AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO DO HOSPITAL GERAL CÉSAR CALS UM HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA, EM FORTALEZA CEARÁ

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO DO HOSPITAL GERAL CÉSAR CALS UM HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA, EM FORTALEZA CEARÁ Regina Lúcia Portela Diniz FORTALEZA CE 2003

2 REGINA LÚCIA PORTELA DINIZ 2 AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO DO HOSPITAL GERAL CÉSAR CALS UM HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA, EM FORTALEZA CEARÁ Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade Estadual do Ceará para obtenção do título de Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Orientador: Dr. José Wellington de Oliveira Lima Co-orientadora: Dra. Cristina Maria Gomes do Monte Fortaleza 2003

3 3 DEDICATÓRIA ESPECIAL À Deus, criador, compassivo e amigo maior, pela escuta silenciosa e o olhar bondoso apontando meus caminhos. Sem ELE, nada. À minha Mãe, por tudo! A sua presença em mim, dia a dia, vence a dor da saudade... Ao meu Pai, pela determinação e perseguição das intenções deixadas. Um exemplo que o tempo não apaga! Ao Sérgio, marido e companheiro de todas as horas, pelo incentivo e o ombro amigo, sem tréguas... À Milena, David, Débora e Bárbara, sem os quais não teria sentido a luta e o brilho das vitórias. Amores sem precedentes, nem substitutos. Às mães deste estudo, pela solidariedade e permissão do auxílio, sem troca. Sem elas nada teria começado... Seria só a vontade.

4 AGRADECIMENTOS 4 Ao Professor Dr. José Wellington, meu orientador quem melhor alia a mente de um cientista a alma de um ser gente, pelo muito da sua paciência, o meu agradecimento. À Professora Dra. Cristina Monte, minha co-orientadora mestre de profissão, solícita por excelência, amiga por convicção, a quem muito devo... À amiga Anamaria Cavalcante, a quem Deus presenteia com a combatividade de um guerreiro e a criatividade de um artista, e que ela insiste em compartilhar com tantos. Se não fora seu incentivo, este projeto teria sido adiado... À Rejane Santana, amiga e irmã, a quem anonimados bebês tanto devem, pelo trabalho competente e abnegado, a favor da saúde da criança, e da qual me orgulho de chamar amiga. À Professora Dra. Sandra Grisi, pela serenidade e objetividade que tanto me contaminaram e incentivaram a continuar a trajetória. Ao Professor Eddie William, pela humildade e desprendimento, pela vontade de ajudar, a quem muito agradeço pelos primeiros passos. Ao amigo João Borges, então Diretor do Hospital Geral César Cals, que sem o seu consentimento teríamos que mudar a rota. Aos funcionários do bloco 700 do Hospital Geral César Cals, pela compreensão e profissionalismo.

5 5 À Berenice e a Claudinha, pela paciência e carinho. Que ajuda (!), sem direito ao esquecimento. Aos meus colegas de Mestrado, que me permitiram retroceder no tempo, quando entre um cafezinho e outro, adoçávamos os nossos sonhos e celebrávamos a arte de viver e conviver!

6 6 Se não fores estrada, sê vereda. Se não podes ser sol, sê uma estrela. Não é pelo tamanho que se vence: Sê o melhor daquilo que fores. (Douglas Malloch)

7 7 SUMÁRIO RESUMO SUMMARY 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Termos utilizados sobre alimentação infantil e seu significado A importância do aleitamento materno, suas características e 23 duração Dificuldades da amamentação Alimentação complementar para crianças menores de dois anos O que são práticas adequadas de alimentação infantil Qual a alimentação ideal para as crianças menores de dois anos Idade apropriada para a introdução de alimentos complementares A atual situação nutricional e alimentar da criança brasileira menor de dois anos O estado nutricional Peso ao nascer Aleitamento materno Alimentação complementar Práticas de higiene, preparo, administração e estoque dos alimentos complementares Carências nutricionais de Ferro e de Vitamina A Estratégias para a promoção da alimentação infantil A Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) O impacto das ações da iniciativa Hospital Amigo da Criança no aleitamento materno Aconselhamento em amamentação Promoção da alimentação complementar... 50

8 8 3 OBJETIVOS Geral Específicos HIPÓTESE... MÉTODO Tipo de estudo Área e população estudada O Hospital Geral César Cals Desenho do estudo Seleção da amostra Variáveis Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES... RECOMENDAÇÕES... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... ANEXOS

9 9 RESUMO Este estudo, descritivo e transversal, entrevistou 217 puérperas internadas no alojamento conjunto do Hospital Geral César Cals um Hospital Amigo da Criança, na cidade de Fortaleza, Região Nordeste do Brasil. Teve como propósitos avaliar o cumprimento dos DEZ PASSOS para o sucesso do Aleitamento Materno da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC); o conhecimento das mães assistidas em um Hospital acreditado na IHAC e comparar o ensino transmitido à gestantes com pré-natal realizado em Hospitais Amigo da Criança, e em outros serviços. Foram incluídas, mães de crianças com mais de 12 horas de vida, nascidas de parto normal e em Aleitamento Materno exclusivo. A maioria das mães tinha boa escolaridade (apenas 5,07% não havia freqüentado a escola); 22,58% das mães trabalhava fora do lar; o pai do bebê era o chefe da família, em 73,73%; 47,92% eram primíparas e 81,4% das mulheres restantes, amamentaram o filho anterior. Os dados obtidos demonstraram que o hospital estudado cumpre integralmente os PASSOS 1, 2, 6, 7, 8 e 9 da IHAC; apresentou uma cobertura para mais de 80% das mães, no Passo 10 e inferior a 80%, portanto insatisfatória, nos Passos 3, 4 e 5. As normas existentes de incentivo ao aleitamento estavam, em grande parte, sendo executadas, e a análise comparativa quanto ao repasse de informações sobre o aleitamento materno no pré-natal realizado em Hospitais Amigo da Criança, mostrou ser superior ao transmitido em outros serviços. O estudo demonstrou que a maioria das mães tinham conhecimento correto sobre a idade apropriada para a introdução de alimentação complementar (92,2%), bem como, quanto a intenção de amamentar exclusivamente seus filhos até o sexto mês de vida (85,71%). Foram formuladas recomendações a serem implementadas para maior efetividade do serviço.

