V DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST

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1 Sociedade rasileira de Cardiologia SSN X Volume 105, Nº 2, Supl. 1, Agosto 2015 V DRETRZ DA SOCEDADE RASLERA DE CARDOLOGA SORE TRATAMENTO DO NFARTO AGUDO DO MOCÁRDO COM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST

2 V Diretriz da Sociedade rasileira de Cardiologia sobre Tratamento do nfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST Autores da Diretriz: Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP, Andrade MD, Avezum A, Feldman A, De Carvalho ACC, Sousa ACS, Mansur AP, ozza AEZ, Falcão AA, Markman Filho, Polanczyk CA, Gun C, Serrano Junior CV, Oliveira CC, Moreira D, Précoma D, Magnoni D, Albuquerque DC, Romano ER, Stefanini E, Santos ES, God EMG, Ribeiro EE, rito Júnior FS, Feitosa-Filho GS, Arruda GDS, Oliveira GF, Oliveira GF, Lima GG, Dohmann HFR, Liguori M, Costa JR, Saraiva JFK, Maia LN, Moreira LFP, Arrais M, Canesin MF, Coutinho MSSA, Moretti MA, Ghorayeb N, Vieira NW, Dutra OP, Coelho OR, Leães PE, Rossi PRF, Andrade P, Lemos PA, Pavanello R, Vivacqua Costa RC, assan R, Esporcatte R, Miranda R, Giraldez RRCV, Ramos RF, Martins SK, Esteves VC, Mathias Junior W

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4 REVSTA DA SOCEDADE RASLERA DE CARDOLOGA - Publicada desde 1948 Diretora Científica Maria da Consolaça o Vieira Moreira Editor-Chefe Luiz Felipe P. Moreira Editores Associados Cardiologia Clínica Jose Augusto arreto-filho Cardiologia Cirúrgica Paulo Roberto. Evora Cardiologia ntervencionista Pedro A. Lemos Cardiologia Pediátrica/ Congênitas Antonio Augusto Lopes Arritmias/Marcapasso Mauricio Scanavacca Métodos Diagnósticos Não-nvasivos Carlos E. Rochitte Pesquisa ásica ou Experimental Leonardo A. M. Zornoff Epidemiologia/Estatística Lucia Campos Pellanda Hipertensão Arterial Paulo Cesar. V. Jardim Ergometria, Exercício e Reabilitação Cardíaca Ricardo Stein Primeiro Editor ( ) Jairo Ramos rasil Aguinaldo Figueiredo de Freitas Junior (GO) Alfredo Jose Mansur (SP) Aloir Queiroz de Araújo Sobrinho (ES) Amanda G. M. R. Sousa (SP) Ana Clara Tude Rodrigues (SP) Andre Labrunie (PR) Andrei Sposito (SP) Angelo A. V. de Paola (SP) Antonio Augusto arbosa Lopes (SP) Antonio Carlos C. Carvalho (SP) Anto nio Carlos Palandri Chagas (SP) Antonio Carlos Pereira arretto (SP) Antonio Cla udio L. No brega (RJ) Antonio de Padua Mansur (SP) Ari Timerman (SP) Arme nio Costa Guimara es (A) Ayrton Pires randa o (RJ) eatriz Matsubara (SP) rivaldo Markman Filho (PE) runo Caramelli (SP) Carisi A. Polanczyk (RS) Carlos Eduardo Rochitte (SP) Carlos Eduardo Suaide Silva (SP) Carlos Vicente Serrano Júnior (SP) Celso Amodeo (SP) Charles Mady (SP) Claudio Gil Soares de Araujo (RJ) Cla udio Tinoco Mesquita (RJ) Cleonice Carvalho C. Mota (MG) Clerio Francisco de Azevedo Filho (RJ) Dalton ertolim Pre coma (PR) Da rio C. Sobral Filho (PE) De cio Mion Junior (SP) Denilson Campos de Albuquerque (RJ) Djair rindeiro Filho (PE) Domingo M. raile (SP) Edmar Atik (SP) Emilio Hideyuki Moriguchi (RS) Conselho Editorial Enio uffolo (SP) Eulo gio E. Martinez Filho (SP) Evandro Tinoco Mesquita (RJ) Expedito E. Ribeiro da Silva (SP) Fa bio Vilas-oas (A) Fernando acal (SP) Fla vio D. Fuchs (RS) Francisco Antonio Helfenstein Fonseca (SP) Gilson Soares Feitosa (A) Glaucia Maria M. de Oliveira (RJ) Hans Fernando R. Dohmann (RJ) Humberto Villacorta Junior (RJ) nes Lessa (A) ran Castro (RS) Jarbas Jakson Dinkhuysen (SP) Joa o Pimenta (SP) Jorge lha Guimara es (RS) Jose Antonio Franchini Ramires (SP) Jose Augusto Soares arreto Filho (SE) Jose Carlos Nicolau (SP) Jose La zaro de Andrade (SP) Jose Pe ricles Esteves (A) Leonardo A. M. Zornoff (SP) Leopoldo Soares Piegas (SP) Lucia Campos Pellanda (RS) Lui s Eduardo Rohde (RS) Lui s Cla udio Lemos Correia (A) Luiz A. Machado Ce sar (SP) Luiz Alberto Piva e Mattos (SP) Marcia Melo arbosa (MG) Maria da Consolaça o Moreira (MG) Mario S. S. de Azeredo Coutinho (SC) Mauri cio. Scanavacca (SP) Max Grinberg (SP) Michel atlouni (SP) Murilo Foppa (RS) Nadine O. Clausell (RS) Orlando Campos Filho (SP) Ota vio Rizzi Coelho (SP) Otoni Moreira Gomes (MG) Paulo Andrade Lotufo (SP) Paulo Cesar. V. Jardim (GO) Paulo J. F. Tucci (SP) Paulo R. A. Caramori (RS) Paulo Roberto. Évora (SP) Paulo Roberto S. rofman (PR) Pedro A. Lemos (SP) Prota sio Lemos da Luz (SP) Reinaldo. estetti (SP) Renato A. K. Kalil (RS) Ricardo Stein (RS) Salvador Rassi (GO) Sandra da Silva Mattos (PE) Sandra Fuchs (RS) Sergio Timerman (SP) Silvio Henrique arberato (PR) Tales de Carvalho (SC) Vera D. Aiello (SP) Walter Jose Gomes (SP) Weimar K. S.. de Souza (GO) William Azem Chalela (SP) Wilson Mathias Junior (SP) Exterior Adelino F. Leite-Moreira (Portugal) Alan Maisel (Estados Unidos) Aldo P. Maggioni (ta lia) Cândida Fonseca (Portugal) Fausto Pinto (Portugal) Hugo Grancelli (Argentina) James de Lemos (Estados Unidos) Joa o A. Lima (Estados Unidos) John G. F. Cleland (nglaterra) Maria Pilar Tornos (Espanha) Pedro rugada (e lgica) Peter A. McCullough (Estados Unidos) Peter Libby (Estados Unidos) Piero Anversa (ta lia)

