Eficácia da laserterapia como recurso fisioterapêutico em úlceras do pé diabético

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1 1 Eficácia da laserterapia como recurso fisioterapêutico em úlceras do pé diabético Naylla Morais de Souza 1 naylla.morais@gmail.com Dayana Priscila Maia Mejia² Pós-graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia Faculdade Sul Americana/FASAM Resumo O Diabetes Mellitus é uma doença metabólica crônica caracterizada pela hiperglicemia acompanhada por várias complicações, uma delas é a ulceração no pé diabético, se não tratada corretamente pode gerar agravamentos maiores como amputações de membros inferiores e até reamputações. A atuação da Fisioterapia no Diabetes tem o objetivo de minimizar e evitar suas complicações, com o auxílio de recursos eletroterapêuticos, dentre eles destaca-se o laser por promover um processo regenerativo de qualidade. Objetivo: Analisar a produção científica acerca da eficácia da laserterapia em úlceras do pé diabético. Metodologia: Realizou-se a pesquisa bibliográfica por meio de três fontes de dados, nos últimos cinco anos, utilizaram-se os descritores: diabetes mellitus, úlceras, pé diabético, fisioterapia e laserterapia. Resultados: Constatou-se a eficácia do laser nas úlceras do pé diabético, e também a escassez de estudos atuais que correlacionem o uso do laser em úlceras do pé diabético. Conclusão: A terapêutica com laser é eficaz, principalmente o laser de baixa potência, porém não há estudos recentes com parâmetros físicos e químicos homogêneos e que especifiquem quais as populações de doentes mais se beneficiariam da sua aplicação tornando a replicação na prática clínica duvidosa. Palavras-chave: Laserterapia; Pé diabético; Fisioterapia. 1. Introdução Classifica-se como Diabetes mellitus (DM) um conjunto de distúrbios metabólicos que culminam na hiperglicemia, podem estar diretamente relacionados a defeitos na ação ou secreção de insulina, ou em ambos. A duração e a magnitude da hiperglicemia são fatores determinantes da velocidade de progresso da doença microvascular. Um indivíduo diabético tem entre 15 a 40 vezes mais chance do que a população geral de submeter-se a uma amputação do membro inferior, quando apresentam-se lesões infectadas e isquêmicas, o risco pode ser de até 90 vezes maior comparado ao apresentado por pacientes sem isquemia ou infecção (VIRGINI-MAGALHÃES, 2008). Em 2010, 7,6 milhões de brasileiros tinham diabetes, número que deve aumentar para 12,7 milhões em 20 anos. O Brasil é o quinto país com maior número absoluto de diabéticos no mundo e deve permanecer na mesma posição em 2030, segundo a Federação Internacional de Diabetes, e isso é um fator alarmante. O diabetes está associado ao aumento da mortalidade devido ao alto risco de desenvolvimento de complicações agudas e crônicas, dentre elas o pé diabético representa uma das complicações mais importantes, no entanto, por ter uma evolução relativamente lenta, 1 Pós-graduanda em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia. ² Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior e Mestranda em Bioética e Direito em saúde.

2 2 permite o desenvolvimento de ações de prevenção e controle. Virgini-Magalhães (2008) estima que quinze por cento de indivíduos diabéticos desenvolverão ulceração dos pés em algum momento de suas vidas e, portanto, ficarão expostos à possibilidade de amputação de membros inferiores. O diabético tem uma dificuldade de cicatrização nas feridas que é causada pelo comprometimento da perfusão sangüínea que evita o adequado fornecimento de oxigênio, nutrientes e antibióticos, principalmente nos membros inferiores, por isso o risco neles de amputação é aumentado. A atuação da Fisioterapia no diabetes se faz através de ações para minimizar essas complicações, utilizando como por exemplo o laser como recurso terapêutico nas úlceras do pé diabético, a fim de fornecer uma cicatrização adequada com regeneração tecidual de qualidade da úlcera que pode comprometer a capacidade de realizar trabalho físico, lazer e até mesmo o autocuidado, com a intenção de desenvolver, manter e restaurar o movimento e a capacidade funcional do indivíduo. Virgini-Magalhães (2008) afirmam que nos dias de hoje é possível que até 85% das amputações sejam evitadas através de um programa de cuidado bem organizado ao pé diabético, controle glicêmico adequado, educação e informação. No caso de o pé diabético já estar ulcerado é preciso a ação de uma equipe multidisciplinar onde cada profissional coopera com seus conhecimentos, a fisioterapia diante de ulceração em pé diabético faz uso de vários recursos eletroterapêuticos, dentre eles, o laser é a terapêutica mais indicada para uma cicatrização rápida e eficaz, devido suas características físicas. A importância de tratar úlceras crônicas se dá pela observação de casos em que as anormalidades no processo cicatricial dificulta o desempenho do indivíduo no programa de reabilitação, retorno as suas atividades diárias entre outros, discorre Pinto e Anjos et al (2009). O laser age sobre o colágeno promovendo sua deposição e remodelação, aumentando o número de pontes cruzadas do colágeno e a força de tração destas fibras, o que proporciona benefícios nos enxertos, na vascularização, na vasodilatação, no sistema linfático, com efeito antibacteriano e imunológico (PINTO et al, 2008, p ). Este artigo tem como objetivo analisar a produção científica acerca da eficácia da laserterapia em úlceras do pé diabético por meio da pesquisa bibliográfica em diversas fontes de dados, e dessa forma cooperar com o conhecimento científico através da revisão bibliográfica atualizada. 