10 10 ABSTRACT This descriptive and cross - sectional study interviewed 217 women at the Hospital Cesar Cals, in the city of Fortaleza, Northeast Brazil, in their post-partum period. The purpose was to assess the compliance of the institution regarding the adoption of the TEN STEPS for the success of exclusive breastfeeding stated by the Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI); the knowledge of the mothers cared in such recognized hospital and to compare the teaching given during the ante natal care in a BFHI and that given in other health units. The inclusion criteria were: mothers of more than 12 hour old children, born via normal delivery, breastfeeding only. Most of the mothers had a good educational level (only 5,07% never went to school); 22,58% had a job outside home; 73,73% of the newborns fathers were the head of the family; 47,92% of the mothers were in first birth and 81,4% of the rest of them breastfed the last baby. The data showed that the hospital fully attend the STEPS 1, 2, 6,7, 8 and 9 of the BFHI; STEP 10 is accomplished by more than 80% of the mothers and STEPS 3, 4 and 5 are seen in less of 80% and, thus, were considered unsatisfactory. The rules for breastfeeding incentive were, in great part, been executed and the comparative analysis about the dissemination of information about breastfeeding furing the ante natal care showed to be higher in the BFHI than in other health units. The study found that most of the mothers knows about the appropriate age for weaning (92,2%) as well as about the duration of six months for exclusive breastfeeding (85,71%). Recommendations to improve the effectiveness of the service were pointed out.

11 INDICE DE ABREVIATURAS E SIGLAS 11 HGCC Hospital Geral César Cals IHAC Iniciativa Hospital Amigo da Criança MEAC Maternidade Escola Assis Chateaubriand MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde PNIAM Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno SESA CE Secretaria da Saúde do Estado do Ceará SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

12 12 INDICE DE TABELAS E QUADRO Quadro 1 - Quadro comparativo leite materno x leite de vaca Tabela 1 - Caracterização sócio econômica das 217 mães expostas a uma intervenção para incentivar o aleitamento materno e de suas famílias Tabela 2 - História Reprodutiva e do pré-natal da gravidez index de 217 mães expostas a intervenção para incentivar o AleitamentoMaterno, na cidade de Fortaleza Tabela 3 - Número de filhos, de consultas pré-natal e prática de amamentação do filho anterior de uma amostra de mães com pré-natal realizado em um Hospital Amigo da Criança, na cidade de Fortaleza Tabela 4 - Respostas afirmativas de uma amostra de mães, segundo exposição ao pré - natal em um Hospital Amigo da Criança, na cidade de Fortaleza Tabela 5 - Respostas de uma amostra de mães quanto a condutas e práticas dos profissionais de um Hospital Amigo da Criança Tabela 6 - Respostas das mães quanto a intenção e a duração do aleitamento materno exclusivo... 73

13 13 INTRODUÇÃO 1. INTRODUÇÃO A desnutrição infantil continua sendo parte prioritária da agenda de saúde pública dos países em desenvolvimento apesar dos esforços realizados por organismos internacionais e por órgãos governamentais, (GOVE, 1997). Estudos recentes indicam que o nanismo nutricional se inicia na faixa etária de alguns meses após o nascimento, até cerca de dois anos de idade, coincidindo com a idade na qual alimentos complementares, em adição ao leite materno, são introduzidos na dieta (WHO, 1998a). Assim sendo, é possível que abordagens programáticas inovadoras direcionadas à promoção do aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida, e da alimentação complementar adequada em menores de dois anos, possam ser mais custo-efetivas do que aquelas dirigidas ao grupamento pré-escolar, e ter um sucesso sem precedentes históricos na redução da desnutrição na infância (WHO, 1998). No Brasil, à semelhança de outros países em desenvolvimento, a desnutrição e a mortalidade infantil, em decorrência de infecções associadas, estão intimamente relacionadas a práticas alimentares desfavoráveis para as crianças menores de dois anos, particularmente em populações socialmente menos favorecidas. Para enfrentar essa situação, um recente esforço governamental realizado pelo Ministério da Saúde, com apoio da OPS-Brasília e da Universidade Federal de Pelotas, resultou na definição de Guias Alimentares para crianças brasileiras menores de dois anos. Esses guias tem como uma das suas recomendações a promoção do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida (OPAS/OMS, 2000). Um dos subprodutos deste trabalho, confirmou a gravidade da situação em que particularmente se encontram as crianças do Nordeste (MONTE; SÁ, 1998). Os guias, preliminarmente definidos, não se concretizarão, no entanto, a menos que sejam culturalmente aceitáveis e viáveis para as mães das crianças menores de dois anos, e promovidos através de estratégias adequadas à realidade da região.

14 14 No Ceará, esforços governamentais com vistas à redução da mortalidade infantil e à promoção da nutrição das crianças pequenas, têm sido feitos com sucesso. No entanto, apesar das melhorias atingidas, ainda é insatisfatória a prevalência do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida (CEARÁ, 1994). Não são conhecidas as razões pelas quais isso acontece, mesmo em populações atendidas por programas governamentais. Não é também devidamente conhecido o que ocorre com as crianças no período imediato à introdução precoce dos alimentos complementares (MONTE et al, 2002). Estudos que contemplem estes aspectos podem trazer subsídios para o aperfeiçoamento da ação programática. Os dados mais recentes do estado do Ceará quanto ao aleitamento materno, datam de dezembro de 2002, e tem como fonte de dados o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará (SESA- Ce). Eles revelam que crianças das de até quatro meses de idade, estão só mamando, o que equivale a 64,%. Entretanto, a impossibilidade da determinação do percentual de crianças com quatro meses de vida completos, que se encontravam em aleitamento materno exclusivo, introduz um importante viés nesse dado. Na prática, a SESA-Ce, procede esse levantamento incluindo todas as crianças que se encontram na faixa etária de zero a quatro meses de vida, como recomendado pela OMS/UNICEF para indicadores de monitoramento do aleitamento materno. No entanto, esse indicador computa igualmente crianças de um dia a quatro meses de vida. O estudo qualitativo nacional de práticas alimentares, recentemente realizado pelo Ministério da Saúde em todas as macro-regiões do País, e com o apoio de universidades e sociedades científicas, para a definição dos guias alimentares de menores de dois anos, (MONTE et al, 2002) coletou, de uma forma geral, as percepções e conceitos das mães sobre alimentação infantil. Os dados obtidos sugerem que as mães têm percepções e conceitos próprios, geralmente desconhecidos pela maioria dos profissionais de saúde. Consequentemente, o nível de ineficiência das intervenções educativas possivelmente é muito alto. Além disto, a extensa revisão da literatura e, especialmente dos estudos no país, realizada pelo grupo nacional que elaborou os guias alimentares para a criança brasileira menor de dois anos, indicou que não há informações satisfatórias sobre o que ocorre na

