FUNDAÇÃO LUSÍADA CENTRO UNIVERSITÁRIO LUSÍADA - UNILUS Mestrado em Clínica Médica CRISTIANE FARIA FONTES TELES

Transcrição

1 FUNDAÇÃO LUSÍADA CENTRO UNIVERSITÁRIO LUSÍADA - UNILUS Mestrado em Clínica Médica CRISTIANE FARIA FONTES TELES ESTUDO DE CASO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA NEUROCISTICERCOSE POR IMAGEM EM HOSPITAL PÚBLICO NO MUNICÍPIO DE SANTOS SANTOS, SP 2015

2 CRISTIANE FARIA FONTES TELES ESTUDO DE CASO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA NEUROCISTICERCOSE POR IMAGEM EM HOSPITAL PÚBLICO NO MUNICÍPIO DE SANTOS Dissertação desenvolvida no curso de Mestrado Stricto Senso em Clínica Médica como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre, no Centro Universitário Lusíada, sob a orientação do Professor Doutor Luiz Henrique Gagliani. SANTOS, SP 2015

3 CRISTIANE FARIA FONTES TELES ESTUDO DE CASO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA NEUROCISTICERCOSE POR IMAGEM EM HOSPITAL PÚBLICO NO MUNICÍPIO DE SANTOS Dissertação desenvolvida no curso de Mestrado Stricto Senso em Clínica Médica como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre, no Centro Universitário Lusíada, sob a orientação do Professor Doutor Luiz Henrique Gagliani. Data: 18/09/2015 Professor Dr. Luiz Henrique Gagliani (Orientador) CENTRO UNIVERSITÁRIO LUSÍADA - UNILUS Professor Dr. Marcos Montani Caseiro (Membro Interno) CENTRO UNIVERSITÁRIO LUSÍADA - UNILUS Professor Dr. Sérgio Olávo Pinto da Costa (Membro Externo) UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP SANTOS 2015

4 AGRADECIMENTO Agradeço a Deus por me proporcionar a vida, saúde e sabedoria para percorrer a minha jornada. À minha família. Agradeço as minhas alunas Josefa Oliveira Nery de Paiva e Luciana Ribeiro pela disponibilidade do tempo para auxiliar na coleta de dados. Ao colega Jurandyr Bezerra de Freitas pela ajuda ao acesso aos prontuários dos pacientes. Ao meu orientador Drº. Luiz Henrique Gagliani pela dedicação e paciência. A Profª Drª. Rosa Maria Ferreiro Pinto, pela cooperação, apoio e ajuda na execução do estudo, a todos os mestres e coordenadores que passaram durante a nossa jornada. Ao colega Bruno Martins pelo incentivo e oportunidade. Aos meus amigos e companheiros de mestrado Isabella Gonzalez Aguiar, Patricia Oliveira Cedraz, Marcello Almeida Raphael, Carlos Rogério Degrandi Oliveira, José Lopes de Souza, ao meu médico e colega Ronaldo Formento Aguiar, a querida amiga Daniella Jabbur Suppioni, pelo apoio, amizade e companherismo.

5 Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível. (Charlie Chaplin)

6 RESUMO A cisticercose é uma importante zoonose que acarreta prejuízo à saúde do homem. A Organização Mundial de Saúde estima que indivíduos infectados pelo complexo teníase/cisticercose morram a cada ano. A neurocisticercose é uma infecção do sistema nervoso central, ocasionada pela forma larvária da Taenia solium, por apresentar vários fenótipos, gera uma dificuldade para o diagnóstico, mas devido aos avanços tecnológicos da TAC e a RM que são métodos sensíveis e importantes para o diagnóstico da doença. Objetivo: Avaliar a importância do diagnóstico por imagem da neurocisticercose e comparar o método diagnóstico de imagem conforme a fase evolutiva da doença. Metodologia: foram levantados caso de três pacientes com neurocisticercose, da análise de prontuários, sendo 81 prontuários excluídos, no Hospital Guilherme Álvaro no município de Santos-SP. Tais resultados foram avaliados através de prontuários de pacientes submetidos a exames de neuroimagem. Resultados: Os pacientes levantados apresentaram grande infestação pela cisticercose com sintomas de cefáleia intensa e epilepsia. Foram tratados e liberados sem nenhum tipo de acompanhamento ou notificação. Discussão: Por se tratar de uma doença com possível evolução fatal, pode demonstrar a importância da neuroimagem para o diagnóstico da neurocisticercose. Considerações finais: A neuroimagem é essencial para o diagnóstico da neurocisticercose. Recentes avanços na detecção da doença por meios de técnicas de imagem têm resultados mais precisos da prevalência da infecção em todo o mundo. Palavras-chave: Neurocisticercose, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Diagnóstico por Imagem.

7 ABSTRACT Cysticercosis is an important zoonosis that causes injury to human health. The World Health Organization estimates that 50,000 individuals infected by complex taeniasis/cysticercosis die each year. The neurocysticercosis is an infection of the central nervous system, caused by the larval form of taenia solium, by presenting various phenotypes, raises a difficulty for the diagnosis, but due to technological advances of computed tomography and magnetic resonance imaging, are sensitive and important methods for diagnosis of the disease. Objective: to evaluate the importance of imaging diagnoses of neurocysticercosis compare the diagnostic method of image as the evolutionary stage of the disease. Methodology: case had been raised to three patients with cysticercosis, 1,074 analysis charts, 81 being excluded, Hospital Guilherme Álvaro in the municipality of Santos-SP such results were evaluated through medical records of patients who undergo neuro exams. Results: The patients raised showed large infestation by cysticercus with headache intense symptoms and epilepsy. Were treated and released without any kind of monitoring or notification. Discussion: because it is a condition with possible fatal evolution, can demonstrate the importance of Imaging for the diagnosis of cysticercosis. Final considerations: neuroimaging is essential for the diagnosis of cysticercosis. Recent advances in the detection of disease by means of imaging techniques have more accurate results of the prevalence of infection in the world. Keywords: Neurocysticercosis, Computed tomography, Magnetic resonance imaging, Diagnostic Imaging.

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1 CYSTICERCUS CELLULOSAE NA FASE ATIVA. NOTAR A MEMBRANA TRANSLÚCIDA, O LÍQUIDO INCOLOR E O ESCÓLEX ADERIDO À PAREDE DO CISTO...16 FIGURA 2 -CYSTICERCUS RACEMOSUS. NOTAR AS MÚLTIPLAS VESÍCULAS SEM UM ESCÓLEX APARENTE E AS MEMBRANAS OPACAS(CISTO EM DEGENERAÇÃO)...16 FIGURA 3 - CICLO BIOLÓGICO DA TAENIA SOLIUM...17 MAPA 1 MAPA MUNDIAL DEMONSTRANDO A DISTRIBUIÇÃO DA TENÍASE E TAENIA SOLIUM E CISTICERCOSE EM HUMANOS...20 MAPA 2 DISTRIBUIÇÃO MUNDIAL DA DISSEMINAÇÃO DA CISTICERCOSE HUMANA...21 GRÁFICO 1 DADOS DA MORTALIDADE POR CISTICERCOSE DE ACORDO COM O CID-10 B69 CISTICERCOSE, POR REGIÕES NO PERÍODO DE 2003 À FIGURA 4 ALLAN MACLEOD CORMACK (À ESQUERDA) E GODFREY NEWBOLD HOUNSFIELD...29 FIGURA 5 - LESÕES CÍSTICAS E CALCIFICADAS PELO PARÊNQUIMA (SETAS)...32 FIGURA 6 - QUARTO VENTRÍCULO AUMENTADO E ARREDONDADO, INDICATIVO DE PRESENÇA DE CISTO (SETA), QUE FOI CONFIRMADO APÓS O ATO OPERATÓRIO...32 FIGURA 7 FELIX BLOCH E EDWARD PURCELL À DIREITA...33 FIGURA 8 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO NORMAL CORTE SAGITAL E AXIAL, IMAGEM PONDERADA EM T FIGURA 9 - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO CRÂNIO EM T1 (AXIAL), MOSTRANDO MÚLTIPLOS CISTICERCOS ATIVOS (LESÕES HIPOINTENSAS SETA VERMELHA) E CISTOS EM DEGENERAÇÃO (LESÕES HIPERINTENSAS SETA AZUL). O ESCÓLEX (ÁREA HIPERINTENSA SETA VERDE) E PRESENTE EM VÁRIOS CISTOS...37 FIGURA 10 - AQUISIÇÃO AXIAL DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO CRÂNIO, ARREDONDAMENTO DO QUARTO VENTRÍCULO, E IMAGEM CÍSTICA

