Mesa-Redonda 5 IACS- experiências internacionais. Angola - Clínica Sagrada Esperança. Maria Helena V. Pereira Agostinho

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1 Mesa-Redonda 5 IACS- experiências internacionais Angola - Clínica Sagrada Esperança Maria Helena V. Pereira Agostinho

2 Angola: caracterização do país Angola: Independência em 1975 Guerra colonial e guerra civil 1960 a Impacto da guerra na saúde Dificuldade no controlo das grandes endemias, surtos, epidemias Agostinho, MH

3 Angola: caracterização do país Condições de prestação de cuidados de saúde ANGOLA Medidas de biossegurança impulsionadas por surtos e epidemias Marburg Gripe A (H1N1) 2009

4 Angola: caracterização do país Actualmente: População de cerca de habitantes. ANGOLA 60% em área urbana ¼ reside na capital, Luanda Acesso actual das pessoas aos cuidados de saúde 40 %

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6 Angola: caracterização do país A infecção por VIH /SIDA impulsionou as normas de biossegurança como em outros países, apesar da baixa taxa oficial (1,8%) 1º Curso de Biossegurança a nível nacional 2004 (PNLS / INSP)

7 IACS: Experiência de Angola 2008: Comissão Técnica Nacional de Biossegurança 2º curso de Biossegurança a nível nacional Guia de Biossegurança Maior investimento em equipamento e material para as unidades de saúde Alguns hospitais têm Comissões de controlo de infecção (CCI) desde 2006.

8 Clínica Sagrada Esperança (CSE) Clínica do Ministério da Geologia e Minas Gestão empresarial Acordos assistenciais com Ministérios, Empresas, Organizações internacionais e Seguradoras. Acordo com MINSA e ORMED em formação pós graduada: especialidades médicas Área de estágio da FMUAN e Instituto Piaget

9 Clínica Sagrada Esperança (CSE) Cumpre a legislação do Ministério da Saúde Acordos de cooperação com hospitais em Portugal. Escola Nacional de Saúde Pública (UNL) Unidades de saúde em Luanda e em 13 províncias

10 Clínica Sagrada Esperança (CSE) CSE em Luanda Ilha do Cabo: Nível terciário 120 camas para adultos 20 camas para pediatria 8 camas na unidade de cuidados intensivos 500 doentes /dia no serviço de Atendimento Permanente consultas em média por mês Apoio informático: 2 Soft Apollo Prescrição electrónica UCI- preenchimento totalmente informatizado dos processos clínicos e unidose

11 Clínica Sagrada Esperança Utentes «mais protegidos» que a população geral do país Causas de morte - CSE n=320 Diagnósticos de Doenças infecciosas e não infecciosas equiparados em Causas de morte predominam não infecciosas 247; 77% 14; 4% 59; 19% Doenças infecciosas Doenças não infecciosas Traumatismos

12 Clínica Sagrada Esperança Causas de morte em Doenças Infecciosas (2011) Mortalidade em doenças infecciosas 2011 n=59 Diarreias agudas 1; 2% 1; 2% 3; 5% 3; 5% Hepatites Inf VIH Malária em 3º lugar 10; 17% 15; 26% Malária Tuberculose 14; 24% 11; 19% Septicemia Leptospirose

13 CSE Localização da CCI no organograma

14 Comissão de controlo da infecção da CSE (CCI/CSE) CCI/CSE: Órgão multiprofissional de apoio técnico ao Conselho de Gerência Objectivos : A Comissão de Controlo da Infecção Hospitalar tem como objectivos prevenir, detectar e propor medidas de controlo das infecções na CSE, articulando-se com os vários serviços e Direcção. Regulamento CCI/CSE

15 Compete á C.C.I: CCI da CSE Atribuições Detectar casos de infecção hospitalar e de outras patologias infecciosas, seguindo critérios de diagnósticos previamente estabelecidos; Conhecer as principais infecções hospitalares e outras detectadas nos serviços e definir se a ocorrência destes episódios de infecção estão dentro de parâmetros aceitáveis. Isto significa conhecer a literatura mundial sobre o assunto e saber reconhecer as taxas aceitáveis de infecção hospitalar para cada tipo de serviço; Elaborar normas de padronização para que os procedimentos realizados na instituição sigam uma técnica asséptica, diminuindo o risco de o paciente adquirir infecção; Colaborar no treinamento de todos os profissionais de saúde no que se refere á prevenção e controle das infecções hospitalares;