15 15 orientação que é dada às mães das crianças menores de seis meses que recebem precocemente alimentos complementares (MONTE et al, 2002). Desde 1987, o governo do estado do Ceará vem desenvolvendo ações voltadas para a reversão de indicadores de saúde considerados não aceitáveis, de modo especial a mortalidade infantil, indicador consagrado das condições de saúde e sócio-econômicas de uma população (VICTORA; BARROS, 1991). A implantação dos Programas Viva Criança, Agentes Comunitários de Saúde e Saúde da Família, têm permitido ao longo dos últimos quinze anos uma reversão desse indicador. Segundo o SIAB, a mortalidade infantil no estado do Ceará, no ano de 2002, foi de 25,2 por mil nascidos vivos. Em todo o estado, 85 municípios apresentaram um índice superior a 25 por mil, que é a meta do estado, tendo sido dado atenção especial a esses casos, no sentido da busca pela prática de estratégias com vistas a melhoria dos seus indicadores de saúde. Segundo a Pesquisa de Saúde Materno Infantil (PESMIC 3) realizada no estado em 1994, a mortalidade infantil era de 57 por mil nascidos vivos. Existe um consenso com relação aos efeitos benéficos do leite materno na proteção de crianças de tenra idade. De modo particular, nas populações menos favorecidas, a condição e a decisão de uma mãe amamentar ou não seu filho, nos primeiros meses de vida, pode ser definidor de vida ou morte da criança (SILVA, 1999). Nos menores de seis meses, o risco da morte chega a ser dezesseis vezes maior nas crianças não amamentadas, quando estas são comparadas com aquelas exclusivamente alimentadas ao seio (VICTORA, 1992). Partindo da constatação do efeito protetor da amamentação e do leite humano, resultando em menor incidência de diferentes doenças próprias da infância, tais como: a diarréia, as infecções respiratórias, as meningites bacterianas, as otites médias, as infecções urinárias, o diabetes mellitus e as doenças digestivas crônicas (REA, 1998), é que se tem buscado no nosso estado, a exemplo de todo o mundo, um incremento da prevalência da amamentação. Em 1990, o Brasil participou de um encontro em Florença, Itália (Spedale Degli Innocenti) promovido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), buscando mecanismos e ações que pudessem ser desenvolvidos para proteção, promoção e apoio ao aleitamento

16 16 materno. (WHO/UNICEF, 1990). No referido encontro foi idealizada a INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA (IHAC), com a finalidade de apoiar, proteger e promover o aleitamento materno. Ela consiste na mobilização de profissionais de saúde e funcionários de hospitais e maternidades para a viabilização de mudanças nas rotinas e condutas, como formas de prevenção do desmame precoce. Ao conjunto de medidas para a obtenção das metas contidas na Declaração de Innocenti, denominou-se DEZ PASSOS para o SUCESSO do ALEITAMENTO MATERNO. A partir de então, foram escolhidos doze países, dentre os quais o Brasil, para dar início à IHAC, assumindo o país, com isso, um compromisso formal de tornar os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno, uma realidade em seus hospitais. Em 1995, existiam no mundo Hospitais Amigo da Criança. (PNIAM/INAN/UNICEF, 1996). Dados atuais da Àrea Técnica da Saúde da Criança do Ministério da Saúde do Brasil (2002), informam existir no mundo hospitais acreditados com essa iniciativa, o que representa um incremento na ordem de 350% (trezentos e cinquenta por cento). No Brasil, em 1992, o IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco, em Recife, foi o primeiro hospital a receber a placa Hospital Amigo da Criança. De acordo com informações da Área Técnica da Saúde da Criança do MS (2003) em todo o País, existem, atualmente, 259 hospitais acreditados, sendo 125 na região Nordeste. Com essa distribuição a região Nordeste contribui com 48,26% da totalidade de hospitais acreditados em todo o país, o que representa um fator de contribuição para a redução da desnutrição na infância. No Ceará, o primeiro hospital acreditado foi a Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC), em Fortaleza, no ano de A partir de então, esforços foram envidados no sentido da ampliação, e hoje, este estado tem 27 hospitais acreditados, representando 21,6% do total de hospitais acreditados na região Nordeste, ocupando a primeira posição entre os estados brasileiros a possuírem Hospitais Amigo da Criança, segundo informações do PNIAM, do Ministério da Saúde, de janeiro de O Hospital Geral César Cals (HGCC), primeiro hospital da SESA-Ce a se tornar Amigo da Criança, é atualmente também o Centro de Referência Estadual para Banco de Leite Humano.

17 17 É notório o esforço do MS, das Secretarias Estaduais e Municipais da Saúde em promover a implementação das ações voltadas ao aumento do número de Hospitais Amigo da Criança. No Ceará, existe um grupo técnico, pertencente a SESA, composto de pediatras, enfermeiros e assistentes sociais, responsável pelo desenvolvimento de treinamentos em aleitamento materno, notadamente destinados à equipe de hospitais interessados na promoção da amamentação exclusiva como rotina do serviço. A escassez de trabalhos descritos na literatura, notadamente no Brasil, no sentido da avaliação das ações de promoção do aleitamento materno exclusivo nos hospitais acreditados como Amigo da Criança, nos incentivou a realizar o presente estudo. A presente investigação pretende contribuir para o melhor entendimento sobre o funcionamento da IHAC e poderá trazer subsídios para a avaliação do processo de desenvolvimento de estratégias para a promoção do aleitamento materno e, consequentemente da nutrição infantil, particularmente, das crianças menores de dois anos.

