EFICÁCIA DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA GISELA CRISTIANE MIYAMOTO EFICÁCIA DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA SÃO PAULO 2011

2 GISELA CRISTIANE MIYAMOTO EFICÁCIA DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, sob orientação da Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral, como requisito para obtenção do título de Mestre. SÃO PAULO 2011

3 GISELA CRISTIANE MIYAMOTO EFICÁCIA DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, sob orientação da Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral, como requisito para obtenção do título de Mestre. Área de Concentração: Data da Defesa: Resultado: BANCA EXAMINADORA Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral Universidade Cidade de São Paulo Prof. Dr. Alexandre Dias Lopes Universidade Cidade de São Paulo Profa. Dra. Anamaria Jones Universidade Federal de São Paulo

4 Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID M685e Miyamoto, Gisela Cristiane. Eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica. / Gisela Cristiane Miyamoto. --- São Paulo, p.; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) Universidade Cidade de São Paulo - Orientadora: Profª. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral. 1. Dor lombar. 2. Técnicas de exercício e de movimento. 3. Modalidades de fisioterapia. I. Cabral, Cristina Maria Nunes. II. Título. CDD

5 iv AGRADECIMENTOS À Deus por me amparar nos momentos difíceis, me dar força interior para superar as dificuldades, mostrar os caminhos nas horas incertas e me suprir em todas as minhas necessidades. Aos meus pais Regina Luiza Miyamoto e Kouji Miyamoto exemplo de vida, agradeço pela constante oração, pelo amor, pelo apoio, pela paciência e por valorizarem meus estudos e acreditarem nos meus sonhos. Às minhas queridas e amorosas irmãs Nivea Cristina Miyamoto e Sandra Regina Miyamoto pelo carinho e apoio, pela paciência, atenção e dedicação. Vocês estiveram sempre ao meu lado me encorajando nas horas difíceis e me aplaudindo nos momentos de glória. Sem vocês eu não conseguiria! Ao meu querido namorado Rodrigo Fermiano Machuca pelo amor, incentivo e incrível paciência necessária nessa jornada. Ao meu cunhado Leandro Gomes Machado pela constante torcida, apoio e incentivo. À minha orientadora Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral que com muita sabedoria, discernimento, bom senso e dedicação me introduziu com maestria no caminho do conhecimento científico. Obrigada por ser minha mãe acadêmica, pela oportunidade e por acreditar em mim. Você é para mim um exemplo de profissional e de mulher ao qual sempre quero me espelhar. À Thalissa Galvanin pela contribuição nas coletas de dados, pela paciência e alegria. Sem você não existiria este trabalho. Muito Obrigada! Ao querido casal Dra. Lucíola da Cunha Menezes Costa e Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa que com muita generosidade contribuíram com a confecção deste trabalho e com meu conhecimento científico.

6 v Aos professores Dra. Anamaria Jones e Dr. Alexandre Dias Lopes pelas preciosas contribuições na fase de qualificação deste trabalho. A todos os pacientes que participaram voluntariamente das coletas de dados e contribuíram de forma preciosa para a confecção deste trabalho. Aos meus professores que colaboraram para minha formação acadêmica. Aos meus colegas de turma pelo companheirismo, apoio, incentivo e alegria. Aos funcionários da Clínica de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo que contribuíram com o espaço para execução do trabalho e agendamento dos participantes. acadêmica. A Universidade Cidade de São Paulo pela estrutura fornecida para minha formação A todos os meus amigos e amigas que estiveram presentes me aconselhando e incentivando com carinho. A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram para a execução dessa Dissertação de Mestrado.

