VIGILÂNCIA DAS MENINGITES

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1 SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA À SAÚDE DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COORDENAÇÃO DOS PROGRAMAS DE IMUNIZAÇÃO E DOENÇAS IMUNOPREVINÍVEIS VIGILÂNCIA DAS MENINGITES ELABORAÇÃO: GRUPO TÉCNICO DAS MENINGITES- Ba e LACEN-Ba ATUALIZADO EM MAIO/2011

2 GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA Secretaria da Saúde do Estado da Bahia Superintendência de Vigilância e Proteção a Saúde Diretoria de Vigilância Epidemiológica 1 VIGILÂNCIA DAS MENINGITES INVESTIGAÇÃO A Meningite é uma doença de notificação compulsória, ou seja, todos os casos suspeitos devem ser notificados. O termo Meningite expressa a ocorrência de um processo inflamatório das Meninges (membrana que envolve o cérebro), que pode estar relacionado a uma variedade de causas, tanto de origem infecciosa (ex.bactérias, vírus, fungos) como não infecciosa. O QUE É UM CASO SUSPEITO DE MENINGITE? Caso suspeito de Meningite é toda pessoa que apresenta dor de cabeça, vômito, febre alta, manchas na pele, pescoço endurecido (rigidez de nuca), sonolência e convulsões. Crianças abaixo de um ano de idade, principalmente os menores de oito meses, que apresentarem: vômito, sonolência, irritabilidade aumentada, convulsões e, especificamente, abaulamento de fontanela, acompanhada ou não de exantema petequial. O QUE FAZER QUANDO IDENTIFICAR UM CASO SUSPEITO DE MENINGITE? 2 Caso suspeito deve ser atendido por um profissional médico para o tratamento da doença, vez que pode evoluir para uma situação, mais grave. É necessária a hospitalização imediata,realização de punção lombar (antes da introdução de antibióticos) e coleta de sangue, para esclarecimento do diagnóstico. A outra providência é notificar imediatamente (por telefone ou outro meio) à Unidade de Saúde a ocorrência do caso (Secretaria Municipal de Saúde ou a DIRES ou à Secretaria Estadual de Saúde). O caso deve ser notificado no Sistema de Informação de agravos de notificação. Em seguida é preciso iniciar a Investigação Epidemiológica do caso. Registrar os dados na Ficha de Investigação Epidemiológica de Meningite.

3 . COMO FAZER A INVESTIGAÇÃO DO CASO SUSPEITO DE MENINGITE? Iniciar a investigação coletando os dados básicos para o conhecimento do caso; Os dados são registrados na Ficha de Investigação Epidemiológica de Meningite e digitados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, confirmando ou descartando o caso; Verificar qual a etiologia da Meningite. Casos de doença Meningocócica e Meningite por Haemophilus influenzae, exigem realização de quimioprofilaxia imediata nos comunicantes. A droga recomendada é a Rifampicina e o seu uso restrito visa evitar estirpes resistentes de Meningococo. QUANDO FAZER A QUIMIOPROFILAXIA? A QUIMIOPROFILAXIA PARA A DOENÇA MENINGOCÓCICA: Deve ser realizada após a confirmação do diagnóstico da Doença Meningocócica que pode ser por critério laboratorial (bacterioscopia, cultura, Látex, CIE E PCR) e pelo critério clínico (Meningococcemia com presença de petéquias); A quimioprofilaxia é feita em contatos íntimos do doente (pessoas que residem no mesmo domicílio, ou que compartilham o mesmo dormitório em internatos, presídios, quartéis, creches); A quimioprofilaxia é recomendada também a pacientes antes da alta, no mesmo esquema preconizado para os contatos, exceto se o tratamento da doença foi com Ceftriaxona, droga capaz de eliminar o meningococo da orofaringe; A droga de escolha é a Rifampicina na dosagem; ADULTOS: 600mg de 12 em 12 h, durante 2 dias consecutivos; CRIANÇAS: de 1 mês até 12 anos de idade: 10mg/ Kg/ dose de 12/12 h durante 2 dias consecutivos, na dose máxima de 600 mg por dose. Menor de um mês de idade: 5 mg/ kg/ dose de 12/12 h, durante 2 dias consecutivos. Deve-se evitar o uso do medicamento logo após as refeições; GESTANTES: recomenda-se o uso de Rifampicina em gestantes, baseado nos seguintes questões: Não há provas de que a Rifampicina possa apresentar efeitos teratogênicos; A longa experiência no Brasil, com seu uso, desde 1980, tem trazido contribuição em relação a esse aspecto, não havendo qualquer notificação 3