18 18 REVISÃO DE LITERATURA 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 TERMOS UTILIZADOS SOBRE ALIMENTAÇÃO INFANTIL E SEU SIGNIFICADO Visando facilitar o entendimento deste estudo, descreveremos a seguir, os termos próprios do tema do projeto, e que são sugeridos por Brown e colaboradores (1989) e pela Organização Mundial da Saúde (WHO,1991). Alimentação infantil refere-se ao conjunto de processos dietéticos, comportamentais e fisiológicos, envolvidos na ingestão de alimentos pela criança. Aleitamento materno exclusivo é quando todos os líquidos, energia e nutrientes são fornecidos apenas pelo leite materno. Pequenas quantidades de suplementos medicinais são admissíveis. Aleitamento materno predominante é quando o lactente recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água, como sucos de frutas e chás. Aleitamento materno é quando a criança recebe leite materno, diretamente do seio ou extraído, independente de estar recebendo qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não humano. O desmame é um período de transição em que a criança progressivamente passa do seio materno para a alimentação da família. Para muitos profissionais de saúde e mães, no entanto, esse termo significa a parada total e imediata da amamentação. A utilização do termo desmame deve, portanto, ser evitado. É desaconselhável, particularmente em treinamento de profissionais e no contato com as mães em programas, pelas repercussões negativas óbvias que isto pode ter sobre a duração da amamentação. Ao invés de desmame é mais aconselhável usar o termo alimentação complementar. Alimentação complementar é a alimentação no período em que outros

19 alimentos ou líquidos são oferecidos à criança, além do leite materno. 19 Alimento complementar é qualquer alimento dado durante o período de alimentação complementar e que não seja leite materno. Esta definição abrange inclusive, água com açúcar e leites em pó, erroneamente preparados, que são alimentos potencialmente danosos para a saúde das crianças. Os alimentos complementares podem ser especificamente preparados para suprir as necessidades nutricionais e fisiológicas das crianças pequenas, ou podem ser os mesmos alimentos consumidos pelos demais membros da família. No primeiro caso, alguns autores têm usado o termo alimentos transicionais. No caso de alimentos da família, nenhuma nomenclatura específica tem sido sugerida. (MONTE; MUNIZ; DANTAS FILHO, 2001). 2.2 A IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO, SUAS CARACTERÍSTICAS E DURAÇÃO A literatura indica que quanto mais a criança mamar no peito, mais protegida estará contra doenças e do risco de morrer (GOLDBERG et al., 1984; HABICHT; DA VANZO; BUTZ, 1986; VICTORA et al., 1987) desde o início da vida. O aleitamento materno previne mortes por enterocolite necrotizante (LUCAS; COLE, 1990), por infecções neonatais (CLAVANO, 1982; MATA et al., 1983; PICHAIPAT et al., 1993; SAADEH et al., 1993), por doenças diarréicas e desidratação (BROWN et al., 1989; VICTORA et al., 1992). Uma revisão de estudos realizados sobre a relação entre aleitamento materno e diarréia, demonstrou que, em 83% dos 35 estudos realizados em 14 países, crianças amamentadas, especialmente as pertencentes a populações menos privilegiadas, são menos susceptíveis às infecções gastrointestinais do que as não amamentadas (FEACHEN; KOBLINSKI,1984). Na cidade de Lima, Peru, foi estimado que, numa população de baixo nível sócio-econômico, o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida reduziria a incidência de diarréia em um terço e a prevalência em 50% nessa faixa etária (BROWN et al., 1989). Crianças amamentadas também são menos susceptíveis à infecções

20 20 respiratórias (VICTORA et al., 1994; FONSECA et al., 1996) e à gravidade dos episódios das mesmas (CHEN; YU; LI, 1988; WRIGHT et al., 1989), assim como à otite média aguda (CHANDRA, 1979; CUNNINGHAM, 1979; SAARINEN, 1982). Além de um menor risco para contrair esta doença, as crianças amamentadas apresentam uma menor duração da otite média secretória (TEELE; KLEIN; ROSNER, 1989). O aleitamento materno é importante para prevenir os agravos nutricionais ao crescimento da criança, resultantes da administração de alimentos complementares demasiadamente diluídos ou concentrados. É importante como uma fonte de economia para a família (KING, 1998), e quando exclusivo, também previne a desnutrição através do espaçamento entre os partos (MCNEILLY; GALSIER; HOWIE, 1985). Isto é importante, especialmente nos países em desenvolvimento, para a saúde e a sobrevivência da criança (PALLONI; MILLMAN, 1986; TU, 1989). Em 39 destes países, verificou-se que a mortalidade é maior entre as crianças nascidas após intervalo menor que dois anos, entre partos consecutivos, do que entre as nascidas após intervalos mais longos (HUTTLY et al., 1992). No Brasil, alimentar uma criança nos primeiros seis meses de vida com leite artificial consome 12,77% do salário mínimo e quase 1/3, se o leite for do tipo modificado (KING, 1998). Este dado é importante não apenas para as áreas urbanas, mas particularmente nas áreas rurais do país, onde a desigualdade da distribuição de renda e o estado nutricional dos menores de cinco anos são ainda piores do que nas áreas urbanas. A alimentação artificial pesa na renda da família, consumindo recursos que poderiam ser melhor utilizados para suprir as necessidades de alimentação da famíla. Por suas propriedades nutricionais e anti-infecciosas, o leite materno tem sido recomendado de forma exclusiva nos seis primeiros meses de vida (CUNNINGHAM, 1979; VICTORA et al., 1987; BROWN et al., 1989; LUCAS; COLI, 1990; WHO, 1998a). A complementação do leite materno com água ou chás nos primeiros seis meses de vida é desnecessária, inclusive em dias secos e quentes (ALMROTH; BIDINGER, 1990; GOLDBERG; ADAM, 1983; SACHDEV et al., 1991). Recémnascidos normais nascem suficientemente hidratados para não necessitar de líquidos, além do leite materno, apesar da pouca ingestão de colostro nos dois ou três primeiros dias de vida (WHO/UNICEF, 1989).

