RUBENS SOUSA SANTOS AVALIAÇÃO DA HIPERTROFIA ADENOIDEANA E SUA ASSOCIAÇÃO COM O ABSENTEÍSMO ESCOLAR EM ALUNOS DO ENSINO FUNDAMENTAL

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE - UFS PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇAO EM MEDICINA - NPGME MESTRADO EM CIËNCIAS DA SAÚDE RUBENS SOUSA SANTOS AVALIAÇÃO DA HIPERTROFIA ADENOIDEANA E SUA ASSOCIAÇÃO COM O ABSENTEÍSMO ESCOLAR EM ALUNOS DO ENSINO FUNDAMENTAL ARACAJU 2005

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3 RUBENS SOUSA SANTOS AVALIAÇÃO DA HIPERTROFIA ADENOIDEANA E SUA ASSOCIAÇÃO COM O ABSENTEÍSMO ESCOLAR EM ALUNOS DO ENSINO FUNDAMENTAL Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade Federal de Sergipe - Núcleo de Pós-Graduação em Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde Área de concentração: Otorrinolaringologia ORIENTADORA: Profª. Dra. Rosana Cipolotti ARACAJU 2005

4 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE - UFS PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇAO EM MEDICINA - NPGME MESTRADO EM CIËNCIAS DA SAÚDE Dissertação intitulada Avaliação da hipertrofia adenoideana e sua associação com o absenteísmo escolar em alunos do ensino fundamental, de autoria do mestrando Rubens Sousa Santos, apresentada à Universidade Federal de Sergipe Núcleo de Pós-Graduação em Medicina, para obtenção do título de mestre em Ciências da Saúde, e aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores: Profa. Dra. Rosana Cipolotti Universidade Federal de Sergipe (Orientadora) Prof. Dr. Sílvio da Silva Caldas Neto Universidade Federal de Pernambuco Prof. Dr. Jéferson Sampaio D Ávila Universidade Federal de Sergipe Prof. Dr. José Augusto Barreto Filho Coordenador do NPGME Aracaju, / /

5 DEDICATÓRIA Dedico a Deus, pelo dom da vida que me concedeu e a força para lutar por ela. Aos meus queridos pais, José Maria dos Santos Filho e Maria José Santos, exemplos de honestidade, dedicação e espiritualidade, elementos fundamentais na minha vida. esforços. Aos meus filhos, Ana Clara, Ana Beatriz, Denise e Pedro Henrique, razão de meus A Simone, guerreira e amiga, pela força inestimável em favor de minha formação profissional. Pela maneira como conduz nossos filhos em minha ausência. Ao meu querido Mestre e amigo Carlos Alberto Dias, pelos seus incessantes ensinamentos, essenciais na formação de meu caráter profissional, e pelo exemplo de permanente estudo. A Michaelis, pelo carinho, companheirismo e dedicação a mim dispensados. Por todas as horas de convívio que me fortaleceram nas dificuldades.

6 À Professora Doutora Rosana Cipolotti Meus sinceros agradecimentos pela confiança que teve no trabalho e pelo grande conhecimento científico que não se reservou em partilhar comigo.

7 Ao Professor Doutor Ricardo Gurgel Por seu constante estímulo e grande entusiasmo com que nos impulsiona em busca do aperfeiçoamento científico e pela grande contribuição nesta pesquisa.

8 AGRADECIMENTOS A todos os meus professores da pós-graduação, por todo o carinho, consideração e desprendimento no objetivo maior na formação de novos mestres. Aos meus queridos amigos Jean Toscano e Agostinho Gonçalves, pelos momentos de estudos e descontração, pelo carinho e incentivos constantes em pesquisa científica. e verdadeiro. A todos os meus colegas do mestrado, pelas horas agradáveis de um convívio sólido A todos os funcionários, que de uma forma muito especial contribuíram para realização deste trabalho. Aos meus inestimáveis colegas da Otorrinos Reunidos, Dr. Lupércio, Dra. Paula e Dra. Olímpia, pela generosidade durante a realização deste trabalho. Aos voluntários e seus familiares, sem os quais não seria possível a realização deste trabalho. Minha gratidão e meu carinho a todos vocês em nome de todos que terão benefícios com estes resultados. À Secretaria de Educação do Município de Aracaju SE, pelos esforços e grande contribuição no trabalho de campo.

9 grande valor. À Secretaria de Educação do Estado de Sergipe, pelas informações prestadas de pesquisa. A CAPES, pela bolsa de estudo a mim concedida, contribuindo sobremaneira com a

10 "O Mestre na arte da vida faz pouca distinção entre o seu trabalho e o seu lazer, entre a sua mente e o seu corpo, entre a sua educação e a sua recreação, entre o seu amor e a sua religião. Ele dificilmente sabe distinguir um corpo do outro. Ele simplesmente persegue sua visão de excelência em tudo que faz, deixando para os outros a decisão de saber se está trabalhando ou se divertindo. Ele acha que está sempre fazendo as duas coisas simultaneamente." Texto Zen-Budista

11 RESUMO A adenóide ou tonsila faríngea é um órgão linfóide participante do Complexo Imunológico de Waldeyer com importante função, produzindo anticorpos e participando na qualidade vocal. Sua alteração, traduzida principalmente pela hipertrofia, pode causar transtornos tanto locais quanto a distância tais como alterações ortognáticas, alterações auditivas, cardiovasculares, e também de ordem cognitiva e aprendizagem que podem levar, muitas vezes, ao absenteísmo escolar e baixo aproveitamento. As maiores causas de absenteísmo escolar em crianças do ensino fundamental são as doenças respiratórias. A tonsila faríngea por sua localização e relações com outras estruturas pode causar complicações que muitas vezes impedem a presença do aluno na escola. O seu diagnóstico pode ser feito por vários métodos, mas a vídeo-endoscopia é o de maior acurácia por permitir a visualização direta do tecido adenoideano e as suas relações com as estruturas vizinhas. Os objetivos desta pesquisa foram demonstrar a associação da hipertrofia adenoideana com o absenteísmo escolar, verificar a sua prevalência, demonstrar a possibilidade de estudo de campo por meio da vídeonasofaringoscopia e demonstrar a aceitação do procedimento vídeonasofaringoscópico por crianças da primeira série do ensino fundamental. O estudo foi de campo, do tipo transversal, realizado nos meses de agosto, setembro e outubro de A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe. Foram selecionadas, por meio de sorteio, 356 crianças regularmente matriculadas na primeira série do ensino fundamental das escolas públicas do município de Aracaju-SE, com idade variando entre 6 e 13 anos. Houve predomínio de alunos com 7 e 8 anos de idade e não ocorreu diferença significativa entre os gêneros. Apenas 4,2% estavam com idade acima de 10 anos, correspondendo ao grupo com dissociação série-idade. A hipertrofia da tonsila

12 faringeana, ou vegetações adenoideanas, foi classificada em três grupos: grau I, grau II e grau III, conforme o comprometimento do cavum. A prevalência encontrada foi de 50,6% para hipertrofia grau I, 35,1% de hipertrofia grau II e 14,3% de hipertrofia grau III. Não houve diferença significativa (p=0,726) entre os gêneros segundo o grau de hipertrofia. Do total de alunos avaliados, cerca de 80% se ausentaram pelo menos um dia, e destes aproximadamente 50% faltaram por alguma doença respiratória. Avaliando a média escolar e o número de faltas por meio da regressão logística, observamos que quanto maior o número de faltas, pior é o seu aproveitamento escolar. Na análise do grau da vegetação adenoideana e o número de faltas por doenças respiratórias por meio da regressão logística, foi encontrada forte associação (p=0,000; OR=5,76) entre as duas variáveis. Houve excelente aceitação ao exame vídeonasofaringoscópico flexível pelas crianças avaliadas e foi possível realizar o estudo de campo para avaliação das vegetações adenoideanas. Estes achados foram discutidos e pareados com a literatura. Palavras-chave: Hipertrofia adenoideana, absenteísmo escolar, tratamento da adenóide, evasão escolar (doenças), otorrinolaringologia pediátrica, pediatria.

13 ABSTRACT The adenoid or nasopharyngeal tonsil is a lymphoid tissue participant of the Waldeyer ring with important function, producing antibodies and participating in the vocal quality. Its hypertrophy can cause local or at a distance complications such as stomatognathic, auditory and cardiovascular alterations, that can cause, some times, the school absenteeism, as well alterations of cognitive order and learning, causing reduction in children ability in its school and play activities. Its diagnosis can be made in some ways, but the method video-endoscopic is the better accuracy because had the direct visualization of the adenoid and its relations with neighboring structures. The aims of the present research was to verify the association of the adenoid hypertrophy with the school absenteeism, to verify the acceptance of the videonasopharyngoscopy examination of adenoids vegetation by school children (7-13 years old) when performed at school environment, to establish its prevalence among this population and show the possibility of the field study of the adenoids vegetation using the videonasopharyngoscopy. This is a cross-sectional study, carried through in the months of August, September and October of This research was obtain approval of the Ethic Committee in Research of the University Hospital of the Federal University of the Sergipe. Children had been selected by means of drawing, 356 regularly registered children in the first degree of the basic education of the public schools of the city of Aracaju-SE, aged 6-13 years. It had predominance of pupils with 7 and 8 years of age and it did not occur significant difference between genders. Only 4.2% were with age above of 10 years, corresponding to the group with dissociation series-age. The adenoid hypertrophy was classified in three groups: degree I, degree II and degree III according to the compromising of the nasopharynx. The prevalence was 50,6% for degree I, 35.1% of hypertrophy degree II and 14.3% of hypertrophy

14 degree III. There were no statistical difference (p=0,726) in relation to gender according to hypertrophy degree. About 80% had absented at least one day, and of these, 50% had absented because some respiratory illness. Evaluating the pertaining to school average and the number of lacks by means of the logistic regression, we observe that how bigger the number of lacks, worse is its school exploitation. In the analysis of the degree of adenoid hypertrophy and the number of lacks because respiratory illnesses by means of the logistic regression, we find high association (p=0,000; or=5,76) between the two variables. It was possible realize field study using the videonasopharingoscopy to the diagnosis of the adenoids vegetations and there was a excellent acceptance of the videonasopharingoscopy for the children available. These findings had been argued and compared with literature. Key-words: adenoid hypertrophy, school absenteeism, adenoid s treatment, school evasion, pediatric otolaryngology, paediatry.