9 REGULAR EM SEU INTERIOR (ENTRE PARÊNTESES)...38 FIGURA 11 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRÂNIO, PLANO AXIAL EVIDENCIANDO LESÕES CÍSTICAS COM PRESENÇA DE EDEMA (SETA) SUGESTIVO DE NEUROCISTICERCOSE...42 FIGURA 12 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRÂNIO, PLANO AXIAL EVIDENCIANDO LESÕES CÍSTICAS RADIOTRANSPARENTES SUGESTIVAS DE NEUROCISTICERCOSE (SETAS)...42 FIGURA 13 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRÂNIO, PLANO AXIAL EVIDENCIANDO MÚLTIPLAS LESÕES CÍSTICAS (SETAS)...42 FIGURA 14 - AXIAL T1 SEM CONTRASTE EVIDENCIANDO LESÕES CÍSTICAS. IMAGEM MAIS CLARA DEMONSTRANDO ESCÓLEX DO CISTO (PONTA DAS SETAS)...43 FIGURA 15 - AXIAL T1 PRÉ CONTRASTE EVIDENCIANDO OS MÚLTIPLOS CISTOS (SETAS)...43 FIGURA 16 - AXIAL T1 PÓS CONTRASTE EVIDENCIANDO OS MÚLTIPLOS CISTOS COM REALCE DOS ESCÓLEX (SETAS)...43 FIGURA 17 - AXIAL T2 EVIDENCIANDO MÚLTIPLAS LESÕES CISTICAS COM HIPERSINAL. IMAGEM ARREDONDADA CLARA BRILHANTE (SETAS)...44 FIGURA 18 - AXIAL T2 MÚLTIPLAS LESÕES CISTICAS, A SETA VERMELHA DEMONSTRA UM PONTO PRETO NO INTERIOR DO CISTO QUE EVIDENCIA O ESCÓLEX...44 FIGURA 19 NEUROCISTICERCOSE QUADRO CLÍNICO...45 FIGURA 20 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRÂNIO ANTES E DEPOIS DO TRATAMENTO...48 FIGURA 21 A) GRÁFICO DEMONSTRANDO O NÚMERO DE CISTICERCOSDETECTADOS PELA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. B) VÁRIOS CISTICERCOS DEMONSTRADOS NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (SETAS) EM UM PACIENTE QUE FOI DIAGNOSTICADO COM UMA ÚNICA LESÃO NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA...51 FIGURA 22 MÚTIPLAS LESÕES CALCIFICADAS DE NEUROCISTICERCOSE. IMAGEM TOMOGRÁFICA NO PLANO AXIAL (SETAS)...53

10 FIGURA 23 NEUROCISTICERCOSE NA FASE VESICULAR. É POSSÍVEL EVIDENCIAR A FASE ATRAVÉS DO HIPERSSINAL DO CISTO, COM UM LIGEIRO HIPOSSINAL NO SEU INTERIOR EVIDENCIANDO O ESCÓLEX (SETA)...54 FIGURA 24 NEUROCISTICERCOSE IMAGEM AXIAL FLAIR, ONDE DEMONSTRA A PRESENÇA DO ESCÓLEX NO INTERIOR DO CISTO COM HIPERSSINAL (SETA)...55 FIGURA 25 ESTÁGIOS DA NEUROCISTICERCOSE...56

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS a.c Antes de Cristo DNA Ácido desoxirribonucléico DP Densidade de prótons ELISA Enzime-linked immunotransferblot FLAIR Fluid attenuated inversion recovery HA Hemaglutinação indireta IFI Imunofluorescência indireta IgE Imunoglobulina E OPAS/OMS Organização Pan Americana de Saúde/Organização mundial de Saúde PCR Reação em cadeia da polimerase RNA Ácido ribonucléico RM Ressonância magnética SE Spin-echo T1 Tempo 1 de relaxamento T2 Tempo 2 de relaxamento TAC Tomografia axial computadorizada TH2 T Helper type 2 TSE Turbo spin-echo

12 10 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA HISTÓRICO CISTICERCOSE HUMANA ASPECTOS MORFOLÓGICOS CICLO BIOLÓGICO TRANSMISSÃO PATOGENIA EPIDEMIOLOGIA TENÍASE CISTICERCOSE CISTICERCOSE SUÍNA MEDIDAS DE CONTROLE E TRATAMENTO DOENÇAS TROPICAIS NEGLIGENCIADAS 24 3 DIAGNÓSTICO DA NEUROCISTICERCOSE DIAGNÓSTICO DA NEUROCISTICERCOSE LABORATORIAL PUNÇÃO LIQUÓRICA E DIAGNÓSTICO LABORATORIAL PCR (REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE) TESTE IMUNOENZIMÁTICO CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DA NEUROCISTICERCOSE CRITÉRIOS ABSOLUTOS CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES CRITÉRIOS EPIDEMIOLÓGICO DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PRINCÍPIOS FÍSICOS 34 4 OBJETIVO OBJETIVOS ESPECÍFICOS 39 5 METODOLOGIA 40 6 RESULTADOS 41

13 11 7. DISCUSSÃO 49 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS 58 REFERÊNCIAS 59

14 12 1. INTRODUÇÃO A cisticercose suína é uma doença parasitária que acontece em criações de suínos em diversas regiões pelo mundo. Seu agente causador a Taenia solium, na forma larvária, o Cysticercus cellulosae, porém a Taenia solium acomete os humanos através da ingestão principalmente de alimentos contaminados. A cisticercose humana constitui um importante problema de saúde pública, principalmente em regiões de condições sanitárias deficientes. (AGAPEJEV, 1996). A neurocisticercose é a mais importante doença parasitária do sistema nervoso central. A moléstia se caracteriza pela instalação no cérebro de uma larva adquirida pela ingestão de alimentos contaminados com ovos da Taenia solium e é praticamente inexistente nos países desenvolvidos. Mas emerge como um grande problema de saúde pública em amplas regiões da América Latina, da Ásia e da África, produzindo males neuropsiquiátricos e matando entre 15% e 25% de suas vítimas. No Brasil é endêmica em várias regiões e atinge presumíveis 140 mil pessoas. Não se conhece ao certo o espectro da doença, em boa medida, por dificuldades de diagnóstico. Em geral, só se pesquisa a neurocisticercose em pacientes que procuram ambulatórios de neurologia com sintomas como crises de epilepsia e distúrbios psiquiátricos. (AGAPEJEV,1996, BARBOSA, 2000). Mas estudos recentes de Agapejev e Garcia et al. (2011) indicam que, a incidência é elevada até mesmo em estados supostamente livres da moléstia. Há testes capazes de detectar anticorpos produzidos contra o invasor, mas nenhum deles é específico a ponto de atestar ou excluir a doença. A boa novidade é que a pesquisa genética acena com um teste barato capaz de detectar vestígios do DNA do verme em amostras do líquido cefalorraquiano, também conhecido como líquor, aquele que envolve e protege o cérebro. O diagnóstico somente é conclusivo com a ajuda de imagens de ressonância magnética (RM) ou de tomografia computadorizada (TAC), que apontam um ou vários cistos a povoar regiões do cérebro do paciente. (BARBOSA, 2000, NEVES, 2011).

