Profilaxia da trombose venosa profunda o que se faz e o que se deve fazer 1

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1 /05/34-02/25 Arquivos Catarinenses de Medicina Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 34, n o. 2, de ARTIGO ORIGINAL 1 Maria Fernanda Cassou 2, Leonardo Birckholz 3, Luciano Saporiti 4 RESUMO Objetivo: A profilaxia da trombose venosa profunda tem sua eficácia e seu custo benefício comprovado por diversos estudos. No entanto, sabe-se que apesar de toda a informação disponível, a profilaxia não está sendo utilizada de maneira satisfatória em muitas instituições. O objetivo do presente estudo é verificar se a profilaxia da trombose venosa profunda está sendo utilizada de maneira rotineira e correta no Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis, SC. Método: Foi realizado um estudo transversal e descritivo com 186 pacientes de diferentes especialidades, internados no Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis, SC. Os pacientes foram divididos em pacientes em tratamento clínico (128, 69%) e pacientes em tratamento cirúrgico (58, 31%). Em cada paciente foi analisado como se procedeu a utilização da profilaxia para trombose venosa profunda. Foram pesquisados fatores clínicos, medicamentosos e cirúrgicos para todos os pacientes. Com base nesses dados, os pacientes foram estratificados em baixo, médio ou alto risco para desenvolver trombose venosa profunda. O estudo estatístico foi feito de maneira descritiva. Resultados: Dos 186 pacientes, 67 (36%) eram de baixo risco para desenvolver trombose venosa profunda, 43 (23%) eram de médio risco e 76 (41%) eram de 1. Departamento de Clínica Médica do Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis-SC. 2. MD, médica residente de clínica médica do Hospital de Clínicas da UFPR, Curitiba-PR. 3. MD, médico residente de clínica médica do Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis-SC. 4. MD, médico preceptor da residência de clínica médica e gastroenterologia do Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis-SC. alto risco. Dos 119 pacientes com indicação de receber profilaxia medicamentosa (médio e alto risco), apenas 52 (44%) receberam. O esquema profilático mais empregado foi com heparina não fracionada subcutânea (5000 UI), utilizado em 55% (29/53) dos pacientes que receberam profilaxia. Dos 52 (52/119) pacientes de médio e alto risco que receberam profilaxia, 24 (46%) receberam a dosagem correta de anticoagulante e 28 (54%) receberam sub-dose. Conclusão: Conclui-se que, no Hospital Governador Celso Ramos, a profilaxia não está sendo utilizada em pacientes com risco potencial de desenvolver trombose venosa profunda. Descritores: 1. Trombose venosa profunda; 2. Profilaxia; 3. Embolia pulmonar. Abstract Background and objective: The efficiency and cost-effective of deep venous thrombosis prophylaxis has been approved by a lot of studies. Although all the information available, prophylaxis has not been used as a routine in many institutions. The objective of this study is to verify whether the deep venous thrombosis prophylaxis is being used correctly and in a routine basis in the Hospital Governador Celso Ramos in Florianópolis, SC. Method: A transversal and descriptive study was performed with 186 patients of different specialties, admitted to the Hospital Governador Celso Ramos in Florianópolis, SC. They were placed in two groups: patients in clinical treatment (128, 69%) and patients in surgical treatment (58, 31%). It was analyzed how prophylaxis was used in each patient. Clinical, pharmacological and surgical factors were researched. Based on these data, 25

