Rede de Atenção Básica à Saúde em Belo Horizonte: relação com a urgência e. coordenação do cuidado a partir da Estratégia Saúde da Família 1

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1 1 Rede de Atenção Básica à Saúde em Belo Horizonte: relação com a urgência e coordenação do cuidado a partir da Estratégia Saúde da Família 1 Título resumido: Rede de Atenção Básica à Saúde em Belo Horizonte Maria Raquel Gomes Maia Pires 2 Leila Bernarda Donato Göttems 3 RESUMO As recentes políticas nacionais que fortalecem a construção de Redes de Atenção em Saúde (RAS) e as produções sobre a Estratégia Saúde da Família (ESF) ratificam a importância da Atenção Básica para a consolidação do SUS. A coordenação e a continuidade assistencial ao longo das RAS, articulada aos níveis de atenção, com ênfase na linha de cuidado 10 e na APS como contato preferencial do usuário aos serviços, traduz-se em potencial para superar a fragmentação e o tecnicismo do processo de trabalho em saúde. Essa pesquisa questiona em que medida a implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF), em Belo Horizonte (BH), contribui para a estruturação da Rede de Atenção Básica no que se refere ao acesso aos serviços de saúde, a articulação com a urgência e a coordenação do cuidado a partir da ESF. Objetivos: identificar o principal problema de saúde que o cidadão leva à Unidade de Prontoatendimento (UPA) e à Unidade Básica de Saúde (UBS), considerando as especificidades dos níveis de atenção na RAS;caracterizar os principais procedimentos de atenção básica e de média complexidade utilizados na UBS e na UPA, comparativamente;analisar o processo de trabalho das equipes da ESF na perspectiva da coordenação e da continuidade do cuidado, a partir da caracterização da demanda nas UBS e nas UPAS Pesquisa avaliativa com triangulação de métodos, abordagem quantitativa e qualitativa, do tipo estudo de caso, delineada em duas etapas complementares: entrevista com 993 usuários nas UBS e UPAS; grupo focal com 30 profissionais de saúde de 10 UBS. A duplicidade de ações entre a atenção básica e os serviços de urgência indica que a oferta da rede básica de BH - suficiente em termos de cobertura populacional, de estratégia organizativa e do acesso geográfico - tem dificuldades na prestação de serviço no local adequado e no tempo certo, como prevê a estruturação das RAS. Há indícios de mudanças na organização do processo de trabalho das equipes da ESF, com fortalecimento do vínculo e da responsabilização pela população, na perspectiva da coordenação do cuidado. Palavras-chaves: Acesso aos serviços de Saúde, Atenção Primaria a Saúde, Sistema Único de Saúde 1 Financiamento Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais (FAPEMIG), Edital PPSUS 05/06. Processo 3301/06. 2 Doutora em Política Social/UnB. Professora adjunta. Departamento de Enfermagem/Faculdade de Saúde/Universidade de Brasília (ENF/FS/UnB). 3 Doutora em Administração/UnB. Professora da Universidade Católica de Brasília (UCB-DF). Servidora da Secretaria de Saúde do DF (SES-DF).

2 2 Introdução As recentes políticas nacionais que fortalecem a construção de Redes de Atenção em Saúde (RAS) - entendidas como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, articuladas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, voltadas para a integralidade do cuidado - e as produções sobre a Estratégia Saúde da Família (ESF) ratificam a importância da Atenção Básica para a consolidação do SUS 1-5. A capacidade de provisão equitativa de serviços de saúde para uma população, em território e estabelecimentos definidos, a partir da Atenção Básica como centro ordenador das ações, com vistas a melhoria das condições clínicas e epidemiológicas das pessoas, pautada por dimensões econômicas equilibradas com a ampliação do acesso à saúde, caracterizam a atual discussão das RAS, advindas das experiências internacionais 6-9. Outros atributos para a estruturação das RAS, na sua versão brasileira, são a prestação de serviços especializados em lugar adequado, a existência de mecanismos de coordenação e de continuidade do cuidado, o fortalecimento da governança, a participação social ampla e a gestão dos sistemas de apoio, administrativo, clínico e logístico 2-3. Dentre os mecanismos de gestão previstos para que o usuário acesse os serviços com maior disponibilidade, comodidade e aceitabilidade destacam-se o fortalecimento da continuidade do cuidado nas RAS e da capacidade gestora do Estado na implantação de políticas públicas pensadas a partir dos problemas concretos da sociedade, com vistas à equidade, na perspectiva da governança. A coordenação e a continuidade assistencial ao longo das RAS, articulada aos níveis de atenção, com ênfase na linha de cuidado 10 e na APS como contato preferencial do usuário aos serviços, traduz-se em potencial para superar a fragmentação e o tecnicismo do processo de trabalho em saúde 11.

