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1 FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO PROUMIN BOLSA UNIVERSITÁRIA DE MINEIROS FOTO 3X4 INCLUSÃO RENOVAÇÃO 1 INFORMAÇÕES SOBRE O(A) CANDIDATO(A) SEXO CPF: IDENTIDADE: ORGÃO EXPEDIDOR DATA NASC.: NATURALIDADE: IDADE: ESTADO CIVIL: NOME DO CÔNJUGE: SE SEPARADO (A), PAGA OU RECEBE PENSÃO: VALOR R$: TEL. RESIDENCIAL: TEL. COMERCIAL: TEL CELULAR: ENDEREÇO: COMPLEMENTO: BAIRRO PONTO DE REFERÊNCIA: PORTADOR DE DEFICIÊNCIA SE SIM, QUAL? 2 INFORMAÇÕES ACADÊMICAS INSTITUIÇÃO: INÍCIO (MÊS E ANO) CURSO: Nº MATRÍCULA: VALOR MENSALIDADE: POSSUI OUTRO CURSO SUPERIOR: QUAL: MATRÍCULA TRANCADA? POSSUI CRÉD. EDUCATIVO? OUTRO TIPO DE BOLSA? ESTUDOU EM: ESCOLA PÚBLICA (QUANTOS ANOS) ESCOLA PRIVADA (QUANTOS ANOS) 3 - INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA PAI: CPF: ESCOLARIDADE: PROFISSÃO:

2 RENDIMENTOS: TELEFONE: CELULAR: MÃE: CPF: ESCOLARIDADE: PROFISSÃO: RENDIMENTOS: TELEFONE: CELULAR: ENDEREÇO DOS PAIS: BAIRRO: ESTADO CIVIL DOS PAIS: SE VIÚVO OU SEPARADO, RECEBE OU PAGA PENSÃO? VALOR? EXISTE DOENÇA GRAVE NA FAMILIA? QUAL? GRAU DE PARENTESCO: OUTRO UNIVERSITÁRIO? OBSERVAÇÃO: 4 - INFORMAÇÕES SOBRE SITUAÇÃO SÓCIOECONÔMICA: A preencher s quadrs e respnder estas questões, ALUNO DEVERÁ SER INCLUÍDO na renda e nas despesas da família, independentemente d seu estad civil; Relacinar seu nme e de tds s cmpnentes da sua família, INDEPENDETEMENTE de cntribuir u nã para a renda familiar; Tud que fr infrmad nas questões abaix deverá ser cmprvad através de FOTOCÓPIAS; Preencha s quadrs seguintes cm tds s rendiments e despesas slicitadas d seu grup familiar, u seja, de tdas as pessas de sua casa; Os RENDIMENTOS, BRUTO e LÍQUIDO sã para funcináris que tem carteira de trabalh assinada. (ftcópia para cmprvaçã); O RENDIMENTO INFORMAL sã para as pessas autônmas, apsentadas, pensinistas, etc. (ftcópia para cmprvaçã) 4.1 RENDA E COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR RENDIMENTOS NOMES DOS FAMILIARES PARENTESCO IDADE PROFISSÃO BRUTO LIQUIDO INFORMAL TOTAIS

3 4.2 DESPESAS MENSAIS DO GRUPO FAMILIAR TIPO QUANT TOTAL TIPO ALUGUEL CONDOMÍNIO ALIMENTAÇÃO EDUCAÇÃO ÁGUA ENERGIA ELÉTRICA SAÚDE TELEFONE INTERNET TRANSPORTE FUNCIONÁRIOS FINANC. CARRO FINANC. MOTO FINANC. CASA/TERR. OUTROS FINAC. TOTAL TOTAL 5 SITUAÇÃO HABITACIONAL HABITAÇÃO: ( ) própria ( ) alugada ( ) financiada ( ) cedida ( ) invadida ( ) utra TIPO DE MORADIA: ( ) alvenaria ( ) madeira ( ) pau a pique ( ) utra ÁGUA TRATADA: ( ) SIM ( ) NÃO ENERGIA ELÉTR. : ( ) SIM ( ) NÃO ESGOTO SANIT. ( ) SIM ( ) NÃO Quants cômds têm a sua residência? ( ) Quantas pessas, em sua residência, tem empreg frmal (carteira de trabalh assinada): ( ) Quantas pessas, em sua residência, tem empreg infrmal: ( ) Quantas pessas cntribuem cm despesas cletivas: ( ) Descreva estad de cnservaçã de sua mradia: 6 MÓVEIS E ELETRODOMÉSTICOS EXISTENTES NA RESIDÊNCIA DESCRIÇÃO QUANT DESCRIÇÃO QUANT TELEVISÃO VIDEOCASSETE APARELHO DVD ANTENA PARABÓLICA COMPUTADOR NOTEBOOK JOGO DE SOFÁ FOGÃO 4 BOCAS FREEZER GUARDA ROUPAS MÁQUINA DE LAVAR ROUPAS TANQUINHO DE LAVAR ROUPAS MÁQUINA DE LAVAR LOUÇAS VEÍCULOS INFORMAR QUAIS, ANO DE FABRICAÇÃO E ESTADO DE CONSERVAÇÃO: FOGÃO 6 BOCAS FORNO MICROONDAS FORNO ELÉTRICO GELADEIRA SIMPLES GELADEIRA DUPLEX