2 26 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 34, n o. 2, de 2005 patients were classified as at low, medium or high risk to develop deep venous thrombosis. The statistical study was carried out in a descriptive manner. Results: Among the 186 patients, 67 (36%) were classified as low risk to develop deep venous thrombosis, 43 (23%) as medium risk and 76 (41%) as high risk. Of the 119 patients selected for pharmacological prophylaxis (medium and high risk), only 52 (44%) received it. The most widely used prophylaxis regimen consisted of subcutaneous unfractionated heparin (5.000 IU), used in 55% (29/53) of the patients who received prophylaxis. Of the 52 (52/119) patients at medium and high risk who received prophylaxis, 24 (46%) received the correct prophylactic dose and 28 (54%) received sub-dose. Conclusions: At Hospital Governador Celso Ramos, prophylaxis is not been used in patients who have a potential risk to develop deep venous thrombosis. Keywords: 1. Deep venous thrombosis; 2. Prophylaxis; 3. Pulmonary embolism. Introdução Apesar de sua incidência ter sofrido um pequeno decréscimo nas últimas décadas, a trombose venosa profunda continua sendo uma entidade clínica relativamente comum. 1-4 A gravidade de suas complicações - na fase aguda, a embolia pulmonar e a médio e longo prazo, a síndrome pós-trombótica - faz com que se exija constante atenção e cuidadosa vigilância. Atualmente, a embolia pulmonar é considerada a principal causa de óbitos evitáveis em leitos hospitalares. 5 Portanto, a prevenção da trombose venosa profunda é a principal maneira de reduzir sua morbi-mortalidade. O Consenso Europeu para prevenção do tromboembolismo venoso estima uma incidência de 160 casos de trombose venosa e 60 casos de embolia pulmonar por ano, para cada grupo de 100 mil habitantes, nos países ocidentais. 6 Estima-se que 2 milhões de pacientes desenvolvem trombose venosa profunda por ano nos Estados Unidos, o que acarreta cerca de mortes anuais, apesar do tratamento correto. 3 No Brasil, são escassos os trabalhos publicados sobre a epidemiologia do tromboembolismo venoso, no entanto, um estudo realizado por Maffei estimou uma incidência de 0,6 casos de trombose venosa por mil habitantes/ano. 7 Nos dias atuais, a profilaxia da trombose venosa profunda tem sua eficácia e seu custo benefício comprovado por diversos estudos Inúmeros protocolos estão à disposição de todos os profissionais da saúde para que a profilaxia da trombose venosa seja aplicada de maneira rotineira e correta em todos os hospitais. 4,12-15 No entanto, sabe-se que apesar de toda a informação disponível, a profilaxia não está sendo utilizada de maneira satisfatória em muitas instituições O objetivo do presente estudo é verificar se a profilaxia da trombose venosa profunda está sendo utilizada de maneira rotineira e correta no Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis, SC. Método Pacientes De 20 de janeiro a 25 de março de 2004, foi realizado um estudo transversal e descritivo com 186 pacientes internados no Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis-SC. Esse hospital oferece serviços de residência médica em diversas especialidades, é um hospital geral e possui 222 leitos em atividade. A idade dos pacientes variou entre 13 e 91 anos (média 54 anos), sendo 87 mulheres e 99 homens. Foram estudados pacientes internados em diferentes especialidades, que incluíam: clínica médica, cirurgia geral, neurologia e ortopedia (Tabela 1). Tabela 1 - Especialidades analisadas no estudo. Especialidade Freqüência Percentual Neurologia 48 26% Clínica médica 43 23% Cirurgia geral 41 22% Ortopedia 54 29% Total % A escolha de tais especialidades veio do fato de que são as que apresentam maior número de internamentos no hospital em estudo e ainda, segundo a literatura, seus pacientes apresentam índices significativos de trombose venosa profunda descritos. Os critérios de inclusão no estudo foram: pertencer a alguma das especialidades selecionadas e a aceitação do paciente em fazer parte do estudo. Os critérios de exclusão foram: pacientes externos, não internados no Hospital Governador Celso Ramos, pertencer a qualquer especialidade que não fosse uma das selecionadas, a não aceitação do paciente em fazer parte do estudo, a 26