16 CCI da CSE Atribuições Realizar o controlo da prescrição de antibióticos, evitando que os mesmos sejam utilizados descontroladamente; Recomendar as medidas de isolamento de doenças transmissíveis, quando se trata de pacientes hospitalizados; Oferecer apoio técnico à administração para aquisição de materiais e equipamentos e para o planeamento adequado da área física das unidades de saúde; A CCI promoverá acções de sensibilização junto do pessoal hospitalar, em colaboração com o departamento de Formação da CSE, no sentido de prevenir situações passíveis de provocar disseminação ou conspurcação dos locais de trabalho ou das pessoas. No que respeita à actividade específica da infecção por HIV/SIDA, a CCI actuará em colaboração com o Programa Nacional de Luta Contra o SIDA, respeitando a obrigatoriedade comunicação obrigatória, nos termos legais.

17 Comissão de controlo da infecção da CSE CCI/CSE Comissão de controlo da infecção hospitalar 2006: 2 médicos e 2 enfermeiros, colaboradores, deixou de funcionar 2010: reactivada, 13 membros, com um núcleo central de 2 médicos e 2 enfermeiros. 2012: O mesmo núcleo central de 4 membros + 5 de diferentes perfis*

18 Comissão de controlo da infecção da CSE CCI/CSE Actividades realizadas em 2014: Colaboração na preparação e controlo de epidemias, surtos e grandes endemias. Participação em acções de formação a técnicos de saúde da CSE e outras unidades de saúde: VIH/SIDA, Malária, Dengue e D.V. Ébola. Elaboração de orientações de consulta rápida para os clínicos do atendimento permanente: Malária, Dengue, Infecção por VIH na urgência, Atenção médica à violência sexual.

19 Comissão de controlo da infecção da CSE CCI/CSE Actividades realizadas em 2014: Actualização de documentos orientadores já elaborados, destinados aos clínicos. Proposta de organização perante a ameaça de doença por vírus Ébola (cartazes, acções de formação e plano de emergência para a CSE)

