Estudo epidemiológico da profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes

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1 1 Estudo epidemiológico da profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes internados em especialidades cirúrgicas diversas de um Hospital de Nível Terciário CÍNTIA PRADO MAIA 1, AUGUSTO DIOGO FILHO 2, DÉBORA MIRANDA DIOGO 3, LARISSA DOS SANTOS PAULA FEDRIGO 3, PRISCILA MIRANDA DIOGO 3. RESUMO: Introdução O Tromboembolismo Venoso (TEV) pós-operatório é uma entidade freqüente e grave, que pode levar à embolia pulmonar e à síndrome pós-trombótica. Apesar dos benefícios comprovados pela profilaxia, nota-se uma inadequação na sua indicação. Objetivo - Verificar a indicação de heparina profilática entre pacientes de diferentes clínicas cirúrgicas de um Hospital Universitário. Metodologia - Realizou-se avaliação prospectiva por 10 dias seguidos, em cada mês, no período de Setembro a Dezembro de 2005, de 360 pacientes operados nas clínicas: Cirurgia Geral, Ginecologia, Neurocirurgia, Traumatologia, Urologia e Cirurgia Vascular, identificando os fatores de risco para TEV e o uso profilático de heparina, de acordo com as normas da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Resultados - Dos 360 pacientes analisados, 24 (6,67%) foram classificados como de baixo risco para TEV, 129 (35,83%) eram de risco moderado, e a maioria, 207 (57,5%) eram de alto risco. Desses pacientes, 187 (51,94%) receberam heparina profilática. A heparina foi utilizada em 73,33% dos pacientes da Cirurgia Geral, em 16,67% da Ginecologia, em 50,0% da Neurologia, em 31,62% da Ortopedia, em 37,29% da Urologia e em 97,83% da Cirurgia Vascular. Apenas 38,76% dos pacientes de risco moderado, e 64,73% dos de alto risco receberam profilaxia. A heparina foi utilizada de forma adequada em 78,0% dos pacientes de risco moderado, e em 64,18% dos de alto risco. Trombocitopenia, sangramento menor e maior, foram identificados em 3 (0,83%), 12 (3,33%) e 2 (0,56%) pacientes, respectivamente. Foram observados 9 (2,5%) episódios de complicações tromboembólicas. Conclusão - Apesar das indicações bem definidas da heparina na profilaxia do TEV, verificase uma adesão incompleta por parte dos profissionais médicos da área, expondo os pacientes a complicações graves. Palavras chave: trombose venosa profunda, tromboembolismo venoso, profilaxia.

2 2 1 Acadêmica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia Rua São Paulo, nº 899, apto Bairro Brasil. Uberlândia MG cintiamaia@yahoo.com 2 Professor associado, Departamento de Cirurgia Geral, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG. 3 Acadêmicas do curso de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia. * Este trabalho recebeu apoio da FAPEMIG

3 3 Epidemiological study of venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized patients in several surgical specialties of an Tertiary Referral Hospital ABSTRACT Introduction: Postoperative Venous thromboembolism (VTE) is a frequent and severe disease that can lead to pulmonary embolism and postthrombotic syndrome. Although the venous thromboembolism prophylaxis is a proven strategy, it s observed an inadequate indication. Objectives: Verify the indication of venous thromboembolism prophylaxis among patients of several surgical specialties of a School Hospital. Methods: It was accomplished a prospective study for 10 consecutive days in each month, among September and December of 2005, with 360 patients surgically treated in the specialties: General Surgery, Gynecology, Neurosurgery, Traumatology, Urology and Vascular Surgery, identifying risk factors for the development of VTE and the use of heparin prophylaxis according to the recommendations of the Brazilian Society of Angiology and Vascular Surgery. Results: Among the 360 patients, 24 (6,67%) were at low risk for VTE, 129 (35,83%) were at medium risk and the majority, 207 (57,5%) showed at high risk. One hundred and eighty seven patients (51,94%) of the sample receive thrombosis prophylaxis. Heparin was used in 73,33% of the patients of General Surgery, in 16,67% of Gynecology, in 50,0% of Neurosurgery, in 31,62% of Traumatology, in 37,29% of the patients of Urology and in 97,83% of Vascular Surgery. Just 38,76% patients of medium risk and 64,73% patients of high risk received prophylaxis. Heparin was used in an adequate way in 78,0% of patients of medium risk, and in 64,18% of high risk. Twelve (3,33%) patients present minor bleeding, 2 (0,56%), major bleeding, and 3 (0,83%) patients presents thrombocytopenia. It was observed 9 (2,5%) cases of thromboembolic complications. Conclusion: Although the indications of heparin prophylaxis to VTE are well known, we verify an incomplete adhesion of the medical professionals of the area, exposing the patients to severe complications. Keywords: deep venous thrombosis, venous thromboembolism, prophylaxis.