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Epidemiologia No Brasil, o Diabetes mellitus vem acometendo indivíduos numa faixa etária de 30 a 69 anos, onde 50% deles desconhecem o diagnóstico e 24% dos que tem confirmado não fazem tratamento (PINTO et al, 2008). Por isso as complicações de extremidades inferiores tem se tornado um crescente e significante problema de saúde pública tanto em países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento (SANTOS, 2013). De acordo com a Sociedade brasileira de diabetes (2009) o número de indivíduos diabéticos está aumentando devido ao crescimento e ao envelhecimento populacional, à maior urbanização, a crescente prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como à maior sobrevida de pacientes com DM. Os problemas relacionados com o pé diabético ocorrem tanto na diabetes tipo 1 como tipo 2, e sendo mais frequentes no sexo masculino e a partir da sexta década de vida (DUARTE, 2011). Estima-se que cerca de 20% dos diabéticos terá de ser amputado nos cinco anos seguintes ao desenvolvimento de uma úlcera, e sabe-se que após uma amputação, o risco de morte aumenta e as taxas de mortalidade, nos primeiros cinco anos após o evento variam entre os 39% e 80% (BARBOSA, 2011).

3 3 2.2 Pé diabético A prevalência de úlceras nos pés atinge 4% a 10% das pessoas portadoras de diabetes. Cerca de 40% a 60% das amputações não traumáticas de membros inferiores ocorrem nesses pacientes sendo que 85% destas são precedidas de úlceras nos pés (SANTOS, 2013). A fisiopatologia da úlcera diabética é complexa, cerca de 60% dos diabéticos que desenvolvem úlcera sofrem de neuropatia diabética periférica e aproximadamente 40% têm doença arterial periférica (BARBOSA, 2011). Grande parte das úlceras com infecção é tratada em ambulatório, contudo úlcera e infecção constitui a causa mais comum que gera as internações prolongadas, relata a Sociedade brasileira de diabetes (2009). A síndrome do pé diabético engloba um número considerável de condições patológicas, incluindo a neuropatia, a doença arterial periférica, a ulceração do pé, a osteomielite e, finalmente e potencialmente prevenível, a amputação (DUARTE, 2011). No geral, a ulceração do pé diabético representa um problema não apenas médico mas também sócio-econômico e os custos podem ser reduzidos pelas intervenções adequadas de prevenção de úlceras no pé, através das estratégias terapêuticas para uma cicatrização eficaz das mesmas, prevenindo a amputação. Conforme Teló (2011) existem diversos estudos propostos para a classificação de úlceras em pé diabético, as mais aceitas são a neuropática (indolor, sob calos plantares e proeminências ósseas), neuroisquêmica ou isquêmica (dor intensa, localização nos artelhos, pé, calcâneo e terço distal da perna). Outros aspectos que merecem ser avaliados são o sítio da ulceração, se é superficial ou profunda, infectada ou não infectada. a sua extensão e a sua causa imediata, mostra-se na tabela 2 uma classificação da infecção do pé diabético conforme a gravidade. Esses dados se colhidos inicialmente e corretamente, fornecem a base inicial para o planejamento terapêutico. Clinicamente, observam-se deformidades como dedos em garra, dedos em martelo, proeminências de metatarsos e acentuação do arco, que resultam em maior pressão plantar, como mostra a Sociedade brasileira de diabetes (2009) na figura 1: Fonte: Sociedade brasileira de diabetes (2009) Figura 1. Áreas de risco de ulceração em pacientes diabéticos A evolução da ferida aguda para a ferida crônica é influenciada por vários fatores tanto externos quanto internos, como a perda da sensibilidade dolorosa que resulta em resposta inflamatória mais lenta e o retardo na cicatrização devido a diminuição na produção da maioria dos fatores de crescimento. A cicatrização de feridas é um processo muito complexo, que envolve a atividade celular e quimiotática, com liberação de mediadores químicos e respostas vasculares. Na prática clínica, além do exame físico faz-se geralmente uma avaliação dos membros inferiores e suas lesões, alguns autores

