A Evolução da Questão do Nexo de Causalidade Entre Doença e Trabalho no Entendimento Técnico-Científico, Legal e Normativo Brasileiro

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1 A Evolução da Questão do Nexo de Causalidade Entre Doença e Trabalho no Entendimento Técnico-Científico, Legal e Normativo Brasileiro Curso de Formação Continuada: Estabelecimento do Nexo de Causalidade entre Doença e Trabalho CSJT/TST/ENAMAT Comitê Gestor do Programa Trabalho Seguro Brasília, de agosto de 2015 Prof. René Mendes

2 Plano de Aula 1. Evolução do Entendimento Técnico-Científico 2. Evolução do Entendimento Legal e Normativo Brasileiro 3. Introdução do Nexo Epidemiológico no Pensamento de Causalidade no Brasil 4. Considerações Finais e Discussão Geral

3 1. Evolução do Entendimento Técnico-Científico

4 Nexo Causal : uma causa -> um efeito CAUSA EFEITO

5 CAUSAS = Processos de trabalho nocivos ou perigosos Objetos de trabalho Exemplos Meios de trabalho Exemplos Ambientes de trabalho Exemplos Condições de trabalho - Exemplos

6 Objetos de trabalho nocivos Exemplo: amianto (asbesto) crisotila Mesotelioma maligno de pleura

7 MORRONE L. C; Andrade, M. Anemia aplástica pelo benzeno em uma indústria de plásticos - ocorrência de quatro casos fatais. In: Congresso Nacional de Prevenção de Acidentes do Trabalho, 1974, São Paulo. Anais... São Paulo, Fundacentro, p.741

8 Métodos de trabalho segmentados e alienantes

9 Condições de trabalho perigosas...

10 Carga de Trabalho (física e mental/psíquica)

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12 Nexo Causal : uma causa -> múltiplos efeitos EFEITO 1 CAUSA EFEITO 2 EFEITO 3 EFEITO 4

13 Nexo Causal : múltiplas causas -> CAUSA 1 um efeito CAUSA 2 EFEITO CAUSA 3 CAUSA 4

14 Morte por excesso de trabalho

15 Suicídio desencadeado pelo trabalho

16 Trabalho ou Ocupação como um Fator de Risco Fator de Risco : Um aspecto do comportamento pessoal ou do estilo de vida, da exposição ao meio ambiente, ou uma característica própria ou herdada do indivíduo que se sabe, tendo como base a evidência epidemiológica, estarem associados com condições importantes de se prevenir para proteger a saúde. O fator de risco representa uma probabilidade maior de ser atingido por determinada afecção ou dano. (Fonte: Luís Rey, Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde, 1999)

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19 Trabalho ou Ocupação como uma Concausa... o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, para redução ou perda da sua capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a sua recuperação (Inciso I do Artigo 21, Lei no /91).

20 Nexo Causal : múltiplas causas -> múltiplos efeitos CAUSA 1 EFEITO 1 CAUSA 2 EFEITO 2 CAUSA 3 EFEITO 3 CAUSA 4 EFEITO 4

21 Classificação proposta por Richard Schilling ( ) (Schilling, R.S.F. More effective prevention in occupational health practice? Journal of the Society of Occupational Medicine, 39:71-9, 1984.) CATEGORIA I-Trabalho como causa necessária II-Trabalho como fator contributivo, mas não necessário III-Trabalho como provocador de um distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida EXEMPLOS Intoxicação por chumbo Silicose Doenças profissionais legalmente prescritas Outras Doença coronariana Doenças do aparelho locomotor Câncer Varizes dos membros inferiores Outras Bronquite crônica Dermatite de contato alérgica Asma Doenças mentais Outras

22 Classificação proposta por Richard Schilling ( ) (Schilling, R.S.F. More effective prevention in occupational health practice? Journal of the Society of Occupational Medicine, 39:71-9, 1984.) CATEGORIA I-Trabalho como causa necessária II-Trabalho como fator contributivo, mas não necessário Nexo Epidemiológico! III-Trabalho como provocador de um distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida EXEMPLOS Intoxicação por chumbo Silicose Doenças profissionais legalmente prescritas Outras Doença coronariana Doenças do aparelho locomotor Câncer Varizes dos membros inferiores Outras Bronquite crônica Dermatite de contato alérgica Asma Doenças mentais Outras