3 3 Prevê-se que a coordenação do cuidado, como diretriz e função para o fortalecimento das RAS na atual política nacional de atenção básica 2, ocorra por meio da gestão de processos terapêuticos singulares, da integração das ações programáticas e de demanda espontânea, da gestão das filas, do manejo das tecnologias de cuidado, da articulação da promoção à saúde, à prevenção e ao tratamento de doenças, com foco nas necessidades e na autonomia do usuário. Espera-se ainda que os profissionais trabalhem em equipe, operem prontuários eletrônicos compartilhados, orientem-se por protocolos direcionados por linhas de cuidado e que acompanhem o usuário nos diversos pontos de atenção nas RAS, ordenando-a na perspectiva da ampliação do acesso à saúde. Nesse contexto, essa pesquisa questiona em que medida a implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF), em Belo Horizonte (BH), contribui para a estruturação da Rede de Atenção Básica no que se refere ao acesso aos serviços de saúde, a articulação com a urgência e a coordenação do cuidado a partir da Estratégia Saúde da Família. Faz-se uma discussão avaliativa da atenção básica em Belo Horizonte, na perspectiva teórica da RAS. O sistema de saúde de BH está conformado em nove Distritos Sanitários (DS), onde se distribuem os serviços de saúde. O município conta com 539 Equipes de Saúde da Família (ESF), distribuídas em 147 Unidades Básicas de Saúde (UBS), responsáveis pela atenção básica de aproximadamente 75% da população citadina. A rede básica compõe-se de profissionais que oferecem suporte às ações das equipes da ESF na própria UBS, como as equipe de apoio (188 médicos pediatras, 124 clínicos, 130 ginecologistas, 89 assistentes sociais), 58 equipes de saúde mental, 246 equipes de saúde bucal, 2 núcleos de reabilitação e 48 pólos dos Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF). A rede de urgência possui oito Unidades de Pronto-Atendimento (UPA), um Serviço de Urgência Psiquiátrica noturna, Serviços de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), centrais de regulação e unidades de urgências hospitalares

4 4 Justificativa/Referencial Teórico A acessibilidade aos serviços de saúde significa a forma com que se obtém o atendimento que se precisa com agilidade, segurança e qualidade, com vistas a efetividade das ações de saúde. Para tanto, há de se promover mudanças na forma de organização dos processos de trabalho em saúde, voltando-os para as demandas e as necessidades da população. Assim, em vez de se criarem demandas a partir da oferta indiscriminada e desigual dos serviços, há de se promover um continuum de ações nas RAS a partir das exigências e das condições dos cidadãos A perspectiva ampla do acesso envolve fatores explicativos contextuais, como as necessidades de saúde, o desejo de obter saúde, a procura e a entrada no serviço, a continuidade do cuidado. A vertente intermediária considera desde a procura até a continuidade do cuidado; a versão restrita se expressa apenas na utilização, primeira característica a ser considerada Os termos usados para cada uma dessas dimensões são o acesso potencial, exemplificado em estimativas de programação da oferta (âmbito restrito), o realizado (utilização); o efetivo (efetividade e satisfação) e o eficiente (eficiência). O acesso efetivo, que possibilita maior acessibilidade do usuário aos serviços, envolve aspectos multidimensionais, como as barreiras geográficas, de informações, organizacionais, financeiras ou subjetivas que separam o desejo do cidadão de obter ações de saúde da sua realização mais satisfatória possível. A discussão da acessibilidade aos serviços se insere nas dimensões econômica, técnica, política ou simbólica do acesso 17, pautada na universalidade como valor social. Inserido como categoria analítica, dispositivo para modificar a realidade ou inter-relação do usuário com os serviços, o conceito de acesso assume destaque para a gestão do sistema de saúde, em especial na perspectiva dos arranjos organizativos voltados para a resolução dos problemas de saúde de uma população definida, estudada e regionalizada, inerente às RAS, cuja contribuição,

5 5 limites e desafios da atenção básica para a reorganização do sistema de saúde é bem discutida na literatura 5; O aprimoramento do acesso à saúde, com o fortalecimento da atenção básica, atenção especializada e da Rede de Atenção às Urgências (RAU), integram a agenda atual das políticas de saúde, expressa em documentos e projetos especiais 1-4;21. A estruturação das RAU, constituída por componentes dos diversos níveis de atenção, objetiva integrar os equipamentos e serviços de saúde para prestar uma assistência oportuna, no tempo e no local adequado ao usuário em situação de urgência e de emergência. O papel dos profissionais das Unidades Básicas de Saúde (UBS) no fortalecimento do vínculo, na responsabilização, no primeiro contato e no acolhimento à população da área de abrangência, inerente à coordenação do cuidado, figura como aspecto prioritário para o acesso centrado nas necessidades do cidadão, com vistas à integralidade da atenção à saúde. Objetivos: - Identificar o principal problema de saúde que o cidadão leva à Unidade de Prontoatendimento (UPA) e à Unidade Básica de Saúde (UBS), considerando as especificidades dos níveis de atenção na RAS; - Caracterizar os principais procedimentos de atenção básica e de média complexidade utilizados na UBS e na UPA, comparativamente; - Analisar o processo de trabalho das equipes da ESF na perspectiva da coordenação e da continuidade do cuidado, a partir da caracterização da demanda nas UBS e nas UPAS. Método Pesquisa avaliativa com triangulação de métodos 22, abordagem quantitativa e qualitativa, do tipo estudo de caso, delineada em duas etapas complementares, por meio de diversas técnicas e instrumentos de coleta de dados. Na primeira etapa avaliou-se comparativamente o padrão de utilização das UBS e das Unidades de Pronto-Atendimento

