INVESTIGAÇÃO saúde. RELATO DE CASO Ciências da Saúde Revista SULCOPLASTIA DE KAZANJIAN MODIFICADA MODIFIED KAZANJIAN`S SULCOPLASTY

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1 159 RELATO DE CASO Ciências da Saúde Revista INVESTIGAÇÃO saúde SULCOPLASTIA DE KAZANJIAN MODIFICADA MODIFIED KAZANJIAN`S SULCOPLASTY Aline Alves Luciano 1 Carla Salvi 2 Eleonor Álvaro Garbin Júnior 3 1. Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Universitário do Oeste do Paraná 2. Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Universitário do Oeste do Paraná 3. Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Professor titular da Universidade Estadual do Oeste do Paraná RESUMO A extensa reabsorção do processo alveolar é um dos maiores problemas encontrados no tratamento reabilitador de pacientes desdentados totais, dificultando ou até mesmo impossibilitando a instalação de uma prótese adequadamente. Frente a essa situação, podemos lançar mão, dentre outros métodos, de sulcoplastias para aumento de fundo de vestíbulo, possibilitando uma melhor estabilidade à prótese. Apesar dos avanços em implantodontia, a cirurgia de aprofundamento de vestíbulo ainda é indicada nos pacientes em que a instalação de implantes é contraindicada ou ainda aplicada em conjunto com a colocação de implantes a fim de melhorar as condições dos tecidos moles adjacentes aos mesmos. Objetivo: Relatar um caso clínico, no qual foi empregada a técnica de sulcoplastia de Kazanjian Modificada, a fim de melhorar a adaptação protética e possibilitar a reabilitação satisfatória do paciente, demonstrando sua efetividade. Conclusões: Esta técnica é uma opção de vestibuloplastia que pode proporcionar aumento considerável da superfície chapeável do rebordo, amenizando os prejuízos causados pela reabsorção acentuada do rebordo alveolar e proporcionando melhor adaptação e estabilidade da prótese dental. Palavras-chave: cirurgia bucal, prótese dentária, vestibuloplastia ABSTRACT The extensive resorption of the alveolar process is one of the biggest problems faced in rehabilitation treatment of edentulous patients. This fact makes it difficult or even impossible to install prosthesis properly. In this situation, among other methods, we can resort to sulcoplasty surgery to increase vestibular sulcus that allows a better stability to the prosthesis. Despite implantology advances, deepening hall surgery is still indicated in patients that the implant placement is contraindicated or it can be applied with the placement of implants in order to improve the conditions of the adjacent soft tissues. Objective: To report a case using the technique of modified Kazanjian s vestibuloplasty in order to improve the prosthetic fitting and enable a satisfactory rehabilitation of the patient, demonstrating the technique s effectiveness. Conclusions: This sulcus-extension surgery technique can increase considerably the ridge s chapeavel surface, softening the severe damage caused by resorption of the alveolar ridge and providing better fit and stability of dental prosthesis. Keywords: surgery oral, dental prosthesis, vestibuloplasty

2 INTRODUÇÃO Um dos maiores problemas encontrados no tratamento reabilitador de pacientes desdentados totais é a presença de rebordo insuficiente, o que dificulta ou até mesmo impossibilita a instalação da prótese (Graziani, 1995). A extensa reabsorção do processo alveolar pode estar acompanhada também da inserção alta do músculo mentoniano, em relação à crista do rebordo, que pode, através da sua contração, causar o desaparecimento do sulco vestibular (Sverzut et al., 2001). Essa reabsorção óssea extensa ocorre devido a uma série de fatores, tais como exodontia e alveolotomia inadequadas, problemas periodontais severos, quadros inflamatórios, anatomia desfavorável, sequela