20 FLUXOGRAMA CASOS SUSPEITOS DE DENGUE TRIAGEM/CLASSIFICAÇÃO /CODIFICAÇÃO A90) Dengue não grave A90.1) Sem sinais de alerta A90.2) Com sinais de alerta: Sinais Clínicos: Dor abdominal intensa ou abdómen doloroso à palpação Vómitos persistentes Sinais clínicos de acumulação de fluidos no espaço extravascular Hemorragia das mucosas Letargia ou agitação Hepatomegalia > 2 cm Sinais laboratoriais Aumento do hematócrito Trombocitopenia (< plaquetas/mm3) A91) Dengue grave A Hemorragias intensas, segundo avaliação clínica A91.2 -Acumulação grave de líquidos no espaço extravascular, levando a Choque (Síndrome do choque do Dengue e/ou Insuficiência respiratória; A Compromisso orgânico grave (Fígado: AST e ALT U/L; SNC: alterações da consciência; Coração, outros órgãos ) CASO PROVÁVEL DE DENGUE: Quadro febril agudo (Febre < 7 dias e PP negativa*) com 2 ou + dos seguintes critérios: Náuseas e vómito, Erupção cutânea, Dores musculares ou articulares, Prova do laço (ou torniquete) positiva, Leucopenia, Residência ou estadia em região afectada nos 21 dias anteriores. *Obs: Não esquecer malária e outras doenças frequentes; não esquecer casos associados de malária e dengue. I. Avaliação geral: História clínica e Exame físico completo com avaliação mental. Investigação laboratorial, com os exames laboratoriais adequados e testes para Dengue (pedir exames complementares de acordo com o tempo de evolução e gravidade do quadro, aspectos de diagnóstico diferencial a considerar e comorbilidades) II. Diagnóstico, avaliação da fase e gravidade da doença III: Manuseio Notificação da doença Decisão sobre o manuseio, segundo as manifestações clínicas e outros factores (aspectos sociais, distâncias, capacidade de seguir as recomendações médicas) GRUPO A: Sem sinais de alerta, condições sociais ou comorbilidades -A Podem ser enviados para casa, toleram rehidratação oral em volume adequado, Urinam 1 vez de 6-6 horas, Sem sinais de alarme, quando a febre cede ( A90.3- dengue não grave- reconsulta) Medidas de tratamento /seguimento Plano de vigilância: Reavaliação clínica diária: (sinais de alerta), laboratorial (leucócitos), Informar o doente e familiar próximo ou coabitante Plano de actuação: Rehidratação oral (RHO) (25 ml/kg em 4 horas, = nas 8 horas seguintes e = nas 12 horas seguintes), Paracetamol -1gr de 6-6h ou 8-8, máx. 4 gr/d. Cr.50-60mg/kg/d, Evitar AAS e AINE s, Evitar ingerir líquidos escuros. Grupo B1 Com co-factores que constituem indicação de internamento ou com sinais de alerta laboratoriais: Internamento - A Co-factores: Gravidez (3ºtrimestre), pós-parto, de crianças<1 ano, história convulsão febril na infância, idade avançada, comorbilidades e situações sociais - Trombocitopenia =<50.000/mm3 - Variações do hematócrito>20% do valor basal: (Crianças>35%; Mulheres>40%; Homens>45%) Medidas de tratamento /seguimento Plano de vigilância: Temp, TA, B.hídrico, diurese, verificação de sinais alerta; Lab: Hematócrito, leuc. Plaq., outros ex. compl de acordo com o estado clínico e exequibilidade (PFH, PFR) Plano de actuação: RHO; não tolerando, REV (soro fisiológico, lactato de Ringer, com ou sem dextrose, dose de manutenção, até tolerar a via oral) Grupo B2 Com sinais de alerta + os co-factores de B1: Internamento A Plano de vigilância: Temp, TA, B.hídrico, diurese, verificação de sinais de alarme; Lab: Hematócrito, para ajustar o ritmo e volume de soros EV, leucócitos, plaquetas e outros ex. compl de acordo com o estado clínico e exequibilidade (ionograma, provas função hepática e renal) Plano de actuação: Líquidos EV, após hematócrito, com soluções isotónicas (SF, lactato de Ringer ou solução de Hartmann) RITMO DE REHIDRATAÇÃO ENDOVENOSA: 5-7ml/kg/hora, nas primeiras 1 a 2 horas, 3-5 ml/kg/hora, nas 2 a 4 horas seguintes Reavaliar clinica/ e repetir o hematócrito: 2 cenários possíveis 1) Hematócrito mantém-se ou aumenta ligeiramente em comparação com o valor inicial Continuar com 2-3mg/kg/hora, por mais 2 horas 2) Agravamento dos sinais vitais, com aumento do valor do hematócrito 5-10 mg/kg/hora durante 1 a 2 horas Administrar o volume mínimo de fluidos por via endovenosa para manter boa perfusão e débito urinário de, aproximadamente, 0,5 ml/kg/hora. Grupo C - Internamento em salas de cuidados especiais ou UCI Protocolos da UCI- CSE para dengue A91.4 Critérios de transferência para UCI: Acumulação de líquidos no espaço extravascular e/ou choque, Hemorragias massivas, Disfunção orgânica (lesão hepática, cardiomiopatia, encefalopatia, encefalite e outras). Critérios de alta - Clínicos: 48hs sem febre, Melhoria do estado clínico (bem estar geral, apetite, diurese normal, bom estado hemodinâmico, sem Insuficiência respiratória). Laboratoriais: Tendência crescente das plaquetas, Hematócrito estável sem líquidos EV ( A91.5- dengue grave reconsulta) Elaborado por Ana Abreu e Helena V Pereira. Referências: OMS/TDR/OPS e DGS Portugal COMISSÃO DE CONTROLE DA INFECÇÃO (CCI/CSE) NOTIFICAÇÃO: impresso MINSA REGISTO do diagnóstico no processo e no programa 2SOFT CODIFICAR Obs: Na ausência de testes serológicos notificar como caso provável ENTREGA DO IMPRESSO DE NOTIFICAÇÃO DE ACORDO COM O LOCAL DE ATENDIMENTO: -Urgência: ao Chefe de Equipa -Consultas: ao Secretariado, anexo ao mapa. -Internamento: Deixar no processo, para ser recolhido (Equipa Operativa-Enf. Roygue) - Envio diário das Notificações ao MINSA por via informática (Eq. Operativa) - Envio diário das amostras ao Laboratório do INSP

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22 Fluxograma de atenção médica à violência sexual Maria Helena V. Pereira