5 Sociedade rasileira de Cardiologia Presidente Angelo Amato V. de Paola Vice-Presidente Sergio Tavares Montenegro Presidente-Eleito Marcus Vini cius oli var Malachias Diretor Financeiro Jacob Atie Diretora Científica Maria da Consolaça o Vieira Moreira Diretor Administrativo Emilio Cesar Zilli Diretor de Qualidade Assistencial Pedro Ferreira de Albuquerque Diretor de Comunicação Mauri cio atista Nunes Diretor de Tecnologia da nformação Jose Carlos Moura Jorge Diretor de Relações Governamentais Luiz Ce sar Naza rio Scala Diretor de Relações com Estaduais e Regionais Abraha o Afiune Neto Diretor de Promoção de Saúde Cardiovascular SC/Funcor Carlos Costa Magalha es Diretor de Departamentos Especializados - Jorge Eduardo Assef Diretora de Pesquisa Fernanda Marciano Consolim Colombo Editor-Chefe dos Arquivos rasileiros de Cardiologia Luiz Felipe P. Moreira Assessoria Especial da Presidência Fa bio Sândoli de rito Coordenadorias Adjuntas Editoria do Jornal SC Nabil Ghorayeb e Fernando Antonio Lucchese Coordenadoria de Educação Continuada Este va o Lanna Figueiredo Coordenadoria de Normatizações e Luiz Carlos odanese Coordenadoria de ntegração Governamental Edna Maria Marques de Oliveira Coordenadoria de ntegração Regional Jose Luis Aziz Presidentes das Soc. Estaduais e Regionais SC/AL - Carlos Alberto Ramos Macias SC/AM - Sima o Gonçalves Maduro SC/A - Mario de Seixas Rocha SC/CE - Ana Lucia de Sa Leita o Ramos SC/CO - Frederico Somaio Neto SC/DF - Wagner Pires de Oliveira Junior SC/ES - Marcio Augusto Silva SC/GO - Thiago de Souza Veiga Jardim SC/MA - Nilton Santana de Oliveira SC/MG - Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas SC/MS - Me rcule Pedro Paulista Cavalcante SC/MT - Julio Ce sar De Oliveira SC/NNE - Jose tamar Abreu Costa SC/PA - Luiz Alberto Rolla Maneschy SC/P - Helman Campos Martins SC/PE - Catarina Vasconcelos Cavalcanti SC/P - Joa o Francisco de Sousa SC/PR - Osni Moreira Filho SC/RJ - Olga Ferreira de Souza SC/RN - Rui Alberto de Faria Filho SC/RS - Carisi Anne Polanczyk SC/SC - Marcos Veni cio Garcia Joaquim SC/SE - Fabio Serra Silveira SC/SP - Francisco Antonio Helfenstein Fonseca SC/TO - Hueverson Junqueira Neves Presidentes dos Departamentos Especializados e Grupos de Estudos SC/DA - Jose Rocha Faria Neto SC/DECAGE - Josmar de Castro Alves SC/DCC - Jose Carlos Nicolau SC/DCM - Maria Alayde Mendonça da Silva SC/DCC/CP - sabel Cristina ritto Guimara es SC/DC - Arnaldo Rabischoffsky SC/DERC - Nabil Ghorayeb SC/DFCVR - Ricardo Adala enfati SC/DHA - Luiz Aparecido ortolotto SORAC - Luiz Pereira de Magalha es SCCV - Marcelo Matos Cascado SHC - Helio Roque Figueira SC/DEC - Dirceu Rodrigues Almeida GERTC - Clerio Francisco de Azevedo Filho GAPO - Danielle Menosi Gualandro GEECG - Joel Alves Pinho Filho GEECAE - Mario Sergio S. de Azeredo Coutinho GECET - Gilson Soares Feitosa Filho GEMCA - Alvaro Avezum Junior GECC - Mauricio Wanjgarten GEPREC - Glaucia Maria Moraes de Oliveira Grupo de Estudos de Cardiologia Hospitalar - Evandro Tinoco Mesquita Grupo de Estudos de Cardio-Oncologia - Roberto Kalil Filho GEEC - Cla udio Jose Fuganti GECP - Gisela Martina ohns Meyer GECESP - Ricardo Stein GECN - Ronaldo de Souza Lea o Lima GERCPM - Artur Haddad Herdy

6 Arquivos rasileiros de Cardiologia Volume 105, Nº 2, Suplemento 1, Agosto 2015 ndexaça o: S (Thomson Scientific), Cumulated ndex Medicus (NLM), SCOPUS, MEDLNE, EMASE, LLACS, SciELO, PubMed Av. Marechal Câmara, 160-3º andar - Sala Centro Rio de Janeiro, RJ rasil Tel.: (21) SciELO: Filiada à Associação Médica rasileira Departamento Comercial Telefone: (11) Produção Editorial SC - Tecnologia da nformaça o e Comunicaça o Núcleo nterno de Publicações Produção Gráfica e Diagramação SC - Tecnologia da nformaça o e Comunicaça o Núcleo nterno de Publicações APOO Os anúncios veiculados nesta ediça o sa o de exclusiva responsabilidade dos anunciantes, assim como os conceitos emitidos em artigos assinados sa o de exclusiva responsabilidade de seus autores, na o refletindo necessariamente a opinia o da SC. Material de distribuiça o exclusiva à classe me dica. Os Arquivos rasileiros de Cardiologia na o se responsabilizam pelo acesso indevido a seu conteúdo e que contrarie a determinaça o em atendimento à Resoluça o da Diretoria Colegiada (RDC) nº 96/08 da Age ncia Nacional de Vigilância Sanita ria (Anvisa), que atualiza o regulamento te cnico sobre Propaganda, Publicidade, Promoça o e informaça o de Medicamentos. Segundo o artigo 27 da insi gnia, "a propaganda ou publicidade de medicamentos de venda sob prescriça o deve ser restrita, única e exclusivamente, aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar tais produtos (...)". Garantindo o acesso universal, o conteúdo cienti fico do perio dico continua disponi vel para acesso gratuito e integral a todos os interessados no endereço:

7 Sumário 1. Atendimento inicial...pa gina Atendimento pré-hospitalar...pa gina Período pré-hospitalar...pa gina Medidas na fase pré-hospitalar...pa gina Fibrinólise pré-hospitalar...pa gina Organização de sistemas de atendimento pré-hospitalar...pa gina Sistema de atendimento pré-hospitalar integrado...pa gina Recomendações...pa gina Administração de oxigênio...pa gina Tratamento da dor...pa gina Nitratos...pa gina Ácido acetilsalicílico...pa gina Clopidogrel e Ticagrelor...pa gina Anticoagulantes...pa gina etabloqueadores...pa gina Antiarrítmicos...pa gina Hipotermia terapêutica...pa gina 5 2. Atendimento na unidade de emergência: diagnóstico e estratificação de risco...pa gina Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica e diagnóstico de infarto do miocárdio...pa gina Troponinas...pa gina Especificidade para infarto...pa gina Creatinoquinase, suas isoenzimas e isoformas...pa gina Mioglobina...pa gina Diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e reinfarto...pa gina Curva ou alteração da troponina (delta change)...pa gina Monitorização eletrocardiográfica na fase aguda...pa gina Detecção de arritmias cardíacas...pa gina Confirmação diagnóstica, avaliação e acompanhamento prognóstico...pa gina 8 3. Procedimentos especiais para estratificação de risco e avaliação...pa gina Eletrocardiografia de alta resolução...pa gina Eletrocardiografia dinâmica...pa gina Sistema Holter...pa gina Arritmias ventriculares...pa gina Alterações isquêmicas...pa gina Variabilidade da frequência cardíaca...pa gina Estudo eletrofisiológico...pa gina Avaliação eletrofisiológica invasiva após infarto agudo do miocárdio...pa gina Ecocardiografia Doppler...pa gina Complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio...pa gina Ruptura aguda de parede livre...pa gina Ruptura subaguda de parede livre...pa gina Comunicação interventricular...pa gina nsuficiência mitral...pa gina Diagnóstico de viabilidade (atordoamento e hibernação)...pa gina Avaliação de risco após infarto agudo do miocárdio...pa gina Ecocardiografia com contraste miocárdico em pacientes com infarto agudo do miocárdio...pa gina Teste ergométrico...pa gina Estratificação de risco pós-infarto agudo do miocárdio...pa gina Medicina nuclear: cintilografia miocárdica de perfusão...pa gina 12

