PRÓ REITORIA EM PÓS-GRADUAÇÃO FISIOTERAPIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

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1 PRÓ REITORIA EM PÓS-GRADUAÇÃO FISIOTERAPIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO O uso da ventilação não invasiva bipressórica na insuficiência cardíaca esquerda e direita descompensada e suas repercussões: revisão de literatura AUTOR (A): FABIANA DO CARMO SILVA ORIENTADOR: PROFª GILMARA HUSSEY CARRARA BRASÍLIA

2 UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA PÓS GRADUAÇÃO DE FISIOTERAPIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO O USO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA BIPRESSÓRICA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ESQUERDA DESCOMPENSADA E SUAS REPERCUSSÕES: REVISÃO DE LITERATURA FABIANA DO CARMO SILVA Projeto de pesquisa apresentado à disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso - TCC como requisito parcial à conclusão do curso de Pós graduação em Unidade de Terapia Intensiva Adulto da Universidade Católica de Brasília UCB. Orientadora: Profª Gilmara Hussey Carrara BRASÍLIA

3 RESUMO Introdução: A Insuficiência cardíaca é caracterizada pela alteração fisiológica na bomba cardíaca, que passa a não exercer a função inotrópica de forma suficiente as demandas metabólicas. Metodologia: Foram utilizados 18 artigos científicos fundamentados em pesquisa exploratória e revisão bibliográfica. Desenvolvimento: A insuficiência cardíaca a esquerda representa a incapacidade do ventrículo esquerdo de bombeamento do sangue em direção ao sistema capilar periférico e esvaziamento ventricular, com isso, ocorre um regurgitamento sanguíneo para áreas pulmonares, caracterizando o edema agudo de pulmão. Resultado e Discussão: A aplicação da ventilação mecânica não invasiva bipressórica tem apresentando diferenças estatisticamente favoráveis na redução do Esforço Respiratório do paciente, diminuição da Frequência Respiratória e na Saturação Periférica de oxigênio. Conclusão: Os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva se beneficiam da ventilação mecânica não invasiva bipressórica, devido ao aumento do fluxo e volume pulmonar, levando a uma melhor distribuição e excreção da quantidade de líquido alveolar. Palavras-chaves: Insuficiência cardíaca descompensada, Pressão bifásica nas vias aéreas, Edema agudo de pulmão. ABSTRACT Introduction: The heart failure is characterized by alterations in physiological contractility cardiac, which shall not act as inotropic sufficiently metabolic demands. Methodology: Was used 18 scientific articles based on exploratory research and literature review. Development: cardiac failure left is the inability of the left ventricle to eject blood into the capillary system and peripheral ventricular emptying, causing a regurgitation of blood to lung areas, featuring the acute pulmonary edema. Results and Discussion: The application of 3

4 noninvasive ventilation has bilevel presenting statistically favorable in reducing the patient's respiratory attempt, decreased respiratory frequency and oxygen saturation. Conclusion: Patients with congestive cardiac failure benefit from the noninvasive ventilation bilevel due to the increase in lung volume and flow, leading to a better distribution and excretion amount of alveolar fluid. Keywords: Congestive heart failure, Biphasic airway pressure, Acute pulmonary edema. 4

5 SUMÁRIO I Introdução I.I Insuficiência Cardíaca e Insuficiência Cardíaca Descompensada I.I.I Definição I.I.II Classificação II Materiais e Métodos III Revisão de Literatura III. I Insuficiência Cardíaca esquerda III.II - Ventilação Mecânica Não Invasiva (BIPAP) IV - Resultados e Conclusão V Discussão VI Referências Bibliográficas

6 LISTA DE ABREVIATURAS IC Insuficiência Cardíaca ICC - Insuficiência Cardíaca Congestiva ICD - Insuficiência Cardíaca Descompensada VMNI Ventilação Mecânica Não Invasiva DC Débito Cardíaco VE Ventrículo Esquerdo VD Ventrículo Direito FE Fração de Ejeção NYHA - New York Heart Association SUS Sistema Único de Saúde BIPAP Pressão positiva em vias aéreas á dois níveis IAM Infarto Agudo do Miocárdio IRpA Insuficiência Respiratória Aguda CRF Capacidade Residual Funcional 6