15 13 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 HISTÓRICO Os primeiros escritos documentados sobre infecções parasitárias provem da Medicina Egípcia do período de 3000 a 400 a.c.. Aristófanes, entre 380 a 375 a.c. foi o primeiro autor a referir à presença de cisticercos em animais. Em 1558, Gessner e Rumler encontram vesículas aderidas à dura-máter em um indivíduo durante um exame necroscópico, mas somente em 1686 Malpighi identificou essas vesículas como parasitas (VERONESI, 2010). Na medicina moderna, o primeiro caso de cisticercose humana foi descrito no século XVI sendo, no entanto, desconhecida a natureza da doença. Isso veio a ser sanado somente na segunda metade do século XIX, quando pesquisadores alemães demonstraram que a responsável pela doença era a forma larvária da Taenia solium. Assim, durante quase dois milênios, a cisticercose assombrou a humanidade, sendo que apenas no século XIX ficou claro o ciclo da doença, indicando que a cisticercose é transmitida pelo homem e não pelos animais infectados, como se pensava. O primeiro caso de cisticercose humana no Brasil foi relatado na Bahia, em Em 1911, Arthur Alexandre Moses, médico e pesquisador brasileiro, documentam pela primeira vez na história, a positividade pelo teste de fixação do complemento de soro e no líquor de três casos humanos, confirmados por necropsia. (VERONESI, 2010). 2.2 CISTICERCOSE HUMANA A cisticercose suína, a teníase e a neurocisticercose humana são causadas pela Taenia solium, bem como, são consideradas como grandes problemas de saúde pública. Consideradas endêmicas em muitos países, nos quais a persistência dessas zoonoses está relacionada a fatores culturais e socioeconômicos, tais como, condições higiênico-sanitárias deficientes, sistemas precários de criação de suínos e não inspeção da carne, além da ausência de orientação à população para o consumo de alimentos potencialmente contaminados e, ainda na carência de informações esclarecedoras sobre os efeitos da ingestão de alimentos contaminados. (AGAPEJEV, 1996).

16 14 O complexo teníase-cisticercose é uma doença parasitária de alto potencial zoonótico causada por duas espécies de cestóide denominadas Taenia solium, cujo hospedeiro intermediário é o suíno e Taenia saginata que apresenta o bovino como hospedeiro intermediário. O homem é o único hospedeiro definitivo, ou seja, que apresenta a forma adulta do parasita no intestino delgado. Nesse caso a maior preocupação com relação à saúde pública é o desenvolvimento da neurocisticercose, manifestação mais grave, cuja localização dos cisticercos compromete o sistema nervoso (VERONESI, 2010; NEVES, 2011). A cisticercose suína é doença ocasionada pelas larvas da Taenia solium, que pode se localizar nos tecidos musculares e em vários órgãos como, pulmões, cérebro e coração de seu hospedeiro. Um estudo realizado por Agajepev (2003) sobre a epidemiologia da cisticercose no Brasil indica que, ela é altamente endêmica em áreas rurais da América Latina (especialmente México, Guatemala, El Salvador, Colombia, Equador, Honduras, Peru, Bolívia e Brasil), África e Ásia. Segundo os dados da Organização Mundial de Saúde e a Organização Pan Americana de Saúde sugere que entre 30 e 50 milhões de pessoas em países da America Latina tenham sido expostas. (OPAS/OMS, 1997). A Organização Mundial de Saúde (1997) estima que a cada ano, ocorrem mortes devidas a neurocisticercose e que exista um número maior ainda de pacientes, que sobrevivem, porém incapacitados, devido aos ataques convulsivos ou outros danos neurológicos. Os índices de 1% para teníase, 0,1% para cisticercose humana e 5% para cisticercose animal são considerados endêmicos, confirmando o importante problema de saúde publica do complexo teníase-cisticercose da América Latina. Nos países desenvolvidos, como o Canadá e Estados Unidos, há um número cada vez maior de registros, e frequentemente associados a imigrantes do Mêxico e sul da Ásia, onde a Taenia solium é endêmica. (AGAJEPEV, 2006; BARBOSA, 2000; NEVES 2011). No Brasil, os dados referente a prevalência são imprecisos, escassos e geralmente representam trabalhos pontuais de profissionais da saúde, dessa foma não há como determinar valores de ocorrências e óbitos exatos. (AGAJEPEV, 2003; NEVES, 2011).

17 ASPECTOS MORFOLÓGICOS O parasita pertence ao filo Platyhelminthes, classe Cestoidea, ordem Cyclophyllidea, família Taeniidea, genero Taenia, espécie solium. O Cysticercus cellulosae, forma larvária da Taenia solium, o cisticerco, consiste basicamente em uma vesícula semitransparente com cerca de 15 mm de comprimento por 7 a 8 mm de espessura, contendo líquido vesicular e um escólex invaginado em seu interior. (NEVES, 2011). A Taenia saginata e a Taenia solium apresenta corpo achatado dorsoventralmente em forma de fita, sendo dividido em escólex, colo e estrobilo. Possui cor branca leitosa com a extremidade anterior bastante afilada de difícil visualização. (NEVES, 2011). No sistema nervoso central humano, o cisticerco pode se manter viável por vários anos. No entanto, durante esse período ocorrem modificações anatômicas e fisiológicas ate a completa calcificação da larva. Estágio vesicular: o cisticerco apresenta membrana vesicular delgada e transparente, líquido vesicular incolor e hialino e escólex normal, podendo permanecer ativo por tempo indeterminado ou iniciar processo degenerativo a partir da resposta imunológica do hospedeiro. Estágio coloidal: líquido vesicular turvo (gel esbranquiçado) e escólex em degeneração alcalina. Estágio granular: membrana espessa, gel vesicular apresenta deposição de cálcio e o escólex é uma estrutura mineralizada de aspecto granular. Estágio granular calcificado: o cisticerco esta calcificado e de tamanho bastante reduzido. Ovos: esféricos, medindo cerca de 30 mm de diâmetro. Constituido por uma casca protetora, embrioforo, sendo formado por blocos piramidais de quitina unidos entre si por uma substância, provavelmente protéica, que lhe confere resistência no ambiente. Internamente, esta o embrião hexacanto ou oncoesfera, provido de três pares de acuelos e dupla membrana. (NEVES, 2011).

18 Figura 1 - Cysticercus cellulosae na fase ativa. Notar a membrana translúcida, o líquido incolor e o escólex aderido à parede do cisto. 16 Fonte: COLLI, CARLOTTI, Figura 2 - Cysticercus racemosus. Notar as múltiplas vesículas sem um escólex aparente e as membranas opacas (cisto em degeneração). Fonte: COLLI, CARLOTTI, CICLO BIOLÓGICO O homem é habitualmente o hospedeiro definitivo da Taenia solium, albergando o parasita adulto no intestino, as proglótides repletas de ovos são eliminadas nas fezes. No interior do ovo está o embrião hexacanto que, quando ingerido pelo hospedeiro intermediário (porco), é liberado sob a ação do suco gástrico. Aquele, por meio de acúleos, penetra através da mucosa intestinal e, caindo na corrente sanguínea, é levado a diferentes partes do organismo, transformando-se em Cysticercus cellulosae. O cisticerco alojado na carne de porco

19 17 ingerida crua ou mal cozida, chegando ao intestino do homem, transforma-se em Taenia solium completando, assim, o ciclo evolutivo natural. (NEVES, 2011). A contaminação humana com os ovos da Taenia solium processa-se por autoinfestação em indivíduos portadores de teníase, através de mãos contaminadas (autoinfestação externa) ou por heteroinfestação através de alimentos, como carne crua ou mal cozida de porco ou boi infectada, particularmente verduras cruas, água e mãos contaminadas. Além da questionada autoinfestação interna, há relatos de meios alternativos de transmissão dos ovos como a coprofagia nos psicopatas, pelo ar, e pela mosca. Enquanto a cisticercose suína acomete principalmente a musculatura estriada, no homem o sistema nervoso revela ser a localização mais importante por sua frequência e gravidade. Morfologicamente, o cisticerco pode apresentar-se sob duas formas: a cística, vesícula contendo escólex em seu interior, conhecida como Cysticercus cellulosae e, em cachos com numerosas vesículas mas sem o escólex, denominada Cysticercus racemosus (forma racemosa). Os humanos parasitados eliminam as proglotes grávidas cheias de ovos para o exterior. No ambiente úmido e protegido da luz solar intensa os ovos tem grande longevidade podendo infectar por vários meses. (TAKAYANAGUI, LEITE, 2001; NEVES, 2011). Figura 3 - Ciclo biológico da Taenia solium. Fonte: TOGORO, SOUZA, SATO, 2012.