8 Utilização nas primeiras horas do atendimento: diagnóstico e estratificação de risco avaliação do tratamento do infarto agudo do miocárdio...pa gina Cinecoronariografia...pa gina Cinecoronariografia prévia à realização de CP primária...pa gina Cinecoronariografia em hospitais sem serviço de hemodinâmica...pa gina Cinecoronariografia em pacientes não submetidos a estratégias de reperfusão...pa gina Tratamento...pa gina Alívio da hipoxemia, da dor e da ansiedade...pa gina Antiplaquetários...pa gina Ácido acetilsalicílico...pa gina Clopidogrel...pa gina Prasugrel...pa gina Ticagrelor...pa gina Antagonistas da PAR-1...pa gina nibidores da glicoproteína b/a...pa gina Heparina...pa gina Heparina não fracionada...pa gina Heparina de baixo peso molecular...pa gina Fondaparinux...pa gina Antitrombínicos diretos...pa gina Medicações e doses a serem utilizadas...pa gina Anticoagulantes orais...pa gina Nitratos no infarto agudo do miocárdio...pa gina etabloqueadores...pa gina Como usar o betabloqueador...pa gina Magnésio...pa gina loqueadores dos canais de cálcio...pa gina loqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona...pa gina Utilização dos inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) na prática clínica...pa gina Uso dos bloqueadores AT1 na prática clínica...pa gina Antagonistas da aldosterona...pa gina Estatinas...pa gina Terapia com células-tronco...pa gina Terapias de reperfusão...pa gina Fibrinolíticos...pa gina mplicações clínicas...pa gina Evidência de benefício...pa gina Tempo de tratamento...pa gina Segurança...pa gina Complicações com o uso de fibrinolíticos...pa gina Comparação entre os fibrinolíticos...pa gina Regimes de tratamento dos fibrinolíticos...pa gina Readministração dos fibrinolíticos...pa gina Terapias antiplaquetária e anticoagulante...pa gina intervenção coronária percutânea no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST... pa gina ntervenção coronária percutânea primária...pa gina ndicações do método...pa gina Comparação com os fibrinolíticos...pa gina Apresentação tardia...pa gina Recomendação para ampliação da reperfusão coronária e apuro da logística...pa gina 31

9 ntervenção coronária percutânea após a fibrinólise...pa gina Estratégias na abordagem na doença coronária múltipla...pa gina Técnica e dispositivos stent coronário...pa gina Via de acesso arterial...pa gina Dispositivos adjuntos tromboaspiração por cateter e balão intra-aórtico...pa gina ndicações de transferência para realização da intervenção coronária percutânea primária...pa gina Experiência do centro e suporte de cirurgia cardiovascular...pa gina Choque cardiogênico...pa gina ntervenção coronária percutânea de resgate...pa gina ntervenção coronária percutânea facilitada...pa gina ntervenção coronária percutânea eletiva após fibrinólise...pa gina Revascularização cirúrgica...pa gina Revascularização cirúrgica de urgência...pa gina Revascularização primária...pa gina Revascularização após CP sem sucesso...pa gina Revascularização por isquemia recorrente...pa gina Revascularização associada ao tratamento das complicações mecânicas do infarto...pa gina Revascularização cirúrgica eletiva...pa gina Suporte circulatório mecânico...pa gina Estratégias de utilização de dispositivos de assistência ventricular...pa gina 39 Ponte para recuperação...pa gina 39 Ponte para transplante...pa gina 39 Suporte permanente ou terapia de destino (alternativa ao transplante)...pa gina 39 Princípios de funcionamento...pa gina 39 Dispositivos pulsáteis...pa gina 39 Dispositivos rotatórios...pa gina Dispositivos extracorpóreos para uso temporário...pa gina 40 alão intra-aórtico...pa gina 40 Dispositivos de fluxo contínuo...pa gina 40 TandemHeart...pa gina 40 CentriMag...pa gina 40 mpella...pa gina 40 Dispositivos pulsáteis extracorpóreos...pa gina 40 A pa gina 40 Thoratec PVAD...pa gina 40 erlin Heart EXCOR...pa gina 40 Dispositivos rotatórios implantáveis para longa permanência...pa gina 40 Coração artificial total...pa gina 41 SynCardia TAH...pa gina 41 Oxigenação extracorpórea por membrana...pa gina 41 Disfunções mecânicas associadas...pa gina Perspectivas...pa gina Considerações técnicas...pa gina Tratamento das complicações...pa gina Complicações hemorrágicas associadas ao uso de agentes anticoagulantes e antiplaquetários...pa gina Angina pós-infarto...pa gina nfarto de ventrículo direito...pa gina Considerações anatômicas e fisiopatológicas...pa gina Diagnóstico clínico...pa gina Manejo do paciente com isquemia/infarto do VD...pa gina Pericardite...pa gina Pericardite pós-infarto agudo do miocárdio precoce...pa gina Pericardite tardia: síndrome de Dressler...pa gina Falência miocárdica e choque cardiogênico...pa gina nsuficiência cardíaca...pa gina 47

10 Manejo clínico da disfunção ventricular pós-infarto agudo do miocárdio...pa gina Disfunção ventricular grave...pa gina Choque cardiogênico...pa gina Evolução e prognóstico...pa gina Complicações mecânicas: tratamentos clínico e cirúrgico...pa gina Regurgitação da valva mitral com ou sem ruptura do músculo papilar...pa gina Ruptura do septo ventricular...pa gina Ruptura da parede livre do ventrículo...pa gina Aneurisma do ventrículo esquerdo...pa gina Taquiarritmias supraventriculares...pa gina Taquicardia sinusal...pa gina Taquicardia paroxística supraventricular...pa gina Fibrilação ou flutter atrial...pa gina Taquicardia ventricular...pa gina Taquicardia ventricular monomórfica sustentada...pa gina Fibrilação ventricular...pa gina radiarritmias, bloqueio atrioventricular total e indicações para marca-passos provisório e permanente...pa gina Marca-passo...pa gina Prognóstico...pa gina Parada cardiorrespiratória...pa gina Corrente de sobrevivência...pa gina Primeiro elo...pa gina Segundo elo...pa gina Terceiro elo...pa gina 58 Desfibrilação precoce...pa gina Quarto elo...pa gina 58 Suporte avançado precoce...pa gina Quinto elo...pa gina Sequência do Suporte ásico de Vida no adulto para profissionais da saúde...pa gina Suporte Avançado de Vida em Cardiologia no Adulto...pa gina Manejo da via aérea...pa gina Ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara...pa gina Cânula orofaríngea e nasofaríngea...pa gina Via aérea avançada: intubação orotraqueal...pa gina Monitorização durante a parada cardiorrespiratória...pa gina Parâmetros mecânicos...pa gina Parâmetros fisiológicos...pa gina Tratamento da parada cardiorrespiratória conforme o ritmo...pa gina Fibrilação ventricular/taquicardia ventricular sem pulso...pa gina Estratégias de desfibrilação...pa gina Medicações para a fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular...pa gina Tratando as causas reversíveis...pa gina Assistolia e atividade elétrica sem pulso...pa gina Medicações para assistolia e atividade elétrica sem pulso...pa gina Tratando as causas reversíveis...pa gina Cessação de esforços...pa gina Vias para administração de medicamento...pa gina Outros medicamentos...pa gina icarbonato de sódio...pa gina Cálcio...pa gina Fibrinolíticos...pa gina Marca-passo na parada cardiorrespiratória...pa gina Soco precordial...pa gina Cuidados pós-ressuscitação cardiorrespiratória...pa gina Medidas de suporte gerais...pa gina 64

11 Assistência respiratória...pa gina Estabilidade hemodinâmica...pa gina Hipotermia terapêutica...pa gina Perspectivas...pa gina Prevenção secundária...pa gina A prevenção secundária e a cessação do tabagismo no infarto agudo do miocárdio...pa gina Cessação do tabagismo...pa gina Classe...pa gina Hipertensão arterial...pa gina Diabetes melito...pa gina Dislipidemias...pa gina Obesidade...pa gina Obesidade como fator maior de risco cardiovascular...pa gina Diagnóstico...pa gina Avaliação do risco do obeso no pós-infarto agudo do miocárdio...pa gina Tratamento...pa gina Dieta...pa gina Medicamentos...pa gina Terapêutica invasiva...pa gina Sedentarismo...pa gina Evidências...pa gina Fatores de risco indefinidos...pa gina Prescrição pós-hospitalar...pa gina Antiagregantes plaquetários...pa gina Ácido acetilsalicílico...pa gina Duração da dupla antiagregação plaquetária e combinação antitrombótica após infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST... pa gina Anticoagulantes orais...pa gina etabloqueadores...pa gina nibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores AT1...pa gina Tratamento de dislipidemia...pa gina Nitratos...pa gina Antagonistas dos canais de cálcio...pa gina Antagonista da aldosterona...pa gina Retorno às atividades profissionais e sexuais...pa gina Reabilitação pós-hospitalar...pa gina Prescrição de exercícios...pa gina Objetivos...pa gina Fisiopatologia do exercício na cardiopatia isquêmica...pa gina ndicações e contraindicações, riscos e benefícios da reabilitação cardiovascular...pa gina Teste ergométrico precoce pós-infarto agudo do mocárdio...pa gina Reabilitação ambulatorial...pa gina Prescrição do exercício ambulatorial...pa gina ntensidade da reabilitação na fase ambulatorial...pa gina Situações especiais...pa gina Reabilitação em populações especiais...pa gina Pacientes idosos...pa gina Diabetes melito...pa gina nsuficiência cardíaca...pa gina Tipos de exercício...pa gina Atividade esportiva após o infarto...pa gina Adesão aos programas de reabilitação...pa gina Prespectivas...pa gina 81 Referências...pa gina 81