7 INTRODUÇÃO Os índices de Insuficiência cardíaca (IC) vêm aumentando gradativamente nos últimos anos, apesar do crescente desenvolvimento tecnológico e farmacológico, motivado pelo envelhecimento populacional, afirma Guimarães et al. Segundo a 1ª Diretriz Latino Americana de Insuficiência Cardíaca Descompensada, a IC descompensada (ICD) é definida como uma síndrome clínica no qual alterações cardíacas estruturais ou funcionais, fazem com que o coração seja incapaz de ejetar e/ou armazenar temporariamente o sangue dentro de valores pressóricos fisiológicos, causando limitação funcional e sendo necessária abordagem terapêutica imediata. O coração dispõe de mecanismos compensatórios diante da diminuição da contratilidade miocárdica, primeiramente, ocorre a elevação da frequência cardíaca (FC), gerando o benefício do aumento do débito cardíaco (DC), em contrapartida, diminui-se o tempo de diástole cardíaca. O segundo mecanismo compensatório é a dilatação do ventrículo esquerdo, aumentando assim, a força contrátil e a pós carga. Por último, ocorre à hipertrofia miocárdica, que consiste no aumento da espessura das fibras miocárdicas, essa adaptação precisa-se de uma demanda de trabalho muscular crescente, corrobora Michard et al. De acordo com a New York Heart Association (NYHA) considerada um importante padrão de classificação, a IC é classificada em quatro classes funcionais, segundo Barretto et al, são elas: Classe I - ausência de sintomas (dispnéia) durante atividades cotidianas. A limitação para esforços é semelhante à esperada em indivíduos normais; Classe II - sintomas são desencadeados por atividades rotineiras; 7

8 Classe III - sintomas desencadeados aos pequenos esforços, menos intensas que as atividades cotidianas; Classe IV - sintomas em repouso. No Brasil, de acordo com dados do Sistema único de saúde (SUS), no ano de 2007, as internações hospitalares de pacientes com ICC correspondem a mais de 30% do total e consomem 33% dos gastos com doenças cardiovasculares. A ICC é considerada uma doença de caráter progressivo e com elevados índices de mortalidade, comprometendo significantemente a qualidade de vida do individuo portador. Mais de 50% dos pacientes com diagnóstico confirmado apresentam mortalidade em aproximadamente cinco anos. O uso de Ventilação mecânica não invasiva no tratamento da ICD tem sido utilizado e apresentado resultados favoráveis à população, conforme Dias e Bocchi. Meyer et al, definem a ventilação não invasiva como uma técnica de ventilação mecânica, onde a conecção entre ventilador e paciente é realizada através de uma máscara nasal, facial, ou fullface, não utilizando qualquer tipo de prótese traqueal, tais como tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia. 8

9 MATERIAIS E MÉTODOS Para a realização dessa pesquisa acadêmica adotou-se uma metodologia fundamentada em Pesquisa Exploratória e Pesquisa Bibliográfica. A pesquisa bibliográfica foi direcionada a alcançar os seguintes objetivos: verificar as análises e procedimentos estratégicos que mais funcionam como ferramenta de apoio ao sucesso do planejamento estratégico empresarial. E a pesquisa exploratória, para levantar dados que comprovem a importância do planejamento e organização. As pesquisas exploratórias têm o objetivo principal de aprimoramento de ideias ou a descoberta de instituições. Na maioria dos casos, essas pesquisas envolvem: (a) levantamento bibliográfico; (b) entrevistas com pessoas que tiveram experiências práticas com os problemas pesquisados; e (c) análise de exemplos que estimulem a compreensão. Desse modo, o presente estudo foi baseado em pesquisas exploratórias, através de bibliografias e documentos. A pesquisa foi realizada na base de dados eletrônica, utilizando os sites Pubmed, Scielo, Medline. Foram encontrados 18 artigos. Gil (1996) classifica as pesquisas ainda como sendo: pesquisa bibliográfica, documental, experimental, expost facto, estudo de corte, levantamento, estudo de campo, estudo de caso, pesquisa-ação e pesquisa participante. A pesquisa documental, segundo Lakatos (1991) tem como característica a fonte de coleta de dados restritos a documentos, escritos ou não, constituindo-se o que se denomina de fontes primárias. Essas podem ser feitas no momento em que o fato ou fenômeno ocorre, ou depois. As fontes de documentos podem ser arquivos particulares e fontes estatísticas. As pesquisas bibliográficas e documentais foram os tipos de pesquisas utilizados no presente trabalho. 9

