O boosting biológico na regeneração oral

Transcrição

1 separatas Farnós PT.qxp_Maquetación 1 3/10/18 16:43 Página 2 O boosting biológico na regeneração oral Usos e aplicações do IntraSpin TM L-PRF Resumo da conferência proferida por Álvaro Farnós Visedo na Jornada DAY Dr. Álvaro Farnós Visedo Publicado no nº 84 de novembro de 2017 Licenciado en Odontología por la Universidad de Murcia. Graduado del Programa en Educación Avanzada en Implantología Dental por la Universidad de Loma Linda, California, EEUU. Murcia.

2 separatas Farnós PT.qxp_Maquetación 1 3/10/18 16:43 Página 3 Intra-Lock Iberia S.L. C/ Toronga 27, Madrid, Telf.: info@intralock.es -

3 separatas Farnós PT.qxp_Maquetación 1 3/10/18 16:43 Página 2 O boosting biológico na regeneração oral Usos e aplicações do IntraSpin TM L-PRF Álvaro Farnós Visedo Médico dentista. Licenciado em Odontologia pela Universidade de Murcia (Espanha). Graduado do Programa em Educação Avançada em Implantologia Dentária da Universidade de Loma Linda, California (EUA). Francisco Benet Iranzo Médico dentista. Doutorado em Medicina e Cirurgia pela Universidade de Valência. Licenciado em Odontologia. Espanha. 2

4 separatas Farnós PT.qxp_Maquetación 1 3/10/18 16:43 Página 3 Resumo da conferência proferida por Álvaro Farnós Visedo na Jornada Day Veja as 29 referências bibliográficas. único processo de centrifugado, sem manipulação para criar a matriz de fibrina. Além disso, não apenas incorpora os fatores de crescimento normalmente encontrados no PRP, como também o L-PRF inclui os fatores de crescimento e as citoquinas obtidas dos leucócitos. Palavra chave: boosting, do verbo inglês to boost: potenciar ou estimular. Desde que Marx e coautores publicaram em 1998 o uso de concentrados plaquetários e, em concreto, o plasma rico em plaquetas (PRP) em cirurgia oral e maxilo-facial 1, a procura de protocolos que reduzam os tempos de cicatrização e melhorem em qualidade e quantidade a cicatrização dos tecidos orais, tanto duros como moles, tem sido uma constante. Posteriormente publicaram-se outros protocolos, como o plasma rico em fatores de crescimento (PRGF) descrito por Eduardo Anitua em 1999, que proporciona bons resultados na cicatrização, sobretudo dos tecidos moles 2. No entanto, só em 2001 é que J. Choukroun e coautores descreveram, no seu artigo publicado em francês 3, o primeiro concentrado rico em plaquetas e leucócitos numa matriz de fibrina (L-PRF), que se considera o primeiro concentrado plaquetário de segunda geração, devido à simpleza do seu protocolo e ao facto de ser totalmente autólogo; ou seja, não necessita acrescentar anticoagulantes como o citrato de sódio, não requer aquecimento nem ativador, como o cloruro de cálcio ou trombina bovina, e obtém-se num A rápida difusão e o interesse gerado pelos concentrados plaquetários de segunda geração como o L-PRF em cirurgia oral e, portanto, a sua chegada a um vasto número de clínicas dentárias tornam necessária uma atualização e uma revisão constante da literatura, que nos permita maximizar o sucesso dos resultados obtidos mediante a sua incorporação aos nossos protocolos de trabalho cirúrgicos. O crescimiento exponencial da informação científica disponível, com um número atualmente superior às 300 publicações, proporciona-nos uma grande quantidade de benefícios documentados e abre-nos o leque de possíveis aplicações a cada vez mais tipos de tratamento dentro do campo da Medicina Dentária. Características do IntraSpin TM L-PRF A fibrina rica em plaquetas e leucócitos, o L-PRF, tem como objetivo aumentar a carga total de reguladores solúveis presentes no sítio recetor e é dose-dependente; ou seja, é necessário ultrapassar um umbral fisiológico quanto ao número de células vivas no qual se otimizam os processos reparativos de maneira significativa. Esta é a razão pela qual devemos colocar o máximo número de membranas ou tampões no sítio recetor. 3