4 4 de pesquisas científicas seguem a classificação de Wagner para as lesões do pé diabético, conforme tabela 1: Grau Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5 Características Classificação de Wagner Risco elevado, ausência de úlcera Úlcera superficial, não infectado em termos clínicos Úlcera profunda ± celulite, ausência de abcesso ou osteomielite Úlcera profunda com osteomielite ou formação de abcesso Gangrena localizada Gangrena em todo o pé Fonte: DUARTE et al. Pé diabético, 2011 Tabela 1. Classificação de Wagner para as lesões de pé diabético A classificação de Wagner é utilizada em várias pesquisas científicas sobre as úlceras do pé partindo da premissa que são feridas que atingem toda a espessura da pele, abaixo do tornozelo, independentemente da duração, nos pacientes com diabetes. A gangrena é a necrose da pele e das estruturas abaixo dela (músculo, tendão, osso, articulação etc.), tais necroses também são classificadas como úlceras. Classificação Não infectada Descrição Úlceras que não preenchem os critérios para o diagnóstico clínico de infecção Infecção leve Infecção moderada Envolvimento de pele e subcutâneo Envolvimento de estruturas mais profundas, como tendão, osso e articulação Infecção grave Resposta inflamatória sistêmica Fonte: TELÓ, G. H. et al. Pé diabético, 2013 Tabela 2. Classificação da infecção do pé diabético conforme a gravidade 2.3 Intervenção fisioterapêutica De acordo com o quadro geral do paciente, por exemplo, em grau zero conforme a classificação de Wagner podem ser realizados exercícios globais de alongamento, caminhadas, exercícios do tipo ativo livre e ativo resistido para a flexão plantar, dorsiflexão, inversão e eversão de tornozelo, de flexão, extensão, abdução e adução dos dedos dos pés utilizando-se bolas, faixas elásticas e bastões para os exercícios ativos livres, e exercícios para a propriocepção dos pés utilizando materiais de diferentes texturas como a areia. A fisioterapia também é responsável pelas atividades de educação em saúde, como proporcionar aos pacientes diabéticos orientações gerais como o controle adequado do diabetes, a importância da monitorização da glicemia, quais as suas complicações agudas e crônicas, importância de um estilo de vida saudável e da nutrição balanceada, principais cuidados com os pés utilização de calçados adequados, postura correta e outras informações que contribuam para uma melhora na qualidade de vida do paciente. Atua também na avaliação do risco de desenvolvimento da neuropatia diabética e estimulação da regeneração da fibra nervosa conforme Barrile (2013), e quando já instalada a úlcera, atua no tratamento da enfermidade e na prevenção de mais

5 5 complicações, com o auxilio de recursos eletroterapêuticos para o restabelecimento das atividades funcionais e qualidade de vida do paciente. 2.4 Laserterapia O início da terapia laser começou na Europa Oriental, sendo fortemente baseado no trabalho do professor Endre Mester, de Budapeste, conhecido como o pai da bioestimulação, logo a incorporação do laser como instrumento terapêutico tem sido acompanhada na área biomédica desde 1960 (BUSNARDO, 2010). O mecanismo biológico básico promovido pelo laser conforme Virgini-Magalhães (2008) parece ser a absorção de luz vermelha e infravermelha por cromóforos contidos nos componentes protéicos da cadeia respiratória localizado nas mitocôndrias, que ao absorverem a energia desencadeiam uma cascata de eventos bioquímicos como o aumento da atividade enzimática, deposição e organização do colágeno. Na prática clínica e laboratorial utiliza-se amplamente o laser terapêutico em uma faixa espectral variada entre o visível e o infravermelho, destacam-se o laser de baixa intensidade de Hélio-neônio (He-Ne) na faixa espectral do vermelho (visível), o arseneto de gálio (Ga-As) e o arseneto de gálio e alumínio (Ga-Al-As) com emissão na faixa do infravermelho ou visível. Os efeitos da radiação Laser sobre os tecidos dependem da absorção de sua energia e da transformação desta em determinados processos biológicos. Tanto o comprimento de onda da radiação como as características óticas do tecido são partes dos fenômenos que regem a absorção, pois o efeito sobre a estrutura viva depende principalmente da quantidade de energia depositada e do tempo em que esta foi absorvida (AGNE, 2009). Para Virgini-Magalhães (2008) a utilização laser em diferentes comprimentos de onda é capaz de acelerar a formação da epiderme, aumentar a espessura da camada epitelial, promover neovascularização e reorganização de fibras colágenas. O laser atua na cicatrização de feridas cutâneas, acelerando o processo fisiológico da cicatrização, aumentando a neovascularização, melhorando a síntese protéica, remodelando as bordas da ferida, diminuindo a dor do paciente e entre outros efeitos relatados nas literaturas e confirmados nas pesquisas (PINTO et al, 2008). O efeito bioestimulador da aplicação da laser de baixa potência foi preconizado por Mester et al., na década de 60, desde então a laserterapia tem sido considerada como uma terapêutica adjuvante, útil no tratamento de feridas crônicas e tem despertado interesse no caso específico do pé diabético, pelo seu possível efeito benéfico ao nível da microcirculação e na modulação da reparação tecidular. Ela distingue-se do laser tradicional por ser atérmica, tendo potências que variam entre os 5mW e os 500 mw (os lasers tradicionais geram potências de 300 W). Conforme Barbosa (2011) em Medicina Física e de Reabilitação, os lasers mais comuns são os de Hélio-Néon e os de Arsénio- Gálio (AsGa, 904 nm). Outras ações da Laserterapia sobre os tecidos também têm que ser levado em conta como em especial o aumento de regeneração das fibras nervosas lesionadas, ação sobre a aceleração do calo ósseo, aumento do trofismo da pele especificamente sobre os fibroblastos responsáveis pela formação das fibras colágenas e elásticas (AGNE, 2009).