6 6 (UPA) pelos usuários, em relação ao problema de saúde referido, o motivo de escolha do serviço e procedimentos realizados, por meio de questionários construídos a partir das seguintes variáveis: 1-problema de saúde referido; 2-tipo de atendimento realizado; 3-tempo de espera pelo serviço; 4- motivos da procura pela UBS e pela UPA; 5- serviços utilizados na UBS; 6-perfil socioeconômico. O plano amostral considerou a população do município de BH que utiliza o SUS (75%), a prevalência média de consultas médicas e de procedimentos de enfermagem realizados na UBS e na UPA (75%), um erro de amostragem de 3% e nível de confiança de 95%, resultando numa amostra de 820 usuários. Investigaram-se todas as sete UPA do município, em funcionamento na época da coleta, e 10 UBS, sorteadas para manter a proporcionalidade de uma UBS por DS, acrescidas de mais uma no curso da pesquisa. Entrevistaram-se 993 usuários, sendo 69% desses nas UBS e 31% nas UPA, com uma perda residual de 15 instrumentos (0,9%). O questionário utilizado para coleta de dados foi adaptado de pesquisa que analisou a oferta e a demanda por média complexidade, em sua relação com atenção básica, em 7 hospitais do Distrito Federal 24. A escolha por um instrumento previamente elaborado, aplicado e testado noutra realidade justifica-se pelos motivos: a- coincidência com o objeto de estudo, ambos pautados na análise comparativa da utilização de procedimentos nos serviços de média complexidade e de atenção básica; b- rigor metodológico do processo de construção do instrumento escolhido, em que constam cinco etapas e 1 piloto; c- uso de variáveis e itens testados em estudos anteriores, recomendados na literatura 26. Fez-se adaptação do referido instrumento mediante piloto com entrevistas a 103 usuários (53 em UBS; 50 em UPA). A versão final contempla 26 itens e 7 variáveis, suficientes para os objetivos propostos. Fez-se entrevistas individuais com os usuários logo após o atendimento, no serviço de saúde, uma vez que se pretendeu aferir os procedimentos utilizados pelo cidadão. A estatística descritiva básica e o pacote estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 15.0,

7 7 subsidiaram a análise das freqüências e dos percentuais; fez-se teste de comparação entre freqüências, qui-quadrado (X²), e de correlação de spearmans rho para a interpretação dos resultados. Uma vez finalizada a primeira etapa, realizou-se a sistematização dos dados e o levantamento de questões que foram triangulados na segunda fase, qualitativa, com realização de 4 grupos focais com 16 enfermeiros e 14 médicos da ESF das 10 UBS estudadas. As perguntas que nortearam as discussões acerca da coordenação do cuidado, nos respectivos grupos focais, foram: 1) Como explicar que 57,4% dos usuários acometidos com afecções leves, passíveis de serem resolvidas na atenção básica, utilizem as Unidades de Pronto- Atendimento (UPA) ao invés das UBS (30,9%) para o atendimento? Existiriam barreiras de acesso dos serviços de atenção básica aos usuários que os procuram? 2) Se a ESF é considerada prioritária na reorganização dos serviços, que fatores explicam a pouca utilização das ações programáticas nas UBS onde ela foi implantado completamente? 3) O que os profissionais da ESF fazem de diferente para modificar o modelo tradicional de atenção nas UBS, calcada no atendimento à demanda espontânea e em especialidades médicas? 4) Que princípios da ESF seriam mais fortes na organização do trabalho nas UBS? Um roteiro de entrevista contendo as quatro questões foi elaborado e realizado um pré-teste, com as adequações cabíveis. A dinâmica de cada um dos grupos durou aproximadamente 2 horas, contou com um número de participantes entre 6 e Os profissionais identificavam-se sob um cognome e citavam um fato ou momento marcante da sua vida pessoal ou profissional, mediante a representação de um postal ou figura, escolhida livremente dentre vários, para contextualização sócio-histórica dos profissionais de saúde. Em seguida, passava-se à descrição breve dos resultados da primeira etapa realizada com os usuários, como subsídio aos debates, orientados pelas questões já referidas. Uma equipe de observadores externos,

8 8 formada por bolsistas de iniciação científica e por mestrandos, previamente capacitados, anotava as expressões, o gestual, os ditos, os silêncios, tudo o que pudesse auxiliar nas análises 28. As transcrições dos depoimentos, das imagens e os registros dos observadores foram utilizados nas análises, atentando-se para o contexto das mesmas 29. Analisaram-se os depoimentos dos profissionais em saúde à luz da hermenêutica de profundidade (HP) 30, com os subsídios da análise do discurso 31, para exame das formas simbólicas expressas nas declarações dos grupos focais. A análise dos interdiscursos baseouse na presença dos processos grupais que viabilizam ou emperram as dinâmicas relacionais, quais sejam: a-bloqueios de produção;b-influência social;c- influência normativa; d-pegadores de carona 28. Fez-se análise de um grupo focal por vez e sistematizou-se a síntese dos quatro, ao final. Além do roteiro orientador do GF, elaboraram-se três instrumentos que subsidiaram a análise: a-registro de aspectos subjetivos do grupo pelos observadores externos; b- identificação de interdiscursos grupais e c- análise individual dos depoimentos. O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (ETIC 053/06) e da SMSA-BH (19/2006). Resultados Acesso dos usuários aos serviços de atenção básica e de urgência Os usuários entrevistados residiam em BH (94,4%) ou em municípios metropolitanos (5,6%), são preponderantemente do sexo feminino (73,2%), entre 21 a 40 anos (47,5%), estudaram até o ensino médio (66%) ou não concluíram o ensino fundamental (44,2%). Eles são empregados (33,8%), têm ocupações sem renda (33,2%), inativos (17,0%) ou subempregados (16,1%), recebem até três salários mínimos (53,8%) e muitos não têm plano de saúde (69,6%). A empregabilidade dos entrevistados nas UPA é superior aos da atenção básica (UPA, 43,89%; UBS, 29,23%). Os homens demandam mais serviços de saúde na faixa