de remoção cirúrgica de cistos e neoplasias (Gregori, 1988), condições sistêmicas (Marzola, 2002), alterações vasculares, função mandibular alterada e carga inadequada de próteses muco suportadas. A perda óssea é mais acentuada na mandíbula, chegando a quatro vezes o valor relativo à maxila (Sverzut et al., 2001). Um fato que contribui para essa discrepância é a área chapeável 1,8 vezes menor que no maxilar, tornando as forças compressivas, que influenciam no processo de reabsorção, maiores na mandíbula (Sverzut et al., 2001). Frente a essa situação, temos duas opções de tratamento: o aumento relativo da altura do rebordo ósseo através de sulcoplastias ou o aumento verdadeiro do rebordo através de enxertos ósseos (Gregori, 1988). O sucesso das próteses totais é proporcional à qualidade dos tecidos adjacentes, podendo ser empregadas várias técnicas para amenizar os prejuízos causados pela reabsorção acentuada do rebordo alveolar (Marzola, 2002). Dentre essas técnicas, temos a sulcoplastia, que consiste basicamente na divulsão de estruturas anatômicas que estejam prejudicando a adaptação e estabilidade da prótese, promovendo, também, um aumento da área chapeável (Gregori, 1988). A necessidade da cirurgia de aprofundamento de sulco e a escolha da técnica a ser utilizada são baseadas na avaliação clínico-radiográfica. Sua indicação é feita para pacientes com atrofia mandibular, o que dificulta a reabilitação protética (Sverzut et al., 2001). Deve ficar evidente a existência de altura óssea a ser ganha cirurgicamente suficiente para aumentar, significativamente, a retenção e estabilidade da prótese (Gregori, 1988). A altura óssea mínima é de 15 mm (Miloro et al., 2008). A despeito dos avanços na área da implantodontia, a cirurgia de aprofundamento de vestíbulo ainda é indicada para aqueles pacientes nos quais, por problemas sistêmicos ou econômicos, a instalação de implantes é contraindicada (Sverzut et al., 2001; Marzola, 2002). Além disso, a vestibuloplastia pode ser aplicada em conjunto com a colocação de implantes a fim de melhorar as condições dos tecidos moles adjacentes aos mesmos, possibilitando um melhor resultado estético e biológico para o paciente (Sverzut et al., 2001). Introduzida no início do século XX, a vestibuloplastia passou por várias modificações, existindo, hoje, diversas técnicas que, quando bem indicadas são muito eficientes. No sulco vestibular inferior, os procedimentos pré-protéticos são planejados para deslocar as origens do músculo mentoniano e músculos adjacentes do lábio e do mento. Nesse trabalho, abordaremos, particularmente, a técnica ilustrada por Pichler e Trauner em 1930 e descrita por Howe em 1965, popularmente conhecida como técnica de Kazanjian modificada por se tratar de uma modificação da técnica apresentada por Kazanjian, em 1924, técnica essa fundamentada na inversão dos retalhos mucoso e periostal (Sverzut et al., 2001). Por meio dessa técnica, é feita uma incisão semilunar na mucosa de aproximadamente uma vez e meia a profundidade do sulco desejada, dissecando-a da musculatura até que se atinja o 160 periósteo. Nesse momento o periósteo é incisado e rebatido. Os retalhos são, então, transpostos, sendo o retalho perióstico suturado à margem labial e o retalho mucoso suturado ao limite do periósteo descolado. Para a obtenção de resultados satisfatórios através dessa técnica, deve-se ter uma altura óssea de, no mínimo, 15 mm (Sverzut et al., 2001) (Figura 1). Neste contexto, o objetivo deste trabalho é descrever um relato de caso clínico no qual foi empregada a técnica de sulcoplastia de Kazanjian modificada a fim de melhorar a adaptação protética e possibilitar a reabilitação satisfatória do paciente. MATERIAL E MÉTODO Paciente DAL, gênero feminino, 53 anos de idade, leucoderma, compareceu