10 REVISÃO DE LITERATURA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA A ICD é caracterizada pelo conjunto de sinais e sintomas decorrentes da falência do músculo cardíaco, são eles: fadiga, dispnéia, turgência jugular, terceira bulha, edema generalizado, ascite e hepatomegalia, segundo Villa Boas e cols. É definida em três categorias, são elas: 1) Insuficiência cardíaca aguda: corresponde ao quadro de IC sem sinais e sintomas prévios e sem diagnóstico estabelecido. 2) Insuficiência cardíaca crônica agudizada: corresponde ao quadro clínico quando ocorre exacerbação aguda ou gradual dos sinais e sintomas de IC, em repouso, sendo que já existe um diagnóstico pré estabelecido. 3) Insuficiência cardíaca crônica refratária: ocorre quando o pacientes tem o diagnóstico prévio de IC e começa a apresentar baixo débito cardíaco com congestão sistêmica e limitação funcional persistente refratária, não respondendo a terapia medicamentosa mais indicada. A insuficiência cardíaca aguda pode ocorrer tanto em pacientes com insuficiência cardíaca crônica agudizada, no qual apresentam com frequência episódios de descompensação, necessitando de atendimento hospitalar, bem como, nas situações de insuficiência cardíaca súbita, que são os casos de Infarto agudo do miocárdio (IAM), lesões valvulares, aumento súbito da pós carga, hipertensão, miocardite, sepse, entre outros, conforme Vilacorta e cols. 10

11 Dentre as principais causas da descompensação da IC, estão: redução errônea da terapia medicamentosa, Infarto agudo do miocárdio (IAM), arritmias cardíacas, embolia pulmonar, miocardite aguda, endocardite, infecções sistêmicas, excesso de exercícios físicos, afirma Villas Boas e cols. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA A ESQUERDA A insuficiência cardíaca a esquerda é caracterizada pela insuficiência do ventrículo esquerdo de bombear o sangue para a rede arterial periférica, como o ventrículo não se pode esvaziar devidamente, é incapaz de expulsar para a artéria aorta todo o volume sanguíneo que chega da aurícula esquerda, proveniente dos pulmões, podendo ocorre um regurgitamento sanguíneo, levando a congestão pulmonar, ou seja, edema agudo de pulmão (EAP), que é caracterizado por uma elevação da pressão capilar pulmonar, levando a um aumento difuso de líquido nos espaços intersticiais e alveolares, afirma Vilasboas et al. Segundo Tarantino et al, o aumento da incidência do EAP está diretamente ligado a insuficiência cardíaca esquerda, sendo a elevação da pressão no átrio esquerdo e capilar pulmonar o principal fator responsável pela transudação de líquido para o interstício e interior dos alvéolos, ocasionando alteração na ventilação/perfusão pulmonar. Dentre os sintomas estão, dispneia, ortopnéia, dispneia paroxística noturna, tosse, náuseas, palpitações, dor no peito. Esses sintomas podem se agravar levando a uma piora da dificuldade respiratória, tosse com expectoração rosada e espumosa, sudorese e ansiedade. 11

12 Mundstock et al afirmam que os distúrbios hemodinâmicos na ICD estão diretamente ligados a alterações neuro-humorais, interagindo sobre o tecido cardíaco levando a apoptose celular e alterações estruturais, caracterizando o remodelamento ventricular. Ocorre um aumento da inflamação local, gerado pelas ocitocinas e, por outro lado, intensa atividade protetora, atuando como vasodilatação capilar. De acordo com Barreto et al, pacientes pouco sintomáticos ou assintomáticos apresentam evolução favorável, mesmo com fração de ejeção reduzida a níveis preocupantes. Segundo Mundstocks et al, uma vez que o diagnóstico esteja estabelecido, deve-se prevenir a evolução da IC. O tratamento consiste em medidas medicamentosas, não medicamentosas, e cirúrgicas. O tratamento medicamentoso é realizado através da utilização de inibidores da enzima conversora da angiotensina, diurético, betabloqueador, vasodilatador, antiarrítmicos, dentre outros. Os hábitos diários, como atividade física, controle do peso, controle da dieta, evitar tabagismo, são classificados como terapia não medicamentosa. A cirurgia cardíaca é realizada diante dos sintomas da IC, e quando a doença é cirurgicamente corrigível. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA Ferreira et al, afirma que o primeiro passo no tratamento terapêutico da ICD é proporcionar oxigenação aos tecidos, oferecendo suporte de oxigenoterapia, para que o paciente apresente saturação superior a 95%. Os pacientes com EAP devem utilizar a ventilação mecânica não invasiva (VMNI), sendo que a intubação orotraqueal não deve ser postergada. Segundo Hoyos e Fernandes, a VMNI bi pressórica é aplicada rotineiramente em pacientes cardiopatas que evoluem com insuficiência 12