21 21 O efeito protetor do leite materno contra diarréias pode diminuir consideravelmente quando a criança recebe, além do leite da mãe, qualquer outro alimento, incluindo água ou chá (BROWN et al., 1989; POPKIN et al., 1990). Vários estudos têm mostrado o efeito protetor do leite materno contra a mortalidade infantil, que varia de acordo com a idade da criança, a duração, o tipo de amamentação e as características da população. Quanto menor a criança e maior o período de amamentação, maior a proteção conferida pelo leite materno, especialmente em populações de baixo nível sócio-economico (HABICHT; DA VAONZO; BUTZ, 1986; VICTORA et al., 1987; GOLDBERG et al., 1984). Em Porto Alegre e Pelotas, Rio Grande do Sul, as crianças menores de um ano não amamentadas, tiveram um risco 14,2 e 3,6 vezes maior de morrer por diarréia e doença respiratória, respectivamente, quando comparadas com crianças alimentadas exclusivamente ao seio. Para as crianças parcialmente alimentadas ao seio, esse risco foi de 4,2 e 1,6 vezes. O risco de morrer por diarréia, entre as crianças não amamentadas, foi maior nos dois primeiros meses (risco relativo = 22,3). (VICTORA, 1990) VICTORA et al., (1987) estimaram que o número de mortes devido a alimentação com leite não-humano de crianças menores de um ano, na Malásia, variava de 28 a 153 para cada 1000 nascidos vivos, dependendo das condições sanitárias e do acesso à água potável (OPAS/OMS, 1997). A proteção do leite materno se inicia logo após o nascimento. Um estudo europeu prospectivo multicêntrico evidenciou uma mortalidade por enterocolite necrotizante 10,6 e 3,5 vezes menor em recém nascidos pré-termo recebendo leite materno exclusivo e alimentação mista, respectivamente, quando comparados com crianças alimentadas com leite não humano (LUCAS; COLE, 1990). Nas últimas duas décadas têm se acumulado as evidências sobre o efeito protetor do leite materno contra diferentes infecções. Esse efeito já é observado nos primeiros dias de vida. Em países em desenvolvimento, há relatos de diminuição da incidencia de infecções neonatais em maternidades que aumentaram as taxas de aleitamento materno (CLAVANO,1982; MATA et al,1983; PICHAIPAT; THANOMSING;

22 TONGPENYAI, 1993; SAADEH et al,1993). 22 Com relação às infecções gastrointestinais, há fortes evidencias epidemiológicas da proteção do leite materno, sobretudo em populações menos privilegiadas. FEACHEN E KOBLINSKI (1984), revisando 35 estudos realizados em 14 países, encontraram relato de proteção do aleitamento materno exclusivo contra diarréia, em 83% deles. Vários estudos realizados em diferentes populações sugerem proteção do leite materno contra infecções respiratórias (CHANDRA, 1979; CUNNINGHAM,1979; BROWN et al., 1989; HOWIE et al., 1990; VICTORA et al., 1994; FONSECA et al., 1996). Em Pelotas, um estudo de caso-controle, aninhado em coorte de base populacional, mostrou que a ocorrência de internações hospitalares por pneumonia no primeiro ano de vida, foi 17 vezes maior para as crianças não amamentadas, quando comparadas com crianças amamentadas exclusivamente (VICTORA, 1988). Outras doenças infecciosas, além da diarréia e da doença respiratória aguda, também estão associadas com as práticas alimentares de crianças menores de um ano. As crianças não amamentadas mostraram um risco 2,5 vezes maior de morrer no primeiro ano de vida por infecção, que não a diarréia ou doença respiratória, quando comparadas com as amamentadas exclusivamente. Crianças menores de três meses alimentadas com leite não-humano, mostraram um risco maior de hospitalização por infecção bacteriana,quando comparadas com crianças amamentadas (VICTORA, 1988). Mamadeiras comumente usadas pelas mães para ofertar líquidos à criança podem ser uma importante fonte de contaminação (MONTE et al., 1997), além de alterar a dinâmica fisiológica de sucção do bebê, retardando assim o estabelecimento da lactação e prejudicando a amamentação por livre demanda (HOLLEN, 1976). Recém-nascidos expostos a bicos e chupetas antes do estabelecimento da amamentação se confundem, podem apresentar o fenômeno médico da "confusão do mamilo" e a consequente interrupção total e precoce do aleitamento materno (NEWMAN, 1990). Alguns bebês podem chorar, ficar inquietos, pegar e largar o peito, por dificuldades de sugar, o que pode diminuir a autoconfiança de suas mães, ao acreditarem que os bebês não gostam de seu leite, que rejeitam o peito. Estas são razões comumente citadas pelas mães, para a interrupção do aleitamento materno e/ou introdução precoce de alimentos

23 complementares no Nordeste do Brasil (MONTE, 1993; MONTE; SÁ, 1998). 23 A OMS e o MS recomendam que a amamentação seja praticada até os dois anos de idade ou mais (WHO, 1995a; OPS/OMS/UNICEF/TACRO, 1997; MONTE et al, 2002). O leite materno em algumas populações contribui com um terço a dois terços da energia ingerida no final do primeiro ano (PRENTICE, 1991) e continua sendo uma importante fonte de gordura, vitamina A, cálcio e riboflavina no segundo ano de vida (PRENTICE; PAUL, 1990). Estudos etnográficos sugerem que, antes do uso disseminado de leites artificiais infantis, as crianças eram tradicionalmente amamentadas por três a quatro anos, época em que naturalmente paravam de amamentar, se lhe fosse permitido alimentar-se de acordo com sua vontade (DETTWYLE, 1995). Nas crianças amamentadas após o primeiro ano e com crescimento inadequado, esforços devem ser feitos no sentido da melhoria da qualidade nutricional e quantidade de alimentos complementares oferecidos, e não na interrupção da amamentação (BENTLEY; DETTWYLE; CAULFIELD, 1997). Acredita-se hoje, que a constatação de outras vantagens, ainda desconhecidas, do aleitamento materno estarão por vir. E, se a elas forem somadas as muitas e importantes vantagens, já conhecidas, mais uma vez se confirmará a superioridade do leite materno sobre todos os tipos de leite para as crianças pequenas. O quadro, a seguir, evidencia a sua supremacia, quando comparado ao leite de vaca.