4 de efeitos colaterais nas gestantes ou teratogênicos, o mesmo acontecendo com a experiência internacional; Na revisão da literatura nacional e internacional, não se verifica nada de importante que contra-indique o uso da Rifampicina em gestantes, tanto nos trabalhos experimentais como nos trabalhos clínicos. Grávidas com outras patologias, por exemplo: hanseníase, tomam Rifampicina por até 2 anos sem relatos na literatura, de teratogenicidade; A quimioprofilaxia não está indicada para equipe médica ou de enfermagem que tenha atendido pacientes com Doença meningocócica, a menos que tenha havido exposição às secreções respiratórias e vômitos, através da respiração boca a boca e/ou entubação. Observação: A quimioprofilaxia deve ser instituída o mais precocemente possível, mas pode ser iniciada até dez dias após a ocorrência do caso índice. B QUIMIOPROFILAXIA PARA A MENINGITE POR Haemophilus influenzae: Conduta em locais com crianças não vacinadas: Devemos fazer a quimioprofilaxia em todos os contatos adultos de caso confirmado de meningite por Haemóphillus, principalmente naqueles que trabalham diretamente com crianças, por exemplo, em escolas pré-escolares ou creches. Crianças com esquema completo de vacinação para meningite por Haemóphillus (Tetravalente) não deve usar a quimioprofilaxia, exceto imunocomprometidas. Crianças imunocomprometidas, mesmo com esquema completo de vacinação (Tetravalente), devem usar a quimiprofilaxia. A quimioprofilaxia deve ser realizada com Rifampicina, na dosagem preconizada pelo Ministério Saúde. NOTA: As crianças imunodeprimidas (com Aids, em uso de quimioterapia e radioterapia, transplantado de medula óssea no 1º ano de transplante, em uso de corticóide em altas doses, portadoras de lupus eritematoso) devem sempre receber a quimioprofilaxia. O prazo máximo para a realização da quimioprofilaxia nos contatos de pacientes com Meningite por Haemóphilus influenzae é de 30 dias. 4

5 GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA Secretaria da Saúde do Estado da Bahia 2 LABORATÓRIO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL A identificação do agente etiológico da Meningite é imprescindível para a saúde coletiva. O médico deve colher o líquor e solicitar a hemocultura (sangue). O líquor coletado deve ser enviado ao laboratório local para os exames físico, citológico, bioquímico, microbiológico e imunológico, semeado nos meios de cultura, incubado juntamente com a hemocultura em estufa bacteriológica e encaminhados ao Laboratório de Referência Estadual (LACEN), devidamente acondicionados e com a Ficha de Acompanhamento de Amostras para a identificação da bactéria e realização do sorogrupo. O Lacen posteriormente enviará as cepas para o IAL(Instituto Adolfo Lutz) onde serão realizados os seguintes estudos complementares: confirmação de espécies e sorogrupo, realização de sorotipo e subtipo, caracterização molecular e controle de resistência da cepa. COMO PROCEDER COM O LÍQUOR APÓS A COLETA? Deixar os meios de cultura Ágar Chocolate, Lowenstein Jensen, Ágar Sabouraud e o frasco de Hemocultura na bancada até adquirirem a temperatura ambiente +/- 37º C antes de realizar a semeadura; Coletar amostras de LCR e inocular 4 a 5 gotas (+/- 0,2ml), banhando a superfície inclinada do meio com o líquido gotejado no tubo de Ágar Chocolate. Transferir o restante da amostra para o frasco de penicilina vazio (estéril) para o exame citoquímico, se houver suspeita de meningite tuberculosa (retículo de fibrina) ou suspeita de meningite causada por fungo (Tinta da China Positiva) proceder a inoculação do mesmo modo em Lowenstein Jenser ou Agar Sabouroud; Colocar os tubos com os meios de cultura semeados com o LCR em uma lata com uma vela acesa e com uma mecha de algodão umedecida com água, fechar e vedar com fita crepe (atmosfera de 5 a 10% de CO2) e incubar em estufa bacteriológica; Com ou sem crescimento em 24hs, as amostras deverão ser encaminhadas imediatamente para o LACEN em temperatura ambiente; Caso demore mais de 48h para serem enviadas, se houver crescimento bacteriano repicar para outro tubo de Ágar Chocolate, reincubar a 36ºC c/ umidade e atmosfera de CO2 para renovação da cultura; Na impossibilidade de realizar este procedimento enviar imediatamente para o LACEN; 5