7 vi Equilíbrio perfeito entre corpo e mente é aquela qualidade do homem civilizado, que não somente dá a ele uma superioridade sobre o reino selvagem e animal, mas também provê ao mesmo todos os poderes físicos e mentais que são indispensáveis para atingir o objetivo da humanidade: SAÚDE e FELICIDADE Joseph Hubertus Pilates, 1934

8 vii SUMÁRIO Prefácio... ix Resumo... x Abstract... xiii Capítulo 1: Introdução... 1 Referências bibliográficas... 8 Capítulo 2: Eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica: uma revisão sistemática com meta-análise Página de título Resumo Introdução Materiais e métodos Resultados Discussão Conclusão Referências bibliográficas Apêndice 1 Estratégia de busca Capítulo 3: The efficacy of the addition of the Pilates method over a minimal intervention in the treatment of chronic non-specific low back pain: a study protocol of a randomised controlled trial Abstract Introduction Methods Results Discussion Conclusions References Capítulo 4: Efetividade da adição do método Pilates modificado a uma intervenção mínima no tratamento da dor lombar crônica não específica: um estudo controlado aleatorizado Página de título Resumo... 52

9 viii Introdução Materiais e métodos Resultados Discussão Conclusão Referências bibliográficas Capítulo 5: Considerações finais Referências bibliográficas Anexos Anexo 1 Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Anexo 2 Normas de publicação Physical Therapy Journal Anexo 3 Normas de publicação Annals of the Rheumatic Diseases... 88

10 ix PREFÁCIO Esta dissertação de mestrado aborda tópicos relacionados à eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar não específica, descritos em cinco capítulos, que podem ser lidos independentemente, sendo que cada capítulo possui sua própria lista de referências bibliográficas. O Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo permite a inclusão de artigos publicados, aceitos ou submetidos para publicação em seu formato de publicação ou submissão no corpo do exemplar da dissertação. Desta forma, ao decorrer do desenvolvimento do trabalho, será observado que o capítulo 3 foi publicado. O capítulo 1 é uma introdução à dissertação e fornece uma visão geral da literatura sobre a dor lombar e o método Pilates. O capítulo 2 é uma revisão sistemática com o objetivo de investigar a eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica. Este trabalho está apresentado no formato exigido pela Physical Therapy Journal, ao qual será submetido para publicação, exceto para figuras, quadros e tabelas, que estão localizadas no corpo do texto e não separadamente. O capítulo 3 tem como objetivo apresentar um projeto de pesquisa completo de um estudo controlado aleatorizado publicado no Journal of Chiropractic Medicine. O capítulo 4 tem como objetivo descrever os resultados de um estudo controlado aleatorizado que investigou a efetividade da adição do método Pilates modificado a uma intervenção mínima no tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica. Este documento está apresentado no formato requerido pelas normas de Annals of the Rheumatic Diseases, em que será submetido para publicação, exceto para tabelas e figuras, que estão localizadas no corpo do texto e não separadamente, para facilitar a leitura. Por fim, o capítulo 5 consiste em uma visão geral dos principais achados dos capítulos 2, 3 e 4, destacando suas implicações clínicas e direções para futuras pesquisas. Os apêndices e os anexos incluídos como material completar estão no final de cada capítulo. Uma cópia das instruções para autores das revistas Physical Therapy Journal e Annals of the Rheumatic Diseases estão incluídas no final da dissertação. O parecer de aprovação ética concedido pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo para o estudo antes do início da coleta de dados foi incluído em anexo no final desta dissertação (Anexo 1).