9 9 etária de 11 a 30 anos (77,8%), mas essa tendência se inverte após os trinta anos, em favor das mulheres (27,1%; homens, 10,8%). O deslocamento dos usuários aos serviços é feito em menos de 30 minutos (94% nas UBS; 77,6% nas UPA; x²=162,350; p<0,0001), principalmente a pé (85%) ou de ônibus/van/lotação/táxi (7,9%). Nas UPA utiliza-se principalmente o transporte público (43,6%), o veículo particular (23,4%), a caminhada (15,5%), a ambulância/samu (9,2%), a carona ou a moto (8,3%) para se chegar ao destino. Observou-se diferença significativa entre os grupos tanto para o tempo (x²= 39,09; p<0,000) quanto para a forma de deslocamento (x²= 401,712; p<0,000). A UBS consegue atender ao cidadão em até duas horas, na maioria dos casos. Na UPA se consegue ser atendido nesse tempo na metade das vezes - é relativamente comum uma espera superior a 4 horas, situação rara na UBS. Porém, consegue-se mais rápido a consulta médica nas urgências, esperando apenas meio período (81,8%), situação menos freqüente nas UBS (29,4%), local em que é comum uma demora de um dia (52,4%) pela consulta que se foi buscar (p< 0,000). Quando se compara a freqüência média do problema de saúde referido pelos usuários nas UBS completamente e parcialmente cobertas pela ESF com as UPA (Tabela 1), vê-se que as afecções leves aparecem preponderantes nas urgências (57,4%). As UBS parcialmente cobertas pela ESF atendem proporcionalmente mais usuários com afecções leves que aquelas completamente cobertas (p< 0,000). Ao estratificarmos esse dado (Tabela 2), vê-se que as afecções leves como problema de saúde referido variam de 18% a 38% nas UBS e de 51,1% a 74,4% nas UPA. A consulta médica básica e as ações de enfermagem são os principais procedimentos utilizados em todos os serviços investigados (Tabela 1). O teste estatístico de correlação de Spearmans rho entre as variáveis problema de saúde e local de atendimento teve significância elevada. Existe uma correlação importante entre a gravidade do problema de saúde referido pelo usuário e o local em que ele foi atendido (r=0,27 p<0,001).

10 10 Tabela 1 - Problema de saúde e procedimentos utilizados pelos usuários das UBS completa ou parcialmente cobertas pela ESF e das UPAS de BH, dezembro de 2009 Problema de Saúde Parcial ESF UBS-ESF UPA N % N % N % Consultas de retorno 50 40, ,5 1 0,3 Afecções leves* 34 27, , ,4 Ações programáticas/ Controle de agravos** 28 22, ,5 1 0,3 Afecções moderadas a graves*** 8 6,5 19 3, ,8 Acidente/ lesão/ gravidez alto risco 3 2,4 12 2, ,8 Outros 1 0,8 8 1,5 7 2,3 Procedimentos Realizados Parcial ESF UBS-ESF UPA N % N % N % Consulta médica 82 66, ,3 Classificação de risco/ Acolhimento 22 17, , ,9 Procedimentos de enfermagem 84 27, , Consultas de enfermagem 3 2, ,9 Consulta odontológica/ Procedimentos odontológicos 9 7,3 20 3,6 3 1 *Afecções leves: gripes, amigdalites, dermatite, bronquites leves, tosse, febre, conjuntivite, dor lombar, vômito, diarréia, dor de estômago, dor no corpo, dor de dente, distúrbio nutricional, DST; **Ações programáticas/controle de agravos: vacinação, pré-natal, puericultura, ação educativa, tuberculose, hanseníase, diabetes, hipertensão, doença de chagas, prevenção de câncer, hipertensão, outras ***Afecções moderadas a graves: crise asmática, pico hipertensivo, cardiopatias, infecção urinária, cólica renal, sintomatologia do infarto, abcesso dentário, DPOC, tumor/câncer Tabela 2 - Problema de Saúde referido pelos usuários das UBS, BH, dezembro de 2009 Serviços de saúde Consulta de retorno Afecções leves* Ações progmáticas/ Controle de agravos** Afecções moderadas a graves*** Acidente/ lesão/ gravidez alto risco Outros % % % % % % UBS 1 26,4 31,2 39,1 1,1 1,1 1,1 UBS 2 26,7 38,3 26,7 1,6 6,7. UBS 3 58,7 22,2 17,5 1,6.. UBS 4 25,4 36,5 25,4 9,5 3,2. UBS ,7 36,7 1,7.. UBS 6 20,8 34,1 30,76 6,59 2,19 5,49