6 6 De acordo com Agne (2009) alguns efeitos bioquímicos dessa terapêutica são o estímulo à liberação de histamina, serotonina e bradicinina, produção de ATP, síntese de prostaglandinas, aumento da atividade fagocitária, vasodilatação capilar e arterial e ação antibactericida, isso de fato em células benignas como mostrado em diversas literaturas, não há relatos suficientes descrevendo os efeitos em tecido maligno. Para Henriques (2010) o laser em células malignas acelera indiretamente mais mutações no processo da carcinogênese, tal fato ainda carece de mais pesquisas científicas para sua comprovação, os efeitos da irradiação em células malignas também não está esclarecida. Agne (2009) discorre que os efeitos dessa radiação sobre os tecidos dependem da absorção de sua energia e da transformação desta em determinados processos biológicos, uma vez que o efeito sobre a estrutura viva depende principalmente da quantidade de energia depositada e do tempo de absorção. O laser Hélio-neônio (He-Ne) é um dos primeiros sistemas de laser de baixa potência, tem como princípio ativo uma mistura de gás hélio e neônio, conhecido pela radiação visível (Vermelho), comprimento de onda 632,8 nm apresentando potencial terapêutico mais destacado em lesão superficial. Atualmente esses sistemas de baixa potência são constituídos de material Arseneto de gálio (Ga-As) conhecido com a radiação invisível (infra-vermelho), tem comprimento de onda 904 nm, regime de emissão pulsado apresentando potencial terapêutico em lesão profunda. Quanto a aplicação, os diversos tipos de laser podem ser aplicados de maneira pontual ou varredura. A aplicação pontual é feita por pontos marcados com antecedência na área a ser tratada, por precaução esta área pode ser coberta por papel filme para que não ocorra contato da ponta do laser com à superfície ulcerada, devido a uma possível contaminação na lesão ou no próprio aparelho, em casos de falta de assepsia antes ou após procedimentos. Cada ponto marcado tem uma dose e um tempo que é calculado pelo equipamento, assim como a maioria dos parâmetros, cabe ao fisioterapeuta ajustá-los conforme a necessidade do paciente. Conforme Agne (2009) o método varredura deve ser empregado em alterações onde é necessário acelerar o processo cicatricial especialmente sobre úlceras de decúbito e diabéticas. A técnica de aplicação utilizada atualmente com maior embasamento cientifico é a técnica por contato, ou seja, após aplicar proteção adequada a caneta emissora de laser, realiza-se contato total da ponta da caneta com o leito da lesão (SPINA, 2008; LOPES, 2008). Alguns pesquisadores utilizam desta técnica apenas nas bordas da lesão, outros apenas no leito mas recentemente foi publicado que a aplicação em ambas às regiões passa a garantir uma melhor distribuição e absorção da energia, tendo como base uma distância de aproximadamente 0,8 a 1cm entre os pontos de aplicação (SPINA, 2008; BAXTER (2000), BRUGNERA (1998) e TRELES (1988) apud LOPES, 2008). Tal aplicação deve respeitar as questões microbiológicas onde se aplica primeiro nas regiões mais limpas e, se for necessária as trocas da película protetora da caneta devem ser realizadas Princípios físicos do Laser O laser é constituído por ondas eletromagnéticas que por definição são perturbações transmitidas através do vácuo ou de um meio gasoso, líquido ou sólido, elas transmitem energia de um ponto a outro sem precisar do transporte de matéria (SPINA, 2008). No caso da luz que é emitida do laser, como uma onda eletromagnética, as variáveis que sofrem oscilação são os vetores do campo elétrico e magnético (LOPES, 2008). Essas variações ocorrem de acordo com o período, comprimento de onda e freqüência, que são tempo gasto para efetuar um ciclo (em segundos), a distância percorrida pela onda em um período (em nanômetros) e o número de ciclos realizados em um segundo (em

7 Hertz), explica Andrade (2010), essas ondas podem ser mecânicas, que precisam de matéria para se propagar como o som, ou não mecânicas também conhecidas como eletromagnéticas que não necessitam de matéria para se propagar, como a luz. A capacidade de penetração de determinada onda eletromagnética, por exemplo, nos tecidos cutâneos se dá pelo comprimento de onda que define o espectro eletromagnético. De acordo com Spina (2008) o laser de baixa intensidade utilizado na prática clínica localiza-se no espectro eletromagnético visível entre 400 a 770 nm. Logo, um comprimento de onda de 670nm promove a estimulação à produção de ATP e divisão celular devido à região do espectro eletromagnético que se localiza. Compreende-se a emissão da luz laser como "pacotes" de energia característicos de um número inteiro de fótons que compõem o feixe de luz, para o laser emitir esse fóton é necessário um átomo