6 COMO PROCEDER PARA PREPARAR AS LÂMINAS? (EXAME BACTERIOSCÓPICO DO LÍQUOR) Em amostra de LCR purulento executar o esfregaço em lâminas sem necessidade de centrifugação. Para o LCR moderadamente turvo ou límpido, recomenda-se centrifugar a 2000 r.p.m./20 minutos, verter o sobrenadante no frasco original e fazer esfregaços finos em lâminas com o sedimento; Deixar secar e fixar rapidamente na chama. Corar uma lâmina pelo método de Gram e observar; Enviar a lâmina corada com o resultado encontrado no laboratório e a outra lâmina só fixada, para o LACEN. COMO PROCEDER COM A AMOSTRA DE SANGUE PARA HEMOCULTURA APÓS A COLETA? Coletar assepticamente +/- 2,7ml de sangue e inocular no frasco de hemocultura com a tampa de borracha previamente desinfectada; Colocar o frasco de hemocultura em estufa a 36º C pelo período de até 24 hs. Após esse período encaminhar para o LACEN imediatamente. COMO PROCEDER COM A AMOSTRA PARA A REALIZAÇÃO DA CONTRA IMUNOELETROFORESE? Separar ± 1,5 ml do líquor em um dos frascos estéreis. Centrifugar 5 ml do sangue e colocar ± 1,5 ml do soro no outro frasco estéril. Enviar juntamente com as culturas, ao Lacen. COMO PROCEDER PARA O ENVIO DAS AMOSTRAS DE AGAR CHOCOLATE E/OU HEMOCULTURA E OU LÂMINAS? Preencher corretamente a ficha de acompanhamento de amostra: Nome completo do paciente Data da coleta Data de nascimento Município de residência do paciente Procedência (Hospital DIRES) Amostra encaminhada (Ágar chocolate e /ou Hemocultura e ou lâminas) 6

7 COMO ACONDICIONAR AS AMOSTRAS PARA ENVIAR AO LABORATÓRIO? Os tubos devem vir hermeticamente fechados e protegidos para evitar acidentes; Enviar à temperatura ambiente, protegido com saco plástico em caixa de isopor sem gelo; O preenchimento correto da ficha de acompanhamento de amostras dispensa a emissão de ofício; Colocar o endereço completo do Lacen: R. Valdemar Falcão, 123 Brotas, Salvador Ba, CEP Tels: (71) /1842 Fax: (71) MATERIAIS QUE COMPÕEM O KIT MENINGITE: 01 tubo contendo Ágar-chocolate Suplementado (cor de chocolate) 01 frasco c/ 30ml de meio de cultura líquido (TSB) para hemocultura 02 lâminas (26x76) p/ exame bacterioscópico do líquor 01 frasco estéril para a coleta de líquor para exame Quimiocitológico/ bacterioscópico (Laboratório local) 0 frasco estéril para a coleta de líquor para CIE (LACEN) 0 frasco estéril para a coleta de soro para CIE (LACEN) Ficha de acompanhamento de amostras (para preencher corretamente com os dados do paciente) OBS: 1/5 dos KIT S enviados para as DIRES, conterá meios de Agar Lowenstein Jensen Tuberculose (cor verde) e Agar Sabourand Fungos (transparente). Nota: OS KITS DE MENINGITES SÃO ENVIADOS PARA TODAS AS DIRETORIAS REGIONAIS DE SAÚDE. QUANDO NECESSÁRIO, OS MUNICÍPIOS OU UNIDADES DE SAÚDE DEVERÃO SOLICITAR ÀS SUAS RESPECTIVAS DIRES. ENCAMINHAR PARA O LACEN TODOS OS MEIOS SEMEADOS (com ou sem crescimento) Devolver os kit s com prazo de validade vencido ao Lacen devidamente identificados. Data de fabricação, lote e prazo de validade na etiqueta do kit. Conservar em temperatura de 2 a 8 (geladeira) 7

