O EFEITO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) NO PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

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1 1 O EFEITO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) NO PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA THE EFFECTS EFFICACY OF NONINVASIVE VENTILATORY SUPPORT IN PATIENTS WITH HEART FAILURE BIBLIOGRAFIC REVISION Rafael Alves Magalhães 1, Fabíola Maria Ferreira da Silva 2 1 Formado em Fisioterapia nas Faculdades Integradas do Planalto Central FACIPLAC-DF, pós graduando da IV turma de especialização em Cardiorrespiratória Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada - CEAFI Pós-Graduação - Goiânia/GO. 2 Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário do Triângulo - Uberlândia/MG, especializada em Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Hospital Nossa Senhora de Lourdes São Paulo/SP e especializada em Fisioterapia em Cardiologia: da UTI a Reabilitação na Universidade Federal de São Paulo. Participou do programa de Capacitação em Serviço no Laboratório de Insuficiência Cardíaca e Transplante do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (InCor HC-FMUSP) - São Paulo/SP.... Correspondência: Quadra 25 casa 82 Setor Leste, Gama-DF.

2 2 RESUMO Introdução: A insuficiência cardíaca pode apresentar disfunção assintomática, com limitações e diminuição da capacidade produtiva. A pressão positiva gera benefícios como, aumentar saturação arterial, causam alterações hemodinâmicas, diminui o trabalho respiratório e melhorando a oxigenação arterial. Objetivo: Analisar estudos sobre o benéfico da aplicação de pressão positiva em pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Método: Foi realizada uma revisão de literatura sobre a pressão positiva em paciente portadores de ICC, tendo como referências publicações contidas nas bases de dados MedLine, SciELO e LILACS. Conclusão: O uso da pressão positiva em pacientes com ICC gerou aumento na fração de ejeção do ventrículo esquerdo e aumento da tolerância ao tempo de exercício, diminuiu o consumo de oxigênio. Palavras-Chaves: Pressão positiva; Ventilação mecânica não invasiva; Insuficiência cardíaca congestiva e Insuficiência cardíaca. ABSTRACT Introduction: Heart failure can present asymptomatic dysfunction, with limitations and reduction of production capacity. Positive pressure generates benefits such as increase blood saturation, causing hemodynamic changes, decreases the work of breathing and improving arterial oxygenation. Objective: To assess the beneficial studies on the application of positive pressure in patients with congestive heart failure. Method: Literature review on the positive pressure was performed in patient carriers of congenital heart failure CHF, having as reference publications included in the MedLine, SciELO and LILACS. Conclusion: The use of positive pressure in patients with CHF generated an increase in the ejection fraction of the left ventricle and increased exercise tolerance time, decreased oxygen consumption. Keywords Positive pressure; noninvasive mechanical ventilation; congestive heart failure and heart failure

3 3 INTRODUÇÃO Atualmente cerca de 23 milhões de pessoas no mundo possuem insuficiência cardíaca (IC), e anualmente dois milhões de novos casos são diagnosticados, gerando custos elevados para países cuja população idosa está em ascensão, tornando atualmente um importante problema de saúde pública. Porém os avanços terapêuticos levam ao aumento da expectativa de vida no tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM), hipertensão arterial (HAS) e mesmo da IC (1,2,3). No Brasil há cerca de dois milhões pacientes com IC, e a cada ano por volta de 240 mil novos casos são diagnosticados, segundo DATASUS. Futuramente o Brasil terá 15% da população total idosa (cerca de 30 milhões) (4), consequentemente os números de novos casos poderão multiplicar (5). A IC tem como definição, uma síndrome que leva a falência do coração, gerando assim a incapacidade deste de propiciar aporte adequado ao sangue sendo insuficiente para atender às necessidades metabólicas dos tecidos. (6). Pode gerar também o aumento na água extravascular pulmonar, ocasionando assim a redução do volume e da complacência pulmonar, e levando ao aumento da resistência pulmonar, gerando o aumento do trabalho respiratório e consumo elevado de oxigênio (7,8). Esses efeitos provocam necessidade de geração de pressões intratorácicas negativas para que não ocorra desarranjo na ventilação. Devido a este trabalho respiratório aumentado e redução da pressão pleural, ocorre o aumento da pós e da pré-carga e consumo de oxigênio, sobrecarregando o sistema circulatório do paciente cardiopata (9). A ventilação não invasiva (VNI) é uma modalidade de ventilação mecânica onde não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal, sendo utilizado com mecanismo de conexão entre o ventilador e o paciente a máscara (10,11). Tem como objetivos, melhorar a ventilação alveolar, melhorar troca gasosa, aumentar os volumes pulmonares, diminuir o trabalho respiratório, diminuir o tempo de ventilação mecânica, propiciar benefícios hemodinâmicos como a diminuição da pré-carga por diminuição do retorno venoso e a diminuição da pós-carga de ventrículo esquerdo devido redução de sua