11 x RESUMO Esta dissertação de mestrado teve como objetivo geral verificar a eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica. Os objetivos específicos foram: 1) realizar uma revisão sistemática com meta-análise sobre a utilização dos exercícios baseados no método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica; e 2) investigar a efetividade da adição do método Pilates modificado a uma intervenção mínima no tratamento da dor lombar crônica não específica. A dor lombar é um importante problema de saúde e socioeconômico, que gera altos custos mundialmente representando uma das principais causas de incapacidade e absenteísmo. O tratamento da dor lombar crônica não específica recomendado pelas diretrizes possui uma magnitude de efeito moderado. Sendo assim, há uma necessidade de investigar intervenções mais eficazes e acessíveis para este sintoma. Os exercícios têm sido uma ótima opção no tratamento da dor lombar crônica não específica, sendo que os exercícios de estabilização da coluna, entre eles os do método Pilates, podem ser eficazes para melhora dos sintomas destes pacientes. No entanto, ainda existem poucas evidências de alta qualidade metodológica sobre a eficácia dos exercícios do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica. A partir de 2006, estudos sobre a eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica foram publicados. Este tema foi revisto por alguns autores e atualmente existem seis artigos científicos, com o objetivo de evidenciar os efeitos dos exercícios do método Pilates para estes pacientes. Porém, as revisões sistemáticas já publicadas não incluíram todos estes estudos. Por isso, seria necessário avaliar os estudos não incluídos nas outras revisões, verificar a qualidade metodológica dos estudos e identificar os efeitos do tratamento baseado no método Pilates em pacientes com dor lombar crônica não específica. No capítulo 2 estão representados os resultados de uma revisão sistemática com metaanálise, em que foram incluídos cinco estudos controlados aleatorizados para revisão. Para o desfecho dor a curto prazo, um estudo comparou o método Pilates com o método Mckenzie, três estudos compararam com intervenção mínima e um estudo comparou três regimes diferentes do método Pilates. Para o desfecho incapacidade a curto prazo, apenas dois estudos compararam o método Pilates com intervenção mínima. A qualidade metodológica variou entre dois e oito pontos de uma pontuação de zero/10, porém somente um estudo mostrou alta qualidade metodológica. Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente significante para dor na comparação com intervenção mínima e método Mckenzie, mas para

12 xi incapacidade foi observada melhora superior em relação a intervenção mínima (diferença entre as médias = 4,9 pontos; IC 95% 4 a 5,8). O capítulo 3 descreve o projeto de pesquisa completo de um estudo controlado aleatorizado com avaliador cego. Foram incluídos neste estudo 86 pacientes de ambos os gêneros com dor lombar crônica não específica distribuídos aleatoriamente em dois grupos de tratamento: Grupo Cartilha que recebeu uma cartilha com orientações posturais e Grupo Pilates que recebeu a mesma cartilha educativa adicionada a um programa de exercícios baseados no método Pilates modificado. Os desfechos avaliados foram: intensidade da dor, capacidade funcional geral e específica do paciente, efeito global percebido e cinesiofobia no baseline e nos follow-ups de seis semanas e seis meses. A expectativa de melhora foi avaliada no baseline e a credibilidade em relação ao tratamento após a primeira sessão de tratamento. O estudo proposto nesse projeto de pesquisa foi iniciado em outubro de 2010 e está concluído. Assim, o capítulo 4 mostra os resultados desse estudo que teve o propósito de investigar a efetividade da adição do método Pilates modificado no tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica nos desfechos propostos para análise no baseline e nos followups de seis semanas e seis meses. Houve melhora significante a curto prazo na dor (média das diferenças = 2,2 pontos; IC 95% 1,1 a 3,2), capacidade funcional geral (média das diferenças = 2,7 pontos; IC 95% 1,0 a 4,4) e efeito global percebido (média das diferenças = -1,5 pontos; IC 95% -2,6 a -0,4) a favor do método Pilates, mas não houve melhora a médio prazo em todos os desfechos e para cinesiofobia em nenhuma das comparações. Por fim, conclui-se que o método Pilates modificado promove efeitos benéficos após a intervenção quando comparado a intervenção mínima, porém estes efeitos não se mantêm ao longo do tempo. Considera-se que todos os estudos apresentados nesta dissertação são importantes, pois contribuem para verificar a eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica e para realização de novas pesquisas sobre este tema. Inicialmente, os estudos publicados anteriormente sobre a eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica são considerados de baixa qualidade metodológica, o que demonstra que os seus resultados devem ser analisados com cautela. Além disso, sugere-se que o método Pilates é mais eficaz que intervenção mínima para melhora da incapacidade a curto prazo, porém não é mais eficaz que intervenção mínima ou método Mckenzie a curto prazo para a intensidade da dor. A utilização do método Pilates modificado pode ser considerada para pacientes com dor lombar crônica não específica visando melhora da dor, capacidade funcional geral e efeito global de recuperação percebido a curto prazo. Mais

13 xii estudos de alta qualidade sobre este tema ainda devem ser desenvolvidos, a fim de evidenciar os efeitos reais do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica.