4 4 Introdução A trombose venosa profunda (TVP) é a oclusão parcial ou total do sistema venoso profundo, podendo ocorrer nos membros superiores, na veia cava e, também nos membros inferiores (Neser, Caffaro & Castelli, 2003). A Embolia pulmonar (EP) é considerada resultado de uma série de eventos cardiorespiratórios decorrentes da migração de um trombo oriundo do sistema venoso periférico quando da oclusão da artéria pulmonar e/ou de seus ramos (Verstraete & Vermylen, 1989; Van Rossum et al., 1998). Portanto, a TVP e a EP são manifestações de um mesmo problema: o tromboembolismo venoso (TEV) (Saad, Neser & Saad Junior, 2004). Outra complicação da TVP, menos grave que a embolia pulmonar, é a insuficiência venosa crônica, também chamada síndrome pós-trombótica. Tal síndrome ocorre como conseqüência da não recanalização das veias profundas atingidas pela TVP. Suas principais manifestações são varizes secundárias, eczemas, edema, erisipela, úlceras varicosas, dor e incapacidade para o trabalho (Gomes & Ramacciotti, 2002; Heit, 2006). A dificuldade do diagnóstico da TVP, o retardo na terapêutica e a estreita relação entre TVP e EP determinam altas taxas de morbimortalidade, com repercussões sociais graves (Saad, Neser & Saad Junior, 2004). Aproximadamente metade dos óbitos decorrentes de tromboembolia pulmonar aguda grave ocorre em pacientes cujas condições clínicas teriam uma evolução favorável (Comissão de Circulação Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2000). A TVP é uma enfermidade bastante freqüente não só na população em geral, com uma incidência anual de casos/ habitantes/ano nos EUA (White, 2003), mas também entre pacientes hospitalizados, estimando-se que aproximadamente 10% dos óbitos observados em hospitais estão relacionados com a existência de EP (Thromboembolic Risk Factors Consensus Group, 1992; Mismetti et al., 2000). No Brasil, provavelmente devido à falta de confirmação pela dificuldade de acesso aos serviços médicos e pela subnotificação, estima-se uma incidência de 0,6 caso/mil habitantes/ano (Evangelista et al., 1996). Os sinais e sintomas de ambos, TVP e EP, são inespecíficos, e conseqüentemente muitos pacientes com dor na perna, edema, dor no peito ou dispnéia devem ser investigados (Schluger et al., 1994).

5 5 Os pacientes que sofrem um traumatismo importante ou são submetidos à intervenção cirúrgica de longa duração estão sob risco de tromboembolismo venoso. Esse risco aumenta com a idade, obesidade, em portadores de neoplasia, antecedentes cirúrgicos recentes e os estados trombogênicos. Além disso, há interferência de fatores individuais, tais como duração da intervenção, o tipo de anestesia, a imobilização pré e pósoperatória, o grau de hidratação e a existência eventual de uma infecção. A incidência global das complicações tromboembólicas em cirurgia ginecológica é comparável à da cirurgia geral. Os fatores de risco são os mesmos, mas o risco de trombose venosa aumenta nas mulheres que tomam anticoncepcionais orais (Nicolaides et al, 1992). Segundo classificação realizada a partir de reuniões de consenso sobre profilaxia do TEV (Consensus Conference, 1986; Nicolaides, 1997; Clagett, Anderson & Geerts,1998) os pacientes são classificados em: Baixo risco: Cirurgias em pacientes com menos de 40 anos sem outros fatores de risco; cirurgias menores (com menos de 30 minutos de duração e sem necessidade de repouso prolongado) em pacientes com mais de 40 anos e sem outro fator de risco que não a idade; e trauma menor (Gomes & Ramacciotti, 2002). Risco moderado: cirurgias maiores (geral, urológica ou ginecológica, com mais de 30 minutos de duração) em pacientes de 40 a 60 anos e sem fatores de risco adicionais; ou em pacientes com menos de 40 anos associado a outro fator de risco (Gomes & Ramacciotti, 2002). Alto e altíssimo risco: Cirurgias maiores em pacientes com mais de 60 anos e sem fator de risco adicional; em pacientes entre 40 e 60 e com fator de risco adicional; em pacientes com história de TVP ou EP prévia ou trombofilia, pacientes submetidos a grandes amputações e portadores de infecções, em cirurgias ortopédicas maiores (quadril, joelho e coluna vertebral); ou ainda em cirurgias maiores em pacientes com neoplasias malignas e traumas múltiplos com fratura de pelve, quadril ou membros inferiores (Gomes & Ramacciotti, 2002). A natureza clinicamente silenciosa da enfermidade na maioria dos pacientes, a pouca confiabilidade do diagnóstico clínico devido aos poucos sintomas específicos, juntamente com a morbidade,