15 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Classificação da adenóide: grau I Figura 2. Classificação da adenóide: grau II Figura 3. Classificação da adenóide: grau III Figura 4. Proporção das idades dos alunos avaliados Figura 5. Distribuição dos casos por gênero Figura 6. Distribuição de freqüência das idades Figura 7. Prevalência da hipertrofia adenoideana à endoscopia nasal Figura 8. Prevalência da hipertrofia das tonsilas palatinas Figura 9. Dispersão entre média escolar e número de faltas... 57

16 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Distribuição de casos por idade Tabela 2. Média semestral das notas e do número de faltas no 1º semestre letivo/ Tabela 3. Distribuição da prevalência da hipertrofia adenoideana segundo o sexo Tabela 4. Freqüência das causas de absenteísmo Tabela 5. Freqüência de roncos, respiração bucal de suplência, dormir de boca aberta e babar o travesseiro Tabela 6. Ronco x hipertrofia adenoideana Tabela 7. Associação entre a hipertrofia adenoideana e o sintoma dormir de boca aberta Tabela 8. Associação da hipertrofia adenoideana com o sintoma respiração bucal de suplência Tabela 9. Associação da hipertrofia adenoideana com o sintoma babar o travesseiro Tabela 10. Correlação dos sintomas ronco noturno, respiração bucal de suplência e dormir com a boca aberta com a hipertrofia adenoideana Tabela 11. Associação da hipertrofia adenoideana com o absenteísmo escolar... 58

17 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Adenoide x sistema imune Adenoide x voz Adenoide x alteração craniofacial Adenoide x altrações cardio-respiratórias Adenoide x infecções Doenças respiratórias x absenteísmo Métodos diagnósticos OBJETIVOS CASUÍSTICA E MÉTODO Dados epidemiológicos Critérios de seleção Delineamento amostral Especificações dos equipamentos Avaliação da tonsila faríngea Classificação das vegetações adenóides RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS Apêndice A -Escolas municipais sorteadas Apêndice B - Escolas estaduais sorteadas Apendice C - Protocolo da pesquisa Apêndice D - Termo de consentimento Anexo A - Relação das escolas públicas por bairro Anexo B - Diagrama do conforto humano a temperatura e umidade ( Instituto Nacional de Metereologia... 79

18 16 1 INTRODUÇÃO A adenóide ou tonsila faríngea é um órgão linfóide participante do complexo imunológico denominado anel linfático de Waldeyer. Situado no teto da nasofaringe, mantém importantes relações anátomo-funcionais com outros órgãos tais como a tuba auditiva, o nariz e os seios paranasais, e influencia na qualidade vocal (van CAUWENBERGE, 1995; HUNGRIA, 2000). A obstrução nasal crônica é um dos principais motivos da consulta pediátrica e a hipertrofia adenoideana é a sua causa principal. Por muito tempo, um grande número de crianças foi submetido à extirpação cirúrgica da tonsila faríngea, associada ou não a remoção das tonsilas palatinas (BLUESTONE, 1992; van den AKKER, 2003; DI FRANCESCO, 2004). A partir das descobertas de novos métodos para o diagnóstico e tratamento das doenças respiratórias, as indicações para o tratamento cirúrgico das tonsilas tornaram-se mais restritas. Sintomas como o ronco, respiração bucal de suplência, dormir de boca aberta e babar durante a noite são os que possuem maior relação com a hipertrofia adenoideana. Em conseqüência à respiração bucal ocorrem alterações morfológicas craniofaciais tais como face alongada, dentes incisivos protusos, palato ogival, musculatura geniana flácida e lábio inferior hipotônico (HAAPANIEMI, 1995; HUNGRIA, 2000; STEWART et al, 2001). Fisiologicamente existe aumento do tecido adenoideano dos três aos seis anos de idade, quando então se inicia sua involução (BECKER,1999). Este aumento é uma resposta às constantes agressões do meio externo, necessária para o desenvolvimento das defesas locais e sistêmicas da criança. Em alguns casos este aumento se torna exagerado levando-se em consideração o tamanho e a forma da nasofaringe infantil, causando então, tanto perturbações locais quanto à distância, como são os casos de doenças bronco-pulmonares e cardiorespiratórias.

19 17 A obstrução nasal crônica secundária à hipertrofia adenoideana causa comprometimento variado, que inclui alterações do aparelho auditivo e ortognático, e também aspectos psicossociais, culminando com prejuízos de ordem escolar e social para criança, e financeira para os pais (HAAPANIEMI, 1999). Na literatura são encontradas diferenças na prevalência de hipertrofia adenoideana. Os trabalhos são baseados em casuística de meio hospitalar ou de consultório, por demanda espontânea, excetuando-se o trabalho de Haapaniemi (1999), em que realizou um estudo em escolares com faixa etária mais ampla. Os métodos utilizados nos diversos trabalhos para avaliação do tecido adenoideano foram: a radiografia simples do cavum, método mais utilizado para pesquisa de hipertrofia de tonsila faríngea, a fibronasofaringoscopia; a ressonância magnética, e a rinomanometria acústica (HAAPANIEMI, 1995; MONTEIRO e col, 2000; VOGLER et al, 2000; NIGRO et al, 2003). Haapaniemi (1999) avaliou 191 crianças com idade média de sete anos, por meio da radiografia simples do cavum, e observou 39,3% de adenóide grande, 56% de adenóide com tamanho moderado e 4,7% de adenóide tamanho pequeno. Monteiro e col (2000) analisaram a radiografia de cavum de cem pacientes com suspeita de hipertrofia adenoideana, com idades variando entre dois e dez anos. Encontrou 76% de adenóide grande, 11% de adenóide média e 13% de adenóide pequena. Não foi encontrado trabalho demonstrando a prevalência da hipertrofia adenoideana em estudo de campo, utilizando a vídeo-nasofaringoscopia flexível, nesta faixa etária.

20 18 2 REVISAO DA LITERATURA 2.1 ADENOIDE X SISTEMA IMUNE A adenóide apresenta atividade constante na produção de linfócitos, tendo a sua população influência direta de fatores extrínsecos tais como infecções virais, processos alérgicos e a idade (MUSIATOWICZ, 2001). A subpopulação de linfócitos encontrada em crianças com hipertrofia da adenóide é, em sua maior parte, constituída por linfócitos B. Entre os linfócitos T a maioria é representada pelos linfócitos T-helper (CD4 + ) e a menor parte pelos linfócitos T-supressores (CD8 + ). No mesmo estudo foi demonstrada sensível diminuição dos linfócitos em pacientes acima de 10 anos de idade, excetuando-se o aumento observado em linfócitos natural killer com importante função na defesa contra vírus. Existe aumento importante de IgA, Igm e IgG em pacientes portadores de hipertrofia adenoideana quando comparados com crianças saudáveis (IKINCIOGULLARI 2002, ZIELNIK-JURKIEWICZ-2002). Estes níveis diminuíram gradativamente após a cirurgia, mas permaneceram dentro dos padrões de normalidade, o que demonstra que pacientes com obstrução nasal crônica devido à hipertrofia adenoideana não apresentam modificações importantes na imunidade humoral e/ou celular após o tratamento cirúrgico.

21 ADENOIDE X VOZ A adenóide, por sua localização, contribui sobremaneira com a qualidade vocal por participar da caixa de ressonância, influenciando na formação dos fonemas nasais. Além disso, quando acometida de alterações como processo inflamatório ou hipertrofia, pode acarretar alterações do aparelho fonoarticulatório, mau posicionamento dos ombros e cabeça, alterações nas pregas vocais, hiponasalidade e deglutição atípica, e as disfonias surgem pela alteração pneumo-fono-articulatória, com formação de nódulos e cistos (D ÁVILA, 1999). O balanço vocal depende do bom funcionamento do esfíncter velofaringeano, isolando a nasofaringe da orofaringe. O posicionamento e o tamanho da adenóide influencia diretamente o grau de ressonância nasal (FINKESLSTEIN, 1996). Pacientes que apresentam alteração do fechamento palatal podem ser compensados pela presença do tecido adenoideano, o que pode ser uma contra-indicação para a remoção da adenóide hipertrofiada (HUNGRIA, 2000). Em casos de hiponasalidade existe melhora considerável do padrão acústico quando realizada a adenoidectomia, com clara percepção pelo paciente (BEHRMAN, 2002).

22 ADENOIDE X ALTERAÇÃO CRANIO-FACIAL O crescimento crânio-facial é determinado por vários fatores, entre eles o padrão respiratório. Pacientes com respiração bucal crônica podem apresentar alteração no padrão de crescimento ósseo e desenvolvimento da musculatura ortognática, e as alterações predominantes são a boca entreaberta em repouso, palato ogival, face alongada e má oclusão dentária (MOTONAGA, 2000). A alteração do padrão respiratório fisiológico nasal para o bucal altera o posicionamento da língua, empurrando os dentes incisivos para frente. Conseqüentemente deixa de existir a pressão negativa intraoral, facilitando o crescimento do palato para cima, dando-lhe a forma ogival característica do respirador bucal (MAGALHÃES, 1994). As alterações de oclusão dentária podem ser encontradas em pacientes portadores de hipertrofia adenoideana, notadamente a mordida cruzada, a mordida aberta e a oclusão posterior, cuja melhora pode ocorrer até um ano após a remoção do tecido adenoideano hipertrofiado (GRYCZYNSKA et al, 1995).