3 presença de trombose venosa profunda no momento da avaliação e a presença de contra-indicação ao uso de anticoagulantes. São condições que contra-indicam o uso de anticoagulantes: sangramento ativo ou úlcera péptica ativa, coagulopatia, cirurgia intra-craniana ou intra-ocular recente, punção liquórica nas últimas 24 horas, hipersensibilidade ou plaquetopenia induzida por heparina. 15 Os pacientes foram divididos em duas classes: pacientes em tratamento clínico (128, 69%) e pacientes em tratamento cirúrgico (58, 31%), sendo considerado paciente cirúrgico todo aquele que já havia sido submetido a algum procedimento cirúrgico na atual internação, no momento da avaliação. Não houve consentimento escrito dos pacientes para participar do estudo, apenas consentimento oral. Cada paciente foi incluído no estudo e analisado uma única vez. Método Em cada paciente foram pesquisados fatores de risco para trombose venosa profunda, segundo um protocolo de estudo previamente definido. Tabela 2 - Fatores de risco para trombose venosa profunda. Idade Sexo Dias de internação Motivo da internação Medicamentos Anticoncepção oral Reposição hormonal Corticosteróides Fatores Clínicos Insuficiência cardíaca DPOC* Insuficiência renal Insuficiência hepática Acidente vascular cerebral Diabetes Síndrome nefrótica Infarto agudo do miocárdio Arritmia Doença inflamatória do cólon Imobilização Obesidade Doença auto-imune Desidratação Varizes (CEAP) Insuficiência arterial Trombose venosa profunda prévia Infecção Neoplasia Fatores Cirúrgicos Procedimento cirúrgico Tempo de cirurgia Tipo de anestesia *DPOC = Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 34, n o. 2, de A Tabela 2 contém os dados que faziam parte do protocolo de estudo, os quais foram pesquisados no prontuário médico e questionados junto aos pacientes. Com base nesses fatores de risco definiu-se o grupo de risco para desenvolver trombose venosa de cada paciente (baixo, médio ou alto risco). Utilizou-se para tal fim a classificação de risco para trombose venosa profunda recomendada pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular - SBACV (Tabelas 3A e 3B). 14 Tabela 3A -Categorias de risco para doença tromboembólica em pacientes cirúrgicos. Baixo risco Médio risco Operações em pacientes <40 anos, sem outros fatores de risco; Operações menores (<30 min e sem necessidade de repouso prolongado) em pacientes >40 anos sem outro fator de risco que não idade; Trauma menor. Cirurgia maior (geral, urológica ou ginecológica) em pacientes de anos sem fatores de risco adicionais; Cirurgia em pacientes <40 anos tomando estrógenos. Alto risco Cirurgia geral em pacientes >60 anos; Cirurgia geral em pacientes de anos com fatores de risco adicionais; Cirurgia maior em pacientes com história de TVP ou EP pregressa ou trombofilia; Grandes amputações; Cirurgias ortopédicas maiores; Cirurgias maiores em pacientes com neoplasias malignas; Cirurgias maiores em pacientes com outros estados de hipercoagulabilidade; Traumas múltiplos com fraturas de pélvis, quadril ou membros inferiores. Adaptado de Caiafa, Tabela 3B - Categorias de risco para doença tromboembólica em pacientes clínicos. Baixo risco Médio risco Qualquer doente. Paciente >65 anos acamados por doenças clínicas, sem outros fatores de risco. Alto risco Qualquer doença associada a TVP ou EP prévia; Qualquer doença associada a trombofilia; Infarto do miocárdio; Doença associada a outros fatores de risco para TVP; Acidente vascular encefálico; Lesão de medula; Pacientes em UTI. Adaptado de Caiafa,

4 28 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 34, n o. 2, de 2005 A correta utilização da profilaxia para trombose venosa profunda foi analisada segundo as recomendações da SBACV e da literatura. 4,9,12-15,20 Para pacientes de baixo risco, é recomendado apenas movimentação no leito e deambulação precoce. Nos pacientes de médio risco, recomenda-se heparina subcutânea em baixa dose, duas vezes ao dia (5000 UI), ou heparina de baixo peso molecular subcutânea, uma vez, ao dia na menor dose profilática (enoxaparina 20mg ou fraxiparina 0,3ml), combinadas ou não à compressão com meias graduadas. Para pacientes de alto risco, é recomendado o uso de heparina subcutânea em baixa dose, três vezes ao dia (5000UI), ou heparina de baixo peso molecular subcutânea, uma vez ao dia, na maior dose profilática (enoxaprina 40mg ou fraxiparina 0,6ml), combinadas à compressão pneumática intermitente nos pacientes com risco muito elevado. Devemos ressaltar