6 6 mortalidade e custos associados à trombose não prevenidas, justificam a necessidade de uma tromboprofilaxia adequada (Stein & Henry, 1995; Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, 2001). A tromboprofilaxia pode ser realizada por métodos físicos e farmacológicos. As medidas físicas mais utilizadas na profilaxia do TEV são: elevação dos membros inferiores em pacientes impossibilitados de deixar o leito, movimentação ativa e passiva dos membros inferiores, deambulação precoce, meias elásticas de compressão gradual, compressão pneumática intermitente externa dos membros inferiores e filtro de veia cava inferior permanentes e temporários (Comissão de Circulação Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2000; Maffei, 2002). Os métodos farmacológicos são atualmente os mais estudados e indicados, geralmente associados aos métodos físicos. Hoje, os métodos farmacológicos disponíveis no Brasil são (Maffei, 2002): Heparina não fracionada em baixas doses (HNF) seu efeito anticoagulante baseia-se no fato de interagir com a antitrombina III, acelerando sua capacidade em inativar várias enzimas da cascata da coagulação (Baruzzi et al., 1996). Indica-se a dose de 5000 UI a cada 8 ou 12 horas, iniciadas duas ou 12 horas antes do ato operatório ou no início da internação de pacientes imobilizados, mantidos por sete a dez dias (Gomes & Ramacciotti, 2002). Heparina de baixo peso molecular (HBPM) tem maior capacidade em inibir o fator Xa e menor afinidade por proteínas plasmáticas, vasculares, células endoteliais, macrófagos e plaquetas, conferindo maior biodisponibilidade e meia-vida plasmática e redução dos efeitos colaterais relacionados a plaquetopenia e risco de sangramento (Baruzzi et al., 1996), permitindo sua utilização em injeção única diária e proporcionando mais conforto ao paciente (Green et al., 1994; Weitz, 1997; Maffei, 2002). A maior parte das pesquisas clínicas demonstra que a HBPM têm eficácia igual ou superior à HNF na profilaxia do TEV em pacientes cirúrgicos (Green et al., 1994; Imperiale & Speroff, 1994; Barrowcliffe, 1995; Davies & Faulds, 1996; Enoxacan Study Group I, 1997; Palmer et al., 1997; Weitz, 1997). A HBPM, em cirurgias de alto e altíssimo riscos,

7 7 têm melhores resultados, tanto na eficácia da profilaxia quanto na freqüência de complicações hemorrágicas (Leyvraz et al., 1991; Mohr et al., 1993; Colwell Jr. et al., 1994; Quader, Strump & Sumpio, 1998; Pineo & Hull, 1998; Agnelli, 2000). É indicado que se administre a droga duas horas antes do procedimento cirúrgico nos pacientes de risco moderado e 12 horas antes nos pacientes de alto e altíssimo riscos, porém, se não houver esta possibilidade, indica-se a administração da HBPM no momento da indução anestésica com anestesia geral (Gomes & Ramacciotti, 2002; Falciani, Imberti & Prisco, 2005). Anticoagulantes orais (antagonistas da vitamina K AVK) foram os primeiros fármacos propostos para a profilaxia do tromboembolismo venoso, mas caiu em desuso (Maffei, 2002). O inconveniente do uso dos AVK em doses baixas é a necessidade de início várias semanas antes da cirurgia e do controle laboratorial cuidadoso e freqüente, fato que encarece e se torna mais complicado a sua utilização (Maffei, 2002). Dextran age sobre a viscosidade sanguínea, sobre a adesividade plaquetária e sobre a polimerização da fibrina (Maffei, 2002). É utilizado principalmente em pacientes com história de trombocitopenia induzida por heparina, em pacientes com quadro neurológico agudo e em neurocirurgia (Comissão de Circulação Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2000). Segundo as Normas de orientação clínica para a Prevenção, o Diagnóstico e o Tratamento da Trombose Venosa Profunda (Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, 2005) recomenda-se para a correta utilização da profilaxia da TVP: movimentação no leito e deambulação precoce para pacientes de baixo risco; uso de heparina subcutânea em baixa dose (5000 UI a cada 12 horas, iniciada 2 a 4 horas antes da cirurgia, se anestesia geral, ou 1 hora após punção, se for bloqueio) ou heparina de baixo peso molecular subcutânea uma vez ao dia (menor dose profilática, iniciada 2 horas antes da cirurgia, se anestesia geral, ou 12 horas antes da cirurgia, se bloqueio), combinadas ou não à compressão com meias graduadas para pacientes de risco moderado; e para pacientes de alto risco recomenda-se o uso de heparina não-