23 Organização perante epidemia de Ébola - CSE Maria Helena V Pereira

24 Comissão de controlo da infecção da CSE CCI/CSE Comissões e Grupos de trabalho da CSE Acções desenvolvidas Grupo dinamizador da qualidade (GDQ) Gabinete de saúde ocupacional Gabinete de acção social Higienização Gabinete de vigilância epidemiológica Comissão de ética Centro de formação Inquérito de prevalência de infecções Discussão de protocolos clínicos Acidentes de trabalho com material cortoperfurante Discussão sobre o seguimento clínico de TB e hepatites Folhetos de informação aos utentes Atenção médica à violência sexual Discussão do circuito dos lixos Actualização de informação sobre surtos e epidemias no país Aspectos éticos x infecções, sigilo, apoio na pesquisa Colaboração em formações sobre conceito de infecção, precauções universais e TB.

25 CCI/CSE Colaboração do Centro de Formação/CSE Campanhas de lavagem das mãos: Tema central- Técnica da lavagem das mãos Tema central - 5 momentos da lavagem das mãos Tema central - auto-avaliação para a lavagem das mãos (questionário da OMS) Tema central - 5ª meta internacional de segurança do doente O Centro de Formação obteve a certificação da AENOR em 2013.

26 Inquérito de prevalência de IACS CSE Junho 2014 Segundo o Protocolo versão 4.2 do Programa Nacional de Controlo de Infecções de Portugal e European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC

27 Inquérito de prevalência de IACS CSE Junho 2014 Metodologia indicada no Protocolo Versão 4.2 e Manual. Aspectos particulares do preenchimento dos Formulários.

28 Inquérito de prevalência de IACS CSE Junho processos revistos com critérios de inclusão. Prevalência de prováveis IACS na CSE 15,57% (19/122) Enfermarias regulares (sem UCI nem Cuidados Intermédios dos recém-nascidos) 9,3% Prevalência de prováveis IACS na UCI média do 1º e 2º IPI = 58,8% (10/17)

29 Comentários: Inquérito de prevalência de IACS CSE Junho 2014 Estes são dados preliminares. Havia já alerta da Microbiologia sobre infecções identificadas em doentes internados, com padrões de resistência preocupantes. A Microbiologia elaborou tabelas com os padrões de sensibilidade e resistência das bactérias identificadas nos últimos 7 anos e entregou, para divulgação aos clínicos.

30 Apoio da Microbiologia à CCI S I R Sem dados Escherichia coli Lab CSE. Microbiologia Agostinho, J

31 Trichosporon asahii Streptococcus pyogenes Streptococcus mitis/oralis Streptococcus constellatus Stephanoascus ciferrii Staphylococcus sciuri Staphylococcus lugdunensis Staphylococcus hominis Staphylococcus epidermidis Staphylococcus capitis Sphingomonas paucimobilis Serratia marcescens Salmonella spp Pseudomonas luteola Providencia stuartii Pasteurella pneumotropica não identificado Micrococcus luteus/lylae Kocuria varians Kocuria kristinae Globicatella sulfidifaciens Enterococcus faecium Enterobacter cloacae Dermacoccus spp Citrobacter freundii Candida parapsilosis Candida krusei Candida glabrata Candida albicans Aerococcus viridans Acinetobacter junii Achromobacter denitrificans Apoio da Microbiologia à CCI Agentes biológicos isolados em amostras da UCI 2013 N= Comissão de Controlo da Infecção Hosp Fonte: Microbiologia CSE 49