24 24 INDICADORES MATERNO VACA Contaminação bacteriana Substancias anti-infecciosas Total Caseína Lactoalbumina Aminoácidos Cistina Taurina PROTEÍNA GORDURAS Total Saturação de ácidos graxos Colesterol Lipase para digerir gorduras Lactose (açucar) Sódio Cloro Potássio Cálcio Fosfato Ferro SAIS (meq/l) MINERAIS (mg/l) Ausente Anticorpos Leucócitos Lactoferrina Fator bífido 1% 0,5% 0,5% Suficiente para cérebro em crescimento Importante para crescimento 4% (média) Suficiente e insaturados Suficiente para cérebro em crescimento Suficiente Presente 7% (suficiente) 6,5 (adequado) 12 (adequado) 14 (adequado) 350 (adequado) 150 (adequado) Pequena quantidade Bem resolvido Suficiente Possível Não ativos 4% (em excesso) 3% (em excesso) 0,5% Insuficiente 4% Excesso de saturados Insuficiente Insuficiente Ausente 3% a 4% (insuficiente) 25 (em excesso) 29 (em excesso) 35 (em excesso) (em excesso) 900 (em excesso) Pequena quantidade Mal resolvido Insuficiente VITAMINAS Suficiente Pode ser insuficiente ÁGUA Suficiente Necessita cota extra Quadro comparativo leite materno x leite de vaca - Fonte : Savage, DIFICULDADES DE AMAMENTAÇÃO As mães, por vezes, enfrentam dificuldades na amamentação, que frequentemente são decorrentes da falta de orientação adequada e de apoio prático dos profissionais de saúde. Seguem-se as principais dificuldades: Ingurgitamento mamário: ocorre quando o seio fica ingurgitado. É doloroso, apresenta edema, a pele é brilhosa, o leite não flui espontaneamente e

25 pode haver febre por 24 horas. O reflexo da ocitocina não funciona bem. 25 Suas causas mais comuns são: Bastante leite Demora no início da amamentação Pega incorreta (considerada como técnica inadequada de amamentação, quando o bebê abocanha somente parte da aréola mamária). Remoção do leite, não freqüente Restrição na duração das mamadas Formas de prevenção dessa dificuldade: Iniciar a amamentação logo após o parto Assegurar a pega correta Amamentar o bebê em livre demanda Pouco leite: é uma das razões pelas quais as mães mais comumente páram a amamentação ou introduzem precocemente alimentos complementares. Elas acreditam que não tem leite suficiente, ou que a qualidade do seu leite não é boa. leite : Apenas dois sinais são confiáveis para se fazer o diagnóstico de pouco Ganho de peso insuficiente do bebê, isto é, inferior a 500g/mês, nos primeiros seis meses de vida. Emissão da urina em pequenas quantidades e concentrada, em frequencia inferior a seis vezes ao dia. As causas mais comuns são: Pega incorreta. Quantidade de tempo de sucção insuficiente Leite fraco: Crença por parte das mães que seu leite é fraco. Significa falta de confiança na sua capacidade de prover alimento para o seu filho e/ou

26 falta de confiança no leite materno. As causas mais comuns são: 26 Falta de apoio Desconhecimento da mãe sobre a adequação nutricional do leite materno às necessidades do bebê Pega incorreta 2.4 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR PARA CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS O Que são práticas adequadas de Alimentação Infantil Práticas adequadas de alimentação infantil, segundo Brown e colaboradores (1989) são aquelas que: 1) fornecem uma quantidade de alimentos com adequada qualidade para suprir os requerimentos nutricionais; 2) protegem as vias aéreas da criança contra a aspiração de substâncias estranhas; 3) não excedem a capacidade funcional do trato gastro-intestinal e rins Qual a alimentação ideal para as crianças menores de dois anos Dados científicos recentes confirmam a importância do aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida, e os perigos potenciais de desnutrição e mortalidade causados pela introdução precoce de alimentos complementares (OPS/OMS,1997). Estudos recentes também fornecem uma melhor base para a definição de guias alimentares que possibilitem a formulação de alimentos complementares adequados. Isto deve incluir as necessidades de energia, de micronutrientes como Ferro, vitamina A e Zinco que nos últimos dez anos se identificou como sendo essenciais para o crescimento adequado (AKRE, 1989). Para o repasse dos novos conhecimentos tem sido utilizados os chamados guias alimentares. Um guia alimentar é o instrumento educativo que adapta os

27 27 conhecimentos científicos sobre requerimentos nutricionais e a composição de alimentos em mensagens práticas, que facilitam a diferentes pessoas a seleção e o consumo de alimentos saudáveis (PENÃ; MOLINA, 1998) Idade apropriada para a introdução de alimentos complementares Existem controvérsias na literatura sobre a idade ideal para a introdução de alimentos complementares ao seio. Os trabalhadores de saúde, muitas vezes, vêemse confrontados com o chamado dilema do desmame. Por um lado, poderia parecer interessante para a nutrição da criança introduzir alimentos complementares e, por outro, o risco desta introdução pode representar uma maior probabilidade de contrair infecções e, em situações de pobreza extrema, até um risco de morrer (ROWLAND; BARRELL; WHITEHEAD, 1978). No entanto, consenso existe, de que a administração de alimentos e outros líquidos, que não o leite materno, não deve ser recomendada antes dos quatro meses de idade, uma vez que os malefícios da introdução ultrapassam, em muito, qualquer benefício em potencial para a população de bebês (LUTTER, 1992). Mais recentemente e por consenso, a OMS estabeleceu que o aleitamento materno exclusivo deve ser mantido até seis meses. (MONTE et al, 2002). O MS do Brasil recomenda que o aleitamento materno seja exclusivo por seis meses. (OPS/OMS/UNICEF/TACRO, 1997; MONTE et al, 2002). Até os seis meses de vida, os sistemas digestivo e renal da criança pequena são imaturos, o que limita a sua habilidade em manejar alguns componentes de alimentos diferentes do leite humano. Devido a alta permeabilidade do tubo digestivo, a criança pequena corre o risco de apresentar reações de hipersensibilidade a proteínas estranhas à espécie humana (HENDRICKS; BADRUDDIN, 1992). Além disso, a complementação com outros alimentos e líquidos não nutritivos, diminui o volume total do leite materno ingerido, independente do número de mamadas (DREWETT et al., 1993), reduz a duração total do aleitamento materno e é, portanto, nutricionalmente desvantajosa para a criança. (POPKIN et al., 1983; LOUGHLIN et al., 1985; WINIKOFF; CASTLE; LAUKARAN, 1989; ZEITLIN; AHMED, 1995). A ingestão de tais alimentos também reduz a absorção do ferro e do zinco existentes no leite materno (SAARINEN; SIIMES, 1979; OSKI; LANDAW, 1980;