8 8 fracionada subcutânea em baixa dose (5000 UI a cada 8 horas, iniciada 2 a 4 horas antes da cirurgia, se anestesia geral, ou 1 hora após punção, se for bloqueio) ou heparina de baixo peso molecular subcutânea uma vez ao dia (maior dose profilática, iniciada 2 horas antes da cirurgia, se anestesia geral, ou 12 horas antes da cirurgia, se bloqueio), combinada à compressão pneumática intermitente (Maffei et al., 2005). Apesar de grandes evidências sobre a eficácia das medidas profiláticas para o TEV, existe uma grande variabilidade na prática médica, na aplicação dessas medidas. Diversos estudos encontram flutuações de 28 a 100% no uso rotineiro desta profilaxia (Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, 2001). Sabe-se que a profilaxia adequada é o método de melhor relação custo/benefício, podendo reduzir significativamente os gastos hospitalares, já que, diminuindo-se a incidência de TVP e EP, diminui-se o tempo de internação e os gastos com tratamento (Saad, Neser & Saad Jr., 2004). A profilaxia também deve ser incentivada para evitar a grande morbidade causada pela seqüela tardia da TVP que causa graus variados de incapacidade (Prandoni et al., 1996). A profilaxia do TEV, normalmente, não é feita, isso porque observações informais e pessoais levam a falsas impressões de incidência baixa, dificultando a conscientização. O temor do agravamento das condições clínicas de pacientes criticamente enfermos especialmente pela possibilidade de sangramentos é um dos fatores que geram desconfiança e impedem a profilaxia farmacológica (Saad, Neser & Saad Jr., 2004). Além disso, não se tem o hábito de enfatizar as complicações da TVP, o que reduz a preocupação com a profilaxia. O médico não pensa na possibilidade da ocorrência de TVP e mantém sua atenção voltada ao melhor resultado para o tratamento da doença específica (Saad, Neser & Saad Jr., 2004). Portanto, faz-se necessário programas de reciclagem ou educação continuada, principalmente em centros universitários, a fim de melhorar a adesão dos médicos aos programas de profilaxia da TEV (Clagett, Anderson & Geerts, 1998). Uma vez compreendida a importância da profilaxia do TEV na prática clínica diária, torna-se necessário o reconhecimento dos fatores de risco tromboembólicos para a adequada seleção da profilaxia a ser empregada. Objetivo O principal objetivo deste trabalho é verificar a profilaxia farmacológica do

9 9 TEV através do uso da heparina não fracionada em pacientes de seis clínicas cirúrgicas de um hospital escola. E como objetivo secundário, verificar o espaçamento das doses (8/8h ou 12/12h) e as complicações pelo uso de heparina, assim como, as complicações tromboembólicas. Pacientes e Métodos Foi realizado um estudo epidemiológico, prospectivo transversal, com avaliação diária, por um período de dez dias nos meses de setembro a dezembro de 2005, pacientes de ambos os sexos operados nas diversas Clínicas Cirúrgicas do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia. Foram identificados os fatores de risco para o desenvolvimento de TEV, o uso profilático de heparina, de acordo com as normas propostas por Jackson Caiafa (Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular - SBACV). Uma ficha com dados de identificação, fatores de risco, uso de heparina e suas complicações era preenchida para cada caso. Avaliou-se 360 pacientes cirúrgicos das clínicas: Cirurgia Geral (Aparelho Digestivo e Proctologia), Ginecologia, Neurocirurgia, Ortopedia/Traumatologia, Urologia e Cirurgia Vascular (Tabela 1). Foram coletadas informações relativas aos fatores de risco distribuídos em três categorias: baixo (0 a 1 ponto), médio (2 a 4 pontos) e alto risco (5 ou mais pontos) para o desenvolvimento do tromboembolismo venoso (anexo 1). Tabela 1 - Distribuição dos pacientes por clínica Especialidade Freqüência Percentual Cirurgia Geral 90 25,00% Ginecologia 24 6,67% Neurocirurgia 24 6,67% Ortopedia/ ,50% Traumatologia Urologia 59 16,29% Cirurgia 46 12,78% Vascular Total ,00% Aos fatores de risco: anestesia geral, anticoncepcional oral, cateter venoso central de longa permanência, cirurgia prolongada, doença autoimune, eclâmpsia, grande queimado, idade maior que 40 anos, ileíte regional, restrição prolongada ao leito, imobilização de membros, infarto agudo do miocárdio (IAM), infecção grave, internação em Centro de Terapia Intensiva (CTI), obesidade, pré-eclâmpsia, puerpério, quimioterapia, retocolite ulcerativa, síndrome nefrótica, trauma, terapia de reposição hormonal e varizes de grosso calibre nos membros inferiores, apresentados pelos pacientes, recebiam pontuação 1 (um) pela presença. Já os

10 10 fatores de risco câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), idade maior que 60 anos, paralisia de membro inferior e trauma grave, corresponderam a 2 pontos cada. Pacientes com traumatismos raquimedulares, grandes cirurgias ortopédicas de quadril e/ou joelho, grandes cirurgias para câncer, acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI), trombofilia, passado de TVP/EP e prostatectomia tranvesical foram considerados de alto risco, independente da presença de outros fatores de risco. Trinta dias após a alta hospitalar, foi realizada uma análise retrospectiva dos prontuários dos pacientes para verificação da ocorrência do TEV, relacionando dados clínicos, medicamentosos e cirúrgicos. A utilização adequada da profilaxia para TEV foi analisada segundo as normas da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, que recomenda movimentação no leito e deambulação precoce para pacientes de baixo risco; uso de heparina subcutânea em baixa dose (5000 UI a cada 12 horas) ou heparina de baixo peso molecular subcutânea uma vez ao dia (menor dose profilática), combinadas ou não à compressão com meias graduadas para pacientes de risco moderado; e para pacientes de alto risco recomenda-se o uso de heparina nãofracionada subcutânea em baixa dose (5000 UI a cada 8 horas) ou heparina de baixo peso molecular subcutânea uma vez ao dia (maior dose profilática), combinada à compressão pneumática intermitente. Foi considerada dosagem adequada a prescrição de heparina não fracionada de 8/8h para pacientes de alto risco e de 12/12h para pacientes de médio risco. Verificou-se também a ocorrência ou não de complicações pelo uso da heparina, como sangramento menor, sangramento maior (quando foi necessário hemotransfusão e/ou queda de hemoglobina maior que 2g/L) e trombocitopenia (queda na contagem de plaquetas superior a 50% do nível basal após o início de uso da medicação, ou pela normalização da contagem de plaquetas após a suspensão da Heparina, trombo branco por exame patológico e/ou complicações tromboembólicas e teste positivo de agregação de plaquetas) (Caiafa & Bastos, 2002). Por se tratar de um estudo epidemiológico e por ser um levantamento do que é feito rotineiramente nas clínicas cirúrgicas, o consentimento dos pacientes envolvidos não foi necessário. As informações foram posteriormente digitadas em um banco de dados, utilizando o software Microsoft Excel. A análise estatística foi realizada por meio do teste da Binominal, sendo