5 separatas Farnós PT.qxp_Maquetación 1 3/10/18 16:43 Página 4 Obtém-se mediante um processo de centrifugação do sangue do paciente, sem aditivos, como se explicou anteriormente. Durante a centrifugação, produz-se uma coagulação do sangue de maneira natural, gerando um coágulo de fibrina que contém aproximadamente 50% dos leucócitos e 97% das plaquetas, às quais se ativam libertando os seus fatores de crescimento e citoquinas pró e anti-inflamatórias, ficando retidas na malha de fibrina 4. A desintegração gradual dos coágulos ou membranas de L-PRF no sítio a regenerar permite uma libertação lenta no meio de fatores de crescimento (mais de sete dias em estudos in vitro), moléculas de adesão e citoquinas pró e anti-inflamatórias. Entre estes fatores de crescimento descrevem-se: TGF-β1 (fator de crescimento transformante β1), PDGF (fator de crescimento derivado das plaquetas), VEGF (fator de crescimento vascular endotelial), EGF (fator de crescimento epidérmico), FGF (fator de crescimento fibroblástico) e IGF (fator de crescimento insulínico), para além de moléculas de adesão como vitronetina e fibronetina, que também se libertam e têm como função aumentar a proliferação, a adesão e a função dos fibroblastos, dos osteoblastos e das células mesenquimáticas, assim como estimular a angiogénese, a permeabilidade vascular e a reparação. As citoquinas pró-inflamatórias libertadas, como a IL-1β, IL-6 e TNF-α, encarregam-se de modular a função dos linfócitos, macrófagos, monocitos, fibroblastos e células mãe. A IL-4, por outra lado, é uma citoquina anti-inflamatória que estimula a reparação dos tecidos e reduz os efeitos da inflamação 5,6. Todos estes fatores contidos no L-PRF modelam a resposta inflamatória reparativa e estimulam a quimiotaxia, aumentando a rapidez e eficiência da regeneração de tecidos, e por sua vez se associam a uma menor dor e edema pós-operatórios 7-9. O L-PRF é um material de enxerto autólogo, o que elimina qualquer possibilidade de transmissão de doenças. A sua consistência gelatinosa favorece a estabilidade do coágulo e o material de enxerto; além disso, acelera e produz a neoformação de tecido ósseo 10,11. As vantagens fundamentais do L-PRF são: 1. É um protocolo simples e económico (menos de 1 euro por membrana ou tampão). 2. É rápido. As membranas preparam-se em 20 minutos e mantêm-se à temperatura ambiente durante aproximadamente três horas. 3. Não contém produtos químicos acrescidos e é 100% autólogo. 4. Não há necessidade de fornos, nem aquecimento dos preparados. 5. Não existe a possibilidade de contaminação cruzada, nem tem efeitos secundários. 6. Contém grande quantidade de fibrina, plaquetas e leucócitos. Incorpora 97% das plaquetas e mais de 50% dos leucócitos do coágulo inicial Protege a ferida. 8. Proporciona um andaime ideal para a migração e a proliferação celular. 9. Acelera a angiogénese, a multiplicação de fibroblastos e osteo - blastos e melhora a cicatrização 7,8. 10.Proporciona à ferida células pluripotenciais sãs. 11.Reduz o sangramento das feridas: importante em pacientes anticoagulados. 12.Melhora a morbilidade pós-operatória, tanto a dor como a inflamação. 13.Diminui e em alguns casos elimina o uso de biomateriais. 14.Possui propriedades antibacterianas. Protocolo de obtenção do IntraSpin TM L-PRF. Membranas, tampões e PRF-Block Começa com a extração de um número par de tubos de sangue da veia cubital do paciente para que o cilindro esteja equilibrado no processo de centrifugação. Cada tubo contém 9 ml e pode-se extrair até um total de oito tubos, um por recetáculo na centrifugadora. O protocolo de centrifugação recomendado para a obtenção de membranas e tampões com o sistema IntraSpin TM, da In tra-lock, é de rpm durante 12 minutos (que aumentará para 18 minutos em pacientes anticoagulados) (fig. 1). Fig. 1. Componentes do sistema IntraSpin TM L-PRF. 4