8 GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA Secretaria da Saúde do Estado da Bahia 3 VACINAÇÃO QUANDO ESTÁ INDICADA A UTILIZAÇÃO DE VACINA? As vacinas contra Meningites são específicas para determinados agentes etiológicos. Algumas fazem parte do calendário básico de vacinação da criança (BCG, Tetravalente, Meningocócica C Conjugada e Pneumocócica 10 Valente), outras estão disponíveis nos Centros de referência em imunobiológicos especiais (CRIE) com indicações específicas. 8 Vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ou tetravalente A vacina contra Meningite por Haemophilus influenzae b apresenta altos níveis de eficácia quando aplicada nas doses indicadas, conferindo imunidade duradoura. Faz parte do calendário básico de vacinação infantil e está recomendada para menores de um ano no esquema de três doses com intervalo de 60 dias entre as mesmas (2, 4 e 6 meses de idade). É utilizada juntamente com vacina DPT, compondo a vacina Tetravalente. As reações adversas são dores, rubor e enduração no local, em 10% dos casos, surgindo 24 a 48 horas após a administração. Esse percentual diminui após a primeira dose. É importante ressaltar que esta vacina confere imunidade apenas para o sorotipo b, que antes da introdução da vacina (1999) era responsável por 95% das doenças invasivas. Está disponível em toda rede pública, estando incluída no calendário básico de vacinação para crianças menores de 1 ano de idade. Esta vacina está disponível nos CRIEs e é recomendada nas seguintes situações: a) Nas indicações de substituição de tetravalente por DPT acelular + Hib. b) Transplantados de medula óssea e órgãos sólidos. c) Nos menores de 19 anos e não vacinados, nas seguintes situações: HIV/aids imunodeficiência congênita isolada de tipo humonaral ou deficiência de complemento; Imunodepressão terapêutica ou devido a Câncer; Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas; Diabetes mellitus; Nefropatia crônica/hemodiálise/síndrome nefrótica; Trissomias; Cardiopatia crônica; Asma persistente moderada ou grave; Fibrose Cística; Fístula liquórica; Doença de depósito;

9 Vacina contra a bacilo de Koch A vacina BCG previne contra as formas graves de tuberculose, dentre elas a Meningite Tuberculosa. O esquema recomendado é uma dose ao nascer devendo ser administrada o mais precocemente possível, na própria maternidade ou na sala de vacinação da rede pública de saúde. Em criança que recebeu BCG há seis meses ou mais, na qual esteja ausente a cicatriz vacinal, indica-se a revacinação, sem necessidade de realização prévia do teste tuberculínico (PPD). A Vacina Adsorvida Meningocócica C Conjugada A Vacina adsorvida Meningocócica C (Conjugada CRM197) é utilizada para previnir as doenças provocadas pela Neisseria meningitidis do sorogrupo C. Esta bactéria pode causar infecções graves, às vezes, até fatais, como a meningite e a sepse. A vacinação é considerada a forma mais eficaz de Prevenção da Doença Meningocócica. Foi introduzida no calendário Básico de vacinação, no segundo semestre de 2010 e está disponível na rede pública, para as crianças com idade entre três meses a menores de dois anos de idade no 1º ano. A partir do segundo ano a vacina passará a ser ministrada para menores de 1 anos de idade. Esta Vacina é T independente, induz memória imunológica, efeito booster e proteção de longa duração. Pode ser aplicada em lactentes jovens, tal como outras vacinas conjugadas. Sua eficácia é maior que 95% e os trabalhos publicados na Inglaterra indicam efeito de proteção dos não vacinados quando se obtém altas coberturas vacinais na população. Esta vacina está disponível nos CRIEs desde 2003 e é recomendada nas seguintes situações: Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas. Imunodeficiência congênita da imunidade Humoral, particularmente do complemento e de Lecitina fixadora de manose; Pessoas menores de 13 anos com HIV/aids. Implante de cóclea; Doenças de depósito. Os eventos adversos mais freqüentes são dor, vermelhidão e inchaço no local da aplicação. Vacina pneumocócica 10 Valente Em 2010, o Programa Nacional de Imunizações incluiu no Calendário Básico de Vacinação da criança a partir de março de 2010, a vacina Pneumocócica 10-valente (conjugada), em todo o território nacional. A inclusão desta vacina se configura como grande avanço para a saúde pública brasileira, uma vez que protegerá as crianças menores de dois anos de idade contra doenças invasivas e otite média aguda causadas por Streptococcus pneumoniae sorotipos 1,4,6B, 7F, 9V, 14, 18C.19F e 23F. No primeiro ano de implantação a vacinação terá um esquema especial e será destinada as crianças menores de dois anos, a partir dos 2 meses de idade, 9