11 11 considerados estatisticamente significantes valores de p < 0,05. Utilizou-se o programa estatístico BioEStat 2.0 (Ayres et al, 2000). O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia. Resultados: Dos 360 pacientes avaliados no estudo, 217 eram do sexo masculino (60,28%) e 143 (39,72%) eram do sexo feminino. A idade média encontrada foi 52 anos e o Índice de Massa Corporal médio foi 24,23 kg/m 2, conforme indicados na Tabela 2. Os fatores de risco mais encontrados, por ordem de freqüência, podem ser identificados na Tabela 3. Foram classificados como de baixo risco para o desenvolvimento de TVP 24 pacientes (6,67%), de risco moderado 129 (35,83%) e de alto risco 207 (57,50%), variando esta classificação conforme a distribuição dos pacientes por clínica (Tabela 4). Dos 360 pacientes avaliados, 187 (51,94%) receberam heparina profilática. Dentre os pacientes com baixo risco, 3 (12,50%) receberam profilaxia medicamentosa. Dos 336 pacientes com indicação para receber profilaxia medicamentosa (risco moderado e alto), 184 (54,76%) a receberam, e desses, 67,93% receberam em dose adequada. Dos 184 que receberam heparina, 50 (38,76%) eram de médio risco e 134 (64,73%) de alto risco (Tabela 4). O esquema profilático empregado em todas as clínicas cirúrgicas avaliadas foi com heparina não-fracionada subcutânea. Dos pacientes (184) que receberam profilaxia medicamentosa, 125 (66,84%) a receberam de maneira adequada. Quarenta e oito pacientes (35,82%) de alto risco não receberam a dose correta de profilaxia recomendada para esse grupo, ou seja, a dose de UI subcutânea de 8/8hs (Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, 2005). Para todos os pacientes analisados estava prescrito cuidados gerais, mas sem nenhuma especificação quanto à medidas profiláticas físicas, como deambulação precoce e movimentação do paciente no leito. De todas as especialidades analisadas neste estudo, a ginecologia foi a clínica que menos utilizou a heparina, aplicando-a em apenas 4 pacientes (16,67%). Em contrapartida, a Cirurgia Vascular foi a especialidade que mais utilizou heparina profilática (97,83% dos pacientes), além de ser a clínica que usou a profilaxia adequada em maior número de pacientes (93,33%).

12 12 Tabela 2 - Distribuição dos pacientes quanto à Clínica Cirúrgica, Idade Média, Sexo e Índice de Massa Corporal (IMC) Clínica Cirúrgica Idade média Sexo IMC (kg/m 2 ) Cirurgia Geral 57 ± 17,93 (14 a 88 anos) Ginecologia 50 ± 17,79 (17 a 84 anos) Neurocirurgia 43 ± 17,26 (14 a 72 anos) Ortopedia/Traumatologia 49 ± 22,47 (13 a 100 anos) Urologia 58± 19,18 (13 a 82 anos) Vascular 57 ± 17,93 (18 a 89 anos) Total 52 ± 20,02 (13 a 100 anos) M = 46 (51,11%) F = 44 (48,89%) M = 0 (0%) F = 24 (100%) M = 17 (70,83%) F = 7 (29,17%) M = 78 (66,66%) F = 39 (33,33%) M = 44 (74,57%) F = 15 (25,42%) M = 32 (69,56%) F = 14 (30,43%) M = 217 (60,28%) F = 143 (39,72%) 23,77 (13,31 a 45,12) 25,07 (16,25 a 35,33) 24,78 (19,00 a 33,70) 24,01 (14,53 a 38,00) 24,06 (17,26 a 33,00) 25,13 (16,34 a 42,00) 24,23 (13,31 a 45,12) IMC= Índice de Massa Corpórea Tabela 3 - Fatores de risco mais freqüentes entre os pacientes nas 6 Clínicas Cirúrgicas avaliadas. Fator de risco N % Cirurgia prolongada (> 60 ) ,00 Anestesia geral ,83 Idade acima de 60 anos ,50 Restrição prolongada ao leito 98 27,22 Idade entre 40 e 59 anos 90 25,00 A análise estatística foi realizada comparando os resultados encontrados nas demais Clínicas Cirúrgicas com a Cirurgia vascular, por nós considerada como padrão-ouro no uso de heparina profilática. Em relação ao uso de heparina profilática, e também ao uso adequado, todas as clínicas apresentaram diferença significativa quando comparadas à Cirurgia Vascular (p <0,05). Foram observados 9 episódios de TEV (2,5% dos pacientes avaliados), sendo 8 TVPs e 1 TVP/EP. Destes pacientes, 7 pertenciam ao grupo de alto risco para o desenvolvimento de tromboembolismo venoso e 2 pertenciam ao grupo de risco moderado. Em relação à profilaxia

