Regeneração óssea guiada em defeitos extensos pós-exodontias utilizando membrana exposta ao meio bucal

Transcrição

1 Regeneração óssea guiada em defeitos extensos pós-exodontias utilizando membrana exposta ao meio bucal Guided bone regeneration after tooth extraction using membrane exposed to the oral environment. Case reports Munir Salomão* Fábio Kurogi Alvarez** José Tadeu Tesseroli de Siqueira*** Resumo Este artigo traz dois casos clínicos de pacientes que apresentaram defeitos ósseos extensos após exodontias. Os defeitos foram protegidos com barreira regenerativa de polipropileno, exposta ao meio bucal, a qual foi removida uma semana após a cirurgia. Nenhum tipo de biomaterial foi usado para preencher o defeito a ser reparado, apenas sangue. A literatura científica enfatiza a importância de manter as dimensões do rebordo alveolar depois de extrações dentárias, principalmente visando a colocação de implantes osseointegráveis. Entretanto, nem sempre se consegue um rebordo que permita a estabilidade do implante, ou boa estética, principalmente em casos quando há defeitos ósseos extensos. Os casos apresentados mostram que no período avaliado foi possível conseguir a preservação de um rebordo alveolar que deu condições de inserção de implantes e que também favoreceu a estética. O uso da técnica de regeneração óssea guiada através de barreira de polipropileno e que fique exposta ao meio bucal é viável e reduz a morbidade de cirurgias mais traumáticas. Unitermos - Regeneração óssea; Membrana de polipropileno; Alvéolo dental; Exodontia. Abstract This article presents two cases of patients who had advanced bone defects after dental extraction. The defects were covered with a polypropylene membrane, exposed to the oral environment, which was removed one week after surgery. The scientific literature emphasizes the importance of maintaining the dimensions of the alveolar ridge after tooth extraction, mainly targeting the placement of dental implants. However, extensive bone defects oftentimes prevent an alveolar ridge that enables the stability of the implant or good esthetics, particularly in those cases. The cases presented showed that during the period evaluated it was possible to achieve preservation of alveolar ridge providing conditions for implant placement, which also favored the aesthetic result. The use of guided bone regeneration technique with a polypropylene barrier exposed to the oral environment is feasible and reduces the morbidity during traumatic surgeries. Key Words - Guided bone regeneration; Polypropylene membrane; Tooth socket; Dental extraction. *Ex-periodontista Divisão de Odontologia Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. **Pós-graduado em Odontologia Hospitalar Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. ***Supervisor da equipe de Dor Orofacial da Divisão de Odontologia Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 753