32 Apoio da Microbiologia à CCI ANTIBIÓTICOS PARA BACILOS DE GRAM NEGATIVO BACILOS DE GRAM NEGATIVO Escherichia coli Klebsiela pneumoniae Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Morganella morganii Enterobacter aerogenes Salmonella typhi Salmonella spp Shigella spp Citrobacter freundii Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii % S % R % SD Testados % S % R % SD Testados % S % R % SD Testados % S % R % SD Testados % S % R % SD Testados % S % R % SD Testados % S % R % SD Testados % S % R % SD Testados % S % R % SD Testados % S % R % SD Testados % S % R % SD Testados % S % R % SD Testados Ampicilina 12,51 87,49 13, ,3 99,7 9, ,62 82,38 18, ,11 73,89 13, , ,23 96,77 16, ,86 52,14 7, ,78 39, ,24 82,76 14, ,33 91,67 27, , ,7 98,3 29, Amoxicilina 12,84 87,16 49, , , ,97 76,03 48, , , ,33 66,67 54, ,5 37,5 46, ,67 83,33 64, , , ,93 83 Ampicilina + Sulbactam 27,61 72,39 28, ,35 71,65 23, ,97 78, ,18 29,82 26, ,94 93, ,52 81,48 27, ,65 20,35 10, ,45 42,55 21, ,11 57,89 44, ,7 89,83 40, , ,96 49,04 37, Amoxicilina + Ácido clavulânico 54,32 45,68 79, ,67 35,33 77, ,34 97,66 45, ,31 20,69 75, , , , ,71 64,29 58, ,23 95,77 8, , , Ticarcilina 17,24 82,76 72, ,14 98,86 76, ,27 52,73 76, ,35 80,65 73, ,33 66, ,56 44,44 75, ,85 46,15 89, ,67 8, ,57 71,43 58, ,52 35,48 68, ,35 42,65 27, ,43 69,57 54, Ticarcilina + Ácido clavulânico 49,08 50,92 81, ,6 51, ,44 30,56 84, ,9 38,1 82, , , , , , ,96 13,04 76, ,89 37,11 31, ,61 69,39 60,96 98 Piperacilina 13,54 86,46 15, ,89 90,11 12, ,31 47,69 8, ,85 66,15 16, ,5 72,5 11, ,58 42,42 10, ,64 48,36 3, , ,74 78,26 32, ,32 45,68 18, ,61 29,39 7, ,02 71,98 7, Piperacilina + Tazobactam 70,25 29,75 0, , ,69 23,31 0, ,28 15,72 2, ,67 13, ,38 21, ,41 1, ,22 6,78 1, ,75 31,25 5, ,17 11,83 6, ,46 29,54 0, ,26 65, Cefalotina 37,82 62,18 85, ,71 57,29 87, , ,35 17,65 85, , , , , , , , ,43 19 Cefuroxima 56,78 43,22 25, , ,8 49,2 21, ,45 9,55 23, , ,29 35,71 24, , , ,5 87,5 29, ,89 17,11 23, ,15 97,85 67, ,58 99,42 31, Cefuroxima Acetil 56,99 43,01 28, ,37 58,63 23, ,98 78,02 23, ,31 7,69 27, ,43 78,57 24, , , ,79 84,21 44, ,63 79,37 36, ,28 98,72 72, , Cefotaxima 69,97 30,03 13, ,08 53,92 17, ,83 33,17 14, ,07 4,93 13, ,51 30,49 8, , , ,12 5, ,21 13,79 14, ,84 13,16 23, ,08 97,92 66, , Ceftazidima 64,18 35,82 0, ,49 54,51 0, ,1 30,9 0, ,57 10,43 1, ,44 25, ,38 21, ,21 0, ,92 5,08 1, ,88 12,12 2, ,17 13,83 5, ,3 22,7 0, ,86 66, Cefopodoxima 68,07 31,93 29, ,74 47,26 25, ,22 72,78 24, ,41 3,59 28, ,42 83,58 25, ,43 78,57 24, , ,62 6,38 21, , ,63 79,37 36, ,19 94,81 72, , Cefepima 61,72 38,28 15, ,36 55,64 13, ,24 21,76 8, ,34 10,66 15, ,75 26,25 11, ,76 24,24 10, ,18 0,82 3, ,55 5,45 8, , ,25 8,75 19, ,61 19,39 7, ,22 60,78 7, Aztreonam 26,09 73,91 86, ,74 59,26 89, , ,57 46,43 88, , , , , , ,33 16,67 81, ,33 39,67 34, ,17 95,83 61,75 96 Imipenem 99,52 0,48 0, ,73 0,27 0, ,73 1,27 0, ,44 24,56 2, ,29 4,71 5, ,89 8, ,21 0, , , ,92 1,08 6, ,13 8,87 0, ,55 37, Meropenem 99,78 0,22 15, ,54 0,46 13, , ,49 0,51 15, , ,91 9,09 10, ,18 0,82 3, , , ,75 1,25 19, ,75 7,25 7, ,43 40,57 15, Amicacina 77,5 22,5 71, ,18 15,82 76, ,1 10,9 76, , ,78 22, , , , , ,47 15,53 27, ,83 37,17 54, Gentamicina 58,26 41,74 0, ,34 55,66 0, ,31 26,69 0, ,67 34,33 0, ,78 42, ,38 21, , , ,17 13,83 5, ,89 24,11 0, ,4 59,6 0,4 250 Tobramicina 54,68 45,32 0, ,36 61,64 0, ,76 29,24 0, ,68 22,32 0, ,56 44, ,68 24, , , ,17 13,83 5, ,79 20,21 0, ,55 37, Ciprofloxacina 49,83 50,17 0, ,66 43,34 0, ,29 12,71 0, ,12 12,88 0, ,67 43, ,19 10, ,62 2, ,61 3,39 1, ,94 6,06 2, ,11 14,89 5, ,95 23,05 0, ,64 59, Levofloxacina , ,72 34,28 14, ,57 7,43 14, ,38 4,62 16, ,84 38,16 15, ,94 6,06 10, ,48 2,52 5, ,92 4,08 18, ,83 4,17 29, , , ,69 55,31 28, Pefloxacina 52,76 42,24 87, ,18 35,82 90, ,75 6,25 86, , ,5 62,5 91, , , , , ,86 28,14 40, ,56 74,44 64,14 90 Nitrofurantoína 84,75 15,25 78, ,6 45,4 78, ,67 58,33 89, , ,67 83,33 86, , , , , ,35 17,65 82, , ,63 21 Agostinho J, Microbiologia CSE Tabela com o padrão de sensibilidade e resistência das bactérias identificadas na Microbiologia da CSE

