NUTRIÇÃO PARENTERAL INÍCIO NP. Não devem permanecer mais que 72 horas sem terapia nutricional efetiva; P >1500g

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1 NUTRIÇÃO PARENTERAL Indica-se para todos os recém-nascidos (RN) cuja alimentação via enteral não seja possível e/ou não supra as necessidades (p. ex. portadores de alterações do trato digestório anatômicas ou funcionais, insuficiência respiratória grave e prematuridade extrema). INÍCIO NP Peso P >1500g P <1500g Tempo Não devem permanecer mais que 72 horas sem terapia nutricional efetiva; NP nas primeiras 24 horas de vida na forma ideal com 2 horas de vida com infusão de solução inicial. SOLUÇÃO PARENTERAL INICIAL PADRÃO: Calcular: Volume = 80 ml/kg/dia VIG = 4 mg/kg/min Proteína = 3 g/kg/dia Cálcio = 300 mg/kg/dia VIA DE ADMINISTRAÇÃO : Periférica (osmolaridade < 600 mosm/l); Central (osmolaridade > 600mO/L); usar PICCs ( cateteres centrais de inserção periférica) como primeira opção para infusão por período prolongado (>14 dias). COMPOSIÇÃO DA PARENTERAL FLUIDOS (cota hídrica): Baseia-se nas adaptações fisiopatológicas e ambientais ocorridas após o nascimento. Deve suprir as necessidades básicas e perdas insensíveis. Considerar a condição clinica do recém-nascido, idade gestacional e pós natal, ambiente térmico, suporte ventilatório e fototerapia. Não há evidência que hiper-hidratação seja boa (ganho de peso devido à retenção de água somente), e pode ser ruim (acidose dilucional e persistência canal arterial). 23

2 Inicio Progressão Manutenção 60-80ml/Kg/d 10 ml/kg/d ml /Kg/d Avaliação Peso ( 5 a 10%); Débito urinário > 1ml/kg/h ( nos primeiros 2 dias a diurese é reduzida ); Densidade urinária (DU ); Frequência cardíaca ( bpm ); Perfusão periférica (< 3segundos); Fontanela plana ; Saliva fluida; Hematócrito mantido; Ureia, glicose (níveis plasmáticos normais); Sódio (Na < 150mEq/dL.). CARBOIDRATO: A glicose é a principal fonte energética para cérebro, coração, fígado e rins entre outros. O crescimento e a retenção de nitrogênio são atingidos com oferta de 80 a 90 Kcal/kg/dia e 3 a 4 g/kg/dia de proteínas. Pode ser necessário aumentar a oferta calórica nas situações de hipercatabolismo e infecções. Inicio Progressão Manutenção Velocidade de Infusão de Glicose ( VIG) 4-6 mg/kg/min 0,5-1,5mg/kg/min ou 1-2 g/kg/dia 8-10mg/kg/min em função da tolerância do RN Avaliação Destrostix (60-120mg% ) Glicosúria 24

3 Vigilância: Podem levar a hiperglicemia: Metabolismo hormonal ( catecolaminas, glucagon, cortisol); Drogas ( dopamina, dobutamina, dexametasona); Retenção de CO2 ou infusão elevada de lipídios. Distúrbios: vide capítulo de hipo/ hiperglicemia; Hipoglicemia associa-se com pior desenvolvimento neuropsicomotor ( elevar VIG, se necessário); Hiperglicemia relaciona-se ao maior número de complicações, principalmente infecção e elevação no risco de mortalidade ( prevenir com o uso precoce de aminoácidos e lipídios). MANEJO DA HIPERGLICEMIA: Prevenção: oferta precoce de proteínas (3-4g/Kg/dia) e lipídios. Verificar se não houve aumento da VIG. Tratamento : Glicemia >145mg/dL: reduzir VIG 8 6 4; Casos graves ( >300 mg/dl) : infundir insulina ( vigiar elevação do lactato e acidose); Considerar o uso de albumina 5% ( 1ml para cada 10ml de solução), quando em associação com hiperpotassemia. PROTEÍNA: Sua oferta evita catabolismo e consumo das proteinas endógenas em prematuros de muito baixo peso ( dose = 1,5-2 g/kg dia). A necessidade é variável e progressiva de 2,5 a 4,0g/kg/dia. 1. Termo - oferta inicial 1g/kg/dia, e aumentos de 1g/kg/dia até 3,5g/kg/dia; 2. Prematuro - oferta inicial 2g/kg/dia, e aumentos 1g/kg/dia até 4g/kg/dia. TERMO PREMATURO Inicio 1 g/kg/dia 3 g/kg/dia Progressão 1 g/kg/dia 1 g/kg/dia Manutenção 3,5 g/kg/dia 4 /kg/dia Avaliação Ureia 25