12 V Diretriz da Sociedade rasileira de Cardiologia sobre Tratamento do nfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST Realização Sociedade rasileira de Cardiologia Conselho de Normatizações e Álvaro Avezum Junior; Anis Rassi; Carisi Anne Polanczyk; Gilson Soares Feitosa Coordenador de Normatizações e Luiz Carlos odanese Editor Leopoldo Soares Piegas Coeditores Ari Timerman, Gilson Soares Feitosa, José Carlos Nicolau, Luiz Alberto Piva e Mattos, Marianna Deway Andrade Participações Álvaro Avezum Junior, André Feldman, Antônio Carlos de Camargo Carvalho, Antônio Carlos Sobral Sousa, Antônio de Pádua Mansur, Augusto Elias Zaffalon ozza, reno de Alencar Araripe Falcão, rivaldo Markman Filho, Carisi Anne Polanczyk, Carlos Gun, Carlos Vicente Serrano Junior, César Cardoso de Oliveira, Dalmo Moreira, Dalton ertolim Précoma, Daniel Magnoni, Denílson Campos de Albuquerque, Edson Renato Romano, Edson Stefanini, Elizabete Silva dos Santos, Epotamenides Maria Good God, Expedito E. Ribeiro, Fábio Sandoli de rito, Gilson Soares Feitosa-Filho, Guilherme D`Andréa Saba Arruda, Gustavo ernardes de Figueiredo Oliveira, Gustavo Glotz de Lima, Hans Dohman, eda Maria Liguori, José de Ribamar Costa Junior, José Francisco Kerr Saraiva, Lilia Nigro Maia, Luiz Felipe Pinho Moreira, Magaly Arrais dos Santos, Manoel Fernandes Canesin, Mario Sergio Soares de Azeredo Coutinho, Miguel Antônio Moretti, Nabil Ghorayeb, Núbia Welerson Vieira, Oscar Pereira Dutra, Otávio Rizzi Coelho, Paulo Ernesto Leães, Paulo Roberto Ferreira Rossi, Pedro eraldo de Andrade, Pedro Alves Lemos Neto, Ricardo Pavanello, Ricardo Vivacqua Cardoso Costa, Roberto assan, Roberto Esporcatte, Roberto Miranda, Roberto Rocha Corrêa Veiga Giraldez, Rui Fernando Ramos, Stevan Krieger Martins, Vinicius orges Cardozo Esteves, Wilson Mathias Junior Esta diretriz deverá ser citada como: Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP, Andrade MD, et al. V Diretriz da Sociedade rasileira de Cardiologia sobre Tratamento do nfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq ras Cardiol. 2015; 105(2):1-105 Correspondência: Sociedade rasileira de Cardiologia Av. Marechal Câmara, 360/330 Centro Rio de Janeiro CEP: DO: /abc

13 Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da V Diretriz da Sociedade rasileira de Cardiologia sobre Tratamento do nfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das : Nomes ntegrantes da Diretriz Álvaro Avezum Junior André Feldman Antônio Carlos de Camargo Carvalho Antônio Carlos Sobral Sousa Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão MS, Pfizer, oehringer ngelheim, ayer Não oehringer ngelheim MSD Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão MS, Pfizer, oehringer ngelheim, ayer oehringer ngelheim, AstraZeneca oehringer ngelheim AstraZeneca, Daiichi Sankyo Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos MS, Pfizer, oehringer ngelheim Não Não Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria MS, Pfizer, oehringer ngelheim, ayer Não oehringer ngelheim Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria MS, Pfizer, oehringer ngelheim oehringer ngelheim Não Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria MS, Pfizer, oehringer ngelheim Não oehringer ngelheim Tem ações da indústria Não Não Não Não Não Não Não Não Antônio de Pádua Mansur Não Não Não Não Não Não Não Ari Timerman Sanofi Sanofi, Daiichi Sankyo Sanofi, Daiichi Sankyo Não Sanofi, Daiichi Sankyo Augusto Elias Zaffalon ozza Não Não Não Não Não Não Não reno de Alencar Araripe Falcão Sanofi Não Não Não Não Não Não Não rivaldo Markman Filho Não Não Não Não ayer Não Não Carisi Anne Polanczyk Não Não Não Não Não Não Não Carlos Gun Não AstraZeneca, Sanofi Carlos Vicente Serrano Junior mprove-it MSD Não Não Não Não Não Não Não Não Não Novartis, oehringer César Cardoso de Oliveira Não iolab Não Não Não Não Não Dalmo Moreira Não Não Não Não Não Não Não Dalton ertolim Précoma Sanofi, ayer AstraZeneca ayer Não ayer, iolab ayer Não Daniel Magnoni Não Não Não Não Abbott Denílson Campos de Albuquerque MS/Pfizer, Servier, MSD AstraZeneca, Sanofi, Daichi Sankyo Sanofi Não Sanofi, AstraZeneca, Daichi Sankyo Não iolab, Ache, Danone, Abbott Edson Renato Romano Não Não Não Não Não Não Não Edson Stefanini Merck (mprove it) Sanofi Aventis Não Não Não Não Não Elizabete Silva dos Santos Não Não Não Não Não Não Não Epotamenides Maria Good God Não Não Não Não Não Não Não Expedito E. Ribeiro Não Daiichi Sankyo, SCTECH, Medtronic SCTECH, Daiichi Sankyo Sanofi Não Não Não Não Não Não Não Fábio Sandoli de rito Não Não Não Não Não Não Não Gilson Soares Feitosa Sanofi, Novartis, Pfizer Não Não Não Não Não Não Gilson Soares Feitosa-Filho Merck Sharp & Dohme Não Não Não Não Não Não Guilherme D`Andréa Saba Portola Pharmaceuticals Não Não Não Não Não Não Gustavo ernardes de Figueirdo Oliveira Medtronic (Medical Adviser, Membro Coordenação Nacional Estudo TOTAL) Pfizer/ristol-Myers Squibb; Janssen Não Não Não Não Não Gustavo Glotz de Lima Não Não Não Não Não Não Não Hans Dohman Não Não Não Não Não Não Não eda Maria Liguori Não Não Não Não Não Não Não Jarbas Jakson Dinkhuysen Não Não Não Não Não Não Não