2 Salomão M Alvavez FK de Siqueira JTT Introdução Uma das preocupações crescentes da Odontologia atual é a preservação do rebordo alveolar após a remoção do dente, principalmente quando existem perdas extensas que comprometem a reabilitação futura através de implantes osseointegráveis 1. Esses defeitos, quando não corrigidos, dificultam ou até mesmo impedem a reabilitação protética convenientemente, seja do ponto de vista estético e/ou funcional. Mesmo nos casos em que se procura realizar uma exodontia atraumática, visando o menor dano possível ao tecido ósseo, a própria condição anatômica do dente removido pode favorecer grandes reabsorções do rebordo alveolar 2-4. Assim, a despeito dos procedimentos cirúrgicos serem realizados dentro de preceitos técnicos, muitas exodontias resultam em defeitos extensos que necessitam de enxertos ósseos com diferentes técnicas e abordagens cirúrgicas muitas vezes complexas 5-7, sobretudo nos procedimentos com enxertos autógenos 8-9, o que aumenta sobremaneira a morbidade das cirurgias. Uma incisão intrassulcular vestibular e lingual foi realizada nos molares e um retalho de espessura total foi gentilmente feito a fim de se obter a exposição de todo o defeito ósseo periodontal presente tanto no lado vestibular quanto no lingual. Doença periodontal, dentes ectópicos, fraturas dentárias, infecções periapicais crônicas ou traumatismo alveolar são exemplos de situações que podem causar defeitos ósseos alveolares em diferentes níveis de extensão e complexidade 1,10. Este quadro clínico poderá ser modificado, desde que se impeça que ocorra a reabsorção do alvéolo, através da manutenção do coágulo imediatamente após a exodontia, dentro do alvéolo ósseo remanescente 11. O coágulo sanguíneo tem um rico suprimento de plaquetas e fatores de crescimento que propiciam a regeneração óssea alveolar; além disso, a rede de fibrina que se forma e que dá resistência ao coágulo é fundamental para o processo de reparação óssea Para manter as dimensões ósseas, ou reduzir a gravidade dos defeitos após exodontias, é utilizada a técnica de regeneração óssea guiada, para qual foram descritas barreiras formadas por diferentes materiais como ouro, mamona e politetrafluoretileno Além disso, vários materiais aloplásticos considerados biocompatíveis são utilizados em diferentes tipos de cirurgias para contenção de tecidos, como as telas de polipropileno para cirurgias abdominais 15,17-19 ou para regeneração óssea guiada pós-exodontias 20. Portanto, o objetivo deste artigo foi descrever dois casos clínicos de exodontias em regiões alveolares com extensos defeitos ósseos, em que se utilizou barreira de polipropileno para contenção do coágulo. Relato de Caso Clínico Caso Clínico 1 Homem branco, 35 anos, queixando-se de sangramento gengival ao escovar os dentes, foi submetido a exame periodontal. Na sondagem, foram detectadas bolsas periodontais profundas, envolvimento de furca Grau III e IV, nos molares inferiores de ambos os lados. No exame radiográfico foram observadas áreas sugestivas de reabsorção óssea, compatíveis com quadro de periodontite crônica (Figura 1). Em virtude da gravidade da doença periodontal e da grande destruição presente nos molares inferiores no lado esquerdo, a exodontia desses elementos, já sem recuperação, foi indicada, seguida de regeneração óssea guiada com barreira de polipropileno Bone Heal (Sistema INP, São Paulo), a fim de manter a arquitetura do rebordo alveolar, para posteriormente serem inseridos implantes osseointegráveis para reabilitação com prótese fixa implantossuportada. Uma incisão intrassulcular vestibular e lingual foi realizada nos molares e um retalho de espessura total foi gentilmente feito, a fim de se obter a exposição de todo o defeito ósseo periodontal presente tanto no lado vestibular quanto no lingual. Em seguida, com auxílio de elevadores e fórceps, os dentes foram delicadamente removidos, preservando a maior quantidade de tecido ósseo periodontal possível. Todo tecido de granulação foi curetado a fim de Figura 1 Radiografia pré-operatória mostrando extensa perda óssea periodontal nos molares. 754

3 não comprometer a regeneração óssea. Em seguida, os alvéolos foram estimulados para serem totalmente preenchidos com sangue (Figura 2). A barreira foi inserida entre os retalhos vestibular e lingual sobre o rebordo ósseo alveolar residual, sendo mantida em posição através de sutura apenas nos retalhos, sem que houvesse perfuração da barreira. As margens dos retalhos foram deixadas distantes entre si, de tal modo que a barreira permaneceu intencionalmente exposta ao meio bucal (Figura 3). Nenhum tipo de material de enxerto foi utilizado para preenchimento do alvéolo, apenas sangue. A Figura 4 mostra o aspecto clinicamente saudável dos tecidos no pós-operatório de sete dias, quando então foram removidas a sutura e, imediatamente após, a barreira, com uma pinça clínica estéril, sem a necessidade de anestesia, bem como de qualquer intervenção cirúrgica. Removida a barreira, foi possível observar o tecido de granulação organizado, Figuras 5 a 9. Figura 2 Área do rebordo após as extrações dentárias. Figura 3 Área suturada em que se observa a barreira. Figura 4 Pós-operatório de sete dias. Mostra o aspecto saudável da gengiva e da bareira. Figura 5 Pós-operatório de sete dias. Mostra o aspecto do tecido que permaneceu sob a barreira. Figura 6 Mostra a cavidade óssea preparada e a regeneração conseguida no pós-operatório de 90 dias. Figura 7 Os implantes já estão alojados no rebordo regenerado. 755