4 LIPÍDIOS Inicio Progressão Manutenção 0,5-1 g/kg/dia no 1o dia (previne a deficiência de ácidos graxos essenciais) 0,5-1,0 g/kg/dia 3 g/kg/dia em 4-5 dias, conforme tolerância do RN Avaliação Triglicérides 1 a 2 vezes por semana ao atingir a dose de 3 g/kg/d Otimização do Uso de Lipídios : Controlar o tempo de infusão ( dose máxima = 0,25 g/kg/h); Preferir soluções a 20% (mesma quantidade de ácidos graxos essenciais que a 10% com menor proporção entre fosfolípides/triglicérides o que facilita o clearance de triglicérides); Fatores que influenciam a trigliceridemia: taxa de infusão de lipídios, prematuridade extrema, sepse, colestase, catabolismo, insuficiência renal e pancreatite; Cautela na administração de lipídio em: RN com hipertensão pulmonar (eleva a resistência vascular pulmonar e é dependente da dose e tempo de infusão); Prematuros sépticos (reduzir a infusão de lipídeos). Manejo da Hiperlipemia: Triglicérides mg/dl: diminuir infusão lipídica para 0,5-1g/Kg/dia; Triglicérides > 250mg/dL : suspender, e retornar após 24 a 48 horas com 1g/kg/dia, conforme a condição clínica ( não exceder taxa de infusão de lipídios 0,13 a 0,17g/kg/h). Distribuição da composição: Glicose : 1 g fornece 3,4kcal/g ( 55% da cota ) Gordura: 1 g fornece 9kcal/g ( 10-11) ( 30% da cota ) Proteína: 1g fornece 4kcal/g ( 15% da cota ) Calcular a relação calorias não protéicas ( fornecidas por glicose e lipídio) para cada grama de proteína. Relação ideal P: cal = 1:30. Cada grama de proteína tem 0,16g de N ( ou 6,25g de proteína para 1 g de nitrogênio). 26

5 1. Calorias não protéicas = (Glicose x 3,4 ) + (Lipídio x 11) 2. Calorias totais fornecidas = ( Glicose x 3,4 ) + (Lipídio x 11) + (Proteína x 4) 3. Relação calorias não protéicas /gramaproteína = (Glicose x 3,4) + (Lipídio 11) Gramas de proteína 4. Calorias ofertadas não protéicas/ g nitrogênio = ( relação item 3) x 6,25 ELETRÓLITOS: basais conforme idade/protocolo Eletrólitos Inicio Dose Sódio horas 1-3 meq/kg Potássio horas 1-2 meq/kg Cálcio < 24 horas 1-2 meq/kg Magnésio < < 24 horas 0,3-0,5 meq/kg Fósforo > 24 horas 1-2 mmol/kg OLIGOELEMENTOS: Ped-Element Zinco (μg) Cobre (μg) Selênio (μg) 2,010 - Cromo (μg) 0,20 - Manganês (μg) 1,0 - Molibdênio (μg) 0,25 - Iodo (μg)1,0 Dose/dia - 0,2mL/kg Suspender nos RN colestáticos com bilirrubina direta > 2 mg/dl. Considerar acréscimo de zinco para suprir as necessidades ( g/dia) em pré - termo extremo. 27