28 BELL; KEEN, LONNERDAL, 1987). 28 A decisão da introdução de alimentos complementares deve considerar, além da curva de peso, a adequação da técnica da amamentação. A criança com pega incorreta não consegue obter a quantidade necessária do leite posterior, mais nutritivo e rico em gorduras e pode apresentar déficit de ganho ponderal, apesar de permanecer por tempo prolongado no seio (ARDRAN; KEMP; LIND, 1958; WEBWE; WOOLRIDGE; BAUM, 1986; SMITH; ENRENGERG; NOWAK, 1988). Em geral, o ganho de peso nos primeiros seis meses de vida de crianças amamentadas exclusivamente é semelhante nos países desenvolvidos e em desenvolvimento (JACKSON et al., 1990). A introdução de alimentos complementares antes desta idade não resulta em aumento da ingestão de energia nem do ganho de peso (COHEN et al., 1994). O ritmo de crescimento destes bebês em altura, no entanto, é mais lento em países em desenvolvimento, desde o nascimento, quando comparadas com crianças de países industrializados (WHO, 1994). Isto parece ter relação com a altura materna (COHEN et al., 1995) e não é revertido pela introdução de alimentos complementares antes dos quatro meses (COHEN et al., 1994). Estes estudos ajudam a relativizar o uso do padrão de referência do National Center for Health Sistems (NCHS) que é inadequado para o bebê exclusivamente amamentado ao seio (WHO, 1995b) e está sendo atualmente reformulado pela OMS. 2.5 A ATUAL SITUAÇÃO NUTRICIONAL E ALIMENTAR DA CRIANÇA BRASILEIRA MENOR DE DOIS ANOS O Estado Nutricional Apesar da evidência de melhoria obtida no estado nutricional das crianças nos últimos anos, a desnutrição infantil continua a ser um problema de saúde pública nessa faixa etária, na qual a alimentação tem um papel relevante. Estudos epidemiológicos indicam, em todo o Brasil, um declínio da prevalência da desnutrição infantil (IBGE, 1983; INAN, 1989). A maior redução ocorreu na região Nordeste, onde houve um decréscimo na prevalência de baixa estatura para a idade de 34,4%, entre 1989 e No entanto, a prevalência da desnutrição evidenciada

29 29 através desse indicador ainda permanece elevada nesta região (17,8%) e na área rural do país (19,0%); (BRASIL, 1997). Esse problema é de natureza predominantemente crônica, uma vez que é o indicador altura/idade o mais comprometido nas crianças menores de 5 anos. À semelhança de outros países em desenvolvimento, as crianças mais acometidas pela desnutrição são as de seis a vinte e quatro meses de idade (KELLER; FILLMORE, 1983; VICTORA, 1988; MONTEIRO, 1988), exatamente o período correspondente a introdução dos alimentos complementares e a retirada progressiva do leite materno. Além disso, com a mudança de perfil nutricional, e a exemplo de outros países em desenvolvimento considerados transicionais, em alguns locais, como São Paulo e Pelotas, a desnutrição está sendo substituída pela obesidade, o que não pode ser negligenciado em programas que visem a uma melhor nutrição infantil (MONTE et al, 2002) Peso ao nascer A prevalência de baixo peso ao nascer (menos de 2500g), no Brasil diminuiu no período de 1989 a 1996, de 10,1% para 8,1%. Este valor, no entanto, continua bastante elevado quando comparado ao índice de 4% atingido por países desenvolvidos como Espanha, Finlândia, Irlanda e Noruega (UNICEF, 1998). Os valores obtidos para o país podem, no entanto, estar subestimados tanto em 1989, por só registrarem o peso de nascimento das crianças sobreviventes, como em 1996, pelo alto desconhecimento do valor deste dado para 21% das crianças nascidas no Nordeste, 15% das nascidas na região Norte e aproximadamanete 26% na área rural, em geral. Postula-se a hipótese de que as taxas de baixo peso ao nascer estejam também sendo influenciadas por fatores como tabagismo, gravidez na adolescência e encurtamento do tempo de gestação, associado às altas taxas de cesarianas que podem estar contribuindo para este quadro (MONTEIRO, 1997) Aleitamento materno A amamentação, além de propiciar, pelo leite materno, a melhor fonte de

30 30 nutrição para os lactentes e a proteção contra diversas doenças agudas e crônicas, também possibilita um melhor desenvolvimento psicológico (HEINIG; DEWEY,1996; LANG; LAWRENCE; L E ORME,1994). Se, na década de 70, a preocupação em preservar a amamentação era voltada para os países em desenvolvimento, estudos realizados na década de 90, mostram a relevância dessa prática também para os países desenvolvidos. (FORD; LABBOR,1993). Muitos são os fatores que afetam o modo como as mulheres alimentam seus filhos e o tempo durante o qual os amamentam. Esses fatores incluem: o meio em que vivem as mulheres; a situação econômica de suas famílias; o acesso das mesmas à educação e a inserção no mercado de trabalho; a propaganda das fórmulas infantis e a atuação dos serviços de saúde (FORD; LABBOR,1993; FORMAN,1984). Orientações e condutas equivocadas sobre alimentação infantil, frequentemente praticadas por serviços de saúde, são consideradas importante fator para a erosão do aleitamento materno. Análise comparativa das taxas de aleitamento materno em nove países da América Latina mostrou que quanto maior a proporção de partos ocorridos em serviços de saúde bem equipados, menor a duração da amamentação (PEREZ-ESCAMILLA; LUTTER; WICKHAM, 1993). No Brasil, embora nas últimas três décadas, a proporção de crianças amamentadas tenha aumentado de 33% na década de 70, para 60% na década de 90 (PNDS, 1996), a prevalência do aleitamento materno exclusivo continua baixa. A sua duração mediana, apesar de também ter aumentado, ainda é curta, em relação ao desejável. Apenas 13% das mães amamentam exclusivamente os seus bebês aos quatro meses e a duração mediana do aleitamento materno exclusivo é extremamente curta em todo o país, cerca de 1,1 mês (PNDS, 1996). Existem diferenças regionais e de resultados entre os estudos realizados. Segundo a Pesquisa Nacional (PNDS, 1996) a menor duração mediana da amamentação foi encontrada no Centro-Leste (4,4 meses), e a maior na região Norte (10,3 meses). Para a região Nordeste, os dados da PNDS 1996 mostraram valor de 4,5 meses, inferior à mediana de 7 meses encontrada, em um estudo regional realizado pelo UNICEF em crianças menores de cinco anos (UNICEF,