20 TRANSMISSÃO A transmissão da cisticercose ocorre de duas formas, através da Taenia saginata ou Taenia solium. O homem adquire a teníase por Taenia saginata quando ingere carne bovina crua ou mal cozida infectada pelo Cysticercus bovis. A teníase por Taenia solium é adiquirida pela carne de suíno crua ou mal cozida infectada pelo Cysticercus cellulosae. Ja a cisticercose humana é adquirida pela ingestão acidental de ovos da Taenia solium. A infecção pela Taenia solium pode ocorrer das seguintes maneiras: - Auto infecção externa: o homem elimina proglotes e os ovos de sua própria tênia são levados a boca pelas mãos contaminadas ou através da coprofagia. - Auto infecção interna: pode ocorrer através dos movimentos peristálticos ou durante vômitos, as proglotes podem chegar ate o estômago e depois voltar ao intestino delgado liberando as oncoesferas. - Heteroinfecção: O homem ingere juntamente com os alimentos contaminados, as proglotes da Taenia solium de outro hospedeiro. (AGAJEPEV, 2003; NEVES, 2011). 2.6 PATOGENIA A Taenia solium pode ser transmitida para os humanos de duas formas, cada qual com consequências distintas: teníase e cisticercose. Já a Taenia saginata causa apenas teníase. O ser humano adquire teníase a partir da ingestão de carne suína ou bovina, crua ou mal cozida, onde existam cisticercos de Taenia solium ou de Taenia saginata respectivamente. Os cisticercos recebem estímulo do suco duodenal alcalino e sofrem desevaginação. O verme amadurece até a forma adulta, se aloja no intestino e elimina proglotes que são eliminadas nas fezes. As proglotes da Taenia sollium são eliminadas passivamente nas fezes, enquanto as proglotes taenia saginata possuem movimento próprio e podem ser eliminadas independe da evacuação. (NEVES, 2011). A cisticercose acontece se ocorrer ingestão dos ovos da Taenia solium. Neste caso, embriões hexacantos são liberados dos ovos, penetram na parede intestinal, atingem a circulação sanguínea, se alojam em locais como sistema

21 19 nervoso central, tecido subcutâneo e tecido muscular esquelético e formam cisticercos. Os indivíduos com teníase por Taenia solium podem desenvolver cisticercose a partir da autocontaminação por ovos, causada por hábitos inadequados de higiene. (NEVES, 2011). A imunidade nas teníases e cisticercose são, em geral, mediadas pela ativação dos linfócitos TH2, a qual resulta na produção de anticorpos IgE e na ativação de eosinófilos. É um problema realmente sério que provoca lesões graves nos pacientes, principalmente quando acomete o sistema nervoso central. Quando ocorre no sistema nervoso central, pode acometer o paciente por três processos: presença do cisticerco no parênquima cerebral ou nos espaços liquóricos, por processo inflamatório decorrente, ou pela formação de tecido fibroso, granulomas e calcificações. A Taenia saginata e a Taenia solium podem permanecer por um longo período parasitando o homem. Devido a essa problemática elas podem causar fenômenos tóxicos alérgicos, atraves de substâncias excretadas, provocam hemorragias através da fixação da mucosa. Porém o problema realmente sério, que provoca lesões graves nos homens é a cisticercose. A presença de cisticercos Cysticercus cellulosae, em geral a neurocisticercose ou a cisticercose ocular, são responsáveis por graves alterações clínicas no indivíduo infectado. (NEVES, 2011). As manifestações clínicas dependem diretamente da localização e do número de parasitas, do estágio de desenvolvimento e das características orgânicas dos indivíduos infectados. Na neurocisticercose as localizações mais frequentes são: leptomeninge e córtex (substância cinzenta), no cerebelo e medula é mais raro. As manifestações clínicas aparecem após alguns meses da infecção, após 6 meses o cisticerco esta mais maduro, quando morre, desenvolve um processo inflamatório calcificando. As lesões presentes nos hemisférios, ventrículos e na base do cérebro podem causar dores de cabeça com vômitos, ataques epiléticos, desordem mental com delírios, prostração, alucinação e hipertensão craniana. Essa última manifestação é muito comum, porém pode levar aos casos raros de demência por neurocisticercose. (AGAPEJEV, 2003; NEVES, 2011).

22 EPIDEMIOLOGIA Segundo informe do Centers for Disease Control and Prevention (1992), a neurocisticercose acometia cerca de 50 milhões de pessoas ao redor do mundo, das quais 50 mil morrem por ano. Porém, um número muito maior de indivíduos apresentam complicações crônicas não fatais da neurocisticercose, como epilepsia e síndrome de hipertensão intracraniana, ocosionando um impacto negativo na qualidade de vida do indivíduo. (AGAPEJEV, 1996). A neurocisticercose é a doença parasitária mais frequente do sistema nervoso central em adultos. É altamente prevalente em países da América Central, Sul, Ásia e África. A neurocisticercose ocorre principalmente em países da América do Sul e Central, Ásia (Filipinas, Tailândia, Coréia do Sul, China e Índia), África e Austrália e com menos frequência em países industrializados (AGAPEJEV, 2003). É incomum nos países como Japão, Canadá e na maior parte da Europa Ocidental. Tornou-se frequente nos Estados Unidos nas décadas de 80 e 90 pela migração proveniente do México e da América Central. (AGAPEJEV, 2003). Em um estudo recente de Nash e Garcia (2011) relatam o mapa mundial da distribuição endêmica da teníase e Taenia solium em humanos, conforme demonstra o mapa 1. Mapa 1 Mapa mundial demonstrando a distribuição da teníase e Taenia solium e cisticercose em humanos. Fonte: NASH, GARCIA, 2011.

23 21 Ainda em relação à epidemiologia pelo mundo da cisticercose, de acordo com um estudo de Sibat e Valdés (2013) no mapa da disseminação da cisticercose no mundo há duas grandes áreas na Ámerica Latina e África onde a doença é presente, porém sua epidemiologia é ignorada, pois não há estabilidade dos dados e nem o contato com essas civilizações, dessa forma impossibilita preditar a ocorrência do número de pacientes acometidos pela doença. Tal fato justifica a falta de dados concretos das taxas de ocorrências e mortalidades ocasionadas pela cisticercose. Conforme demonstra o mapa 2. Mapa 2 Distribuição mundial da disseminação da cisticercose humana. Fonte: SIBAT, VALDÉS, No Brasil, a neurocisticercose é encontrada com frequência nos estados do Paraná, Goiás, Minas Gerais e São Paulo, sendo considerada endêmica na região de Ribeirão Preto. (AGAPEJEV, 1996). De acordo com os dados do DATA-SUS do Ministério da Saúde, no perído de 10 anos, entre 2003 e 2013 ocorreram mortes por neurocisticercose no Brasil, conforme gráfico 1.