4 4 pressão transmural, gerando melhora do desempenho cardíaco, levando o aumento do débito cardíaco (12,13). A redução da pós-carga é decorrente do efeito de vasodilatação sistêmica como consequência à elevação intratorácica. Decorrente disto e observado a diminuição da frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM), pressão arterial sistólica (PAS), reduzindo ao risco de um IAM, devido à proteção da oxigenação (14). O objetivo do presente estudo é analisar os benefícios que a utilização da pressão positiva em pacientes com ICC podem gerar no sistema cardiorrespiratório e outras variáveis relacionadas. MÉTODO Foi realizada uma revisão na literatura sobre a pressão positiva em paciente portadores de IC, tendo como referências publicações contidas nas bases de dados MedLine (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), SciELO (Scientific Electronic Library Online) LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Pubmed e Google Acadêmico. Foram selecionados estudos originais que abordassem os efeitos gerados através da aplicação da pressão positiva entre os anos de 2006 a Foram encontrados 17 trabalhos relacionados com tema. O critério de exclusão foi à correlação entre o sucesso e o fracasso da utilização da pressão positiva em pacientes com IC, sendo selecionados 12 artigos. RESULTADOS Na tabela 1 a seguir encontram-se estudos relevantes abordando o tema sobre a eficácia da utilização de pressão positiva em pacientes portadores de insuficiência cardíaca. Tabela 1 Autor Objetivo Grupo estudado Conclusão Observar na prática como 14 pacientes com IC A ventilação mecânica Barros et al, a pressão positiva não Idade ± 62,85. não invasiva com dois invasiva com dois níveis Protocolo: EPAP de 5 níveis de pressão

5 5 Azevedo et al, 2010 Costa et al, 2010 Thofehrn et al, 2013 Reis et al, 2014 Quintão et al, 2014 de pressão, aplicada com variação, pode interferir variáveis hemodinâmicas (PAS, PAD, PAM, FC) e respiratórias (FC, SatO 2 ), em pacientes com IC. Analisar os efeitos da CPAP (10 cmh 2 O), por 30 dias, em paciente com ICC. Analisar uma paciente, realizando um programa de reabilitação cardíaca associado à pressão positiva contínua nas vias aéreas. Avaliar os efeitos da utilização da EPAP durante o esforço em indivíduos portadores de IC classe funcional II e III (NYHA). Avaliar a eficiência da CPAP sobre a tolerância ao exercício físico e a VFC de pacientes com IC crônica. Determinar os efeitos agudos da VNI com CPAP sobre a PP em pacientes ambulatoriais com ICC. cmh 2 O, 10 cmh 2 O, 15 cmh 2 O, 10 cmh2o e 5 cmh2o mantendo uma variação de pressão de 5 cmh 2 O IPAP e o EPAP. 10 pacientes, Diversas etiologias, Idade média 54 ± 14 anos. 6 sexo masculino IMC de 21 ± 0,04 kg/m2. A terapia foi ofertada por 60 min., 5 vezes por semana, durante 1 mês, no período diurno. Estudo de caso, sendo recrutada uma paciente do sexo feminino, de 51 anos de idade, com IC de origem chagásica. 28 pacientes com FEVE < 40%. Foram avaliados os efeitos da utilização da EPAP durante o esforço em indivíduos portadores de IC classe funcional II e III (NYHA). 7 pacientes, sexo masculino. Idade média 62±8 FEVE 41±8%. Exercícios físicos de carga constante até a tolerância máxima com e sem CPAP (5 cmh 2 O)nas condições: i) 50% da carga pico do TI. ii) 75% da carga pico do TI. Estudo randomizado, duplo-cego. 23 pacientes com ICC 17 homens. Idade média 60±11 anos, IMC 29 ± 5 Classe funcional II e III da NYHA. beneficia os pacientes com ICC por meio da melhora da oxigenação e diminuição do trabalho respiratório. A CPAP provocou aumento na fração de ejeção do ventrículo esquerdo e no tempo de exercício, diminuiu o consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono no repouso. A associação do CPAP à reabilitação cardíaca mostrou-se de grande valia para melhora do desempenho físico, função cardíaca e qualidade de vida da paciente. O uso da máscara de EPAP aumenta a percepção de esforço e o trabalho ventilatório, porém, não aumentou a distância percorrida no TC6, sendo sua aplicabilidade questionável programas reabilitação cardiovascular. em de A CPAP com 5 cmh 2 O mostrou-se um útil na melhora da capacidade funcional dos pacientes estudados com pouco impacto sobre a VFC. A VNI com CPAP diminuiu a pressão de pulso em pacientes com ICC estável. Carvalho et al, Avaliar a eficácia da VNI Foram incluídos Devido à baixa

