigo 19 pode ser organizada e articulada como parte de uma Estrutura Coordenadora Nacional como se segue na próxima página. Estrutura Coordenadora Nacional em violência contra a criança Todas as medidas (descritas no parágrafo 1 do Artigo 19) precisam ser adotadas ao longo de todos os estágios da intervenção (parágrafo 2) por meio de uma estrutura coordenadora abrangente desenvolvida colaborativamente, coordenada centralmente e localmente, e adequadamente sustentada de acordo com as seguintes idéias centrais: Uma abordagem aos direitos da criança As dimensões de gênero da violência Priorização da prevenção primária A posição primária das famílias em cuidados da criança e estratégias de proteção Identificar e fortalecer resiliência e fatores de proteção Minimizar fatores de risco Atenção á crianças em situações potencialmente vulneráveis. Localização de recursos Mecanismos de coordenação Contabilidade O texto completo do GC13 pode ser encontrado em: comments.htm. Ele esta sendo traduzido agora para o Árabe, Chinês, Russo e Espanhol. Passos para a implementação do GC13 Um comitê internacional direcionado ad hoc Implementação do GC 13 foi formado agora, ele inclui indivíduos assim como representações do Fórum Político da Criança Africana, IICRD, ISPCAN, Grupo de ONG para o CRC, Plan Internacional, Save the Children, World Vision, o representante especial da Secretaria Geral para Violência contra a Criança da ONU, UNICEF, o comitê da ONU para os direitos da Criança e a

9 OMS. O empenho tem sido coordenado pela IICRD através de s, comunicações virtuais e algumas pessoalmente. O plano para implementação consistirá de quatro domínios: 1. A Disseminação do GC 13 será traduzida para outras línguas e as diferentes organizações estão planejando maneiras de disseminar a consciência e o conteúdo do Comentário Geral. Um site dedicado ao tema pode ser criado. 2. Um Programa Suporte para crítica e provisão de informações e publicações relevantes para o Comentário Geral e modelos de práticas e planejamento. Um manual operacional está sendo escrito e será publicado. 3. Educação e Treinamento Educação e programas de treinamento focados em uma abordagem dos direitos da criança para prevenção de e intervenção em maus-tratos infantil estão sendo planejados. 4. Contabilidade e Indicadores de Implementação Diferentes indicadores estão sendo conferidos e este domínio também incluirá o uso de sistemas de coleta de dados. Buscam-se fundos para os aspectos específicos. Nós aguardamos maiores progressos. 1. O termo violência é usado no comentário geral para tratar de todas as formas de dano listada no parágrafo 1 do Artigo Relatório do perito independente para o parágrafo do Estudo das Nações Unidas em Violência contra á Criança (A/61/299). Danya Glaser, MB, FRCPsych, Consultora Honorária em Psiquiatria da Criança e do Adolescente, Neurociência do Great Ormond Street Hospital, Londres, Inglaterra.