10 contemplando aproximadamente 6 milhões de criança na faixa etária entre 2 a 6 meses de idade. Esta vacina previne doença invasiva (Pneumonia e Bacteriemia) e meningite por Streptococcus pneumoniae. Está disponível nos centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie) em duas apresentações, sendo indicada nas seguintes situações: HIV/aids; Asplenia anatômica ou funcional doenças relacionadas; Pneumopatias crônicas, exceto asma; Asma grave em uso de corticóides em dose imunossupressora. Cardiopatias crônicas, exceto asma; Asma grave em usos de corticóide em dose imunossupressora; Cardiopatias crônicas; Nefropatias crônicas/hemodiálise/síndrome nefrótica; Transpplantados de órgãos sólidos ou medula óssea. Imunodeficiência devido a câncer ou imunossupressão terapêutica; Diabete mellitus; Fístula líquórica; Fibrose cística (mucoviscidose); Doenças neurológicas crônicas incapacitantes; Implante de cóclea; Trissomias; Imunodeficiências congênitas; Hepatopatias crônicas; Doenças de depósitos; Crianças menores de 1 ano de idade, nascidas com menos de 35 semanas de gestação e submetidas à assistência ventilatória (CPAP ou ventilação mecânica). A vacina Pneumo 23 previne a doença invasiva causada por 23 sorotipos de Pneumococos e está disponível nos CRIES para crianças maiores de dois anos, com as mesmas indicações da Pneumo 10 Valente. Vacinas indicadas em situações de Surto de Doença Meningocócica Vacina meningococo conjugada C Referida anteriormente. Vacina meningococo polissacarídica A e C É constituída por polissacarídeos capsulares purificados da Neisseria meningitidis (isolados ou combinados) que foram quimicamente identificados, induzindo uma resposta imunológica de célula T independente. A eficácia em adultos é alta, mas em menores de 2 anos é baixa. Além disso, produzem imunidade de curta duração (12 a 24 meses). Os eventos adversos pós vacinação são leves e pouco freqüentes, consistindo, principalmente, de manifestações locais como dor, edema e eritema local com 10

11 duração de 1 a 2 dias. As manifestações sistêmicas são leves e raras, consistindo principalmente de febre baixa, com início até 48 horas após a aplicação da vacina e persistindo por 24 a 48 horas. No Brasil, estas vacinas estão indicadas em situações de surto, não estando disponíveis na rotina dos serviços de saúde. Vacina Tetravalente contra Meningococos dos sorogrupos A, C, Y e W135: Essa vacina é aplicada em crianças de 2 a 12 anos, e mostra boa resposta imunológica aos 4 sorogrupos. A resposta foi menor nas crianças abaixo de 2 anos, caindo rapidamente o título de anticorpos. Não há referência a estudos de campo utilizando-se a vacina contra W135 e o Y, devido a baixa incidência da meningite por esses sorogrupos. Somente é utilizada após avaliação conjunta das SMS, SES e MS. Vacina polissacarídica contra meningococo do Sorogrupo B: Existe uma vacina disponível cujos resultados dos estudos realizados no Brasil indicam baixa efetividade em menores de 2 anos. A vacina contra o meningococo B possui baixa eficácia porque o polissacarídeo da cápsula deste meningococo é fracamente imunogênicos, devido a sua semelhança estrutural com tecidos corporais humanos. 11