23 2. Evolução do Entendimento Legal e Normativo Brasileiro

24 Legislação Previdenciária (Art. 20 da Lei 8.213/91) Grupo 1: Doença Profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social;

25 Legislação Previdenciária (Art. 20 da Lei 8.213/91) Grupo 2: Doença do Trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relação mencionada no inciso I.

26 Legislação Previdenciária (Redação atual do Artigo 21-A da Lei 8.213/91) Art. 21-A. A perícia médica do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) considerará caracterizada a natureza acidentária da incapacidade quando constatar ocorrência de nexo técnico epidemiológico entre o trabalho e o agravo, decorrente da relação entre a atividade da empresa ou do empregado doméstico e a entidade mórbida motivadora da incapacidade elencada na Classificação Internacional de Doenças (CID), em conformidade com o que dispuser o regulamento.

27 Lei Orgânica da Saúde (Parágrafo 3º do Art. 6º da Lei 8.080/90) Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destina, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho, abrangendo: (...) Inciso VII - revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas no processo de trabalho, tendo na sua elaboração a colaboração das entidades sindicais;

28 Eventos mais importantes, no final da década de 1990, relacionados com o tema Criação, pelo Ministério da Saúde, de Comissão para elaborar lista de doença relacionadas ao Trabalho (1998/1999); Disponibilização da Lista do MS ao Ministério da Previdência Social, e sua introdução no Anexo II do Decreto no /99 (maio de 1999); Publicação oficial da Lista pelo Ministério da Saúde, através da Portaria MS/GM 1.339/99 (setembro de 1999). Elaboração e publicação, pelo Ministério da Saúde/OPAS, do livro Doenças relacionadas ao trabalho: Manual de procedimentos para os serviços de saúde (2000).

29 Acesso à Lista da Portaria MS/GM 1.339/99 referência dos agravos originados no processo de trabalho no Sistema Único de Saúde, para uso clínico e epidemiológico ncas_relacionadas_trabalho_2ed_p1.pdf

30 Acesso livre ao Manual em PDF: Doenças Relacionadas ao Trabalho: Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde (OPAS/Ministério da Saúde, 2001) Disponível em: ncas_relacionadas_trabalho1.pdf

31 LISTA A do Decreto 3.048/99 e da Portaria MS/GM 1.339/99 Agentes ou Fatores de Risco de Natureza Ocupacional Relacionados com a Etiologia de Doenças Profissionais e de Outras Doenças Relacionadas com o Trabalho PARA CADA AGENTE AS DOENÇAS CORRESPONDENTES...

32 Exemplo da Lista A: Asbesto (Amianto) Neoplasia Maligna do Estômago (C16.-) Neoplasia Maligna da Laringe (C32.-) Neoplasia Maligna dos Brônquios e do Pulmão (C34.-) Mesotelioma da Pleura (C45.0), do Peritônio (C45.1), do Pericárdio (C45.2) Placas Epicárdicas ou Pericárdicas (I34.8) Asbestose (J60.-) Derrame Pleural (J90.-) Placas Pleurais (J92.-)

33 Lista A e o Nexo Causal (Schilling I) CAUSA ( agente ou fator de risco ) EFEITO (CID)

34 Lista A e o Nexo Causal (Schilling I e III) Efeito 1 (CID) CAUSA ( agente ou fator de risco ) Efeito 2 (CID) Efeito 3 (CID) Efeito 4 (CID)

35 LISTA B do Decreto 3.048/99 e da Portaria MS/GM 1.339/99: DOENÇAS RELACIONADAS COM O TRABALHO: lista elaborada pelo Ministério da Saúde, a partir da relação de agentes etiológicos ou fatores de risco de natureza ocupacional, ampliada e atualizada, e disposta segundo a taxonomia, nomeclatura e codificação da CID-10 PARA CADA DOENÇA OS AGENTES CORRESPONDENTES...