13 13 utilizada, todos os pacientes receberam cuidados gerais e HNF, e, entre esses, 2 pacientes de alto risco (28,57%) receberam dose inferior a recomendada. A Cirurgia Vascular, com 5 ocorrências, foi a clínica que mais apresentou complicações tromboembólicas. Não observou-se ocorrência de EP isolada em nenhuma das clínicas (Tabela 5). Foram identificados 12 (3,33%) episódios de sangramento menor, 2 (0,56%) de sangramento maior e 3 (0,83%) de trombocitopenia. Desses 17 pacientes, 15 (88, 24%) eram de alto risco e 2 (11,76%) de risco moderado para desenvolvimento de TEV. Tabela 4 - Distribuição dos pacientes por clínica cirúrgica, categoria de risco, uso profilático de heparina, dosagem adequada e inadequada. Heparina Profilática Categoria de Risco Clínica Cirúrgica (N) Uso Adequada Inadequada N % N % N % N % Alto 58 64, ,65* 32 61,54* 20 38,46 Geral (90) Médio 28 31, ,00* 9 64,29* 5 35,71 Baixo 4 4,44 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Alto 9 37, ,44* 2 50,00* 2 50,00 Ginecologia (24) Médio 11 45,83 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Baixo 4 16,67 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Alto 17 70, ,06* 5 62,50* 3 37,50 Neurocirurgia (24) Médio 7 29, ,14* 3 75,00* 1 25,00 Baixo 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Alto 64 54, ,75* 16 57,14* 12 42,86 Ortopedia/ Traumatologia (117) Médio 48 41, ,83* 5 50,00* 5 50,00 Baixo 5 4,27 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Alto 32 54, ,88* 5 33,33* 10 66,67 Urologia (59) Médio 18 30, ,33* 6 100,00* 0 0,00 Baixo 9 15, ,11* 0 0, ,00 Alto 27 58, , ,30 1 3,70 Vascular (46) Médio 17 36, , ,00 0 0,00 Baixo 2 4, ,00 0 0, ,00 Alto , , , ,82 Total Médio , , , ,00 Baixo 24 6, ,50 0 0, ,00 Total , , , ,16 N = nº de pacientes * = p < 0,05 quando comparado com Cirurgia Vascular

14 14 Tabela 5 Distribuição dos pacientes quanto à Clínica Cirúrgica, Categoria de Risco, Complicações pelo uso da heparina e Complicações tromboembólicas. Complicações/ heparina Complicações tromboembólicas Clínica N S. menor S. maior Trombocit TVP TVP/EP EP Cirúrgica N % N % N % N % N % N % Cirurgia Geral ,67 0 0,00 1 1,11 1 1,11 0 0,00 0 0,00 Ginecologia ,17 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Neurocirurgia ,17 0 0,00 0 0,00 1 4,17 0 0,00 0 0,00 Ortopedia/ Traumatologia ,85 2 1,70 1 0,85 1 0,85 0 0,00 0 0,00 Urologia ,70 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Cirurgia , ,87 0 0,00 1 2,17 Vascular 1 2,17 0 0,00 Categoria de Risco N N % N % N % N % N % N % Alto ,83 2 0,97 3 1,45 6 2,90 1 0,48 0 0,00 Médio ,55 0 0,00 0 0,00 2 1,55 0 0,00 0 0,00 Baixo ,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Total ,33 2 0,56 3 0,83 8 2,22 1 0,28 0 0,00 S = sangramento; Trombocit. = Trombocitopenia; TVP = Trombose Venosa Profunda; EP = Embolia Pulmonar. Discussão O TEV representa uma situação grave de pós operatório amplamente documentada na literatura.. Por outro lado, a profilaxia da TVP é reconhecidamente efetiva em minimizar as complicações em situações definidas de risco (Menna- Barreto et al., 1998). É importante ressaltar que os dados referentes às características dos pacientes operados (sexo, idade, índice de massa corporal) verificados neste estudo, não servem para traçar um perfil dos pacientes submetidos aos procedimentos cirúrgicos no Hospital de Clínicas da UFU, mas podem ser utilizados para análises comparativas entre as clínicas avaliadas durante o estudo. Em relação à distribuição dos pacientes segundo a categoria de risco para o desenvolvimento de TEV, o Registro Nacional Brasileiro de fatores de risco para eventos tromboembólicos e uso de tromboprofilaxia apresenta uma proporção de 8%, 45% e 47% para alto, moderado e baixo risco, respectivamente (Bastos et al., 2001). Caiafa & Bastos (2002), encontraram números semelhantes, com 4,7% de pacientes de alto risco, 42,87% de risco moderado e 52,43% de baixo risco. Esses números que englobam tanto pacientes cirúrgicos quanto pacientes clínicos, diferem dos encontrados em