11 11 UBS 7 32,8 37,5 23,4 4,7 1,6. UBS 8 37,1 30,6 24,2 1,7 3,2 3,2 UBS 9 55, ,8 3,3 1,6 1,6 UBS 10 38,1 25,4 25,4 7,9 3,2. UPA 1. 51,1 15,6 28,9 4,4. UPA 2. 54,8 28,6 11,9 4,7. UPA 3. 44,2. 18,6 32,6 4,6 UPA 4. 69,8. 20,9 9,3. UPA 5. 51,1 15,6 28,9 4,4. UPA 6 2,3 39,5 2,3 32,7 20,9 2,3 UPA 7. 74, ,6. *Afecções leves: gripes, amigdalites, dermatite, bronquites leves, tosse, febre, conjuntivite, dor lombar, vômito, diarréia, dor de estômago, dor no corpo, dor de dente, distúrbio nutricional, DST; **Ações programáticas/controle de agravos: vacinação, pré-natal, puericultura, ação educativa, tuberculose, hanseníase, diabetes, hipertensão, doença de chagas, prevenção de câncer, hipertensão, outras ***Afecções moderadas a graves: crise asmática, pico hipertensivo, cardiopatias, infecção urinária, cólica renal, sintomatologia do infarto, abcesso dentário, DPOC, tumor/câncer A UBS é a primeira opção de atendimento para a grande maioria usuária dos serviços básicos de saúde e para cerca da metade dos que utilizam as urgências (UBS, 90,2%;UPA, 52,8%; p<0,000). Quanto ao motivo da procura pelo serviço, predomina a proximidade da residência (64% nas UBS; 44% nas UPA), o fato de ser cadastrado no local (16%, UBS), ou por indicação de outro serviço, no caso das UPA (4%), com diferença significativa (p<0,000). Em geral, o usuário costuma procurar as emergências quando considera que o problema de saúde é grave ou quando avalia que a atenção básica não resolverá o seu problema (Tabela 3). Tabela 3 - Situações em que o usuário procura a UPA e a UBS, por locais de coleta, Belo Horizonte, dezembro de 2009 Situações de procura às urgências Parcial ESF UBS-ESF UPA N % N % N % Quando o problema de saúde é grave 44 35, , ,2 Quando fica doente e o CS não está aberto 10 8, ,5 10 3,3 Quando avalia que o CS não vai resolver o problema 14 11, , ,8 Para qualquer situação de doença, porque tem mais equipamentos e já faz 1 0, ,9 os exames Para qualquer problema de saúde 4 3,2 7 1, ,5

12 12 Pois confia no desempenho técnico dos profissionais ,5 4 1,3 Situações de procura à UBS Parcial ESF UBS-ESF UPA N % N % N % Consultas e exames de rotina , , ,5 Para pegar medicação prescrita 90 72, ,7 Vacinação 76 61, , ,7 Realizar preventivo do CA ginecológico 22 17, ,2 26 8,6 Acompanhamento de hipertensão e diabetes 24 19, ,2 28 9,2 Solicitar encaminhamento para outro serviço e, ou especialidade 19 15, ,2 27 8,9 Para tratamento odontológico ,6 14 4,6 Acompanhamento do CD das crianças 15 12,1 47 8,5 24 7,9 Participar de atividades educativas 6 4,8 43 7,8 11 3,6 Para acompanhamento pré-natal 13 10,5 32 1,8 4 1,3 Reuniões do conselho de saúde local 1 0,8 3 0,5 1 0,3 Coordenação do cuidado a partir das Equipes Saúde da Família As apresentações dos profissionais de saúde que participaram dos GF expressaram a contextualização sócio-histórica dos mesmos. Assim, nos relatos sobre os fatos marcantes, predominou, entre as mulheres, as relações familiares, a maternidade e as situações de sofrimento com os usuários, seja nos depoimentos sobre os acontecimentos significativos de vida e do trabalho, seja nas gravuras escolhidas. Os homens (maioria médicos) mantiveram-se no escopo da vida profissional, informando a escolha da medicina e as alegrias do vestibular como fatos importantes em suas vidas. Nas falas houve pouca explicitação do que se pensa por parte dos entrevistados, em pelo menos dois grupos. Em alguns profissionais, identificouse não envolvimento com as questões propostas para discussão. Nesses, ou se tendeu para qualquer lado, ou se evidenciou um distanciamento nas posturas de mudança, pró-ativas, frente ao cenário das práticas de trabalho. Noutros casos, identificou-se o discurso de mudança de práticas por meio da ESF.