de um meio ativo, que é como um núcleo onde se movem pequenas partículas, pode ser líquido, sólido ou gasoso como o Argônio e o HeNe, ou Diodo como o AsGa e o AsGaLnP (LOPES, 2008). De acordo com vários autores, as três características básicas da luz laser são: A coerência, fenômeno onde os feixes se propagam na mesma direção, no tempo e no espaço e com a mesma freqüência. A colimação, onde a luz laser é compreendida como unidirecional, sem divergência de radiação, mesmo se emitida a distância, e conforme Spina (2008) a monocromaticidade onde cada onda de luz laser tem o mesmo comprimento, ou seja, a mesma cor pode variar de acordo com o meio ativo. Ao atingir um tecido, a radiação laser pode ser refletida, absorvida, transmitida ou espalhada. A absorção dessa radiação é realizada de maneira seletiva pelos tecidos, onde cada comprimento de onda exercerá um efeito particular sobre os tecidos variados, atingindo diferentes profundidades de penetração (SPINA, 2008). Essas estruturas que absorvem luz no tecido biológico são chamadas de cromóforos, moléculas fotossensíveis, como a hemoglobina (ANDRADE, 2010). Na laserterapia de baixa intensidade as interações biológicas laser-tecido promovem reações atérmicas, produzindo o efeito fotoquímico que está associado à estimulação direta dos cromóforos, e tem como alvo principal o citocromo da mitocôndria, responsável por converter ADP em ATP (LOPES, 2008). A absorção do laser por citocromos promove aumento na síntese de ATP, influenciando as funções celulares via ativação ou inibição de atividades bioquímicas, fisiológicas e proliferativas, gerando efeitos de biomodulação (SPINA, 2008). O efeito antiinflamatório se dá através do estímulo a degranulação dos mastócitos pela luz laser. Ocorre um aumento na liberação de histamina, principal mediador da inflamação, que promove uma contração das junções endoteliais, dessa forma ocorre vasodilação por mais tempo, aumenta a oferta de aporte sanguíneo para as células de defesa e nutrientes para a região agredida (ANDRADE, 2010). A analgesia ocorre devido a diversas teorias, dentre elas a normalização do potencial de ação da membrana celular, ou seja, com o aumento na produção de ATP estimulado pela aplicação de laser através das mitocôndrias há uma oferta maior dele para a bomba de sódio e potássio (LOPES, 2008). Durante uma lesão, a célula entra em estado de hiperpolarização, onde o limiar das fibras está diminuído e despolariza rapidamente, ocorrendo maior sensibilidade a dor. Com aporte aumentado de ATP para bomba de sódio e potássio através da aplicação do laser, a membrana celular se mantém por mais tempo em repouso, diminuindo a sensibilidade à dor (SPINA, 2008). O efeito circulatório ocorre devido ao aumento do fluxo sangüíneo sem o aumento perceptível de temperatura, podendo ser utilizado em qualquer fase da lesão, alguns pesquisadores como Agne (2009) explicam que os efeitos microcirculatórios estimulados pelo laser ocorrem pelo relaxamento dos esfíncteres pré-capilares e 7

8 8 estímulo a liberação de histamina, promovendo aumento na permeabilidade vascular e favorecendo a neoangiogênese. Na proliferação celular, o fibroblasto que é a célula mais comum do tecido conjuntivo e o responsável pela formação das fibras de colágeno, não se divide com frequência no tecido conjuntivo adulto e entra em mitose apenas quando há lesão do tecido conjuntivo (SPINA, 2008). O estímulo à essa proliferação, segundo alguns autores, se dá por uma intensificação do gradiente eletroquímico na matriz mitocondrial aumentando sua proliferação e a produção de colágeno tipo I. Esse processo ocorre porque a energia laser pode modular a expressão do gene de colágeno na transcrição que aumenta o nível de mrna do colágeno e essa energia intensifica a captação de ácido ascórbico que aumenta a formação de hidroxiprolina, precursora da molécula de colágeno (HENRIQUES, 2010). Fonte: LOPES (2008), adaptado por Ribeiro (2009) Figura 2. Interação da luz laser com os tecidos Príncipios de aplicação clínica do Laser Além do comprimento de onda que é determinado no meio ativo utilizado no aparelho e que conseqüentemente definirá a capacidade de penetração da luz nos tecidos, alguns parâmetros são importantes nos tratamento com laser, como comprimentos de onda mais curtos no intervalo do visível são mais apropriados para o tratamento de condições da pele, esse espectro eletromagnético está entre 632,8nm a 770nm. A Potência, em miliwatts (mw), fixa e invariável e determinante para o tempo de aplicação, equipamentos com potência média superior a 30 mw proporcionam um tempo menor de aplicação. Densidade de potência, que é a potência por unidade de área (mw/cm²), para determinação deste parâmetro utilizamos a fórmula: DP = P(W) x A (cm²). É importante salientar que a área a ser utilizada para o cálculo deve corresponder à área do feixe da caneta aplicadora de laser, e não a área a ser tratada. Para Lopes (2013) a energia ou fluência, dada em J (joules) é a energia total transmitida por unidade de área, ou seja, especificada por ponto irradiado. Fluência (J/cm²) = Potência (W) x Tempo (s) Área de irradiação (cm²) Para cada ponto da lesão irradiada, logo, E = P (W) x T (s). Independentemente da potência de emissão do laser, é obrigatório o uso de óculos protetor que deverá atender o comprimento de onda da luz, ou seja, as lentes desses óculos estão preparadas para filtrar um espectro pequeno. Os parâmetros de filtros devem estar identificados na lente e