15 15 nosso estudo, em que verificou-se 57,50% de pacientes de alto risco, 35,83% de risco moderado e 6,67% de baixo risco. Resultados semelhantes foram descritos por Engelhorn et al. (2002) no Hospital Geral Universitário da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, com 47,06% de pacientes de alto risco, 36,76% de risco moderado e 16,18% de baixo risco, entre os pacientes cirúrgicos. A profilaxia do TEV é necessária e fundamental, entre outras medidas, pois ao diminuir a incidência de TVP e EP, reduzse o tempo de internação e os gastos com tratamento e morbimortalidade causada pelo TEV. A profilaxia é comprovadamente efetiva, o que já foi demonstrado em estudos prévios. Em cirurgia geral, o emprego de heparina não fracionada em baixas doses reduziu a incidência de TEV de 25% para 4%, representando redução de risco relativo de 86% (Clagett & Reisch, 1988). Em cirurgia eletiva de colo de fêmur, o uso de heparina reduziu a incidência de TEV de 50% para 11%, uma redução de risco relativo de 77% (Clagett et al., 1992). Embora acessível, a profilaxia da TVP ainda não é suficientemente utilizada, como já foi demonstrado por vários estudos. Em estudo realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Menna- Barreto et al. (1998) demonstraram que a profilaxia medicamentosa para a trombose venosa profunda é empregada em apenas 50% dos pacientes com indicação para utilizá-la. No nosso estudo, verificamos números semelhantes, em que a heparina foi utilizada em 54,76% dos pacientes do total com indicação para recebê-la. Dos que receberam, apenas 67,93% foram de maneira adequada. Em um estudo conduzido por Caiafa e Bastos (2002), no Hospital Naval Marcílio Dias, a profilaxia foi utilizada em 65,9% dos pacientes. Goldhaber et al. (1994) estimaram que somente 30% dos pacientes hospitalizados e de risco para TVP recebiam profilaxia adequada no Brigham and Women s Hospital, de Boston (EUA). Dentre as prováveis justificativas para essa subutilização são: dúvidas quanto à classificação de grupos de risco, e inadequada indicação para cada grupo. Existem várias classificações de risco publicadas, algumas adequadas para pacientes clínicos e outras para pacientes cirúrgicos (escores de Nicolaides et al., 2002; Geerts et al., 2001 e Caprini et al., 2001). Em nosso estudo, verificamos que 12,5% dos pacientes de baixo risco receberam profilaxia medicamentosa, o que está em desacordo com o protocolo. O grupo de alto risco foi o que utilizou mais corretamente quanto à indicação da heparina profilática, empregando-a em

16 16 64,73% dos casos. Em estudo realizado por Engelhorn et al. (2002), somente 20,90% dos pacientes de alto risco receberam profilaxia. Temos que considerar que a indicação da profilaxia não deve generalizar e tem que contemplar sempre o grau de risco trombótico (Villar Fernández et al., 2004). Anderson et al. (1991) demonstraram que a profilaxia era mais utilizada em hospitais escola e em pacientes submetidos a cirurgia vascular, abdominal e ortopédica. Em nosso estudo, as clínicas cirúrgicas geral e vascular foram as que mais utilizaram heparina profilática. Outra possível explicação para a falta de indicação plena da heparina não fracionada profilática nos pacientes cirúrgicos é a preocupação dos cirurgiões quanto ao risco de sangramento durante a operação. Contudo dados de meta-análise e estudos randomizados demonstram que não há aumento significativo de sangramento com o uso de heparina nãofracionada em baixas doses e, principalmente, da heparina de baixo peso molecular (Engelhorn, 2002). A profilaxia da TVP e da EP pode ser realizada por meio de métodos físicos (deambulação precoce, meias elásticas, compressão pneumática intermitente, etc.) e/ou farmacológicos (Gomes & Ramacciotti, 2002). Neste estudo, não se verificou prescrição daquelas medidas apesar da deambulação precoce ser uma conduta de emprego comum. A utilização de meias elásticas de compressão moderada em cirurgia geral tem se mostrado eficaz na profilaxia da TVP em alguns estudos (Figueiredo, Diogo Filho & Cabral, 2005). Alguns trabalhos mostram que o seu uso, associado a outros métodos, aumenta sua eficácia, e por esta razão o uso desta associação tem sido sugerido nos casos de alto risco para o desenvolvimento de TEV (Wille- Jorgensen, 1991; Clagett, 1992). Neste trabalho, verificou-se uso predominante da Heparina não fracionada, mas devemos ressaltar que estudos demonstram vantagens da Heparina de baixo peso molecular sobre a Heparina não fracionada: resposta anticoagulante mais previsível, meia-vida plasmática mais longa, maior biodisponibilidade, redução da trombocitopenia induzida pela heparina e menor osteopenia (Hirsh et al., 2001; Weitz, 1997). O setor de ginecologia usou heparina profilática em apenas 16,67% de seus pacientes. Tal situação é alarmante, visto que a incidência global de complicações tromboembólicas em cirurgia ginecológica é comparável à da cirurgia geral (Nicolaides et al., 1992), apesar de não ter sido constatado complicação pós-operatória de TEV.