12 GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA Secretaria da Saúde do Estado da Bahia CONFIRMAÇÃO DE CASOS 4 A Meningite é uma doença de notificação compulsória, ou seja, todos os casos suspeitos devem ser notificados. O QUE É UM CASO SUSPEITO DE MENINGITE? Caso suspeito de Meningite é toda pessoa que apresenta dor de cabeça, vômito, febre alta, manchas na pele, pescoço endurecido (rigidez de nuca), sonolência e convulsões. Crianças abaixo de um ano de idade, principalmente as menores de oito meses, que apresentarem: vômito, sonolência, irritabilidade aumentada, convulsões e, especificamente, abaulamento de fontanela, acompanhada ou não de exantema petequial. O QUE FAZER QUANDO IDENTIFICAR UM CASO SUSPEITO DE MENINGITE? Caso suspeito deve ser atendido por um profissional médico para o tratamento da doença, vez que pode evoluir para uma situação, mais grave. É necessária a hospitalização imediata, realização de punção lombar (antes da introdução de antibióticos) e de coleta de sangue para hemocultura para esclarecimento do diagnóstico etiológico; A primeira providência é notificar imediatamente à Unidade de Saúde a ocorrência do caso (Secretaria Municipal de Saúde ou a DIRES ou à Secretaria Estadual de Saúde); Em seguida é preciso iniciar a Investigação Epidemiológica do caso; Registrar os dados na Ficha de Investigação Epidemiológica de Meningite; Agilizar a confirmação do caso, se for positivo confirmar o caso no SINAN. Em caso negativo, descartar o caso no SINAN. O QUE É UM CASO CONFIRMADO DE MENINGITE MENIGOCÓCICA E MENINGOCOCCEMIA? Caso confirmado de meningite menigocócica é aquele com diagnóstico clínico acompanhado de pelo menos uma confirmação laboratorial. Aceita-se também quando o paciente apresentar quadro toxiinfeccioso grave com petéquias e com sufusões hemorrágicas, mas sem sinais e sintomas de meningite e sem alterações liquóricas. Nesse caso, a classificação deve ser meningococcemia. 12

13 O QUE É UM CASO CONFIRMADO DE MENINGITE BACTERIANA? (Exceto por BK e outras micobacterioses) Quando temos o diagnóstico clínico + exame bacteriológico positivo (cultura e bacterioscopia) + imunológico/ sorológico positivas (contraimunoeletroforese (aglutinação pelas partículas do látex)); Diagnóstico clínico + cultura positiva; Diagnóstico clínico + contra imunoeletroforese e/ou látex positivo; Diagnóstico clínico + bacterioscopia positiva; Diagnóstico clínico + líquor com neutrocitose, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. O QUE É UM CASO CONFIRMADO DE MENINGITE SEROSA, ASSÉPTICA OU A LÍQUOR CLARO? (vírus, rickettsias, leptospiras, brucelas, fungos e outros) Quando o diagnóstico clínico + líquor (geralmente linfomonucleares) + epidemiológico + outros exames pertinentes (pesquisa ao exame direto/ tomógrafico/ sorológico/ imunológico/ microscópico); Diagnóstico clínico + epidemiológico; Diagnóstico clínico + citoquímico. QUANDO O CASO É CONFIRMADO ATRAVÉS DO VÍNCULO EPIDEMIOLÓGICO? É quando o caso apresentar quadro clínico de meningite, exames laboratoriais não realizados e existe relação com outro caso confirmado, no período de até 15 dias. Deve ser mais valorizado na doença meningocócica e na meningite por haemophilus influenzae. QUANDO UM CASO DE MENINGITE É DESCARTADO? Caso suspeito, com diagnóstico laboratorial negativo, sem vínculo epidemiológico com caso confirmado, ou com diagnóstico confirmado de outra doença. 13

14 REFERÊNCIA BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Guia de Vigilância Epidemiológica/MS/SVS 7 ed. Brasília/MS, BRASIL, Fundação Nacional de Saúde.Guia de Vigilância Epidemiológica/Funasa- 5.ed Brasília/Funasa BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,Programa Nacional de Imunizações,Manual dos Centros de Referência Para Imunubiológicos Especiais/MS/SVS Brasília/MS, BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,Programa Nacional de Imunizações, Introdução da Vacina Meningocócica C (conjugada) no calendário de vacinação da criança, Brasília/2010. BRASIL, Ministério da Saúde, Centro de Estudos Augusto Leopoldo Airosa Galvão, Projeto de Pesquisa da Avaliação da Efetividade da Vacina Pneumocócica 10 Valente na Prevenção de Doença Pneumocócia Invasiva após a introdução no Calendário Básico de Vacinação do Programa Nacional de Imunizações do Brasil. Revisado em 02/05/