23 ADENOIDE X ALTERAÇÕES CARDIO-RESPIRATÓRIAS O aumento exagerado da tonsila faríngea pode acarretar obstrução nasal grave e conseqüente quadro de apnéia/hipopnéia (BECKER, 1999). A severidade do quadro de apnéia obstrutiva do sono é medida pelo índice de apnéia/hipopnéia, e considera-se apnéia quando o indivíduo apresenta tempo de cessação da respiração de pelo menos 10 segundos, e as conseqüências são um ciclo de eventos levando a alterações cardiovasculares e neurocognitivas (MALHOTRA & WHITE, 2002). O aumento do tecido linfóide pode levar a episódios constantes de apnéia/hipopnéia acarretando diminuição na captação e aproveitamento do oxigênio, observando-se então quadro de hipóxia e hipercarbia (RAMAKRISHNA, 2000). Mudanças eletrocardiográficas podem ser encontradas em crianças portadoras de hipertrofia adenoideana quando comparadas com indivíduos sãos. Crianças com apnéia do sono apresentam diminuição da oxi-hemoglobina ou hipercapnia, e em conseqüência ocorre aumento do esforço respiratório com diminuição da ventilação, diminuição da perfusão pulmonar e hipoventilação alveolar crônica, o que resulta em acidose respiratória (GORUR, 2001). Ocorre também vasoconstricção da artéria pulmonar, aumento do trabalho do ventrículo direito e hipertrofia cardíaca, e a persistência da hipertensão pulmonar causa dilatação ventricular direita, falência cardíaca e cor-pulmonale. Pacientes com hipertrofia da tonsila faríngea apresenta aumento estatisticamente significativo da saturação de oxigênio e da tensão arterial de oxigênio após a adenoidectomia, bem como redução significativa da tensão arterial de dióxido de carbono, demonstrando que tais alterações são reversíveis após remoção do tecido linfóide (KHALIFA et al, 1991)

24 22 Crianças com quadro de apnéia obstrutiva do sono, cuja causa principal é a hipertrofia adenoideana, podem apresentar alteração da pressão sanguínea com níveis diastólicos acima do normal (KOHYAMA 2003).

25 ADENOIDE X INFECÇÕES A adenóide e a nasofaringe têm papel de fundamental importância no funcionamento normal do trato respiratório, bem como em várias patologias deste sítio. Esta assertiva é fundamentada em vários estudos que comprovam a remissão do quadro patológico após remoção da adenóide hipertrofiada (VAN CAUWENBERGE, 1995). Sua localização anatômica justifica a associação a várias doenças do aparelho respiratório alto quando em estado hipertrófico crônico obstruindo a porção posterior das fossas nasais, o óstio tubário e comprometendo indiretamente a permeabilidade dos óstios de drenagem dos seios paranasais devido à persistência de processos inflamatórios na mucosa nasal, com conseqüente edema da parede lateral do nariz (BECKER, 1999; HUNGRIA, 2000; BERNSTEIN, 2001). Bactérias patogênicas são encontradas na adenóide e na parede lateral do nariz, bem como na efusão da orelha média, caracterizando-a como reservatório para os casos de rinossinusites de repetição e/ou otite média com efusão ou de repetição. As bactérias mais comuns foram Haemophilus influenzae e a Moraxella catarralis na parede lateral do nariz e S pneumoniae na efusão da orelha média (BERNSTEIN, 2001). A presença da adenóide aumentada de tamanho pode causar obstrução extrínseca da tuba auditiva, causando pressão negativa dentro da caixa timpânica com conseqüentes alterações teciduais e produção de efusão, e alterações no timpanograma (HAAPANIEMI, 1995; BECKER, 1999). Crianças com hipertrofia adenoideana na faixa etária dos seis aos 12 anos têm risco até 4,8 vezes maior de serem acometidas de infecções do aparelho respiratório, e 1,4 vezes maior de apresentar sinusite que a população geral (HUANG & GIANNONI, 2001).

26 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS X ABSENTEÍSMO Doenças crônicas causam várias complicações para crianças, principalmente relacionadas com o aparelho respiratório, causando comprometimento da fala, da audição, limitando suas atividades (NEWACHECK & NEAL, 1998). As doenças respiratórias são as principais causas de absenteísmo, tanto escolar quanto do trabalho, acarretando prejuízos de ordem econômica e educacional (GILLILAND et al, 2003). BALTRELL et al, em 1986, analisou as causas de absenteísmo escolar em uma cidade de Cuba e observou que aproximadamente 86% das faltas ocorreram por alguma doença do aluno e destas, cerca de 49% por doença do aparelho respiratório.

27 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS A avaliação da nasofaringe se faz por vários métodos. Pode ser realizado o toque digital do cavum, a radiografia simples do cavum, a tomografia computadorizada, a rinometria acústica, a ressonância magnética e a endoscopia nasal com óptica rígida ou flexível (BECKER, 1999; HUNGRIA, 2000; VOGLER, 2000; TSUJI, 2002; NIGRO, 2003). A avaliação da nasofaringe foi, por muito tempo, realizada por meio do toque digital ou por visão indireta, por meio de um espelho. O toque digital é realizado através da cavidade bucal, com o examinador posicionado por trás do paciente e utilizando o dedo indicador para inspecionar a nasofaringe. Este exame apresenta grande desconforto para o paciente, em especial para as crianças, visto que causa estimulação da parede posterior da faringe resultando em reflexo nauseoso (BECKER, 1999). A dificuldade de avaliar a cavidade nasal por meio do exame físico pode levar a confusão diagnóstica e tratamentos desnecessários. A radiografia simples é o exame mais solicitado para avaliação do aparelho respiratório e apesar da importância inquestionável para doenças broncopulmonares, muitas vezes é inconclusivo para doenças nasossinusais e nasofaringeanas, o que se dá pelo fato de as fossas nasais serem um complexo de estruturas de forma e tamanhos variados que se correlacionam entre si (WORMALD & PRESCOTT, 1992). As possibilidades de erros de interpretação dos exames radiológicos do cavum são maiores, por serem avaliações estáticas, diferindo do exame endoscópico que proporciona avaliação da adenóide com as demais estruturas com as quais se relaciona, de maneira dinâmica (BECKER, 1999, D ÁVILA, 1999).

28 26 Erros de interpretação podem ocorrer caso a criança apresente choro, deglutição ou rotação da cabeça no momento do clique, bem como em caso de processo inflamatório/infeccioso, causando diminuição da coluna aérea da nasofaringe e/ou simulando velamento de seios paranasais (WORMALD & PRESCOTT, 1992). A avaliação da nasofaringe para pesquisa de hipertrofia adenoideana por meio da tomografia computadorizada e ressonância magnética é de alto custo, ficando restrita para casos de avaliaçào da extensão de lesões expansivas da região (BECKER, 1999; VOGLER, 2000). A rinomanometria acústica na avaliação da rinofaringe tem maior valor na avaliação da geometria dessa região e da fossa nasal para verificação do resultado do tratamento cirúrgico da hipertrofia adenoideana (NIGRO et al, 2003). A necessidade de aprimorar o diagnóstico de doenças das cavidades naturais impulsionou a pesquisa para a obtenção de instrumentos capazes de permitir a visualização e manipulação dessas estruturas, necessitando para isso uma fonte luminosa. Em 1879 foi desenvolvido por Nitze-Leiter o primeiro endoscópio utilizando fio de prata para a iluminação, porém foi esquecido por um tempo devido à intensa condução de calor. Hopkins, na década de 50, aperfeiçoou os endoscópios criando uma fonte de luz separada do instrumento e a partir da década de 70 estes aparelhos foram popularizados, facilitando o diagnóstico precoce de lesões cavitárias e modificando, inclusive, a epidemiologia das doenças nasossinusais. Há poucas décadas foi criado o endoscópio flexível, facilitando a observação de narizes infantis (SPERATI, 2003; VOEGELS, 2003). A observação das alterações da nasofaringe por meio da vídeo-endoscopia nasofaringea, utilizando óptica rígida ou flexível, demonstrou ser de maior acurácia que as feitas por meio da radiografia simples (WORMALD & PRESCOTT, 1992l, 2000, OLIVEIRA et al, 2001).

29 27 Monteiro e col. em 2000, demonstraram, comparando a radiografia simples da nasofaringe e a endoscopia nasal, diferença significativa entre os dois métodos diagnósticos, confirmando a endoscopia como o método ideal para avaliação da cavidade nasal e nasofaringe.

30 28 3 OBJETIVOS - Estudar a associação entre hipertrofia adenoideana e absenteísmo escolar. - Verificar a prevalência da hipertrofia adenoideana em estudo de campo, em alunos da primeira série do ensino fundamental. - Demonstrar a possibilidade de realização de estudo de campo para avaliação da hipertrofia adenoideana por meio da vídeo-nasofaringoscopia. - Demonstrar a aceitação do exame vídeo-endoscópico nasal por crianças da primeira série do ensino fiundamental.

31 29 4 CASUÍSTICA E MÉTODO 4.1 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe e realizada na cidade de Aracaju, capital do estado de Sergipe, na região nordeste do Brasil, onde existem 99 escolas públicas, das redes estadual e municipal que oferecem ensino fundamental. Estas escolas possuem estudantes regularmente matriculados na primeira série, distribuídos em 41 bairros, nas zonas rural e urbana. A relação das escolas da primeira série do ensino fundamental foi cedida pela Secretaria de Educação do Estado de Sergipe e Secretaria de Educação do Município de Aracaju Sergipe (ANEXO A). Foram selecionados alunos da primeira série do ensino fundamental das redes publicas Estadual e Municipal, das áreas rural e urbana de Aracaju, no período de agosto a outubro de 2003, por meio de sorteio. Todos os sorteios foram realizados na própria escola na presença de um funcionário da escola e/ou dos pais dos alunos, e obedecendo a proporcionalidade de cada bairro. No período utilizado para avaliação das crianças, Aracaju possui temperatura em torno de 27 graus e umidade relativa do ar de aproximadamente 70%, o que favorece clima confortável, sem chuvas, não trazendo conseqüências como doenças respiratórias, comuns nos períodos chuvosos ou com umidade acima de 80%, nem exacerbação dos quadros alérgicos que podem influenciar o aumento do tecido adenoideano. Dessa maneira tentou-se evitar o víeis de interpretação da adenóide (ANEXO B).

32 30 As avaliações foram realizadas inicialmente no ambulatório do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe. Por motivos técnicos de captação dos alunos o estudo passou a ser realizado nas escolas, o que tornou o trabalho bem mais eficiente e com o mínimo de perdas. Em cada escola foi ministrada palestra direcionada para pais e professores a respeito da hipertrofia adenoideana e suas conseqüências na saúde da criança. Logo após foi realizado o sorteio para a seleção dos participantes da pesquisa na presença dos pais ou responsável, ou de um representante da direção da escola. As crianças foram examinadas após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE D) pelo responsável.