6 separatas Farnós PT.qxp_Maquetación 1 3/10/18 16:44 Página 5 Obtenção das membranas: após o processo de centrifugação, retiram-se os coágulos de fibrina dos tubos de ensaio. Estes levam aderida a série vermelha e realizar-se-á uma leve raspagem com uma espátula para a sua separação (fig. 2). Libertados os coágulos de fibrina, incluindo as plaquetas e os leucócitos, vão-se colocando sobre a bandeja perfurada do kit Xpression (fig. 3). Posteriormente, põe-se a lâmina de pressão e a tampa do kit para que, mediante uma leve pressão e durante aproximadamente cinco mi nutos, o peso da lâmina e a cobertura do kit desalojem todo o exsudado dos coágulos que fica no fundo da bandeja, deixando-os preparados co - mo membranas de aproximadamente 1 mm de grossura. Este exsudado, que é rico em glicoproteínas, como a vitronectina, a fibronectina Fig. 2. Coágulo após o processo de centrifugação com a série vermelha aderida. Fig. 3. Bandeja Xpression, da Intra-Lock, para a fabricação de L-PRF. e a trombospondina, é ideal para hidratar os materiais de enxerto, já que acrescenta fatores de crescimento com um veículo natural a um ph apropriado e aglomerando as partículas de enxerto para facilitar o seu manuseio. Obtenção dos tampões: segue-se o mesmo protocolo até que se separa mediante a raspagem da série celular vermelha. A partir daqui, posicionam-se os coágulos de fibrina nos recetáculos do kit Xpression para a fabricação de tampões e comprimem-se com o êmbolo proporcionado na bandeja, de maneira contínua e suave, realizando a compressão dos mesmos, retirando o soro e obtendo os tampões que possuem a morfologia ideal para a sua utilização nos alvéolos pós-extração. Fabricação do PRF-Block: o protocolo de extração sanguínea é comum aos anteriores; no entanto, pelo menos um ou dois tubos utilizados neste protocolo devem ser de série branca (não contêm o recobrimento interior de sílice) e devem encher-se os últimos, já que o tempo de centrifugação utilizado é de três minutos mantendo as rpm para estes tubos. O resto dos tubos de série vermelha continua com o protocolo de 12 a 18 minutos para a obtenção de membranas ou tampões. Terminado o processo de centrifugação, aspiraremos o fibrinógeno do tubo ainda sem polimerizar com uma seringa estéril de 10 cc e uma agulha de 18 a 21G (fig. 4). A fabricação de membranas de L-PRF continua como se explicou anteriormente; após uns cinco minutos na bandeja, estarão pronta para a sua utilização. Cortaremos as membranas com ajuda de umas tesouras Lagrange em pequenos troços. Posteriormente, misturaremos o biomaterial com as membranas cortadas e trataremos de o incorporar sobre uma base de fibrinógeno (fig. 5). Ao conjunto de componentes vai-se incorporando más fibrinógeno e dá-se-lhe tempo para que progressivamente se vá aglomerando. O racio recomendado é de 0,5 g de biomaterial por duas membranas de LPRF. Passados uns minutos, o bloco ter-se-á formado e terá uma consistência suficiente para poder ser manipulado com pinças e ser levado à zona cirúrgica que nos interesse (fig. 6). Fig. 4. Extração do fibrinógeno após três minutos de centrifugação. Fig. 5. Membrana de L-PRF cortada e biomaterial antes de acrescentar fibrinógeno. 5