24 22 Gráfico 1 Dados da mortalidade por cisticercose de acordo com o CID-10 B69 Cisticercose, por regiões no período de 2003 à Total 1081 Região Centro-Oeste 113 Região Sul 252 Região Sudeste 511 Região Nordeste 193 Região Norte Fonte: DATA-SUS Ministério da Saúde, Teníase A infestação pela Taenia solium é importante em países consumidores de carnes suínas e está restringido principalmente as regiões de baixo desenvolvimento socio econômico. A enfermidade é endêmica na América Latina, África do Sul, sudeste asiático e o subcontinente indiano. A infestação é frequente em zonas onde os povos não têm instalações sanitárias adequadas e os suínos buscam comida na rua, com fácil acesso às fezes humanas. (NEVES, 2011) Cisticercose A cisticercose no homem tem afinidade pelo sistema nervoso central e é denominada de neurocisitcercose. Esta enfermidade representa um sério problema de saúde na maioria dos países subdesenvolvidos, incluindo o Peru, e representa a principal causa de epilepsia em adultos. (ANDRADE, 2010) A neurocisticercose é reconhecida como uma causa comum de enfermidade neurológica em países desenvolvidos como os Estados Unidos e é causada pela imigração de pessoas a partir de zonas endêmicas. Esta parasitose

25 representa um sério problema de saúde pública e alcança níveis de até 10% dos pacientes com quadros neurológicos agudos. (ANDRADE, 2010) Cisticercose suína O problema da cisticercose em suínos tem deixado de ser considerada somente como uma enfermidade parasitária, para ser enfrentada como um problema de importância social. Nos países em vias de desenvolvimento, a criação de suínos é comum e, geralmente, realiza-se em más condições de higiene que permitem o acesso dos suínos a todo tipo de dejetos orgânicos, inclusive fezes humanas. Em zonas rurais onde existe ausência de latrinas, o ambiente está contaminado com fezes e em áreas onde se criam e comercializam suínos, mais de 1% da população humana é portadora de Taenia solium ou Taenia saginata. Além disso, a cisticercose suína supera 20%. (AGAPEJEV, 2003). A dependência econômica dos criadores à criação de suínos acontece em sistemas de criação e comercialização que favorecem a dispersão da Taenia solium, devido principalmente a que os matadouros oficiais têm deixado de serem utilizados, para serem substituídos por matadouros clandestinos ou de pátio, evitando desta maneira a apreensão da carne infectada. (AGAPEJEV, 2003; ANDRADE, 2010) Medidas de controle e tratamento De acordo com a Organização Panamericana de Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS 1997), a teníase é uma doença infecciosa potencialmente erradicável. Os programas de intervenção dos órgão de saúde devem ser direcionados ao tratamento de portadores de teníase, a construção de redes de esgoto ou fossas sépticas, o controle e tratamento dos esgotos, a promoção da educação em saúde, combate ao abate clandestino, inspeção rigorosa em abatedouros e sequestro e tratamento de carcaças parasitadas e principalmente impedir o contato dos animais com fezes do único hosperdeiro definitivo, os humanos. (AGAPEJEV, 2003). Há duas décadas, a terapêutica medicamentosa da neurocisticercose era restrita ao tratamento sintomático, com adoção de medidas apenas de cunho paliativo. Atualmente, praziquantel e albendazol têm sido considerados eficazes na

26 24 terapêutica etiológica da neurocisticercose. Lembrando que, nem todos os medicamentos podem ser eficientes ou benéficos a todos os pacientes com neurocisticercose. A terapêutica com albendazol ou praziquantel está indicada nos indivíduos sintomáticos, apresentando cistos de Cysticercus cellulosae viáveis, múltiplos, em topografia encefálica intraparenquimatosa e com positividade das provas imunológicas para cisticercose no líquido cefalorraquidiano. O propósito da terapêutica parasiticida é a tentativa de redução da duração dos fenômenos neuroimunológicos envolvidos na neurocisticercose. (ANDRADE, 2010; COLLI, CARLOTTI, 2003). Outro aspecto polêmico em relação a cisticercose se refere a sua associação com crises epilépticas. Estudos em regiões endêmicas sugerem que a neurocisticercose representa a principal causa de epilepsia sintomática, no entanto, não há estudos de casos controlados ou estudos de corte que tenham demonstrado esta associação. Embora as fases ativas e transicionais sejam as mais frequentemente associadas à ocorrência de crises epilépticas, existe controvérsia quanto ao papel das formas inativas (calcificações) na gênese das crises. Este aspecto torna- se particularmente importante dado à alta frequência de indivíduos assintomáticos apresentando lesões calcificadas em regiões endêmicas.(takayanagui, LEITE,2001) Doenças tropicais negligenciadas O termo doenças negligenciadas foi utilizado pela primeira vez em 1986 por Ken Warren, diretor do programa The Great Neglected Diseases of Mankind da Fundação Rockefeller, para o pesquisador essas doenças ditas negligenciadas seriam aquelas que não recebiam recursos suficientes para a pesquisa biomédica, ao contrário de doenças consideradas prioritárias. Estudos classificaram as doenças em Tipo I, Tipo II e Tipo III (OMS) e Doenças Globais, Doenças Negligenciadas e Doenças Mais Negligenciadas (MSF). Doenças Tipo I, ou Globais, são aquelas encontradas em todos os países, desenvolvidos ou não, como sarampo, hepatite B, diabetes. Doenças Tipo II, ou Negligenciadas, apesar de ocorrerem em países desenvolvidos e em desenvolvimento, afetam muito mais os países mais pobres, finalmente as Doenças do Tipo III ou Mais Negligenciadas ocorrem exclusivamente ou majoritariamente nos países em desenvolvimento como a doença do sono, a

27 25 doença de Chagas ou a oncocercose. A nomenclatura dos Médicos Sem Fronteira se baseou no fato que as doenças Tipo II (Negligenciadas) e Tipo III (Mais Negligenciadas) recebiam muito menos prioridade das indústrias farmacêuticas, pois as populações afetadas representavam um mercado muito menor, e portanto muito menos favorável, aos seus negócios. Em 2010 a OMS junta os conceitos de doenças tropicais com doenças negligenciadas e lança o 1º Relatório da OMS sobre doenças tropicais negligenciadas. As doenças tropicais negligenciadas (DTN) é um conjunto de 13 infecções parasitárias e bacterianas associa o termo tropical devido ao fato de essas doenças acometerem com maior frequência os países localizados entre os trópicos. Incluem três infecções transmitidas pelo solo por helmintos, as chamadas geo-helmintíases (Ascaridíase, Ancilostomíase e Tricuríase), Filariose Linfática, Oncocercose, Dracunculose, Esquistossomose, Doença de Chagas, Tripanossomíase Humana Africana, Leishmaniose, Úlcera de Buruli, Hanseníase e o tracoma. A Organização Mundial de Saúde (OMS) lista em seu site 17 doenças negligenciadas, que inclui na lista anterior a Dengue, Raiva, as Treponematoses (aqui incluída a Sífilis), Cisticercose, Echinicocose e as Doenças infecciosas alimentares. As doenças tropicais negligenciadas levam à incapacidade em longo prazo, a pobreza, ao desfiguramento e outras sequelas de longa duração. A persistência dessas doenças resulta na alteração do crescimento na infância, deficiência no desenvolvimento psicomotor, e alterações ligadas a gestação com consequência redução na capacidade produtiva. As Doenças Tropicais Negligenciadas são assim chamadas porque tem uma elevada prevalência em regiões tropicais e subtropicais da África, Ásia e América do Sul. Afetam predominantemente populações que vivem em áreas pobres, com baixo nível de saneamento básico e com contato muito próximo com vetores de doenças infecciosas. Doenças em que há pouca pesquisa e pouco esforço no desenvolvimento de novas terapias ou vacinas, doenças que perpetuam a pobreza, pois retardam o crescimento, causam morbidade e desabilidade crônica gerando forte problema social. (CASEIRO, COSTA, BOTELHO, 2012).