que a utilização da profilaxia não medicamentosa para trombose venosa, como deambulação precoce, movimentação no leito, uso de meias com compressão graduada e compressão pneumática intermitente não foi analisada, pois tais recomendações são muitas vezes subjetivas e geralmente não constam no prontuário médico. A análise estatística foi realizada de maneira descritiva, sendo o percentual de utilização da profilaxia calculado para cada especialidade, para os pacientes clínicos e cirúrgicos e para cada grupo de risco para trombose venosa profunda. Resultados Dos 186 pacientes analisados, 67 (36%) eram de baixo risco para desenvolver trombose venosa profunda, 43 (23%) eram de médio risco e 76 (41%) eram de alto risco. De todos esses pacientes, 133 (72%) não receberam profilaxia para trombose venosa profunda e apenas 53 (28%) receberam. Quando dividimos os pacientes em clínicos e cirúrgicos percebemos que 25 (43%) pacientes cirúrgicos e apenas 28 (22%) pacientes clínicos receberam profilaxia. Devemos ressaltar que nem todos os pacientes apresentavam indicação para receber profilaxia medicamentosa para trombose venosa. No entanto, mesmo nos pacientes de médio e alto risco o percentual de utilização da profilaxia não foi satisfatório. Apenas 8 pacientes (19%) com risco moderado e 44 pacientes (58%) com alto risco receberam profilaxia. Logo, dos 119 pacientes com indicação de receber profilaxia medicamentosa (médio e alto risco), apenas 52 (44%) receberam. Os resultados detalhados estão expostos na Tabela 4. Tabela 4 - Resultados obtidos em cada grupo de risco para trombose venosa profunda. Profilaxia Sim Não Total Baixo risco % 99% 36% Médio risco % 81% 23% Alto risco % 42% 41% Total % 72% 100% O esquema profilático mais empregado foi com heparina não fracionada subcutânea (5000 UI), utilizado em 55% (29/53) dos pacientes que receberam profilaxia. Também empregou-se como profilaxia, enoxaparina em 21% (11/53) dos pacientes e fraxiparina em 24% (13/53) dos pacientes. Observou-se que a dosagem correta da medicação anticoagulante não foi utilizada em todos os pacientes que receberam profilaxia. Dos 52 (52/ 119) pacientes de médio e alto risco que receberam profilaxia, 24 (46%) receberam a dosagem correta de anticoagulante e 28 (54%) receberam sub-dose. Todos os pacientes que receberam sub-dose de anticoagulante eram pacientes de alto risco, em que não foi utilizada a dose máxima profilática de heparina não fracionada (5000 UI a cada 8 horas) ou de heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40mg ao dia ou fraxiparina 0,6ml ao dia). Um paciente com baixo risco para trombose venosa recebeu profilaxia medicamentosa. Não estava prescrita em nenhum prontuário médico a necessidade de movimentação no leito, deambulação precoce, uso de meias de compressão graduada ou compressão pneumática intermitente como medida profilática. A cirurgia geral foi a especialidade que mais utilizou a profilaxia, aplicando-a em 39% dos seus pacientes. A segunda especialidade que mais utilizou a profilaxia foi a ortopedia (28%), seguida pela clínica médica (25%) e neurologia (23%). Devemos ressaltar que nem todos os pacientes tinham indicação para receber profilaxia medicamentosa, no entanto, mesmo em pacientes de médio e alto risco para trombose venosa, o emprego da profilaxia não foi satisfatório. O percentual de utilização da profilaxia nas especialidades analisadas está demonstrado na Tabela 5. 28

5 Tabela 5 - Percentual de utilização da profilaxia nas especialidades estudadas. Discussão Doença de ocorrência multidisciplinar, a trombose venosa profunda está presente como complicação da internação hospitalar em praticamente todas as especialidades clínicas ou cirúrgicas. Apresenta evolução insidiosa e quadro clínico imprevisível, por isso, exige que o médico avalie o risco de cada paciente e inicie a profilaxia quando indicada. No fim dos anos 60, a história natural do tromboembolismo venoso foi melhor elucidada pelos estudos com fibrinogênio marcado realizados por Kakkar e col. Tais estudos revelaram que 50% ou mais dos casos de trombose venosa não apresentam sinais clínicos ao exame físico. Também foi demonstrado que as veias da panturrilha são a origem mais comum dos trombos e que estes podem estender-se para o território íleo-femoral. Por fim, concluíram que a trombose do território íleo-femoral e da veia poplítea apresenta maior tendência a causar embolia pulmonar. 