13 13 Na analise dos depoimentos dos profissionais acerca de suas impressões sobre os dados da primeira etapa da pesquisa realizada com os usuários das UBS e das UPAS, extraíram-se as categorias referentes ao trabalho das equipes, ao acesso da população, a organização das RAS e a coordenação do cuidado, conforme se descreve nos itens a seguir. a) Dificuldades no acesso do usuário: Nesta categoria, as discussões confirmaram alguns indicativos de barreiras no acesso do usuário à RAS, tais como: a demora na marcação de consultas especializadas e exames de apoio diagnóstico; maior agilidade no atendimento da demanda espontânea nas UPA e menor nas UBSs, para usuários com problemas passíveis de serem resolvidos na atenção primária à saúde; o atendimento recorrente as mesmas pessoas e a insuficiência dos mecanismos de gestão das filas. b) Acolhimento e triagem: o acolhimento como um momento de escuta ampliada ao usuário foi relatado em parte dos depoimentos. Noutros casos, o mesmo foi referido como triagem no trabalho das equipes da ESF, em geral com o uso de listas preparadas para a consulta médica, com predomínio da hierarquização de atendimentos a partir do que seria urgente, na visão do profissional Os depoimentos a seguir explicitam os achados: Todos são ouvidos. Tem uma pessoa especializada que sabe discernir o que é mais urgente e o que pode empurrar com a barriga (Dep. 1). Todo mundo é escutado. Lógico que, quem está com pneumonia, a enfermagem põe na frente, prioriza. Essa emergência é atendida. Agora, a verminose fica para quando puder... a depressão leve, o dia em que tiver vaga a gente coloca [...]. (Dep. 2) Quando você vai acolher, ouvir a pessoa, identificar a necessidade, você vai muitas vezes fazer a triagem do atendimento médico. Se não há medico, não há acolhimento! (Dep. 3) c) Processo de trabalho centrado no atendimento médico ou na demanda espontânea, com espaços para mudanças: identificaram-se, em vários depoimentos, o foco da atenção à demanda espontânea por consulta médica, em prejuízo das outras atividades da Equipe Saúde

14 14 da Família. Os entrevistados afirmaram que há maior frequencia de atendimentos aos agudos, ou seja, usuários que chegam com sintomatologia da doença (Dep. 4) - em detrimento de abordagens pautadas na promoção da saúde. Porém, houve exemplo significativo de planejamento das ações, de trabalho em equipe, de abordagem integral ou de coordenação do trabalho, a partir das diretrizes da ESF, como a elaboração de diagnóstico situacional, a discussão dos problemas prioritários e a implantação de práticas diversas de promoção à saúde, o que exemplifica a possibilidade de modificação do cenário tradicional de atenção à saúde. A gente tem evoluído né!... Eu acho que esses grupos todos que a prefeitura tem promovido para as discussões com os profissionais que fazem PSF, o próprio documento das diretrizes é uma coisa bacana que a gente tem no centro de saúde; também acho que a gerencia é um privilégio para nós. (Dep. 4) d) Ações programáticas com diferentes conformações: as ações programáticas são realizadas de maneira diversa pelas Equipes da ESF. Em geral, essas atividades programadas dependem do contexto de organização da UBS, a despeito da existência dos protocolos municipais que normatizam essa forma de atendimento 33. Verificou-se sobreposição das ações desenvolvidas pela ESF e pela equipe de apoio (pediatras, clínicos e ginecologistas) na UBS - ambas realizando consultas dentro dos programas, sem distinção de papéis. As diferentes formas de organização das ações programáticas no trabalho das equipes, numa mesma unidade de saúde, apresentaram variações entre o cumprimento total, parcial ou insuficiente dos protocolos. Destaque-se, ainda, que a atuação do enfermeiro para a realização da consulta de enfermagem e para o gerenciamento da assistência mostrou-se relevante no cumprimento dos protocolos assistenciais, no universo investigado, o que ratifica a importância desse profissional para o trabalho da equipe 32. Fazendo os grupos a gente nota que eles surtem mais efeito. Na minha unidade, o planejamento familiar nunca está vazio. Eu acho até

15 15 interessante as gestantes agora, o grupo de gestante, chegam a ter até 10 consultas, com o atendimento todo dentro do protocolo. Conseguimos tudo que o protocolo pede. Estamos mais ou menos, de 60% a 80% está dentro de conseguir todas as seis consultas no mínimo, fazer dois exames, ser encaminhada para o dentista que é umas das coisas que a gente está priorizando (Dep.5) e) Indícios de mudanças na prática profissional das equipes de saúde da família: a ESF ampliou o conhecimento dos profissionais sobre o usuário e sua família, sendo esse um dos avanços a se destacar. Da mesma forma, nota-se maior preocupação com a continuidade da assistência prestada às famílias adstritas como um dado positivo para a perspectiva da coordenação do cuidado. Outra mudança seria maior acesso do usuário às UBS, o que não acontecia à época das senhas para atendimento, bem como a ampliação da oferta de serviços aos usuários, conforme de exemplificado no trecho do depoimento de um dos profissionais: Todo mundo é escutado sim. Antigamente, quem chegava mais cedo com uma dor de barriga, uma verminose, era atendido. A pneumonia que chegava mais tarde ia embora para casa. Eram doze fichas, acabou, acabou. Hoje não. (Dep. 5) Uma coisa que aconteceu e que foi muito legal, é que chegou pra mim uma paciente hipertensa grave, ela já tem insuficiência cardíaca, tem 41 anos e eu percebi que sua grande dificuldade é que ela não sabia ler e, portanto, ela não sabia usar os medicamentos. Ela ia consultar de 2 em 2 dias, acompanhei o seu tratamento durante uns 15 dias, percebi essa dificuldade e pedi a filha para acompanhá-la. Quando eu expliquei à filha e ela organizou tudo, imediatamente a PA abaixou e ela ficou muito grata e isso foi de grande valia para mim (Dep. 6) Outras mudanças são as práticas educativas realizadas pelas equipes que geram reflexões e preocupações dos profissionais sobre a qualidade das mesmas. Foram admitidas, pelos participantes, deficiências na formação profissional para o desenvolvimento de abordagens educativas dialógicas, o que demonstra reflexão e responsabilidade sobre as práticas, necessário a todo movimento de superação dos desafios.