28 26 3 DIAGNÓSTICO DA NEUROCISTICERCOSE 3.1 DIAGNÓSTICO DA NEUROCISTICERCOSE LABORATORIAL Punção Liquórica e diagnóstico laboratorial O diagnóstico realizado através da punção liquórica é feito através de teste imunológico pela análise do líquido cefalorraquidiano e humor aquoso e feito pela fixação do complemento, porém, devido a sua baixa acurácia e especificidade, o teste enzimático ELISA - (Enzime-linked immunotrans ferblot) passou a ser recomendado após a melhora na qualidade e preparo de antígenos. O diagnóstico laboratorial é feito pela pesquisa da presença de proglotes, ou pela presença de ovos de taenia pelo exame de fezes. (BARBOSA, 2000; NEVES, 2011) PCR (Reação em cadeia da polimerase) A reação em cadeia da polimerase (PCR), é um teste muito sensível de análise da amplificação do DNA ou RNA. O processo consiste basicamente em utilizar os mecanismos da replicação in vitro. Os cientistas então simplificaram ao máximo o processo de polimerização das moléculas. A maquinaria para separar as fitas sense e anti-sense são muito complexas na célula, no lugar utiliza-se a mudança de temperatura. Os ciclos são pensados para disponibilizar o sítio alvo para a ligação dos primers, funcionamento da polimerase e início de um novo ciclo.é realizado esses ciclos para extrair o material genético da célula ou outro material para ser estudado. (TOGORO, SOUZA, SATO, 2012) Teste imunoenzimático As técnicas imunoenzimáticas apresentaram melhor desempenho no diagnóstico da cisticercose quando comparadas com as técnicas de imunofluorescência indireta (IFI) e hemaglutinação indireta (HA). O ELISA é a detecção de anticorpos específicos e antígenos de cisticerco circulantes em amostras de fluídos biológicos, incluindo soro, líquor ou urina. É um teste simples e eficaz. (TOGORO, SOUZA, SATO, 2012).

29 CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DA NEUROCISTICERCOSE O diagnóstico diferencial da neurocisticercose foi proposto dentro de alguns critérios, tais critérios foram divididos em: absolutos, maiores, menores e epidemiológicos. (TOGORO, SOUZA, SATO, 2012) Critérios absolutos 1 Demonstração histológica do parasita por biópsia do cérebro ou medula. 2 Lesão cística com evidência do escólex em TAC ou RM. 3 Visualização subretiniana direta do parasita a fundoscopia Critérios maiores 1 Lesões altamente sugestivas de neurocisticercose em estudos de neuroimagem. 2 Anticorpos positivos (Enzime-linked immunotransferblot ELISA) 3 Resolução de lesão cística intracraniana após tratamento com albendazol ou praziquantel. 4 Resolução espontânea de lesão cística pequena captante de contraste em neuroimagem Critérios menores 1 Lesões compatíveis com neurocisticercose em estudos de neuroimagem. 2 Manifestação clínica sugestiva de neurocisticercose. 3 Reação de ELISA no líquido cefálorraquidiano positiva para anticorpos anticisticercos, ou antígeno de cisticercos Critérios epidemiológico 1 Evidência de contactantes domésticos com teníase. 2 Indivíduos naturais ou provenientes de região onde a neurocisticercose é endêmica.

30 28 3 História de viagem frequente para localidades em que a neurocisticercose é endêmica. (ANDRADE, 2010; DEL BRUTTO, et al, 2001). Portanto, de acordo com a classificação dos critérios para um diagnóstico definitivo é importante: - Presença de um critério absoluto; - Presença de dois critérios maiores, um menor e um epidemiológico. Para o diagnóstico provável é importante: - Presença de um critério maior e dois menores; - Presença de um critério maior, um menor e um epidemiológico; - Presença de três critérios menores e um epidemiológicos. (ANDRADE, 2010). Sotelo et al. (1985) propós tais critérios para o diagnóstico da neurocisticercose, desde então vários autores como Andrade (2010), Del Brutto et al. (2001), revisaram e utilizam tais critérios para descrever o diagnóstico da neurocisticercose, e ressaltam a importância dos avanços tecnólogicos como a TAC e a RM essenciais para o diagnóstico da neurocisticercose e suas fases evolutivas.

31 DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM Tomografia Computadorizada Aspectos históricos A TAC foi apresentada por Godfrey Newbold Hounsfield no ano de 1972 na Inglaterra, sendo seu outro inventor o físico Allan Macleod Cormack. Ambos inventores receberam o prêmio Nobel de medicina e fisiologia em ( acesso em 03/06/2015). Figura 4 Allan Macleod Cormack (à esquerda) e Godfrey Newbold Hounsfield. Fonte: acesso em 29/05/ Princípios físicos A TAC utiliza radiação ionizante, que são os raios-x, que atravessam o corpo do paciente, sendo as informações detectadas do outro lado, dependendo da interação com os órgãos e tecidos. O aparelho consiste em uma fonte de raios-x que é acionado ao mesmo tempo em que realiza um movimento circular ao redor do paciente emitindo um feixe de raios-x em forma de leque. No lado oposto a essa fonte, fica localizada uma série de detectores que transformam a radiação em sinal

32 30 elétrico que é convertido em imagem digital. Essa técnica foi utilizada para aplicações clínicas ainda no início da década de 70. (SANTOS, 2007). A tomografia é superior na análise pulmonar, óssea e alças intestinais. O tempo de realização dos exames em tomografia leva em média 5 minutos, incluindo punção venosa e posicionamento. A TAC tem como habilidade mostrar o contraste entre os tecidos moles, atenuando o feixe de raios-x, chamado de resolução de contraste. (SANTOS, 2007). A radiação irá ultrapassar as estruturas do corpo atinge os detectores com intensidade característica à densidade das estruturas estudadas. Cada estrutura do corpo tem uma capacidade de absorver a radiação. As estruturas mais densas absorvem mais e assim, os detectores que estão em sua projeção são menos sensibilizados formando imagens claras. Já as estruturas de baixa densidade absorvem pouca radiação e assim, os detectores são mais sensibilizados e formam imagens escuras. Os tubos empregados na TAC são bastante similares ao utilizados equipamentos radiológicos convencionais. (NÓBREGA, 2006b; SANTOS, 2007) Aquisição da imagem Cada estrutura do corpo humano tem sua densidade característica. Os ossos têm alta densidade, sendo chamados de hiperdensos e por isso é representados pelo tom branco, o ar tem baixa densidade sendo chamado de hipodenso e por isso é representado pelo tom preto. Todas as outras estruturas anatômicas são representadas em tons de cinza pela sua densidade radiológica dentro da escala de Hounsfield. A escala de Hounsfield é uma representação numérica de coeficiente de atenuação que pode se estender além de unidades, sendo cada uma dessa unidade chamada de número de tomografia ou unidade de Hounsfield, essas unidades medem as densidades das estruturas. (SANTOS, 2007). As imagens são reconstruídas por meio de cálculos matemáticos e pela análise bidimensional de Fourier, que consiste em analisar funções de tempo e de espaço somando as freqüências e amplitudes. A atenuação dos raios-x registrada ao longo de um dos numerosos trajetos através de cada corte é a soma das contribuições de todos os voxels pelos quais passam, e todos os voxels do corte foram atravessados por múltiplos feixes. (HENWOOD, 2003).

33 Protocolo de crânio para neurocisticercose São realizados cortes no plano axial (transversal) a partir da base do crânio ate o topo da calota craniana com espessura de corte de 3 a 5mm em um equipamento Helicoidal, ou, aquisição em blocos de 1mm em um equipamento multislice. É necessário a administração de contraste iodado endovenoso para melhor identificação das fases evolutivas da doença. (SANTOS, 2007) Características da imagem com neurocisticercose As principais alterações observadas na TAC do crânio de pacientes com cisticercose cerebral estão relacionadas à fase de evolução dos cisticercos e da doença. Elas incluem edema do parênquima cerebral, áreas nodulares hipodensas no parênquima ou nas cisternas, de 1 cm a 2 cm, sem captação de contraste (cistos ativos) ou com captação anelar de contraste (cistos em degeneração); massas amórficas hipercaptantes no parênquima e nas cisternas (cistos em degeneração); calcificações parenquimatosas, assim como demonstra a figura 5, de vários aspectos; dilatação ventricular como demonstrado na figura 6, e, ocasionalmente, cistos com retenção anelar de contraste nos ventrículos. Além dessas alterações, deformações dos ventrículos, especialmente o arredondamento do quarto ou do terceiro ventrículo ou de porções dos ventrículos laterais. (COLLI, CARLOTTI JR., 2003).