14 Continuação José Carlos Nicolau Lilly, Amgen, Sanofi, AstraZeneca, oheringer, GSK, J&J, Novartis, Daiichi Sankyo, MSD, Pfizer AstraZeneca, ayer, Daiichi Sankyo, Novartis, Sanofi Sanofi, AstraZeneca, ayer Lilly, AstraZeneca. oheringer, GSK, J&J, Novartis, MSD, Pfizer, Daiichi Sankyo José de Ribamar Costa Junior Terumo, Elixir Terumo Não Não José Francisco Kerr Saraiva Leopoldo Soares Piegas AstraZeneca, Daiichi Sankyo oehringer ngelheim - Estudo Stream AstraZeneca, oheringer, Pfizer, MS, Chiesi, Daiichi Sankyo oehringer ngelheim - Estudo Stream oheringer, Pfizer, MS, NovoNordisk Não AstraZeneca oehringer ngelheim - Estudo Stream ayer, Sanofi, AstraZeneca Terumo, Abbott, iosensors, Medtronic Não AstraZeneca, Sanofi Abbott Novartis, Nova Química, oheringer Não Não Não Não Não Não Lilia Nigro Maia Astra Zeneca, Lilly, Amgen Não Não Não Não Não Não Luiz Alberto Piva e Mattos Não Não Não Não Não Não Não Luiz Felipe Pinho Moreira Não Não Não Não Não Não Não Magaly Arrais dos Santos Manoel Fernandes Canesin Não Não Johnson&Johnson, Medical rasil Sanofi, AstraZeneca Não Não Não Não Não Phillips Não Não Não Não Marianna Deway Andrade GSK, Janssen, ristol AstraZeneca Não Não AstraZeneca Não Não Mario Sergio Soares de Azeredo Coutinho Não Não Não Não Não Não Não Miguel Antônio Moretti Não Sanofi Não Não Não Não Não Nabil Ghorayeb Não Não Não Não Daiichi Sankyo Abbott Não Núbia Welerson Vieira Não Não Não Não Não Não Não Oscar Pereira Dutra Otávio Rizzi Coelho Sanofi Aventis, Sankyo, AstraZeneca, ayer, GSK MSD Sanofi Aventis, Sankyo, AstraZeneca, ayer, GSK MSD, oehringer, Sanofi, Astrazeneca ayer, Sanofi Aventis, Sankyo Sanofi, Takeda, oehringer Paulo Ernesto Leães Não Não Não Não Não Não Não iolab, ayer, Sanofi, oehringer oehringer, Servier, Sanofi Sanofi Aventis, Aché, Aspen Paulo Roberto Ferreira Rossi Sanofi Aventis Não Não Não Não Não Não Pedro eraldo de Andrade Pedro Alves Lemos Neto Medtronic, GlaxoSmithKline oston Scientific, Scitech, iosensors AstraZeneca, Aspen Pharma Não Sanofi Não Não Não Não Não Não Não AstraZeneca Não Medtronic, oston Scientific Scietech, iosensors nstitucional por Scietch, oston, Scientific, iosensor Ricardo Pavanello Não Servier ayer Não Não ayer Não Ricardo Vivacqua Cardoso Costa Não Não Não Não Não Não Não Roberto assan Não Não Não Não Não Não Não Roberto Esporcatte Não Não Não Não Não Não Não Roberto Dischinger Miranda Não Não Não Não Não Não Não Roberto Rocha Corrêa Veiga Giraldez Rui Fernando Ramos AstraZeneca, Roche, GKS, Cardiorentis, Eli Lilly and Co Daiichi Sankyo, AstraZeneca EMS, Aspen Pharma, Pfizer, AstraZeneca, Daiichi Sankyo, aldacci Daiichi Sankyo, AstraZeneca, Aspen EMS, Aspen Pharma, Pfizer Não Pfizer Não Eurofarma, Aspen Pharma Não Não Não Não Daiichi Sankyo AstraZeneca Não Stevan Krieger Martins Não Não Não Não Não Não Não Vinicius orges Cardozo Esteves Não Não Não Não Não Não Não Wilson Mathias Junior Não Não Não Não Não Não Não

15 Recomendações Classe : Condições para as quais ha evide ncias conclusivas ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento e seguro e útil/eficaz. Classe : Condições para as quais ha evide ncias conflitantes e/ou diverge ncia de opinia o sobre segurança e utilidade/efica cia do procedimento. Classe a: Peso ou evide ncia/opinia o a favor do procedimento. A maioria aprova. Classe b: Segurança e utilidade/efica cia menos bem estabelecidas, na o havendo predomi nio de opiniões a favor. Classe : Condições para as quais ha evide ncias e/ou consenso de que o procedimento na o e útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial. Evidências Nível A: Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metana lise consistente de estudos cli nicos randomizados. Nível : Dados obtidos a partir de metana lise menos consistente, de um único estudo randomizado ou de estudos na o randomizados (observacionais). Nível C: Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas. Nota: Medicamentos na o comercializados no pai s (apesar de muitos terem sido inclui dos no texto do documento) na o constam das recomendações.

16 nfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST 1. Atendimento inicial 1.1. Atendimento pré-hospitalar A maioria das mortes por nfarto Agudo do Mioca rdio (AM) ocorre nas primeiras horas de manifestaça o da doença, sendo 40 a 65% na primeira hora e, aproximadamente, 80% nas primeiras 24 horas 1-3. Dessa forma, a maior parte das mortes por AM acontece fora do ambiente hospitalar e, geralmente, e desassistida pelos me dicos 4. Esse foi o motivo para, a partir da de cada de 1960, ter havido maior interesse no atendimento pre -hospitalar do AM. Apesar da significativa reduça o da mortalidade hospitalar do AM nas últimas de cadas 5,6, houve pouco avanço no conhecimento sobre a epidemiologia e o tratamento na fase pre -hospitalar. O atendimento pre -hospitalar tem como principal objetivo reduzir o tempo entre o ini cio do evento isque mico/necrose muscular ate o tratamento efetivo, restaurando a perfusa o mioca rdica. Ale m disso, e nesse momento que podemos reduzir a morte nas primeiras horas intervindo, por exemplo, no mecanismo mais frequente de morte, que e a Fibrilaça o Ventricular (FV) e cuja única forma de reversa o e por meio da desfibrilaça o Período pré-hospitalar O peri odo pre -hospitalar compreende dois momentos: (1) do ini cio dos sintomas (geralmente dor tora cica aguda) ate a decisa o de procurar atendimento; (2) da decisa o de procurar atendimento ate a chegada ao hospital. No AM com Elevaça o do Segmento ST (AMCST), o tempo desde o ini cio dos sintomas (oclusa o da arte ria corona ria) ate a instituiça o do tratamento (reperfusa o qui mica ou mecânica) e diretamente proporcional à ocorre ncia de eventos clinicamente relevantes. Esse tempo e fator fundamental para o benefi cio do tratamento, tanto imediato quanto tardio 7. No entanto, sabe-se que a fase pre -hospitalar (em ambos os momentos descritos) e caracterizada por ser demorada, especialmente em pacientes idosos, do sexo feminino e naqueles com baixa condiça o socioecono mica 4. Alguns fatores esta o relacionados ao aumento desse tempo ta o precioso (Quadro 1) 8. O componente pre -hospitalar no atraso do atendimento ao paciente com dor tora cica e de tal magnitude que, na pra tica Quadro 1 Condições pré-hospitalares que dificultam o atendimento precoce do infarto agudo do miocárdio Não valorização, pelo paciente, dos sintomas de dor torácica como sendo de infarto (ao considerar que infarto é sempre um quadro de elevada gravidade) Atribuição dos sintomas a condições crônicas preexistentes ou a uma doença comum (gripe ou dor muscular) Ausência de conhecimento dos benefícios que podem ser obtidos com o tratamento rápido Atendimento extra-hospitalar de urgência não disponível a todos de forma homogênea cli nica, apenas cerca de 20% desses pacientes chegam ao setor de emerge ncia com ate 2 horas apo s o ini cio dos sintomas Medidas na fase pré-hospitalar A abordagem do paciente com suspeita de AM em ambiente extra-hospitalar deve, idealmente, ser feita por profissional de saúde, com realizaça o de uma histo ria cli nica direcionada, investigando as caracteri sticas dos sintomas atuais (momento do ini cio, tempo de duraça o, qualidade, intensidade, relaça o com o esforço e repouso) e presença de doença corona ria estabelecida (angina pre via). Algumas caracteri sticas sa o reconhecidamente determinantes para a manifestaça o ati pica de um evento coronariano, e devem ser lembradas quando um indivi duo for abordado na fase pre -hospitalar, por mascararem o quadro de AM (Quadro 2) O Eletrocardiograma (ECG) executado no local de atendimento e interpretado por um me dico habilitado (no local ou em local remoto) mostrou ser um me todo que reduz em 34% o tempo porta-agulha e em 18% o tempo porta-bala o, ale m de proporcionar maiores taxas de tempo porta-bala o ideal (< 90 minutos ou 82,3% quando o ECG pre -hospitalar foi realizado vs. 70% quando o ECG na o foi realizado, p < 0,0001) e de haver uma tende ncia em reduça o de mortalidade intra-hospitalar em pacientes com AMCST 13. Apesar da importância da abordagem mais precoce no AM, na o esta o disponi veis evide ncias baseadas em estudos randomizados no cena rio pre -hospitalar para uso de fa rmacos como aspirina, clopidogrel, heparina, betabloqueadores, nibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) ou estatinas. Em circunstância apropriada, ou seja, quando o atendimento do paciente for realizado por equipe capacitada (com me dico) em ambulância equipada, apo s o diagno stico cli nico e eletrocardiogra fico, o uso dos medicamentos segue as mesmas recomendações para o atendimento hospitalar do AM, e sa o listadas no item 4. Tratamento. A fibrino lise pre -hospitalar, por suas peculiaridades, sera discutida no to pico Fibrinólise pré-hospitalar. No entanto, para os que apresentam parada cardi aca antes de receber qualquer abordagem, a medida mais importante e de maior impacto seria a difusa o global do conhecimento sobre atendimento ba sico da parada cardi aca (no formato LS, sigla do ingle s asic Life Support) por indivi duos leigos na populaça o em geral, de forma que o conhecimento mi nimo para atendimento de situações Quadro 2 Características de risco para manifestação atípica de infarto agudo do miocárdio dosos Sexo feminine Diabetes melito nsuficiência cardíaca Marca-passo 1