33 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO Foram considerados elegíveis alunos regularmente matriculados na primeira série do ensino fundamental das 99 escolas públicas de Aracaju, das áreas urbana e rural. Foram selecionadas 50% das escolas, proporcionalmente a cada bairro e ao acaso (APÊNDICE A e B). Foram excluídas as crianças cujos pais ou responsável relataram tonsilectomia prévia, das palatinas e/ou faríngea, ou que durante a realização do exame fosse identificado ausência de tonsilas ou presença de tumores da nasofaringe. Também foram excluídas as crianças acometidas de IVAS no momento do exame, as que estavam em uso de antibióticos e/ou corticóides ou imunoterapia específica para alergia e as crianças que não quiseram participar da pesquisa, embora houvesse a autorização expressa do responsável. As crianças selecionadas foram submetidas a anamnese e exame físico conforme protocolo (APÊNDICE C), sendo criado um banco de dados para posterior avaliação. As crianças que apresentavam alguma patologia clínica otorrinolaringológica foram orientadas e medicadas e aquelas que necessitavam de procedimento cirúrgico foram encaminhadas para o tratamento.

34 DELINEAMENTO AMOSTRAL O tamanho da amostra foi determinado utilizando-se o cálculo para amostragem estratificada com repartição proporcional: onde, n 0 = Σ W h. P h. O h V n 0 n = 1 + n 0 N N = tamanho da população = qh = 1 ph Ph = estimativa da proporção de interesse para cada estrato Wh = peso de cada estrato V = a variância desejada da estimativa de proporção. Z = 1,96 abscissa de distribuição normal padrão (valor tabelado) ^ p = 0,40 q ^ = 0,60 d = 5% = 0,05 = erro amostral. Esse cálculo permite inferências estatísticas que compensam erros amostrais e outros aspectos relevantes para a representatividade e significância da amostra (MARTINS, 2001). Nesta pesquisa n = 346 escolares; a este número foram acrescentados 10% para compensar as possíveis perdas e não comprometer a representatividade, passando então o número de crianças sorteadas para 380. Trabalhando esta amostra de forma proporcional para cada estrato, utiliza-se a fração: f = n N encontra-se uma constante 0,03457, utilizada para calcular a amostra de cada bairro. Para calcular o número de escolas por estrato, utiliza-se a fração n o de escolas do bairro n o de escolas de Aracaju. O resultado é então multiplicado pelo número 50 que corresponde a 50% das escolas.

35 33 A média das notas e o número de dias faltados no primeiro semestre letivo de cada aluno foram fornecidos pela diretoria de cada escola. Para a análise dos dados levantados foi utilizado o software estatístico SPSS, versão 8.0.

36 ESPECIFICAÇÕES DOS EQUIPAMENTOS Para a realização da vídeo-nasofaringoscopia utilizou-se o nasofaringoscópio flexível de 3,2 mm de diâmetro, marca Smith-Newphew, conectada a uma fonte de luz halógena, de 250 Watts de potência, modelo Endolux da H. Stratner & Cia Ltda. Ao endoscópio foi conectada uma microcâmera com lente de 35 mm da marca Panasonic, modelo GP KS162, que foi ligada em um vídeo cassete e a uma televisão.

37 AVALIAÇÃO DA TONSILA FARINGEA As crianças foram examinadas por um único examinador, sentadas, sozinhas, na carteira escolar, sem nenhum tipo de contensão exceto o apoio da cabeça para evitar a hiperextensão da mesma, devido à inexistência de suporte para a cabeça nas cadeiras da escola. A mãe ou responsável permanecia sentada próxima da criança aumentando sua confiança no examinador e no procedimento. Solicitava-se ao responsável que não emitisse comentários tais como o exame não dói ou não se preocupe, eu estou aqui ou não mexa a cabeça para não ferir o nariz, não despertando sentimento de ansiedade ou medo, o que poderia inerferir na realização do exame. Inicialmente era feita uma breve explanação sobre o procedimento para o aluno e mostrado o aparelho a ser utilizado. Posteriormente foi aplicada uma ou duas pulverizações em cada narina com neotutocaína 2% (0,24mcg/pulverização) e oximetazolina. A primeira é um derivado morfínico utilizado topicamente em procedimentos otorrinolaringológicos para dessensibilização da mucosa nasal, evitando o desconforto na passagem da fibra óptica pela fossa nasal. A oximetazolina é um vaso-constrictor tópico utilizado para retrair as conchas nasais ampliando as dimensões das narinas facilitando a passagem do endoscópio e a visualização das mesmas. Enquanto era aguardado o efeito das medicações realizava-se o preenchimento do questionário, esclarecendo qualquer dúvida do responsável. O questionário foi baseado nas variáveis estudadas no questionário validado para doenças de tonsilas e adenóide de Stewart, Após as perguntas terem sido respondidas, realizou-se o exame físico e a vídeonasofaringoscopia. Durante todo o procedimento foram utilizados voz baixa e movimentos

38 36 suaves, não sobressaltando a criança. Todo o exame foi descrito para o escolar, deixando-o à vontade para esclarecer suas curiosidades quanto ao exame. Mostrou-se o aparelho tocando-se o braço, a face ao nível da região geniana e o vestíbulo nasal. Quando a criança demonstrava medo e esboçava o choro era solicitado que ela mesma ajudasse na realização do exame colocando o aparelho na própria fossa nasal. Dessa maneira ela adquiria a confiança e permitia a execução do exame. A televisão era sempre posicionada de maneira que o examinado assistisse o procedimento. Inicialmente a fibra óptica era introduzida pelo assoalho da fossa nasal até a proximidade da cauda do corneto inferior, obtendo-se a visualização da rinofaringe e da adenóide, com suas relações. Ao escolar era solicitado que deglutisse para a avaliação do funcionamento do palato mole e do óstio faríngeo da tuba auditiva, e após, solicitava-se que respirasse pelo nariz para o relaxamento do palato para não interferir na interpretação da tonsila faríngea. Posteriormente foram avaliados o meato inferior e o meato médio. A introdução do aparelho seguiu esta rotina em ambas fossas nasais. Terminada a avaliação a criança era liberada para a sala de aula sem nenhuma restrição, salvo se esta fosse para complementar o tratamento de alguma patologia observada durante a consulta. Todas as avaliações foram documentadas e gravadas em fitas de vídeo e posteriormente digitalizadas em cd-rom para posterior reavaliação. Ao final de cada procedimento o aparelho era submetido a assepsia com degermantes, álcool a 70% e germicida.

39 CLASSIFICAÇÃO DAS VEGETAÇÕES ADENÓIDES O tamanho da adenóide foi classificado conforme a avaliação feita por Wormald e col. (1992) em três graus, segundo o comprometimento da coana (figuras 1, 2 e 3): Grau I quando compromete até 1/3 da coana. Tem como limite inferior o rebordo superior do torus tubário. Independentemente do parâmetro utilizado para a classificação da adenóide, esse é o padrão considerado normal encontrado em crianças sãs (Wormald, 1992; Oliveria, 2001; Hungria, 2000). Grau II quando compromete até 2/3 da coana podendo causar compressão do óstio faríngeo da tuba auditiva. Grau III quando compromete acima de 2/3 da coana podendo causar obstrução extrínseca da tuba auditiva. Em todos os graus não foram levados em consideração o formato da nasofaringe, nem o possível rebaixamento do teto da mesma.

40 38 Figura 1 classificação da adenóide: grau I Figura 2 classificação da adenóide: grau II

41 Figura 3 classificação da adenóide: grau III 39

42 40 5 RESULTADOS Foram avaliados alunos regularmente matriculados na primeira série do ensino fundamental em 30 escolas estaduais e 26 escolas municipais do município de Aracaju SE. Todos os alunos estavam regularmente matriculados na primeira série do ensino fundamental. Essas escolas estão representadas no anexo A respectivamente com o número de alunos por escola. Todos os bairros que possuíam escolas com ensino fundamental foram representados com o número proporcional de escolas, isto é, quanto maior o número de escolas em determinado bairro, maior o número de escolas sorteadas neste bairro (apêndice A e B).

43 41 A faixa etária das crianças examinadas está descrita na figura 4 onde se verificou predominância de alunos com idade de 7 e 8 anos. Apenas 4,2% possuíam idade acima de dez anos, o que representa o grupo de alunos com dissociação série-idade. 13 ANOS - 0,3% 12 ANOS - 1,4% 11 ANOS - 2,5% 10 ANOS - 5,6% 6 ANOS - 3,7% 9 ANOS - 11,2% 7 ANOS - 40,2% 8 ANOS - 35,1% FIGURA 4 PROPORÇÃO DAS IDADES DOS ALUNOS AVALIADOS

44 42 A distribuição dos casos por gênero ocorreu de forma homogênea com ligeira predominância do gênero masculino (figura 5). GÊNERO feminino 46,3% masculino 53,7% FIGURA 5 DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS POR GÊNERO

45 43 Realizando a distribuição das idades dentro de uma curva normal obteve-se o gráfico de dispersão, onde demonstra que as idades extremas não influenciaram nos resultados obtidos (figura 6) FREQUÊNCIA IDADE (anos) FIGURA 6 DISTRIBUIÇÃO DE FREQUÊNCIA DAS IDADES

46 44 A Tabela 1 descreve a freqüência dos casos por idade, demonstrando a predominância de alunos com 7 anos (n=143) e 8 anos (n=125). TABELA 1 DISTRIBUIÇÃO DE CASOS POR IDADE FREQUÊNCIA PERCENTUAL IDADE (anos) , , , , , , , ,3 Total

47 45 A média de aproveitamento escolar e a média do número de faltas de cada aluno, no primeiro semestre letivo, foram cedidas pela direção das escolas e estão representadas na tabela 2. TABELA 2 MÉDIA SEMESTRAL DAS NOTAS E DO NÚMERO DE FALTAS NO 1 O SEMESTRE LETIVO/ N Mínimo Máximo Média Desvio padrão MÉDIA SEMESTRAL FALTA

48 46 Avaliando-se a área de obstrução do cavum por meio da vídeo-endoscopia nasal determinou-se a prevalência da hipertrofia adenoideana que está apresentada na figura Porcentagem 10 0 grau I - 50,6% grau II - 35,1% grau III - 14,3% hipertrofia adenoideana FIGURA 7 PREVALÊNCIA DA HIPERTROFIA ADENOIDEANA À ENDOSCOPIA NASAL.