34 32 Figura 5 - Lesões císticas e calcificadas pelo parênquima (setas). Fonte: (COLLI, CARLOTTI, 2003). Figura 6 - Quarto ventrículo aumentado e arredondado, indicativo de presença de cisto (seta), que foi confirmado após o ato operatório. Fonte: (COLLI, CARLOTTI, JR., 2003).

35 Ressonância magnética Introdução e histórico A RM é método eficiente de diagnóstico por imagem. As primeiras publicações a respeito do fenômeno da RM foram feitas por dois grupos independentes de cientistas: Felix Bloch e colaboradores, da Universidade de Stanford, e Edward Purcell e colaboradores, da Universidade de Harvard. Em 1952, ambos ganharam o Prêmio Nobel de Física por tal descoberta que basicamente reside no fato de que núcleos processando em uma faixa fina de radiofrequência podem emitir um sinal capaz de ser detectado por um receptor de rádio. (FERREIRA, NACIF, 2011). Figura 7 Felix Bloch e Edward Purcell à direita. Fonte: acesso em 03/06/2015. O valor de tal descoberta foi notado alguns anos mais tarde quando foi demonstrada que a frequência precisa, com a qual ocorre a RM, é uma função do meio químico específico, no qual o núcleo reside. Durante os anos 50 e 60, a RM foi utilizada como um método analítico por Químicos e Físicos, para determinação das estruturas químicas, configuração atômica e processos de reação. As primeiras imagens humanas foram descritas por Sir Peter Mansfield em 1976, focalizando-se mais nas mãos e no tórax e, posteriormente, em 1977, na cabeça e no abdômen. Essa técnica permite o mapeamento das funções de varias regiões de cérebro

36 34 humano como as áreas responsáveis pelo controle da memória e motor, através de exames não-invasivos como a RM. Avaliações do volume dos diferentes tecidos do encéfalo possuem aplicações clínicas, em especial no diagnóstico de doenças neurológicas degenerativas. A segmentação ou a identificação dos tecidos do encéfalo é o primeiro passo neste contexto de prover informações auxiliares no diagnóstico, prognóstico e acompanhamento do progresso de uma doença neurológica. (FERREIRA, NACIF, 2006; WESTBROOK, ROTH, TALBOT, 2013). Conforme Nóbrega (2006a), foi a partir de 1990 que a RM no Brasil teve seu grande avanço como método de diagnóstico por imagem. Apesar de ser um método de alto custo, é indispensável e tem o seu lugar claramente definido como importante ferramenta de diagnóstico médico Princípios físicos A obtenção de imagens através de RM pode ser definida como o uso de campos magnéticos e ondas de rádiofrequência para obter uma imagem matematicamente reconstruída. Essa imagem representa diferenças entre vários tecidos do paciente no número de núcleos de hidrogênio e na frequência em que esses núcleos se recuperam da estimulação por ondas de rádio na presença de um campo magnético. (NÓBREGA, 2006a). Em RM o meio de contraste mais utilizado é o gadolíneo, por ser uma substância paramagnética, possui um amplo momento magnético. O uso do meio de contraste é de extrema importância para o diagnóstico de várias patologias, pois, irá ajudar num maior realce de determinadas estruturas que estejam afetadas por determinadas patologias. Em relação ao sistema nervoso central, o gadolíneo demonstra um grande valor por sua capacidade de penetrar, rompendo assim a barreira hematoencefálica. (WESTBROOK, ROTH, TALBOT, 2013).

37 Aquisição da imagem Os métodos de neuroimagem são os métodos que mais evoluem atualmente, onde representa uma importância fundamental na investigação de doenças neurológicas. A RM de crânio permite a obtenção de imagens tomográficas sem a utilização de radiação ionizante. Trabalha através de um campo magnético associado a um emissor de ondas de radiofrequência, onde é possível formar o fenômeno da ressonância através dos prótons de alguns núcleos atômicos. Sendo os núcleos mais utilizados para diagnóstico por imagem na medicina, os núcleos de hidrogênio, devido a sua maior abundância no corpo humano. Com esse estudo mede-se a quantidade de núcleos presente em determinada estrutura conhecido como densidade de prótons (DP), através dos valores obtidos, o computador pode reconstruir a imagem obtida com uma maior resolução que a TAC. Devido às bobinas de gradiente podem-se obter cortes tomográficos nos três planos anatômicos: axial, coronal e sagital, ao contrário da obtenção de imagem pela tomografia. (NITRINI, BACHESCHI, 2004). A imagem é reconstruída no computador com uma escala de sinal onde, os extremos são pretos, que representa um menor valor de sinal, denomina-se hipossinal, e o branco, representa um maior valor do sinal, denomina-se hipersinal. O osso e o ar não apresentam nenhum sinal na RM, por esse motivo sempre aparecem pretos em todas as aquisições das imagens. (NITRINI, BACHESCHI, 2004). As primeiras sequências utilizadas são as denominados de spin-echo (SE) T1 e T2. A seqüência em T1 representa melhor definição anatômica em seus três planos de corte, nas seqüências em T1, o líquido cefalorraquidiano aparecerá preto como o osso e o ar, apresentando um hipossinal, e a gordura ficará branca apresentando um hipersinal, onde se pode verificar no couro cabeludo, na díploe dos ossos cranianos, nas órbitas e tecidos subcutâneos. Já a seqüência T2 não apresenta definição anatômica, porém e mais sensível as alterações teciduais. Na seqüência T2 o tempo para a obtenção da imagem é maior, pois podem ser obtidas com dois ecos sucessivamente, sendo o primeiro densidade de prótons (DP), e o segundo T2 especificamente. As imagens ponderadas em T2, o líquor apresenta um

38 36 hipersinal, e a substância branca aparecerá preta indicando um hipossinal de RM. (NITRINI, BACHESCHI, 2004). Com os avanços dos softwares, as técnicas de obtenção de imagens em T2 é mais rápidas, chamadas de turbo spin echo (TSE) e a densidade de prótons (DP) tem sido substituída pela seqüência FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) que tem maior sensibilidade para estudos de crânio. (NITRINI, BASCHECHI, 2004). Figura 8 Ressonância magnética de crânio normal corte sagital e axial, imagem ponderada em T1. SAGITAL AXIAL Fonte: BONTRAGER, LAMPIGNANO, Protocolo de crânio para neurocisticercose Protocolo de RM do crânio em um aparelho da marca Achive, realizado no Hospital Guilherme Álvaro em Santos SP. Protocolo de Crânio: Axial T2 Axial Flair Axial Gradiente (T2*) Axial T1 Seqüências realizadas pós admistração de meio contraste Axial T1 Sagital T1

39 37 Coronal T1 Coronal e axial Balance (Neurocisticercose) Características da imagem com neurocisticercose As alterações observadas na RM do crânio apresentam cistos localizados no parênquima encefálico na sua forma ativa aparecem como lesões com intensidade de sinal semelhante à do líquor em T1, uma imagem cística de núcleo escurecido e o escólex, com hipersinal, uma imagem nodular pequena e brilhante normalmente no centro do cisto. Quando o cisto começa a degenerar- se, a reação inflamatória que acontece ao seu redor apresenta-se como um halo hiperintenso em T1. Os cistos ventriculares e os cisternais em degeneração apresentam-se com aumento de sinal em T1 e a reação inflamatória apresenta-se como um anel hiperintenso em T2. As calcificações são vistas como áreas de baixa intensidade de sinal em T1 e T2. Além desses achados, a RM mostra dilatação ventricular e obstrução ou dificuldade ao fluxo do líquor através dos ventrículos. (NITRINI, BASCHECHI, 2004). Figura 9 - Ressonância magnética do crânio em T1 (axial), mostrando múltiplos cisticercos ativos (lesões hipointensas seta vermelha) e cistos em degeneração (lesões hiperintensas seta azul). O escólex (área hiperintensa seta verde) e presente em vários cistos. Fonte: COLLI, CARLOTTI JR., 2003

40 Figura 10 - Aquisição axial de ressonância magnética do crânio, arredondamento do quarto ventrículo, e imagem cística regular em seu interior (entre parênteses). 38 Fonte: COLLI, CARLOTTI JR., 2003.