7 separatas Farnós PT.qxp_Maquetación 1 3/10/18 16:44 Página 6 A repercussão do protocolo de centrifugação e a centrifugadora Cada sistema de centrifugação possui características próprias, ou seja, o protocolo de centrifugação e as características da centrifugadora diferem amplamente de um sistema para outro. Os protocolos variam quanto ao tempo e ao número de rotações por minuto. Dentro das características da centrifugadora, diferem alguns parâmetros como a inclinação do tubo no cilindro, o rádio desde o tubo até ao eixo central de rotação, a velocidade de arranque e travagem e a vibração durante a centrifugação, entre outros aspetos. Portanto, o produto final resultante de cada sistema diferirá dos outros 12. Macroscopicamente, todos os sistemas de centrifugação proporcionam um coágulo da série branca e uma membrana relativamente semelhantes, ainda que possam diferir no tamanho e na consistência inicial. As principais diferenças observam-se ao microscópio eletrónico por varrimento (SEM), quando se analisa a integridade das células (em muitos sistemas danificadas ou totalmente destruidas), a distribuição destas e a estrutura tridimensional da fibrina. A literatura disponível demonstra que há quatro fatores fundamentais que influenciam o resultado da fabricação do L-PRF: a centrifugadora, os tubos de recolha de sangue, as forças g e o tempo de centrifugação. A maioria dos estudos na literatura sobre L-PRF consideram os mesmos parâmetros utilizados no protocolo de IntraSpin TM (Intra- -Lock Ibéria). Qualquer variação no protocolo cria um produto seme - lhante em aparência ao L-PRF, com uma assinatura biológica específica que deve ser segura, eficaz e estar comprovada 13. A importância dos macrófagos e a superfície do implante na osteointegração A osteointegração nos implantes engloba duas vias de formação óssea. A primeira é a osteogénese por contacto que se produz pelo recrutamento e a migração de células osteogénicas sobre a superfície do implante e que crescem por aposição sobre a sua superfície em direção à da osteotomia. A segunda é a osteogénese à distância que Fig. 6. PRF Block da Intra-Lock. representa o osso formado de novo sobre a superfície da osteo tomia e que cresce em direção à superfície do implante. Quando predomina a osteogénese por contacto ou a formação de osso sobre o implante no processo de osteointegração, os estudos demonstram que se produz uma integração mais rápida e com uma maior quantidade de contacto osso-implante 14. Como se produz esta formação de osso de nuovo sobre a superfície inerte de um implante não está de todo ainda definido, mas há dois parâmetros que parecem ter bastante importância no processo: a superfície do implante e a diferenciação dos macrófagos a M2 ou reparadores. Os macrófagos são células do sistema imunológico que provêm dos monócitos, um tipo de leucócito contido no L-PRF, dependendo do meio em que se encontram os macrófagos diferenciam em M1 (macrófagos destrutivos) ou M2 (macrófagos reparadores ou regenerativos). Uma vez diferenciados em M2, os macrófagos libertam interleucinas, citoquinas, fatores de crescimento como o VEGF e BMP-2 que atrai osteo blastos por quimiotaxia 16. Estudos recentes no modelo animal ponderam a importância dos macrófagos nas primeiras fases de formação óssea sobre a superfície do implante e põem em evidência a importância de que as superfícies de implantes sejam hiper-hidrofílicas e com uma microtopografia a níveis nanométricos. Numa comparação de duas superfícies, a primeira com um gravado ácido dual disponível no mercado em várias casas comerciais (unicamente microtexturizada) e uma segunda superfície denominada Ossean TM (microtexturizada e nanotexturizada), foi possível comprovar que o efeito sinérgico entre o L-PRF e a superfície Ossean TM com uma estrutura nanotexturizada produziu uma maior quantidade de osso ao redor de implantes colocados de forma imediata pós-extração 15. Usos e aplicações do IntraSpin TM L-PRF O leque de situações clínicas nas que está indicado e documentado o uso de L-PRF é cada vez maior. Por conceito, as suas indicações compreendem qualquer procedimento que realizemos na cavidade oral e que requeira um processo de cicatrização. O