à Clínica de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná com queixa de instabilidade da prótese total inferior. Ao exame físico, notou-se deficiência em altura do rebordo alveolar, sendo que o paciente relatou ter realizado a exodontia dos dentes inferiores há mais de vinte anos (Figura 2). O paciente não apresentava alterações sistêmicas e ao exame imaginológico, através de radiografia panorâmica, observou-se ausência de lesões patológicas e altura óssea remanescente de 23 mm (Figura 3). Durante a anamnese o paciente afirmou não ter condições financeiras para a realização de implantes. Em uma segunda sessão foi realizado o procedimento cirúrgico para o aprofundamento de vestíbulo. Primeiramente, procedeuse a antissepsia intra e extra-oral, seguida da anestesia por bloqueio dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual, evitandose a aplicação de anestesias infiltrativas na região de interesse, para que não se perdesse a referência no momento da incisão. Com o auxílio de uma lâmina nº 15 foram demarcados os limites do aprofundamento, que correspondem, lateralmente, à borda posterior do músculo depressor do lábio inferior e, anteriormente,

3 aproximadamente uma vez e meia a profundidade de sulco desejada (Figura 4). Feita a incisão, a mucosa foi dissecada da musculatura até atingir o periósteo, obtendo-se, assim, um pedículo mucoso (Figura 5). O periósteo foi então incisado abaixo do pedículo mucoso (figura 6) e devidamente descolado, criando-se um retalho periostal (Figura 7). A inversão de retalhos foi feita suturando-se, com fio Vicril 4-0, o periósteo rebatido à margem labial (Figura 8) e o retalho mucoso ao limite inferior do periósteo (Figura 9). A paciente foi liberada, com as devidas orientações pósoperatórias e, como protocolo farmacológico, prescreveu-se dipirona sódica 500 mg, de 6 em 6 horas por dois dias para analgesia, anti-inflamatório nimesulida 100 mg, de 12 em 12 horas por três dias e um enxaguante bucal a base de digluconato de clorexidina 0,12%, com bochechos de 12 em 12 horas por sete dias. A paciente permaneceu sem o uso da prótese total por quinze dias, retornando após esse período, quando foi realizada a remoção de sutura (Figura 10). Após trinta dias, pode-se visualizar um ganho considerável em altura do rebordo alveolar inferior (Figura 11). DISCUSSÃO O osso alveolar da mandíbula sofre uma reabsorção quatro vezes maior do que o osso maxila (Sverzut et al., 2001; Watson, 1987). A taxa de redução do rebordo mandibular é de aproximadamente 12 mm ao ano logo após as exodontias, nivelando-se por volta de 0,2 mm ao ano, após 2 anos da eliminação dos dentes. Assim, a redução média em altura do rebordo alveolar anterior é de 0,12 a 0,40 mm por ano. Outro fator que merece destaque é que a maxila possui uma área chapeável maior que a mandíbula. Desse modo, as forças compressivas, que podem aumentar o processo de reabsorção, são maiores na mandíbula (Sverzut et al., 2001). Embora haja uma diminuição no número de extrações, uma parcela considerável da população permanece desdentada parcial ou totalmente, principalmente quando se refere à população idosa (Miloro et al., 2008), visto que hoje em dia temos aumento da faixa etária da população, sendo importante uma maior preocupação a respeito dos cuidados com idosos e seus maxilares desdentados (Sahinyilmaz, 1983). Antes do desenvolvimento dos implantes, o objetivo dos cirurgiõesdentistas era obter e preservar uma fundação ideal para próteses através de técnicas cirúrgicas, principalmente em tecidos. Com a ampla utilização de implantes, houve uma tendência em abandonar essas técnicas e procedimentos que utilizavam próteses sem suporte de implantes (Berg et al., 2008). Porém, apesar da consolidação dos sistemas de implantes ósseo-integrados, as