9 9 para proporcionar maior proteção aos olhos é necessário que o óculos tenha design apropriado (AGNE, 2009). Não existe um consenso sobre a dosimetria ideal para determinado tipo de lesão, apenas relatos baseados nas pesquisas clínicas que obtiveram os resultados mais eficientes e na experiência dos principais pesquisadores da área de laser de baixa intensidade. 3 Metodologia Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica onde foram pesquisados artigos científicos desde o início de Janeiro de 2013 sobre a eficácia da laserterapia em úlceras do pé diabético, a revisão da literatura foi conduzida com foco nas publicações dos últimos cinco anos (2008 a 2013). As fontes bibliográficas investigadas foram: Portal de Periódicos da CAPES, SCIELO (Scientific Electronic Library Online) e Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da Universidade de São Paulo e os descritores de assunto utilizados isoladamente e em combinação, foram: Laserterapia, Pé diabético e Fisioterapia. 3.1 Critérios de elegibilidade Foram incluídos estudos científicos que avaliaram a terapia com laser, onde a terapêutica foi colocada em comparação com placebo ou outro método eletroterapêutico em que o objetivo era avaliar a cicatrização e dor. Em primeira análise, excluíram-se os artigos encontrados duplicados e aqueles que tratavam de terapia farmacológica a respeito do diabetes. Após segunda análise, foram selecionados apenas estudos que citavam sobre a avaliação das propriedades do laser, diabetes e a atuação da fisioterapia nessa enfermidade, nos idiomas português ou inglês e com textos disponíveis on-line, na íntegra. Os critérios de exclusão foram os seguintes: (1) a inclusão de outros temas diferentes do proposto neste estudo, (2) estudo em duplicata, (3) estudos com mais de cinco anos de publicação, e (4) estudo imcompleto, não disponível na íntegra. 4 Resultados A estratégia de busca resultou em 164 artigos publicados nos últimos cinco anos nas fontes de dados Portal de Periódicos da CAPES, SCIELO e Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da Universidade de São Paulo, dos quais 28 estudos foram considerados como potencialmente relevantes para análise detalhada. No entanto, apenas 19 estudos tratavam sobre a terapêutica laser em modelos animais e/ou modelos humanos com úlcera diabética e outros tipos de feridas cutâneas preenchendo assim os critérios de elegibilidade para a revisão sistemática. A Tabela 3 mostra o diagrama de fluxo dos estudos incluídos nesta revisão. 164 resumos com palavras-chave relevantes para a revisão. N= 103 Scielo N= 16 Capes N= 45 USP Estudos em duplicata N= 31 Estudos excluídos com base no título ou outros N= 60 Estudos detalhados para revisão N= 28 Estudos incluídos N= 19 Estudos excluídos com base nos critérios ou incompleto N=26 Tabela 3. Características resumidas dos resultados

10 10 5 Discussão A utilização da laserterapia em pacientes com pé diabético tem sido proposta como um tratamento alternativo. Nos artigos pesquisados tem sido demonstrado que a regeneração tissular torna-se mais eficaz quando tratada com laser de baixa intensidade. Uma vez que essa irradiação com laser HeNe acelera o processo cicatricial, com maior deposição de colágeno (REIS, 2008), logo são mostradas várias intervenções com diversas metodologias que citam o recurso como eficaz para este tratamento, no entanto, há também estudos que discordam por encontrarem resultados não tão satisfatórios em suas pesquisas. Freitas et al (2012) investigou as diferenças entre as terapias associadas e isoladas do laser e microcorrentes no reparo de lesões por queimadura em 40 ratos, ele os dividiu em quatro grupos: grupo controle (GC); grupo microcorrente (GM), grupo laser (GL) e grupo laser/ microcorrente (GLM), tratados com laser associado a microcorrentes, durante 10 dias. Observou que houve diferença significativa entre os grupos para a produção de fibroblastos (p=0,0003), colágeno (p=0,0153), neoangiogênese (p=0,0031) e anexos cutâneos (p=0,0004). Comprovou que o laser e a microcorrente separadamente