13 respiratória aguda (IRpA), devido a diminuição da complacência pulmonar, resultado da insuficiência circulatória causada pela disfunção do ventrículo esquerdo (VE) secundário as alterações na pré carga e na pós carga, aumentando o trabalho respiratório. Conforme a escala de NIHA, classe III, a presença de edema pulmonar cardiogênico, gera uma broncoconstrição reflexa devido ao aumento do fluxo aéreo e da pressão vascular pulmonar, esse estreitamento das vias aéreas causado pela presença de liquido excessivo, diminui a luz brônquica e a complacência pulmonar, obrigando o individuo a aumentar o trabalho da musculatura respiratória e o consumo de oxigênio, na tentativa de garantir uma melhor ventilação, esse mecanismo compensatório corrobora com uma maior negativação das pressões intratorácicas, conforme estudos de Hoyos et al. Os fatores que determinam uma reversão miocárdica são representados pela pré-carga, pós carga, contratilidade miocárdica e frequência cardíaca (FC), que determinam o aumento da pressão intratorácica e recorrente aumento do débito cardíaco e da fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo (VE), de acordo com Hoyos et al. Os pacientes cardiopatas apresentam dilatação do VE, por isso, a aplicação adequada de PEEP acarreta alterações na pós carga se comparada aplicação em indivíduos normais. Esse mecanismo ocorre devido ao aumento da pressão no mediastino, decorrente da aplicação de pressão positiva, com o pulmão distendido, ocorre aumento das pressões intracavitárias, pela diminuição do retorno venoso (RV) e da complacência miocárdica, afirma Fernandes et al. A aplicação do BIPAP gera um aumento da pressão intratorácica, com consequente diminuição do RV e da resistência vascular sistêmica (RVS), veia cava superior e inferior estão comprimidas, há diminuição do enchimento ventricular e do átrio esquerdo (AE) e consequentemente do débito cardíaco (DC) e da pressão arterial média (PAM). 13

14 Os benefícios hemodinâmicos ocorrem com a redução da pré carga por redução do retorno venoso, diminuição da pós-carga do VE por redução de sua pressão transmural, que por fim leva ao aumento do débito cardíaco devido ao aumento da fração de ejeção do VE, melhorando o desempenho do coração como uma bomba, corrobora Mazullo e cols. Portanto, um dos principais fatores para o desenvolvimento da insuficiência respiratória aguda nos pacientes cardiopatas é a redução da complacência pulmonar, que aumenta o trabalho respiratório. Essa redução é resultado da insuficiência circulatória causada pela disfunção do VE, devido às alterações na pré-carga e na pós-carga. Assim, com a aplicação da pressão positiva, o trabalho respiratório diminui, acarretando alterações benéficas na pressão transpulmonar e redução dos níveis de PaCO2. Além disso, ocorre ainda o aumento significante da complacência pulmonar associada à melhora do VE, devido ao aumento da pressão intratorácica, conclui Ferreira et al. 14

15 RESULTADO E DISCUSSÃO Em um estudo de Barros et al, foram analisados 14 pacientes com ICC, os mesmos foram tratados com ventilação mecânica não invasiva com dois níveis de pressão, houve diferença estatisticamente significante na frequência respiratória e na saturação periférica de oxigênio, após 5 minutos da instalação da máscara de pressão positiva, entre o momento final da utilização e depois da retirada da máscara de pressão positiva. Segundo Park e Lorenzi Filho, foram analisados prospectivamente 26 pacientes com ICC, 10 pacientes foram tratados com oxigenoterapia (15 l/min), 9 pacientes com CPAP via máscara facial (pressão de 5 cmh 2 O a 12,5 cmh 2 O) e 7 pacientes com BiPAP via máscara nasal (IPAP de 8 cmh 2 O e EPAP de 3 cmh 2 O). Os pacientes do grupo do BiPAP apresentaram a PaO 2 maior e a frequência respiratória menor, com relação aos demais grupos. Foram intubados quatro pacientes no grupo de oxigenoterapia, três do grupo CPAP e nenhum do grupo BiPAP. Hoyos et al, explica que a aplicação da pressão positiva apresenta resultados favoráveis de melhora da oxigenação arterial, pois acarreta um aumento do fluxo inspiratório, gerando volume pulmonar adequado, devido a redistribuição do liquido nos alvéolos por meio do recrutamento pulmonar, diminuindo as aéreas de shunt e facilitando a difusão alveolar, consequentemente apresenta uma melhora da complacência pulmonar, com redução do trabalho respiratório e alterações benéficas na pressão transpulmonar, diminuição da PaCO2, melhora da função do VE e do Débito cardíaco (DC), devido ao aumento da pressão intratorácica. A Capacidade Residual Funcional (CRF) e a complacência pulmonar são alteradas proporcionalmente ao aumento dos nos níveis de PEEP, quanto maior for o nível de aplicação de PEEP, maior será o volume alveolar, 15