17 17 Quanto à adequação da dose de heparina não fracionada, pode-se verificar que mesmo com a disponibilidade de vários esquemas preventivos, nem sempre eles são seguidos. A dose foi adequada em 78,00% dos pacientes de médio risco, e em 64,18% dos pacientes de alto risco, situação melhor que a demonstrada por Marchi et al. (2005), que encontrou 70% de profilaxia adequada para médio risco e 34,6% para alto risco. Quando verificamos a ocorrência de efeitos adversos, observamos que a maioria das hemorragias foi de pequeno porte, sendo que 3,89% tiveram sangramentos, classificados como menor (3,33%) e maior (0,56%). Isto poderá ser tanto pelo uso da Heparina profilática como pelo próprio ato cirúrgico. Em relação a trombocitopenia, verificamos uma freqüência reduzida (0,83%), comparado com Warkentin et al. (1995) que demonstraram uma freqüência de 2,7% induzida por heparina não fracionada. A real incidência do tromboembolismo venoso (TEV) permanece desconhecida. A história natural da doença, que evolui, freqüentemente, de maneira insidiosa ou por sinais e sintomas comuns a outras doenças, contribuem para uma subnotificação. Acresce-se o fato de a maioria dos estudos epidemiológicos basear-se no diagnóstico clínico, de sensibilidade inferior a 50% (Castro Silva, 2002). Temos escassos dados epidemiológicos acerca do TEV em nosso país. Nos Estados Unidos, a maioria dos estudos da literatura admitem que a incidência de TEV seja de um caso para cada habitantes por ano e esta categoria nosológica é responsável pela morte de cerca de norte-americanos a cada ano (Rizzatti & Franco, 2001). Stein et al. (1991) pesquisaram a ocorrência de TEP diagnosticada em internações em um hospital geral com incidência de 400 casos (0,23%). Considerando-se as subpopulações específicas, como as cirúrgicas, a incidência pode ser mais elevada, chegando a 23% dos pacientes submetidos à Cirurgia Geral e 40% dos submetidos à artroplastias de quadril (Maffei, Lastoria & Rollo, 1987). Em nosso estudo, ocorreu TEV em 2,5% dos pacientes internados, mas este número não pode ser utilizado para determinar a prevalência real da doença em nosso meio, já que o diagnóstico era clínico, podendo ter passado desapercebido casos oligosintomáticos. Para uma real incidência, há necessidade de exames invasivos em todos os pacientes envolvidos, situação pouco prática na rotina diária cirúrgica (Caiafa & Bastos, 2002). Além disso, a preocupação relativa

18 18 aos custos de internação e às infecções hospitalares, as altas são muitas vezes precoces, fazendo com que muitos casos de tromboembolismo ocorram no domicílio (Pineo & Hull, 1998). Estudos em pacientes cirúrgicos ortopédicos de alto risco para TEV revelam que a profilaxia nesses casos deve continuar até cerca de quatro semanas após o procedimento cirúrgico. Após o fim da década de 70 houve uma intensificação das medidas profiláticas contra o TEV. Entretanto, apesar dos avanços dessas medidas, a mortalidade causada por esta doença não diminuiu (Galin et al., 2002). Em estudo realizado por Castro Silva em Minas Gerais (2002) constatou ser o TEV a quinta causa de hospitalização por doenças cardiovasculares no estado, só superado por aquelas de evolução crônica. A prevalência de TEV se mantém injustificadamente alta, tratando-se de uma condição prevenível. No entanto, verificou-se que nenhum esquema profilático é completamente efetivo na prevenção do TEV em pacientes de risco alto e muito alto. Assim, a ocorrência de TEV não pode ser automaticamente afastada por não estar o paciente muitas vezes recebendo medidas profiláticas em sua plenitude (Comissão de Circulação Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2000). No presente estudo, vimos que a maioria dos pacientes que desenvolveu TEV era do alto risco e, destes, somente 28,57% receberam dose inferior à recomendada. A cirurgia vascular, apesar de ser a clínica que mais utilizou a heparina profilática adequadamente (96,3%), foi a que teve mais complicações tromboembólicas, o que pode ser justificado pelos antecedentes clínicos e as doenças básicas da especialidade. Programas educacionais (Gomes & Ramacciotti, 2002) sobre a profilaxia do TVP para profissionais da área de saúde são de extrema importância. Um estudo prospectivo de Anderson et al (1994), documentou um aumento no uso da profilaxia de 29% para 52% em pacientes com risco de desenvolver trombose, após a instituição de estratégias educacionais com o propósito de alertar os profissionais para a importância da prevalência do TEV. Este estudo demonstra a necessidade de programas de atualização e campanhas educativas em nosso meio para maior conscientização da equipe médica quanto a importância e a necessidade da utilização adequada da profilaxia para o tromboembolismo venoso. Agradecimentos: Ao estatístico Ednaldo Carvalho Guimar, pela ajuda na análise dos dados.

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