14 xiii ABSTRACT The primary aim of this master thesis was to evaluate the efficacy of the Pilates approach in patients with chronic non-specific low back pain. The specific aims were: 1) to systematically review using a meta-analysis approach the current evidence of the Pilates exercises in patients with chronic non-specific low back pain; and 2) to investigate the effectiveness of the addition of a modified Pilates approach to a minimal intervention in patients with chronic non-specific low back pain. Low back pain is an important health and socio-economic problem, which is associated with high costs, disability and absenteeism worldwide. The treatment effects of chronic low back pain recommended by clinical practice guidelines are, on average, moderate. Therefore, it is necessary to further investigate interventions that are likely to be effective for this condition. Exercise therapy is considered an excellent option in the treatment of chronic low back pain, being the specific stabilization exercises such as the Pilates approach one of these possibilities. However, there is little high quality evidence on the efficacy of the Pilates approach in patients with chronic non-specific low back pain. The first trials on this topic were published from This topic was reviewed by some authors and at this point there are six clinical trials aiming to test the effects of Pilates exercises in patients with chronic non-specific low back pain. However, the current published systematic reviews did not include these trials. Therefore it would be necessary to systematically review all these trials in order to summarize the evidence of this treatment approach in patients with chronic nonspecific low back pain. Chapter two presents the results of a systematic review using a meta-analysis approach that included five randomized controlled trials. A total of five studies analysed pain intensity as an outcome, being one study compared Pilates against the McKenzie, three studies compared Pilates against minimal interventions and one trial compared three Pilates regimes. Only two studies analysed disability as an outcome, comparing Pilates against minimal interventions. The methodological quality of these studies ranged from two to eight points in a zero to 10 quality scale, being only one study having high methodological quality. This review showed that Pilates was not better than the Mackenzie method or minimal interventions considering pain, however Pilates was better than minimal interventions considering disability (mean difference = 4.9 points; 95% CI 4.0 to 5.8 points). Chapter three describes a protocol of a randomized, assessor blinded, controlled trial. This study included 86 chronic non-specific low back pain patients that were randomly

15 xiv assigned into two treatment arms: an education group, which received an educational booklet, and the Pilates group which received the educational booklet and a modified Pilates treatment approach. The outcomes assessed were: pain intensity, general and specific disability, global perceived effect and kinesiophobia; these outcomes were assessed at baseline, six weeks and six months after randomization. Treatment expectation and credibility were also assessed at baseline and after the first session of treatment, respectively. This study started in October 2010 and is now concluded. Chapter four presents the results of this study which objective was to investigate the effectiveness of the addition of a modified Pilates approach to a minimal intervention in patients with chronic non-specific low back pain. Improvements in pain intensity (mean difference = 2.2 points; 95% CI 1.1 to 3.2), general disability (mean difference = 2.7 points; 95% CI 1.0 to 4.4) and global perceived effect (mean difference = points; 95% CI -2.6 to -0.4) at short term were observed in favour to the Pilates method. No differences were observed for any outcomes at 6 months follow up. We concluded that the addition of a modified Pilates method is beneficial when compared to a minimal education intervention at short term, however this effects were not sustained for the 6 months follow up. All studies presented in this thesis are important due to their contribution in testing the efficacy of the Pilates approach in the treatment of chronic low back pain. Firstly, previous studies on the Pilates method have low methodological quality and their results should be interpreted cautiously. Moreover, it is suggested that Pilates is better than a minimal intervention in terms of disability, but not for pain intensity. Secondly, Pilates exercises should be considered in the treatment of patients with chronic low back pain in terms of pain intensity, disability and global perceived effect in a short term. More high-quality trials on this topic should be performed in order to test the effects of this intervention in patients with chronic non-specific low back pain.