16 aumentando assim a pressão transpulmonar nas bases dos pulmões e a pressão intra-alveolar. Neste estudo, foi concluído que o grupo BiPAP acelerou a recuperação dos dados vitais e gasométricos e evitou intubações. 16

17 CONCLUSÂO Foi constatado que os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, que cursam com edema agudo de pulmão de origem cardiogênica, se beneficiam da ventilação mecânica não invasiva com dois níveis de pressão. Tais pacientes apresentam taquipnéia devido à diminuição da complacência pulmonar, do volume corrente e a presença de shunt intrapulmonar, ocasionado pelo aumento do líquido alveolar através da alteração da pressão hidrostática em relação à pressão oncótica intravascular e intersticial, alteração da permeabilidade capilar e comprometimento da drenagem linfática. O uso do BIPAP acelera a melhora clínica, normalizando os exames gasométricos e os distúrbios metabólicos, podendo evitar possíveis complicações e intubação orotraqueal, porém, não diminui a mortalidade em curto prazo, sendo necessário acompanhamento rigoroso para indicação e contra indicação da VMNI, nos pacientes selecionados. Nos estudos revisados neste artigo, ao final da aplicação do BIPAP, concluiu-se melhora significativa da dispneia e redução da frequência respiratória dos pacientes. 17

18 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - GUIMARÃES, J. I. et al. Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca. Arq Bras Cardiol, volume 79, suplemento 4, São Paulo, BARROS, A. F. et al., Análise das Alterações Ventilatórias e Hemodinâmicas com Utilização de Ventilação Mecânica Não- Invasiva com Binível Pressórico em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva. Arq. Bras. Cardiol. V. 88, n. 01, p , MICHARD, F. et al. Predicting Fluid Responsiveness in ICU Patients - A Critical Analysis of the Evidence. Critical care review, France, BARRETO, A. et al. Insuficiência Cardíaca. Arq Bras Cardiol volume 71, (nº 4), BRASIL. Ministério da Saúde. Disponível em: Acesso em: 20 de maio de BOCCHI, A. et al. I Diretriz Latino-Americana para Avaliação e Conduta na Insuficiência Cardíaca Descompensada. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento III, Setembro BOCCHI, AE. MARCONDES, FG. AYUB, SM. ROHDE, LE. OLIVEIRA, WA. ALMEIDA, DR. e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol, 2009;93(1 supl.1): MEYER, EC e cols. Ventilação não-invasiva no cardiopata grave. Rev Soc Cardiol, Estado de São Paulo, Vol 8, No 3, Mai/Jun LAKATOS, Eva Maria; MARCONI, Marina de Andrade. Fundamentos de metodologia científica. São Paulo: Atlas, p. 18

19 10 VILAS BOAS, MD. FOLLANTH, MD. Tratamento Atual da Insuficiência Cardíaca Descompensada. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 87, Nº 3, Setembro / VILACORTA, H. REIS, E. Artigo de Revisão, Insuficiência Cardíaca Aguda. Rev SOCERJ, volume XII, número I, MUNDSTOCK, L. C. Avaliação ecocardiográfica e da capacidade funcional por ensaio clínico randomizado dos efeitos agudos de dois modos de ventilação não invasiva nasal na insuficiência cardíaca compensada. Dissertação de mestrado apresentando ao curso de Pós-graduação em cardiologia e ciências cardiovasculares. Porto Alegre / FERREIRA, S. et al. Ventilação não invasiva. Revista Portuguesa de Pneumologia, 655, Volume XV, N.º 4 Julho / Agosto, Hoyos A., Liu P., Benard D., Bradley T. Hemodynamic effects of continuous positive airway pressure in humans with normal and impaired left ventricular function. Clin Sci (Lond).1995; 88: MAZULLO, JB e cols. Ventilação mecânica não invasiva no pósoperatório imediato de cirurgia cardíaca. Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(4): SILVA, R. L. et al., Abordagem ventilatória não invasiva no tratamento do edema agudo pulmonar cardiogênico - CPAP x BIPAP. XI Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e VII Encontro Latino Americano de Pós-Graduação Universidade do Vale do Paraíba DIAS, I. A. FERREIRA, L. N. Avaliação funcional de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva através de escalas padronizadas. Rev. Saúde. Com 2011; 7(2): PARK, M; LORENZI FILHO, G. Noninvasive Mechanical Ventilation in the Treatment of Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. Clinics. v. 61, n. 3, p ,