17 nfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST de emerge ncia estaria disponi vel de forma capilarizada para quase toda a populaça o. O reconhecimento e o tratamento da fibrilaça o ventricular (FV) por profissional da saúde (me dico ou enfermeiro com treinamento em ACLS, sigla do inglês Advanced Cardiac Life Support) sa o seguramente excelentes instrumentos para melhorar os resultados pre -hospitalares no AM, mas apenas na possibilidade de ter uma aplicabilidade difusa, por meio de programas de atendimento de urge ncia em unidades mo veis que estejam equipadas e disponi veis para cobertura global da populaça o. A importância da FV como mecanismo de o bito precoce e a habilidade na ressuscitaça o e na desfibrilaça o foram os fatores que propiciaram o desenvolvimento de programas de tratamento pre -hospitalar do AM. Estima se que a desfibrilaça o salve cerca de seis vezes mais vidas que o tratamento tromboli tico, mas depende de sua ra pida aplicaça o ao paciente. O impacto potencial, em termos de benefi cio, ao se intervir na fase pre -hospitalar no AM, reforça a necessidade de programas que permitam: dentificar o perfil dos casos de AM que na o chegam aos hospitais, qualificando o estado atual de atendimento e quantificando o impacto de uma nova estrate gia de grande difusa o na populaça o. Estruturar unidades de atendimento (mo veis e fixas), equipadas, qualificadas e de ampla abrange ncia no atendimento à populaça o. Fornecer maior informaça o à populaça o quanto aos sintomas de AM e a importância de uma busca ra pida por auxi lio me dico. Realizar treinamento difuso da populaça o para atendimento de urge ncia nos moldes do LS. Disponibilizar desfibriladores externos automa ticos em locais públicos de grande circulaça o Fibrinólise pré-hospitalar A utilizaça o da terape utica fibrinoli tica pre -hospitalar baseia-se no conceito cla ssico experimental de que, ao se abreviar o tempo de isquemia mioca rdica aguda, reduz-se o tamanho do infarto do mioca rdio 14. sso resulta em menor mortalidade na o so hospitalar, como pre -hospitalar e de suas complicações imediatas e tardias. Quanto mais precoce e administrada a terape utica fibrinoli tica, menores a mortalidade e o grau de disfunça o ventricular O retardo pre -hospitalar intervalo entre o ini cio dos sintomas isque micos e a chegada ao hospital e um dos determinantes do tamanho do infarto e da mortalidade pre e intra-hospitalar. Esse tempo e de, em me dia, 3 a 4 horas 20,21. A utilizaça o pre -hospitalar da terape utica fibrinoli tica visa reduzir esse retardo 22. É importante reconhecer que, em todos os estudos que utilizaram fibrinoli ticos fora do ambiente hospitalar, havia condições operacionais apropriadas para seu uso, para a monitorizaça o tanto cli nica como eletrocardiogra fica pre -hospitalar dos pacientes e para o tratamento das taquiarritmias. Ale m disso, estavam programados os meios facilitadores para o correto diagno stico do AM para o ra pido transporte e para a imediata hospitalizaça o dos pacientes Apesar de existirem evide ncias claras provenientes da comparaça o entre fibrinoli tico intra-hospitalar e intervença o corona ria percutânea (CP) prima ria, as quais favorecem essa última estrate gia em relaça o à reduça o do desfecho composto de morte, reinfarto, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e melhora da contratilidade ventricular 30-33, sa o poucas as informações sobre sua vantagem em relaça o à fibrino lise pre -hospitalar. O estudo CAPTM 34 (Comparison of Primary Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in the Acute Phase of Myocardial nfarction), apesar de seu baixo poder em demonstrar diferença entre as duas estrate gias, na o demonstrou desvantagem da fibrino lise pre -hospitalar sobre a CP prima ria no desfecho composto de o bito, reinfarto e AVC em 30 dias. Estudos de fibrino lise pre -hospitalar realizados em diferentes pai ses demonstraram que esse procedimento e facti vel e capaz de reduzir o tempo para administraça o do fibrinoli tico 21,23,24, Metana lise dos principais estudos randomizados entre trombo lise pre e intra-hospitalar apresentou resultados significativamente favora veis ao uso da primeira estrate gia. Observou-se reduça o me dia do tempo para uso do fibrinoli tico em 1 hora, resultando numa queda de 17% na mortalidade ou 21 vidas salvas por pacientes tratados 35. Nessa mesma linha, recente estudo observacional controlado sueco com mais de pacientes mostrou reduça o de tempo para uso de fibrinoli tico de 50 minutos e da mortalidade em 1 ano de 30% a favor do uso pre -hospitalar, com um Número Necessa rio para Tratar (NNT) de De acordo com as evide ncias disponi veis, nas situações de atendimento pre -hospitalar, o retardo ma ximo aceita vel para a realizaça o da estrate gia invasiva de CP prima ria e de 120 minutos ou, idealmente, 90 minutos, considerando-se, para esses casos, o intervalo de tempo entre o primeiro contato me dico-bala o. Na impossibilidade de CP ou expectativa de tempo primeiro contato me dico-bala o superior a 90 minutos, o uso de fibrinoli tico deve ser uma opça o, desde que na o haja contraindicaça o. Em qualquer das indicações para uso do fibrinoli tico pre -hospitalar, necessariamente deve estar presente um me dico capacitado, em ambulância equipada com ECG para diagno stico e monitorizaça o conti nua, ale m de haver material para prover cardioversa o ele trica, e equipamentos e medicamentos recomendados para uso em parada cardi aca 37. Para a fibrino lise pre -hospitalar, o fibrinoli tico de eleiça o e a Tenecteplase (TNK-tPA) que e utilizada em dose única (bo lus 5 a 10 segundos). A estrate gia fa rmaco-invasiva, preferencialmente pre -hospitalar, que constitui associaça o da fibrino lise com TNK-tPA à ntervença o Corona ria Percutânea (CP) dentro de 6 a 24 horas do tratamento, nos casos de reperfusa o eficaz, ou imediata, nos casos sem crite rios de reperfusa o, da novo enfoque à fibrino lise pre -hospitalar 38. 2