36 Exemplo da Lista B: Neoplasia da Cavidade Nasal e dos Seios da Paranasais (CID C30-C31) Radiações ionizantes Níquel e seus compostos Poeiras de madeira e outras poeiras orgânicas da indústria do mobiliário Poeiras da indústria do couro Poeiras orgânicas (na indústria têxtil e em padarias) Trabalhadores da indústria do petróleo

37 A Lista B contém 232 categorias da CID-10, distribuídas em 15 capítulos da mesma Classificação; quando se juntam categorias com subcategorias segundo os conceitos adotados pela CID-10, estima-se em aproximadamente 400 o número de agravos relacionados ao trabalho, listados a partir da CID-10

38 Lista B e o Nexo Causal (Schilling I, II e III) Causa 1 EFEITO (CID) Causa 2 Causa 3 Causa 4

39 3. Introdução do Nexo Epidemiológico no Pensamento de Causalidade no Brasil

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42 Algumas Expressões do Nexo Epidemiológico no Brasil, a partir de 1999 Adoção deliberada do título da lista do Ministério da Saúde (1999): Doenças Relacionadas ao Trabalho Adoção da mesma Lista da Saúde pela Previdência Social (Anexo II do Decreto 3.048/1999 e Decreto 6.957/2009.) Adoção da categoria II da Classificação de Schilling, como critério de inclusão de doenças relacionadas ao trabalho nas Listas A e B Desenvolvimento do conceito de nexo técnico epidemiológico previdenciário (NTEP), e sua adoção na Previdência Social, a partir de 2009, gerando a Lista C...

43 LISTA C do Decreto 3.048/99 (e suas atualizações): A partir de 2006, com o Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário Resolução do Conselho Nacional de Previdência Social (Res. 1269/2006) Lei No , 26/12/2006. Decreto No , 13/2/2007. Instruções Normativas do INSS No. 16 (27/3/2007) e no. 31 (10/8/2008) Decreto Nº. 6957/2009 Lei Complementar No. 150 (1/6/2015) Outros

44 Critérios de Inclusão e Nexo (Anexo II do Decreto 3.048/99 e NTEP) Lista A (1999) Fatores de Risco Doenças Lista B (1999) Doenças Fatores de Risco LISTA C - NTEP (2009) CNAE Doenças

45 Reflexões sobre Dificuldades e Limites no uso do Nexo Epidemiológico a) Como visto, o nexo epidemiológico foi inaugurado por Ramazzini (1700), utilizado ao longo da história, utilizado pela OMS ( doenças relacionadas ao trabalho, a partir de 1984), utilizado pela OIT (2010), utilizado por Schilling (grupo II), utilizado na Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho ( Lista A e Lista B do MS e MPS, 1999), e também pela Previdência Social ( Lista C ou NTEP). b) O nexo epidemiológico é importante para orientar o raciocínio clínico, mas ele é construído em bases populacionais, obrigando levar o raciocínio para os enfoques e ideias de RISCO, PROBABILIDADE, RISCO RELATIVO (e suas variações), RISCO ATRIBUÍVEL e FRAÇÃO DE RISCO ATRIBUÍVEL.

46 c) O nexo epidemiológico é fundamental para orientar ações de saúde coletiva no trabalho (promoção da saúde, prevenção de doença, intervenções etc) = Medicina do Trabalho Preventiva, dentro da SST! d) O nexo epidemiológico, baseado no raciocínio epidemiológico aponta mais para perfis de saúde/doença de pessoas (trabalhadores) e de populações, na perspectiva da integralidade ( saúde integral do trabalhador ), do que para firmar diagnóstico de doenças individuais... e) O nexo epidemiológico não é uma boa ferramenta para a lógica pericial, médico-legal, indenizatória, reparadora. Por ser baseado em probabilidade ou risco populacional, não pode dar respostas categóricas, do tipo sim ou não, frente a situações individuais!

47 4. Considerações Finais e Discussão Geral