16 1 CAPÍTULO 1 INTRODUÇÃO

17 2 INTRODUÇÃO A dor lombar é um importante problema mundial do ponto de vista socioeconômico e de saúde, representando uma das principais causas de incapacidade e absenteísmo em adultos nas sociedades industrializadas 1-3. Estima-se que entre 11 a 84% dos adultos sofrerão com um episódio de dor lombar pelo menos uma vez em suas vidas, sendo que a prevalência pontual varia entre 12 a 33% e a prevalência nos últimos 12 meses varia entre 22 a 65% 1. Embora seja difícil avaliar e comparar estudos de prevalência devido a diversas variações da definição e severidade da dor lombar, ainda assim as estimativas claramente mostram a dimensão desse problema 1. A dor lombar gera enormes custos sociais e econômicos. Os avanços da tecnologia para fins diagnósticos e a introdução de novas intervenções terapêuticas para dor lombar ao longo dos anos foram acompanhados por um rápido aumento destes custos 4. Geralmente as despesas são divididas em custos diretos, relacionados a gastos médicos e não médicos, e indiretos, relacionados à produtividade e absenteísmo 4. Uma revisão sistemática mostrou que os custos diretos mundiais com dor lombar são maiores com fisioterapia (17%), serviços de internação (17%), farmácia (13%) e cuidados primários (13%) 4. Porém, os custos indiretos apresentam maiores estimativas com despesas relacionadas à dor lombar em relação aos custos diretos. Nos Estados Unidos, os custos indiretos chegam a 7,4 bilhões de dólares 4. No entanto, estimativas totais são difíceis de ser mensuradas, pois a metodologia dos estudos é heterogênea. Além disso, há uma variação importante nas estimativas dos custos nos diferentes países 4. Até o momento, não existem estimativas desses custos feitas no Brasil. O diagnóstico da dor lombar é importante para excluir doenças graves, direcionar o tratamento e predizer o prognóstico dos pacientes, sendo baseado na avaliação clínica, a qual inclui história clínica e exame clínico 5. Definir um diagnóstico para dor lombar é difícil, pois muitas vezes, o exame físico e exames radiográficos encontram-se normais, o que não exclui uma patologia grave da coluna 5. A dor lombar pode ser classificada em três grupos: 1) dor lombar não específica relacionada à dor mecânica de origem musculoesquelética, em que sua apresentação clínica geralmente ocorre entre 20 e 55 anos, apresentando dor entre as margens costais e a prega glútea inferior que pode variar com atividade física e com o tempo; 2) dor lombar por compressão de raiz nervosa que pode surgir a partir de uma hérnia discal, estenoses da coluna ou cicatrizes cirúrgicas, caracterizada por dor irradiada para o membro inferior até o pé ou a perna unilateralmente com parestesia, redução de força e alterações motoras, sensitivas e reflexas; e 3) dor lombar por doenças graves da coluna vertebral