tem efeitos benéficos para a cicatrização tecidual, pois ocorreu o aumento da presença de fibroblastos, logo, a aplicação de apenas uma das modalidades foi mais eficaz que a terapia associada. Hawkins e Abrahamse (2008) aplicaram doses de 0,5; 2,5; 5, 10 e 16 J/cm, dois dias consecutivos a fibroblastos da pele humana, mostrou-se que 5 J/cm estimulou a atividade mitocondrial, a proliferação celular e a migração dos fibroblastos, indicando que essa dose obteve maior eficiência em relação as outras, pois não apresentaram efeitos tão satisfatórios quanto a de 5 J/cm. Busnardo (2010) avaliou os efeitos do laser de baixa potência hélio e neônio na cicatrização de feridas cutâneas de 60 ratos Wistar, divididos em dois grupos sendo um o grupo controle, e o grupo do experimento com aparelho de laser de HeNe com potência contínua máxima de 5mW, comprimento de onda de 632,8 nm, visível com densidade de energia de 4J/cm², área de raio do laser de 0,015 cm², durante 36 segundos, em três pontos da lesão. As feridas foram avaliadas no 3º, 7º e 14º dia de pósoperatório, concluiu-se que a irradiação com laser de baixa intensidade não modifica a qualidade da reação inflamatória, mas diminui a intensidade dela e aumenta a deposição do colágeno, que sequenciou a pesquisa em três tempos, com especificação do raio do laser, tempo, potência contínua máxima e observou que ocorre realmente o aumento da deposição de colágeno, mas que não há modificação bruta na qualidade da reação inflamatória, apenas na sua intensidade. Hawkins e Abrahamse (2008) relatam ainda que o comprimento de onda interfere potencialmente na resposta celular. Os resultados de seu estudo indicaram que o laser de 632,8 nm resultou em efeito estimulatório mais efetivo do que 830nm em fibroblastos humanos. De acordo com Andrade (2010) a efetividade do laser se deve em grande parte à sua diferença da luz ordinária em características como a monocromaticidade, coerência e colimação. Silveira e Silva et al (2008) dividiram três grupos controle 18 ratos Wistar durante 5 dias, n=6 com 2 J/cm², n=6 com 4 J/cm², n=6. Realizou-se uma ferida de 8 x 8 mm no dorso do rato. Trinta minutos após a última irradiação, os ratos foram submetidos à eutanásia, e o tecido irradiado foi removido cirurgicamente e armazenado a -70ºC para análise bioquímica. Avaliaram-se os efeitos da laserterapia Arseneto de Gálio (AsGa), nos parâmetros oxidativos na cicatrização de feridas em ratos, na forma de onda pulsada, feixe não visível, comprimento de onda de 904 nm, potência de pico de 15 mw, frequência de 2000 Hz e área de secção transversal do feixe de 0,07 cm².

11 11 Pinto e Anjos et al (2009) verificaram a influência da laserterapia AsGa com potência de 150mW com doses de 60 a 120 J/cm² e concluiu que essa dose foi altamente benéfica para o paciente, o qual relatou maior conforto em relação à dor e melhora no processo da cicatrização, e que o sucesso da terapêutica ocorreria em qualquer localização, a desse paciente tratava-se de uma úlcera na região do calcâneo e no hálux durante 6 semanas totalizou 10 sessões com redução importante na terceira sessão acompanhada de diminuição da dor. De acordo com Pinto et al (2008) esse efeito analgésico da terapia laser é devido a manutenção do potencial de membrana e da liberação de endorfinas. A aplicação de um laser de HeNe aumenta a síntese de pró-colageno, independentemente do crescimento celular, estimula a angiogênese, aumenta a resistência das cicatrizes a forças de tensão e aumenta a epitelização. A LTBP também estimula diretamente o sistema imunitário, o que pode ajudar a prevenir infecção de feridas crônicas (BARBOSA, 2011). Autor Sinais avaliados Protocolo de aplicação Resultados Hawkins (2008) Produção de fibroblastos, colágeno, tecido cutâneo. Doses de 0,5; 2,5; 5, 10 e 16 J/cm, dois dias consecutivos a fibroblastos da pele humana 5 J/cm estimulou a atividade mitocondrial, a proliferação celular e a migração dos fibroblastos. Silveira et al (2008) Parâmetros oxidativos na cicatrização das feridas 18 ratos Wistar divididos randomicamente em 3 grupos (controle 5 dias, n=6; 5 dias/2 J/cm2, n=6; 5 dias/4 J/cm2, n=6). As células são protegidas contra danos oxidativos durante a cicatrização Pinto et al (2009) Produção fibroblastos analgesia de e Laser de AsGa com potência de 150mW com doses de 60 a 120 J/cm² durante 6 semanas, em 10 sessões Melhora na cicatrização tecidual e redução da dor Busnardo (2010) Tipos de reações inflamatórias, colágeno e maturidade da cicatriz Laser de HeNe, potência contínua máxima de 5mW, 632,8 nm, 4J/cm2, área de raio do laser de 0,015cm2, durante 36 segundos, em três pontos da lesão. Sem alteração na resposta inflamatória nem na maturidade da cicatriz e maior deposição de colágeno Freitas et al (2012). Produção de fibroblastos, colágeno, neoangiogênese e anexos cutâneos. 