16 16 Considerou-se inovadora, nos depoimentos, a atividade de planejamento das ações e de diagnóstico situacional elaborado pelas equipes, como parte do curso de capacitação dos ACS, oferecido pela Secretaria de Saúde de Belo Horizonte (SMSA-BH) em parceria com instituições de ensino locais. Outras ações diferenciadas são as reuniões de mobilização popular e a formação de grupos de educação física. A despeito dos avanços registrados, percebe-se presença da prática diretiva no trabalho dos profissionais em saúde, com fragilidades na articulação entre os níveis de atenção. Identifica-se, em muitos depoimentos, um cuidado de concepção restrita, comum ao modelo de atenção biomédico 11;20. De igual modo, são tênues as atitudes mais consistentes de análise e organização do trabalho da ESF a partir da demanda que procura a UBS, de forma a aproximar os serviços de saúde das necessidades de saúde da população - requisito para as mudanças na acessibilidade dos serviços Discussão O acesso da população aos serviços investigados no SUS-BH é motivado por afecções leves que, na maioria dos casos, podem ser resolvidas na UBS. A duplicidade de ações entre a atenção básica e os serviços de urgência indica que a oferta da rede básica de BH - suficiente em termos de cobertura populacional, de estratégia organizativa e do acesso geográfico - ainda tem dificuldades na prestação de serviço no local adequado e no tempo certo, como prevê a estruturação das RAS 3;6-8. Observou-se que a UPA figura como a principal porta de entrada para o usuário, na maioria das vezes, independente da complexidade do problema de saúde que o motiva a buscar o serviço, coerente com outros estudos Nesse sentido, cabe refletir mais sobre como os serviços de saúde escutam e assistem os usuários que lhe batem a porta, considerando a influencia do modelo biomédico, ainda hegemônico nas práticas de saúde, para a estruturação das RAS e da gestão do cuidado no SUS

17 17 A facilidade de acesso geográfico dos usuários à UBS, por ser o serviço mais próximo da residência, mais rápido e de fácil deslocamento, indica boas perspectivas para a organização da RAS e a ampliação do acesso à saúde no SUS de Belo Horizonte Porém, é necessário o aperfeiçoamento das relações entre os níveis de atenção do SUS, com redução da duplicidade de ações para a busca da equidade nos serviços. Nesse sentido, a demora em se conseguir a consulta médica básica ou o exame na UBS, em relação a UPA, dentre outras dificuldades de acesso do usuário, acentua a desarticulação entre os pontos de atenção e evidencia as barreiras que os serviços de atenção básica precisam enfrentar para que se constituam, de fato, centros ordenadores das RAS. Quanto à avaliação dos fundamentos e dos atributos previstos para a RAS 3, com o destacado papel da atenção básica na reorganização pretendida, vê-se que a atenção básica no SUS de BH apresentou certa fragilidade em aspectos como a integração vertical e horizontal entre os pontos de atenção, nos processos de substituição das práticas de saúde. Por outro lado, há potencialidades nos mecanismos de coordenação e de continuidade do cuidado, pelas equipes da ESF, com maior vínculo e responsabilização pela população adstrita 2-3,7. A confirmação de casos, pelos profissionais de saúde, das dificuldades de acesso do usuário na UBS, da percepção do acolhimento como triagem, do processo de trabalho centrado no atendimento médico, das ações programáticas com múltiplas conformações e da implantação diversificada dos protocolos nas UBS exemplifica certa fragmentação da assistência, com espaços ou linhas de fuga para as mudanças 3, Sobre os elementos pertinentes à coordenação e a continuidade do cuidado pelas equipes da ESF, vê-se um mosaico de atuação diversificada em relação aos mecanismos de gestão das filas, a implantação dos protocolos da SMSA-BH, a gestão do acolhimento, a responsabilização do cuidado e a classificação do risco, nas UBS. O atendimento prioritário ao agudo, ratificado nos depoimentos, revela a necessidade de se investir mais em ações