21 Em conseqüência desses achados, abriram-se novos rumos para a profilaxia do tromboembolismo venoso. Conceitos e tratamentos foram revistos, tornando possível estabelecer o risco tromboembólico de cada paciente a partir de seus fatores de risco. 22 No entanto, a embolia pulmonar e a trombose venosa profunda continuam sendo um importante problema de saúde pública. 23 O tromboembolismo continua sendo a maior causa de morte súbita em leitos hospitalares e o principal responsável pela morte de mulheres durante a gestação e o puerpério. 24,25 Provavelmente isso ocorre pela desinformação a respeito de sua incidência, o que leva muitos médicos a subestimá-la. Maffei realizou um levantamento com 300 médicos no Brasil que revelou Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 34, n o. 2, de que apenas 15,6% deles tinham conhecimento da incidência do tromboembolismo venoso. 7 Um estudo de Tosetto e col. mostrou que em 30% dos casos de tromboembolismo venoso, pelo menos dois fatores de risco são facilmente identificáveis e que, por isso, a identificação clínica dos fatores de risco permanece sendo o ponto chave para prevenção da trombose venosa profunda e de suas complicações. 26 Em nosso estudo classificamos os pacientes em baixo, médio e alto risco para desenvolver trombose venosa segundo o protocolo definido pela SBACV (Biênio ). Tal protocolo encontra-se a disposição de todos e pode auxiliar na classificação do risco e definição da profilaxia. 14 Em 2002, Engelhorn e col. realizaram um estudo com 228 pacientes internados na Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, um hospital universitário, para verificar se a profilaxia para trombose venosa estava sendo utilizada. Foi demonstrado que dos 137 pacientes que apresentavam indicação para receber profilaxia medicamentosa, apenas 19,7% receberam. No presente estudo, o percentual de utilização da profilaxia foi maior, porém não satisfatório, pois dos 119 pacientes que apresentavam indicação para receber profilaxia medicamentosa, apenas 44% receberam. No levantamento feito por Engelhorn e col. nenhum paciente de alto risco recebeu a dose profilática máxima de heparina não fracionada (5.000 UI a cada 8 horas) ou de heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40 mg ao dia ou fraxiparina 0,6 ml ao dia). Tais dados não diferem muito dos dados encontrados pelo nosso estudo, que demonstrou que dos 52 pacientes de médio e alto risco que receberam profilaxia, 54% receberam sub-dose de anticoagulante. Nesse estudo de Engelhor e col. foi detectado que a especialidade que mais utilizava a profilaxia para trombose venosa era a clínica médica, o que difere do nosso estudo, que constatou que a especialidade que mais usou profilaxia foi a cirurgia geral. 19 Bosson e col. realizaram um estudo multicêntrico com 852 pacientes maiores que 64 anos, internados em 36 hospitais da França. Demonstraram que o percentual de utilização da profilaxia para trombose venosa era de 56%, variando de 20 a 87% dependendo do departamento. Concluíram que a profilaxia era utilizada mais comumente quando o paciente apresentava imobilização, insuficiência cardíaca ou havia sido submetido a um grande procedimento cirúrgico. O percentual de utilização da profilaxia não foi satisfatório nos pacientes com câncer ou infarto agudo do miocárdio