técnicas para aprofundamento de sulco ainda são muito úteis, principalmente pelo fato de uma grande parte dos pacientes pertencerem a um nível socioeconômico baixo, não tendo acesso ao tratamento endósseo (Marzola, 2002). Faz-se necessário, assim, lançar mão de alguns artifícios, como a cirurgia pré-protética, a fim de se ter um tratamento eficaz para diversos casos, proporcionando uma qualidade de vida melhor a essa população. As cirurgias pré-protéticas são uma modalidade de cirurgia para compensar profundidade vestibular insuficiente quando a altura óssea é satisfatória para tal extensão (Watson, 1987; Al-Belasy, 1997). Além disso, mesmo na era da Implantodontia, não se deve deixar de lado as técnicas pré-protéticas clássicas, pois estas também podem ser utilizadas em conjunto com próteses implanto-suportadas, 161 melhorando ainda mais a estética e funcionalidade (Berg et al., 2008). Em certas ocasiões, operações de vestibuloplastia são excelentes para melhorar os sulcos vestibulares funcionais ou também para substituir uma mucosa não saudável para restaurar a forma e a função do vestíbulo (Balaji; Venkatakrishnan, 2010; Liposky, 1983). Além de técnicas tradicionais, pode-se fazer o uso de enxertos gengivais livres para vestibuloplastias, o qual requer a obtenção de um enxerto autógeno ou de outras fontes, sendo que este método pode ser suficiente para estabilizar próteses em pacientes com atrofia mandibular, fornecendo suporte para a tensão funcional da prótese, onde um procedimento de aumento de vestíbulo é necessário, mas não há mucosa saudável suficiente para grandes extensões (Al-Belasy, 1997, Hjorting-Hansen, 1983; Perino; Hower, 1983). Diferentes técnicas de vestibuloplastia têm sido descritas, cada uma com suas vantagens e desvantagens (Liposky, 1983). Comum a muitas técnicas, como é o caso da técnica de epitelização secundária descrita por Kazanjian, por exemplo, tem ocorrido a formação de um acentuado ``V`` no fundo do vestíbulo. Este é um problema tanto para o protético quanto para o paciente, pois se tem dificuldade em estender a dentadura para esta área em ``V`` e o paciente tem dificuldade em higienizar o local. O fator mais crítico é a contratura cicatricial e irritação contínua na profundidade do vestíbulo criado, com eventual perda na profundidade adquirida (Al-Belasy, 1997; Liposky, 1983). Correções de certas desvantagens desta técnica foram descritas, onde a margem da mucosa não é suturada na porção mais profunda do vestíbulo, eliminando o ``V`` em fundo de vestíbulo (Al-Belasy, 1997; Liposky, 1983). A respeito da técnica de sulcoplastia de Kazanjian modificada, após a cicatrização da ferida cirúrgica é possível notar, na

4 maioria dos casos, uma linha cicatricial no fundo de fórnice. Autores divergem com relação a esse assunto. Alguns sugerem que essa linha torna-se insignificante com o tempo. Já outros autores afirmam que, ao interferir no selamento periférico, ela prejudica a adaptação protética (Sverzut et al., 2001). Estudos recentes têm demonstrado que a taxa de redução do rebordo mandibular residual aumenta temporariamente após diferentes tipos de vestibuloplastia, como resultado da reabsorção óssea iniciada por cirurgia e depois diminui com o que é considerado ``normal`` para uma população edêndula de longo prazo (Wowern; Hjorting-Hansen, 1991). Watson (1987) comenta a respeito dessa limitação na técnica da sulcoplastia de Kazanjian modificada. Segundo esse autor, o descolamento do músculo mentoniano, ao realizar-se a inversão dos retalhos, pode privar o tecido ósseo de estímulo funcional. Além disso, a vestibuloplastia torna chapeável uma área antes não submetida às forças oclusais. Esses dois fatores podem intensificar a perda óssea no período pós-operatório. Isso reforça a ideia de que a reabsorção