4 Salomão M Alvavez FK de Siqueira JTT Figura 8 Aspecto radiográfico dos três implantes (Sistema INP, São Paulo). Figura 9 Observe a prótese fixada sobre os implantes. Caso Clínico 2 Mulher, 22 anos, raça amarela, apresentou-se com edema na região vestibular do elemento 11. Ao exame físico foi detectada a suspeita de fratura coronorradicular (Figura 10). Foi tomada uma radiografia periapical para avaliação inicial, mas esta não forneceu evidências suficientes para um correto diagnóstico. Os elementos vizinhos não apresentavam imagens radiográficas de anormalidades (Figura 11). Para se ter uma correta avaliação, um retalho total envolvendo os elementos 11 e 12 foi realizado, permitindo diagnosticar uma fratura oblíqua, que ultrapassava o terço médio da raiz do elemento 11. Praticamente toda a tábua óssea vestibular estava ausente (Figura 12). Foi realizada a remoção cuidadosa da raiz fraturada com exposição da real perda óssea (Figura 13). Uma barreira de polipropileno Bone Heal (Sistema INP, São Paulo) foi recortada, como visto na Figura 14 e adaptada sobre o defeito, objetivando a criação de um espaço para ser totalmente preenchido com sangue, a fim de permitir a organização do coágulo entre a barreira e o defeito ósseo, impedindo simultaneamente que os tecidos moles invadissem a área do defeito a ser regenerada. Nenhum material de enxerto foi usado, sendo que o defeito foi naturalmente preenchido apenas com sangue. Por ser totalmente impermeável e por apresentar consistência ideal para manter o formato de um arcabouço, a barreira foi deixada intencionalmente exposta (Figura 15). Um provisório preso por palatino nos elementos vizinhos ao espaço protético foi adaptado enquanto se aguardava a regeneração do tecido ósseo (Figura 16). Aspecto clínico do pós-operatório de seis meses onde se observa a manutenção da altura e espessura do rebordo alveolar, bem como a quantidade e normalidade de tecido mucoso queratinizado. Observar que não houve alteração na posição da linha mucogengival (Figura 17). Cortes tomográficos mostram a área de regeneração óssea (Figura 18). Instalação do implante no tecido ósseo regenerado (Figura 19). Radiografia periapical mostra o implante em posição (Figura 20). Figura 10 Edema gengival na região do incisivo central superior direito. Figura 11 Radiografia dos incisivos. 756

5 Figura 12 Oberve a extensa perda óssea vestibular causada pela fratura. Figura 13 Aspecto do defeito após a exodontia Figura 14 Preparo da barreira para adaptação na área cirúrgica. Figura 15 Sutura sobre a barreira que ficou exposta ao meio bucal. Figura 16 Aspecto do provisório usado para preencher a falha. Figura 17 Gengiva remodelada. 757

6 Salomão M Alvavez FK de Siqueira JTT Figura 18 Tomografia da área mostrando a regeneração óssea Uma das propriedades sugeridas à técnica de regeneração óssea guiada é que as barreiras controlam ou evitam o infiltrado de células de tecidos moles, favorecendo a proliferação de células ósseas no interior do alvéolo ósseo 22. Discussão Figura 19 Observe o implante (Sistema INP, São Paulo) colocado na área óssea regenerada. Figura 20 Radiografia do implante instalado. O uso de barreiras para retenção do coágulo sanguíneo e auxílio da regeneração óssea já é de uso corrente, entretanto, geralmente precisa ser acompanhada de material de enxertos para preencher o alvéolo e contribuir no processo de regeneração 9,11,15,21. Uma das propriedades sugeridas à técnica de regeneração óssea guiada é que as barreiras controlam ou evitam o infiltrado de células de tecidos moles, favorecendo a proliferação de células ósseas no interior do alvéolo ósseo 22. Entretanto, sua exposição ao meio bucal inviabiliza seu uso, sendo uma contraindicação da maioria das barreiras regenerativas 16. Estudos com barreiras expostas ao meio bucal ainda são escassos 20,23-24, mas são promissores pelos benefícios e facilidades que a técnica apresenta. Nos casos descritos, a barreira utilizada (impermeável) contribuiu para a retenção do coágulo no interior da cavidade óssea e para a formação de tecido ósseo, contribuindo para manter a forma e as dimensões do rebordo alveolar. Barreiras de polipropileno em forma de telas já são de uso corrente em medicina e esse material é considerado biocompatível e sem efeitos inflamatórios deletérios ao organismo 19. Seu uso na cavidade oral contribui para reter o coágulo sanguíneo e regeneração do rebordo alveolar. Certamente, que a reabsorção óssea que se segue à exodontia, não inviabiliza obrigatoriamente o uso de implantes 12-13, entretanto, quando existem defeitos ósseos extensos, particularmente como ocorreu no Caso Clínico 2, as técnicas de RGO são benéficas e até necessárias. 758