18 nfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST Procedimento: fibrinólise pré-hospitalar Administração de fibrinolíticos na impossibilidade de CP ou expectativa de transporte/transferência (tempo primeiro contato médico balão ) > 120 minutos para hospital com CP A estratégia fármaco-invasiva, fibrinólise farmacológica seguida de CP após 3 a 24 horas Classe Nível de evidência 1.2. Organização de sistemas de atendimento pré hospitalar Sistemas focados e devidamente adaptados à realidade de uma determinada regia o podem reduzir atrasos no atendimento a um paciente com AM, garantindo, assim, uma melhor chance de sobrevida aos pacientes. A regionalizaça o permite minimizar o impacto das diferentes condições socioecono micas encontradas em nosso vasto territo rio. Órga os governamentais de saúde e o sistema privado de saúde suplementar devem criar e manter um plano regional de atendimento emergencial integrado de pacientes com AMCST, como o ja existente em va rios pai ses da Europa, Ásia e Ame rica do Norte 39, Sistema de atendimento pré-hospitalar integrado Esse programa deve contemplar um sistema mo vel pre -hospitalar (sistema SAMU) com comunicaça o por telefonia e telemetria para transmissa o de ECG com as respectivas centrais e/ou redes hospitalares A realizaça o de ECG de 12 derivações pela equipe da ambulância no local do primeiro atendimento me dico e recomendada para pacientes com sintomas sugestivos de AM (Classe, Ni vel de evide ncia ) 13. Toda essa estrate gia tem como objetivo agilizar e reduzir o tempo pre -hospitalar para o diagno stico e o tratamento inicial do AMCST (Classe, Ni vel de evide ncia ). Para esse fim, tanto a rede pública como a privada devem criar e manter unidades hospitalares qualificadas de refere ncia, com disponibilidade 24 horas/7dias para a ra pida realizaça o da terapia de reperfusa o corona ria. Essas unidades devem estar simetricamente distribui das, do ponto de vista geogra fico, para receberem e tratarem com rapidez e eficie ncia esses pacientes com AMCST com fibrinoli tico ou CP prima ria, desde que o tempo do ini cio dos sintomas isque micos seja de ate 12 horas 43. Esse sistema de refere ncia para terapia de reperfusa o mioca rdica deve necessariamente considerar a distância e o tempo para chegada à instituiça o de refere ncia, e a real e ra pida disponibilidade de CP prima ria nessa instituiça o. Pacientes que sa o levados por essas ambulâncias às instituições emergenciais com disponibilidade para CP prima ria devem ter um tempo entre o primeiro contato me dico-bala o na o maior do que 90 minutos (Classe, Ni vel de evide ncia ) 42,44. Pacientes que chegam por ambulância ou por meios pro prios às instituições emergenciais sem disponibilidade de CP prima ria podem ser imediatamente transferidos para uma instituiça o com sua disponibilidade se o tempo primeiro contato me dico-bala o previsto na o for maior que 120 minutos (Classe, Ni vel de evide ncia ) Caso contra rio, devem permanecer na primeira instituiça o e a receber o fibrinoli tico em ate 30 minutos desde sua chegada (Classe, Ni vel de evide ncia ) 7,18, Pacientes que sa o ressuscitados de parada cardi aca pre -hospitalar e cujo ECG inicial mostra AMCST devem ser submetidos à cinecoronariografia e CP prima ria, se indicadas (Classe, Ni vel de evide ncia ) CP prima ria tambe m deve ser preferencialmente utilizada em pacientes com AMCST associado a choque cardioge nico ou insuficie ncia cardi aca aguda grave, independente da hora do ini cio do AM (Classe, Ni vel de evide ncia ) 56,57. Pacientes com AMCST com menos de 12 horas de evoluça o e que te m contraindicaça o ao uso de fibrinoli ticos devem ser encaminhados à CP prima ria, independente do tempo. (Classe, Ni vel de evide ncia ) 58,59. Procedimento: estratégia A realização de ECG de 12 derivações pela equipe da ambulância no local do primeiro atendimento médico Reduzir o tempo pré-hospitalar para o diagnóstico e o tratamento inicial do AMCST Administração de fibrinolíticos na impossibilidade de CP ou expectativa de transporte/transferência (tempo primeiro contato médico-balão ) > 120 minutos para hospital com CP Pacientes com contraindicação de fibrinolítico; evoluindo com choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca aguda grave; ou com Parada Cardiorrespiratória (PCR) revertida devem ser encaminhados para centro com hemodinâmica independentemente do tempo de infarto 1.3. Recomendações Classe Nível de evidência As terapias recomendadas na fase pre -hospitalar sa o quase todas empi ricas e baseadas em estudos realizados em pacientes hospitalizados. Embora o cena rio seja diferente, a circunstância cli nica e a mesma: AM. Trata-se, desse modo, de uma extrapolaça o coerente, que naturalmente deve ser feita por equipe capacitada e treinada Administração de oxigênio É indicada sua administraça o rotineira em pacientes com saturaça o de oxige nio < 94%, congesta o pulmonar ou na presença de desconforto respirato rio. Quando utilizada de forma desnecessa ria, a administraça o de oxige nio por tempo prolongado pode causar vasoconstriça o siste mica, e aumento da resiste ncia vascular siste mica e da pressa o arterial, reduzindo o de bito cardi aco, sendo, portanto, prejudicial Tratamento da dor Diminui o consumo de oxige nio pelo mioca rdio isque mico, provocado pela ativaça o do sistema nervoso simpa tico. A analgesia deve ser feita de prefere ncia com sulfato de morfina endovenosa, exceto para pacientes ale rgicos a esse fa rmaco, na dose inicial de 2 a 8 mg (geralmente suficiente 3

19 nfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST para aliviar a dor e a ansiedade). Com a monitorizaça o da pressa o arterial, essas doses podem ser repetidas a intervalos de 5 a 15 minutos. Em caso de na o disponibilidade desse fa rmaco ou de hipersensibilidade ao medicamento, o sulfato de morfina pode ser substitui do pelo sulfato de meperidina, em doses fracionadas de 20 a 50 mg. Alguns estudos iniciais sugerem que a atividade dos novos antiplaqueta rios prasugrel e ticagrelor tem sua atividade diminui da em pacientes que receberam morfina 60. Os Anti-nflamato rios Na o Esteroides (ANES) na o devem ser utilizados na vige ncia de AM e, se o paciente que apresenta esse diagno stico fizer uso cro nico de ANES, este deve ser suspenso Nitratos Podem ser utilizados na formulaça o sublingual (nitroglicerina, mononitrato de isossorbida ou dinitrato de isossorbida), para reversa o de eventual espasmo e/ou para ali vio da dor anginosa. Tambe m esta o recomendados para controle da hipertensa o arterial ou ali vio da congesta o pulmonar, se presentes. Esta o contraindicados na presença de hipotensa o arterial (Pressa o Arterial Sisto lica - PAS < 90 mmhg), uso pre vio de sildenafil ou similares nas últimas 24 horas e quando houver suspeita de comprometimento do Ventri culo Direito (VD). A dose sublingual preconizada e de nitroglicerina (0,4 mg), mononitrato de isossorbida (5 mg) ou dinitrato de isossorbida (5 mg). Devem ser administradas no ma ximo tre s doses, separadas por intervalos de 5 minutos Ácido acetilsalicílico Único antinflamato rio indicado rotineiramente para todos os pacientes com suspeita de AM, eventualmente como automedicaça o, exceto nos casos de contraindicaça o (alergia ou intolerância ao medicamento, sangramento ativo, hemofilia e úlcera pe ptica ativa). Pacientes com maior risco de doença corona ria devem ser instrui dos por seus me dicos assistentes a tomar Ácido Acetilsalici lico (AAS) na o tamponado em situações emergenciais 4. É o antiplaqueta rio de eleiça o a ser utilizado no AM, tendo sido demonstrado, pelo estudo SS 2 (Second nternational Study of nfarct Survival), que reduz a mortalidade em 23%, isoladamente, quase tanto quanto a Estreptoquinase (SK). Ale m disso, tem aça o sine rgica com o pro prio fibrinoli tico, levando à associaça o de ambos os medicamentos a um decre scimo de 42% na mortalidade 61. A dose recomendada e de 160 mg ao dia a 325 mg a ser utilizada de forma mastiga vel quando do primeiro atendimento, ainda antes da realizaça o do ECG Clopidogrel e Ticagrelor As evide ncias para o uso do clopidogrel no AMCST se referem ao seu uso combinado ao AAS e em pacientes que receberam terapia tromboli tica inicial, demonstrando seu benefi cio em reduzir eventos cardiovasculares maiores. O benefi cio foi maior quanto mais precoce foi administrado o medicamento e quando foi utilizada uma dose de ataque (300 mg). Uma dose de ataque de 300 mg deve ser feita para pacientes com menos de 75 anos (na o submetidos à CP prima ria). A manutença o recomendada e de 75 mg ao dia. O ticagrelor foi efetivo na reduça o de eventos em pacientes tratados na sala de emerge ncia na dose de ataque de 180 mg seguida de 90 mg, duas vezes ao dia Anticoagulantes A enoxaparina deve ser administrada quando do diagno stico do AMCST nas seguintes doses: Em pacientes com idade < 75 anos: 30 mg por via ntravenosa (V) em bo lus seguidas de 1 mg/kg de peso Subcutâneo (SC) a cada 12 horas ate a alta hospitalar. Em pacientes com idade 75 anos: não administrar o bo lus e iniciar com 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas 63. Embora a enoxaparina na o tenha demonstrado reduça o de mortalidade, houve reduça o do desfecho prima rio de morte ou infarto do mioca rdio na o fatal sem um aumento importante de sangramento. Para cada mil pacientes tratados com enoxaparina, houve uma reduça o de 15 reinfartos na o fatais, sete episo dios de revascularizaça o urgente e seis mortes com quatro episo dios adicionais de sangramento maior na o fatais etabloqueadores Na ause ncia de contraindicações, essa classe de medicamentos deve ser iniciada, de prefere ncia por via oral, apo s a admissa o do paciente. Na o existem, ate o momento, dados sobre a avaliaça o sistema tica de seu emprego na fase pre -hospitalar. O estudo cli nico TEAHAT (Thrombolysis Early in Acute Heart Attack) 64 avaliou o uso de metoprolol na fase pre -hospitalar do AM, em associaça o com fibrinoli tico ou placebo. Seus achados demonstraram menores taxas de AM com onda Q, nsuficie ncia Cardi aca Congestiva (C) e FV, sem aumento acentuado dos efeitos colaterais. As indicações e contraindicações sa o as mesmas da utilizaça o intra-hospitalar. A utilizaça o de betabloqueador endovenoso deve ser feita com crite rio apo s resultado do estudo COMMT (CLOpidogrel and Metoprolol in Myocardial nfarction Trial), que mostrou um subgrupo de pacientes que evoluiu com choque cardioge nico apo s a administraça o de betabloqueador endovenoso 65. A recomendaça o atual e de se utilizar o betabloqueador por via oral nas primeiras 24 horas, reservando-se a via endovenosa para casos selecionados, como em pacientes hipertensos e taquica rdicos. Recomenda-se iniciar o betabloqueador e titular sua dose para um alvo de 60 batimentos por minutos. Pacientes com contraindicaça o para o uso precoce dos betabloqueadores devem ser reavaliados para candidatos a essa terapia na prevença o secunda ria Antiarrítmicos No final da de cada de 1970 e ini cio dos anos 1980, o uso profila tico de lidocai na foi comum, com o objetivo de reduzir a incide ncia de FV. Apesar de ter diminui do a incide ncia dessa arritmia, foi observada uma elevaça o nos i ndices de mortalidade hospitalar, possivelmente decorrente do aumento de assistolia. Sua utilizaça o no atendimento tanto pre -hospitalar como hospitalar, portanto, na o tem indicaça o rotineira 66. 4