L-PRF utilizou-se com ótimos resultados, melhorando os processos de cicatrização normais e há referências na literatura de procedimentos como a preservação alveolar 17,18, a elevação de seio atraumática 19-21, a elevação de seio mediante antrostomia 21-24, os implantes imediatos pós-extração, a regeneração óssea 24, no seu uso como enxertos para cobrir recessões por tunelização em periodontia e no tratamento de defeitos periodontais e de furca 25-27, em procedimentos endodônticos 28 e para resolver osteonecroses por bisfosfonatos 29. Além disso, devido à popularização do uso do L-PRF, propuseram-se outros usos com aparente sucesso clínico, mas ainda pendentes da sua validação científica, tais como a utilização del L-PRF no tratamento da periimplantite ou o seu uso para a formação de blocos mistos, entre outros. 6

8 separatas Farnós PT.qxp_Maquetación 1 3/10/18 16:44 Página 7 Dentro dos usos teóricos do L-PRF estão os pacientes radiados nos maxilares. Este tipo de pacientes possui uma baixa vascularização dos tecidos, uma densidad óssea muito baixa e uma capacidade de cicatrização diminuída. O L-PRF fomentará a angiogénese desde etapas muito iniciais na cicatrização e ajudará a melhorar a densidade e a formação ósseas. Podemos misturar o L-PRF (fig. 7) com o osso sintético para dar-lhe celularidade, além de utilizarmos L-PRF como membrana (fig. 8) para prevenir a invaginação do tecido mole no enxerto através da janela da antrostomia. Devido à resecção parcial do maxilar no paciente, trabalhamos na colocação de cinco implantes no lado esquerdo e, após um período de integração de oito meses (fig. 9), reabilita-se o paciente com uma prótese híbrida parcial que tem em extensão, sobre a zona da hemimaxilectomia, uma série de peças que, embora estejam fora da função masticatória, ajudam a dar suporte labial e uma aparência estética muito favorável (fig. 10). Outra prática frequente no nosso centro é a utilização do L-PRF como material de enchimento nas quistectomias (fig. 11). Depois da descorticalização para obter acesso à cavidade quística (fig.12), procede-se à sua retirada, neste caso devido à aderência do saco quístico não foi possível extrair com o seu conteúdo integral (fig. 13). Após lavar a cavidade (fig.14) com o exsudado obtido na fabricação das membranas, enche-se com oito membranas (fig.15). O uso do L-PRF proporciona-nos uns pós-operatórios praticamente assintomáticos e, volvidos quatro meses de evolução, podemos ver no corte central que a lesão está praticamente ossificada (fig. 16). Fig. 7. Enxerto sintético NanoBone junto à membrana cortada de L-PRF. Fig. 8. Membranas cobrindo a antrostomia após o enchimento. Fig. 9. Radiografia panorâmica do caso. Fig. 10. Vista frontal da prótese híbrida e sua extensão. 7

9 separatas Farnós PT.qxp_Maquetación 1 3/10/18 16:44 Página 8 Fig. 11. Corte de CBCT prévio à quistectomia. Fig. 12. Vista do quisto após a retirada da cortical. Fig. 13. Retirada do saco quístico. Fig. 14. Cavidade quística após a sua limpeza com exsudado de L-PRF. Fig. 15. Cavidade preenchida com oito membranas. Fig. 16. Corte de CBCT aos quatro meses de cicatrização. 8

10 separatas Farnós PT.qxp_Maquetación 1 3/10/18 16:44 Página 9 Por último, mostraremos um caso de fratura da peça 21 com perda parcial da tabela anterior (fig. 17). Após a extração da peça (fig. 18) e a curetagem do alvéolo, colocamos um implante Intra-Lock com rosca Blossom e superfície nanotexturizada Ossean TM, impregnado em L-PRF (fig. 19). Esta impregnação beneficia-nos na velocidade de integração do implante e na quantidade e qualidade do osso em contacto com a superfície do implante (fig. 20). Além disso, enchemos o espaço até à tabela vestibular com membranas de L-PRF e colocamos um provisório imediato (fig. 21). A sinergia