aumentada após as vestibuloplastias pode ser decorrente de deficiência nutricional e da perda de estímulo funcional, após a elevação do periósteo. CONCLUSÕES A técnica de sulcoplastia de Kazanjian Modificada é uma opção de vestibuloplastia que pode proporcionar aumento considerável da superfície chapeável do rebordo, amenizando os prejuízos causados pela reabsorção acentuada do rebordo alveolar e proporcionando melhor adaptação e estabilidade da prótese dental. REFERÊNCIAS Al-Belasy FA-M. Mandibular Anterior Ridge Extension: A Modification Of The Kazanjian Vestibuloplasty Technique. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: Balaji S, Venkatakrishnan CJ. Modified Graft Stent Vestibuloplasty Approach For Rehabilitation Of Loss Of Sulcus. J. Maxillofac. Oral Surg. 2010; 9(2): Berg RW, Goldman BM, Kurtz K, Schweitzer K, Kraut RA. Prosthodontic Management Of Sulcoplasty And Sialodochoplasty With A Conforming Surgical Stent. Journal Of Prosthodontics. 2008; 17: Graziani M. Cirurgia Bucomaxilofacial. 8. Ed. Rio De Janeiro: Guanabara Koogan; Gregori C. Cirurgia Buco Dento Alveolar. 1. Ed. São Paulo: Sarvieir; Hjorting-Hansen E, Adawy AM, Hillerup S. Mandibular Vestibulolingual Sulcoplasty With Free Skin Graft: A Five-Year Clinical Follow-Up Study. J Oral Maxillofac Surg. 1983; 41: Liposky RB. Elimination Of The ``V`` In Vestibuloplasty. J Oral Maxillofac Surg. 1983; 41: Marzola C. Cirurgia Pré-Protética. 3. Ed. São Paulo: Ed. Pancast; Miloro M, Ghali GE, Laersen W, Peter D. Princípios De Cirurgia Bucomaxilofacial De Peterson. 2. Ed. V.1. São Paulo: Santos; Perino KE, Howe AG. Mandibular Vestibuloplasty With Fullthickness Skin Graft Of The Prepuce. J Oral Maxillofac Surg. 1983; 41: Sahinyilmaz O. Preprosthetic Vestibuloplasty--A Modified Surgical Technic Using A Collatamp Fascie And Silicon Catheters. Quintessenz. 1983; 34(2): Sverzut CS, Gabrielli MFR, Gabrielli MAC, Barbeiro PH, Sverzut AT. Cirurgia Pré- Protética Para Aumento Do Sulco Vestibular. Rgo. 2001; 49 (4): Sverzut CS, Gabrielli MFR, Vieira EH, Sverzut AT. Avaliação Radiográfica Da Altura Mandibular Anterior Após Vestibuloplastia Por Inversão De Retalhos: Estudo Em Humanos. Pesqui Odontol Bras. 2001; 15 (2): Watson CJ. Changes To The Mandibular Denture-Hearing Area Following An Anterior Vestibuloplasty With Free Skin Grafting And Mylohyoid Ridge Resection. Quintessence International. 1987; 18 (10): Wowern NV, Hjorting-Hansen E. The Mandibular Bone Mineral Content In Relation To Vestibulolingual Sulcoplasty. A 2-Year Follow-Up. The Journal Of Prosthetic Dentistry. 1991; 65: (A). A mucosa é então dissecada da musculatura até alcançar o periósteo, que também é incisado (B). O periósteo é descolado e suturado à margem labial FIGURAS Figura 1: Ilustração da técnica. Incisão na mucosa, com extensão de 1,5 vez a altura desejada (C). O pedículo mucoso é suturado à base do periósteo rebatido, concluindo a inversão dos retalhos

5 (D). 2 Figura 2: Foto intra-bucal observando-se o rebordo alveolar presente. Figura 3: Radiografia panorâmica, onde se pode nota altura óssea remanescente de 23 mm. Figura 4: Incisão em fundo de vestíbulo de uma vez e meia a profundidade desejada. Os forames mentonianos delimitam a incisão posteriormente. Figura 5: Divulsão da mucosa da musculatura adjacente, atingindo o periósteo. Figura 6: Incisão do periósteo com lâmina número 15. Figura 7: Descolamento do periósteo, demonstrando a preservação do nervo mentoniano, tanto na incisão como no descolamento. Figura 8: Sutura do retalho periosteal à mucosa labial. Figura 9: Pedículo mucoso sendo suturado à base do Figura 10: A paciente retornou com duas semanas de pósoperatório para acompanhamento e remoção de sutura. periósteo. 163 Figura 11: Aspecto final da paciente, trinta dias após o procedimento cirúrgico.