6 VITAMINAS: usar frascos e equipos com fotoproteção VITAMINAS Dose Periodicidade. Polivit A pediátrico Polivit B pediátrico Vitamina D (10μg = 400UI) Vitamina K (plus) 4ml/kg (máx: 10mL 2ml/kg (máx: 5 ml) 10μg=400UI. 1mL (IM/ IV) 1-3mg diário diário diário 1x/semana Dieta enteral zero ou presença de colestase /sepse COMPLICAÇÕES: Distúrbios metabólicos imediatos: Hiperglicemia; Distúrbios eletrolíticos; Hipertrigliceridemia. Associado ao acesso venoso: Extravasamento subcutâneo; Sepse; Germes: S.epidermidis (+ comum) C.albicans (DBP/corticóide); Longo prazo: Colestase (> 2 semanas ) risco de translocação bacteriana; Osteopenia. 28

7 MONITORAMENTO DA NP Controles Periodicidade Na, K No início, e 2 a 3 vezes/semana Glicemia (dextrostix) No início, e 3 vezes/dia Ca, Mg, Fósforo No início, e 1 a 2 vezes/semana Ureia, Creatinina Triglicerídeos BTF, TGO, TGP, Fosfatase Alcalina Hemograma completo No início, e 1vez/semana 1 vez/semana No início, e 1vez/semana 1vez/semana Necessidades RNPT por categoria de peso Peso corporal (g) Ganho de peso fetalg/d G/kg/d Necessidades energéticas Gasto em repouso Gastos diversos Crescimento Necessidade parenteral Necessidade enteral Necessidades protéicas(g) Perdas inevitáveis 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 Crescimento 2,5 2,5 2,5 2,4 2,2 Necessidade 3,5 3,5 3,5 3,4 3,2 parenteral Necessidade enteral 4,0 4,0 4,0 3,9 3,6 29

8 RESUMO PRÁTICO FAIXA PN /Nutrientes Nutrição enteral não é possível ou não supre necessidades CHD progredir diariamente volume segundo necessidades hídricas, peso, condições clínicas, outros volumes infundidos e balanço hídrico Glicose (VIG) Progredir VIG diariamente conforme tolerância (4-12mg/kg/min) Dextrostix: mg/dL AMINOÁCIDOS: a partir do 1º dia LIPÍDIOS: Lípidios 20% com TCL ou TCL/TCM: 1g/kg/dia; > 24 horas de vida; Progredir 0,5-1g/kg/dia até 2-3g/kg/dia (máximo); Monitorizar triglicerídios: <150mg/dL (progredir); mg/dL (não progredir); >250mg/dL (interromper h; reiniciar com1g/kg/dia se normal. Eletrólitos basais conforme idade/protocolo Sódio: 1-3mEq/kg ; horas Oferecer na forma de cloreto de sódio ou glicerofosfato; Potássio 1-2mEq/kg; horas, iniciar após diurese; Cálcio < 24 horas; Magnésio: 0,3-0,5mEq/kg; < 24 horas; Fósforo:1-2mmol/kg; >24 horas; Relação cálcio:fósforo 1,3:1 a 2:1 em mg; ou de 1,1:1 a 1,3:1 na relação molar; Proporção recomendada Ca/P = 1,7. Referências: Pereira G R, Leone,C R, Alves N F,Trindade,O F, Nutrição do Recém-Nascido Prétermo,2008 Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Brasília : Ministério da Saúde, Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas.4 v. : il. (Série A. Normas e Manuais Técnicas) Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanireddy R, Krouskop(Agressive early total parental nutrition in low-birth-weight infants) Lousiana State University Health Sciences Center J Perinatol 2004;24: Ehrenkranz RA. Early, aggressive nutritional management for very low birth weight infants: what is the evidence? Semin Perinatol 2007;31: Souza,,F I., Teske M,. Sarn R Oselka S. Nutrição parenteral no recém-nascido prétermo: proposta de protocolo prático Rev Paul Pediatr 2008;26(3): Moreira,, O recém-nascido de alto risco :Teoria e prática do cuidar /org. Maria Elizabeth Lopes Moreira,José Maria de Andrade Lopes e Manoel de Carvalho, RJ:Ed.Fiocruz,2004 American Academy of Pediatrics (APA) 30

9 American Society for Parenteral e Enteral Nutrition (ASPEN) European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) 31