20 nfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST Hipotermia terapêutica Estudos recentes em pacientes com AMCST encontrados comatosos po s-parada cardi aca pre -hospitalar causada por FV ou Taquicardia Ventricular (TV) sem pulso demonstraram melhora neurolo gica e reduça o da mortalidade hospitalar com o uso imediato da hipotermia (Classe, Ni vel de evide ncia ). Procedimento: atendimento inicial Classe Nível de evidência Realização de ECG no cenário do atendimento C Realização de ECG na ambulância a C Oxigenoterapia Congestão pulmonar e/ou saturação de oxigênio abaixo de 94% AAS A Clopidogrel em associação ao AAS A Ticagrelor em associação ao AAS, exceto em pacientes a serem submetidos à fibrinólise Antitrombínico Enoxaparina como adjuvante ao tratamento fibrinolítico Heparina não fracionada (HNF) Analgesia com morfina C ANES ou inibidores da ciclo-oxigenase (COX-2) Se em uso crônico, descontinuar o uso de ANES ou inibidores da COX-2 Uso de ANES ou inibidores da COX-2 C Nitrato sublingual C etabloqueador etabloqueador oral nas primeiras 24 horas em pacientes de baixo risco de desenvolverem choque cardiogênico etabloqueador V, apenas em pacientes com hipertensão e taquiarritmia na ausência de disfunção ventricular esquerda sistólica etabloqueador V de rotina A Antiarrítmico profilático C niciar Hipotermia Terapêutica (HT) em pacientes comatosos pós-pcr 2. Atendimento na unidade de emergência: diagnóstico e estratificação de risco 2.1. Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica e diagnóstico de infarto do miocárdio Marcadores bioqui micos sa o fundamentais para auxiliar tanto no diagno stico quanto no progno stico de pacientes com Si ndrome Corona ria Aguda (SCA). Tradicionalmente, eram mensuradas as enzimas Creatinoquinase (CK) total e Desidrogenase La ctica (LDH). No entanto, atualmente, outros marcadores bioqui micos, constituintes proteicos da ce lula a C A A C muscular e sem funça o enzima tica, te m sido utilizados para esse propo sito, denominados de marcadores bioqui micos de lesa o mioca rdica 70. Quando as ce lulas mioca rdicas sa o irreversivelmente danificadas, suas membranas celulares perdem a integridade, as protei nas se difundem no intersti cio e va o para os linfa ticos e capilares. Se a liberaça o de protei nas e sempre um indicador de lesa o irreversi vel constitui ainda um tema controverso. Apo s a lesa o mioca rdica, a cine tica dos marcadores depende de diversos fatores: o compartimento intracelular das protei nas, o tamanho das mole culas, o fluxo regional linfa tico e sangui neo, e a taxa de depuraça o do marcador. Sa o esses fatores, em conjunto com as caracteri sticas de cada marcador, que diferenciam o desempenho diagno stico de cada um para AM 71. Em pacientes que se apresentam com quadro sugestivo de SCA, nos quais o diagno stico de infarto do mioca rdio na o esta estabelecido, os marcadores bioqui micos sa o úteis para confirmar o diagno stico de infarto. Ale m disso, os mesmos fornecem importantes informações progno sticas, na medida em que existe uma direta associaça o entre a elevaça o dos marcadores se ricos e o risco de eventos cardi acos em curto e me dio prazos Troponinas As troponinas sa o protei nas do complexo de regulaça o miofibrilar, que na o esta o presente no músculo liso. Existem tre s subunidades: Troponina T (TnTc), Troponina (Tnc) e troponina C. A troponina C e coexpressa nas fibras musculares esquele ticas de contraça o lenta e na o e considerada como um marcador especi fico cardi aco. Os ensaios para troponinas cardi acas foram comparados com a soenzima M da CK (CK-M) massa em diversos estudos. Acredita-se que estes ensaios te m duas principais vantagens em relaça o à CK-M: (1) maior especificidade para lesa o mioca rdica, na medida em que a CK-M e encontrada em tecidos na o cardi acos, e (2) habilidade em detectar pequenas quantidades de lesa o mioca rdica, na o detecta vel pelos ensaios de CK-M. TnTc ou Tnc sa o atualmente os marcadores bioqui micos de escolha para detecça o de necrose mioca rdica em pacientes com suspeita de SCA, por sua alta sensibilidade e quase completa especificidade 75. TnTc ou Tnc fornecem informações cli nicas praticamente ide nticas e a seleça o depende do equipamento e dos ensaios disponi veis no laborato rio de patologia. Os valores de normalidade na o sa o uniformes e dependem do kit de ensaio utilizado. Metana lises de ensaios de primeira e segunda geraça o demonstraram que Tnc tem sensibilidade e especificidade cli nica para o diagno stico de AM na ordem de 90 e 97%, respectivamente 76. Levando-se em consideraça o as limitações em se estabelecer um padra o-ouro para o diagno stico de infarto, estima-se que a CK-M massa e as troponinas tenham um desempenho diagno stico semelhante para o infarto nas primeiras 12 a 24 horas de evoluça o. As troponinas cardi acas permanecem elevadas por tempo mais prolongado e, portanto, apo s 24 horas do ini cio dos sintomas, Tnc e TnTc sa o significativamente mais sensi veis que CK-M massa 72,77,78. 5

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