entre o tipo de rosca, a nanotexturização da superfície do implante e o L-PRF proporciona-nos uma boa regeneração dos tecidos e um tempo de espera livre de contratempos até à fase de reabilitação protésica (fig. 22). Devido à rápida aceitação esta técnica pela sua simplicidade e os seus resultados, as suas aplicações estão a aumentar rapidamente. Necessitaremos protocolos estritos de trabalho e estudos científicos que suportem estas evidências clínicas para continuarmos a avançar na direção correta. Fig. 17. Vista anterior do caso com o 21 fraturado. Fig. 18. Extração da peça em que se observa a fratura em bico de flauta. Fig. 19. Implante impregnado com IntraSpin TM L-PRF. Fig. 20. Implante colocado. Note-se o gap vestibular. Fig. 21. Enchimento do gap vestibular com IntraSpin TM L-PRF. Fig. 22. Estabilidade dos tecidos aos quatro meses. 9

11 separatas Farnós PT.qxp_Maquetación 1 3/10/18 16:44 Página 10 Bibliografia 1. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt R et al. Platelet rich plasma: Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surger Oral Pathol Oral Radiol Endod Jun; 85 (6): Anitua E. Plasma rich in growth factors: preliminary results of use in the preparation of future sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants Jul-Aug; 14 (4): Choukroun J, Adda F, Schoeffler C, Vervelle A. Une opportunité en paro-implantologie: le PRF. Implantodontie 2001; 42: Dohan DM, Choukroun J, Diss A, Dohan SL, Dohan AJ, Mouhyi J, Gogly B. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part I: technological concepts and evolution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Mar; 101 (3): Dohan DM, Choukroun J, Diss A, Dohan SL, Dohan AJ, Mouhyi J, Gogly B. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part II: platelet-related biologic features. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Mar; 101 (3): Dohan DM, Choukroun J, Diss A, Dohan SL, Dohan AJ, Mouhyi J, Gogly B. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part III: leucocyte activation: a new feature for platelet concentrate? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Mar; 101 (3): Lakey LA, Akella R, Ranieri JP. Angiogenesis: implications for tissue repair. En: Davies JE, ed. Bone engineering. Toronto: Em Squared Incorporated; 2000: Schmid J, Wollkamm B, Hammerle CH, Gogolewski S, Lang NP. The significance of angiogenesis in guided bone rigeneration. A case report of a rabbit experiment. Clin Oral Implants Res 1997 Jun; 8 (3): Ozcan M, Ucak O, Alkaya B, Keceli S, Seydaoglu G, Haytac MC. Effects of Platelet-Rich Fibrin on Palatal Wound Healing After Free Gingival Graft Harvesting: A Comparative Randomized Controlled Clinical Trial. Int J Periodontics Restorative Dent Sep-Oct; 37 (5): Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, Girard MO, Schoeffler C, Dohan SL, Dohan AJ, Mouhyi J, Dohan DM. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part V: histologic evaluation of PRF effect on bone allograft maturation in sinus lift. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Mar; 101 (3): Diss A, Dohan DM, Mouhyi J, Mahler P. Osteotome sinus floor elevation using Choukroun's platelet-rich fibrin as grafting material: a 1-year prospective pilot study with microthreaded implants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod May; 105 (5): Dohan Ehrenfest DM, Kang B, Del Corso M, Nally M, Quirynen M, Wang H, Pinto NR. The impact of the centrifuge characteristics and centrifugation protocols on the cells, growth factors and fibrin architecture of a Leukocyte- and Platelet-Rich Fibrin (L-PRF) clot and membrane. Part 1: evaluation of the vibration shocks of 4 models of table centrifuges for L- PRF. Poseido. 