7 A exposição ao meio bucal e a remoção precoce da barreira utilizada nos presentes casos mostram que ela é viável para aplicação na cavidade bucal e que contribui para reduzir a morbidade de cirurgias maiores e mais traumáticas, como as que requerem remoção de enxertos autógenos da própria mandíbula ou de outras áreas do corpo. Embora esta técnica seja indicada sempre que houver perdas ósseas em exodontias e desde que não haja contraindicações sistêmicas, a escolha da técnica cirúrgica depende, logicamente, do cirurgião e das condições clínicas avaliadas. Certamente, estudos prospectivos longitudinais são altamente relevantes para observar o comportamento do rebordo alveolar regenerado com essa técnica. Conclusão Pela metodologia empregada, nos dois casos clínicos apresentados, o uso da barreira de polipropileno contribuiu para a manutenção dos rebordos alveolares previamente comprometidos. Recebido em: mai/2010 Aprovado em: ago/2010 Endereço para correspondência: Munir Salomão Rua Lutécia, São Paulo SP munirsalomao@gmail.com Referências bibliográficas 1. Van der Weijden F, Dell Acqua F, Slot DE. Alveolar bone dimensional changes of postextraction sockets in humans: a systematic review. J Clin Periodontol 2009;36: Seibert JS. Reconstrucion of deformed, partially edentulous ridges, using full thickness onlay grafts. Part I. Technique and wound healing. Compend Contin Educ Dent 1983;4(5): Albrektsson T. Bone Tissue Response. In: Tissue-Integrated Prostheses, Osseointegration in Clinical Dentistry. 5ª Ed. Eds.: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Quintessence Books, Chicago, Ilinois; 1985.p Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology 2005;32: Bartee BK. Extraction site reconstruction for alveolar ridge preservation. Part 1 & 2 J.Oral implantol 2001;27(4):187-93; Wiesen M, Kitziz R. Preservation of the alveolar ridge at implant sites. Periodontal Clin Investig 1998;20(2): Schmidlin PR, Jung RE, Schug J. Prevention of alveolar ridge resorption after tooth extraction--a review Schweiz Monatsschr Zahnmed 2004;114(4): Irinakis T. Rationale for socket preservation after extraction of a single-rooted tooth when planning for future implant placement. J Can Dent Assoc 2006;72(10): Irinakis T, Tabesh M. Preserving the socket dimensions with bone grafting in single sites: an esthetic surgical approach when planning delayed implant placement. J Oral Implantol 2007;33(3): Jahangiri L, Devlin H, Ting K, Nishimura I. Current perspectives in residual ridge remodeling and its clinical implications: a review. Journal of Prosthetic Dentistry 1998;80: Carvalho PSP, Ponzoni D, Bassi APF, Carvalho MCA. Manutenção de volume do processo alveolar após exodontia com raspa de osso cortical autógeno. ImplantNews 2004;1(1): Amler MH. The time sequence of tissue regeneration in human extraction wounds. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 1969;27: Trombelli L, Farina R, Marzola A, Bozzi L, Liljenberg B, Lindhe J. Modeling and remodeling of human extraction sockets. J Clin Periodontol 2008;35: Aydos RD, Silva IS, Goldenberg S, Goldenberg A, Simões MJ, Takita LC et al. Estudo comparativo do efeito das telas de politetrafluoroetileno expandido e de polipropileno, colocadas por laparoscopia, em hérnias ventrais produzidas em coelhos. Acta Cir Bras [serial online]. Disponível em: < 1999;14(2). 15. Buser D, Dahlin C, Schenk RK. Regeneração Óssea Guiada na Implantodontia. São Paulo. Quintessence Editora Ltda; 1996.p Becker W, Dahlin C, Becker BE Lekholm U, van Steenberghe D, Higuchi K et al. The use of e-ptfe barrier membranes for bone promotion around titanium implants placed into extraction sockets. Int J Oral maxillofac Implants 1994;9(1): Uvo SAB, Beretta EM Mixoma da maxila em crianca, descricao de um caso e revisao da literatura. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Univ. Säo Paulo 1996;51(3): Greca FH, Souza Filho ZA, Rocha SL, Borsato KS, Fernandes HAD, Niiside MA. Submucosa de intestino delgado no reparo de defeito em parede abdominal de ratos. Acta Cr Brás 2004;19(3): Klinge U, Kuschel MS, Schuessler B. Demands and properties of alloplastic implants for the treatment of stress urinary incontinence. Expert Review of Medical Devices 2007;4(3): Salomão M, Siqueira JTT. Uso de barreira de polipropileno pós exodontia. Relato de três casos clínicos. Rev. Bras. Implant 2009: Lacerda EJR, Lacerda HM. Regeneração óssea guiada por meio de membrane não absorvível pós-exodontia. ImplantNews 2010;7(1) Melcher AH and Dreyer CJ: Protection of the blood clot in healing circumscribed bone defects. The Journal of Bone and Joint Surgery 1962;44b: Barber HD, Lignelli J, Smith BM, Bartee BK. Using a Dense PTFE Membrane Without Primary Closure to Achieve Bone and Tissue Regeneration. J Oral Maxillofac Surg 2007;65: Ferreira VF, Stutz B, Barboza EP. Manutenção do rebordo alveolar utilizando membranas de d-ptfe intencionalmente expostas- Relato de cem casos. ImplantNews 2010;7(2):