31 1995). 31 Dados de pesquisa coordenada pelo MS, através do PNIAM, em 1999, revelaram que 35,6% das crianças de 0 a 4 meses mamavam exclusivamente no seio da mãe. Da totalidade das crianças de 91 a 120 dias, 21,6% encontravam-se em amamentação exclusiva. No Ceará, estudos transversais de base populacional foram realizados nos anos de 1987, 1990 e 1994 buscando, dentre outras informações, saber se a criança mamou em algum momento da sua vida, e o tempo que mamou, possibilitando calcular o número de crianças que nunca mamaram, bem como o tempo médio de amamentação e comparar os dados dos anos de 1987 e O percentual de crianças que nunca haviam sido amamentadas, no estado, em 1987, foi de 14,2%, dentre as menores de 3 anos estudadas, enquanto que, em 1994 foi de 6%, demonstrando que esse percentual foi reduzido para o período considerado, de forma significativa, em 57,8%. A duração mediana da amamentação que era de 4 meses, em 1987, passou para 6,9 meses, em 1994, significando um acréscimo de 72,5%. (Ceará. 1987, 1994) Alimentação complementar A PNDS, o Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar e o Estudo Qualitativo Nacional de Práticas Alimentares (MONTE et al, 2002) revelaram que o padrão de alimentação complementar é desfavorável. A introdução de novos alimentos é decidida pelas mães muito cedo, já a partir do primeiro mês, e sob a forma de alimentos complementares nutricionalmente inadequados, tais como leites diluídos engrossados com farinhas, que gradualmente vão sendo substituídos por outras preparações de baixa densidade energética, como sopas e caldo de feijão. Segundo a PNDS (1996), 52,8% das crianças amamentadas iniciam a alimentação complementar e outros líquidos, como chás e água, antes dos quatro meses, de forma generalizada no país. A alimentação é monótona e constituída principalmente de leites e mingaus, sendo muito pequeno (menor que 5% o consumo de carnes, frutas, vegetais e leguminosas).

32 32 O uso da mamadeira é muito freqüente, mesmo entre as crianças amamentadas e entre as alimentadas com alimentos da família. Em algumas áreas do Nordeste essa prática atinge cerca de 90% das crianças menores de um ano (PNDS, 1996). Além disso tudo, existem muitas crenças e tabus relacionados a alimentação da criança pequena, que contribuem para o uso pouco freqüente de alimentos que são importantes fontes de vitaminas e minerais, e que, muitas vezes, estão disponíveis e são consumidos na família. Os alimentos complementares não suprem as necessidades de ferro e, para as famílias de baixa renda (menos de dois salários mínimos), não suprem também as necessidades de vitamina A. Os dados disponíveis não permitem afirmar, com segurança, sobre a adequação da dieta da criança com relação aos requerimentos de energia, a densidade energética e a freqüência de refeições. A adequação de proteínas mostrou-se superior a recomendada (200%). Não há dados suficientes sobre como ocorre o processo materno de decisão da introdução nem sobre a dinâmica do processo de escolha dos alimentos (MONTE et al, 2002) Práticas de higiene, preparo, administração e estoque dos alimentos complementares No Brasil, as informações existentes sobre essas práticas no domicílio são escassas, mas os estudos relatados na literatura sugerem que o padrão das práticas de higiene dos alimentos complementares é deficiente. As mães não estão usando os procedimentos de processamento domiciliar simples que previnem a contaminação bacteriana dos alimentos complementares. A higienização das mãos antes do preparo dos alimentos, é rara e, quando ocorre, nem sempre é feita com o uso de sabão. Os utensílios utilizados para preparar e oferecer alimentos, (na maioria das vezes, a mamadeira) não são adequadamente higienizados. A água utilizada no preparo dos alimentos nem sempre é de boa qualidade ou não é submetida à fervura adequada. Não é infrequente a prática de oferecer alimentos pré-preparados e estocados por mais de uma hora, em condições inadequadas. Além disso, esses são oferecidos às crianças, sem o devido pré-aquecimento (MONTE et al., 1997; MESQUITA, 2000).

33 33 A importância da promoção dessas práticas é reforçada com o dado de que a PNDS , mostrou que a mamadeira é usada por cerca de 1/3 das crianças no primeiro mês de vida, e por quase 60% das crianças de dois a sete meses. Um estudo em 441 bebês, menores de um ano, em área de favela, em Fortaleza, detectou o uso de mamadeira em mais de 90% das crianças. Observação direta da preparação e administração dos alimentos mostrou que as mamadeiras são uma importante fonte de contaminação dos alimentos do bebê e que são consideradas pelas mães, como sendo impossíveis de limpar (MONTE et al., 1997) Carências nutricionais de Ferro e de Vitamina A O país ainda não dispõe de dados epidemiológicos representativos que permitam avaliar com precisão a dimensão do problema da anemia por deficiência de ferro e da hipovitaminose A. Estudos realizados em diferentes locais e populações com metodologias diversas e nem sempre comparáveis, indicam que a anemia ferropriva é um importante problema de saúde pública entre as crianças menores de dois anos. Em estudo realizado em São Paulo, por exemplo, foi constatado que 77% das crianças de seis a onze meses sofriam de anemia ferropriva. Em unidades de saúde de Pernambuco, 66% das crianças de doze a vinte e três meses estudadas estavam anêmicas (MONTE et al, 2002). Também em Pernambuco, as prevalências de hipovitaminose A não sofreram redução importante entre os anos de 1982 e 1997 (23,1% e 19,3%, respectivamente) (MONTE et al, 2002). Em algumas áreas geográficas mais pobres do Sudeste, como Vale do Jequitinhonha/Minas Gerais e Vale do Ribeira/ São Paulo, os pré-escolares sofrem de deficiência subclínica de vitamina A (INAN/OPAS, 1993). 2.6 ESTRATÉGIAS PARA A PROMOÇÃO DA ALIMENTAÇÃO INFANTIL NO BRASIL A Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) Adotada e coordenada no Brasil pelo MS, através do PNIAM, essa iniciativa se constitui como uma das principais estratégias, em todo mundo, para promoção do