49 47 A distribuição dos achados da hipertrofia adenoideana segundo o sexo é verificada na tabela 3. Não houve diferença significativa entre os gêneros (p = 0.726) e os graus de hipertrofia da adenóide. TABELA 3 DISTRIBUIÇÃO DA PREVALÊNCIA DA HIPERTROFIA ADENOIDEANA SEGUNDO O SEXO. SEXO TOTAL feminino masculino HIPERTROFIA ADENOIDEANA TOTAL grau I grau II grau III n % 47,2 52,8 100 n % 47,2 52,8 100 n % 41,2 58,8 100 n % 46,3 53,7 100

50 48 Do total de 356 alunos avaliados, 315 (88,5%) perderam pelo menos um dia de aula. Destes, 52,5% faltaram devido a pelo menos um dos problemas respiratórios tais como sinusite, otite, faringite, asma, resfriados, bronquite, pneumonias. Os demais faltaram por outros fatores tais como dificuldades econômicas, problemas sociais, variações climáticas ou outras doenças não respiratórias (tabela 4). Durante a realização dos exames, 12 crianças (3,2%) que se queixavam apenas de obstrução nasal, apresentavam quadro de rinossinusopatia aguda. Todas foram medicadas e encaminhadas para acompanhamento ambulatorial. TABELA 4 FREQUÊNCIA DAS CAUSAS DE ABSENTEÍSMO FREQUÊNCIA PERCENTUAL PERCENTUAL ACUMULATIVO Causas respiratórias ,5 47,5 Outras doenças 93 26,1 73,6 Causas não patológicas 55 15,4 89,0 Não perdeu aula 39 11,0 100 Total

51 49 A freqüência de sintomas tais como roncos noturnos, respiração bucal de suplência, dormir de boca aberta e babar o travesseiro estão apresentados na tabela 5, demonstrando que todos estavam presentes em grande numero das crianças. TABELA 5 FREQUÊNCIA DE RONCOS, RESPIRAÇÀO BUCAL DE SUPLÊNCIA, DORMIR DE BOCA ABERTA E BABAR O TRAVESSEIRO RONCOS RESPIRAÇÃO BUCAL DORMIR DE BOCA ABERTA BABAR O TRAVESSEIRO sim não sim não sim não sim não FREQUÊNCIA (n) PERCENTUAL (%) 42,4 57, ,7 39,

52 50 O ronco foi uma variável com forte correlação com a hipertrofia adenoideana (p = 0.000) conforme demonstra a tabela 6, bem como dormir de boca aberta (p = 0.000) (tabela 7) e a respiração bucal de suplência (p = 0.000) (tabela 8). O sintoma babar o travesseiro também demonstrou associação com a hipertrofia adenoideana (p = 0.004) (tabela 9). TABELA 6 - RONCO X HIPERTROFIA ADENOIDEANA RONCO NOTURNO TOTAL sim não (p = 0.000) HIPERTROFIA ADENOIDEANA TOTAL grau I grau II grau III casos % 31,7 68,3 100 casos % 46,4 53,6 100 casos % 70,6 29,4 100 casos % 42,4 57,6 100

53 51 TABELA 7 ASSOCIAÇÀO ENTRE A HIPERTROFIA ADENOIDEANA E O SINTOMA DORMIR DE BOCA ABERTA DORME COM BOCA ABERTA Total sim não HIPERTROFIA DE TONSILA FARÍNGEA TOTAL (p = 0,000) grau I grau II grau III n % 47,8 52,2 100 n % 64,8 35,2 100 n % 96,1 3,9 100 n % 60,7 39,3 100

54 52 TABELA 8 ASSOCIAÇÀO DA HIPERTROFIA ADENOIDEANA COM O SINTOMA RESPIRAÇÃO BUCAL DE SUPLÊNCIA RESPIRAÇÃO BUCAL DE SUPLÊNCIA Total sim não HIPERTROFIA DE TONSILA FARÍNGEA TOTAL (p = 0,000) grau I grau II grau III n % 28,9 71,1 100 n % 45,6 54,4 100 n % 58,8 41,2 100 n %

55 53 TABELA 9 ASSOCIAÇÀO DA HIPERTROFIA ADENOIDEANA COM O SINTOMA BABAR O TRAVESSEIRO BABAR DURANTE A NOITE Total sim não HIPERTROFIA DE TONSILA FARÍNGEA TOTAL (p = 0,004) grau I grau II grau III n % 41,1 58,9 100 n % 50,4 49,6 100 n % 66,7 33,3 100 n %

56 54 Avaliando-se a associação dos sintomas roncos noturnos, respiração bucal de suplência e dormir de boca aberta com a hipertrofia adenoideana observou-se que a criança com dois ou mais sintomas apresenta fator preditivo forte para adenóide grau II ou III como demonstrado na tabela 10. Agrupamos os graus II e III de hipertrofia de tonsila faríngea por serem estes os casos em que podem ocorrer distúrbios respiratórios e comprometimento de outros órgãos como em quadros inflamatórios agudos, levando ao aumento ainda maior da tonsila. Isto explica a inclusão da tonsila grau II no grupo patológico. TABELA 10 CORRELAÇÃO DOS SINTOMAS RONCO NOTURNO, RESPIRAÇÃO BUCAL DE SUPLÊNCIA E DORMIR COM A BOCA ABERTA COM A HIPERTROFIA ADENOIDEANA HIPERTROFIA ADENOIDEANA TOTAL grau I grau II e III 0 OU 1 SINTOMA 2 SINTOMAS 3 SINTOMAS casos % 65,3 34,7 100 casos % 35,6 64,4 100 casos % 36,6 63,4 100 casos (p = 0.000) TOTAL % 50,6 49,4 100

57 55 A presença de desvio de septo nasal foi observada em 39 crianças (11%). Cruzando-se este dado com os sintomas ronco, respiração bucal de suplência e dormir com a boca aberta, não se verificou associação (p > 0.061). A freqüência da hipertrofia de tonsila palatina está demonstrada na figura 8, onde a hipertrofia obstrutiva corresponde aos graus III e IV e a não obstrutiva aos graus I e II da classificação. obstrutivo 4,5% não obstrutivo 95,5% FIGURA 8 PREVALÊNCIA DA HIPERTROFIA DAS TONSILAS PALATINAS

58 56 O número de faltas e a média das notas obtidas do primeiro semestre letivo de 2003 demonstraram forte correlação obtida por meio da regressão logística (p = 0.000). Isto é, quanto maior número de faltas, menor a média do aluno no final do semestre. A figura 9 demonstra a dispersão dos casos em relação à média das notas obtidas no primeiro semestre e o número de faltas MÉDIA FALTA (p < 0.005) FIGURA 9 DISPERSÃO ENTRE MÉDIA ESCOLAR E NÚMERO DE FALTAS. (p = 0,000)

59 57 Por meio da regressão logística, o absenteísmo escolar devido às doenças respiratórias, mostrou forte associação com a hipertrofia adenoideana (p = 0,000; odds ratio = 5,76; IC=3,87 8,57). Estes achados significam que o indivíduo desta faixa etária que falta por doença respiratória tem em média 5,76 vezes mais chances de ser portador de hipertrofia adenoideana que os que faltam por outros motivos (Tabela 11). TABELA 11 - ASSOCIAÇÃO DA HIPERTROFIA ADENOIDEANA COM O ABSENTEÍSMO ESCOLAR HIPERTROFIA ADENOIDEANA TOTAL grau I grau II e III MOTIVO DA PERDA causas respiratórias outras doenças causas não patológicas n % 22,5 77,5 100 n % 81,7 18,3 100 n % 72,7 27,3 100 TOTAL não perdeu aula (p = 0,000; O.R. = 5,76; IC=3,87 8,57) n % 66,7 33,3 100 n % 50,6 49,4 100

60 58 6 DISCUSSÃO Este trabalho teve como objetivo verificar a prevalência de hipertrofia adenoideana em escolares da primeira série do ensino fundamental, bem como sua associação com absenteísmo escolar. Para tanto fizemos uso de um protocolo contendo variáveis do questionário validado para doenças de tonsila e adenóide (STEWART, 2001). O máximo aproveitamento escolar possível deve ser preocupação de pais e educadores. Vários são os fatores que contribuem para este aproveitamento: envolvimento dos pais no processo de aprendizagem dos filhos, ambiente familiar equilibrado, condições econômicas da família, nível de escolaridade dos pais, formação dos professores e, de importância inquestionável, a saúde da criança. Vários destes fatores são responsáveis pelo absenteísmo escolar, culminando com baixo aproveitamento escolar e conseqüentemente, baixo rendimento, traduzido por reprovação no final do ano letivo. Este estudo demonstrou, por meio da regressão logística, que quanto maior o número de faltas do aluno, menor foi a sua média geral no primeiro semestre letivo (p = 0.000) (figura 9). Esta não é a única razão para o resultado final do aproveitamento escolar durante o ano letivo, mas, possivelmente, uma grande influência. O melhores resultados da reabilitação dos distúrbios de aprendizagem se dá entre os seis e 10 anos de idade, daí a importância de se intervir o mais precocemente possível, evitando a cronificação do fracasso escolar (SANTA MARIA & LINHARES, 1999). Avaliouse crianças na faixa etária de seis a treze anos de idade, predominantemente entre sete e oito anos (figura 4), favorecendo o diagnóstico e tratamento precoces de alterações do tecido adenoideano. Os alunos que apresentaram alguma alteração otorrinolaringológica foram medicados, orientados e encaminhados para acompanhamento ambulatorial.