41 39 4 OBJETIVO Avaliar a importância do diagnóstico por imagem da neurocisticercose. 4.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS doença. Traçar o perfil sócio demográfico dos pacientes. Comparar o método diagnóstico de imagem conforme a fase evolutiva da

42 40 5 METODOLOGIA O estudo foi realizado através da coleta do banco de dados do Hospital Guilherme Álvaro, na cidade de Santos. O levantamento das informações sobre os pacientes foram coletado através dos prontuários do sistema de arquivo do hospital, através da análise minuciosa de levantados no período de 2010 à 2014, exames de imagem realizadas do crânio a procura dos casos avaliados. Foi utilizado esse período de coleta devido a implantação dos prontuários no sistema computadorizado, facilitando assim a procura dos exames desejados. Foram excluídos 81 prontuários dentre os critérios, restando prontuários para análise, destes foram encontrados 3 casos. O desenho de estudo resultou em relato de caso. Critérios de Inclusão Todos os pacientes diagnosticados através dos exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética no ano de 2010 a Critérios de Exclusão - Diagnósticos inconclusivos de neurocisticercose. - Pacientes que não realizam o diagnóstico por imagem. - Pacientes menores de 18 anos. A coleta de dados acerca da cisticercose no Brasil foi realizada através do levantamento de referências em artigos científicos publicados, informações disponíveis e indexadas na internet, dados da Secretaria Estadual de Saúde, da Organização Mundial de Saúde, do Ministério da Saúde e em livros e manual técnicos de ressonância magnética e tomografia computadorizada, e referências parasitológicas relacionadas ao assunto.

43 41 6 RESULTADOS Foram avaliados através de prontuários de pacientes submetidos a exames por imagem do crânio no hospital Guilherme Alvaro no período de 2010 a 2014, sendo que, exames por imagem do crânio foram levantados, com exclusão de 81 prontuários, resultando prontuários para análise. Dessa análise foram encontrados 3 pacientes com laudos positivos por imagem como resultado de neurocisticercose. Relato de Caso Paciente A Sexo masculino, 26 anos, de cor parda, do município de Santos-SP, naturalidade Bahia-SA, deu entrada para internação no Hospital Guilherme Álvaro, em Janeiro de 2010, com queixa de cefaleia persistente, referiu turvação visual, no período de internação foi realizado TAC do crânio demonstrando lesão cística intraperiventricular, após a administração de contraste idodado endovenoso a lesão apresentou sinal de hiperdensidade sugestivo de neurocisticercose conforme figuras 11, 12 e 13. Após a TAC foi solicitado pelo médico neurologista a RM do crânio para comprovação da doença, onde evidenciou lesão cística intraperiventricular com hipersinal em T2 e Flair, conforme demonstra as imagens 17 e 18, são demonstadas múltiplas lesões císticas em axial T1 na fase sem contraste com caracteríscas de hipossinal com seu interior demonstrando a presença do escólex em hiperssinal, conrforme demonstra a figura 14, na fase com contraste axial T1 com realce do contraste evidenciando a presença do escólex conforme figura 16. Foi realizado hemograma completo sem sinais de alteração e, teste imunoenzimático do líquor com resultado não reagente. Após a confirmação por imagem da neurocisticercose, o paciente permaneceu internado, em tratamento especifico com albendazol e dexametazona (800mg/dia) por 8 dias. Recebeu alta hospitalar assintomática e sem sequelas, mantendo o acompanhamento ambulatorial com neurologista porém sem dados no prontuário. Segundo Tamburus, et al. (1995), numa análise de 2030 casos de neurocisticercose, identificou a TAC de crânio sendo o principal método de diagnóstico utilizado para a neurocisiticercose, relata ser um método seguro, não invasivo, que possibilita identificar a topografia e a fase de desenvolvimento do parasita.

44 42 De acordo com Colli e Carlotti (2003), o diagnóstico diferencial entre a neurocisticercose e outras doenças parasitárias pode ser difícil e é feito com base nas características epidemiológicas, dados de neuroimagem e testes imunológicos de alta especificidade. Figura 11 - Tomografia computadorizada do crânio, plano axial evidenciando lesões císticas com presença de edema (seta) sugestivo de neurocisticercose. Fonte do Autor. Figura 12 - Tomografia computadorizada do crânio, plano axial evidenciando lesões císticas radiotransparentes sugestivas de neurocisticercose (setas). Fonte do Autor. Figura 13 - Tomografia computadorizada do crânio, plano axial evidenciando múltiplas lesões císticas (setas). Fonte do Autor.

45 43 Figura 14 - Axial T1 sem contraste evidenciando lesões císticas. Imagem mais clara demonstrando escólex do cisto (ponta das setas). Fonte do Autor. Figura 15 - Axial T1 pré contraste evidenciando os múltiplos cistos (setas). Fonte do autor. Figura 16 - Axial T1 pós contraste evidenciando os múltiplos cistos com realce dos escólex (setas). Fonte do Autor.

46 44 Figura 17 - Axial T2 evidenciando múltiplas lesões cisticas com hipersinal. Imagem arredondada clara brilhante (setas). Fonte do Autor. Figura 18 - Axial T2 múltiplas lesões cisticas, a seta vermelha demonstra um ponto preto no interior do cisto que evidencia o escólex. Fonte do Autor. Relato de Caso Paciente B Sexo feminino, 29 anos, cor parda, do município de Guarujá-SP, naturalidade desconhecida, deu entrada para a internação no Hospital Guilherme Álvaro, em novembro de 2010, referiu crises de epilepsia, com quadro clinico de disartria e afasia, na internação foi realizado TAC e RM do crânio, que evidenciaram edema com lesão cística na região temporal esquerda, com aspecto tumoral, sugestiva de neurocisticercose, hemograma completo sem sinais de alteração e, teste imunoenzimático do líquido cefalorraquidiano com resultado não reagente. Apos a confirmação por imagem da neurocisticercose, a paciente permaneceu internada por 18 dias, em tratamento específico com albendazol e dexametasona (800mg/dia) por 8 dias, associado a carbanazepina (600mg/dia) para prevenção das

47 45 crises epilépticas. Recebeu alta hospitalar assintomática e sem sequelas, mantendo o acompanhamento laboratorial com neurologista. No prontuário da paciente constava apenas os laudos médicos da TAC e RM, porém sem arquivo radiográfico, o que dificulta a comparação com os outros casos. Já o arquivo computadorizado é apagado semanalmente e não possui recuperação dos exames, nos casos de internação o exame deve ficar no prontuário, quando o paciente recebe alta, ele tem a opção de levar o arquivo radiográfico. Em um estudo retrospectivo de Narata, et al., (1998), foram analisadas TAC de pacientes neurológicos no período de um ano. Desse total, 236 (9,2%) possuiam achados tomográficos compatíveis com neurocisticercose. Analisando os casos de neurocisticercose diagnosticada por TAC, o pesquisador levou em consideração a grande validade e confiabilidade da TAC como método de diagnóstico complementar (97%), a excessão das formas intraventriculares e meníngea da neurocisticercose, onde, a RM possui uma maior eficiência e indicação. Porém, os achados tomográficos compatíveis com neurocisticercose, especialmente a forma inativa, onde há presença de cistos calcificados, são achados relatifvamente comuns em uma população não selecionada de pacientes neurológicos. A figura 13 demonstra as principais queixas dos 236 pacientes diagnósticados, sendo a maior prevalência cefaléia e epilepsia, assim como a sintomatologia apresentada dos casos desse estudo (NARATA, et al., 1998). Figura 19 Neurocisticercose quadro clínico. Fonte: NARATA, et al., 1998.