40 ratos Wistar divididos em 4 grupos controles: grupo controle; grupo microcorrente, grupo laser e grupo laser/microcorrente, tratados com laser associado a microcorrentes. Melhora na cicatrização tecidual apenas com a terapia laser e não com a associada. Tabela 4. Resumo dos estudos pesquisados neste artigo sobre os efeitos do laser terapêutico. Os resultados obtidos em vários artigos com metodologia e dosimetria variadas são conflitantes, considerando que a cicatrização de feridas é um processo complexo, o objetivo deste artigo foi avaliar a eficácia do laser com melhores resultados no processo de reparo tecidual, na cicatrização do pé diabético, no entanto apenas as características gerais do laser e seus benefícios são ressaltados na maioria dos estudos, e os parâmetros tanto físicos quanto químicos são variados de forma que todos parecem apresentar resultados satisfatórios para cada metodologia aplicada, não havendo parâmetros

12 12 homogêneos e claramente estabelecidos. Apesar de inúmeras pesquisas sobre seus efeitos, existe grande dificuldade em se justificarem as variáveis físicas como: técnica de aplicação, doses, profundidade, modos e tempo de exposição (BUSNARDO, 2010) 6 Conclusão Os estudos mostram a eficácia do laser em úlceras de pé diabético onde há uma dificuldade maior na cicatrização, sendo um promissor recurso eletroterapêutico e já bastante utilizado para tratamentos de importantes lesões como as úlceras diabéticas, uma vez que proporciona uma cicatrização de qualidade e promove analgesia ao paciente. Constatou-se que na derme lesionada ocorre uma sequência de eventos que levam a remodelação celular seguida da remodelação tecidual e cicatrização da ferida, assim os métodos de laserterapia tem efeito positivo corroborando com a cicatrização em questão. Por ser de rápida aplicação e de baixo custo, a LTBP é altamente indicada e pode ser utilizada no tratamento do pé diabético (BARBOSA, 2011). Na prática clínica do fisioterapeuta, além da laserterapia tem sido observado o uso associado das terapias como forma de potencializar os efeitos supracitados, uma vez que o pé diabético caracteriza-se por úlceras plantares de cicatrização lenta, que se forma em consequência de traumatismos aparentemente insignificantes. Se não tratadas, essas úlceras podem tornar-se mais profundas, resultando em complicações maiores como as gangrenas, e ocasionando a amputação nos casos mais graves. E, apesar de toda a existência favorável da eficácia do laser nas lesões cutâneas, inclusive nas úlceras de pé diabético, a inconsistência dos resultados publicados instala ainda dúvidas que residem na heterogeneidade dos parâmetros físicos e clínicos utilizados nos diversos estudos, limitando a comparação dos resultados e tornando a replicação na prática clínica inviável, pelos inúmeros parâmetros e metodologias que não seguem um padrão de análise e não chegam a um consenso. Logo, são necessários estudos bem controlados e mais homogêneos, para avaliar esta modalidade terapêutica e, conforme os resultados, especificar os parâmetros físicos a utilizar e quais as populações de diabéticos que mais se beneficiariam da sua aplicação, e dessa forma chegar a um consenso sobre esta terapêutica. 7 Referências AGNE, J.E. Eu sei eletroterapia. Santa Maria: Pallotti, ANDRADE, A. G.; LIMA, C. F.; ALBUQUERQUE, A. K. Effects of the therapeutic laser on the wound healing of burns: a bibliographic review. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(1):21-30 BARBOSA, C.; SIMÕES, H.; LORGA, S. ; LORGA, S.; MENDES, M. Laserterapia de Baixa Potência no Tratamento de Úlceras Diabéticas. Um Problema de Evidência. Centro Editor e Livreiro da Ordem dos Médicos. Acta Med Port BARRILE, S. R. et al. Comprometimento sensório-motor dos membros inferiores em diabéticos do tipo 2. Fisioter Mov BUSNARDO, V. L.; SIMÕES, M. L. P. Os efeitos do laser hélio-neônio de baixa intensidade na cicatrização de lesões cutâneas induzidas em ratos. Rev Bras Fisioter Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009 / Sociedade brasileira de diabetes. - [3.ed.]. - Itapevi, SP : A. Araújo Silva Farmacêutica, ISBN DUARTE, N. ; GONÇALVES, A. Pé diabético. Angiologia e Cirurgia vascular. Vol. 7, Número 2, Junho FACHIM, Odília. Fundamentos de Metodologia. São Paulo: Saraiva, FERNANDES, José. Técnicas de Estudo e Pesquisa.Goiânia: Kelps, HAWKINS-EVANS, D.; ABRAHAMSE, H. Efficacy of three laser wavelengths for in vitro wound healing. Photodermatol Photoimunol Photomed HENRIQUES, Á. C. G.; CAZAL, C.; CASTRO, J. F. L. Ação da laserterapia no processo de proliferação e diferenciação celular. Revisão da literatura. Rev. Col. Bras. Cir

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