61 59 Foi observada a relação de sintomas como o ronco noturno, a respiração bucal de suplência, dormir com a boca aberta e babar durante a noite com a hipertrofia da tonsila faríngea. Não foi utilizada, no questionário, a variável voz anasalada, apesar de ser uma alteração freqüente na hipertrofia adenoideana, por ser difícil para os responsáveis notar a mudança do padrão vocal devido ao convívio (STEWART, 2001). Stewart (2001), demonstrou que os sintomas ronco e respiração bucal de suplência têm grande força de associação com a hipertrofia da adenóide. Os resultados deste trabalho reproduziram estes achados, demonstrando que estes sintomas, e mais a respiração bucal durante o sono (dormir com a boca aberta) e babar o travesseiro, queixas comuns dos pais, são fortemente associados ao aumento do tecido adenoideano (p = 0.000) (tabelas 5, 6, 7 e 8). Quando correlacionamos os sintomas ronco, respiração bucal de suplência e a respiração bucal durante o sono com a hipertrofia adenoideana, verificamos que a presença de dois ou mais destes sintomas é preditivo para a presença de adenóide hipertrofiada (p = 0.000) (tabela 9). Dessa maneira, clinicamente podemos suspeitar que indivíduos nesta faixa etária, que apresentam pelo menos dois destes sintomas são, provavelmente, portadores de hipertrofia adenoideana, necessitando confirmação por meio da avaliação da nasofaringe. O desenvolvimento dos endoscópios permitiu avaliar com maior precisão as fossas nasais, a faringe e a laringe, além de obter uma imagem dinâmica, podendo ser documentada para fins educacionais e jurídicos. Todas as avaliações deste estudo foram realizadas por meio da fibronasofaringoscopia e foram documentadas e gravadas em fitas de vídeo, e posteriormente armazenadas em cd-rom para posterior reavaliação. Algumas vezes as crianças são contidas ou sedadas para a realização do exame nasofibroscópio, principalmente quando a mesma encontra-se assustada, movimentando-se na cadeira de exame, não permitindo a passagem do aparelho pela fossa nasal, comprometendo o resultado final. Estas crianças podem se tornar arredias, e dificultar avaliações futuras.

62 60 Durante as avaliações foi possível observar que, ao se abordar as crianças utilizando um tom de voz brando, movimentos suaves, buscando informar todos os passos do procedimento para o menor e permitindo sua participação ativa no exame, isto é, permitindo que manipule o aparelho em sua própria narina sob nossa supervisão, obteve-se excelente aceitação. Tsuji e colaboradores (2002), avaliando 105 crianças, conseguiram êxito na avaliação endoscópica em 99% dos casos avaliados, não conseguindo realizar o exame em apenas uma criança com idade de apenas um ano. Este trabalho foi realizado em crianças da primeira série do ensino fundamental, portanto, em crianças acima de seis anos de idade. Setenta e cinco crianças (21%) encontram-se no grupo de escolares com dissociação série-idade, ou seja, estão atrasados na escolaridade conforme a idade. No mesmo trabalho original de Tsuji (2002), crianças com até oito anos de idade sentaram no colo do responsável para eventual necessidade de contenção das mesmas e 26% apresentaram choro. Neste estudo apenas 6 crianças (1,6%) apresentaram choro no início do exame, porém não interromperam a realização do mesmo. Esta diferença pode ser explicada pelo fato de a avaliação das crianças naquele trabalho ter sido a vídeonasofaringolaringoscopia, isto é, era avaliada também a laringe, o que pode ser mais incômodo que a avaliação somente da nasofaringe, além de que neste trabalho a avaliação foi deita na própria escola, junto com os demais colegas. Não foi necessário conter nenhuma criança durante a avaliação da nasofaringe, exceto apoiar a cabeça para evitar a hiperextensão devido à ausência, nas cadeiras escolares, de apoio para a mesma, e todas permaneceram sentadas, sozinhas, na cadeira de exame, na presença do responsável sentado próximo. Percebe-se que, ao se valorizar a criança desta maneira, isto é, fazendo-a se sentir capaz de realizar tarefas sozinhas, além da explicação dos passos do procedimento e a experimentação por meio do toque do aparelho, percebendo que o mesmo

63 61 não lhe causaria dor, aumentavam-se as chances do êxito pleno na realização do exame. Associa-se a todo este processo a utilização de medicação adequada para dessensibilizar a mucosa nasal, evitando-se a dor. Os novos métodos pedagógicos e os novos conceitos adotados na educação familiar permitem que as crianças interajam com o mundo mais precocemente. Esta compreensão facilita a relação médico-paciente na medida em que os atos médicos sejam descritos e demonstrados, reduzindo o sentimento de medo e, ao mesmo tempo, aceitando a sua participação ativa durante cada procedimento. No presente trabalho algumas crianças puseram a extremidade do endoscópio na própria narina e perceberam que a luz do aparelho não significava perigo, e assim permitiram a realização e documentação de todo o exame sem intercorrências. A avaliação da nasofaringe passou por muito tempo sendo realizada por meio do toque digital ou por visão indireta, por meio de um espelho. Utilizando-se uma fonte luminosa direcionada para cavidade oral, abaixava-se a língua e posicionava-se o espelho na orofaringe em direção à nasofaringe, observando-se o tecido adenoideano. Este método de avaliação indireta por meio do espelho foi desenvolvido por Manoel Garcia, um professor de canto, para avaliar as pregas vocais (BECKER, 1999). Monteiro e col. (2000), demonstraram, comparando a radiografia simples da nasofaringe e a endoscopia nasal, diferença significativa entre os dois métodos diagnósticos, confirmando a endoscopia como o método ideal para avaliação da cavidade nasal e nasofaringe. Crianças que apresentam quadros de obstrução nasal podem ser candidatos a tratamento cirúrgico se não descartada a possibilidade de quadro inflamatório no momento do exame. A Radiografia simples do cavum pode não ser suficiente para o diagnóstico de quadro inflamatório/infeccioso nasofaringeano.

64 62 Por ser um exame dinâmico, a endoscopia demonstra-se ser mais eficaz para o diagnóstico e tratamento das doenças nasossinusais e da rinofaringe, permitindo a correlação entre as estruturas do nariz e da nasofaringe. Estes motivos justificam a opção pela realização de estudo de prevalência por meio do exame nasofibroscópio. Entre as crianças avaliadas no presente trabalho, 12 (3,2%), cujos pais relataram apenas queixa de obstrução nasal no momento da anamnese, ao serem avaliadas por meio da vídeonasofaringoscopia apresentavam quadro de rinossinusite e a adenóide apresentava-se aumentada de tamanho. Estas crianças foram medicadas e encaminhadas para acompanhamento ambulatorial do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe e foram excluídas da avaliação da prevalência da hipertrofia adenoideana em função do processo inflamatório nasossinusal causar alteração adenoideana, passível de resolução após tratamento do mesmo. A prevalência da hipertrofia adenoideana na literatura é muito variada e o método utilizado também varia nos diferentes estudos. Haapaniemi em 1999 avaliou 191 crianças, com idade média de sete anos, por meio da radiografia simples do cavum e observou 4,7% de adenóide pequena, 56% de adenóide moderada e 39,3% de adenóide grande. D Ávila e col. em 1999 avaliaram 100 crianças ( 9 meses 14 anos) com queixa de respiração bucal e encontrou 6,9% grau I, 30,23% grau II e 62,79% grau III. Monteiro e col, 2000, avaliaram 100 crianças (2 10 anos de idade) com suspeita de hipertrofia adenoideana por meio do Rx simples e encontrou 13% grau I, 11% grau II e 76% grau III. Oliveira e col. em 2001 examinaram 60 crianças (4 12 anos de idade) com queixa de obstrução nasal crônica por meio da nasofibroscopia e encontrou 32% de adenóide pequena (grau I), 28% de adenóide moderada (grau II) e 40% de adenóide grande (grau III). Observa-se que estes estudos são realizados em uma população de demanda espontânea, ou seja, indivíduos que procuram o serviço de saúde (consultório/hospital). O

65 63 presente trabalho foi realizado em campo, em indivíduos no próprio ambiente escolar e sem direcionamento para crianças com queixas obstrutivas. Crianças que apresentavam qualquer alteração sugestiva de processo inflamatório nasossinusal eram excluídas da pesquisa, evitando-se desta maneira o viéis de interpretação. A importância da associação entre hipertrofia adenoideana e gênero foi avaliada pelo teste de Pearson, não se encontrando associação significativa (p = 0,726). As tonsilas palatinas foram agrupadas em dois grupos: obstrutivas e não obstrutivas. Os graus I e II compõem o grupo de tonsilas não obstrutivas e os graus III e IV o de tonsilas obstrutivas, por serem estas as causadoras de distúrbios respiratórios. Observa-se maior número de crianças portadoras de tonsilas palatinas do primeiro grupo, portanto não interferindo na avaliação dos sintomas ronco, respiração bucal de suplência, dormir com a boca aberta e babar o travesseiro (figura 8). Estes dados são confirmados por meio da associação da hipertrofia de tonsila palatina com os sintomas acima referidos (p > 0,005). O desvio de septo nasal poderia ser outro fator causador dos sintomas de obstrução nasal, mas não houve associação com os sintomas acima (p > 0,005). A avaliação da correlação entre hipertrofia adenoideana e de tonsila palatina foi feita através do teste de correlação de Pearson, que evidenciou corrrelação negativa, isto é, valor preditivo negativo. A presença de hipertrofia adenoideana não é indicativa de hipertrofia da tonsila palatina, mas o inverso é verdadeiro, isto é, o indivíduo que apresenta hipertrofia da tonsila palatina tem grande chance de ter hipertrofia adenoideana. A explicação clinica para o fato é a ausência do reflexo da deglutição da nasofaringe, favorecendo a retenção de secreções contaminadas e o contato permanente destas com a adenóide, causando constante estímulo antigênico. O presente estudo demonstrou a praticidade e a rapidez no diagnóstico da hipertrofia adenoideana por meio do exame fibroscópico, inclusive fora do ambiente

66 64 hospitalar/consultório, possibilitando o estudo de campo desta e de outras doenças nasofaringeanas. A avaliação transcorreu de maneira rápida e sem intercorrências, com excelente aceitação pelos escolares. A aceitação, por parte das crianças, do exame vídeo-endoscópico neste estudo contraria a opinião de Haapaniemi (1995), na medida em que o exame se mostrou indolor, de realização rápida e sem efeitos deletérios da radiação. Por meio da regressão logística, o absenteísmo escolar devido às doenças respiratórias, mostrou forte associação com a hipertrofia adenoideana (p = 0,0000; odds ratio = 5,76). O indivíduo desta faixa etária que falta por doença respiratória tem em média 5,76 vezes mais chances de ser portador de hipertrofia adenoideana grau II ou III que indivíduos faltosos por outros motivos. Baltrell (1986), em um trabalho prospectivo que buscava encontrar as causas de absenteísmo em uma escola primária, demonstrou que 86,81% das faltas ocorreram devido a problemas relacionados aos alunos e destes, cerca de 50% foi por causa de doenças do aparelho respiratório. Neste trabalho, avaliando-se as faltas por meio dos boletins de freqüência das escolas, obteve-se 88,5% de alunos com pelo menos uma falta. Questionados a respeito do motivo das faltas, 47,5% dos pais referiram que as mesmas ocorreram devido a doenças respiratórias (tabela 4). Embora empregando metodologia diferente, uma vez que no presente trabalho a pesquisa das faltas foi feita por meio dos registros de presença/falta cedida pela direção de cada escola sorteada, os resultados são semelhantes aos de Baltrell. Mesmo havendo associação estatisticamente significante entre duas variáveis, ela pode não ser causa suficiente, nem causa necessária para que ocorra um evento, mas pode ser um fator de risco (JEKEL, 1999). O absenteísmo escolar pode ocorrer por vários motivos que não o respiratório, tais como problemas econômicos, doença dos pais, alterações climáticas ou doenças de outros órgãos ou até o desejo do aluno de freqüentar a escola em determinado dia.