18 3 incluindo doenças inflamatórias, tumores e infecções da coluna vertebral 5. A dor lombar não específica representa grande parte das dores referidas pela população, sendo que somente 5% pode ser incluída no grupo de compressão de raiz nervosa e menos de 1% no grupo de patologias graves de coluna 5. Esta classificação evita gastos com exames complementares quando requeridos desnecessariamente, auxilia na decisão clínica e minimiza comprometimentos psicológicos (como ansiedade e preocupação dos pacientes) que acabam limitando as atividades diárias e profissionais decorrentes de resultados de exames complementares que muitas vezes não têm relação com os sintomas clínicos 5. Além disso, esta classificação e a sua relação com a duração dos sintomas - até seis semanas: dor lombar aguda; de seis a 12 semanas: subaguda; e mais de 12 semanas: crônica - auxilia no prognóstico da dor lombar 2, 5. O prognóstico da dor lombar é considerado favorável para a forma aguda, mas para a forma crônica, é moderadamente otimista 6, 7. Uma revisão sistemática que analisa o prognóstico para dor lombar aguda mostrou que a dor e a função relacionadas à coluna lombar melhoram rapidamente em 58% dos casos e 82% dos pacientes retornam ao trabalho em um mês. Estes pacientes continuam melhorando nos próximos três meses, porém 73% dos casos apresentam recidivas 6. Já em relação ao prognóstico para dor lombar crônica, 35% dos casos podem estar livres de dor em nove meses e 42% em 12 meses. Destes pacientes que ficam livres de dor em nove meses e em 12 meses, 35% e 41% dos casos apresentam recuperação completa com redução da dor, melhora da função e retorno ao trabalho, respectivamente. Deve-se considerar ainda que alguns fatores podem estar associados ao tempo de recuperação, como licenças médicas anteriores devido à dor lombar, altos índices de incapacidade e dor no início da cronicidade, baixos níveis de escolaridade e maior risco percebido de dor persistente 7. No entanto, a idade do paciente não tem relação direta com a incapacidade e a intensidade da dor 6, 7. A recuperação lenta da dor lombar crônica pode estar relacionada à baixa taxa de sucesso dos tratamentos. Por isso, há uma necessidade vital de tratamentos mais eficazes e acessíveis para estes pacientes 8, 9. A escolha do tratamento da dor lombar não específica depende da duração dos sintomas 3. Para a dor lombar aguda, as recomendações para o tratamento são: informar adequadamente o paciente e orientá-lo a permanecer ativo sem interromper suas atividades diárias e profissionais, se possível; cartilhas educativas; prescrever medicamentos para alívio da dor, com intervalos regulares; e manipulação da coluna vertebral para pacientes que não estão conseguindo retornar para suas atividades. Não é recomendado para dor lombar aguda: repouso no leito, exercícios específicos, Back School, terapia comportamental, tração,

19 4 massagem, estimulação elétrica nervosa transcutânea, ultrassom, laser e acompanhamento multidisciplinar 2, 10. Para dor lombar subaguda é recomendado acompanhamento multidisciplinar, exercícios e restauração funcional com terapia comportamental 11. Finalmente, para dor lombar crônica é recomendada a prescrição de medicamentos (antiinflamatórios não esteróides, opióides fracos, antidepressivos e relaxantes musculares), terapia comportamental, exercícios supervisionados, intervenções educativas (Back School e breves intervenções educativas para autocuidado), acompanhamento multidisciplinar e terapia manual. Não são recomendados: recursos físicos, massagem e tração 3, 10, 11. A magnitude do efeito destes tratamentos recomendados para dor lombar crônica é moderada; assim, ainda não há nenhum tratamento verdadeiramente eficaz para estes pacientes 8, 12. Porém, boas expectativas e preferências do paciente podem contribuir para uma melhor resposta ao tratamento, pois aumentam a motivação, adesão e satisfação em relação ao tratamento 13. A dor lombar pode estar associada a alterações psicossociais como medos e crenças sobre a dor, depressão e ansiedade 3, 14. Esses medos e crenças podem afetar diretamente a incapacidade e a dor de pacientes com dor lombar, influenciando inclusive no seu prognóstico 10, 15, 16. Assim, intervenções educativas têm sido utilizadas na tentativa de minimizar a influência das crenças na dor lombar, principalmente na persistência após episódio agudo ou na sua recorrência 15, 17. As intervenções educativas para dor lombar aguda e subaguda podem ser igualmente eficazes a intervenções não educativas e são mais eficazes quando comparadas a nenhuma intervenção. Com relação à dor lombar crônica, a eficácia das intervenções educativas ainda é incerta 18. A terapia por exercícios é uma boa opção para o tratamento da dor lombar crônica não específica, pois melhora a mobilidade e estabilização da coluna vertebral, força muscular, coordenação motora e condicionamento aeróbico geral, além de ser um tratamento relativamente de baixo custo 5. Uma revisão da Biblioteca Cochrane com 43 estudos mostra que o tratamento por exercícios para dor lombar crônica não específica é eficaz para a melhora da dor e incapacidade, porém há uma evidência conflitante de que seja mais eficaz que outras intervenções 19. Ainda, a eficácia de um programa de exercícios é maior em pacientes que procuram tratamento para dor lombar, do que para pacientes recrutados por anúncios ou da comunidade, o que mostra a importância da motivação do paciente com relação ao tratamento 3, 19. No entanto, as evidências encontradas neste estudo devem ser analisadas cautelosamente, pois os resultados são superestimados pela falta de qualidade metodológica nos estudos, principalmente quando se refere a exercícios específicos como: exercícios de estabilização da coluna vertebral, Mckenzie e outros programas de exercício 3, 19.