6 30 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 34, n o. 2, de 2005 Um levantamento realizado por Learhinan, com 130 pacientes internados em um hospital universitário na Austrália, concluiu que a decisão quanto ao uso da profilaxia para trombose venosa foi inapropriada em 32% dos casos, incluindo a utilização de sub-doses e o período de início e término da mesma. 28 Um estudo conduzido por Anderson e col. nos Estados Unidos, com 2 mil pacientes internados em 16 hospitais, mostrou que apenas um terço dos pacientes recebeu profilaxia para trombose venosa, apesar de apresentarem múltiplos fatores de risco. Também foi demonstrado que a profilaxia era mais utilizada em hospitais universitários e em pacientes submetidos à cirurgia vascular, abdominal e ortopédica. 29 Guillies e col. estudaram casos de embolia pulmonar fatal durante um ano e concluíram que 56% dos pacientes não receberam profilaxia, apesar de apresentarem fatores de risco pra trombose venosa profunda e nenhuma contra-indicação ao uso de anticoagulantes. 30 Menna-Barreto realizou um estudo no Hospital de Clínicas de Porto Alegre e demonstrou que a profilaxia para trombose venosa profunda é utilizada em apenas 50% dos casos em que seria indicada. 17 E ainda, um estudo multicêntrico realizado com pacientes internados em três grandes hospitais brasileiros evidenciou a não utilização de qualquer forma de profilaxia em 51% dos pacientes com alto risco de desenvolver trombose venosa profunda. 18 Devido aos resultados dos diversos estudos relatados acima, procuramos tentar identificar o motivo pelo qual a profilaxia não está sendo utilizada de maneira rotineira em diversos hospitais. Uma possível explicação para a não utilização da profilaxia em pacientes cirúrgicos é a preocupação dos cirurgiões quanto ao risco de sangramento durante a operação que, teoricamente, o uso de anticoagulantes pode acarretar. No entanto, dados de meta-análises e estudos randomizados com placebo duplo-cego demonstraram que não há aumento significativo de sangramento com o uso de heparina não fracionada em baixa dose e, principalmente, com o uso de heparina de baixo peso molecular Outra explicação para a não utilização da profilaxia é o custo financeiro que ela pode acarretar. Contudo, estudos de Bergkevist e col, Bick e Aronow demonstram que a profilaxia, quando utilizada de maneira correta, apresenta relação custo-benefício positiva. 4,8,10 Por fim, a falta de rotina dos serviços em aplicar a profilaxia em seus pacientes certamente contribui para esses percentuais tão baixos de utilização da profilaxia da trombose venosa profunda descritos acima. Uma possível solução para todo esse quadro seria a realização de programas educacionais com o objetivo de alertar a classe médica sobre a prevalência do tromboembolismo venoso. Anderson e col documentaram um aumento no uso da profilaxia de 29 para 52% após a implantação de tais estratégias. A utilização da profilaxia foi superior nos hospitais nos quais os médicos participavam continuamente das atividades educacionais. Um fator chave que os motivou a utilizar a profilaxia foi o conhecimento das estatísticas da doença tromboembólica no hospital onde trabalhavam. 35 Baseado nos resultados obtidos por este breve estudo, conclui-se que a profilaxia da trombose venosa profunda, apesar de ter sua eficácia comprovada por diversos estudos, não está sendo utilizada em pacientes com risco potencial de desenvolver trombose venosa profunda no Hospital Governador Celso Ramos. Referências Bibliográficas 1. Silverstein MD, Heit JÁ, Mohr DN, Petterson TM, O Fallon WM, Melton LJ. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population based-study. Arch Intern Med 1998; 158: Dismuke SE, Wanger EH. Pulmonary embolism as cause of death: The changing mortality in hospitalized patients. JAMA 1986; 255: Haines ST. Venous thromboembolism: pathophysiology and clinical presentation. Am J Health Syst Pharm 2003;60(22 Suppl 7):S Aronow WS. The prevention of venous thromboembolism in older adults: guidelines. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004; 59(1): Anderson FA Jr, Wheeeler HB, Goldberg RJ, et al. A population based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med 1991; 151: Nicolaides AN, Belcaro G, Bergqvist D et al. Prevention of thromboembolism: European Consensus Statement. In Bergqvist D, Comerota AJ, Nicolaides AN, Scurr JH (Eds.): Prevention of Venous Thromboembolism. London: Med-Orion Publishing Co.; Los Angeles: Nicosia, 1994; 41: Maffei FHA. Epidemiologia da trombose venosa profunda e suas complicações no Brasil. Cir Vasc Angiol 1998; 14:

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