18 18 sobre os eventos crônicos, prioritários para a inversão do modelo de atenção nas RAS, com a valorização das práticas de promoção à saúde existentes 39. A relação com os outros níveis de atenção, não apenas com as urgências, também com as especialidades do SUS-BH, implica numa importante reestruturação produtiva do trabalho em saúde, para além da atenção básica, por se inserir num contexto macroeconômico e político complexo, produtor e influenciado pelas ações de saúde 18. Por outro lado, na micropolítica do trabalho nos serviços de saúde, é preciso rever os fluxos e os tempos em que as ações ocorrem, na tentativa de priorizar as respostas que o cidadão busca, sem negligenciar o tempo necessário para uma escuta adequada, aspecto relevante do acesso centrado nas necessidades do cidadão. Ressalte-se que as barreiras e as normas que se impõem à população, por vezes com a intenção de melhorar o acesso, se expressa na duplicidade de ações, nos procedimentos desnecessários e nas dificuldades de se obter serviços no local, no momento e na qualidade oportunas. No caso específico do acolhimento nas RAS, há de se reduzir a distancia entre a concepção adequada do termo e a prática nos serviços 40. Em síntese conclusiva, a implantação da ESF na atenção básica de Belo Horizonte melhorou consideravelmente a dimensão da utilização do acesso, restando otimizar o aspecto efetivo e a integração entre os pontos de atenção do SUS-BH, em especial com a rede de urgências. Há indícios de reorganização no trabalho dos profissionais de saúde que favorecem a coordenação do cuidado, como o vínculo com a população adstrita, a elaboração de diagnóstico situacional, o trabalho em equipe e a implantação de práticas diversas de promoção à saúde nas UBS. O foco na clínica ampliada centrada nas necessidades do usuário, em substituição ao processo de trabalho em saúde voltado para a demanda espontânea, para a consulta médica e para o atendimento às situações agudas, segue como desafio para ampliar a acessibilidade da população aos serviços de saúde.

19 19 REFERENCIAS 1- Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Decreto nº 7508, de 28 de junho de Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial da União de Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2488/GM, de Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União, Seção 1, de BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº , de 30 de dezembro de Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Seção 1 de 31 de dezembro de 2010, pág Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Nº 1.600, de 7 de julho de Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União Seção 1, de 8 de julho de 2011, pág Lentsck MH, Kluthcovsky, ACGC, Kluthcovsky FA. Avaliação do Programa Saúde da Família: uma revisão. Rev C S col 2010; 15 (suppl.3): Kuschnir R, Chorny AH. Redes de atenção à saúde: contextualizando o debate. Rev C S col 2010; 15(5): Saltman RB, Rico A, Boerma WGW, organizadores. Atenção primária conduzindo as redes de atenção à saúde: reforma organizacional na atenção primária europeia. Brasília: Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde; Pisco L. Reforma da Atenção Primária em Portugal em duplo movimento: unidades assistenciais autónomas de saúde familiar e gestão em agrupamentos de Centros de Saúde. Rev C S col 2011; 16(6): Escoval A, Ribeiro RS, Matos TT. O processo de contratualização na saúde em Portugal ( ). Revista Portuguesa de Saúde Pública 2010; Vol. Tem 9: Malta DC, Merhy EE. O percurso da linha do cuidado sob a perspectiva das doenças crônicas não transmissíveis. Interface (Botucatu) 2010: 14(34): Pires MRGM, Göttems LBD. Análise da gestão do cuidado no Programa Saúde da Família: referencial teórico-metodológico. Revista Brasileira de Enfermagem 2009; 62(2):

20 20 12-Pires MRGM, Gottems LBD. Avaliação da atenção básica em Belo Horizonte: organização, oferta e acessibilidade dos serviços [relatório de pesquisa]. Belo Horizonte: Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais; BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Relatório de Gestão &pidplc=&app=salanoticias (acesso em 26 de abril de 2012) 14-Travassos C. Eqüidade e o Sistema Único de Saúde: uma contribuição para debate. Cad Saúde Pública 1997; 13(2): Travassos C, Martins, M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saúde Pública 2004; 20(Suppl. 2): Travassos C, Castro MSM. Determinantes e desigualdade sociais no acesso e na utilização dos serviços de saúde. IN: Giovanella L (Org.) Política e Sistema de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008: Jesus WLA, Assis MMA. Revisão sistemática sobre o conceito de acesso nos serviços de saúde: contribuições do planejamento. Rev C S col 2010; 15(1): Gottems LBD, Pires MRGM. Para além da atenção básica: reorganização do SUS por meio da interseção do setor político com o econômico. Saude soc. 2009; 18(2): Azevedo ALM, Costa AM. A estreita porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS): uma avaliação do acesso na Estratégia de Saúde da Família. Interface (Botucatu) 2010; 14,(35): Rabetti AC, Freitas SFT. Avaliação das ações em hipertensão arterial sistêmica na atenção básica. Rev. Saúde Pública 2011; 45 (2): Brasil. Ministério da Saúde. Manual Operacional do Projeto de Investimento para a Qualificação do Sistema Único de Saúde. Disponível em: 22- Minayo MCS, Assis SG, Souza ER. Avaliação por triangulação de métodos: abordagem para programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz, Capilheira MF, Santos IS. Fatores individuais associados à utilização de consultas médicas por adultos. Rev Saúde Pública 2006; 40 (3): Pires MRGM et al. Oferta e demanda por média complexidade/sus: relação com atenção básica. Rev C S col 2010; 15 (suppl.1): Boing AF. Prevalência de consultas médicas e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(1): 41-6.

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