4 7 OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES 8 RELAÇÃO DE DOCUMENTOS - FOTOCÓPIAS 8.1 DO CANDIDATO Carteira de Identidade, CPF, Títul de Eleitr, Certificad de Cnclusã d Ensin Médi e Cmprvante de matrícula (cm nº de matrícula) 8.2 DO GRUPO FAMILIAR (de tds s cmpnentes infrmads n quadr 4.1) Carteira de Identidade, CPF, Títul de Eleitr (ds apts a vtar) u Certidã de Nasciment ds menres; Declaraçã d Impst de Renda de Pessa Física (mdel Cmplet) de tds s que cntribuem cm a renda familiar e que estejam brigads a declarar; N cas de prprietári de imóvel rural (sitiante, chacareir u fazendeir) apresentar cópia d CCIR (Certificad de Cadastr de Imóvel Rural) 8.3 RENDA DO GRUPO FAMILIAR (de tds s cmpnentes infrmads n quadr 4.1) Cmprvante de renda, inclusive de Pensã Alimentícia, Apsentadria u Estági Remunerad; Ds que pssuem víncul empregatíci (carteira assinada): últim cntracheque; Ds que nã pssuem víncul empregatíci: Diretr de Empresa = Cmprvante de Pró-Labre e Cópia d Cntrat Scial da Empresa; Prfissinal Liberal = Cmprvante legal de renda mensal, cm declaraçã cmprbatória de percepçã; De Rendiments = DECORE (DOCUMENTO Original) Cmprvante d tip de mradia: Se alugada: últim recib pag; Se Financiada: última prestaçã paga. 8.4 DESPESAS DO GRUPO FAMILIAR (de tds s gasts infrmads n quadr 4.2) Cntrat u recib de aluguel Últim recib de pagament prestaçã de veícul u casa financiad; Recib das cntas de transprte, educaçã, energia elétrica, água, cndmíni, telefnes, fix u celular; Para gasts cm saúde, receita médica e recib d valr ds remédis, atestad médic, cas haja alguém da família infrmada ser prtadra de dença grave u de necessidades especiais; Dcument riginal que cmprve dença crônica u que implique gasts significativs da renda familiar.

5 9 CONDIÇÕES PARA INSCRIÇÃO NO PROGRAMA BOLSA UNIVERSITÁRIA DE MINEIROS (art. 4º d decret nº 182/2011, de 1º/03/2011) I. Ser brasileir nat u naturalizad e residir, ele e/u a família, n Municípi de Miners-GO, há pel mens 03 (três) ans; II. III. IV. Estar regularmente matriculad em cur de graduaçã da UNIFIMES u em instituiçã cnveniada cm PROUMIN admitid através de cncurs vestibular, seleçã equivalente u pr transferência; Nã pssuir utr diplma de graduaçã, nem estar matriculad em utr curs de Ensin Superir; Ser ecnmicamente carente; V. Ter bm desempenh acadêmic; VI. Nã receber qualquer auxíli u benefíci de utra fnte, pública u privada, para custei de sua mensalidade u anuidade, ressalvad descnt pr pntualidade; 10 OBSERVAÇÕES IMPORTANTES I. Inscriçã cm renda zer e dcumentaçã incmpleta nã será analisada; II. III. IV. Outrs dcuments pderã ser slicitads, dependend d cas; A inscriçã pr si só nã gera direit a benefíci; A ser selecinad cm blsista, alun deverá assinar TERMO DE COMPROMISSO PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO, sb a rientaçã da Secretaria Municipal de Educaçã; V. Quand alun fr selecinad cm blsista, nã pderá ficar de dependência, reprvar u deixar de prestar a cntrapartida (prestaçã de serviçs). Cas iss crrer, beneficiári perderá direit à Blsa; VI. O Resultad d prcess de seleçã ds Cntemplads será divulgad ns MURAIS DA UNIFIMES u da Instituiçã CONVENIADA. DECLARAÇÃO Declar estar ciente de que a falsidade das infrmações prestadas neste frmulári, quand cnstatada e a qualquer temp, implicará n CANCELAMENTO d benefíci pr ventura cncedid. Estarei assumind as respnsabilidades regimentais, civis e criminais, cas nã puder cmprvá-las a qualquer temp. AUTORIZO visitas em meu dmicíli para cmprvaçã e/u cnfirmaçã das infrmações e declarações aqui prestadas. Mineirs (GO) de de ASSINATURA COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO BOLSA UNIVERSITÁRIA DE MINEIROS - PROUMIN CURSO: INSTITUIÇÃO: DATA: / / ASSINATURA ATENDENTE

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