33 Casos laboratoriais semanais Dengue 2014 (Ângela Santos, Laboratório CSE) 2014 Total testes IgM IgG Atg NS1 IgM+IgG IgM+IgG+Ag NS1 IgM+Atg NS1 C. suspeitos C. Confirmados 30 Dezembro a 5 Janeiro de 6 a 12 Janeiro Janeiro de 13 a 19 Janeiro de 20 a 26 Janeiro Janeiro a 2 Fevereiro de 3 a 9 Fevereiro Fevereiro de 10 a 16 Fevereiro de 17 a 23 Fevereiro de 23 Fevereiro a 2 Março de 3 a 9 Março Março de 10 a 16 Março de 17 a 23 Março de 24 a 30 Março de 31 Março a 06 Abril de 7 a 13 Abril Abril de 14 a 20 Abril de 21 a 27 Abril de 28 Abril a 4 Maio de 5 a 11 Maio Maio de 12 a 18 Maio de 19 a 25 Maio de 26 Maio a 1 Junho de 1 a 8 Junho de 9 a 15 Junho Junho de 16 a 22 Junho de 23 a 29 Junho de 30 Junho a 6 Julho de 7 a 13 de Julho Julho de 14 a 20 de Julho de 21 a 27 de Julho de 28 Julho a 3 Agosto Agosto de 4 a 10 de Agosto OBS: Na semana de 26 de Maio a 1 de Junho e inicio da semana de 1 a 8 de Junho houve falta de testes devido ao grande número de pedidos, por conseguinte não foi realizado o teste para Serologia da Dengue durante algum tempo dentro deste periodo.

34 Desafios Para a CCI, CSE e para as diferentes comissões em colaboração: Aperfeiçoar a recolha de informações: epidemiologia e microbiologia Informatização generalizada dos processos clínicos Aumentar a capacidade e equipamento do laboratório Melhorar a relação entre a clínica e o laboratório Participar na vigilância epidemiológica das resistências aos antimicrobianos Manter um ritmo de trabalho no controlo das IACS, independentemente de catástrofes e surtos.

35 Equipa Comissão de Controlo da Infecção da CSE (CCI/CSE) Helena V Pereira (Coordenadora) Ângela Santos Fernando Flora Roygue Alfredo Odete Cadete Ana Cadete Beleza Virgílio (Enf/Higienização) Comissão Operativa para o Dengue/ DVE /Colaboradores na Formação Rui Pinto (Direcção CSE) Membros da CCI/CSE Conceição Pitra (Direcção CSE) Esmael Tomás (UCD) Alice Martins (GDQ) Ana Abreu (Med. Int.) João Teta (Pediat) Joaquim Agostinho (Lab) Manuela Neto (Med. Int.) Marta Epalanga (Lab) Raul Feio (Epidemiol.) Armando J.Lima (Med. Int/C. Ética)

36 Obrigada