67 65 Embora a relação da hipertrofia adenoideana com as faltas escolares seja estatisticamente significativa, pode aquela não ser o fator causal, mas possivelmente, um fator de risco, principalmente levando-se em consideração a variedade de doenças com as quais a hipertrofia adenoideana pode estar envolvida, capazes de impedir a presença do aluno na sala de aula.

68 66 7 CONCLUSÕES - O absenteísmo escolar está associado com a hipertrofia adenoideana - A prevalência da hipertrofia adenoideana em estudo de campo, em alunos da primeira série do ensino fundamental é de 50,6% para o grau I, 35,1% para o grau II e 14,3% para o grau III. - Foi possível realizar estudo de campo para avaliação da hipertrofia adenoideana por meio da vídeo-nasofaringoscopia em escolares da primeira série do ensino fundamental. - Houve grande aceitação do exame vídeo-endoscópico nasal por crianças da primeira série do ensino fiundamental.

69 67 REFERÊNCIAS 1. BALTRELL, D. B. et al. Analisis de las causas de ausentismo escolar en una escuela primaria. Rev. Cub. Hig. Epid. v. 24, suppl 2, p BECKER, W.;NAUMANN, H. H.; PFALTZ, C. R. Otorrinolaringologia Prática: Diagnóstico e Tratamento, 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter p BERNSTEIN J. M., DRYJA, D. & MURPHY T. F. Molecular typing of paired bacterial isolates from the adenoid and lateral wall of the nose in children indergoing adenoidectomy: implications in acute rhinosinusitis. Otolaryngology-Head and neck surgery. v. 125, suppl 6, , BLUESTONE, C. D. Current indications for tonsillectomy and adenoidectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol. v. 101, p , BRODSKY L., KOCH R. J. Anatomic Correlates of Normal and Disease Adenoids in Children. Laryngoscope. V. 102, suppl 11, , D AVILA J. et al. Adenoidectomia: Novos Princípios. Estudo Interdisciplinar. Rev Bras Otorrinolarngol. v. 66 suppl 1, p , DI FRANCESCO e col. Crescimento pôndero-estatural de crianças após adenoamigdalectomia. Rev Bras Otorrinolarngol.v. 69 suppl 2, p.193-6, FINKELSTEIN Y. et al. The Functional Role of the Adenoids in Speech. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. v. 34, suppl.1-2, p , GILLILAND F.D. et al. Environmental tobacco smoke and absenteeism relates to respiratory illness in schoolchildren. Am J Epidemiol. v. 157, p , GORUR K et al. Preoperative and postoperative cardiac and clinical findings of patients with adenotonsillar hypertrophy. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. v.59, p , GRYCZYNSKA D., POWAJBO K., ZAKRZEWSKA A. The Influence of tonsillectomy on Obstructive Sleep Apnea Children With Malocclusion. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. Suppl. 32, p , 1995.

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73 71 APÊNDICE A ESCOLAS MUNICIPAIS SORTEADAS BAIRRO ESCOLAS SORTEADAS 18 DO FORTE INDUSTRIAL SANTOS DUMONT JABOTIANA SOLEDADE SIQUEIRA CAMPOS SANTA MARIA AMÉRICA SÃO CONRADO MOSQUEIRO OLARIA LAMARÃO NOVA VENEZA II COROA DO MEIO ESC MUN SABINO RIBEIRO ESC MUN OTÍLIA DE A. MACEDO C. DE EDUC S. LEONOR B. FRANCO - UNIT ESC MUL DE ENS FUND M DA GLÓRIA MACEDO ESC MUL ENS FUND OLGA BENARIO ESC MUL ENS FUND PROFª LETÍCIA S. SANTANA ESC MUL ENS FUND JOSÉ A. DE ANDRADE ESC MUL ENS FUND DEP JAIME ARAÚJO ESC ROTARY DE 1º GRAU DR WILSON ROCHA EMEF PROF DIOMEDES SANTOS SILVA ESC MUL ENS FUND PROFº LAONTE G DA SILVA ESC MUL ENS FUND MAL HENRIQUE T. LOTT ESC MUL ENS FUND PROFª MARIA THETIS NUNES ESC MUL ENS FUND JOSÉ C. DE ARAÚJO ESC MUL ENS FUND PROFª MARIA DE C. MELO ESC MUL DE ENS FUND JORN ORLANDO DANTAS ESC MUL DE ENS FUND SERGIO F DA SILVA ESC MUL ENS FUND ZALDA GAMA ESC MUL ENS FUND PROF N. MENDONÇA SUISSA ESC MUL ENS FUND G. FREITAS BRANDÃO SÃO CARLOS ESC MUL ENS FUND OVIEDO TEIXEIRA N. SRA. DE FÁTIMA ESC MUL ENS FUND PRES TANCREDO NEVES GETIMANA SÃO JOSE NOVO PARAISO ROD. VER. JOÃO ALVES BEZERRA TOTAL ESC MUL ENS FUND JOÃO TELES MENEZES AÇÃO SOCIAL DA PARÓQUIA DE SÃO JOSÉ ESC MUL ENS FUND CARVALHO NETO ESC MUN DE ENS FUND FLORENTINO MENEZES 26 ESCOLAS

74 72 APÊNDICE B - ESCOLAS ESTADUAIS SORTEADAS BAIRRO ESCOLAS SORTEADAS GETÚLIO VARGAS SANTO ANTONIO PONTO NOVO AEROPORTO ATALAIA VELHA TERRA DURA MOSQUEIRO SÃO CONRADO JABOTIANA SANTOS DUMONT CIDADE NOVA PORTO DANTAS CIRURGIA GRAGERU ESC EST 11 DE AGOSTO ESC EST 15 DE OUTUBRO ESCLA ESTADUAL SÃO JOSÉ ESC EST SENADOR LOURIVAL FONTES ESC EST EMBAIXADOR BILAC PINTO ESC EST ALCEU AMOROSO LIMA ESCOLA ISOLADA PAULINO NASCIMENTO ESC ISOLADA MANOEL DIONÍSIO DE STA CENTRO EDUCACIONAL ALCININHO ESC EST LEONOR TELES DE MENEZES ESC EST PROF BENEDITO OLIVEIRA ESC EST PROF MANOEL FRANCO FREIRE ESC EST OLÍMPIA BITTENCOURT ESC EST JOÃO PAULO II ESC EST CLODOALDO DE ALENCAR ESCOLAS REUNIDAS 8 DE MAIO ESCOLA PRIMÁRIA ZIZINHA GUIMARÃES ESCOLA ORATÓRIO FESTIVO SÃO JOÃO BOSCO ESC ESTADUAL SÃO CRISTOVÃO

75 73 APÊNDICE C - PROTOCOLO DA PESQUISA. FICHA Nº PROTOCOLO DA PESQUISA NOME DO ALUNO: ESCOLA: DATA: / / DATA DE NASC. / / IDADE: SEXO: NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL: 1 A CRIANÇA RONCA À NOITE? SIM ( ) NÃO ( ) 2 A CRIANÇA DORME DE BORCA ABERTA? SIM ( ) NÃO ( ) 3 A CRIANÇA BABA O TRAVESSEIRO? SIM ( ) NÃO ( ) 4 A CRIANÇA RESPIRA DE BOCA ABERTA DURANTE O DIA? SIM ( ) NÃO ( ) 5 A CRIANÇA PERDEU ALGUM DIA DE AULA NO PRIMEIRO SEMESTRE LETIVO? SIM ( ) NÃO ( ) 6 QUANTOS DIAS PERDEU? 1 A 3 ( ) 4 A 6 ( ) 7 OU MAIS ( ) 7 PERDEU AULA POR MOTIVO DE DOENÇA RESPIRATÓRIA (EX.: OTITE, SINUSITE, AMIGDALITE, ASMA, BRONQUITE OU PNEUMONIA). SIM ( ) QUAL MOTIVO? NÃO ( ) 8 O ALUNO JÁ FOI OPERADO DE ADENÓIDE? SIM ( ) NÃO ( ) 9 O ALUNO JÁ FOI OPERADO DAS TONSILAS? SIM ( ) NÃO ( )

76 74 APÊNDICE C CONTINUAÇÃO. EXAME FÍSICO ORL 1 OROFARINGOSCOPIA HIPERTROFIA DE TONSILAS PALATINAS GRAU I ( ) GRAU II ( ) GRAU III OU IV ( ) 2 OTOSCOPIA A MEMBRANA TIMPANICA ÍNTEGRA? SIM ( ) NÃO ( ) 3 FIBRONASOFARINGOSCOPIA A HIPERTROFIA DE CORNETOS? SIM ( ) NÃO ( ) B DESVIO SEPTAL SIM ( ) NÃO ( ) C HIPERTROFIA ADENOIDEANA GRAU I ( ) GRAU II ( ) GRAU III ( ) NÃO ( )