2014; 2 (2): Dohan Ehrenfest DM, Pinto NR, Pereda A, Jiménez P, Corso MD, Kang BS, Nally M, Lanata N, Wang HL, Quirynen M. The impact of the centrifuge characteristics and centrifugation protocols on the cells, growth factors, and fibrin architecture of a leukocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF) clot and membrane. Platelets Apr; 24: Jennissen HP. A macrophage model of osseointegration. Current Directions in Biomedical Engineering. 2016; 2 (1): Neiva RF, Gil LF, Tovar N, Janal MN, Marão HF, Bomfante EA, Pinto N, Coelho PG. The synergistic effect of leukocyte platelet-rich fibrin and micrometer/nanometer surface texturing on bone healing around immediately placed implants: An experimental study in dogs. Bioomed Res Int Article ID Coelho PG, Takayama T, Yooa D, Jimboc R, Karunagaran S, Tovar N, Janal MN, Yamano S. Nanometer-scale features on micrometer-scale surface texturing: A bone histological, gene expression, and nanomechanical study. Bone 65 (2014): Anwandter A, Bohmann S, Nally M, Castro AB, Quirynen M, Pinto N. Dimensional changes of the post extraction alveolar ridge, preserved with Leukocyte- and Platelet Rich Fibrin: A clinical pilot study. J Dent Sep; 52: Temmerman A, Vandessel J, Castro A, Jacobs R, Teughels W, Pinto N, Quirynen M. The use of leucocyte and platelet-rich fibrin in socket management and ridge preservation: a split-mouth, randomized, controlled clinical trial. J Clin Periodontol Nov; 43 (11): Diss A, Dohan DM, Mouhyi J, Mahler P. Osteotome sinus floor elevation using Choukroun's platelet-rich fibrin as grafting material: a 1- year prospective pilot study with microthreaded implants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod May; 105 (5): Toffler M, Toscano N, Holtzclaw D. Osteotome-mediated sinus floor elevation using only platelet-rich fibrin: an early report on 110 patients. Implant Dent Oct; 19 (5): Kanayama T, Horii K, Senga Y, Shibuya Y. Crestal Approach to Sinus Floor Elevation for Atrophic Maxilla Using Platelet-Rich Fibrin as the Only Grafting Material: A 1-Year Prospective Study. Implant Dent Feb; 25 (1): Simonpieri A, Choukroun J, Del Corso M, Sammartino G, Dohan Ehrenfest DM. Simultaneous sinus-lift and implantation using microthreaded implants and leukocyte- and platelet-rich fibrin as sole grafting material: a six-year experience. Implant Dent Feb; 20 (1): Tajima N, Ohba S, Sawase T, Asahina I. Evaluation of sinus floor augmentation with simultaneous implant placement using plateletrich fibrin as sole grafting material. Int J Oral Maxillofac Implants Jan-Feb; 28 (1): Castro AB, Meschi N, Temmerman A, Pinto N, Lambrechts P, Teughels W, Quirynen M. Regenerative potential of leucocyte- and platelet-rich fibrin. Part B: sinus floor elevation, alveolar ridge preservation and implant therapy. A systematic review. J Clin Periodontol Feb; 44 (2): Sanz A, Anwandter A. Cubrimiento de recesiones múltiples: técnica de túnel con autoinjerto de tejido conectivo y L-PRF. Dos casos clínicos. El Dentista Moderno (9): Castro AB, Meschi N, Temmerman A, Pinto N, Lambrechts P, Teughels W, Quirynen M. Regenerative potential of leucocyte- and platelet-rich fibrin. Part A: intra-bony defects, furcation defects and periodontal plastic surgery. A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol Jan; 44 (1): Brignardello-Petersen R. Leucocyte- and platelet-rich fibrin probably enhances healing after intrabony and furcation defects surgery. J Am Dent Assoc Apr; 148 (4): e Meschi N, Castro AB, Vandamme K, Quirynen M, Lambrechts P. The impact of autologous platelet concentrates on endodontic healing: a systematic review. Platelets Nov; 27 (7): Park JH, Kim JW, Kim SJ. Does the Addition of Bone Morphogenetic Protein 2 to Platelet-Rich Fibrin Improve Healing After Treatment for Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw? J Oral Maxillofac Surgery Jun; 75 (6):