6 na melhora da tolerância estudos que qualidade ao exercício em comparassem a VNI metodológica dos indivíduos com IC. com um nível de artigos inclusos, não pressão ou com dois níveis de pressão a há evidência suficiente sobre a eficácia da VNI grupos sem no incremento da intervenção, a outras tolerância ao exercício. modalidades fisioterapêuticas sem pressão positiva ou a um grupo controle. PAS Pressão arterial sistema, PAD pressão arterial diastólica, PAM pressão arterial media, FC frequência cardíaca, SatO 2 saturação periférica de oxigênio, EPAP pressão positiva ao final da expiração. IPAP pressão positiva inspiratória. VNI ventilação mecânica não invasiva, NYHA New York Heart Association, IMC índice de massa corpórea, CPAP pressão positiva continua, PP pressão de pulso, VFC variabilidade da frequência cardíaca, ICC insuficiência cardíaca congestiva, FEVE fração de ejeção de ventrículo de esquerdo, TC6 teste de caminhada de seis minutos, DISCUSSÃO O uso da pressão positiva em pacientes com IC atualmente tornou-se terapia útil para melhorar o desempenho cardíaco, a diminuição da pré e póscarga, o aumento da pressão transmural, devido aos efeitos positivos que a utilização da ventilação mecânica não invasiva por gerar a este grupo de pacientes, podendo ter benefícios no desempenho cinético funcional, como, aumento a tolerância ao exercício físico. Efeitos cardiovasculares Estudos indicam que o uso do CPAP pode melhorar a função cardíaca e pulmonar, e diminuem os sintomas em pacientes com ICC sendo utilizada como terapia secundaria neste tipo de paciente (15, 16, 17). O emprego do CPAP como terapia, exerce efeito direto função cardíaca aumentando a pressão intratorácica e reduzindo a pré-carga e a pós-carga, a diminuição da regurgitação mitral, melhorando FEVE gerando a diminuição do trabalho e do esforço respiratório. Além da diminuição da pós-carga do ventrículo esquerdo. (18). Em um estudo randomizado e controlado, foi realizado treinamento físico em pacientes portadores de IC por 6 meses, foi constatado o aumento de 30 para 35% na fração de ejeção do ventrículo esquerdo no grupo de treinamento (19).

7 7 Efeitos pulmonares Os benefícios gerados na mecânica respiratória, a oxigenação e o sistema circulatório ocasionam na melhora no balanço entre a oferta e o consumo de oxigênio em pacientes com IC. Estes efeitos somados geram a redução da necessidade de ventilação mecânica nos pacientes que se submeteram ao tratamento com pressão positiva contínua (20). Durante o exercício as respostas hemodinâmicas geradas podem determinar o prognóstico dos pacientes com IC determinando o risco (alto, médio ou baixo risco cardiovascular) e sua capacidade funcional (21). Utilizando a alteração de níveis de pressão positiva em paciente com ICC, gera o aumento do fluxo inspiratório ocasionando à elevação significativa do volume e da complacência pulmonar, que redistribui o líquido nos alvéolos por meio do recrutamento alveolar, melhorando a troca gasosa e a ventilação alveolar, diminuindo shunt pulmonar, esta aplicação em pacientes que apresentam IC, melhorando a saturação periférica de oxigênio devido ao aumento do volume e da complacência pulmonar, acarretando a redistribuição do líquido alveolar, melhora troca gasosa e aumento da reserva de oxigênio arterial (22). Os pacientes submetidos à aplicação da pressão positiva também gera, o aumento pressão intratorácica e o débito cardíaco diminui, devido à compressão da artéria pulmonar, o fluxo pulmonar reduz, aumentando a resistência vascular periférica, causando diminuição do retorno venoso sistêmico, ocasionando assim, a diminuição do enchimento ventricular devido à diminuição importante do debito cardíaco para o átrio esquerdo. Tais benefícios foram constatados não somente pela avaliação dos dados analisados (PAS, PAD, PAM, FC, FR, SatO 2 ) como também pela aceitação e colaboração dos pacientes, além do relato de melhora da dispneia. (23). Efeitos no treinamento O tempo de exercício também e outra variável a ser analisada, estando relacionadas diretamente as alterações funcionais. A avaliação desta variável é importante, pois a análise do tempo de caminhada serve para monitorar a mortalidade de pacientes com ICC. (24).

8 8 Neste grupo de pacientes o uso da CPAP provoca aumento na distância percorrida, mesmo em situações de efeito agudo (30 minutos) e com baixas pressões de PEEP (3,4 a 6 cmh 2 O). Outra variável e a medida do consumo de oxigênio no pico do esforço (VO 2 pico) é a variável mais importante de avaliação funcional e de estratificação do prognóstico na IC. Valores de VO 2 de pico inferiores a 10 ou superiores a 18 ml.kg -1.min -1 geram um mau prognóstico, sendo indicação de cirurgia de transplante de coração. (25). A aceitação e conforto do paciente esta ligado diretamente ao sucesso da VNI, sendo que este é um método de ventilação seguro e viável, de fácil aplicação ambulatorial (26).

9 9 CONCLUSÃO A aplicação de pressão positiva utilizando de 5 a 10 cmh 2 O em paciente com IC gerou aumento na fração de ejeção de ventrículo esquerdo, diminuiu o VO 2 e o VCO 2 de repouso, e concomitantemente um aumento no tempo de exercício, melhorando a tolerância a ele, podendo tornar-se importante terapia de pacientes com ICC, tratados ambulatorialmente.

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