77 75 APÊNDICE D - TERMO DE CONSENTIMENTO Sr(a). Responsável: Estamos realizando uma pesquisa nas escolas para verificarmos a presença de adenóide aumentada de tamanho e alterações na face em crianças da primeira série do primeiro grau. Esta pesquisa está sendo acompanhada pelo otorrino Dr. Rubens Sousa Santos, que examinará e orientará todas as crianças avaliadas que tenham alteração, e supervisionada pelos Professores Dra. Rosana Cipoloti e Dr. Ricardo Queiroz Gurgel (Coordenador do NPGME). Este estudo está sendo realizado no Hospital Universitário UFS através do Núcleo de Pós-Graduação em Medicina. A adenóide é uma estrutura que existe em toda criança pequena, e que quando aumentada de tamanho pode causar muitos problemas e até fazer com que os alunos deixem de assistir as aulas, podendo causar desta maneira, baixo aproveitamento escolar. O tratamento nem sempre é a cirurgia. Pode ser tratada com medicação e orientação. Quando não diagnosticada e tratada adequadamente pode levar a sérias complicações como as otites e sinusites. Por estes motivos, estamos perguntando se seu (sua) filho(a) pode participar deste estudo tão importante. O otorrino fará a consulta e o exame de vídeo para observar a adenóide através de um procedimento que é bem simples e sem dor. Esta pesquisa vai ajudar a encontrar maneiras de prevenir os problemas que o aumento da adenóide possa causar e evitar que as crianças faltem às aulas e melhorem o seu rendimento escolar. Este trabalho não tem fins lucrativos e os nomes das crianças não aparecerão em nenhum relatório ou artigo. Se o(a) senhor(a) não quiser que seu(sua) filho(a) participe deste estudo nada acontecerá e o(a) senhor(a) não será mais procurado(a). Desde já agradecemos a sua colaboração voluntária. Nome do aluno Endereço Nome do responsável Aracajú, de de

78 76 ANEXO A RELAÇÃO DAS ESCOLAS PÚBLICAS POR BAIRRO BAIRRO ESCOLA N O DE ALUNOS PEREIRA LOBO INST EDUC STA TEREZINHA DO MENINO JESUS* 103 ESC DE 1º GRAU SÃO FRANCISCO DE ASSIS* 55 ESC EST 11 DE AGOSTO* 45 GETÚLIO VARGAS ESC EST 15 DE OUTUBRO* 29 ESC MUL ENS FUND JOSE A. DA C. MELO** 151 ESC EST 17 DE MARÇO* 73 ESC EST SÃO JOSÉ* 84 SANTO ANTONIO ESC EST SENADOR LOURIVAL FONTES* 46 ESC MUL ENS FUND OSCAR NASCIMENTO** 50 ESC MUL ENS FUND DOM JOSE V. TÁVORA** 69 PONTO NOVO ESC EST EMBAIXADOR BILAC PINTO* 168 ESC EST POETA GARCIA ROSA* 93 ESC EST 24 DE OUTUBRO* DO FORTE ESC MUL ENS FUND SABINO RIBEIRO** 91 ESC MUL ENS FUND OTÍLIA DE A. MACEDO** 81 AEROPORTO ESC EST ALCEU AMOROSO LIMA* 50 ESC MUL ENS FUND P. ANISIO TEIXEIRA** 111 CENTRO ESC EST GENERAL VALADÃO* 24 COL EST JACKSON DE FIGUEIREDO * 60 ESC EST JOÃO PAULO II* 80 CIDADE NOVA ESC MUL ENS FUND OLAVO BILAC** 130 ESC EST CLODOALDO DE ALENCAR* 168 ESC DE 1º GRAU ZIZINHA GUIMARÃES* 22 CIRURGIA ESC REUNIDAS ORATÓRIO F. S. JOÃO BOSCO* 98 ESC EST SÃO DOMINGOS SÁVIO* 69 TERRA DURA CENTRO EDUCACIONAL ALCININHO* 116 ESC EST PROF ANDRE MESQUITA MEDEIROS* 109 C. DE EDUC S. LEONOR B. FRANCO-UNIT* 62 ESC EST MINISTRO GERALDO BARRETO SOBRAL INDUSTRIAL CAI* 146 ESC EST JOSÉ AUGUSTO FERRAZ* 119 ESC MUL DE ENS FUND M DA GLÓRIA MACEDO** 86 ESC MUL ENS FUND PROF A, DE MELO V. BOAS** 71 COLEGIO EST GOV. AUGUSTO FRANCO* 66 ESC EST J. DA SILVA RIBEIRO FILHO* 262 ESC EST OLÍMPIA BITTENCOURT* 186 SANTOS DUMONT ESC EST OLAVO BILAC* 102 ESC MUL ENS FUND OLGA BENARIO** 129 ESC MUL ENS FUND M GERALDO B SOBRAL** 152 JABOTIANA ESC MUL ENS FUND PROFª LETÍCIA S. SANTANA** 99 ESC EST LOURIVAL BAPTISTA* 102 ESC EST PROF MANOEL FRANCO FREIRE* 64 ESC MUL ENS FUND JOSÉ A. DE ANDRADE** 24

79 77 ANEXO A RELAÇÃO DAS ESCOLAS PÚBLICAS POR BAIRRO (CONTINUAÇÃO) BAIRRO ESCOLA N O DE ALUNOS COLÉGIO EST SANTOS DUMONT* 113 ATALAIA VELHA SOLEDADE SIQUEIRA CAMPOS GRAGERU MATADOURO FAROLANDIA SANTA MARIA BAIRRO AMÉRICA BUGIO SÃO CONRADO ESC ISOLADA PAULINO NASCIMENTO* 49 ESC ISOLADA MANOEL DIONISIO DE STA* 32 ESC MUL ENS FUND TENISSON RIBEIRO** 66 ESC EST PROFª AUREA MELO* 135 ESC MUL ENS FUND DEP JAIME ARAÚJO** 141 ESC EST GENERAL SIQUEIRA* 73 ESC EST PROF ACRÍSIO CRUZ* 86 ESC EST RODRIGUES DOREA* 126 CENTRO EDUCACIONAL ÁGAPE** 93 ESC MUL ENS FUND PRESIDENTE VARGAS** 92 ESC ROTARY DE 1º GRAU DR WILSON ROCHA** 65 ESC ESTADUAL SÃO CRISTOVÃO* 44 ESC EST SENADOR LEITE NETO* 49 ESC EST PROF RUY ELOY* 118 ESC EST PROF LUCILIA MORAES CHAVES* 107 ESC EST JORNALISTA PAULO COSTA* 125 ESC EST PROF FRANCISCO PORTUGAL* 209 ESC EST SÃO LOURENÇO* 99 ESC EST MARIA DO CARMO ALVES* 47 CENTRO SOCIAL N. SRA. APARECIDA** 32 COLEGIO EST GOV ALBANO FRANCO* 173 ESC EST COELHO NETO* 82 EMEF PROF DIOMEDES SANTOS SILVA** 350 ESC MUL ENS FUND PROFº LAONTE G DA SILVA** 259 ESC EST D. JOSÉ VICENTE E TÁVORA* 209 ESC EST COL FRANCISCO DE SOUZA PORTO* 111 ESC MUL ENS FUND MAL HENRIQUE T. LOTT** 71 ESC DE 1º GRAU SANTA RITA DE CÁSSIA** 178 ESC MUL ENS FUND PROFª MARIA THETIS NUNES** 100 ESC EST JOSE DE ALENCAR CARDOSO* 116 ESC EST DESEMB JOÃO BOSCO A LIMA* 142 ESC MUL ENS FUND MANOEL BONFIM** 212 ESC EST PROF BENEDITO OLIVEIRA* 247 ESC EST JUDITE OLIVEIRA* 323 ESC MUL ENS FUND JOSÉ C. DE ARAÚJO** 127

80 78 ANEXO A RELAÇÃO DAS ESCOLAS PÚBLICAS POR BAIRRO (CONTINUAÇÃO) BAIRRO ESCOLA N O DE ALUNOS ESC EST MONS. CARLOS CAMELIO COSTA* 57 COLEGIO EST JOSE ROLLEMBERG LEITE* 74 ESC MUL DE ENSINO FUND ALENCAR J. CONRADO ARAUJO CARDOSO** 91 POV. MOSQUEIRO ESC MUL DE ENS FUND J CARLOS TEIXEIRA** 39 ESC EST LEONOR TELES DE MENEZES* 42 ESC MUL ENS FUND ELIAS MONTALVÃO** 48 ESC MUL ENS FUND PROFª MARIA DE C. MELO** 24 INACIO BARBOSA ESC EST PROF ARTUR FORTES* 113 OLARIA ESC MUL DE ENS FUND JORN ORLANDO DANTAS** 145 LAMARÃO ESC MUL DE ENS FUND SERGIO F DA SILVA** 233 NOVA VENEZA II ESC MUL ENS FUND ZALDA GAMA** 61 ESC MUL ENS FUND PROF N. MENDONÇA** 165 COROA DO MEIO ESC MUL ENS FUND JUSCELINO KUBITSCHEK** 164 SUISSA ESC MUL ENS FUND G. FREITAS BRANDÃO** 37 SÃO CARLOS ESC MUL ENS FUND OVIEDO TEIXEIRA** 375 NOSSA SRA DE FÁTIMA ESC MUL ENS FUND PRES TANCREDO NEVES** 87 GETIMANA ESC MUL ENS FUND JOÃO TELES MENEZES** 102 SÃO JOSÉ AÇÃO SOCIAL DA PARÓQUIA DE SÃO JOSÉ** 40 NOVO PARAISO ESC MUL ENS FUND CARVALHO NETO** 122 PORTO DANTAS ESCOLAS REUNIDAS 8 DE MAIO* 188 ROD. VER. J. ALVES BEZERRA * Escolas Estaduais ** Escolas Municipais ESC MUN DE ENS FUND FLORENTINO MENEZES** 94

81 79 ANEXO B DIAGRAMA DO CONFORTO HUMANO A TEMPERATURA E UMIDADE (INSTITUTO NACIONAL DE METEREOLOGIA)