20 5 A dor lombar está associada às disfunções e deficiências dos músculos profundos do tronco como transverso do abdome e multifídios, que são responsáveis pela coordenação e estabilização da coluna vertebral As disfunções musculares na dor lombar não são somente um problema de força e resistência muscular; em vez disso, ocorrem alterações nos mecanismos neuromusculares que afetam a estabilidade do tronco e a eficiência do movimento, e existem evidências de que os pacientes tendem a aumentar a rigidez da musculatura do tronco para ganhar estabilidade em detrimento da função da coluna Por esta razão sugere-se que exercícios de controle motor são eficazes para melhora dos sintomas de pacientes com dor lombar 23. Uma revisão sistemática sobre exercícios específicos de estabilização da coluna, em que ocorre a contração dos músculos multifídios e transverso do abdome, mostra que estes exercícios são mais eficazes que uma intervenção mínima e adicionam benefícios em relação a outras formas de intervenção para a redução da dor e incapacidade, pois promovem maior estabilidade da coluna lombar e modulação do controle neuromuscular, porém são igualmente eficazes que terapia manual ou outros tipos de exercícios 24. O método Pilates foi desenvolvido por Joseph Hubertus Pilates. Visa o controle dos músculos para a realização dos movimentos, da forma mais consciente possível e promove maior consciência corporal e melhora a postura Os exercícios envolvem seis princípios básicos como centralização, concentração, controle, precisão, fluidez de movimento e respiração 25. A centralização geralmente envolve contrações musculares isométricas denominadas power house associados aos exercícios concêntricos, excêntricos e, ocasionalmente, isométricos 25, 30. Os componentes do centro de força são os músculos abdominais anteriores (transverso abdominal, oblíquo externo, oblíquo interno e reto abdominal), abdominais posteriores (multifídios), extensores do quadril (glúteo máximo, isquiotibiais e parte posterior do adutor do quadril), flexores do quadril (iliopsoas, reto femoral, sartório, tensor da fáscia lata e parte anterior do adutor do quadril) e assoalho pélvico 25. O centro de força é responsável pela estabilização da postura estática da coluna lombar e pelve; além disso, auxilia na estabilidade dinâmica do corpo durante a execução dos exercícios 25. Alguns estudos biomecânicos sobre exercícios do método Pilates já foram publicados, porém, envolvem objetivos, exercícios, grupos musculares e métodos de avaliação heterogêneos e nenhuma conclusão sobre estes estudos pode inicialmente ser feita Esse método contém vários exercícios de alongamento e fortalecimento, os quais podem ser divididos em duas grandes categorias: mat Pilates (exercícios realizados no solo) e